Correlación entre la resonancia magnética y la ecocardiografía transtorácica en la evaluación de la insuficiencia pulmonar en pacientes pediátricos con cardiopatía congénita

www.elsevier.es/revcolcar

Revista

Colombiana

de

Cardiología

CARDIOLOGÍA

PEDIÁTRICA

-

ARTÍCULO

ORIGINAL

Correlación

entre

la

resonancia

magnética

y

la

ecocardiografía

transtorácica

en

la

evaluación

de

la

insuficiencia

pulmonar

en

pacientes

pediátricos

con

cardiopatía

congénita

Perla

Roxana

Aguilar-Segura

_,

_Horacio

_{Márquez-González}

_,

Sandra

Patricia

Antúnez-Sánchez

_,

_Lucelli

_Yá˜

_{nez-Gutiérrez}

_,

María

de

J.

Estrada-Loeza

_y

_Gabriela

_{Meléndez-Ramírez}

a_{HospitaldeGinecologíayPediatríaNúmero7,Cancún,QuintanaRoo.InstitutoMexicanodelSeguroSocial,Cancún,}

QuintanaRoo,México

b_{ServiciodeCardiopatíasCongénitas,HospitaldeCardiología,CentroMédicoNacionalSigloXXI,InstitutoMexicanodelSeguro}

Social,DistritoFederal,México

c_{CardiologíaPediátricayEcocardiografía.CentroMédicoNacional20deNoviembre,InstitutodeSeguridadyServiciosSociales}

delosTrabajadoresdelEstado,DistritoFederal,México

d_{ServiciodeCardiologíapediátrica.HospitaldePediatría,CentroMédicoNacionalSigloXXI,DistritoFederal,México} e_{ResonanciaMagnética,InstitutoNacionaldeCardiología‘‘IgnacioChávez’’,DistritoFederal,México}

Recibidoel13dejuliode2015;aceptadoel27deoctubrede2015 DisponibleenInternetel1defebrerode2016

PALABRASCLAVE Defectoscardiacos congénitos; Ecocardiografía; Imagenpor resonanciamagnética Resumen

Objetivo:Establecerlacorrelaciónylaconcordanciadelgradodeseveridaddeinsuficiencia pulmonarentrelaecocardiografíaylaresonanciamagnéticaenlapoblaciónpediátricadeun hospitaldetercerniveldeatención.

Métodos: Seestudiaron20pacientescondiagnósticodecardiopatíacongénitaconinsuficiencia pulmonar,aquienesselesrealizaron ecocardiogramatranstorácicoyresonanciamagnética. Se calculó: relaciónde la venacontracta y elchorrode insuficiencia pulmonar,tiempo de hemipresión,presenciadeflujodiastólicoreversoentroncopulmonareíndicedeinsuficiencia pulmonar;encuantoalaresonanciamagnética:lafracciónyelvolumenregurgitante.Serealizó análisisdecorrelaciónmediantecoeficientedecorrelacióndeSpearmanypruebadeTauB. Resultados: LatetralogíadeFallotcorregidarepresentóel60%delamuestra.Lacorrelación fuesignificativaenlafracciónyelvolumenregurgitantedelaresonanciamagnética,asícomo enlasvariablesecocardiográficasíndicedeinsuficienciapulmonarenmodoM,venacontractay porcentajedevenacontracta/arteriapulmonar.Lacorrelaciónentrelosgradosdeinsuficiencia pulmonarporresonanciamagnéticayecocardiografíafue0,85(p<0,001).

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:horacioinvestigacion@hotmail.com(H.Márquez-González). http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2015.10.010

0120-5633/©2015SociedadColombianadeCardiolog´ıayCirug´ıaCardiovascular.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculo OpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/s/by-nc-nd/4.0/).

Conclusiones:LavenacontractayelporcentajeVC/APsonvariablesquetienenaltacorrelación conlafracciónyelvolumenregurgitantedelaresonanciamagnéticanuclearparaevaluarla insuficienciapulmonarenpacientesenposoperatoriodecardiopatíacongénita.

© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiolog´ıa y Cirug´ıa Cardiovascular. Publicado por Else-vier Espa˜na, S.L.U.Este es un art´ıculoOpen Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/s/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Congenitalcardiac disease; Echocardiogram; Magneticresonance imaging

Correlationbetweenmagneticresonanceandtransthoracicechocardiogramforthe assessmentofpulmonaryinsufficiencyinpediatricpatientswithcongenitalheart disease

Abstract

Motivation: Toestablishthecorrelationandconcordanceofthedegreeofseverityofpulmonary insufficiencybetweenechocardiographyandmagneticresonanceinpediatricpopulationofa thirdlevelhospital.

Methods:20patientsdiagnosedwithcongenitalheartdiseaseandwithpulmonaryinsufficiency werestudied,theyunderwentatransthoracicechocardiogramandamagneticresonance.The relationship ofthe venacontracta, thepulmonaryregurgitation jet, thepressure half-time time,thepresenceofreversedend-diastolicflowandthepulmonaryinsufficiencyindexwere calculated.Withregardstothemagneticresonance,bothfractionandregurgitantvolumewere measured.Ananalysisofthecorrelationwasconducted.bymeansoftheSpearmancorrelation andtheTauB.

Results:CorrectedFallot’stetralogyrepresented60%ofthesample.Thecorrelationwas sig-nificantinthefractionandtheregurgitantvolumeofthemagnetic resonance,aswellasin theechocardiographicvariablesofM-modepulmonaryinsufficiency,venacontractaandvena contracta/pulmonary arterypercentage.The correlationbetween thedegreesofpulmonary insufficiencybymagneticresonanceandechocardiogramwas0.85(p<0.001).

Conclusions: VenacontractaandtheVC/PApercentagearevariablesthatpresenthigh corre-lationwiththefractionandtheregurgitantvolumeofnuclearmagneticresonancetoassess pulmonaryinsufficiencyinpatientsafteracongenitalcardiacdiseasesurgery.

© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiolog´ıa y Cirug´ıa Cardiovascular. Published by Else-vier Espa˜na, S.L.U. This is anopen access article under the CC BY-NC-ND license (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Lacorreccióndelascardiopatíascongénitasqueafectanal ventrículoderecho, habitualmenteincluyen en sus proce-dimientosplastiadelaválvulapulmonarquecondicionaa futuroladisfuncióndelaparatovalvular1---3_{.Ensumayoría,la}

insuficienciapulmonaresbientoleradaenlosprimerosa˜nos, no obstante la historia natural condiciona el incremento de la severidadque mástarde seasociará con intoleran-cia al ejercicio, disfunción ventricular, arritmia e incluso muerte4,5_{.Lo anteriorobligaa loscardiólogospediatras a}

mantenerunseguimientoestrechoquelespermita identi-ficarel momentooportuno para realizar algunamaniobra quirúrgicapaliativaaestacomplicación.

Elecocardiogramatranstorácico(ETT)esunestudiono invasivoquetieneunaaltasensibilidadparasudiagnóstico; sinembargo,la resonanciamagnéticanuclear(RMN)esel estándardeoroparaevaluarlafracciónregurgitante(FR) ylafuncióndelVD6_{,pero condesventajas comoelevados}

costosycontraindicaciónpararealizarseenpacientescon marcapasosyalgunasotrasestructurasmetálicas.

Así mismo, la RMN puede clasificar la gravedad de

la insuficiencia pulmonar; existe poca evidencia entre la

correlacióndeestaherramientaconotrasmásaccesiblesen estereducidogrupodepacientesqueameritaseguimiento continuo.

Métodos

Conel objetivo deestablecer la correlaciónde la severi-daddelainsuficiencia pulmonarentreelETTylaRMNen pacientes pediátricos con cardiopatía congénitas, se rea-lizó un estudio transversal, analítico y prospectivo en el áreadeCardiologíapediátricadelCentroMédicoNacional 20deNoviembredelISSSTE(InstitutodeSeguridady Servi-ciosSocialesdelosTrabajadoresdelEstado).

La población diana fueron enfermos atendidos en la

consultadeCardiologíapediátricaconeldiagnósticode car-diopatíascongénitas,entreela˜no2011y2012.Seincluyeron pacientes cardiópatas posoperados de cirugía correctiva de patología congénita (corrección total con parche en hamaca,tipoRastelli,valvuloplastiapercutáneao amplia-ción valvular) con insuficiencia pulmonar secundaria, en clasefuncionalIyIIclasificadaporloscriteriosdelaNew YorkHearth Association (NYHA) modificada por Ross7 _con

con cirugía correctiva en el último a˜no, ajuste

farmaco-lógico o adición de algún fármaco nuevo por motivo de

descompensaciónhemodinámica, yse eliminaronaquellos quepresentarondeteriorodelestadogeneral(clase funcio-nal,descompensaciónhemodinámica,infeccionesgraveso internamiento)entreambosestudios.

AlossujetosseleccionadosselesrealizóRMNyETTen unperiodomenorde90díasentreambaspruebas.

El ETT fue realizado por cardiólogo pediatra ecocar-diografista con kappa>0,9 intra e interobservador. Las

mediciones se hicieron de acuerdo con las guías de la

SociedadAmericanadeEcocardiografíaparaelanálisisdel ventrículoderecho8_{.ElecocardiógrafoutilizadofuePhilips}

iE33yeltransductorde5y7Hz.Semidieronlossiguientes parámetros:

• Excursión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE, su sigla en inglés, _{por tricuspid anular plane systolic}

excursion)9_{:secalculóladistanciadelaexcursión}

sistó-licadelsegmentoanulardelventrículoderechoalolargo desuplanolongitudinal,apartir deunaventanaapical de4cámarasmedidoenmilímetros.

• Índice de desempe˜no miocárdico (Tei)10_{: en la}

pro-yecciónapical cuatrocámaras, calculado apartir dela relaciónentreeltiempoisovolumétricoyeltiempo eyec-tivoo(TRIV+TCIV)/TE;launidadesencm/s.

• Relaciónentrevenacontracta(VC)delchorrode insu-ficiencia enrelación con elanillopulmonar (% VC)11_:

mediantelaproyecciónejecortoparaesternal,semidió el anillodela arteriapulmonaryposteriormenteeljet

de regurgitación de la insuficiencia pulmonar y se rea-lizólaecuaciónparadeterminarelporcentajedelavena contractarespectoalanillovalvularpulmonar.Como mar-cadordeinsuficiencia pulmonargraveseseleccionóuna anchuradeljetmayoroigualdel50%deldiámetroanular. • Tiempodehemipresión(T½)12_{:sedeterminóutilizando}

el modo doppler (pulsado y continuo) sobre el jet de insuficienciapulmonar;secalculóladesaceleracióndela pendienteenlavelocidaddeljetregurgitanteen milise-gundos.

• Presencia o ausencia de flujo diastólico reverso en tronco pulmonar: mediante el eje paraesternal corto enmodobidimensionalseubicóeldopplerpulsadosobre el jet deregurgitación pulmonar guiadopor el doppler color(noexisteunidaddemedición,soloausenciao pre-sencia).

• Índice de insuficiencia pulmonar (IIP) por modo M13_:

enelejeparaesternalenmodobidimensionalselocalizó laaortaylaramapulmonarderecha(RPD)ysecongelóla imagenparaefectuardosmedidas:diámetroensístoley endiástole;serealizólaecuación(diámetrodiastólicode laRPDenmm/diámetrosistólicodelaRPDenmm)yel resultadoseclasificóengradosdegravedaddeacuerdo con el rango:ligera(1,18-1,20),moderada (1,21-1,39) y grave≥1,40.

TodoslosestudiosdeRMNsehicieronconequipo1,5-T Philips y 3-T Siemens y se evaluaron en el software car-diacoARGUS.Losni˜nosmenoresde4a˜nosfueron sedados ylaadquisiciónsellevóacabomientraselpacienterespiró espontáneamente.Enni˜nosmayoresnoseusósedaciónyla

adquisiciónsehizoduranteelfinaldelaespiración.Los estu-diosfueronposprocesadosenunaestaciónsatéliteyfueron analizadosporuncardiólogoespecialistaenimagen.

Se realizaron secuencias de mapeo de flujo mediante

cortesaxialesenlaválvulapulmonarparacalcularla frac-ciónregurgitante(FR)conelprogramaARGUSyseclasificó engravedadcon baseenel porcentaje:leve FR(15-24%), moderada(25-39%)ygrave(≥40%).

Laseleccióndelospacientes deinterésfuepor mues-treoporconvenienciadecasosconsecutivosenelperiodo comprendido.

Elprotocolofueaprobadoporelcomitélocaldeéticaen investigacióndelHospitalsededelestudio.

Análisis

estadístico

En la estadística descriptiva se emplearon medidas de

tendenciacentral(mediana)ydispersión(rangos intercuar-tiles) para las variables cuantitativas, mientras que las frecuencias yporcentajes se utilizaron para las variables cualitativas.

La estadística inferencial empleada fue la prueba de correlacióndeSpearmanparacálculoder2_entrelos

resul-tados del ETT y la fracción regurgitante y el volumen

regurgitantedelaarteriapulmonardelaRM.

Laconcordanciaentreelgradodeseveridaddela insu-ficienciapulmonarporRMyETTsehizoconpruebadeTau B.SuusóelprogramaestadísticoSPSSversión18para Win-dows.

Resultados

Seobtuvountotalde20pacientes,11(55%)mujeres,con mediana deedad de12a˜nos(6-14)ymedianadepeso de 35kg (19-49). Según la RMN, 10 (50%) presentaron insufi-cienciapulmonarsevera,6(30%)moderadayelrestoligera (tabla1).LatetralogíadeFallotcorregidaporcirugíatipo Rastelli,fuelacausadelainsuficienciapulmonaren12(60%) pacientes(fig.1).

Seencontróunacorrelaciónestadísticamente significa-tiva (tabla 2) de la fracción regurgitante de la arteria pulmonar con la vena contracta (r2_{=0,8, p<0,001) y el}

porcentaje VC/AP (r2_{=0,8, p<0,001), y en el VR de la}

arteria pulmonar con insuficiencia pulmonar en modo M

(r2_{=0,85, p=0,01),porcentaje VC/AP (r}2_{=0,6, p=0,02)y}

TAPSE(r2_{=0,7,p=0,001).}

Lamayor concordanciasepresentóentrelosgradosde insuficiencia pulmonardelaRMNcon losgradosde insufi-cienciapulmonarporVCenelETT(tabla3).

Discusión

Lospacientesencondicióndeposoperatoriocon insuficien-ciapulmonarresidual,deberíantenerseguimientoconRMN, locualnosiempreesposibledebidoaqueestatecnología ylosrecursoshumanosquelainterpretannosonasequibles entodosloscentroshospitalarios.Enesteestudiose docu-menta la correlación delETT como principal herramienta paraevaluaryclasificarelgradodeseveridaddela insufi-cienciapulmonarenpacientesconcorrecciónquirurgicao intervencionista.

Tabla1 Característicasgeneralesdelapoblación

Variable Frecuencia/mediana Porcentaje(%)/rangointercuartil(25-75%)

Sexo

Masculino 9 45%

Femenino 11 55%

Edad(a˜nos) 10 6-14

Peso(kg) 33 19-49

InsuficienciapulmonarporRMN

Ligera 4 20% Moderada 6 30% Severa 10 50% Resonanciamagnética Fracciónregurgitante(%) 38 30-42 Volumenregurgitante(ml) 18 14-46 Variablesecocardiográficas ITVondaS(cm) 35 13-45 TEI(%) 0,37 0,31-0,50 T½P(m/s) 87 72-106 VTD(mL) 61 38-96 VTS(mL) 20 8-45 FEVD(%) 46 38-50 VC(mm) 9 8-10 IT(mmHg) 20 10-30 %VC/AP 36 31-51 TAPSE(mm) 15 14-18

RMN=resonanciamagnéticanuclear,TEI=índicedeTei,T½P=tiempodehemipresióndelaarteriapulmonar,VTD=volumen teledias-tólico,VTS=volumentelesistólico,FEVD=fraccióndeexpulsióndelventrículoderecho,VC=venacontracta,%VC/AP=porcentajevena contracta/arteriapulmonar,TAPSE=tiempodeexcursióndelanillotricuspídeo.

Los resultados de este trabajo demostraron correla-ción y concordancia estadísticamente significativa entre la vena contracta y el porcentaje VC/AP con la fracción y el volumen regurgitante de la RMN. Al momento de

Procedimientos realizados en los casos de insuficiencia pulmonar 12 10 8 6 4 2 0 DCSVD (cON KAWASHIMA) NATIVA VP CIRUGÍA DE RASTELLI

VP = valvuloplastía pulmonar, DSCVD = doble cámara de salida de ventrículo derecho, CIA con VP = defecto interatrial con valvuloplastía pulmonar, Ampliación TSVD = ampliación del tracto de salida del ventrículo derecho.

Casos

AMPLIACION TSVD CIA CON

VP

Figura1 Segraficanlascardiopatíascongénitasylascausas de insuficiencia pulmonarde lospacientesque integraron el estudio.

estratificar el grado de severidad, dicha significancia se mantuvo.

La SociedadAmericana deEcocardiografía sugiere que la vena contracta y el porcentaje de la misma en rela-ciónconeldiámetrodelaarteriapulmonar,sonunaforma confiabledepredecirla insuficiencia pulmonarsevera.Lo anterior concuerda con lo publicado por Renella et al.14

quienesencontraron en36 casos con insuficiencia pulmo-narseveradocumentadaporRMN,queelanchodelchorro deregurgitación pulmonar≥50% es un buenpredictor de insuficiencia pulmonar grave, con OR 36; IC95% 3,8-342, p=0,002).

Porsuparte,Mercer-Rosaetal.integraronunacohorte de143pacientesconcorreccióndetetralogíadeFallotenla quecalcularonlavalidezdelavenacontractayel porcen-tajeVC/APyconsideraronlaRMNcomoestándardeorocon unasensibilidadde97%yunatasade36%defalsospositivos cuandolafracciónregurgitanteporRMNeramenoral20%15_.

ElIIPpormodoMmidelavariacióndeldiámetro sistólico-diastólicoenla ramapulmonarderecha medianteeco 2D pormodoM,locualsebasaenelhechodequealanalizar las secuencias decine enRMN seobservancambios enel diámetrodelasramaspulmonaresasociadoscon insuficien-ciapulmonar;eventualmenteseutilizalaramaderechapor la facilidad para visualizarla mediante eje supraesternal. Desdeel puntode vista práctico, sese˜nala que los valo-res≥1,18, ≥1,21 y≥ 1,41muestran correlacióncon los valoresporRMN≥15%,≥25% y>40%,establecidoasípor laSociedadAmericanadeEcocardiografíayevaluaciónde

Tabla2 PruebadecorrelaciónentrelafracciónregurgitanteyelvolumenregurgitantedelainsuficienciapulmonarporRMN conlasvariablesecocardiográficasenventanatranstorácica

Variablesecocardiográficas FracciónregurgitanteporRMN (%)

VolumenregurgitanteporRMN(ml) ITVdelaondaS (cm) r2 _{0,1 0,7} p 0,6 0,01 TEI(%) r2 _{0,1 ---0,05} p 0,1 0,8 T½P(m/s) r2 _{---0,18 0,05} p 0,1 0,7 VTD(ml) r2 _{0,1 0,56} p 0,6 0,02 VTS(ml) r2 _{0,18 0,68} p 0,1 0,001 FEVD(%) r2 _{---0,1 ---0,48} p 0,6 0,05 VC(mm) r2 _{0,8 0,17} p 0,01 0,5 IT(mmHg) r2 _{0,3 0,1} p 0.6 0,4 %VC/AP r2 _{0,8 0,6} p <0,001 0,02 TAPSE r2 _{---0,2 0,7} (mm) p 0,3 0,001

TEI=índicedeTei,T½P=tiempodehemipresióndelaarteriapulmonar,VTD=volumentelediastólico,VTS=volumentelesistólico,FE VD=fraccióndeexpulsióndelventrículoderecho,VC=venacontracta,%VC/AP=porcentajevenacontracta/arteriapulmonar,TAPSE= tiempodeexcursióndelanillotricuspídeo.

Tabla3 ConcordanciaentrelaseveridaddelainsuficienciapulmonarmedidaporETTyRMN

Variable Insuficienciapulmonar

por%VC/APETT

Insuficienciapulmonarpor ETTenmodobidimensional Insuficienciapulmonarporgrados(leve,moderado,grave)

Porresonanciamagnética

t 0,85 0,46

p <0,001 0,012

Gradosde%VC/AP:<0,20=ligera,0,21-0,49=moderada,>0,50=severa.

GradosdeinsuficienciapulmonarenmodoM=ligera(1,18-1,20),moderada(1,21-1,39)ygrave≥1,40.

enfermedadvalvularcardiacaporresonanciamagnéticaen 2002.Festaetal.enpacientesconcorrección de tetralo-gíadeFallot,relacionaronlafracciónregurgitanteporRMN mayor al 25% con el IIP, y documentaron unacorrelación r2_{= 0,85enpoblación menorde18 a˜noscon unáreabajo} lacurva(AUC)de0,99(IC95%0,95-0,99)16_.Cuandose

com-paróconunafracciónregurgitanteporRMNmayorde40%, elAUCfuede0,92 (IC95%,0,82-95). Noobstante, Renella etal.14 _{reportaronqueelíndicedeinsuficienciapulmonar}

pormodoMnoalcanzasignificanciaestadísticacomo pre-dictorindependientedeinsuficienciapulmonarniseverani graveconOR1,9(IC95%0,5-7;p=33).Cabemencionarque soloutilizounvalordeíndicedeinsuficienciapulmonarpor modoM,siendoesteundiámetro<0,77,elcual,deacuerdo conlosrangosqueseproponen,quedaríaclasificadocomo insuficienciapulmonarleve.Enelestudioelresultado fue unacorrelaciónpositivaestadísticamentesignificativacon r2_{=0,50,p=0,05.}

Conbaseenlosresultadosdeesteestudiopuedeinferirse que el ETT continúa siendo una herramienta útil, repro-ducible, accesible yno invasiva enel seguimiento de los

pacientespediátricosconinsuficienciapulmonar.Estos pará-metrossonreproduciblescon facilidadenel consultoriou hospital y las modalidades son básicas en casi cualquier

equipo ecocardiográfico. De ninguna manera se pretende

excluir lainformación aportadapor laRMN, que continúa siendoelelementoestándarparaelestudiodelventrículo derecho.

La principal limitante en este trabajo es el reducido tama˜node muestra,que si bien permiteobtener resulta-dos similaresa losdeotros autores,impideformular otro tipodeconclusiones.Ademáspuedenpresentarselossesgos característicosdetodoestudiotransversal.

LosresultadosmedidosentrelaRMNyel ETTson alta-mentecorrelacionadosyjustificanlarealizacióndeestudios conmayornúmerodesujetospararealizarunprotocolode pruebadiagnóstica.

Conclusiones

La vena contracta y el porcentaje VC/AP son variables

regurgitantedelaRMNparaevaluarlainsuficiencia pulmo-narenpacientesencondicióndeposoperadosdecardiopatía congénita.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasy animales.Losautoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeinterés.

Bibliografía

1.Parekh DR. A review of heart failure in adults with con-genital heart disease. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2011;7(2):26---32.

2.NoroziK,WesselA,Alpers V,Arnhold JO,GeyerS,ZoegeM, BuchhornR.Incidenceandriskdistributionofheartfailurein adolescentsandadultswithcongenitalheartdiseaseafter car-diacsurgery.AmJCardiol.2006;97:1238---43.

3.RendónI,SotoM,JaramilloM,PalacioAC,RestrepoJA. Tetra-logía de Fallot y embarazo. Rev Colomb Cardiol. 2014;21: 246---50.

4.Saleh S, Liakopoulos OJ, Buckberg GD. The septal motor of biventricular function. Eur J Cardio-thorac Surg. 2006;295:S126---38.

5.ChturvediRR,RedingtonAN.Pulmonaryregurgitationin conge-nitalheartdisease.Heart.2007;93:880---9.

6.DavlourosPA,KilnerPJ,HornungTS,LiW,FrancisJM,MoonJC, etal.Rightventricularfunctioninadultswithrepaired tetra-logyofFallotassessedwithcardiovascularmagneticresonance

imaging:detrimentalroleofrightventricularoutflowaneurysm or akinesia and adverse right-to-left ventricular interaction. JAmCollCardiol.2002;40:2044---52.

7.RosenthalD,ChristsantMR,EdensE,MahonyL,CanterC,Colan S, etal. International Societyfor Heartand Lung transplan-tation:practiceguidelinesformanagementofheartfailurein children.JHeartLungTransplant.2004;23:1313---33.

8.Rudiski L, Wyman C, Afilalo J, Hua L, Handschumacher M, Chandresekaran K, et al. Guidelines for echocardiographic assessment of the right heart in adults: A report from the AmericanSocietyofEchochardiography.JAmSocEchocardiogr. 2010;23,865-713.

9.Nú˜nez-GilI,RubioMD,CartónAJ,López-Romero P,Deiros L, García-GueretaL,etal.Determinacióndevalores normaliza-dosdeldesplazamientosistólicodelplanodelanillotricuspídeo (TAPSE)en405ni˜nosyadolescentesespa˜noles.RevEspCardiol. 2011;64:674---80.

10.TeiC.Newnon-invasiveindexforcombinedsystolicand diasto-licventricularfunction.J.Cardiol.1995;26:135---6.

11.MeleD,VandervoortP,PalaciosI.ProximaljetsizebyDoppler color flow mapping predicts severityof mitralregurgitation. Circulation.1995;91:746---54.

12.FeigenbaumH.Echocardiographicexaminationoftheleft ven-tricle.Circulation.1975;51:1.

13.Ferreiro M, ToroL, AndiaM, Zelada P,Alcántara A, Castillo ME,etal.Estudiopreliminardeíndicesecocardiográficosque permitan optimizar la indicación de resonancia cardíaca en pacientes contetralogíadeallot reparada. RevChilCardiol. 2013;32(1):46---50.

14.RenellaP,AboulhosnJ,LohanD,JonnalaP,FinnP,SatouGary, Williams R, Child J. Two-Dimensional and Doppler echocar-diographyrealiablypredictseverepulmonaryregurgitationas quantifiedbycardiacmagneticresonance.JAmSoc Echocar-diogr.2010;23:880---6.

15.Mercer-RosaL,YangW,KuttyS,RychikJ,FogelM,GoldmuntzE. Quantifyngpulmonaryregurgitationanrightventricular func-tionin surgicallyrepairedtetralogyofFallot: a comparative analysisofechocardiographyandmagneticresonanceimaging. CircCardiovascImaging.2012;5:637---43.

16.Festa P,Ait-Ali L, Minichilli F, Kristo I, Deiana M, PicanoE. Anewsimplemethodtoestimatepulmonaryregurgitationby echocardiographyinoperatedFallot:Comparisonwithmagnetic resonanceimagingandperformancetestevaluation.JAmSoc Echocardiogr.2010;23:496---503.