Gimbernat
Trabajo final de Grado
Curso académico 2016-2017
MASTITIS: DEFINICIÓN Y TRATAMIENTO
___________________________________________________________________
Dolors Evangelista Jiménez
1. ÍNDICE
1. ÍNDICE ... 2
2. RESUMEN ... 6
2.1 ABSTRACT ... 7
3. INTRODUCCIÓN ... 8
3.1 JUSTIFICACIÓN ... 8
3.2 OBJETIVO PRINCIPAL ... 10
3.3 OBJETIVOS SECUNDARIOS ... 10
3.4 ÍNDICE DE ABREVIATURAS ... 11
4. MARCO CONCEPTUAL Y ANTEDEDENTES ... 12
4.1 INICIATIVAS POLÍTICAS ... 12
4.2 PREVALENCIA Y DURACIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA EN ESPAÑA ... 14
4.3 CAUSAS DE ABANDONO DE LA LACTANCIA MATERNA ... 15
4.4 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA LACTANCIA ... 16
ANATOMIA DE LA MAMA ... 16
4.5 ¿CÓMO FUNCIONA LA PRODUCCIÓN DE LA LECHE? LACTO GÉNESIS 17 4.6 HORMONAS IMPORTANTES QUE INTERVIENEN ... 17
4.7 MASTITIS. EPIDEMIOLOGIA ... 19
4.8 DEFINICION Y CLASIFICACIÓN ... 19
4.8.3 Mastitis subaguda ... 22
4.8.4 Mastitis recurrente y mastitis crónica ... 23
4.8.5 Mastitis granulomatosa idiopatica ... 23
4.8.6 Absceso mamario ... 24
4.9 ETIOPATOGENIA ... 25
4.9 .1 Tabla 1. Agente etiológico según el tipo de mastitis: ... 28
4.10 ¿DIFERENCIA ENTRE ESTASIS DE LECHE, INGURGITACIÓN Y OBSTRUCCIÓN? ... 29
4.10.1 Estasis de leche ... 29
4.10.2 Ingurgitación mamaria ... 29
4.10.3 Conducto obstruido ... 30
4.10.4 Perla de leche ... 30
4.10.5 Galactocele ... 30
4.10.6 Frecuencias de las tomas ... 31
4.10.7 Posición y agarre al pecho ... 31
4.11 OTRAS DIFICULTADES ... 31
4.11.1 Síndrome de Raynaud ... 31
4.11.2 Anquiloglosia ... 32
4.12 TRATAMIENTO ... 33
4.12.1 Tabla 2. Antibiótico según Estafilococo ... 36
4.12.2 Recogida de muestra de leche materna: ... 36
5. MATERIALES Y MÉTODO ... 38
5.1 Bases de datos y palabras clave ... 38
5.5 Entrevistas complementarias ... 39
5.6 Resultados en las bases de datos ... 40
5.7 Tabla 3 Búsqueda bibliográfica ... 41
5.8 Tabla 4 Búsqueda bibliográfica ... 41
6. CONCLUSIONES ... 42
7. AGRADECIMIENTOS ... 44
8. BIBLIOGRAFÍA ... 45
9. ANEXOS ... 51
9.2 Gráfico 1 ... 51
9.3 Tabla 5 clasificación y definición de mastitis ... 52
9.4 Tabla 6 Tipos de mastitis, agente etiológico, sintomatología y tratamiento ... 53
2. RESUMEN
La lactancia materna es la forma ideal de alimentar a los lactantes. Prácticamente todas las mujeres pueden amamantar pero pueden surgir dificultades que causen el abandono de la lactancia por falta de información y por falta de apoyo de los sanitarios de referencia.
La principal causa médica de abandono de la lactancia es la mastitis.
Este trabajo se basa en la revisión de la literatura que existe sobre la mastitis con el objetivo de definir la clasificación o tipos de mastitis y las diferentes propuestas de actuación.
Se han seleccionado todos los artículos gratuitos encontrados en las bases de datos de PubMed-Medline, Cinahl, Biblioteca Cochrane Plus. Se ha realizado una entrevista en el ASSIR (Atenció a la salut sexual i reproductiva) de Granollers y asistido al grupo de apoyo a la lactancia Amaltea de Sabadell.
La conclusión del trabajo es que no existe consenso en las definiciones de mastitis subclínica y subaguda ni en su tratamiento, esto genera un verdadero problema de calidad asistencial. Enfermería juega un papel muy importante tanto en el inicio como en el seguimiento de la lactancia. Además de mejorar la formación respecto a la lactancia materna en enfermería, es necesario crear protocolos actualizados sobre el dolor de mama durante esta etapa.
Palabras clave
2.1 ABSTRACT
Breastfeeding is the ideal way to feed infants. Virtually all women can breastfeed, but difficulties can arise that may lead to the abandonment of breastfeeding due to lack of information and lack of support from the reference health professionals.
The main medical cause of neglect of breastfeeding is mastitis. This work is based on a review of the literature on mastitis with the objective of defining the classification or types of mastitis and the different proposals for action. All free articles found in the PubMed-Medline, Cinahl, Cochrane Library Plus databases have been selected. An interview was conducted at the ASSIR (Attention to sexual and reproductive health) of Granollers and attended the support group for breastfeeding Amaltea de Sabadell. The conclusion of the study is that there is no consensus in the definitions of subclinical and subacute mastitis nor in its treatment, this generates a true problem of quality of care. Nursing plays a very important role both in the beginning and in the follow-up of breastfeeding. In addition to improving training regarding breastfeeding in nursing, it is necessary to create updated protocols on breast pain during this stage.
Keywords
3. INTRODUCCIÓN 3.1 JUSTIFICACIÓN
Durante el tiempo que he trabajado como auxiliar y asistiendo a algún grupo de apoyo a la lactancia materna he podido comprobar que hay mucha disparidad entre los diferentes profesionales, sobre qué es mastitis y qué no. Además no parece que se siga un protocolo común o si existe no es conocido o no se les explica a las madres que presentan dolor de mama durante la lactancia.
Dar el pecho, además de ser la opción más saludable, para la madre tiene un componente emocional muy fuerte, cuando hay dificultades para amamantar y la lactancia no sale adelante se genera mucha frustración y tristeza.
Es importante que los distintos profesionales que visitan al recién nacido y a la madre tengan una formación actualizada sobre lactancia materna y como actuar si surgen dificultades.
En el caso de enfermería es fundamental puesto que es competencia de la enfermera la promoción y seguimiento de la lactancia.
Entre sus actividades se encuentra realizar la segunda prueba del talón entre los 5 y los 10 días de vida del bebé y su seguimiento durante el Programa de salud infantil donde debe realizar una revisión del peso, talla, PC, alimentación, higiene, desarrollo psicomotor, cuidados generales y vacunación. Además de estar presente en la visita prenatal y primera semana, continuará visitando al bebé a través del programa de salud infantil del niño sano, antes de cumplir el mes, a los dos meses, cuatro, seis y así hasta los dieciséis años. (1)
La OMS (Organización Mundial de la Salud) recomienda lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses y la continuación del amamantamiento desde entonces hasta los 2 años, complementado con alimentos apropiados.
A pesar de estas recomendaciones y de que la lactancia materna es la mejor opción de alimentación para los lactantes, la prevalencia y duración de la LM no llega a los niveles recomendados.
En España según los datos publicados por el Instituto Nacional de Estadísticas, inician LM exclusiva 68,40% de los lactantes. A los tres meses la prevalencia baja al 52,48% y a los 6 meses es tan solo del 24,72%(6)
3.2 OBJETIVO PRINCIPAL
- Actualizar el concepto de mastitis.
- Identificar los protocolos o intervenciones existentes sobre la mastitis durante la lactancia materna.
3.3 OBJETIVOS SECUNDARIOS
- Conocer los datos publicados sobre la incidencia de mastitis.
- Recopilar las definiciones de mastitis.
- Recoger los datos existentes sobre la clasificación de la mastitis.
- Conocer la etiología de la mastitis en la bibliografía actual.
3.4 ÍNDICE DE ABREVIATURAS
AEPED: Asociación Española de Pediatría OMS: Organización Mundial de la Salud
UNICEF: Fondo de Naciones Unidas para la Infancia ASSIR: Atenció a la salut sexual i reproductiva LM: Lactancia Materna
FIL: Factor Inhibidor de la Lactancia SNC: Estafilococo Coagulasa Negativos STAPH: Estafilococo áureo
4. MARCO CONCEPTUAL Y ANTEDEDENTES
La Estrategia Mundial para la Alimentación del lactante y del niño pequeño realizada por la OMS y UNICEF, declara que la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad es una recomendación de salud pública mundial y que no practicarla supone un factor de riesgo importante en la morbimortalidad del lactante y del niño pequeño, debido a sus numerosos beneficios. (9)
4.1 INICIATIVAS POLÍTICAS
Son varias las iniciativas políticas de protección, promoción y apoyo a la lactancia materna:
~ Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna: este código se aprobó en la Asamblea Mundial de la Salud en 1981; el Gobierno de España lo incluyó en su legislación mediante un Real Decreto doce años después. El objetivo es proteger y fomentar la lactancia materna regulando la comercialización de 8 productos sucedáneos de la leche materna como biberones, chupetes y tetinas. Con él se impide la promoción y publicidad de sucedáneos, además de asegurar que las madres reciben una información adecuada de los productos de nutrición infantil. (10)
lactancia materna”. Se declara como meta de salud a nivel mundial la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad. (11)
~ Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia ha sido lanzada por la OMS y UNICEF para animar a los hospitales, servicios de salud, y en particular las salas de maternidad a adoptar las prácticas que protejan, promuevan y apoyen la lactancia materna exclusiva desde el nacimiento.
En España actualmente hay 18 hospitales acreditados, dos están en Barcelona, U.P.S: Institut Universitari Dexeus-Hospital y Hospital Asilo de
Granollers. (12)
4.2 PREVALENCIA Y DURACIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA EN ESPAÑA
Hay varios trabajos publicados sobre encuestas realizadas por sanitarios a nivel local que nos permiten tener una idea de la prevalencia y duración de la lactancia materna, pero en España no hay un sistema oficial de monitorización y seguimiento de la lactancia materna.
Estos trabajos y la Encuesta Nacional de Salud nos indican que en nuestro país no se alcanza el patrón óptimo recomendado por la OMS.
En la ENS se empezaron a incluir preguntas sobre la lactancia materna en el año 1995, no se usa la metodología recomendada por la OMS pero se pueden obtener datos sobre la prevalencia de la lactancia por meses.
Según la ENS de 2011-2012 la lactancia natural era la alimentación más utilizada en los bebés durante las primeras 6 semanas y se reducía a un 53,6% hasta los 3 meses. A los 6 meses, un 53,1% de los bebés eran alimentados mediante lactancia artificial, dejando en segundo plano la lactancia natural 28,5% (13) aunque ha habido una pequeña mejoría desde el 2006 donde las cifras eran del 25% a los seis meses, estamos lejos de conseguir las cifras deseables para la OMS de lactancia 100% a los seis meses.
4.3 CAUSAS DE ABANDONO DE LA LACTANCIA MATERNA
Se ha estudiado que hay diversos factores que influyen en la decisión de abandonar la LM y dependen de la madre, del recién nacido, entorno familiar, de las instituciones sanitarias y aspectos socioculturales.
Parece contribuir tener un menor nivel educativo y ser fumadora y los problemas de instauración y continuación de la lactancia.
4.4 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA LACTANCIA
ANATOMIA DE LA MAMA
Cada mama es una proyección semiesférica de tamaño variable y están situadas en la parte anterior del tórax.
Dentro de cada mama encontramos una glándula mamaria que está formada por 15 ó 20 lóbulos o compartimentos, separados entre si por tejido adiposo. En cada lóbulo existen varios compartimientos pequeños denominados lobulillos compuestos de pequeños racimos de glándulas secretoras de leche llamadas alveolos rodeadas de tejido conectivo. La contracción de las células mioepiteliales que rodean a los alvéolos impulsa la leche hacia los pezones. Los lóbulos y lobulillos están unidos por una serie de tubos denominados ductos o conductos galactóforos que conducen la leche hacia el pezón. La mama también contiene vasos sanguíneos cuya función es proporcionar sangre a la glándula y vasos linfáticos, que son los encargados de recoger la linfa.
Areola: es la zona circular del centro, tiene pequeños corpúsculos llamados Tubérculos de Montgomery dispuestos de forma irregular, son glándulas sebáceas que durante la lactancia.
producen una secreción que lubrica la piel. En el centro encontramos el pezón que está formado por tejido eréctil, usualmente tiene el aspecto de un cilindro o cono, pero a veces presenta una depresión (pezón retraído). Exteriormente, el pezón es irregular y rugoso, en su extremo se observan 10 o 12 orificios que son las desembocaduras de otros tantos conductos galactóforos.
4.5 ¿CÓMO FUNCIONA LA PRODUCCIÓN DE LA LECHE? LACTO GÉNESIS
A partir del cuarto mes de embarazo hay un crecimiento de los conductos de la leche en las mamas; los alveolos, lóbulos, areola y pezón. Las principales hormonas responsables de esto son la progesterona, los estrógenos y el lactógeno
placentario humano (LPH). Estas hormonas disminuyen tras el parto y es cuando empieza la producción de la leche.
Hacia el final del embarazo tiene lugar la primera parte de la lacto génesis, se empieza a producir calostro, la primera leche que se forma, un líquido denso y de color amarillento rico en glóbulos blancos, anticuerpos e inmunoglobulinas.
Cuando se expulsa la placenta los niveles de prolactina están altos y los de progesterona, estrógeno y LPH caen y esto causa la producción de leche, la segunda parte de la lacto génesis. Después de esto tiene lugar la tercera parte de la lacto génesis donde la producción de la leche va a depender de la succión del bebé.
4.6 HORMONAS IMPORTANTES QUE INTERVIENEN Factor Inhibidor de la Lactancia, prolactina y oxitocina
~ La leche contiene una proteína llamada Factor Inhibidor de la Lactancia (FIL). El FIL reduce la síntesis de la leche cuando el pecho está lleno, así que como su nombre indica, inhibe la lactancia, por lo que cuanto más FIL succione el bebé y menos quede en las mamas, más leche se producirá.
Si el bebé mama mucho = extrae el FIL = se produce mucha
⇑
leche.Si el bebé mama poco = el FIL permanece en el pecho = se produce poca
~ Hormona de la prolactina, necesaria para segregar leche materna. Se produce en la glándula pituitaria.
La concentración de prolactina circulante aumenta durante el embarazo de modo que al final de la gestación, los niveles son 10 a 20 veces superiores a las cantidades normales. Durante el embarazo estimula el crecimiento y desarrollo del tejido mamario y lo prepara para la producción de leche después el parto, aún no se produce leche por el efecto inhibidor sobre la secreción láctea que tienen las hormonas progesterona y los estrógenos, después del parto los niveles de estas hormonas caen y así puede producirse leche materna. Cuando el bebé succiona el pecho los niveles de sangre de prolactina aumentan y así se produce más leche. A los 30 minutos de haber mamado la prolactina hace un pico muy alto para producir leche para la siguiente toma.
A más succión del bebé al pecho =
⇑
prolactina = más cantidad de leche~ Otra hormona importante en la lactancia es la oxitocina.
Esta hormona provoca la contracción de las células mioepiteliales que rodean los alvéolos mamarios, esto hace que la leche que se encuentra almacenada en ellos fluya y llene los conductos galactóforos produciendo el reflejo de eyección.
Este reflejo está condicionado por las emociones de la madre, cuando hay dolor o son negativas puede haber una inhibición de la oxitocina que impide que la leche fluya adecuadamente.
4.7 MASTITIS. EPIDEMIOLOGIA
La mastitis es una afección común en mujeres lactantes. Se estima que la incidencia de la mastitis oscila entre el 3 y 33% de las madres lactantes (17-19), en España en torno al 10% (20)
La mastitis es más frecuente en las primeras etapas de la lactancia, segunda y tercera semanas posparto y la mayoría de los estudios indican que entre el 75 y el 95% de los casos ocurren durante los primeros 3 meses aunque puede aparecer en cualquier momento de la lactancia (21, 22)
4.8 DEFINICION Y CLASIFICACIÓN
La mastitis es un cuadro frecuente que se define como la inflamación de uno o varios lóbulos de la mama pudiendo ir acompañado o no de infección y cuando se relaciona con la lactancia se la conoce como mastitis de la lactancia o mastitis puerperal. Generalmente es unilateral aunque a veces pueden verse afectadas las dos mamas (23, 24). Además del tejido glandular, se ven afectadas otras estructuras como la areolas mamarias, conductos de la leche o pezones.
Un grupo de autores sostienen, también según cultivos, que puede no haber la típica clínica de mastitis, y existir lo que definen como “mastitis subaguda” con un cuadro de dolor y la presencia de estafilococos coagulasa negativos, SNC y otros agentes bacterianos. Normalmente el SNC es considerado como bacterias "comensales" independientemente de su concentración.
Aún habiendo diferentes criterios recogemos según la bibliografía consultada la siguiente clasificación:
Según el curso: Según la presencia o no de síntomas clínicos:
- aguda
- subaguda
- recurrente
- crónica
- clínicas
- subclínicas
4.8.1 Mastitis aguda
Proceso infeccioso de la glándula mamaria. La clínica que le acompaña es una región eritematosa, caliente y dolorosa que se acompaña de fiebre >38,5, escalofríos y síndrome gripal junto a malestar general. Con probabilidad de persistir durante más de 24 horas y ser bilateral. El diagnostico es clínico.
Las mastitis agudas se deben, en la inmensa mayoría de los casos, a la presencia de Staph en la glándula mamaria (21, 25, 26)
En la glándula mamaria en condiciones fisiológicas esta especie de Estafilococo no se encuentra, pero una vez está en la glándula mamaria puede producir toxinas que provocan una gran alteración del tejido de la mama, (27) enrojecimiento, induración, ingurgitación, dolor intenso.
Una parte de las toxinas puede absorberse pasando a la circulación sistémica y provocar el cuadro típico de la gripe.
4.8.2 Mastitis subclínica
Se define como la elevación de sodio-potasio aumentada en la leche y un aumento de mediadores inflamatorios, caracterizada por la sensación subjetiva de baja producción de leche, tomas muy largas, escasa ganancia ponderal y ausencia de las manifestaciones clínicas de la mastitis aguda. Como no da síntomas sólo se puede diagnosticar mediante un análisis de la leche. Aunque en los estudios en bovinos dan como resultado que este tipo de mastitis bajan la producción de la leche en humanos la mayoría de los casos la producción de leche no está comprometida (23, 24, 28-30)
Los estudios apuntan a que el aumento del sodio-potasio y mediadores indican que aún no haber signos clínicos si hay una respuesta inflamatoria. Hay un estudio que sugiere que una elevación del sodio-potasio podría significar algún problema durante la lactancia ya que las madres que tenían niveles normales de Na+ tenía más probabilidad de éxito en su lactancia y sus hijos obtenían una mejor ganancia de peso (31)
Por otra parte la mastitis subclínica se asocia en mujeres VIH-positivas que tienen una mayor carga de VIH en la leche materna (30) y podría ser responsable de mayores tasas de transmisión vertical, madre-hijo (32, 33) Se estima que la lactancia materna representa aproximadamente un tercio de la transmisión de madre a hijo del virus de la inmunodeficiencia humana, VIH, en el África subsahariana (34)
4.8.3 Mastitis subaguda
El grupo de autores JM Rodríguez y cols, del Departamento de Nutrición, Bromatología y Tecnología de los Alimentos de la Facultad de Veterinaria de la Universidad Complutense de Madrid ha publicado varios artículos con mucha repercusión en los que manifiestan que la mastitis subaguda es causada por una disbiosis microbiana, que esta alteración acaba produciendo una inflamación y la
obstrucción de los conductos galactóforos y generalmente es causada por los SNC, S. Epidermidis, Streptococos de los grupos viridians/mitis, como S. mitis o S. salivarios y algunas especies del género Corynebacterium.
4.8.4 Mastitis recurrente y mastitis crónica
La mastitis recurrente puede ser debida a un retraso en el tratamiento, a un tratamiento inadecuado de la afección inicial o la persistencia de errores en la técnica de lactancia. También puede guardar relación con infecciones del pezón
por Candida albicans más frecuente en mujeres con diabetes, pero no es muy frecuente.
Una malformación disposición anatómica de los conductos, un quiste o una malformación podrían causar una dificultad en la salida de la leche y este mal drenaje provocara la mastitis recurrente. Los episodios de mastitis de repetición pueden conducir a una inflamación crónica y ocasionar dolor en la mama de más
de una semana de evolución considerándose una mastitis crónica. (20, 23) También puede ser el resultado de una absceso persistente o mal drenado, o de un
tratamiento médico insuficiente. La zona afectada adquiere una consistencia leñosa y se observa frecuentemente retracción del pezón y piel de naranja. Se puede requerir una biopsia para excluir un carcinoma. (37)
4.8.5 Mastitis granulomatosa idiopatica
Es poco frecuente. Es una afección benigna que consiste en una masa dolorosa de crecimiento rápido y consistencia firme que puede acompañarse de signos inflamatorios en la piel circundante y puede ulcerarse, abscesificarse o fistulizar
Las bacterias causantes más frecuentes son las que pertenecen al género Corynebacterium Es imprescindible un análisis histopatológico para el diagnóstico diferencial con carcinoma de mama y mastitis tuberculosa. (39)
4.8.6 Absceso mamario
El absceso mamario es una colección localizada de pus dentro de la mama, es una complicación grave de la mastitis. Los microorganismos encontrados habitualmente en los abscesos mamarios son Staph y Staph. albus coagulasa-positivos.
El tejido infectado de la mama rodea las bacterias formando una barrera de tejido de granulación creando una capsula que se llena de pus y produciendo una hinchazón dolorosa, enrojecimiento y edema. Los síntomas sistémicos y la fiebre pueden haberse resuelto.
Si se retrasa el tratamiento puede causar decoloración y necrosis de la piel.
Debe hacerse un diagnostico diferencial del absceso con galactocele, fibroadenoma y carcinoma. (23, 40)
Para confirmar que se trata de un absceso, se debe hacer una ecografía de mama que confirmará la colección de líquido, también puede diagnosticarse aspirando pus mediante una jeringuilla de aguja gruesa.
4.9 ETIOPATOGENIA
Según la OMS las dos principales causas de la mastitis son la estasis de leche y la infección. La estasis de la leche sería la causa primaria que podría progresar a infección o no.
La retención de leche no resuelta, podría dar lugar a una mastitis no infecciosa por la apertura de los espacios intercelulares entre las células de los alvéolos mamarios, que normalmente permanecen cerrados. Esto produce cambios en la composición de la leche disminuyendo los niveles de potasio y lactosa y aumentando los niveles de sodio y cloro, lo que le confiere a la leche un sabor salado, y puede hacer que el lactante rechace el pecho. Además hay un paso de algunos componentes de la leche al espacio circundante, entre ellos citoquinas inflamatorias, como la interleuquina 8 IL-8, que provocan una respuesta inflamatoria, esto correspondería a la definición de mastitis subclínica, una descompensación del Na+/
Si este cuadro no se resuelve puede evolucionar a una mastitis infecciosa, dado que la retención de leche favorece el crecimiento bacteriano y sobrepasa la capacidad de factores de defensa contenidos en la leche humana para proteger al pecho de la infección. (20)
El principal agente etiológico de la mastitis aguda y los abscesos mamarios es Staph y Staph resistente a la Metilcilina, MRSA. Estas bacterias Gram positivas se encuentran aisladas en 40 a 50% de los casos de mastitis.
nasofaríngeo, digestivo o genitourinario de personas saludables. Aproximadamente de un 25 al 30 por ciento de la población está colonizada en la nariz con la bacteria Staph (la bacteria está presente pero no ha causado infección).
Desde allí pueden colonizar la glándula mamaria durante la lactancia, una vez en la glándula pueden proliferar y sintetizar toxinas que provocan una gran inflamación del tejido mamario, dando lugar los síntomas locales. Teniendo en cuenta la gran vascularización de la glándula mamaria durante la lactancia, una parte importante de las toxinas se absorbe, pasando a la circulación sistémica y provocando un cuadro muy semejante al de la gripe.
Además el Staph, posee una forma de resistencia que es la formación de biopelículas que se adhieren a los conductos galactóforos produciendo ingurgitación del pecho. (41, 42)
Puede haber una complicación grave causada por una reacción del tejido de la mama que trata de aislar las bacterias causantes formando una capsula de tejido conjuntivo y provocando un absceso donde el causante más frecuente es MRSA (26)
Como hemos comentado en la definición, hay estudios que hablan de una disbiosis de la microbiota normal de la glándula mamaria para describir la mastitis.
Entre las bacterias que están de forma fisiológica en la leche humana destacarían los estafilococos, los estreptococos y las bacterias lácticas. Cuando hay una descompensación hay un aumento muy alto en la concentración del agente causal y las bacterias fisiológicas de la leche desaparecen.
En la mastitis aguda, con la típica clínica de mastitis, el agente causante es en la mayoría de los casos, el Staph, que como hemos dicho no es habitual en la flora bacteriana de la leche materna, pero cuando la afectación no es sistémica parece estar relacionado con el sobre-crecimiento de especies que habitualmente si se encuentran en la glándula mamaria durante la lactancia y que en concentraciones normales juegan un papel beneficioso en la flora intestinal del lactante contribuyendo a la prevención de infecciones infantiles. (43)
La interrupción en el equilibrio normal de la flora bacteriana en la leche materna conduciría al crecimiento excesivo del SNC y a la mastitis.
Al realizar un cultivo de la leche materna, encontraremos en concentraciones muy altas alguna de las especies de SNC, Estafilococo epidermis o estreptococos de los grupos viridians/mitis, como Estreptococo mitis o Estreptococo salivarius o algunas especies del género Corynebacterium.
Las especies de estafilococos causantes de mastitis tienen la propiedad de crear biopelículas además de ser resistentes a la Metilcilina y en concentraciones elevadas ser epidermiolíticas.
Causarían una reducción de la luz del conducto dificultando la salida de la leche, aumentando la presión de la leche en el momento de eyección y causando el dolor descrito como “pinchazos”
Ver anexo 9.5 Fotografías. Foto 3 Esquema obstrucción conducto mamario.
Como consecuencia de esto si la obstrucción es completa puede aparecer una “ampolla o perla de leche”, tapón formado por bacterias y calcio.
Además este tipo de bacterias podrían estar implicadas en la etiopatogenia de las grietas.
Según esta teoría sería lógico pensar que una mastitis subclínica puede derivar en una subaguda y después en aguda, siendo una cuestión de “grado” de la afectación.
4.9 .1 Tabla 1. Agente etiológico según el tipo de mastitis:
Tipo de mastitis Agente etiológico
Mastitis aguda Estafilococos Áureo
Mastitis subclínica Estafilococos Epidermidis
Estreptococos Mitis E. Salivarius
Rothia spp.
Mastitis subaguda Estafilococos Epidermidis
Estreptococos Mitis E. Salivarius
Rothia spp.
Corynebacterium spp
4.10 ¿DIFERENCIA ENTRE ESTASIS DE LECHE, INGURGITACIÓN Y OBSTRUCCIÓN?
4.10.1 Estasis de leche
La mama se llena de leche pero no hay inflamación ni infección, es una situación normal muy frecuente al principio de la lactancia durante la subida de leche y a veces cuando se espacian las tomas por ejemplo cuando el bebé duerme más horas seguidas. Durante esta situación la leche puede fluir ya que no hay impedimento, pero si esta leche no sale puede haber inflamación de las mamas y producir una ingurgitación mamaria.
4.10.2 Ingurgitación mamaria
La ingurgitación mamaria es un proceso fisiológico que se produce por el aumento de leche cuando pasa de calostro a leche de transición, se produce en los primeros días después del parto, aunque también se puede dar ingurgitación cuando se espacian las tomas bruscamente.
La leche se acumula en los conductos (estasis de leche) se produce una inflamación y edema en el espacio intersticial. Si no se consigue drenar el pecho la presión puede romper los conductos y al salir la leche actúa como un cuerpo extraño y esto produciría “fiebre de leche” que es de origen inflamatorio pero no infeccioso.
4.10.3 Conducto obstruido
Es un estasis de leche localizada, se debe al edema en el espacio intersticial (uno de los causantes de la ingurgitación), que presiona los conductos y los bloquea.
Afecta a una parte del pecho es habitual que sea en el cuadrante superior que toca a la axila, que es la parte que menos drena el bebé.
Su clínica es una masa dolorosa en la mama y enrojecimiento de esa zona. En general la mujer se encuentra bien y sin fiebre. Los síntomas mejoran con la extracción de la leche retenida. A veces al exprimir el pecho puede salir material que puede ser leche acumulada formada por caseína y sales de calcio.
4.10.4 Perla de leche
En relación a estos síntomas puede aparecer una “perla de leche” en la punta del pezón de 1mm de diámetro y es muy dolorosa a la succión, se dice que es la punta de un conducto obstruido y al tirar de esta mota blanca puede salir un filamento de material graso que alivia el dolor.
Ver anexos 9.5 Fotografías. Foto 4 Perla de leche
4.10.5 Galactocele
A partir de un conducto bloqueado se puede producir un quiste, es una acumulación de material graso fuera de los conductos. Se nota una zona redondeada que está llena de leche que se va tornando en un material más denso, al presionar puede salir líquido lechoso por el pezón.
4.10.6 Frecuencias de las tomas
La frecuencia con la que el niño se coloca al pecho es una dificultad cuando hay una restricción de las tomas en la frecuencia o en la duración de cada toma. La lactancia es a demanda y cuando se fija un horario hay más posibilidades de una ingurgitación y fracaso de la lactancia.
4.10.7 Posición y agarre al pecho
Una buena posición y un correcto agarre influirán en una buena transferencia de la leche materna. El mal agarre puede causar una extracción ineficaz o dañar los pezones de la madre produciendo fisuras o grietas que ocasionan mucho dolor y son un factor de riesgo para una infección de la mama. El dolor en las mamas puede limitar las tomas causando el estasis de la leche y la ingurgitación.
4.11 OTRAS DIFICULTADES
4.11.1 Síndrome de Raynaud
Es un fenómeno isquémico, que se desencadena por el frío o el estrés que causa dolor intenso.
4.11.2 Anquiloglosia
Lengua atada o anclada.
Un frenillo lingual corto puede interferir en el agarre al pecho y en la funcionalidad de la lengua que no puede hacer los movimientos adecuados produciendo heridas en los pezones de la madre además de reducir la eficiencia en la extracción de la leche.
La membrana mucosa entre la lengua y boca del bebé se puede cortar quedando liberada la lengua. Dependiendo de que tipo sea la anquiloglosia se debe realizar una intervención o un corte.
4.12 TRATAMIENTO
Tratamiento preventivo (4, 23, 40, 44)
En lo que coinciden por completo en toda la bibliografía es que el primer tratamiento es la prevención, por eso se tratarán de evitar las causas de estasis de leche más todo lo citado anteriormente.
§ Medidas preventivas:
- Lactancia a demanda sin limitación de la duración de la toma.
- Evitar suplementos de leche de fórmula sin indicación médica.
- Evitar ropa ajustada y posturas que compriman el pecho.
- Extracción después de la toma si el drenaje no es completo, si el lactante rechaza el pecho o si fuera necesario suplementarlo.
- Descanso adecuado de la madre.
- Higiene de manos y bombas extractoras.
- Tratamiento antibiótico de grietas sobre-infectadas por S áureo con antibioterapia tópica (mupirocina 2%) y, si no hay mejoría con tratamiento sistémico.
- Informar sobre:
− Extracción de la leche manualmente o con bomba extractora. − Exploración de la mama.
Medidas generales:
- Recomendaciones para mantener la lactancia y apoyo emocional para afrontar las dificultades.
Las intervenciones de apoyo profesionales en la lactancia materna tienen un efecto beneficioso en la iniciación y continuación de la LM. El equipo de asistencia primaria es fundamental en el mantenimiento de la lactancia materna y en el bienestar de la madre y el lactante. (45, 46)
La madre con dolor puede tener mucha ansiedad y tristeza y necesita el apoyo emocional de que amamantar vale la pena y la información necesaria y actualizada de cómo afrontar las dificultades que está pasando en ese momento.
- Adecuada nutrición, hidratación y reposo.
El descanso favorece la secreción de la prolactina que sube más durante el sueño y una madre relajada y con una buena alimentación tendrá más facilidad para afrontar la situación. Ayudarla con las posiciones que le permitan descansar.
- Usar un sujetador que no vaya apretado.
- Calor local breve antes de las tomas y frías después para reducir edema y dolor. (40) Aunque parece que hay madres que no les funciona el frío.
- Drenaje del pecho:
La extracción frecuente y efectiva es primordial para evitar el estancamiento de la leche. Lo más efectivo es la succión del lactante al pecho. Pero si no es eficiente o el lactante rechaza el pecho, por ejemplo por un sabor muy salado, deberá extraerse de forma efectiva.
o Posicionamiento de barbilla del lactante hacia la zona afectada. o Masaje de la mama desde la zona afectada hasta el pezón.
o Drenaje completo después de las tomas con extractor o manualmente.
§ Medidas farmacológicas
- Antiinflamatorios
Especialmente el ibuprofeno (400-600 mg cada 6-8 h). Deben tomarse desde el inicio de los síntomas, ya que calman el dolor y disminuyen la inflamación, por lo que facilitan la eyección de leche.
Si hay fiebre elevada sería conveniente alternar con paracetamol (650 mg o 1g) Se pueden administrar cada seis horas. Los dos fármacos son compatibles durante la lactancia. (47, 48)
- Antibióticos
La bibliografía coincide en el tratamiento de Estafilococo Áureo, pero aún no hay consenso sobre si tratar con antibióticos la mastitis subclínica, adjuntamos tabla de las dos propuestas que hemos encontrado en la bibliografía.
4.12.1 Tabla 2. Antibiótico según Estafilococo
Estafilococo Áureo Estafilococo Áureo MRSA
-Amoxicilina-clavulánico: 250-500/cada 8h
- Cloxacilina:
250-500mg/cada 4-6h. - Cefalexina:
250-500mg/cada 6h
- Clindamicina: 300mg/cada 8h
-Trimetoprim-sulfametoxazol (> mes): 160/800mg/12h
La otra parte de la bibliografía recomienda instaurar sistemáticamente la recogida de una muestra de leche para realizar un cultivo y descartar una mastitis infecciosa siempre que haya dolor de mama en la mujer lactante, además de paralelamente descartar otros problemas que pueden cursar con dolor en el pecho/pezón.
Tras saber que germen la causa, definir el tratamiento más adecuado ya que hay un porcentaje cada vez más elevado de cepas implicadas en la mastitis que son resistentes a estos antibióticos que se dan de forma empírica (Cloxacilina, amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, mupirocina o eritromicina) y la mastitis acaba derivando en una infección crónica o recurrente.
Dependiendo del resultado del cultivo se recomendará el antibiótico junto a probióticos.
Ver en anexo 9.4 Tabla 6
4.12.2 Recogida de muestra de leche materna:
Para la recogida de la muestra de leche se deberán seguir las pautas siguientes:
- Lavarse las manos antes de la recogida con agua caliente y jabón y secarlas con toalla de un solo uso, si es necesario lavar el pecho también.
- No usar extractor, extracción manual.
- Usar envases estériles, uno para cada mama. No tocar el interior del envase.
- Recoger al menos 1ml.
- Rotular cada envase, nombre apellidos, fecha.
5. MATERIALES Y MÉTODO 5.1 Bases de datos y palabras clave
- La búsqueda bibliográfica se ha llevado a cabo de forma electrónica en las bases de datos PubMed-Medline, Cinahl, Biblioteca Cochrane Plus.
- Por las restricciones sobre el acceso al texto completo de algunos artículos, debido a su coste, he utilizado el buscador Google académico para la localización de dichos artículos
.
- He agrupado los datos con el gestor de referencias bibliográficas Endnote.
- Descriptores utilizados: • MeSH:
«Mastitis subclinical», «Mastitis subclinical Breastfeeding», «sub acute mastitis Breastfeeding», «human mastitis», «protocol breastfeeding mastitis»,
• DeCs: «mastitis subaguda», «mastitis subclínica», «protocolo mastitis lactancia»,
• Se efectuaron diferentes combinaciones utilizando los operadores booleanos (AND) y (OR)
La búsqueda se ha realizado desde diciembre 2016 a abril de 2017
5.2 Criterios de inclusión
He aplicado los siguientes criterios de inclusión:
• Publicados desde el año 2000 hasta la actualidad.
• Se han consultado fuentes científicas y documentación de interés (de ámbito nacional e internacional) de la OMS, la Asociación Española de Pediatría (AEPEP) y el Instituto Nacional de Estadística, además de algunas publicaciones y guías relacionadas con el tema, que he referenciado en la bibliografía.
• Al final de la revisión he incluido algún estudio de un poco antes del año 2000 por ser relevante para el trabajo.
5.3 Criterios de exclusión
• Estudios sobre mastitis en bovinos.
• Artículos sobre lactancia materna que no se centraran en la mastitis.
5.4 Limitaciones:
- No he podido acceder a todos los artículos publicados sobre el tema por no ser gratuitos.
5.5 Entrevistas complementarias
~ Para complementar la información recogida, realizo una entrevista a la Coordinadora de la ASSIR de Granollers Dolors Guix Llistuella que me aportó información sobre el protocolo elaborado por ellas mismas que utilizaban en los centros de atención primaria de Granollers.
~ Además acudí al grupo de apoyo a la lactancia en Amaltea Centre de Salud de Sabadell donde varias madres explicaron sus experiencias con la mastitis.
En el grupo se explicaron tres formas de tratamiento:
• Dos casos sin ningún tratamiento ni acompañamiento del profesional, con lo que la madre quedaba muy desamparada y por eso había acudido al grupo.
• Tres casos de tratamiento con antibiótico (amoxicilina) sin realizar un cultivo antes.
• Dos casos de cultivo, probióticos mientras llegan los resultados y antibiótico dependiendo del resultado, en estos dos casos el diagnostico fue de “mastitis subaguda por Estafilococo Epidermidis, tratado con ciprofloxacino.
5.6 Resultados en las bases de datos
La búsqueda en las bases de datos se realizó en castellano y en inglés
«Mastitis subclinical Breastfeeding», «sub acute mastitis Breastfeeding», «mastitis», «protocol breastfeeding mastitis»
en los artículos encontrados primero se aplicaron los criterios de inclusión, después de esta primera selección, se leyeron los títulos y resúmenes y se descartaron los artículos que no eran estudios en humanos, ya que la mastitis se encuentra de forma habitual en la literatura referida a estudios en bovinos.
5.7 Tabla 3 Búsqueda bibliográfica
Bases de datos Resultado Descartados Artículos
revisados
Artículos
seleccionados
PubMed/Medline 140 86 54 12
Cochrane Plus 88 36 52 3
CINAHL 76 52 24 2
Total 304 174 130 17
También se realizó una búsqueda con la palabra clave “mastitis” en las webs de la OMS, la revista Anales de pediatría de la Asociación Española de pediatría (AEPED); revista de difusión de información científica rigurosa y actualizada sobre las distintas áreas de la Pediatría y en la revista Acta pediátrica; la decana de las revistas pediátricas españolas.
Se realizó una consulta sobre los protocolos existentes de tratamiento en la mastitis al Comité de Lactancia Materna; grupo consultor y asesor de la AEPED que contestaron con cuatro links de los cuáles se incluyeron tres en este trabajo
5.8 Tabla 4 Búsqueda bibliográfica
Bases de datos Resultado Descartados Artículos
revisados
Artículos
seleccionados
OMS 9 1 8 2
AEPED
Revista Anales de pediatría
8 0 8 1
AEPED
Revista Acta pediátrica
8 0 8 5
6. CONCLUSIONES
Es importante recalcar que la promoción y seguimiento de la lactancia materna es una competencia de enfermería y ha quedado claro que hay diferentes corrientes de actuación frente al dolor de mama en la mujer lactante.
Es necesario un protocolo a seguir que esté disponible para que las acciones realizadas sean fiables y actualizadas.
La definición y clasificación de mastitis varía en la bibliografía consultada. Al final de la revisión no hay consenso en el tipo de mastitis subaguda y subclínica.
La OMS y la AEPED concluyen que la mastitis puede ser un proceso que puede progresar desde la inflamación de la mama no infecciosa hasta la infección de la mama que puede provocar un absceso. Puede ser unilateral o bilateral y ir acompañado de una variedad de síntomas clínicos, enrojecimiento, edema, dolor y síntomas gripales.
- La OMS no contempla la mastitis subaguda, pero define la mastitis subclínica.
- La AEPED no contempla la mastitis subaguda ni subclínica: “No hay pruebas suficientes de la etiopatogenia de otros tipos de mastitis subclínica y subaguda ni de que sean responsables del dolor mamario o el escaso aumento ponderal
del lactante” pero es contradictorio porque en el foro de lactancia para profesionales o padres recomiendan realizar un cultivo y tratar con probióticos o antibióticos según los resultados, admitiendo así la teoría de la mastitis subaguda y subclínica.
Estos autores defienden que cuando un agente es causante de la mastitis subaguda o subclínica, S. Epidermidis principalmente, causa que las otras bacterias desaparezcan aunque reconocen su efecto protector contra agentes patógenos en concentraciones normales.
Pero otros autores concluyen que hay una relación inversa entre el crecimiento del SNC y Staph, así que dado el papel patógeno del Staph en otras complicaciones de la lactancia materna, plantean la cuestión de si el SNC puede ser protector contra el crecimiento de Estafilococo áureo. (49, 50)
Es por esto que al igual que la OMS y la AEPED concluyen que los estudios de este grupo no son concluyentes, por lo que aún buscando en la bibliografía es muy fácil perderse y acabar sin saber con certeza que tipo de tratamiento realizar.
Al final del trabajo queda bastante claro que hay tres formas de actuación, a las dos corrientes se les suma la del desconocimiento absoluto de qué hacer en caso de dolor de mama en una madre lactante, así que dependiendo del profesional se actúa de una forma u otra o no se sabe qué hacer y se recomienda la lactancia artificial.
7. AGRADECIMIENTOS
A mi tutora Eulàlia Guix, por sus correcciones y por su profesionalidad, gracias por tu actitud tan cercana, por tu vocación y por tus valiosos consejos.
A la Dolors Coordinadora de la ASSIR de Granollers por su atención y la información de elaboración propia del centro.
A Violeta y Carlos por ayudarme cuando pensaba que no podría acabar esta carrera que he deseado tanto.
A Xavi, por tu cariño, por tu compañía, por apoyarme aunque a veces no sea fácil, por no marcharte y querer compartir tantas cosas de nuestra vida todavía.
Al centro de salud Amaltea y todas las madres que me han transmitido sus experiencias. A mi amiga y socia Aymará, sin ti no hubiera llegado a esta recta final, gracias por tus ánimos y tu ayuda constante que es impagable, y por los ataques de risa que son tan sanadores.
8. BIBLIOGRAFÍA
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9. ANEXOS
9.2 Gráfico 1
68,40%
52,48%
24,72%
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00%
9.3 Tabla 5 clasificación y definición de mastitis
Clasificación Definición
Aguda Región eritematosa, caliente y dolorosa que se acompaña de fiebre >38,5, escalofríos y síndrome gripal junto a malestar general. Con probabilidad de persistir durante más de 24 horas y ser bilateral. El diagnostico es clínico.
Subclínica Elevación de sodio-potasio aumentada en la leche y un aumento de mediadores inflamatorios, caracterizada por la sensación subjetiva de baja producción de leche, tomas muy largas, escasa ganancia ponderal y ausencia de las manifestaciones clínicas de la mastitis aguda. Diagnostico mediante análisis de sangre.
Subaguda Dolor local más o menos intenso, en forma de “pinchazos”, “agujas”, “cristales”, calambres o sensación de quemazón, pero sin enrojecimiento de la zona (o muy leve) y sin afectación sistémica. Diagnostico por cultivo de la leche materna.
Granulomatosa Masa dolorosa de crecimiento rápido y consistencia firme que puede acompañarse de signos inflamatorios en la piel circundante y puede ulcerarse, abscesificarse o fistulizar.
9.5 Fotografías
FOTO 1 ANATOMIA DE LA MAMA
FOTO 2 ALVEOLO MAMARIO
Célula
FOTO 3 ESQUEMA OBSTRUCCIÓN CONDUCTO MAMARIO
FOTO 4 PERLA BLANCA
