LA TRANSMISIÓN IATROGÉNICA DEL VIH
COMO UNA CUESTIÓN DE DERECHOS
HUMANOS
Miguel A Ramiro -UAH-
César Delgado -CESIDA-
Ana Koerting -CESIDA-
Paulina Ramírez -UAH-
Irene Salas -UAH-
XVII Congreso Nacional sobre Sida e ITS, San Sebastian 7 de mayo 2015
Los casos de la Clínica Legal
• Se traslada a la formación
jurídica el modelo de enseñanza de las Clinics
creadas en los años de la Depresión en USA (Jerome Frank, ‘Why not a Clinical Lawyer School?’, University of Pennsylvania Law Review, 81, 1933)
• Se combina una función de
enseñanza con una función social (aprendizaje-servicio)
•
2013: 3 consultas (de un total de 61)
•
2014: 2 consultas (de un total de 70)
•
2015: 4 consultas (de un total de 37)
•
Último caso (abril de 2015)
• Cirujano con VIH, carga indetectable, en tratamiento con TARGA y
asintomático. Dejó de realizar procedimientos quirúrgicos al
enterarse de la infección. Una vez indetectable, los servicios de Enfermedades Infecciosas y de Salud Laboral le autorizaron a reintegrarse a la actividad quirúrgica. Controles cada 3 meses. La Dirección no firma la autorización para que pueda volver a operar.
Un poco de historia
•
1990 – USA – un dentista después de haber sido
diagnosticado de Sida y tener una inmunodepresión
severa, desarrolló procedimientos invasivos e infectó a 6
pacientes (Ciesielski et al. 1992)
•
1995 – Francia – un cirujano ortopédico transmitió el VIH
a 1 paciente. No era consciente de su infección, que pudo
producirse en 1983 (Lot et al. 1999). Estudio retrospectivo
de 3004 pacientes, se contactó con 2458 y 983 se
hicieron la prueba, ninguno se había seroconvertido
(Henderson et al. 2010)
•
1990s – Francia – una enfermera coinfectada infecta a 1
paciente. No pudo determinarse el mecanismo de
transmisión (Goujon et al 2000). Estudio de 7580
pacientes, se contacto a 5308 y 2293 se hicieron la
prueba. No se produjeron seroconversiones adicionales.
•
2001 – España – un ginecólogo infecta a 1 paciente
durante un parto por cesárea. El ginecólogo desconocía
su estado serológico. Estudio de 275 casos, 250 pruebas,
ningún transmisión adicional (Bosch 2003)
•
Desde 2003 no se ha informado a nivel mundial de
ningún caso de transmisión del VIH a un paciente por
parte de una persona que presta servicios de salud
(Henderson et al 2010)
Respuesta normativa (I)
•
1987 – USA – Recommendations for Prevention of HIV
Transmission in Health-Care Settings.
•
1991 – USA – Recommendations for Preventing
Transmission of HIV and HVB to Patients During
Exposure-Prone Invasive Procedures
•
1993 – UK – AIDS-HIV Infected Health Care Workers:
Practical Guidance on Notifying Patients
•
1994 – UK – AIDS/HIV Infected Health Care Workers:
Guidance on the Management of Infected Health Care
Workers
•
Se define qué es un ‘procedimiento invasivo con riesgo
de exposición’ (
exposure-prone invasive procedure
)
• Los profesionales sanitarios que no realicen un ‘procedimiento
invasivo con riesgo de exposición’ no pueden ver restringida su práctica asistencial.
• Los profesionales sanitarios que sí realicen un ‘procedimiento
invasivo con riesgo de exposición’ deberán conocer su estado serológico, recibir consejo de un comité de expertos, advertir a futuros pacientes.
•
Aunque abogan por un solución individual, todas optan
Respuesta normativa (II)
•
1998 – España – Recomendaciones Relativas a los
Profesionales Sanitarios Portadores del VIH y Otros Virus
Transmisibles por Sangre, VHB y VHC.
• 1. necesidad de proteger a los pacientes y salvaguardar la
confidencialidad de los profesionales sanitarios y su derecho al trabajo
• 2. cada virus se aborda de forma individualizada dependiendo de
su grado de infectividad, las características de cada infección y los riesgos de transmisión
• 3. aplicación sistemática de las precauciones universales
• 4. no está éticamente justificado hacer pruebas obligatorias de
detección de VIH y VHC ni en el personal sanitario ni en los pacientes
• 5. las recomendaciones se actualizarán periódicamente en función
• Procedimiento invasor con riesgo de exposición accidental a los virus
de transmisión sanguínea: «las manos enguantadas del trabajador pueden estar en contacto con instrumentos cortantes, puntas de aguja, o fragmentos de tejidos punzantes o cortantes (espículas de huesos, dientes) situados en el interior de una cavidad abierta del cuerpo, herida o espacio anatómico, o aquellos en los que las manos o las puntas de los dedos pueden no estar completamente visibles durante todo o durante una parte del procedimiento».
•
La guía propone una clasificación en tres grupos:
• 1. trabajadores sanitarios que no realizan procedimientos
invasores y que aplican en su trabajo las precauciones universales • 2. trabajadores sanitarios que realizan procedimientos invasores
no incluidos entre los que pueden predisponer a exposiciones accidentales y que aplican en su trabajo las precauciones
universales
• 3. trabajadores sanitarios que realizan procedimientos invasores
con riesgo de exposiciones accidentales a los virus de transmisión sanguínea
•
En el tercer grupo, la guía diferencia los trabajadores
dependiendo del tipo de virus (VHB, VHC o VIH)
• La evidencia científica sobre la transmisibilidad del VIH del
personal sanitario a los pacientes no respalda «una
recomendación generalizada de que todos los profesionales con esta infección dejen de realizar todos los procedimientos»
• Cuando sean necesarias algunas limitaciones, se recomienda
tomar una decisión particularizada, teniendo en cuenta «el tipo de actividades de cada profesional, sus condiciones físicas y
psíquicas, y su actitud personal»
• Ley 31/1995, Prevención de Riesgos Laborales, art. 22, «verificar
si el estado de salud del trabajador puede constituir un peligro para el mismo, para los demás trabajadores o para otras personas
Respuesta normativa (III)
• 2010 – USA – SHEA Guideline for Management of Healthcare Workers
Who Are Infected with HVB, HVC and/or HIV
• divide en 3 categorías los procedimientos, según el grado de riesgo de que se
produzca la transmisión
• 2011 – UK – Management of HIV-infected Healthcare Workers. The
Report of the Tripartite Working Group
• Pueden realizar procedimientos con riesgo de exposición si siguen un TARGA y
tienen una carga viral en plasma por debajo de 200 copias/ml, lo cual deberá
demostrarse en dos analíticas consecutivas, y deberán realizarse pruebas cada tres meses
• Estarán bajo supervisión conjunta de un experto en medicina ocupacional y de su
médico personal
• Corresponde a un experto en medicina ocupacional tomar la decisión de si un
profesional sanitario puede o no empezar a realizar procedimientos con riesgo de exposición, de si es necesario notificar a los pacientes en el caso de una exposición accidental, o de cuando puede reiniciarse la práctica de los procedimientos con riesgo de exposición.
• Si no cumple con las obligaciones de seguimiento médico conjunto o su carga viral
en plasma supera significativamente las 200 copias/ml, entonces se podrá restringir su actividad laboral.
•
La nueva política nacional en UK ya se ha puesto en
marcha
• National Aids Trust: “From April 2014 people living with HIV who
are on effective treatment will be allowed to become surgeons, dentists and midwives, or work in any other healthcare profession involving exposure-prone procedures”.
• The Lancet (24/08/ 2013) “On Aug 15, 2013, the UK Department of
Health recommended that restrictions on procedures done by health-care professionals with HIV in England should be lifted”.
Conclusión
•
La solución normativa en España se ha quedado obsoleta
• nueva evidencia científica sobre el VIH
• nuevos tratamientos farmacológicos
• nuevas pruebas para medir la carga viral en sangre
• nuevos materiales y procedimientos quirúrgicos
• no se garantiza una respuesta individualizada y no discriminatoria.
•
La evidencia científica y los datos demuestran que es
necesaria una nueva política nacional (Gostin 2002: 68).
• Es positiva la guía Prevención y Control de las Enfermedades
Transmisibles en Atención Primaria de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid (2009)
•
STC 196/2004, FJ 6, la vigilancia de la salud sólo podrá
ser exigida al trabajador si existe una finalidad preventiva
• La prevención de riesgos graves e inminentes justificarán la
adopción de medidas de restricción de los derechos (imponiendo reconocimientos médicos o limitando las tareas que pueden
desempeñarse)
• Si existe una situación real de riesgo que no pueda ser eliminada o
atenuada a través de la adopción de otras medidas que exijan menores sacrificios y molestias o a través de la dotación de equipos de protección individual.
•
En el caso del VIH, la situación real de riesgo puede ser
eliminada con la adopción de las medidas de precaución
universal y gracias a la prevención mediante el
tratamiento
•
No es suficiente un ‘peligro material’ sino que debe ser un
‘peligro significativo’.
• el peligro no debe ser meramente hipotético sino real.
• el VIH puede no ser un peligro real porque la transmisión es
extremadamente rara si se utilizan las precauciones universales. • factores que han tenerse en cuenta: naturaleza (modo de
transmisión), probabilidad (posibilidad de la transmisión), severidad (magnitud del daño en caso de que la infección se transmita) y
•
Si no se adopta una nueva política, se seguirán
produciendo situaciones de discriminación no permitidas
por la Constitución (SSTC 234/1997, FJ 9; 70/2002, FJ
10; 25/2005, FJ 6; y 206/2007, FJ 6)
• La existencia de autorización legal es un requisito necesario
pero no suficiente
• Debe realizarse una ponderación adecuada entre el derecho al
trabajo/elegir profesión y la protección de la salud pública o de terceras personas: juicio de idoneidad, juicio de necesidad y juicio de proporcionalidad.
•
Tanto en USA como UK, los trabajadores sanitarios con
VIH son reconocidas como personas con discapacidad
• tienen derecho a que se realicen los ajustes razonables que sean
necesarios, siempre y cuando no sean desproporcionados, no afecten al desempeño de las tareas esenciales y no supongan un riesgo para terceras personas (Rohlfsen 2000: 130, 137;
Henderson et al. 2010: 205)
•