Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria

www.analesdepediatria.org

ASOCIACIÓN

ESPA˜

NOLA

DE

PEDIATRÍA

Recomendaciones

sobre

el

diagnóstico

y

tratamiento

de

la

infección

urinaria

Roi

Pi˜

neiro

Pérez

,

María

José

Cilleruelo

Ortega

,

Josefa

Ares

Álvarez

,

Fernando

Baquero-Artigao

_,

_Juan

_Carlos

_Silva

_Rico

_,

_Roberto

_Velasco

_Zú˜

_niga

_,

Leticia

Martínez

Campos

,

Bego˜

na

Carazo

Gallego

,

Antonio

José

Conejo

Fernández

_,

_Cristina

_Calvo

y

Grupo

Colaborador

de

Infección

Urinaria

en

Pediatría

a_{SociedadEspa˜noladeInfectologíaPediátrica(SEIP),Espa˜na}

b_{ComitédeMedicamentosdelaAsociaciónEspa˜noladePediatría(CM-AEP),Espa˜na} c_{SociedadEspa˜noladePediatríaExtrahospitalariayAtenciónPrimaria(SEPEAP),Espa˜na} d_{SociedadEspa˜noladeUrgenciasdePediatría(SEUP),Espa˜na}

e_{SociedadEspa˜noladePediatríaHospitalaria(SEPHO),Espa˜na}

Recibidoel28dediciembrede2018;aceptadoel25defebrerode2019 DisponibleenInternetel10deabrilde2019

PALABRASCLAVE

Documentode consenso;

Infeccióndeorina; Ni˜nos;

Adecuación; Antibióticos; Diagnóstico; Tratamiento; Usoracional; Sensibilidad antimicrobiana

Resumen Lainfección deltractourinario se define como elcrecimientode microorganis-mosenorinarecogidadeformaestéril,enunpacienteconsíntomasclínicoscompatibles.En ausenciadesintomatologíaelaislamientodebacteriasenurocultivosedenominabacteriuria asintomáticaynoprecisatratamiento.Enneonatosylactanteselsignoguíaparasospecharuna infeccióndeltractourinarioeslafiebre.Enni˜noscontinenteslossíntomasurinariosclásicos cobranmayor importancia.Eldiagnóstico requieresiempre larecogidadeurocultivo previo aliniciodetratamientoantibiótico.Enni˜noscontinenteslamuestradeorinaparaurocultivo sedeberecogerpormicciónespontánea.Enni˜nos nocontinentesmediantesondajevesical, pudiendooptarporpunciónsuprapúbicaenneonatosylactantespeque˜nos.Nosedebeenviar para urocultivounamuestrarecogidamediantebolsaadhesiva.Nose handemostrado dife-renciassignificativasenla evoluciónclínicaydesarrollodesecuelasentrelaadministración antibiótica oralexclusiva frente a la intravenosa de cortaduración seguida de administra-ciónoral. Laseleccióndela antibioterapiaempíricainicial sebasará enelpatrón localde susceptibilidad.Enlacistitisesteconsensorecomiendaelusoempíricodecefalosporinasde segundageneraciónenmenoresde6a˜nosyfosfomicinatrometamolenmayores.La antibiote-rapiaempíricarecomendadaenpielonefritisquenoprecisaningresosonlascefalosporinasde tercerageneración.Encasodeprecisaringresoserecomiendanlosaminoglucósidos.Enmenores

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](R.Pi˜neiroPérez).

♦ _{LosmiembrosdelGrupoColaboradordeInfecciónUrinariaenPediatríasepresentaenanexo1.}

https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2019.02.009

de3mesessedebea˜nadirampicilina.Unavezconocidoelresultadodelcultivosedebedirigir eltratamientodecontinuación,tantointravenosocomooral.

© 2019Asociaci´on Espa˜nola dePediatr´ıa. Publicado por Elsevier Espa˜na, S.L.U.Este es un art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Consensusdocument; Urinarytract

infections; Children; Appropriateness; Antibiotics; Diagnosis; Treatment; Rationaluse; Antimicrobial susceptibility

Recommendationsonthediagnosisandtreatmentofurinarytractinfection

Abstract Urinarytractinfection(UTI) isdefinedasthegrowthofmicroorganisms ina ste-rileurine cultureinapatientwith compatibleclinicalsymptoms.The presenceofbacteria withoutanysymptomsisknownasasymptomaticbacteriuria,anddoesnotrequireany treat-ment.In neonatesandinfants,feveristheguidingsigntosuspecting aUTI.Classic urinary tractsymptomsbecomemoreimportantinolderchildren.Urineculturescollectedbefore star-ting antibioticsisalways required for diagnosis.Clean-catch (midstream)specimensshould becollectedforurineculture.Inthecaseofnon-toilet-trainedchildren,specimensmustbe obtainedbyurinarycatheterisation,orsuprapubicpunctureinneonatesandinfants.Specimens collectedbyurinebagshouldnotbeusedforurineculture.Therearenosignificant differen-cesintheclinicalevolutionandprognosisbetweenoralversusshortintravenousfollowedby oralantibiotic.Empiricalantibiotictherapyshouldbeguidedbylocalsusceptibilitypatterns. Second-generationcephalosporin(childrenunder6years)andfosfomycintrometamol(over6 years),aretheempirictherapyrecommendedinthisconsensus.Inthecaseofpyelonephritis, recommendedantibiotictreatmentarethird-generationcephalosporins(outpatientcare)or,if admissionisrequired,aminoglycosides.Ampicillinshouldbeaddedininfantslessthan3months old.Antibioticde-escalationshouldbealwayspracticedoncetheresultoftheurinecultureis known.

©2019Asociaci´onEspa˜noladePediatr´ıa.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/

4.0/).

Introducción

y

definiciones

Lainfeccióndeltractourinario(ITU)sedefinecomoel cre-cimientode microorganismos en orina recogida de forma estéril,enunpacienteconsíntomasclínicoscompatibles1---5_. Si nohay síntomas el aislamientode bacterias enel uro-cultivosedenominabacteriuria asintomática ynoprecisa tratamiento1---5_.

Según la sintomatología y los resultados de las prue-bascomplementarias sepuede diferenciar la pielonefritis aguda o ITU de vías altas, y la cistitis o ITU de vías bajas1---5_.

Una ITU se considera atípica, y presentamayor riesgo de complicaciones a corto y largo plazo, en caso de: persistencia de fiebre 48horas después de antibioterapia adecuada, desarrollo de sepsis, aislamiento diferente de Escherichiacolinoproductordebetalactamasasdeespectro extendido(BLEE),da˜norenalagudoy/opresenciademasa abdominalovesical1,3_.

Se considera ITU recurrente cuando se producen 2 o más episodios de ITU alta, un episodio de ITU alta y otro de ITU baja o 3 o más episodios de ITU baja en un a˜no1,3,4_.

Epidemiología

y

etiología

LaITUesunadelasinfeccionesbacterianasmásfrecuentes enpediatría,especialmentegraveenlactantesmenoresde 3meses1---6_{.Laedadyelsexosonfactoresdeterminantesen} laincidencia,siendomásfrecuenteenvaronesmenoresde 6mesesdeedadyenmujeresapartirdela˜nodevida1---7_.

Tras un primer episodio el intervalo para diferenciar entrerecurrenciayreinfeccióndebeserde2semanas8_. Fac-tores de riesgopara la recurrencia de ITU son: uropatías obstructivas, disfunción vesicointestinal, actividad sexual enadolescentesyportadoresdecatéteresurinarios1---8_.

grampositivas destacan Enterococcus spp. en lactan-tes menores de 3 meses y en ni˜nos con enfermedad nefrourológica yStaphylococcussaprophyticus enmujeres adolescentesconITUnocomplicada9---11_.

Clínica.

¿Cuándo

debemos

sospechar

una

infección

del

tracto

urinario?

Laedad es determinante, puescuantomenor es laedad, másinespecíficossonlossíntomas1---5,12_.

Enneonatosylactantesnocontinenteselsignoguíaes lafiebresinfoco1---5,12_{.Lapresenciadeunfocodefiebreno} excluye,pero sí reduce,la probabilidaddeunaITU1,4_.En ausenciade fiebrela sospechade ITUdebeser baja1---5,12_. Lapresenciadeotrossíntomas,comoictericiaprolongadao irritabilidadenneonatos,rechazo delalimento, vómitoso retrasoponderalnosonespecíficosdeITUypuedendeberse a muchos otros procesos1---5,12_{. Por ello, lasolicitud de un} urocultivo debe hacerse solo tras haber descartado otras enfermedadesmásfrecuentes ypropias dela infancia.El resultadopositivodeunurocultivoenunneonatoolactante nocontinenteconbajasospechadeITUpuedereflejarsolo unabacteriuriaasintomática,quenorequieretratamiento niestudioscomplementarios1---5_.

En ni˜nos continentes los síntomas urinarios clásicos cobranmayorimportancia1---5_{.Lapresenciadedisuria,} pola-quiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional y/o dolor suprapúbico,enausencia defiebre,son sugestivosdeITU baja, aunquetampoco son específicos, pues pueden apa-recerenotrasenfermedadesurológicas,comoporejemplo trastornosmiccionalesolitiasisrenal1---5,12_.Encasode hema-turia la causa más frecuente es la ITU, aunque deberán realizarse más pruebas complementarias para descartar otrascausas1---5,12_{.Laasociacióndefiebre,dolorenlafosa} renal, malestargeneral y/oescalofríos son sugerentes de pielonefritis1---5,12_.

Diagnóstico

Métodosderecoleccióndemuestrasdeorinaen ni˜nos

El diagnóstico de ITU en pediatría requiere siempre la recogidadeunurocultivoprevioalainstauracióndel tra-tamientoantibiótico,quepermita posteriormenterealizar untratamiento dirigido ybasado enel antibiograma13_.El métododerecolecciónypreservacióndelamuestradeorina tieneunefectocríticoenlosresultadosdeloscultivos.Las muestras pueden contaminarsefácilmente con microorga-nismosprocedentesdeláreagenitalyperineal,ydarlugar afalsospositivosyainiciaruntratamientoantibióticoy/o unseguimientoinnecesario14_.

En los ni˜nos con control de esfínteres la recogida de la orina a mitad de la micción («chorro medio»), con higienepreviadegenitales,retraccióndelprepucioenni˜nos y separación de labios mayores en ni˜nas, es el método recomendado15_{,conunasensibilidadyespecificidad} supe-rioral75%.

Enlosni˜nosnocontinenteselsondajevesical(SV)suele ser la técnica de elección al ser sencilla, mínimamente

invasiva y con tasas muy bajas de contaminación13_{. La} punción suprapúbica (PSP), preferentemente con control ecográfico, es una técnica muy fiable, especialmente en neonatos y lactantes peque˜nos, y evita la contaminación perineal.Setratadeunatécnicaquerequiereexperiencia, locualpuedelimitarsuaplicaciónenlaprácticaclínica13_.

Entre los métodos no invasivos en ni˜nos no continen-tes seencuentran la bolsa perinealo la compresa estéril enelpa˜nal.Lasmuestrasobtenidasmedianteestos méto-dosnuncasedebenenviar pararealizacióndeurocultivo. Enlas mejorescondiciones de esterilidad ambos métodos presentanelevadas tasasdecontaminación(>50-60%). Sin embargo,puedenserútilespararealizacióndesistemático y/osedimentodeorina,comotécnicasdecribadopara des-cartar ITU16,17_{. La recogida}

«al vuelo», o «al acecho», y adaptacionesdelamismabajodeterminadastécnicas estan-darizadasdeestimulación,sonprometedorasyútilescomo despistajeinicial.Sinembargo,seprecisaunavalidaciónde estemétodoenmuestrasmásampliasparavalorarlastasas realesdecontaminación,yasípoderdeterminarsuutilidad comométododerecogidaparacultivomicrobiológico18,19_.

Enresumen, ante la sospecha clínica deITU, en ni˜nos continentesserecogeráorinade«chorromedio»parala rea-lizacióndesistemáticoy/osedimentoy,siesteessugestivo, lamuestraseenviarátambiénparaurocultivo.Enni˜nosno continentespuederealizarseun despistajeinicialcon sis-temáticoy/osedimentodeorinarecogidamediantebolsa perineal,sinnecesidaddecambiarlabolsacada30minutos, puesestamuestranoseenviaráacultivarenningúncaso. Sielsistemáticoy/osedimentosonpatológicosserecogerá unanuevamuestra medianteSV,que serálaúnica quese envíe para cultivo. También es posible optar por la PSP, realizada porpersonal experto e idealmente bajocontrol ecográfico,enneonatosylactantespeque˜nos(tabla1).

Conindependenciadelmétododerecogidautilizado,la orinadebeserprocesadadeinmediato,oserconservadaa unatemperaturade 4◦_{C, máximo 24horas, paraevitar la} multiplicacióndepatógenoscontaminantes13_.

Interpretacióndelsistemáticoysedimentode orina

Seespecifica20---22_enlatabla2.

Interpretacióndelurocultivo

Elurocultivoesfundamentaltantoparaeldiagnósticocomo paraeltratamientodirigidodelaITU1---5,12,13,15_.Esunmétodo cuantitativo,yenlasguías disponiblesnohayunanimidad sobreelpuntodecorte3---5,13,15,23---25_{.Esteconsensoconsidera} bacteriuriasignificativacualquier recuentoen orina obte-nidamediante PSP, ≥10.000UFC/ml enla procedentede SVy≥100.000UFC/mlsilarecogidafuemediantemicción espontánea(tabla3).Estosdatosdebenser interpretados siempresegúnelcontextoclínico1---5,12,13,15_.

Otrosestudiosdelaboratorio

Tabla1 Métodosderecogidadeurocultivoenni˜nosconsospechadeinfecciónurinaria

Método Observaciones

Ni˜noscontinentes Micciónchorromedio Higieneperineal Punciónsuprapúbicaa _{Métododereferencia}

Ni˜nosno continentes

Sondajevesicalb _{Métododeelección}

Orina«alvuelo»,o«alacecho»,y

adaptacionesdelamismabajo

determinadastécnicasestandarizadasde estimulación

Cuandonosonposibleslasanteriores ocomocribado

a_{Requiereentrenamientoysetratadeunmétodoinvasivo.Considerarsinoesposiblesondajevesical,ocomométododeelección}

enneonatosyni˜nospeque˜nosenfuncióndelaexperienciaprevia.

b _{Métodomínimamenteinvasivoconbajastasasdecontaminación.Siexisteinfeccióndeláreagenital,fimosisextrema,sinequias}

vulvaresimportantesofalloencateterizaciónconsiderarlapunciónsuprapúbica.

Tabla2 Interpretacióndesistemáticoy/osedimentodeorinaeneldiagnósticodeinfecciónurinaria

Método Test Información

Tiradeorina EL S:83%(67-94%) E:78%(64-92%)

Sugestivadeinfeccióndeorinaypiuria

-Falsospositivos:enfermedaddeKawasaki,apendicitis,gastroenteritis,litiasis, fiebre

-Falsosnegativos:pocotiempodeevolución,respuestainflamatoriadisminuida, neutropenia,orinamuydiluida

Nitritos S:53%(15-80%) E:98%(90-100%)

Sugierenlapresenciadebacilosgramnegativos

-Falsosnegativos:orinaenvejigamenosde4horas(tiempodeconversiónde nitratosanitritos),infecciónporbacteriasquenoconviertennitratosennitritos (Enterococcusspp.,Pseudomonasspp.)

EL+ nitritos AumentaelVPP Microscopia Piuria S:73%(32-100%)

E:81%(45-98%)

Presencia≥5leucocitos/campoenorinacentrifugadao≥10leucocitos/campoen

orinanocentrifugada Bacteriuria S:81%(16-99%)

E:83%(11-100%)

Presenciadealgunabacteria/campo Piuria+bacteriuria S:66%

E:99%

E:especificidad;EL:esterasaleucocitaria;S:sensibilidad;VPP:valorpredictivopositivo.

febrilesyenni˜nosmayoresconclínicadepielonefritis,un análisisdesangrepermitevalorarlafunciónrenalyla exis-tenciadeunainfecciónbacteriana potencialmentegrave. Enlactantesmenoresde3meses,sospechadesepsiso com-promisodelestadogeneral,esrecomendablelarealización deunhemocultivoyvalorarunapunciónlumbar1---6_.

Diagnósticoporimagen

Ecografía

IndicadaenelepisodioagudosoloenloscasosdeITUque precisehospitalización, sospechadecomplicacionese ITU recurrente.Enotroscasosnoestáindicadaosurealización puederetrasarse1---6,26_.

Gammagrafía

Elda˜norenalsepuedeobjetivarmediantegammagrafíaen faseaguda27_{,aunquesolopersiste da˜norenalpermanente} enel15%.Porestemotivo,actualmentenoserecomienda realizar esta pruebaen faseaguda,salvo casos excepcio-nales en los que las pruebas microbiológicas no puedan confirmarlasospechaclínica1---6_{(porejemplo,antibioterapia} previaalatomadelamuestradeorinayqueseanecesaria laconfirmacióndiagnóstica).

Otraspruebasdeimagen

Tabla3 Criteriosdebacteriuriasignificativa

Métododerecogida Recuentodecolonias(UFC/ml) Punciónsuprapúbica Cualquiera

Sondajevesical ≥10.000

Micciónespontánea ≥100.000

Considerar10.000-50.000si hayunaaltaprobabilidad clínicadeinfecciónurinaria (fiebre +piuria-bacteriuriao encasosdenefropatía)

UFC:unidadesformadorasdecolonias.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento antibiótico es conseguir el alivio de los síntomas, prevenir el riesgo de sepsis y disminuirlaposibilidaddecomplicaciones3---5_.Debe instau-rarseprecozmentetraslarecogidademuestrasadecuadas para cultivo3---5_{. El tratamiento precoz es especialmente} importanteenITUfebril,ni˜nosconaspectoséptico, inmu-nodeficienciasoanomalíasnefrourológicasconocidas3---5_.

Aunque existen variacionesregionales, másdel60% de E.coliaisladosenEspa˜nasonresistentes9,28_{aamoxicilinao} ampicilina,yun20-40%acotrimoxazol,porloqueninguno deestosantimicrobianosserecomiendaeneltratamiento empíricodelaITU.

Lascefalosporinasdeprimerageneracióny amoxicilina-clavulánicopresentanporcentajesderesistenciacrecientes enlosúltimosa˜nosennuestropaís,alcanzadocifras supe-riores al 15% en algunas áreas, si bien existe una gran variabilidadentre las distintasregiones9,28_{.Por ello,} tam-poco deben ser de primera elección en el tratamiento empírico.Losantibióticosquemantienenunaaltaactividad sonlascefalosporinas desegundaytercerageneración,la fosfomicinaylosaminoglucósidos9,28_{.Elusorestringidode} quinolonasenpediatríahacequelascepasdeE.coli aisla-dasenni˜nosseanmássensiblesaestegrupodeantibióticos que las detectadasenadultos9,28_{, aunquela resistencia a} ciprofloxacinopuedealcanzarel15-20%.Hayque conside-rarlaresistenciaintrínseca deEnterococcusfaecalisalas cefalosporinasyaminoglucósidos,porloqueenpacientes<3 meses,osiseobjetivancocosgrampositivos,esnecesario a˜nadirampicilina3_.

Además, resulta preocupante el incrementoprogresivo de bacterias productoras de BLEE entre los aislamientos comunitarios, especialmente en E. coli y Klebsiella spp., que confierenresistenciaa lamayoría debetalactámicos, conexcepcióndeloscarbapenemes9,28_.

Otros mecanismosderesistenciaemergentes,comolas betalactamasastipoAmpColascarbapenemasas,se descri-benfundamentalmenteenelámbitohospitalario,porloque nosetrataránenelpresentedocumento.

Víadeadministración

Lamayoríadelosni˜nospuedentratarsedeforma ambulato-riaporvíaoral,aunquedebenserreevaluadosclínicamente en 48horas3---5,29_{. Las indicaciones de hospitalización}3---5,29

Tabla4 Indicacionesdeingresohospitalarioy antibiotera-piaparenteral

•Menoresde3mesesa

•Afectacióndelestadogeneraloaspectoséptico

•Inmunosupresión

•Vómitos,deshidrataciónomalatoleranciaoral

•Uropatíaobstructivay/oRVU,sololosdealtogrado(iv-v)

•Imposibilidaddeasegurarunseguimientocorrecto

•Fracasodetratamientooral(persistenciadefiebreo

afectacióndelestadogeneraltras48horasde tratamientocorrecto)

RVU:reflujovesicoureteral.

a _{Enlactantesde2-3mesesconbuenestadogeneral,bacilos} gramnegativosenlaorinayposibilidaddeseguimientoestrecho, sepuedevalorartratamientoambulatorio.

recomendadas en este documento se exponen en la tabla4.

Enausenciade recomendacionesdeingreso noexisten diferenciassignificativaseneltiempomediodeduraciónde lafiebre,latasaderecurrenciaoelda˜norenalpermanente entrelaadministraciónantibiótica oral exclusivafrentea laintravenosadecortaduraciónseguidadeadministración oral.Portanto,sisehainiciadountratamientoantibiótico porvíaintravenosaserecomiendacambiaravíaoralcuando elestadoclínicodelpacientelopermita,ysiempreguiado porlosresultadosdelantibiograma29_.

Seleccióndeltratamientoantibiótico

Siemprequeseaposible,laseleccióndela antibioterapia empíricainicial sebasará en el patrón local de suscepti-bilidad, evitando aquellos antimicrobianos que presenten unasresistencias≥10-15%,porloqueesnecesario quelos médicos prescriptores conozcan las sensibilidades de los diferentesantibióticosensuzona.Lasrecomendacionesde tratamientodelpresentedocumentoseexponena continua-ción,yseresumenenlatabla5.

Cistitis

El tratamiento recomendado en menores de 6 a˜nos, según las resistencias locales en nuestro país, son las cefalosporinas orales de segunda generación. Como alternativa puede considerarse la fosfomicina cálcica o amoxicilina/clavulánico1---5,9,28_{.Serecomiendanpautas} cor-tas de 3-5 días, ya que no tienen mayor riesgo de recurrenciasque las pautaslargas, producen menos efec-tos secundarios y tienen menor riesgo de seleccionar cepasresistentes1---5,9,28_{. Enni˜nos mayores de6 a˜nos} pue-den emplearse cualquiera de las anteriores aunque, por espectro,eficaciaycomodidad,espreferible fosfomicina-trometamolendosisúnica1---5,9,28_.

Pielonefritis

Tabla5 Tratamientoantibióticoempíricodelainfecciónurinariaenni˜nos

Tipo Antibioterapiaempírica Duración

Infeccióndeltractourinario bajaonocomplicada (cistitis)

Ni˜nos<6a˜nos

-Cefuroxima-axetilo:15mg/kg/día,c/12h -Fosfomicinacálcica:80-100mg/kg/día,c/8h

-Amoxicilina-clavulánico(relación4:1):35-40mg/kg/díadeamoxicilina, c/8h

3-5días

Ni˜nos≥6a˜nos

-Fosfomicina--- trometamol:

Ni˜nos6-12a˜nos:1sobrede2gendosisúnica Ni˜nos>12a˜nos:1sobrede3gendosisúnica

-Tambiénpuedenemplearsecualquieradelosfármacosutilizadosen<6 a˜nos

Dosisúnica

Infeccióndeltractourinario altaopielonefritisaguda

Siningresohospitalario

-Cefixima:16mg/kg/día,c/12helprimerdía,luego8mg/kg/día,c/12h. Estapautanoestáautorizadaenfichatécnica(usooff-label)

-Ceftibutenoa_{:9mg/kg/día,c/24h.}

Coningresohospitalario Menorde3meses

-Ampicilina100mg/kg/díac/6h + gentamicinab_{5mg/kg/díac/24h} -Alternativa:ampicilina100mg/kg/díac/6h+cefotaxima150mg/kg/día, c/6-8h

Mayorde3meses

-Gentamicinab_{5mg/kg/día,c/24h} -Cefotaxima:150mg/kg/día,c/6-8h -Ceftriaxona:50-75mg/kg/día,c/12h

7-10díasc

BLEE:Beta-lactamasasdeespectroextendido.

a_{Usoexcepcional,encasodedesabastecimientodecefixima.}

b _{SiexisteriesgodebacteriasproductorasdeBLEE,amikacina20mg/kg/díac/24h.}

c _{Duraciónestándar:7-10días.Puedeprolongarsea2semanas enlactantespeque˜nosohasta3semanassihaycomplicacioneso}

malaevolución.Enelpacientehospitalizadolaantibioterapiaparenteraldebemantenersehastaqueelpacienteseencuentreafebril, conbuen estadogeneralyadecuadatolerancia oral,sedispongadelresultadodelurocultivoyestudiodesensibilidadantibiótica, normalmentealas48-72horasdeliniciodeltratamiento.

puedeutilizarsegentamicinaporvíaintramuscularo cipro-floxacinooral1---5,9,28 _{enaquellasáreasconresistencias} infe-rioresal15%.Fosfomicinanodebeutilizarseenmonoterapia enestospacientesporelriesgodedesarrollarresistencias. Tratamientointravenoso. Eltratamientorecomendadoen elni˜nosano queprecisa hospitalizaciónson los aminoglu-cósidos (engeneral,gentamicina)en dosis única diaria, y previacomprobacióndelafunciónrenalnormal1---5,9,28_.Esta recomendaciónsebasaenlabajatasaderesistencias,coste adecuadoyespectroreducido.Enmenoresde3mesesse debea˜nadirdeformaempíricaampicilina1---5,9,28_paracubrir Enterococcusspp.

Como alternativa pueden utilizarse cefalosporinas de tercera generación, que deben ser de primera elec-ción en casos de sepsis, meningitis, insuficiencia renal o antecedentes de da˜no nefrourológico, da˜no ótico per-sonal o familiar neurosensorial en rama materna1---5,9,28_. Otras opciones pueden ser las cefalosporinas de segunda generación.

En pacientes con infección o colonización previa por bacterias productoras de BLEE pueden utilizarse aminoglucósidos, preferentemente amikacina, según el

patrón de resistencias locales y, en casos graves, carbapenémicos1---5,9,28_.

Una vez conocido el resultado del cultivo se debe proceder a dirigir el tratamiento de continuación, tanto intravenoso como oral1---5,9,28_{. De acuerdo con el} antibio-gramaseseleccionaránlosantibióticoscon mejordifusión en el parénquima renal y la orina, bajatoxicidad, mejor toleradosyconelmenorespectroposible.

Noesnecesariorealizarurocultivodecontrolcuandola respuestaclínicaesadecuada1---5,9,28_.

Seguimiento.

¿Cuándo

es

necesario?

Pronóstico

y

prevención.

Quimioprofilaxis

Tabla6 SistemadecalificacióndelaInfectiousDiseasesSocietyofAmericaydelaUSPublicHealthServiceparaestablecer recomendacionesenguíasclínicas

Fuerzadelarecomendación

A.→Buenaevidenciaparasostenerunarecomendaciónafavoroencontradeluso

B.→Evidenciamoderadaparasostenerunarecomendaciónafavoroencontradeluso

C.→Pocaevidenciaparasostenerunarecomendación

Calidaddelaevidencia

I.→Evidenciadeunoomásensayoscontroladosdebidamentealeatorizados

II.→Evidenciadeunoomásensayosclínicosbiendise˜nados,sinaleatorización,deestudiosanalíticosconcohorteo

controladosporcaso(preferentementedemásdeuncentro),deseriesmúltiplesreiteradasoderesultadosconsiderables deexperimentosnocontrolados

III.→Evidenciadeopinionesdeautoridadesrespetadasbasadasenexperienciaclínica,estudiosdescriptivosoinformesde

comitésdeexpertos

a los 4-6 meses de una ITU atípica o recurrente, sobre todoenmenores de3a˜nos1,4_{.Encualquiercaso, la} reali-zacióndepruebasdeimagen trasunaITU, yla necesidad deseguimientoenatenciónespecializada,siguen constitu-yendodecisionescontrovertidasenlaactualidad,quedeben sertomadasdeformaindividualizada1,4,30_.

El pronóstico de unaprimera ITU con buena respuesta al tratamiento en≤48 horas es excelente. Los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de cicatriz renal son: ITU atípica, ITU recurrente, uropatía obstructiva y retraso≥48-72horas en el inicio de una antibioterapia apropiada1,4_.

Lasmedidasrecomendadasparaevitarnuevosepisodios deITUincluyen:evitarmaloshábitosmiccionales(comola retenciónvoluntariadeorina),ingestaadecuadadelíquidos ycorreccióndelestre˜nimientoydisfunciones vesicointesti-nales.Noexisteevidenciapararecomendarotrasmedidas, como elcambio frecuentede pa˜nales,eluso de probióti-cosoel jugodearándanos.Conrespectoalacircuncisión noexistetampocoevidencia,aunquesepodríaplantearen ni˜nosconITUrecurrente1,4_.

El papel de la quimioprofilaxis es cada vez menor. Su uso no ha conseguido reducir la recurrencia de la ITU ni eldesarrollodecicatrices,mientrasqueelaumentodela presión antibiótica sí está asociado con un mayor riesgo de infecciones por patógenos multirresistentes. Solo se debevalorar anteuropatíasobstructivas, deforma indivi-dualizada,seleccionandoel antibióticodemenor espectro posible(trimetroprimocotrimoxazol)yutilizandoel25%de ladosisterapéuticaenadministraciónúnicanocturna1,4_.

Conclusiones

y

resumen

de

recomendaciones

Lacalidaddelaevidenciaylafuerzadelasrecomendaciones hansidoevaluadas medianteel sistemadecalificación de laInfectiousDiseasesSocietyofAmericaydelaUSPublic HealthService paraestablecer recomendaciones enguías clínicas,talycomosereflejaenlatabla6.

Urocultivo positivonoes sinónimo deITU. Enausencia de síntomas, el aislamiento de bacterias en el urocul-tivo se denomina bacteriuria asintomática, y no precisa tratamiento.Calidaddelaevidencia:II.Fuerzadela reco-mendaciónafavor:B.

Enneonatosylactantesnocontinenteselsignoguíapara sospecharunaITUeslafiebre.Enni˜noscontinenteslos sín-tomasurinariosclásicoscobranmayorimportancia.Calidad delaevidencia:I.Fuerzadelarecomendaciónafavor:A.

El diagnóstico requiere siempre la confirmación de un urocultivo recogido previamente al inicio de trata-miento antibiótico, que permita posteriormente realizar untratamientodirigidoybasadoenel antibiograma. Cali-dad de la evidencia: I. Fuerza de la recomendación a favor:A.

En ni˜nos continentes la muestra de orinapara urocul-tivosedeberecogerpormicciónespontánea.Calidaddela evidencia:I.Fuerzadelarecomendaciónafavor:A.

Enni˜nosnocontinenteslamuestradeorinapara urocul-tivo sedebe recoger mediante sondaje vesical, pudiendo optar por punción suprapúbica en neonatos y lactantes peque˜nos.Calidad dela evidencia: II. Fuerzade la reco-mendaciónafavor:B.

Nosedebeenviarparaurocultivounamuestrarecogida mediantebolsaadhesiva.Calidaddelaevidencia:I.Fuerza delarecomendaciónencontra:A.

Enausenciadeindicacionesdeingreso,nosehan demos-trado diferencias significativas en la evolución clínica y aparición de secuelas entre la administración antibiótica oral exclusiva frente a la intravenosa de corta duración seguidadeadministraciónoral.Calidaddelaevidencia:II. Fuerzadelarecomendaciónafavor:B.

La selección de la antibioterapia empírica inicial se basaráenelpatrónlocaldesusceptibilidad.Calidaddela evidencia:I.Fuerzadelarecomendaciónafavor:A.

Laantibioterapiaoralempíricarecomendadaenlacistitis sonlascefalosporinasdesegundageneraciónenmenoresde 6a˜nosyfosfomicinatrometamolenmayores.Calidaddela evidencia:III.Fuerzadelarecomendaciónafavor:B.

Laantibioterapiaempíricarecomendadaenpielonefritis queno precisan ingreso son las cefalosporinas de tercera generación.Encasodeprecisaringresoserecomiendanlos aminoglucósidos. En menores de 3 meses se debe a˜nadir ampicilina.Calidaddela evidencia:III.Fuerzadela reco-mendaciónafavor:B.

Autoría

RoiPi˜neiroPérez hacoordinado laelaboración detodo el documento,haparticipadodirectamenteenlaelaboración delosapartados:«Introducción»,«Clínica«,«Seguimiento»y «Conclusiones»,yharealizadounarevisiónfinaldel manus-crito.

MaríaJosé Cilleruelo Ortega ha coordinadola elabora-ción de todo el documento, ha participado directamente en la elaboración de los apartados: «Introducción», «Epidemiologíayetiología»,«Diagnóstico»y«Conclusiones» yharealizadounarevisiónfinaldelmanuscrito.

Josefa Ares Álvarez ha participadodirectamente enla elaboracióndelosapartados:«Diagnóstico»,«Seguimiento» y«Conclusiones»yharealizadounarevisiónfinaldel manus-crito.

Fernando Baquero-Artigaoha participadodirectamente en la elaboración de los apartados: «Diagnóstico», «Tratamiento»y«Conclusiones»yharealizadounarevisión finaldelmanuscrito.

JuanCarlosSilvaRicohaparticipadodirectamenteenla elaboracióndelosapartados:«Epidemiologíayetiología», «Tratamiento»y«Conclusiones»,yharealizadounarevisión finaldelmanuscrito.

RobertoVelascoZú˜nigaha participadodirectamente en laelaboracióndelosapartados:«Clínica»,«Tratamiento»y «Conclusiones»yharealizadounarevisiónfinaldel manus-crito.

Leticia Martínez Campos ha participado directamente en la elaboración de los apartados: «Diagnóstico», «Tratamiento»y«Conclusiones»yharealizadounarevisión finaldelmanuscrito.

Bego˜naCarazoGallegohaparticipadodirectamenteenla elaboracióndelosapartados:«Epidemiologíayetiología», «Clínica»y«Conclusiones»yharealizadounarevisiónfinal delmanuscrito.

Antonio JoséConejo Fernándezhaparticipado directa-menteenlaelaboración delosapartados: «Tratamiento», «Seguimiento»y«Conclusiones»yharealizadounarevisión finaldelmanuscrito.

Cristina Calvo ha coordinado la elaboración de todo el documento, ha participado directamente en la elabo-ración de los apartados: «Introducción», «Diagnóstico» y «Conclusiones»yharealizadounarevisiónfinaldel manus-crito.

Santiago Alfayate Miguélez, Alicia Berghezan Suárez, CésarGarcíaVera,JuanJoséGarcíaGarcía,MarisaHerreros FernándezyCarlosRodrigoGonzalodeLiriahanrealizado unarevisiónfinaldelmanuscrito.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Anexo

1.

Grupo

colaborador

de

infección

urinaria

en

pediatría

SantiagoAlfayateMiguélez(SEIP). AliciaBerghezanSuárez(SEIP).

CésarGarcíaVera(participantesinsociedadasignada). JuanJoséGarcíaGarcía(SEPHO).

MarisaHerrerosFernández(SEUP). CarlosRodrigoGonzalodeLiria(SEIP).

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