Programa de atención farmacéutica integrada en pacientes con enfermedades crónicas

www.elsevier.es/farmhosp

ORIGINAL

Programa

de

atención

farmacéutica

integrada

en

pacientes

con

enfermedades

crónicas

M.Q.

Gorgas

Torner

_,

_F.

_Pàez

_Vives

_,

_J.

_Camós

_Ramió

_,

_E.

_de

_Puig

_Cabrera

_,

P.

Jolonch

Santasusagna

,

E.

Homs

Peipoch

,

J.A.

Schoenenberger

Arnaiz

,

C.

Codina

Jané

_y

_J.

_{Gómez-Arbonés}

a_{ServiciodeFarmacia,CorporaciónSanitariaParcTaulí,Sabadell,Barcelona,Espa˜na} b_{ServiciodeFarmacia,HospitalComarcalMorad’Ebre,Tarragona,Espa˜na}

c_{ServiciodeFarmacia,HospitaldePalamós,Gerona,Espa˜na} d_{ServiciodeFarmacia,ParcHospitalariMartíJulià,Gerona,Espa˜na} e_{ServiciodeFarmacia,HospitalSantPauySantaTecla,Tarragona,Espa˜na} f_{ServiciodeFarmacia,ConsorcioHospitalariodeVic,Barcelona,Espa˜na} g_{ServiciodeFarmacia,HospitalUniversitarioArnaudeVilanova,Lérida,Espa˜na} h_{ServiciodeFarmacia,HospitalClínicodeBarcelona,Barcelona,Espa˜na} i_{DepartamentodeMedicina,UniversidaddeLérida,Lérida,Espa˜na}

Recibidoel4dediciembrede2010;aceptadoel3dejuniode2011 DisponibleenInternetel3dediciembrede2011

PALABRASCLAVE

Atención farmacéutica; Coordinación asistencial; Seguimiento farmacoterapéutico

Resumen

Objetivo: Valorarsiunprogramadeatenciónfarmacéuticaintegrada(PAFI)enpacientes cró-nicosmejoralaevoluciónclínica,lacalidaddevidadelospacientesydisminuyeelconsumo derecursossanitarios.

Materialymétodos:Ensayoclínico, paralelo,abierto ymulticéntrico deunPAFI en pacien-tes con insuficiencia cardiaca(IC) y/o enfermedadpulmonarobstructivacrónica (EPOC) en 8áreasdesaluddeCatalu˜na.Alpacienteenintervenciónlerealizabanseguimiento farmacote-rapéuticolosfarmacéuticosdehospital,atenciónprimariayfarmaciacomunitaria.Alcontrol, seguimientohabitual.Todoslospacientesfueronseguidos12mesesyselesrealizóuntestde calidaddevidaalinicioyfinaldelseguimiento.

Resultados: Participaron8hospitales,8centrosdeatenciónprimariay109farmacias comu-nitarias. Finalizaron elestudio 238 pacientes con un porcentaje de pérdidasdel 2,9%. No hubo diferencias significativas en reingresos, visitas al médico o urgencias. Se detectaron

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](M.Q.GorgasTorner).

50problemasrelacionadosconmedicamentos(PRM)en37pacientes,siendoestadísticamente significativaladiferenciadePRMentreelgrupointervenciónycontrolenpacientesconICy casisignificativaenpacientesconEPOC.El36%delosPRMfueronmoderados-graves.El94% PRMfueronevitablesyelfarmacéuticolosresolvióenel90%deloscasos.Nohubodiferencias entrelacalidaddevidaalinicioyfinaldelestudionienelconsumoderecursossanitarios.

Conclusiones:Los programas de atención farmacéutica integrada permitenla mejorade la calidadasistencialalpaciente,noobstanteesnecesarialautilizaciónderegistroselectrónicos quefacilitenlacomunicaciónentrenivelesasistenciales.

©2010SEFH.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

KEYWORDS

Pharmaceuticalcare; Healthcare

coordination; Pharmacotherapeutic follow-up

Integratedpharmaceuticalcareprogrammeinpatientswithchronicdiseases

Abstract

Objectives:Toassesswhetheranintegratedpharmaceuticalcareprogramme(IPCP)improves clinicalevolution,patientqualityoflife,andreduceshealthcostsinchronicpatients.

Materialandmethods: Aparallel,open,andmulti-centreclinicaltrialofanIPCPinpatients with heart failure(HF)and/or chronicobstructive pulmonarydisease (COPD) in8different healthareasinCatalu˜na.Theintervenedpatientwasmonitoredforpharmacotherapeutic evo-lutionbyhospitalpharmacists,primarycarephysicians,andcommunitypharmacists.Controls receivednormalfollow-up.Allpatientsweremonitoredfor12months,withqualityoflifetests administeredatthebeginningandendoffollow-up.

Results:We had the participation of 8 different hospitals, 8 primary care centres, and 109communitypharmacies.238patientscompletedthestudy,with2.9%ofparticipantslost duringthestudyperiod.Therewerenosignificantdifferencesintermsofreadmissions,visitsto thedoctors,ortoemergencyservices.Wedetected50differentmedication-relatedproblems (MRP)in37 patients,withastatisticallysignificantdifferenceintermsofMRP betweenthe controlandtreatmentgroupsofpatientswithHF,andalmostsignificantdifferencesinCOPD patients.MRPweremoderate-severein36%ofcases.MRPwereavoidablein94%ofcases,and thepharmacistresolvedtheissuein90%ofcases.Therewerenodifferencesintermsofpatient qualityoflifeorhealthcostsbetweenthestartandendofthestudy.

Conclusions:Integratedpharmaceuticalcareprogramsfacilitateanimprovementinthequality ofpatientcare, butelectronicregistriesarenecessarytopromote communicationbetween sectionsofthehealthcarenetwork.

©2010SEFH.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.Allrightsreserved.

Introducción

Lacrecientecomplejidadeneltratamientofarmacológico de los pacientes ha provocado un cambio de paradigma enlaactividaddelfarmacéutico.Lasactividades engloba-das dentro del concepto de atención farmacéutica (AF), especialmenteel seguimiento farmacoterapéutico, le han posicionadocomounagenteactivoycorresponsabledelos resultadosensalud.Elfarmacéuticoconstituyeunelemento fundamental en el equipo de asistencia sanitaria de los pacientes,especialmentedeaquellosqueestánafectados porenfermedadescrónicas1_.

Los acontecimientos adversos causados por errores de medicación,lasdosissubóptimas,lasprescripciones inapro-piadasolabajaadherenciaalostratamientospuedenser lacausadelaelevadamorbilidadymortalidadpor fárma-cosylosaltoscostesparalasociedad.Hastaun30%delos ingresoshospitalariosestándirectamentevinculadosa pro-blemasrelacionadosconlosmedicamentos(PRM),siendolas causasmásfrecuentesdeestosingresoslosacontecimientos adversosevitablesylabajaadherenciaalostratamientos2_. La insuficiencia cardiaca (IC) y la enfermedad pulmo-narobstructivacrónica(EPOC)son2enfermedadescrónicas

queconstituyenunadelasprincipalescausasdemorbilidad y mortalidad en pacientes mayores de 65 a˜nos, constitu-yendoungraveproblemadesaludpúblicaporsucreciente prevalencia, elevado número de ingresos hospitalarios y mortalidad3,4_.

Larepercusiónclínica, económica yencalidaddevida deestasenfermedadeseselevada,debidoalamorbilidad ymortalidadquegeneran.Estospacientesrequierendela atenciónprimaria(AP)deformacontinuadaydelaatención especializada(AE)endeterminadosprocesoso agudizacio-nesdesuenfermedadcrónica.Elfarmacéutico,dadasufácil accesibilidadalpaciente,puededesarrollarunimportante papelenelseguimientointegraldeltratamiento farmaco-lógicoatravésdelaAF.

Tabla1 Áreasdesaludparticipantesenelestudio

Área Provincia

Palamós Gerona

Girona-Salt Gerona

Lleida Lérida

Terresdel’Ebre Tarragona

Vendrell Tarragona

LesCorts Barcelona

Osona Barcelona

Berguedà Barcelona

pero menos en variables finales como reingresos o mortalidad5---26_.

Algunos estudios hanevaluado la AFcoordinada enlos diferentesnivelesasistenciales yestaseha caracterizado porunagranvariedaddeobjetivosdeinvestigación, escena-rios,característicasdelospacientes,tama˜nosdemuestra, intervencionesymedidasderesultadoscomodemuestrala revisiónsistemáticarealizadaporEllittetal.27 _Apesarde ello,delos21estudiosrevisados,15reportaronresultados estadísticamente significativosen las variablespropuestas deresultados económicos, clínicosy humanísticos.Es por elloqueseconsideranecesarioevaluarennuestromediola AFintegradayestablecerunmodelodeatenciónquepueda serreproducibleyrealizableenotrosentornos.

En este contexto se pretende enmarcar el presente ensayo para valorar un Programa de Atención Farmacéu-ticaIntegrada(PAFI)enelenfermoconICy/oEPOCconun abordajenovedoso,coordinadoycontinuoquepermita eva-luarelniveldesaluddeestospacientesmedianteunmejor manejo,seguimientoysupervisióndeltratamiento farma-cológico.Lahipótesisdepartidaesquelaimplantaciónde unPAFImejoralaevoluciónclínicaylacalidaddevidadelos pacientesydisminuyeelconsumoderecursossanitarios.

Material

y

métodos

Dise˜no

Ensayo clínico comparativo, prospectivo, aleatorizado, paralelo, abierto y multicéntrico deun PAFIen pacientes conenfermedadcrónicafrenteaungrupocontrolcon segui-miento clínicohabitual. El periodo de seguimientode los pacientesfuede12mesesdespuésdelaltahospitalaria.

Participantesenelestudio

El estudio se realizó en 8 áreas de salud de Catalu˜na

(tabla1),conunaestructuradefinidaparalaAFintegrada

ycoordinadaentrelosfarmacéuticosdehospital(FH), far-macéuticos de atención primaria (FP) y farmacéuticos de farmaciacomunitaria(FC).

Loscriteriosdeinclusiónfueron:edadigualosuperiora 65a˜nos,descompensacióny/oagudizacióndelaICy/ode laEPOCcomodiagnósticodeingresoacargodelosservicios demedicinainterna,neumologíao cardiología,tomade4 omásmedicamentoscrónicosalingreso,perteneciente al áreadesaluddondeserealizabaelestudio,conposibilidad

deseguimientoenunafarmaciacomunitariaqueparticipara enelestudio,estimación delaposibilidaddeseguimiento superiorauna˜noyqueelpacientecomprendierayotorgara suconsentimientoparaparticiparenelestudio.

Loscriteriosdeexclusiónfueronqueelpacientetuviera demencia,enfermedadmentaloincapacidadparaentender elestudioy/ootorgarsuconsentimiento,conexpectativa devidainferiorauna˜no,quenoestuvieraincluidoenotro ensayoclínicoenela˜noanterioralestudio oque partici-paraenunprogramade seguimientoespecíficodentrode unproyectodeinvestigaciónyquenofueraderivadoaotro centro(hospital,largaestanciao centrosociosanitario)al altahospitalaria.

Elestudiofueaprobadoporloscomitésdeensayos clíni-cosdeloshospitalesparticipantes.

Eltama˜nodelamuestrasecalculóenfuncióndela hipó-tesisdequeelPAFIdisminuiríaelnúmerodereingresosen un12% absoluto, asumiendoun error alfa deun 5%,para unapotenciadelestudiodel80%conlosdatosde inciden-ciade EPOCeICennuestro medioeranecesario reclutar 198pacientesporgrupo(intervenciónvscontrol)yparacada brazo(ICyEPOC).Asumiendounaspérdidasdel20%delos pacientesnecesitabanuntotalde952pacientes.

Aleatorización

Los pacientesque aceptaronparticipar enel estudio fue-ronaleatorizadosalgrupointervenciónycontroldeforma centralizada.Alintroducirunpaciente,enlaintranet uti-lizadaparaelestudio,deformaautomáticalo asignabaa unouotrogrupo.Laseleccióndepacientessellevóacabo demayoadiciembredel2007ylorealizóelFHduranteel ingresodelpacienteporunadescompensacióndesuICy/o EPOCyluegolospacientesfueronderivadosparasu segui-mientodeAFalosrecursosfarmacéuticosexistentesensu áreadesalud(FPyFC).

Descripcióndelaintervención

Laintervenciónrealizadaporlosfarmacéuticosdelos3 nive-lesasistencialesenelgrupointervenciónsedescribeenlas

figuras1-3.Enlas visitasparala dispensaciónde

medica-mentosenlafarmaciacomunitariaserealizabauntestde AF para el seguimiento y monitorización del tratamiento del paciente (fig. 4). Los PRM detectados en el periodo de seguimiento del paciente fueron clasificados según el segundoConsensodeGranadaysevalorósugravedad28_ysu evitabilidad29_{.Enelgrupocontrolserealizóelseguimiento} habitual.Enambosgrupos,intervenciónycontrol,serealizó untestdecalidaddevidaalinicioyalfinaldelestudioque fueelcuestionariodeMinnesotaparalaICyelSt.George paraEPOC.

Entodaslasáreassanitariasserealizarontalleresde for-maciónysesuministrómaterialeducativoparaestandarizar laAFprestada.

Variablesdelestudio

Revisión del tratamiento farmacológico. Conciliación de la medicación AP-AE

Seguimiento farmacoterapéutico. Identificación de PRM

Validación tratamiento al alta. Conciliación AE-AP

Información del paciente al alta. Entrega de recetas y

gráfico horario. Entrevista con el

paciente. Valoración conocimiento del

tratamiento y adherencia

Adecuación del tratamiento. Programa de intercambio terapéutico

1

4

2

5 6

3

Figura1 Intervencióndelfarmacéuticodehospital.

1

4

2 3

5 6

Revisión del tratamiento farmacológico del

paciente y otros tratamientos.

Dispensación de medicamentos. Información al paciente

y modificación del gráfico horario si

precisa.

Educación sanitaria según precise.

Test de calidad de vida al inicio y al final del

estudio. Entrevista con el

paciente. Valoración conocimiento del

tratamiento y adherencia

Realización del test de atención farmacéutica. IdentificaciónPRM

Figura2 Intervencióndelfarmacéuticocomunitario.

1

4

2 3

5 6

Coordinación con el farmacéutico de

hospital para la conciliación del tratamiento

Control de la adherencia con programa de medicación crónica

Coordinación entre farmacéutico comunitario y médico

de farmília.

Valoración y resolución PRM con médico de

família. Validación nuevos

tratamientos conciliación del tratamiento AE-AP

Seguimiento farmacoterapéutico con

revisión bimensual tratamiento farmacológico

Figura4 Pantalladelfarmacéuticocomunitariopararealizareltestdeatenciónfarmacéutica.

visitas a hospital de día y urgencias (hospitalarias y de AP); mortalidadrelacionadacon losdiagnósticosiniciales; númeroytipodePRM,sugravedadysuevitabilidad;coste deltratamientofarmacológico(tratamientohospitalarioen elingresoycostedeltratamientoenrecetas);costedelos recursossanitariosutilizados(ingresos,visitasahospitalde día, urgenciasyvisitasmédicasrealizadas porel especia-listayenatenciónprimaria,todoscalculadosteniendoen cuentaelprecioquepagaelServicioCatalándelaSaludpor dichaactividadaloshospitalesconcertados)ylavariación delacalidaddevidaalinicioyalfinaldelestudiomedida poruncuestionarioespecíficovalidado.

Análisisestadístico

ElanálisisestadísticoserealizómedianteelprogramaPASW 17.0.Setrabajósobreunabasededatosmatriciale informa-tizadaenlaqueseincluyeronlosvaloresrecogidosdecada unodelospacientes.Lasvariablessedescribieronmediante tablasdefrecuenciasabsolutasyrelativas,mediasy esta-dísticosdedispersión(mínimo-máximo).Paracompararlas variables cuantitativas, entre losgrupos de intervención, seutilizó la pruebade la t deStudento el análisis de la varianza(ANOVAdeunfactor). Parael estudioestadístico de la relación entre variables cualitativasse empleó una pruebadeindependenciadejicuadradoolapruebaexacta deFischer.Paraelestudiodelavariacióndelacalidadde vida se empleó la prueba de la t de Student para datos pareados.

Elniveldesignificaciónseestablecióbilateralparauna p<0,05.

Resultados

Enelestudioparticiparon8hospitales,8centrosdeatención primariay163farmaciascomunitariasperosolo109 farma-ciasrecibieronpacientesdelgrupointervenciónycontrol. EnelanexoIsedescribelarelacióndefarmacéuticosdelos 3nivelesasistencialesquerealizaronelseguimiento farma-coterapéuticoalospacientesdocumentadoenlaintranet. Elnúmerodepacientesqueconcluyeronelestudiofuede 238,con unporcentajedepérdidas del2,9% (3pacientes enelgrupointervencióny4enelgrupocontrol).Las carac-terísticasde lospacientessedescriben enla tabla2. Los gruposintervenciónycontrolestratificadosporenfermedad nofuerondiferentesencuantoaladistribuciónporsexosni poredad.Lamediadeseguimientodepacientespor farma-ciacomunitariafuede2conunintervaloentre1-6.Enla

tabla3semuestranel porcentajedereingresos,visitasal

médicoovisitasaurgenciasdelospacientesenlas3 enfer-medades,sinqueexistandiferenciassignificativasentreel grupointervenciónyelgrupocontrol.

El númerodePRMdetectados fuede50 en37 pacien-tes.LadistribucióndePRMenlosgrupossemuestraenla

tabla4,siendoestadísticamentesignificativaladiferencia

entreel númerodePRMdetectadosenel grupo interven-ciónyelcontrolenlospacientesconICycasisignificativa enEPOC.EltipodePRMdetectadossedetallaenlatabla5

ylafigura5.LagravedaddelosPRMfueleveenel64%de

loscasos,moderadaenun23%ygraveenel13%.Un94%de losPRMfueron evitablesyelfarmacéuticoresolvióelPRM enun90%deloscasos.

Tabla2 Característicasdelospacientes

Grupointervención Grupocontrol Significaciónestadística

N◦Participantes 121 117

Edad 78,85±7,55 78,71±7,23 p=0,883

Sexo 38mujeres

83hombres

44mujeres 73hombres

p=0,314

IC 44 62 p=0,036

EPOC 63 45

IC+EPOC 14 10

Testcalidaddevidainicial 58 54 p=0,450

Testcalidaddevidafinal 30 30 p= 0,064

Testcalidaddevidainicialyfinal 22 19 p= 0,545

EPOC:enfermedadpulmonarobstructivacrónica;IC:insuficienciacardiaca.

Tabla3 Porcentajedereingresos,visitasalmédicoyvisitasaurgenciasdelospacientes

Enfermedad Reingresos Visitasmédico Urgencias

IC I:22,7% I:65,9% I:54,5%

C:32,3% C:69,4% C:48,4%

p=0,283 p=0,708 p=0,532

M:−0,27 M:1,90 M:−0,35

EPOC I:38,1% I:77,8% I:58,7%

C:44,4% C:75,6% C:60,0%

p=0,508 p=0,787 p=0,895

M:−0,31 M:2,68 M:−0,41

IC+EPOC I:57,1% I:71,4% I:85,7%

C:30,0% C:100,0% C:80,0%

p=0,188 p=0,064 p=0,711

M:0,54 M:−3,30 M:2,14

C:grupocontrol;EPOC:enfermedadpulmonarobstructivacrónica;I:grupointervención,IC:insuficienciacardiaca;M:diferenciaentre lamediadereingresos,visitasalmédicoourgenciasdelgrupointervenciónrespectoalcontrol.

Efectividad cualitativa

2% Seguridad

cuantitativa 26%

Necesidad 26%

No necesidad 14%

Efectividad cuantitativa

12% Seguridad

cualitativa 20%

Figura5 TiposdePRMencontrados.

variaciónentreeltestinicialyfinaldelosgruposde estu-dio,enlasdiferentesenfermedades,nomostródiferencias significativas(tabla6).

Lamortalidad en el grupo de intervención respecto al control fue ligeramente superior pero con diferencias no significativas(tabla7).

Lamediadelcostedeltratamientofarmacológico(coste deltratamientoutilizadoenelhospitalycostedelas rece-tasprescritas)yelcostedelosrecursossanitariosutilizados (visitas al médico de cabecera, al especialista, visitas a urgencias e ingresos) en cada enfermedad se detalla en

la tabla 8 siendo las diferenciasentre el grupo

interven-ciónycontrolnoestadísticamentesignificativasaunqueen todosloscasoslamediafuemenorenelgrupointervención

(tabla9).

Discusión

Tabla4 Porcentajedeproblemasrelacionadosconlosmedicamentosencadagrupo

Pacientesprm Intervención Control Diferencia

IC 27,30% 11,30% 16%;p=0,035

EPOC 19,00% 6,70% 12,3%;p=0,067

IC+EPOC 14,30% 10,00% 4,3%;p=1,000

EPOC:enfermedadpulmonarobstructivacrónica;IC:insuficienciacardiaca.

Tabla5 Tipodeproblemasrelacionadosconlosmedicamentosdetectados

TipoPRM PRM N % N.◦PRMResueltos

Necesidad PRM1:Elpacientenousalosmedicamentosque necesita

13 26 10

Nonecesidad PRM2:Elpacienteusamedicamentosqueno necesita

7 14 6

Efectividadcualitativa PRM3:Elpacienteusaunmedicamentoqueestámal seleccionado

1 2 1

Efectividadcuantitativa PRM4:Elpacienteusaunadosis,pautay/oduración inferioralaquenecesita

6 12 6

Seguridadcualitativa PRM5:Elpacienteusaunadosis,pautay/oduración superioralaquenecesita

10 20 9

Seguridadcuantitativa PRM6:Elpacienteusaunmedicamentoquele provocaunareacciónadversaamedicamentos

13 26 13

Tabla6 Porcentajedevariaciónentreeltestdecalidaddevidainicialyfinal

Grupoenfermedad Calidaddevida Grupo N Media DE(IC95%)

IC Variaciónabsoluta(final-inicial) Control 10 −7,60 22,17(−23,4;8,26) p=0,747 Intervención 4 −11,66 15,89(−36,95;13,64)

Total 14 ₋8,76 20,06(₋20,34;2,82)

%variacióncalidaddevida Control 10 −4,13 51,06(−40,66;32,39) p=0,377 Intervención 4 ₋31,29 46,80(₋105,76;43,19)

Total 14 −11,89 49,72(−40,60;16,82)

EPOC Variaciónabsoluta(final-inicial) Control 6 −192,68 307,66(−515,55;130,19) p=0,835 Intervención 15 −257,75 719,43(−656,16;140,66)

Total 21 −239,16 622(−522,29;43,97)

%variacióncalidaddevida Control 6 ₋4,59 41,83(₋48,49;39,31) p=0,698 Intervención 15 −13,36 47,50(−39,66;12,95)

Total 21 ₋10,85 45,09(₋31,38;9,67)

IC+EPOC Variaciónabsoluta(final-inicial) Control 3 2,15 2,39(−3,77;8,08) P=0,377 Intervención 3 172,33 296,78(₋564,92;909,59)

Total 6 87,24 209,58(−132,70;307,18)

%variacióncalidaddevida Control 3 −14,54 52,14(−144,07;114,99) p=0,577 Intervención 3 4,66 17,02(−37,62;46,95)

Total 6 −4,94 36,25(−42,98;33,10)

EPOC:enfermedadpulmonarobstructivacrónica;IC:insuficienciacardiaca.

trastornos crónicos en diferentes ámbitos5---12_{, aunque en} algunos estudios los reingresos disminuyen de forma sig-nificativa en el grupo intervención2,13---15 _{y en otros solo} disminuyenenlosprimerosmesesdeseguimientoperono enlossiguientes16,17_.

Lasvisitasaurgenciasyalmédicoespecialistaode aten-ciónprimariatampocodisminuyerondeformasignificativa enel grupointervención, sino alcontrario, enlamayoría decasosaumentaron.Estoocurreencasitodoslosestudios

Tabla7 Mortalidaddelospacientesdelestudio

Grupo Mortalidad

Intervención 23,70%

Control 19,80%

236

M.Q.

Gorgas

Torner

et

al

Tabla8 Costedeltratamientofarmacológicoydelosrecursossanitariosutilizados

Costetratamientofarmacológicohospital(D) Costeingresosyurgencias(D) CostevisitasAPyespecialista(D) CostetratamientoAP(D) Grupointervención Grupointervención Grupointervención Grupointervención

A:Control B:Intervención A:Control B:Intervención A:Control B:Intervención A:Control B:Intervención

IC

Media 98,69 72,78 2.157,58 2.000,48 313,04 230,82 1.483,7 1.098,2

Desviaciónestándar 146,96 53,78 1.255,22 811,05 431,37 290,99 1.235,6 1.182,2

Errortípicodelamedia 19,30 9,22 159,41 122,27 70,92 57,07 158,2 186,9

Mínimo 0,55 12,49 292,68 1.119,60 0,00 0,00 0,0 7,1

Máximo 821,40 269,38 8.505,70 4.888,48 2.311,76 1.485,60 5.618,5 6.675,8

EPOC

Media 282,88 181,53 2.870,97 2.763,72 216,74 277,28 2.076,3 1.629,6

Desviaciónestándar 836,98 296,09 2.331,24 2.254,71 195,51 282,08 1.204,0 1.082,3

Errortípicodelamedia 132,34 38,55 359,72 284,07 33,05 40,71 190,4 137,4

Mínimo 0,00 0,00 439,02 534,24 0,00 0,00 88,4 0,00

Máximo 5.140,41 1.830,23 12.903,24 12.903,24 807,16 1.187,00 4.538,5 4.806,6

IC+EPOC

Media 46,52 143,45 2.240,61 3.401,78 288,11 381,50 2.294,2 1.889,4

Desviaciónestándar 22,17 138,40 2.216,09 2.782,36 160,22 542,69 615,2 1.551,5

Errortípicodelamedia 7,84 39,95 700,79 771,69 56,65 191,87 217,5 447,9

Mínimo 5,63 50,60 164,05 1.591,76 111,81 0,00 1.222,5 0,00

Máximo 65,67 529,17 8.175,10 11.639,39 557,10 1.361,80 3.168,2 4.552,0

Tabla9 Diferenciasenelcostedeltratamientofarmacológicoylosrecursossanitariosutilizados(D)

Media Diferencia Significaciónestadística

Intervención Control

IC

Tratamientofarmacológicohospital 72,78 98,69 25,91 p=0,326

Ingresosyurgencias 2.000,48 2.157,58 157,10 p=0,468

VisitasAPyespecialista 230,82 313,04 82,22 p=0,401

TratamientoAP 1.098,18 1.483,69 385,51 p=0,112

EPOC

Tratamientofarmacológicohospital 181,52 282,87 101,35 p=0,394

Ingresosyurgencias 2.763,97 2.870,97 107,00 p=0,814

VisitasAPyespecialista 277,28 216,74 60,54 P=0,278

TratamientoAP 1.629,57 2.076,28 446,70 p=0,054

IC+EPOC

Tratamientofarmacológicohospital 143,45 46,51 138,94 p=0,067

Ingresosyurgencias 3.401,78 2.240,61 1.161,17 p=0,292

VisitasAPyespecialista 381,50 288,11 93,39 p=0,648

TratamientoAP 1.889,35 2.294,19 404,84 p=0,495

AP:atenciónprimaria;EPOC:enfermedadpulmonarobstructivacrónica;IC:insuficienciacardiaca. Ennegrita,resultadoestadisticamentesignificativo.

publicados6---9,15,18---20_{exceptoenalgunos,enquesí} disminu-yeronlasvisitasaurgencias2,13,14_{.Algunosestudiosse˜nalan} quelasestrategiasrealizadasparaaumentarlaimplicación delospacientesensuproblemadesaludsetraduceenun aumentodelautilizacióndelosserviciossanitarios18_.

El porcentaje de pacientes con PRM detectados es superiorenelgrupointervenciónenlos3gruposde enfer-medades perosoloenIC lasdiferenciasson significativas, noobstanteenEPOCsoncasisignificativasyenlos pacien-tes con ambas enfermedadesla muestra esmuy peque˜na paradetectardiferencias.Estosresultadossonsimilares a lospublicadosenlaliteraturaespecializada7,19,21,22,_.No obs-tante,elnúmerodePRMporpacienteennuestroestudioes másbajo,seguramentedebidoaquelaclasificación adop-tadaesdiferenteyaqueenalgunosestudiosconsideranPRM laeducaciónsanitaria,losfármacosnoincluidosenguíaola adherenciaaltratamiento7,22_{.El porcentajederesolución} de losPRM fuedel 90%, resultado superior a losestudios publicados7,19_{quenoalcanzanel80%.TodoslosPRM} resuel-tosmenosunocorrespondenaPRMdeeficaciayseguridad, esto podría explicar el menor númerode reingresos y un mayornúmerodevisitasourgenciasparaajustededosiso pautaenelgrupointervención,aligualqueenotrosestudios publicadosdenuestroámbito17_.

Como en la mayoría de los estudios

publicados7,9,11,12,14,17---19,23 _{la variación de la calidad de} vida del paciente inicial y final, en cualquiera de las 3enfermedades,nomuestradiferenciassignificativasentre elgrupointervenciónyelcontrol,soloenalgúnestudiose muestra unamejoría de la calidadde vida alos 9 meses pero no a los 12 meses15 _{o en el primer a˜no pero no a} los 2 a˜nos24_{. No obstante, en una revisión realizada por} PickardyHung,lamayoríadeestudios(62%)queincluyeron un grupo controlno encontraron diferencias significativas en la calidadde vida. Sinembargo, en un estudio25 _para intervenciones relacionadas con asma, hipertensión o IC mostraron un impacto positivo en alguna o en todas las

subescalasdecalidaddevida,aligualqueenotroestudio másreciente enpacientesconEPOC13_{.Ennuestro casola} muestra es peque˜na para detectar diferencias significa-tivas yaque solo41 pacientes en todos losgrupos seles realizó el test de calidad de vida al inicio y al final del estudio.

Lamortalidad enel periodode seguimientono mostró diferencias estadísticamente significativas entre el grupo intervenciónyelcontrol.Estosresultadosconcuerdancon losdatosdelaliteraturamédica5,6,10---12,14,20_,exceptoenun estudio en que la mortalidad a los 12 meses fue inferior enel grupo intervención17_{. Lamedia del coste del} trata-mientofarmacológicoenICyEPOCfuemenorenelgrupo intervenciónqueenelcontrolaunquelasdiferenciasno fue-ronestadísticamentesignificativas,resultadoscomparables alosestudios publicados8,19,26_{,exceptoenun casoque el} costedeltratamientofuesuperiorenelgrupointervención6_. Engeneral,loscostesdirectosdelautilizaciónderecursos sanitariosenlospacientes conIC yEPOCfueron menores enelgrupointervenciónperonodeformasignificativa,al igualqueenlamayoríadeestudiospublicados7,19_aunqueen algunosdeellossíquesonsignificativos2,6_{.Noobstante,para} establecercomparacioneshayquetenerencuentala varia-bilidaddemétodos deestimacióndecostesempleadosen losdiferentesestudiosyconsiderarlaratiocoste-beneficio ynosololoscostesdirectosobservados30_.

relevantes.Otradelaslimitacionesdelestudiofuequenose realizóunacomparacióninicialentreelgrupointervención yelcontrol enlas variablesclínicasprimarias como clase funcionalonúmerodereingresospreviosaliniciodel estu-dioquehubieranpermitidoestablecerlahomogeneidadde ambosgruposenestasvariables.Encuantoalavaloración económicasolosetuvieronencuentaloscostesdirectos uti-lizadosaunquenosecontemplaronloscostesdelosrecursos farmacéuticos. Además, no se estableció un ratio coste-beneficio. No obstante, los resultados, aunque no fueron positivos,enlamayoríadelasvariablesfueroncomparables alos obtenidosen otros estudios. Algunos inconvenientes quesehantraducidoenunamalacumplimentacióndelos registroshansido:ladificultaddemantenerelseguimiento delpacienteenlosreingresosenelhospitaldebidoaque unavezconcluidoelperiododeselecciónnosedisponíade becariopara ello. Enla farmaciacomunitaria el paciente acudía pocasveces yenalgunas ocasionesel familiar era pococolaborador,ademásdedisponerenalgunoscasosde pocotiempoparala AF.Lalaboriosidad enla cumplimen-tacióndelosregistrosenlos3ámbitoshasidootradelas dificultadesencontradas.Apesardeello,elprogramaPAFI hapermitidoiniciarlacoordinaciónasistencialfarmacéutica enla atención al paciente entre los 3 niveles asistencia-lesyhadeserel puntodepartida paralacontinuidadde estaasistenciafacilitadoporlaimplantacióndelasnuevas tecnologíascomolarecetaelectrónicaolahistoriaclínica compartida.

Conclusiones

Losprogramas deatenciónfarmacéuticaintegrada permi-tenlamejoradelacalidaddelaasistenciaalpacienteylos resultadosasistenciales,noobstanteesnecesariala utiliza-ciónderegistroselectrónicosquefacilitenlacomunicación delosdatosdelpacienteentrelos3nivelesasistenciales. Laconciliacióndeltratamientoenlatransiciónentre nive-lesesunaactividadbásicaparalarealizacióndelaatención farmacéutica.Lacoordinacióndelosfarmacéuticosdelos 3niveles asistenciales permitiráreducir losproblemas de saludderivadosdelautilizacióndemedicamentos.

Anexo

1.

Relación

de

participantes

en

el

estudio

M.Compte.OficinadeFarmacia.Falset.Tarragona A. Barbero.OficinadeFarmacia.Flix.Tarragona

J.A. Mora.Oficinade Farmacia.Miravet d’Ebre. Tarra-gona

C. Hernandez. Oficinade Farmacia. Benissanet. Tarra-gona

J. C. Molina.OficinadeFarmacia. Morad’Ebre. Tarra-gona

A. Veciana.OficinadeFarmacia.MoraLaNova.Tarragona J.Ferras.OficinadeFarmacia.HortadeSantJoan. Tarra-gona

F.Villanueva.OficinadeFarmacia.Caseres.Tarragona M.A.Bove.OficinadeFarmacia.Corberad’Ebre. Tarra-gona

C.Ruiz.OficinadeFarmacia.Gandesa.Tarragona F.Paez.HospitalComarcalMórad’Ebre.Tarragona

A. Alvarez-Saz.OficinadeFarmacia.Berga.Barcelona M.Cosp-Boixader.OficinadeFarmacia.Berga.Barcelona D.Cosp-Sitges.OficinadeFarmacia.Berga.Barcelona J.Badia.OficinadeFarmacia.Berga.Barcelona M.I.Boixeda.OficinadeFarmacia.Borredà.Barcelona C.Palau.OficinadeFarmacia.Cercs.Barcelona L.Guillen.OficinadeFarmacia.Vilada.Barcelona J.Vilades.OficinadeFarmacia.GuardioladelBerguedà. Barcelona

R.Cascante.OficinadeFarmacia.Bagà.Barcelona M.T. Anfruns.Oficina de Farmacia. La Pobla de Lillet. Barcelona

J.Costa.OficinadeFarmacia.Saldes.Barcelona L.Barniol.OficinadeFarmacia.Gironella.Barcelona M.T.Bovet.OficinadeFarmacia.Gironella.Barcelona M.C.Raich.OficinadeFarmacia.Gironella.Barcelona M.Pico.OficinadeFarmacia.Puigreig.Barcelona R.M.Bertran.OficinadeFarmacia.Puigreig.Barcelona M.Estivill.OficinadeFarmacia.Casserres.Barcelona M.R.Ferrer.OficinadeFarmacia.Olvan.Barcelona M. Q.Gorgas. HospitalComarcal Sant Bernabé. Berga. Barcelona

E.Baró.HospitalComarcalSantBernabé.Berga. Barce-lona

L.Robert.HospitalComarcalSantBernabé.Berga. Bar-celona

C.Rovira.FarmacéuticaAtenciónPrimaria.Berga. Bar-celona

M.Andion.OficinadeFarmacia.Lérida

C.Pratdepadua.OficinadeFarmacia.Alpicat.Lérida J. A. Schoenenberger. Hospital Universitario Arnau de Vilanova.Lérida

B.Terricabras.OficinadeFarmacia.Vic.Barcelona M.Autonell.OficinadeFarmacia.Taradell.Barcelona J.Bardolet.OficinadeFarmacia.Torelló.Barcelona B.Nofre.OficinadeFarmacia.Torelló.Barcelona E.Homs.ConsorciSanitarideVic.Barcelona M.T.Casajuana.ConsorciSanitarideVic.Barcelona G.Valdés.FarmacéuticaAtenciónPrimaria.Vic. Barce-lona

M.J.Go˜ni.OficinadeFarmacia.LaBisbal.Gerona J.Su˜ner.OficinadeFarmacia.Palafrugell.Gerona L.Presas.OficinadeFarmacia.Palafrugell.Gerona J.Massaneda.OficinadeFarmacia.Palamós.Gerona I. Olivé. Oficina de Farmacia. Sant Feliu de Guixols. Gerona

J.Camós.HospitalComarcaldePalamós.Gerona T.Ball-llosera.HospitalComarcaldePalamós.Gerona M. Cols. Farmaceutica Atención Primaria. Palamós. Gerona

J.L.Juste.OficinadeFarmacia.ElVendrell.Tarragona J.Rovira.OficinadeFarmacia.ElVendrell.Tarragona V.Bueno.OficinadeFarmacia.ElVendrell.Tarragona P.Parras.OficinadeFarmacia.ElVendrell.Tarragona C.Gracia.OficinadeFarmacia.Calafell.Tarragona P.Jolonch.HospitalSantPauiSantaTecla.Tarragona C.GomezBlasco.HospitaldelVendrell.Tarragona N.Gotanegra.FarmacéuticaAtenciónPrimaria.El Ven-drell.Tarragona

E.dePuig.ParcHospitalariMartíJulià.Gerona M.Perpinyà.ParcHospitalariMartíJulià.Gerona C.Codina.HospitalClínico.Barcelona

Bibliografía

1.ShaneR,GouveiaA.Expandingpharmacy’sreachacrossthecare continuum.AmJHealthSystPharm.2005;62:430---1.

2. Gillespie U,Alassaad A, HenrohnD,Garmo H, Hammarlund-Udenaes M, Toss H, et al. A comprenhensive pharmacist interventiontoreducemorbidityinpatients80yearsorolder. ArchInternMed.2009;169:894---900.

3.AnguitaM,VallésF. ¿Quiéndebetratarlainsuficienciacardiaca? RevEspCardiol.2001;54:815---8.

4.Miravitlles M, Figueras M. El coste de la enfermedad pul-monar obstructiva crónica en Espa˜na. Opciones para una optimización de recursos. Arch Bronconeumol. 2001;37: 388---93.

5.HollandR,DesboroughJ,GoodyerL,HallS,WrightD,LokeY. Doespharmacist-ledmedicationreviewhelptoreducehospital admissionsanddeathsinolderpeople?Asystematicreviewand meta-analysis.BrJClinPharmacol.2007;65:303---16.

6.Sorensen L, Stokes JA, Purdie DM, Woodward M, Elliott R, RobertsMS.Medicationreviewsinthecommunity:resultsofa randomized,controlledeffectivenesstrial.BrJClinPharmacol. 2004;58:648---64.

7.Carter BL, Malone DC, Billups SJ, Valuck RJ, Barnette DJ, SintekCD,etal.InterpretingthefindingsoftheIMPROVEstudy. AmJHealthSystPharm.2001;58:1330---7.

8.EllisSL,CarterBL,MaloneDC,BillupsSJ,OkanoGS,ValuckRJ, etal.Clinicalandeconomicimpactofambulatorycare clini-calpharmacistsinmanagementofdyslipidemiainolderadults: theIMPROVEstudy.ImpactofManagedPharmaceuticalCareon ResourceUtilizationandOutcomesinVeteransAffairsMedical Centers.Pharmacotherapy.2000;20:1508---16.

9.HoggW,LemelinJ,DahrougeS,ArmstrongCD,DeriC,LegaultF. Randomizedcontrolledtrialofanticipatoryandpreventive mul-tidisciplinariteamcare.CanFamPhysician.2009;55:e76---85. 10.TrillerDM,HamiltonRA.Effectofpharmaceuticalcareservices

onoutcomesforhomecarepatientswithheartfailure.AmJ HealthSystPharm.2007;64:2244---9.

11.HollandR,BrooksbyI,LenaghanE,AshtonK,HayL,SmithR, et al. Efectivenessof visits from community pharmacist for patientswithheart failure:HeartMedrandomizedcontrolled trial.BMJ.2007;334:1098.

12.Lenaghan E, Holland R, Brooks A. Home-based medication reviewinahigh riskelderly populationinprimary care-the POLYMEDrandomizedclinicaltrial.AgeAgeing.2007;36:292---7. 13.KhdourMR,KidneyJC,SmythBM,McElnayJ.Clinical pharmacy-leddiseaseandmedicinemanagementprogrammeforpatients withCOPD.BrJClinPharmacol.2009;68:588---98.

14.TaylorCT,ByrdDC,KruegerK.Improvingprimarycareinrural Alabamawithapharmacyiniciative.AmJHealthSystPharm. 2003;60:1123---9.

15.Varma S, McElnay JC, Hughes CM, Passmore AP, Varma M. Pharmaceutical care of patients with congestive heart

failure: interventions and outcomes. Pharmacotherapy. 1999;19:860---9.

16.Makowsky MJ, Koshman SL, Midodzi WK, Tsuyuki RT. Captu-ring outcomes of clinical activities performed by rounding pharmacist practicingin ateam environment:the COLLABO-RATEstudy.MedCare.2009;47:642---50.

17.Lopez-CabezasC,FalcesC,CubíD,ArnauA,YllaM,MuroN, etal.Randomisedclinicaltrialofapostdischarge pharmaceu-ticalcareprogramvsregularfollow-upinpatientswithheart failure.FarmHosp.2006;30:328---42.

18. WeinbergerM, MurrayMD, MarreroDG,BrewerN,LykensM, HarrisLE,etal.Effectivenessofpharmacistcareforpatients withreactiveairwaysdisease:a randomizedcontrolledtrial. JAMA.2002;288:1594---602.

19.Krska J, Cromarty JA, Arris F, Jamieson D, Hansford D, DuffusPR.Pharmacist-ledmedicationreviewinpatientsover 65:arandomized,controlledtrialinprimarycare.AgeAgeing. 2001;30:205---11.

20.NazarethI,BurtonA,ShulmanS,SmithP,HainesA,TimberalH. Apharmacydischargeplanforhospitalizedelderlypatients–a randomizedcontrolledtrial.AgeAgeing.2001;30:33---40. 21.Fornos JA, Andrés NF, Andrés JC, Guerra MM, Egea B. A

pharmacotherapy flollow-upprograminpatients withtype-2 diabetesincommunitypharmaciesinSpain.PharmWorldSci. 2006;28:65---72.

22. ViktilKK,BlixHS,MogerTA,ReikvamA.Interviewofpatients bypharmacists contributes significantly to the identification ofdrug-relatedproblems(DRPs).PharmacoepidemiolDrugSaf. 2006;15:667---74.

23.RESPECT trial team. Effectiveness of shared pharmaceutical careforolderpatients:RESPECTtrialfindings.BrJGenPract. 2010;60:e10---9.

24.PaiAB,BoydA,ChavezA,ManleyHj.Health-relatedqualityof lifeismaintained inhemodialysispatientsreceiving pharma-ceuticalcare:a2-yearrandomized,controlledstudy.Hemodial Int.2009;13:72---9.

25.PickardAS,HungS.Anupdateonevidenceofclinicalpharmacy service’simpactonhealth-relatedqualityoflife.An Pharma-cother.2006;40:1623---34.

26.LimWS,LowHN,ChanSP,ChenHN,DingYY,TanTL.Impact of a pharmacist consult clinic on a hospital-based geria-tricoutpatientclinicinSingapore.AnnAcad MedSingapore. 2004;33:220---7.

27.EllittGL,BrienJE,AslaniP,ChenTF.Qualitypatientcareand pharmacist’ role in its continuity. A systematic review. Ann Pharm.2009;43:677---91.

28.MadurgaM,AbajoFI,MartinSerranoG,MonteroG.Elsistema espa˜noldefarmacovigilancia.Nuevasperspectivasdela farma-covigilanciaenEspa˜nayenlaUniónEuropea.Madrid:Grupo IFAS;1998.p.37---62.

29.SchumockGT, ThorntonJP. Focusingonthepreventabilityof adversedrugreactions.HospPharm.1992;27:538.