Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán
“RECUBRIMIENTO RADICULAR”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
JACQUELYN MARÍA RUBIO GONZALES
Lima – Perú 2009
PRESIDENTE : Dra. Lola Sueng Navarrete
SECRETARIO : Dra. Beatriz Chávez Reategui
ASESOR : Dra. Martha López Pinedo.
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 03 DE MARZO DE 2009
AGRADECIMIENTO
Un hallazgo clínico muy frecuente en la consulta odontológica son las recesiones gingivales, que no sólo ocasiona problemas estéticos para los pacientes, sino que producen sensibilidad dentaria o en el peor de los casos no les permite mantener un buen control de placa resultando en una lesión cariosa a nivel radicular.
La recesión del tejido blando marginal es una característica común en poblaciones con un estándar de higiene oral elevado o defectuoso, siendo éste último asociado con un deterioro de los tejidos periodontales producto de una enfermedad periodontal incipiente hasta avanzada. Su tratamiento consistirá tanto en la eliminación de los factores etiológicos como en el procedimiento de recubrimiento radicular propiamente dicho.
Para el tratamiento de las recesiones gingivales se han diseñado diversas técnicas de cirugía mucogingival. Desde que se introdujo el colgajo desplazado coronalmente, se han desarrollado otras técnicas con el mismo fin en la que se incluyen los colgajos pediculados, el injerto gingival libre epitelizado, el injerto de tejido conectivo y la regeneración tisular guiada. El propósito final de los procedimientos de recubrimiento radicular, cualquiera fuera la técnica elegida, es un recubrimiento completo del defecto con una buena apariencia del tejido blando adyacente y una mínima profundidad al sondaje.
Palabras clave: Recesión gingival, recubrimiento radicular, cirugía mucogingival, cirugía plástica periodontal.
EL Encía libre
EA Encía adherida
UMG Unión mucogingival
UCA Unión cemento-adamantina
EU Epitelio de unión RG Recesión gingival RR Recubrimiento radicular CP Colgajos pediculados IL Injertos libres IE Injertos epitelizados
ITC Injertos de tejido conectivo
CPL Colgajo posicionado lateralmente
CDP Colgajo de doble papila
Página
Gráfico 1. Indicaciones para el tratamiento de las recesiones marginales y 24 sus opciones de tratamiento.
Figura 1. Aspecto clínico de la encía adherida. 4
Figura 2. Consideraciones anatómicas de la encía adherida. 5
Figura 3. Esquema de una vista proximal del “col” en molar, premolar 6
e incisivo. Figura 4. Significado del ancho de la encía adherida. 7
Figura 5. Dibujo esquemático de una sección histológica describiendo la 9
composición de la gingiva. Figura 6. Microfotografía del epitelio oral de la encía libre. 10
Figura 7. Presentación clínica del biotipo grueso con una gingiva gruesa y 11
el tipo de arquitectura ósea asociada con este tipo de tejido gingival. Figura 8. Presentación clínica del biotipo delgado con una gingiva delgada y 12
quebradiza y el tipo de arquitectura ósea asociada con este tipo de tejido gingival. Figura 9. Esquema de la recesión gingival, en una vista proximal. 15
Figura 10. Recesión gingival clase I según Miller. 18
Figura 11. Recesión gingival clase II según Miller. 19
Figura 12. Recesión gingival clase III según Miller. 19
Figura 13. Recesión gingival clase IV según Miller. 20
Figura 14. Dibujo esquemático que ilustra el sistema de clasificación para 21
la altura interdental de Norland y Tarnow. Figura 15. Fotografía de una recesión gingival en la pieza 13 producida durante 25
el tratamiento de ortodoncia. Figura 16. Dimensión de la exposición radicular. 30
Figura 17. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo rotacional. 36
Figura 18-22. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo rotacional. 37
Figura 23. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo de doble papila. 39
Figura 24-27. Procedimiento del colgajo de doble papila. 40
Figura 28. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo posicionado 42 coronalmente.
Figura 34-39. Procedimiento de colgajo posicionado coronalmente para 45 recesiones múltiples.
Figura 40-46. Procedimiento de colgajo posicionado coronalmente combinado 49 con una barrera membranosa no biodegradable.
Figura 47. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo semilunar reubicado 53 coronalmente.
Figura 48-50. Esquema gráfico del procedimiento de la técnica de colgajo 53 semilunar posicionado coronalmente.
Figura 51-54. Procedimiento para obtener un injerto libre epitelizado. 57 Figura 55. Esquema gráfico del procedimiento de injerto epitelizado en un tiempo. 58 Figura 56-59. Procedimiento de la técnica de injerto epitelizado en un tiempo. 58 Figura 60. Esquema gráfico del primer procedimiento quirúrgico del injerto 59
epitelizado en dos tiempos.
Figura 61. Esquema gráfico del segundo procedimiento quirúrgico del injerto 60 epitelizado en dos tiempos.
Figura 62-65. Procedimiento de la técnica de injerto epitelizado en dos tiempos. 60
Figura 66-71. Procedimiento de la técnica “puerta trampa” para obtener un 63 injerto de tejido conectivo.
Figura 72-76. Procedimiento de injerto de tejido conectivo cubierto por colgajo 66 posicionado coronalmente.
Figura 77-80. Esquema gráfico del procedimiento de injerto de tejido 69 conectivo: Técnica “sobre”.
Figura 81-84. Procedimiento de injerto de tejido conectivo: Técnica “sobre”. 70 Figura 85-88. Esquema gráfico del procedimiento de injerto de tejido 72 conectivo: Técnica “túnel”.
Figura 89. Esquema gráfico de la cicatrización después del procedimiento de 76 colgajo pediculado.
Figura 90. Esquema gráfico de un corte transversal del área tratada, los cuadros 76 numerados muestra los estadios de cicatrización.
Figura 92. Esquema gráfico de un corte transversal del área tratada con un 78 injerto libre.
Figura 93. Esquemas gráficos en las que se ilustran las tres fases en la que se 79 dividen el proceso de cicatrización de un injerto libre.
Página Tabla 1. Comparación de biotipos gingivales, en términos de su 13
arquitectura gingival y ósea.
Tabla 2. Comparación de los biotipos gingivales. 14
Tabla 3. Comparación entre los factores predisponentes y factores 17
desencadenantes en la etiología de la recesión gingival.
Tabla 4. Pronóstico de la técnica de recubrimiento radicular, de acuerdo 26
con la clasificación de Miller.
Tabla 5. Factores asociados con un recubrimiento radicular incompleto de 27
Miller.
Tabla 6. Comparación entre las ventajas y desventajas de los colgajos 33
pediculados
Tabla 7. Comparación entre las ventajas y desventajas en el procedimiento de 47
colgajo pediculado combinado con barreras de membrana.
Tabla 8. Comparación entre las ventajas y desventajas en el procedimiento de 52
colgajo semilunar reubicado coronalmente.
Tabla 9. Comparación entre las ventajas y desventajas en los procedimientos 62
de injertos de tejido conectivo.
Tabla 10. Comparación entre las ventajas y desventajas en la técnica “sobre”. 67
Tabla 11. Porcentaje de recubrimiento radicular obtenido por los procedimientos 81
Página
I. INTRODUCCIÓN 1
II. MARCO TEÓRICO 2
II.1. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS E HISTOLÓGICAS 4
DE LA GINGIVA 1. Anatomía de la gingiva 4 2. Histología de la gingiva 8 a. Epitelio de unión 9 b. Epitelio oral 10 c. Lámina propia 10 3. Biotipos gingivales 11 a. Biotipo grueso 11 b. Biotipo delgado 12
II.2. RECESIÓN GINGIVAL 15
1. Etiología de las recesiones gingivales 16
2. Clasificación de las recesiones gingivales 18
a. Clase I 18
b. Clase II 19
c. Clase III 19 d. Clase IV 20 3. Clasificación de la pérdida de la altura interdental 20
a. Normal 20
b. Clase I 20
c. Clase II 21 d. Clase III 21 II.3. RECUBRIMIENTO RADICULAR 22
4. Factores que influyen sobre el grado recubrimiento radicular 28
a. Factores relacionados con el paciente 28
b. Factores relacionados con el sitio 29
c. Factores relacionados con la técnica 31
II.4. PROCEDIMIENTOS DE RECUBRIMIENTO RADICULAR 33
1. Colgajos pediculados 33
a. Procedimientos de colgajo rotacional 34
i. Colgajo posicionado lateralmente 34
ii. Colgajo de doble papila 38
b. Procedimientos de avance de colgajo 40
i. Colgajo posicionado coronalmente 41
ii. Colgajo pediculado combinado con barrera de 46
membrana iii. Colgajo semilunar reubicado coronalmente 51
2. Injertos libres 54
a. Injertos epitelizados 55
i. Injerto epitelizado en un tiempo 58
ii. Injerto epitelizado en dos tiempos 59
b. Injertos de tejido conectivo 61
i. Injerto de tejido conectivo cubierto por colgajo 64
posicionado coronalmente ii. Técnica “sobre” 67
iii. Técnica “túnel” 70
II.5. CICATRIZACIÓN Y REVASCULARIZACIÓN DE LOS 73
TEJIDOS BLANDOS 1. Cicatrización de colgajos pediculados 74
2. Cicatrización de injertos libres 77
II.6.COMPARACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE RECUBRIMIENTO 81
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 86
I. INTRODUCCIÓN
Las recesiones gingivales han sido y son un motivo frecuente en las citas odontológicas, y han creado durante muchos años un problema terapéutico para el clínico (1, 2, 7). Se define como el movimiento apical del margen gingival, lo que origina la exposición de la superficie radicular, produciendo un aspecto antiestético, lo que puede promover la hipersensibilidad dentaria y el desarrollo de caries radicular (1, 2, 4, 10, 11, 12).
Su tratamiento puede ser realizado quirúrgicamente con una alta predictibilidad de éxito debido al gran avance durante los últimos años de las técnicas quirúrgicas de la terapia mucogingival (1, 2, 4, 5, 7). La selección de la misma se basa, principalmente, en las características anatómicas locales y en las exigencias del paciente, con la finalidad de corregir tanto el componente estético como funcional (11). Sin embargo, la cubertura quirúrgica de la recesión gingival esta principalmente indicado para mejorar la estética más que en aspecto funcional (15).
El recubrimiento radicular, es uno de los procedimientos incluidos en la cirugía plástica periodontal y uno de sus mayores retos estéticos está asociado con la habilidad de reconstruir la papila pérdida en el segmento anterior del maxilar (14).
Es por ello que uno de los objetivos de la terapia periodontal es regenerar el sistema de inserción perdido del diente (1, 17). Por consiguiente, la variedad de procedimientos regenerativos tienen el potencial de corregir la recesión gingival a través del aumento del ancho y la altura de la encía adherida o queratinizada así como el que se consigue con el recubrimiento radicular parcial o completo (17).
El presente trabajo tiene como propósito realizar una revisión bibliográfica en la cual se evaluarán conceptos básicos y las diversas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las recesiones gingivales, mediante el recubrimiento radicular.
II. MARCO TEÓRICO
El tratamiento quirúrgico de la recesión gingival viene siendo investigado desde hace muchos años, desde que en 1955, Grupe y Warren, describieron el uso del colgajo desplazado coronalmente para su tratamiento (7, 8).
Grupe y Warren, en 1956, introducen la técnica de colgajo posicionado lateralmente para cubrir recesiones localizadas (1, 13, 17).
Friedman, en 1957, introdujo el término de cirugía mucogingival, el cual era más específico y se definía como “procedimientos quirúrgicos diseñados para preservar la encía, eliminar los frenillos o inserciones musculares aberrantes y aumentar la profundidad del vestíbulo” (1).
Gorman, en 1967, asocia el cepillado dental traumático y la mala posición dentaria como los factores que se presentan más frecuentemente con la recesión tisular marginal (1).
Sullivan y Atkins, en 1968, clasifican las recesiones gingivales en categorías morfológicas, según su profundidad y anchura (13).
En 1985, Miller, plantea una clasificación más útil de los defectos recesivos tomando en consideración el recubrimiento radicular que se prevea como posible de obtener (1).
En 1992, el glosario de términos periodontales (Glossary of Periodontal Terms) considera a la cirugía mucogingival como un “procedimiento de cirugía plástica destinado a corregir defectos en la morfología, posición y/o cantidad de encía que circunda a los dientes” (1).
Miller, en 1993, introdujo el término de cirugía plástica periodontal, la cual se incluyó en las Actas del World Workshop in Periodontics en 1996; debido a que el concepto de cirugía mucogingival se ocupaba también de la corrección de la forma de la cresta y la estética de los tejidos blandos (1). Es así, que Miller define la cirugía
plástica periodontal como “los procedimientos quirúrgicos realizados para prevenir o corregir defectos de tipo anatómico, de desarrollo, traumático o patológico en la encía, la mucosa alveolar o el hueso” (1, 14, 18). Los procedimientos que se incluyen en esta definición son: Agrandamiento gingival; recubrimiento radicular; corrección de defectos mucosos en sitios con implantes; alargamiento de la corona dental; preservación de la encía en sitios con erupción dental ectópica; eliminación de frenillos aberrantes; prevención del colapso de la cresta alveolar asociado con la extracción dental y; acrecentamiento del reborde edéntulo (1).
Hoy la terapia mucogingival es un término que abarca procedimientos de tratamiento tanto quirúrgico como no quirúrgico para la corrección de defectos en morfología, posición y/o cantidad de tejidos blandos y de soporte óseo subyacente a dientes e implantes (1, 19).
En la actualidad, las recesiones gingivales representan una patología muy importante para los pacientes, sobre todo en dos tipos de problemas: por un lado la estética, en especial cuando se afectan los dientes del sector anterior y la hipersensibilidad dentinaria, importante debido al creciente déficit funcional, y por otro lado la dificultad para llevar a cabo una correcta higiene oral (1, 2, 4, 10).
II.1. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS E HISTOLÓGICAS DE LA GINGIVA
1. Anatomía de la gingiva
La mucosa masticatoria está conformada por el recubrimiento del paladar duro y la gingiva, ésta última envuelve el proceso alveolar y rodea la porción cervical de los dientes (1, 6). La gingiva obtiene su forma y textura conjuntamente con la erupción de los dientes (1).
En el sentido coronal la gingiva rosado coral se interrumpe con el margen gingival libre, el cual tiene un contorno festoneado (1, 6, 13). En sentido apical la gingiva se continúa con la mucosa alveolar libre que es de un rojo intenso, desde la cual la gingiva es separada por la unión mucogingival (UMG) o línea mucogingival (1, 13) (Fig. 1).
Figura 1. Aspecto clínico de la encía adherida. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial
Panamericana; 2003).
Después de la erupción completa del diente, el margen gingival libre situado en la superficie del esmalte es aproximadamente de 1.5 a 2.0mm coronal a la unión cemento-adamantina (UCA) (1).
En la región palatina no hay presencia de esta UMG y la gingiva es parte de la mucosa palatina queratinizada no móvil (1, 6, 13).
Se puede diferenciar 2 componentes de la gingiva: La encía libre (EL) y la encía adherida (EA) (1) (Fig. 2).
Figura 2. Consideraciones anatómicas de la encía adherida. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial
Panamericana; 2003).
La encía libre es de un color rosado coral, tiene una superficie no brillante y es de consistencia firme. Se compone del tejido gingival del área vestibular y lingual/palatina de los dientes y de la papila interdental (1, 6, 13).
La forma de la papila interdental está determinada por la relación de contacto entre los dientes, el ancho de la superficie dentaria proximal y la trayectoria de la unión cemento-adamantina (1, 2, 6, 16). En el sector anterior la papila interdental es de forma piramidal, mientras que en el sector posterior (a nivel de molares) es más aplanado en sentido vestíbulo-lingual (1). En la región de premolares y molares, los dientes tienen superficies de contacto proximal más que puntos de contacto (1, 16).
La papila interdental asume una forma cóncava visto en sentido vestíbulo-lingual. La concavidad, el “col”, es así localizada entre la papila interproximal lingual/palatino y vestibular, no es visible clínicamente y con un epitelio no queratinizado (1, 13).
Dependiendo de la extensión de las superficies de contacto dentario, el “col” variará en profundidad de 1 a 2mm y anchura de 2 a 7mm (13) (Fig. 3).
Figura 3. Esquema de una vista proximal del “col” en molar, premolar e incisivo. (Tomado de: Rateitschake E, Rateitschake K, Wolf H, Hassell T. Periodontology:
Color atlas of dental medicine. 3er ed. New York: Thieme; 2005).
La encía adherida se continúa con el margen gingival. Es firme, resilente y estrechamente vinculada al periostio adyacente del hueso alveolar. El aspecto en la zona vestibular de la EA se extiende hasta la EL y la mucosa alveolar móvil, en donde es delimitado por la unión mucogingival (1, 6, 13).
El ancho de la encía adherida en vestibular difiere en áreas diferentes de la boca. Es generalmente mayor en la región de incisivos (3.5 a 4.5mm en el maxilar y de 3.3 a 3.9mm en la mandíbula) y menor en segmentos posteriores, con el menor ancho en el área de primeros premolares (1.9mm en el maxilar y 1.8mm en mandíbula) (1, 6, 13) (Fig. 4).
El ancho de la encía adherida se incrementa con la edad y en dientes supraerupcionados (1, 6). En la zona lingual de la mandíbula, la encía adherida termina en la unión con la mucosa alveolar lingual, la cual se continúa con la membrana de revestimiento del piso de boca. La superficie palatina de la encía adherida en el maxilar armoniza imperceptiblemente por igual con la mucosa firme y resilente del paladar (1).
Figura 4. Significado del ancho de la encía adherida. (Tomado de: Rateitschake E, Rateitschake K, Wolf H, Hassell T. Periodontology: Color atlas of dental medicine.
3er ed. New York: Thieme; 2005).
La encía adherida proporciona un epitelio queratinizado que, conjuntamente con su tejido conectivo subyacente, separa el margen libre gingival de la mucosa alveolar móvil (1, 6, 13). Sin esta barrera, los músculos de la expresión y la movilidad del labio y de la mejilla pueden causar un movimiento o una eversión del margen gingival libre, con la consiguiente acumulación de placa y mayor infiltración microbiana en el surco crevicular (2, 4). La encía adherida no es sinónimo de encía queratinizada, debido a que esta última incluye el margen gingival libre (6).
Con anterioridad a la década de 1960, se aceptaba la necesidad de un adecuado ancho de encía adherida para mantener un periodonto sano: 2mm de tejido queratinizado con al menos 1mm de encía adherida era la cantidad mínima aceptable (4).
Wennstrom, en 1987, demostró que la falta de encía adherida o la presencia de mínimas cantidades de la misma no producen necesariamente recesión gingival; de hecho, con las adecuadas medidas de control de la placa, el ancho apicocoronal de la encía adherida no es significativo para mantener un periodonto sano (4). En ese mismo estudio, la aparición de recesiones asociada con la disminución del ancho de la encía apoya la hipótesis de que una zona estrecha de encía apical a la recesión es la consecuencia más que la causa del desarrollo de la lesión (4).
Por tanto, la adecuación de la encía adherida debe estimarse más en función de su capacidad para observar el estrés al que está expuesta, que por los milímetros mínimos aceptables (4).
La gingiva recibe su irrigación sanguínea principalmente a través de los vasos sanguíneos supraperiostales (1, 6, 13), los cuales son ramas terminales de la arteria sublingual, arteria mentoniana, arteria bucal, arteria facial, arteria palatina posterior, arteria infraorbitaria y la arteria alveolar superior posterior (1).
Si se considera la diferencia histológica entre la encía adherida y la mucosa alveolar, es evidente que la primera es rica en colágeno y relativamente poco vascularizada (1, 4, 6, 13). La progresión del proceso inflamatorio es perivascular, de modo que un tejido menos vascularizado y más fibroso proporciona mayor protección a la integridad de la encía. El aumento de encía adherida asegura una mejor barrera frente a la difusión del proceso inflamatorio previniendo la migración apical del epitelio de unión (4, 6).
Significado clínico de la encía adherida (2):
o Previene la propagación de la inflamación al tejido subyacente de la mucosa alveolar, y está menos vascularizada que ésta.
o Previene mejor la recesión del tejido blando que la mucosa alveolar, en especial, en presencia de placa.
o Previene el movimiento excesivo de la encía libre. o Resiste mejor a la lesión o traumatismo del cepillado. o Más resistente al estrés mecánico.
2. Histología de la gingiva
La gingiva consta de tres tejidos: El epitelio de unión; el epitelio oral y la lámina propia (tejido conectivo) (1, 6, 13) (Fig. 5).
a. Epitelio de unión
El epitelio de unión (EU) es aproximadamente 1 a 2mm en dimensión corono-apical, y rodea el cuello cada cuello del diente (1, 6, 13). En su extensión apical, consta de sólo algunas capas de células; más apicalmente, consta de 15 a 30 capas celulares. Subyacente a la parte más baja del sulcus, el EU es de 0.15mm de ancho (13).
Este epitelio de unión consta de 2 capas: la capa basal (mitóticamente activa) y la capa suprabasal. Permanece indiferenciada y no se queratiniza. La capa de células basales se pone en contacto con el tejido conectivo por medio de una interfase de hemidesmosomas y una lámina basal externa (1, 13). El EU tiene una velocidad de recambio alto de 4 a 6 días comparado con los 6 a 12 días del epitelio oral (13).
Figura 5. Dibujo esquemático de una sección histológica describiendo la composición de la gingiva. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología
b. Epitelio oral
El epitelio oral es un epitelio queratinizado, estratificado, escamoso el cual, sobre la base al nivel de la cual las células producen queratina están diferenciadas (1, 6), puede ser dividido en las siguientes capas celulares (1) (Fig. 6):
o 1-Capa basal (estrato basal o estrato germinativo). o 2-Capa celular espinosa (estrato espinoso).
o 3-Capa celular granular (estrato granuloso). o 4-Capa celular queratinizada (estrato córneo).
Figura 6. Microfotografía del epitelio oral de la encía libre. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial
Panamericana; 2003).
c. Lámina propia
Es el tejido predominante de la gingiva. Los principales componentes del tejido conectivo son las fibras colágenas (alrededor del 60% del volumen del tejido conectivo), los fibroblastos (alrededor del 5%), vasos sanguíneos y nervios (alrededor del 35%) los cuales están rodeados de una matriz (producidos principalmente por los fibroblastos) (1).
3. Biotipos gingivales
Se pueden distinguir dos biotipos gingivales: El biotipo grueso y el biotipo delgado (3, 19) (Tabla 1).
Ochsenbein y Miller han discutido la importancia de un biotipo grueso y un biotipo delgado en la planificación de un tratamiento restaurativo (3). En un estudio poblacional, el biotipo periodontal grueso (85%) resultó ser más prevalente que los biotipos delgados festoneados (15%) (1, 3).
Muller y Eger propusieron que los individuos con un biotipo delgado son más propensos a desarrollar recesión gingival y sangrado gingival (12, 19).
a. Biotipo grueso
El tejido gingival grueso es probablemente la imagen más asociada con la salud periodontal. El tejido es denso en apariencia con una zona aceptablemente extensa de inserción. La topografía gingival es relativamente plana con el indicio de una arquitectura ósea gruesa subyacente (Fig. 7). La evaluación quirúrgica de estas áreas a menudo revela formas óseas subyacentes relativamente gruesas (3).
Figura 7. Presentación clínica del biotipo grueso con una gingiva gruesa y el tipo de arquitectura ósea asociada con este tipo de tejido gingival. (Tomado de: Kao R, Fagan
M, Conte G. Thick vs. Thin gingival biotypes: A key determinant in treatment planning for dental implant. CDA Journal 2008; 36(3): 193-198).
b. Biotipo delgado
El tejido gingival delgado tiende a ser delicado y casi translucido en apariencia (Fig. 8). El tejido parece ser frágil con una zona reducida de encía adherida. El tejido blando es altamente acentuado y a menudo sugiere un hueso delgado o un tejido óseo mínimo sobre las raíces vestibulares (3).
La evaluación quirúrgica de este biotipo a menudo revela un hueso vestibular delgado con la posible presencia de fenestración y dehiscencia (3) (Tabla 1).
Figura 8. Presentación clínica del biotipo delgado con una gingiva delgada y quebradiza y el tipo de arquitectura ósea asociada con este tipo de tejido gingival.
(Tomado de: Kao R, Fagan M, Conte G. Thick vs. Thin gingival biotypes: A key determinant in treatment planning for dental implant. CDA Journal 2008; 36(3):
193-198).
En estudios previos se ha sugerido ya que estos dos tipos de biotipos, tienen arquitecturas óseas y gingivales diferentes, ellos exhiben respuestas patológicas diferentes cuando están sujetos a daños por procesos inflamatorios, traumáticos o quirúrgicos (3) (Tabla 2).
A continuación se presenta un cuadro comparativo en la que se consignan las diferencias entre el biotipo grueso y delgado.
BIOTIPO GRUESO BIOTIPO DELGADO
Tejido blando y arquitectura ósea relativamente plano.
Tejido blando y óseo altamente festoneado.
Tejido blando fibrótico denso. Tejido blando delicado.
Cantidad relativamente grande de encía
adherida. Cantidad mínima de encía adherida.
Forma ósea subyacente gruesa. Hueso subyacente delgado caracterizado por dehiscencia y fenestración ósea.
Relativamente resistente al trauma agudo.
Reacciona a las injurias y la enfermedad con recesión gingival.
Reacciona a la enfermedad con la formación de bolsa y formación de defecto intraóseo.
Tabla 1. Comparación de biotipos gingivales, en términs de su arquitectura gingival y ósea. (Tomado: Kao R, Fagan M, Conte G. Thick vs. Thin gingival biotypes: A key determinant in treatment planning for dental implant CDA Journal 2008; 36(3):
A continuación se presenta una tabla comparativa de la respuesta de los tejidos a la inflamación, la cirugía y la extracción dental.
BIOTIPO GRUESO BIOTIPO DELGADO
Inflamación
Tejido blando: Inflamación marginal; cianosis; sangrado al
sondaje; edema/cambios
fibróticos.
Tejido duro: Pérdida ósea con formación de bolsa/defecto intraóseo.
Tejido blando: Margen delgado eritematoso y recesión gingival.
Tejido duro: Pérdida ósea rápida asociada con la recesión de tejido blando.
Cirugía
Contorno de tejido blando y duro conseguido después de la curación.
Dificultad para predecir donde el tejido sanará y se estabilizará.
Extracción dental
Atrofia mínima de la cresta. Reabsorción de la cresta en dirección apical y lingual.
Tabla 2. Comparación de los biotipos gingivales. (Tomado: Kao R, Fagan M, Conte G. Thick vs. Thin gingival biotypes: A key determinant in treatment planning for
II.2. RECESIÓN GINGIVAL
La recesión gingival (RG), se define como el desplazamiento apical del margen gingival con respecto al límite amelocementario de uno o varios dientes, con exposición de la superficie radicular (1, 2, 4, 10, 12) (Fig. 9). La recesión es usualmente localizada a uno o varios dientes; la recesión gingival generalizada es rara (13).
Figura 9. Esquema de la recesión gingival, en una vista proximal. (Tomado de: Rateitschake E, Rateitschake K, Wolf H, Hassell T. Periodontology: Color atlas of
dental medicine. 3er ed. New York: Thieme; 2005).
Se trata de un hallazgo común tanto en pacientes con enfermedad periodontal incipiente hasta avanzada, como en pacientes sin enfermedad periodontal y una buena higiene oral (1, 2, 10). La RG representa un 5 a 10% del total de pérdida de inserción periodontal (13).
La incidencia de las recesiones gingivales varía de un 5 a un 80% según los estudios, parece aumentar con la edad, cepillado traumático y malposición dentaria. Además, se presenta más en hombres que en mujeres y en caninos y premolares (20).
Por ello, los profesionales corrigen quirúrgicamente las recesiones gingivales debido a causas estéticas, sensibilidad, caries o abrasión cervical sin estar necesariamente tratando un problema mucogingival (Gráfico 1). Consideramos que estamos ante un problema mucogingival cuando existe inflamación y la recesión gingival se produce en áreas con poca o nula encía adherida (2, 7, 10).
1. Etiología de las recesiones gingivales
Con respecto a las causas que producen recesión localizada debemos diferenciar entre factores predisponentes y factores desencadenantes (1, 2, 4, 10). Entre los factores predisponentes se encuentran las dehiscencias en la tabla vestibular, que son un prerrequisito para que se produzca una recesión, pero no producirán necesariamente una recesión por existir (3, 10, 13). Un biotipo gingival fino, poca cantidad de encía queratinizada en altura, o inserción alta de los frenillos, son otros factores que influyen y pueden predisponer hacia una futura recesión, pero no son causa directa de ellas (3, 10).
Sin embargo, el acumulo de placa, o un trauma mecánico como el cepillado, sí pueden ser factores desencadenantes de recesiones gingivales (1, 2, 10).
Existe evidencia científica que sugiere que la causa principal de las recesiones localizadas en pacientes jóvenes es el cepillado traumático, mientras que en adultos la enfermedad periodontal puede ser la causa principal (1).
Miller y col., en 1987, concluyeron que en las poblaciones sin tratamiento periodontal, todas las superficies dentales están afectadas por la recesión gingival (1).
Yoneyama y col., en 1988, encontraron que las recesiones vestibulares parecen más comunes y más avanzadas en los dientes unirradiculares que en los molares (1).
Dichos factores predisponentes y desencadenantes se resumen en la Tabla 3.
FACTORES PREDISPONENTES FACTORES DESENCADENANTES
Banda de encía queratinizada estrecha Inflamación relacionada con la placa
Frenillo de inserción aberrante Cepillado traumático
Malposiciones dentarias Tratamiento dental iatrogénico
Fenestraciones y dehiscencias
alveolares Traumatismo oclusal
Tabla 3. Comparación entre los factores predisponentes y factores desencadenantes en la etiología de la recesión gingival. (Tomado de: Ernest Malla Callis. Prótesis fija
estética: Enfoque clínico y interdisciplinario. 1er ed. Madrid: Elsevier; 2007).
Löe y col., en 1992, encontraron que las recesiones gingivales es un rasgo común en poblaciones con estándar de higiene bucal elevado, como en poblaciones con higiene bucal mala. Así también, concluyeron que en las poblaciones que mantienen un estándar de higiene bucal elevada, la pérdida de inserción y la recesión del tejido marginal se observa sobre todo en las superficies vestibulares (1).
Varias condiciones modifica la morfología de la papila interdental como: La forma anormal de un diente, un contorno incorrecto de las coronas protéticas o restauraciones, procedimientos de higiene interproximal traumáticas, y especialmente la enfermedad periodontal (1, 16).
2. Clasificación de las recesiones gingivales
Se han descrito diferentes clasificaciones de las recesiones gingivales a lo largo de la historia.
Sullivan y Atkins, en 1968, clasificaron las recesiones gingivales en cuatro categorías morfológicas, según su profundidad y anchura: 1) Superficial-estrecho; 2) Superficial-amplio; 3) Profundo-estrecho y 4) Profundo-amplio (13).
La clasificación que se acepta actualmente de manera internacional es la de Miller, descrita en 1985, que tiene en cuenta tanto la magnitud de la recesión como la afectación del tejido periodontal interproximal (1, 2, 5, 7, 9, 10).
Basándose en esta clasificación, el factor determinante para valorar el pronóstico de un procedimiento de recubrimiento radicular es la posición del tejido interproximal, principalmente del tejido óseo interproximal, de manera que, si se observa pérdida de altura de las papilas interproximales en el diente a tratar, nunca se podrá obtener una cobertura radicular completa (1, 2).
a. Clase I
Recesión de tejido marginal no extendida hasta la UMG (Fig. 10). No hay pérdida de hueso ni de tejido blando interdental (1, 2, 5, 7, 9, 10, 13).
Figura 10. Recesión gingival clase I según Miller. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires:
b. Clase II
Recesión de tejido marginal extendida hasta la UMG o que la excede (Fig. 11). No hay pérdida de hueso o de tejido blando interdental (1, 2, 5, 7, 9, 10, 13).
Figura 11. Recesión gingival clase II según Miller. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires:
Editorial Panamericana; 2003).
c. Clase III
Recesión de tejido marginal extendida hasta la UMG o que la excede. La pérdida de hueso o tejido blando interdental es apical respecto de la UCA (Fig. 12), pero coronaria respecto de la extensión apical de la recesión de tejido marginal (1, 2, 5, 7, 9, 10, 13).
Figura 12. Recesión gingival clase III según Miller. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires:
d. Clase IV
Recesión de tejido marginal que se extiende más allá de la unión mucogingival. La pérdida de hueso interdental llega hasta un nivel apical en relación con la extensión de la recesión del tejido marginal (1, 2, 5, 7, 9, 10, 13) (Fig. 13).
Figura 13. Recesión gingival clase IV según Miller. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial
Panamericana; 2003).
Cuando la distancia vertical del punto de contacto a la cresta alveolar es de 5mm o menos, la papila interdental está presente casi en un 100% de los casos. Cuando la distancia es 6mm o más, la papila interdental esta usualmente ausente (16).
3. Clasificación de la pérdida de la altura interdental
Norland y Tarnow, en 1998, propusieron una clasificación para la pérdida de altura de la papila interdental. Esta clasificación estás basada en tres hitos anatómicos: el punto de contacto proximal, la extensión apical por vestibular de la unión cemento-adamantina (UCA) y la extensión coronaria de la UCA por proximal (1, 16). Se diferencian cuatro clases (Fig. 14):
o Normal: La papila interdental ocupa la tronera hasta la extensión apical del punto o área de contacto interproximal (1, 2, 16).
o Clase I: La cima de la papila interdental llega hasta el punto de contacto interproximal y la extensión más coronal de la UCA interproximal (1, 2, 16).
o Clase II: La cima de la papila interdental llega hasta o es apical a la UCA interproximal, pero coronal a la extensión apical de la UCA vestibular (1, 2, 16).
o Clase III: La cima de la papila interdental llega hasta la UCA vestibular o se queda apical a ella (1, 2, 16).
Figura 14. Dibujo esquemático que ilustra el sistema de clasificación para la altura interdental de Norland y Tarnow. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e
II.3. RECUBRIMIENTO RADICULAR
El recubrimiento radicular (RR) consiste en un conjunto de procedimientos destinados a corregir defectos en la morfología, posición y/o cantidad de encía en torno a los dientes (1, 2).
Miller, en 1985, define recubrimiento radicular completo, después de la cicatrización total de la zona, cuando se consigue situar el margen gingival a nivel de la unión cemento-adamantina, el surco gingival tiene una profundidad de sondaje inferior a los dos milímetros y no hay sangrado al sondaje (22).
Algunos autores proclaman que esta cobertura radicular puede ser alcanzada bien de forma primaria (Miller 1985), o bien de forma secundaria como describía Goldman en 1964 como "creeping attachment" o adhesión progresiva (22, 23).
Goldman y Cohen describen al "creeping attachment" o inserción progresiva como una migración del marginal gingival en sentido coronal sobre la superficie radicular previamente expuesta (23). Harris, en 1997, encontró que esta migración se puede producir incluso hasta los nueve meses posteriores a la cirugía (22).
El “creeping attachment” es aparentemente mejor observado en dientes anteriores mandibulares con recesiones no muy extensas. Este fenómeno puede ser detectado de 1 a 12 meses posteriores a la cirugía con una cobertura promedio de 1mm (23).
Matter y Cimasoni describieron 5 factores que parece tener influencia en este fenómeno: La extensión de la recesión, la posición del injerto, la reabsorción ósea interproximal, la posición dentaria y la higiene dental del paciente (23).
1. Indicaciones
Las indicaciones principales para realizar procedimientos de RR son las exigencias estéticas o cosméticas, la hipersensibilidad radicular, el manejo de las lesiones de caries poco profundas de la raíz y las abrasiones cervicales (1, 2) (Gráfico 1). Otra indicación común es la modificación de la topografía del tejido blando marginal con el propósito de facilitar el control de la placa (1, 13).
El requerimiento y preocupación estética del paciente es la principal indicación para el procedimiento de recubrimiento radicular (21).
El control de la inflamación inducida por placa y el cepillado dental traumático evitará, en la mayoría de casos, la progresión de la recesión gingival. Deben alentarse medidas de control de placa eficaces, pero también atraumáticas (1, 13).
Andelin-Sobocki y col., en 1991, en un estudio prospectivo de tres años informaron que 25 recesiones (71.43%) de un total de 35 con profundidad inicial de 0.5 a 3.0mm se “curaron” de manera espontánea después de mejorar el estándar de higiene bucal (1).
Los pacientes que vayan a realizárseles movimientos ortodónticos de alto riesgo (distalización a zona edéntula estrecha y movimiento de vestibularización) y existan defectos mucogingivales, deberán ser tratados antes de empezar el tratamiento de ortodoncia para evitar que esos defectos empeoren. Así mismo, sea el caso de un paciente que haya culminado el tratamiento de ortodoncia, y al término de la misma, presente problemas mucogingivales (19).
Gráfico 1. Indicaciones para el tratamiento de las recesiones marginales y sus opciones de tratamiento. (Tomado de: Ernest Malla Callis. Prótesis
fija estética: Enfoque clínico e interdisciplinario. 1er ed. Madrid: Elsevier; 2007). INDICACIONES Hipersensibilidad dentinaria Caries radicular o abrasión Acúmulo de placa Estética Agentes químicos desensibilizan Exitoso No exitoso No tratamiento Terapia restauradora Cirugía Valorar estética No demanda estética Demanda estética Terapia restauradora Cirugía Técnica de cepillado Exitosos No exitoso No tratamiento Cirugía Cirugía
2. Contraindicaciones
Las contraindicaciones para no realizar el procedimiento de RR son:
o Se debe tener en cuenta la condición sistémica del paciente y si éste recibe tratamiento, debido a que algunas enfermedades, como la diabetes mellitus, modifica negativamente el sistema de soporte periodontal (1, 7, 13).
o No realizarlo en pacientes muy jóvenes, los cuales atraviesan el recambio de dentición, sería preferible posponerlo hasta que el desarrollo se haya completado (1).
o No realizarlo en pacientes con tratamiento de ortodoncia que presentan un defecto recesivo y un biotipo periodontal delgado, el tratamiento ortodóntico debe posponerse y realizarse el RR (1, 19). Los movimientos ortodónticos no se activarán nuevamente hasta que se complete la cicatrización del procedimiento quirúrgico, de 8 a 12 semanas (19) (Fig. 15).
Figura 15. Fotografía de una recesión gingival en la pieza 13 producida durante el tratamiento de ortodoncia. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).
3. Pronóstico de éxito del recubrimiento radicular
En los defectos de clase I y II se puede lograr el recubrimiento radicular completo, mientras en los de clase III sólo se puede esperar un recubrimiento parcial (1, 2, 5, 10). La recesión de clase IV no es susceptible de recubrimiento radicular (1, 2, 5, 10, 23) (Tabla 4). Independientemente de la técnica utilizada para el recubrimiento radicular las condiciones biológicas deben ser satisfactorias; es decir, que no haya una pérdida de altura de tejido blando y tejido óseo interproximal (1, 11, 27).
PRONÓSTICO
CLASE I
Recubrimiento radicular completo CLASE II
CLASE III Recubrimiento radicular parcial
CLASE IV No es pasible de recubrimiento radicular
Tabla 4. Pronóstico de la técnica de recubrimiento radicular, de acuerdo con la clasificación de Miller.
Por lo tanto, la variable clínica decisiva que se debe evaluar con el objeto de determinar el posible resultado del procedimiento de recubrimiento radicular es el nivel de tejido periodontal de soporte en las superficies proximales del diente (1, 2, 11).
El promedio de recubrimiento radicular obtenido en diferentes grupos de pacientes tratados varía entre el 50 y el 100% de la profundidad del defecto original. El promedio de cobertura más habitual es del 70-80% (9).
El éxito de la cirugía mucogingival puede depender de muchos factores como por ejemplo: Contaminación bacteriana del área tratada; factores locales como defectos morfológicos, posición dentaria y características de la superficie radicular; y la técnica quirúrgica utilizada (15).
El porcentaje promedio de recubrimiento radicular completo después de procedimientos de colgajo pediculado o de injerto libre varía entre 28 y 61%; la cifra más baja es para el injerto de tejido epitelizado y la más alta para el injerto de tejido conectivo (1).
Es muy importante recordar los posibles factores asociados con un recubrimiento radicular incompleto, los cuales fueron descritos por Miller en 1987 (1, 2) (Tabla 5).
Factores asociados con un recubrimiento radicular incompleto
1. Inadecuada selección del caso.
2. Inadecuado raspado y alisado radicular. 3. Necesidad de preparación radicular. 4. Inflamación previa a la cirugía.
5. Caries importante o abrasión severa en superficie radicular expuesta. 6. Inadecuada preparación del lecho receptor.
7. Tamaño insuficiente de la papila interdental. 8. Inadecuada preparación del lecho donante. 9. Inadecuado tamaño o grosor del injerto. 10.Deshidratación del injerto.
11.Mala adaptación del tejido donante al lecho receptor. 12.Sin estabilización del injerto.
13.Presión excesiva sobre el injerto suturado. 14.Traumatismo durante la cicatrización. 15.Tabaco.
Tabla 5. Factores asociados con un recubrimiento radicular incompleto de Miller. (Tomado de: Ernest Malla Callis. Prótesis fija estética: Enfoque clínico e
Los criterios a tomar en cuenta para considerar que el procedimiento de recubrimiento radicular es exitoso, son:
o El margen gingival esta posicionado a nivel de UCA (20, 27).
o La profundidad del sulcus gingival esta dentro de los 2mm (27), con una adecuada cantidad de encía adherida (20).
o No hay sangrado al sondaje (20, 27). o No hay hipersensibilidad (27).
o Hay una armonía estética, producto de la coincidencia de color de los tejidos adyacentes (27).
4. Factores que influyen sobre el grado de recubrimiento radicular
Independientemente del procedimiento quirúrgico empleado para el recubrimiento radicular, las características comunes son: Poca profundidad residual al sondaje; aumento del nivel de inserción clínica y aumento de la altura gingival (1, 11).
Los factores que influyen sobre el grado de recubrimiento radicular serán clasificados como:
a. Factores relacionados con el paciente b. Factores relacionados con el sitio c. Factores relacionados con la técnica
a. Factores relacionados con el paciente
Siendo el cepillado traumático el factor causal predominante en el desarrollo de las recesiones gingivales, ésta debe ser corregida para asegurar el éxito de la cirugía (1). Entonces, se deberá incentivar al paciente a adoptar medidas para el control de la placa que sean eficaces, pero al mismo tiempo que sean atraumáticas; se debe evitar la técnica de cepillado de Bass, optar por una
técnica que produzca menor presión en dirección apical sobre el margen gingival (1).
Se encontraron resultados menos favorables en cuanto al recubrimiento radicular después de los injertos libre y de la regeneración tisular guiada influenciada por el consumo de tabaco (1, 21). Zucchelli, estableció que la expectativa de recubrimiento disminuía en 0.52mm en pacientes fumadores (25).
No hay estudios concluyentes sobre la influencia del hábito de fumar en los resultados de recubrimiento radicular (1, 9).
b. Factores relacionados con el sitio
El nivel de sostén periodontal interproximal puede ser de mayor importancia para el resultado del RR (1, 11). Cuando la pérdida de inserción de tejido conectivo involucra también sitios dentarios proximales, como en las clases III y IV, sólo se puede lograr recubrimientos parciales en vestibular (1, 2, 5).
Las características anatómicas locales a ser evaluadas serán:
o La dimensión de la exposición radicular (profundidad y extensión) (Fig. 16) (11).
o La altura y ancho de la papila interdental (11).
o El número de recesiones en los dientes contiguos (11). o La presencia de caries radicular o abrasiones cervicales (11).
o También se debe considerar la altura, grosor y color del tejido apical queratinizado y de la papila interproximal de los dientes adyacentes a la recesión (11).
En los sitios con recesión amplia (>3mm) y profunda (≥5mm) los resultados de tratamiento fueron menos favorables (1).
Figura 16. Dimensión de la exposición radicular. (Tomado de: Kerner S, Borghetti A, Katsahian S, Etienne D, Malet J, Mora F et al. A retrospective
study of root coverage procedures using an image analysis system. J Clin Periodontol 2008; 35: 346-355).
Debido a que la superficie radicular está expuesta se recomienda efectuar un pulido de la misma, para que la superficie quede libre de placa bacteriana. El raspado y alisado radicular debe efectuarse en situaciones que se considere beneficioso para la supervivencia del injerto (1, 9), ya sea para la modificación mecánica de la morfología radicular, reduciendo ligeramente la convexidad de la misma, o eliminando resto de cemento o tártaro (1, 6, 13, 27).
El uso de agentes modificadores o desmineralizantes de la superficie radicular pretenden, además de la eliminación de la capa de cemento, facilita la formación de una nueva inserción por medio de la exposición de fibrillas colágenas de la matriz dentinaria y permitir la interdigitación ulterior de estas fibrillas con las del tejido conectivo del recubrimiento (1, 9). Los agentes modificadores más utilizados son: Ácido cítrico y clorhidrato de tetraciclina. Se frotan las raíces con ácido cítrico (pH=1) durante 3 minutos o con clorhidrato de tetraciclina a una concentración de 50-125mg/ml de 3 a 5minutos (9). En la literatura no se ha reportado diferencias significativas cuando se compara el uso de agentes
químicos modificantes en los procedimientos de RR, con lo que se concluye que su uso no es imprescindible para el éxito de las mismas.
Histológicamente, en la cicatrización, al haber utilizado algún agente químico modificante, se observa un predominio de epitelio de unión largo o adhesión de tejido conectivo sin evidencia de formación de cemento nuevo (1).
En las técnicas de RR, la superficie avascular de la raíz es un inconveniente para el proceso de cicatrización, por lo que la vascularización dependerá de los márgenes del lecho receptor y del pedículo (1, 9).
c. Factores relacionados con la técnica
La técnica quirúrgica y el periodo postoperatorio inicial son los dos factores determinantes del éxito en el recubrimiento radicular (9). En cirugía plástica periodontal, la elección del tratamiento se basa en cuatro principios básicos: El éxito, la reproductibilidad, la reducción de la morbilidad y economía (9, 10). Por lo que mientras más sencilla sea la técnica, más reproducible será y los resultados serán más favorables, en un tiempo determinado y un costo de intervención mínimo (9).
La selección de la técnica quirúrgica en su intento por cubrir la recesión depende principalmente de las características anatómicas locales y en el requerimiento del paciente (11).
Baldi y col., en 1999, comprobaron una asociación positiva entre la reducción de la recesión y el espesor del colgajo. En sitios con recesiones clase I y II de Miller, el recubrimiento radicular completo sólo se consiguió cuando el espesor del colgajo era de 0.8mm (1).
Pini Prato y col., en el 2000, propone que los mejores resultados clínicos se obtienen cuando el colgajo se adapta pasivamente sobre la superficie radicular.
Es por eso, que un factor importante para el resultado del colgajo avanzado coronalmente es la tensión del colgajo (1).
Con respecto a los injertos, Borghetti y Gardella, en 1990, plantean que el espesor de éstos es un factor que influye sobre el éxito del tratamiento. Se recomienda un espesor de injerto libre de aproximadamente de 2mm (1).
II.4. PROCEDIMIENTOS DE RECUBRIMIENTO RADICULAR
Los procedimientos quirúrgicos usados en el tratamiento de las recesiones gingivales pueden clasificarse básicamente en: 1) Colgajos pediculados e 2) Injertos libres (1, 13, 27).
1. Colgajos pediculados
Los colgajos pediculados (CP) incluyen a los: a) Procedimientos de colgajo rotacional y b) Procedimientos de avance de colgajo (1, 27).
Los CP presentan ventajas y desventajas, las cuales se resumen en la siguiente tabla (Tabla 6) (1, 27):
VENTAJAS DESVENTAJAS
1. El procedimiento se realiza en una sola área quirúrgica.
2. El suministro sanguíneo del colgajo que recubrirá la superficie radicular es preservado.
3. Hay armonía en el color con respecto al tejido circundante.
1. Es aplicable a recesiones localizadas (de 1 o máximo 2 dientes).
2. Es aplicable a recesiones gingivales relativamente menores (Clase I ó II de Miller).
3. La tasa de éxito no es elevada.
Tabla 6. Comparación entre las ventajas y desventajas de los colgajos pediculados. (Tomado de: Sato Naoshi. Periodontal surgery: A Clinical Atlas.
a. Procedimientos de colgajo rotacional
Entre los procedimientos de colgajo rotacional se incluyen: i) Colgajo posicionado lateralmente y ii) Colgajo de doble papila (1, 13, 27).
i. Colgajo posicionado lateralmente
El colgajo posicionado lateralmente (CPL) fue introducido por Grupe y Warren en 1956 (1, 13, 17, 27). En este procedimiento, la encía queratinizada adyacente es posicionada lateralmente sobre la superficie radicular expuesta (27).
Provee un importante resultado estético, en cuanto al color (1, 17, 27); usualmente es inadecuado para casos de recesiones múltiples (17).
Indicaciones
o Cuando hay una anchura, longitud y grosor suficiente encía queratinizado adyacente a la RG (1, 6, 13, 27).
o Cuando la RG afecta a uno o dos dientes (1, 27).
o Cuando la RG tiene una longitud estrecha en sentido mesio-distal (27).
Contraindicaciones
o Cuando el ancho y el grosor de la encía queratinizada lateral adyacente a la RG sea insuficiente (1, 13, 27).
o Cuando el hueso alveolar lateral adyacente a la RG sea muy delgado o presente un defecto óseo como una dehiscencia o fenestración (27).
o Cuando la zona adyacente a la RG presenta una bolsa periodontal profunda o una pérdida marcada de tejido óseo interproximal (27). o Cuando el vestíbulo oral es limitado (27).
o Cuando hay muchos dientes involucrados (1, 13, 27).
Técnica
o El procedimiento de colgajo posicionado lateralmente (Fig. 17) se inicia con la preparación del sitio receptor. Se hace una incisión con bisel invertido a lo largo de todo el margen de tejidos blandos del defecto (Fig. 18). Después de retirar el epitelio disecado de la bolsa se curetea bien la superficie radicular expuesta.
o A una distancia aproximada de 3mm del borde de la herida que delimita el defecto en el lado opuesto del área donante se realiza una incisión superficial que se extiende desde el margen gingival hasta un nivel situado aproximadamente 3mm hacia apical del defecto (Fig. 19). Desde esta incisión se efectúa otra incisión horizontal y superficial, hasta el borde opuesto de la herida. Con disección cortante se elimina el epitelio y la porción externa del tejido conectivo dentro del área delineada por éstas incisiones y los bordes de la herida (Fig. 20). De esta forma se crea un lecho receptor de 3mm a uno de los lados del defecto y hacia apical de éste.
o Luego se diseca en el área donante adyacente un colgajo tisular para cubrir la recesión. La preparación de este colgajo se inicia con una incisión superficial vertical, paralela al borde de la herida de la recesión y a una distancia que exceda el ancho del lecho receptor y la superficie radicular expuesta, de aproximadamente 3mm (Fig. 20). Esta incisión se extiende más allá del nivel apical del lecho receptor y se termina dentro de la mucosa de revestimiento con una incisión liberadora oblicua, dirigida hacia el sitio de la recesión. A
unos 3mm hacia apical del margen gingival del sitio donante se hace una incisión realizada previamente en torno de la recesión.
o Con disección cortante se prepara un colgajo de espesor parcial dentro del área delineada por estas incisiones, de manera que quede una capa de tejido conectivo recubriendo al hueso en el área donante, cuando el colgajo sea desplazado lateralmente sobre la superficie radicular denudada (Fig. 21). Es importante ejecutar la incisión liberadora oblicua lo más hacia apical posible para poder aplicar el colgajo tisular sobre el lecho receptor sin someterlo a fuerzas desgarrantes cuando se muevan los tejidos blandos adyacentes. Se rota unos 90° al colgajo preparado al suturarlo sobre el lecho receptor (Fig. 22). La sutura del colgajo debe asegurar una adaptación estrecha del colgajo pediculado sobre el lecho receptor. Durante 2 o 3 minutos se aplica presión sobre el colgajo para mejorar la adaptación. Luego, para proteger el área quirúrgica durante la fase inicial de la cicatrización, se coloca un apósito periodontal o cemento quirúrgico.
o Después del retiro del apósito y de las suturas, por lo general 10-14 días, se instruye al paciente para que evite la limpieza mecánica de los dientes durante dos semanas más, para el control de placa se recomienda el uso enjuagues de clorhexidina dos veces por día.
Figura 17. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo rotacional. (Tomado de: Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Las condiciones estéticas en los recubrimientos
Figura 18. Figura 19.
Figura 20. Figura 21.
Figura 22.
Figura 18-22. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo rotacional. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos
ii. Colgajo de doble papila
Cohen y Ross, en 1968, introdujeron el colgajo de doble papila (CDP), el cual consiste en utilizar la papila interdental bilateral como tejido donador para el RR localizado (17, 27) (Fig. 23).
La ventaja de esta técnica es la irrigación sanguínea doble, por lo que hay menos chance de necrosis del colgajo, y se realiza una sola denudación del hueso interdental (9, 17, 27).
Entre las desventajas de la técnica de CDP se incluyen el desgarro de la sutura y el desgarro de la papila (17).
Indicaciones
o Cuando hay un ancho y altura suficiente de la papila interdental a ambos lados del área de la RG (27).
o Es ideal cuando no hay suficiente encía adyacente al área del colgajo (1, 27) (Fig. 24).
Contraindicaciones
o El CDP está contraindicado ante la presencia de bolsa periodontal en la superficie vestibular de la RG que se quiere recubrir (27).
Técnica
o Se realiza una incisión en forma de “v” a nivel del defecto, para denudar la superficie radicular. En mesial de la papila interdental del diente adyacente se realiza una incisión oblicua a bisel interno. Esto permite una intima adaptación de la papila distal y el tejido
conectivo. Se hacen dos incisiones en mesial y distal de la papila interdental a nivel la UCA. Se libera la mucosa alveolar con dos incisiones verticales oblicuas. A nivel de la cresta alveolar y la dehiscencia ósea el colgajo debe ser a grosor total; mientras que a nivel apical del área de mucosa alveolar debe ser a grosor parcial, para facilitar la tracción del colgajo (Fig. 25).
o Se remueve el tejido marginal, el cual se consiguió con la incisión en “v”. Los dos pedículos se reposicionan en el centro, a nivel de la superficie radicular denudada, y se procede a suturar de mesial a distal con puntos de sutura discontinua. Por espacio de 5 minutos se realiza ligera presión digital (Fig. 26). Se puede optar por colocar cemento quirúrgico.
o Cicatrización a los 6 meses de haberse realizado el colgajo de doble papila (Fig. 27).
Figura 23. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo de doble papila. (Tomado de: Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Las condiciones estéticas en los recubrimientos
Figura 24. Figura 25.
Figura 26. Figura 27.
Figura 24-27. Procedimiento del colgajo de doble papila. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires:
Editorial Panamericana; 2003).
b. Procedimientos con avance del colgajo
Entre los procedimientos de avance de colgajo se incluyen: i) Colgajo posicionado coronalmente; ii) Colgajo pediculado combinado con barreras de membrana y iii) Colgajo semilunar reubicado coronalmente (1, 17, 27).
Un colgajo levantado más allá de la unión mucogingival puede estirarse en dirección coronal, debido a que la mucosa de revestimiento es elástica, lo cual
nos va a permitir la tracción del mismo y, con ello, cubrir la superficie radicular expuesta (1, 17).
i. Colgajo posicionado coronalmente
Este procedimiento puede usarse para el recubrimiento radicular localizadas o múltiples, siempre que el tejido donante sea suficiente (1, 17).
Para recesiones únicas
Allen y Miller, en 1989, propusieron el colgajo posicionado coronalmente (CPC), el cual consiste en una separación del colgajo directamente apical al área de la recesión y una reposición coronal del mismo (13, 17).
Técnica
o Este procedimiento (Fig. 28) se inicia con la aplicación de dos incisiones liberadoras divergentes hacia apical, que se extienden desde un punto coronario hasta la unión cemento-adamantina siguiendo la línea del eje dental por mesial y distal, hasta la mucosa de revestimiento (Fig. 30).
o Se prepara un colgajo de espesor parcial con disección cortante por mesial y distal de la recesión y se conecta con una incisión intracrevicular. Por apical del margen retraído en la cara vestibular del diente se levanta un colgajo de espesor total para mantener el máximo espesor del colgajo que se utilizará para recubrir la raíz. A unos 3mm por apical de la dehiscencia ósea se realiza una incisión a través del periostio y luego una disección roma en la mucosa de
revestimiento vestibular para liberar la tensión muscular. La disección roma se extiende por vestibular lateralmente hasta poder ubicar el injerto mucoso fácilmente hacia coronario a nivel de la unión cemento-adamantina (Fig. 30). Es aquí que se puede modificar mecánicamente la superficie radicular, para reducir la convexidad de la misma, y mejor la adaptación del colgajo (Fig. 31).
o Se avanza el colgajo tisular en sentido coronario, se lo ajusta para su máxima adaptación sobre el lecho receptor preparado y se fija a nivel de la unión cemento-adamantina suturando el colgajo al lecho de tejido conectivo en las regiones de las papilas. Se aplican suturas laterales adicionales para cerrar con cuidado la herida de las incisiones liberadoras (Fig. 32). Puede aplicarse un apósito de cemento quirúrgico, para proteger el área durante la cicatrización inicial.
o Cicatrización al año de haberse realizado el colgajo posicionado coronalmente (Fig. 33).
Figura 28. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo posicionado coronalmente. (Tomado de: Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Las condiciones estéticas en los
Figura 29. Figura 30.
Figura 31. Figura 32.
Figura 33.
Figura 29-33. Procedimiento de colgajo posicionado coronalmente, para recesiones únicas o individuales. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).
Para recesiones múltiples
Zucchelli y de Sanctis, en el año 2000, describieron este procedimiento (Fig. 34-39), el cual permite la adaptación óptima del colgajo después de su avance coronal sin aplicación de incisiones verticales liberadoras (1, 11, 17).
Técnica
o En las áreas interdentales se realizan incisiones oblicuas submarginales y se las conecta con incisiones intracreviculares en las recesiones. Las incisiones se extienden para incluir un diente a cada lado de los dientes por tratar para facilitar la reubicación coronaria del colgajo. Las incisiones oblicuas sobre las áreas interdentales se ejecutan de manera tal que las “papilas creadas quirúrgicamente” por mesial de la línea media del campo quirúrgico se disloquen apicalmente y hacia distal, mientras que las papilas del colgajo situadas por distal de la línea media se desplacen hasta una posición más apical y mesial (Fig. 34).
o Se diseca un colgajo de espesor parcial comenzando en las incisiones interdentales oblicuas (Fig. 36). Hacia apical del nivel de la exposición radicular se levanta un colgajo de espesor total, para suministrar el máximo espesor de tejido blando al colgajo que será reubicado coronariamente sobre las raíces (Fig. 37).
o En la parte más apical del colgajo se incide el periostio y se prosigue con una disección en la mucosa de revestimiento, para eliminar toda tensión muscular. El colgajo movilizado debe alcanzar pasivamente un nivel coronario respecto de la unión cemento-adamantina (UCA) en cada unos de los dientes del campo quirúrgico.
o La porción vestibular remanente de las papilas interdentales se desepiteliza para crear lechos de tejido conectivo sobre los cuales se pueda suturar el colgajo.
o Se sutura para lograr una adaptación precisa del colgajo avanzado coronariamente sobre los dientes y con los lechos interdentales de tejido conectivo (Fig. 38). Además, se realiza una sutura de colchonero horizontal, a fin de reducir la tensión de los labios sobre la porción marginal del colgajo.
o Cicatrización al año de haberse realizado el procedimiento (Fig. 39).
Figura 34. Figura 35.
