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Recomendaciones De Rcp Pediatrica Basica Avanzada Y Neonatal

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Academic year: 2020

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Introducción

Hace 4 años el Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal (GERCPPN) publicó las normas de reanimación cardiopulmo-nar pediátrica básica, avanzada y neonatal(1,2), que tuvieron una importante difusión, tanto en nuestro país, como en hispanoa-mérica. En este tiempo se han producido modificaciones im-portantes, impulsadas, fundamentalmente, por el grupo ILCOR, que ha intentado unificar las recomendaciones de reanima-ción cardiopulmonar internacionalmente(3,4). Por este motivo el GERCPPN considera necesario publicar las nuevas recomen-daciones, para que sirvan de orientación en la práctica clínica y guía en los cursos de formación en RCP pediátrica y neona-tal.

Debido a la extensión del texto hemos considerado conve-niente dividir las recomendaciones en 4 informes: 1; concep-tos y prevención de la parada cardiorrespiratoria. 2; reanimación cardiopulmonar básica en pediatría. 3; reanimación cardiopul-monar avanzada en pediatría y 4; reanimación neonatal. Conceptos y prevención de la parada cardiorrespiratoria en niños

1. Conceptos en parada cardiorrespiratoria y reanimación cardiopulmonar

Un grupo internacional de expertos reunidos en la abadía

no-ruega de Utstein han intentado unificar los conceptos y defini-ciones utilizados en la reanimación cardiopulmonar(5,6). Los con-ceptos más importantes son:

1º Edades pediátricas:

1. Recién nacido: en términos de reanimación se considera recién nacido al niño en el período inmediato tras el nacimien-to.

2. Lactante: niño con edad entre los 0 meses (después del pe-ríodo inmediato tras el nacimiento) y los 12 meses.

3. Preescolar: niño con edad comprendida entre 1 y 4 años.

4. Escolar: niño con edad comprendida entre 5 y 12 años. 5. Adolescente: niño desde los 13 a los 21 años que es con-siderado adulto.

2º Conceptos de muerte y parada cardiorrespiratoria: 1. Parada respiratoria o apnea: es el cese de la respiración espontánea. La respiración agónica es una insuficiencia respi-ratoria tan severa que requiere la asistencia respirespi-ratoria inme-diata mediante ventilación boca a boca o con bolsa de ventila-ción.

2. Parada cardíaca: es el cese de la actividad mecánica del corazón, determinada por la imposibilidad de palpar pul-so arterial central. La ausencia de pulpul-so arterial central en un paciente inconsciente y sin respiración espontánea indica pa-rada cardíaca, independientemente de que la monitorización electrocardiográfica muestre o no actividad eléctrica cardía-ca.

3. Parada cardiorrespiratoria (PCR): se define como la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontá-nea. A consecuencia de ello del transporte de oxígeno a la peri-feria y a los órganos vitales, principalmente, al cerebro. Ya que toda parada cardíaca se acompaña siempre de parada respira-toria, las expresiones parada cardíaca y parada cardiorrespira-toria pueden utilizarse indistintamente.

4. Muerte clínica: es aquella situación clínica que cursa con ausencia de respiración, circulación espontánea y función neu-rológica.

5. Muerte biológica: es una situación clínicamente irrever-sible que sigue a la muerte clínica y que cursa con la destruc-ción anóxica de todos los órganos.

Recomendaciones de reanimación

cardiopulmonar pediátrica básica,

avanzada y neonatal (I)

J. López-Herce Cid, A. Carrillo Alvarez y Grupo Español de Reanimación

Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal

An Esp Pediatr 1999;51:305-312.

Miembro de la Sociedad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Sociedad de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias, Sociedad de Neonatología y Sociedad de Urgencias Pediátricas

Miembros del Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal (por orden alfabético)

Elena Burón Martínez (Sección de Neonatología, Hospital Clínico Universitario, Valladolid), Custodio Calvo Macías (Servicio de Críticos y Urgencias, Hospital Materno Infantil, Málaga), Angel Carrillo Alvarez (Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital GU Gregorio Marañón, Madrid), Miguel Angel Delgado Domínguez (Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital La Paz, Madrid), Pedro Domínguez Sampedro (Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Valle de Hebrón, Barcelona), Luis García-Castrillo Riesgo (Coordinación de Urgencias, Hospital Marqués de Valdecilla, Santander), Jesús López-Herce Cid (Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital GU Gregorio Marañón, Madrid), Ignacio Manrique (Servicio de Urgencias Pediátricas, Hospital 9 de Octubre, Valencia), Luis Paisán (Sección de Neonatología, Hospital Nª Sra. de Aránzazu, San Sebastián), Antonio Rodríguez Núñez (Servicio de Críticos y Urgencias, Hospital General de Galicia, Santiago de Compostela), Constantino Tormo Calandín (Servicio de Medicina Intensiva y Urgencias, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia).

Correspondencia: Jesús López-Herce Cid. C/ Arzobispo Morzillo, 52 - 9º C.

28029 Madrid.

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3º Concepto y tipos de reanimación:

1. Resucitación: es el conjunto de maniobras utilizadas en recuperar la circulación espontánea después de la muerte clíni-ca.

2. Reanimación: son las medidas aplicadas para conseguir la recuperación de la función de todos los órganos afectados por la muerte clínica.

3. Resurrección: es la palabra empleada para expresar la re-cuperación de todas las funciones después de la muerte bioló-gica. Como es evidente, se escapa a toda posibilidad terapéuti-ca humana.

4. Resucitación cardiopulmonar: es el conjunto de manio-bras que tienen como objetivo revertir el estado de PCR, susti-tuyendo primero, para intentar restaurar después, la respira-ción y la circularespira-ción espontáneas. Nosotros consideramos que debería denominarse reanimación cardiopulmonar (RCP), ya que las maniobras no terminan con la simple recuperación del latido y la respiración, sino que deben continuarse hasta la re-cuperación del resto de las funciones orgánicas. La RCP se sub-divide en reanimación básica y avanzada.

5. Reanimación cardiopulmonar básica (RCPB) (también denominado soporte vital básico): es el conjunto de maniobras que permiten identificar a las víctimas de una PCR, alertar los sistemas de emergencias médicas y realizar una sustitución de las funciones respiratoria y circulatoria, hasta que la víctima pue-da recibir un tratamiento más cualificado. La RCPB no precisa ningún tipo de material específico.

6. Testigo de la PCR: es cualquier ciudadano que presencia una PCR. Los médicos, enfermeros y paramédicos que son tes-tigos de una parada cardiorrespiratoria en la vía pública, y que no forman parte de un equipo de emergencias, también son con-siderados testigos de la PCR. Si la persona que presencia la PCR inicia inmediatamente la RCP básica las posibilidades de recu-peración son mucho mayores que si se espera a que lleguen los servicios de emergencias. Probablemente la difusión de los co-nocimientos y las habilidades de la RCP básica entre la pobla-ción general sea uno de los mejores métodos para mejorar el pro-nóstico de la parada cardiorrespiratoria.

7. Reanimación cardiopulmonar avanzada (RCPA): es el conjunto de técnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo de la PCR, optimizando la sustitución de las funciones respiratoria y circulatoria(7), incluyendo el ma-nejo de la vía aérea, la ventilación, la consecución de un acce-so vascular, la administración de fármacos, el diagnóstico y tra-tamiento de las arritmias y por último, el tratra-tamiento de esta-bilización y recuperación de las lesiones secundarias a la hipo-xia/isquemia

4º Conceptos de tiempos e intervalos en RCP:

1. Fase de compresión torácica: es el tiempo utilizado des-de que se inicia la compresión torácica hasta que se retira.

2. Fase de descompresión torácica: es el tiempo transcurri-do desde que se suspende la compresión torácica hasta que se inicia una nueva compresión.

3. Relación compresión/descompresión: es el porcentaje de tiempo que se invierte en la compresión torácica con respec-to al invertido en la descompresión, normalmente un 50%.

4. Ciclo de compresiones: es el conjunto repetitivo de com-presiones y descomcom-presiones torácicas que se dan entre venti-lación y ventiventi-lación.

5. Ciclo de RCP (relación ventilación/masaje): es una uni-dad repetitiva que incluye una ventilación y un ciclo de com-presiones torácicas.

6. Intervalo parada-recuperación circulatoria: es el tiempo transcurrido desde que se produjo el colapso circulatorio hasta el momento de la reaparición de latidos espontáneos eficaces. Este intervalo es fundamental en el pronóstico de la parada y las secuelas(8).

7. Intervalo inicio-cese de la RCP: es el tiempo transcurrido entre el inicio de las maniobras de RCP hasta su finalización, bien por haber obtenido éxito en la reanimación o por haber fra-casado en la misma. En los pacientes que presentan episodios intermitentes de PCR, cada intervalo inicio-cese de la RCP de-be considerarse de forma independientemente.

Estudios recientes en adultos y niños sugieren que 25 mi-nutos es un tiempo suficiente como para haber conseguido la re-animación cuando la parada ha sucedido fuera del hospital; si pasado este tiempo el paciente no ha recuperado una circulación espontánea suficiente, estaría indicado suspender los esfuerzos de reanimación(9).

5º Conceptos de sistema de emergencias médicas:

1. Sistema de emergencias médicas (SEM): es la organi-zación sanitaria encargada de atender “in situ” las situacio-nes de urgencia extrahospitalaria y de transportar al pacien-te hasta los servicios de urgencia hospitalaria o hasta las uni-dades de cuidados intensivos, ofreciéndole, antes y durante el transporte, el apoyo vital necesario. El sistema debe dis-poner de un número de teléfono único de fácil memorización. El centro de coordinación debe dar respuesta a todas las de-mandas y movilizar los recursos humanos y materiales acor-des con la gravedad de la situación. El tiempo de respuesta debe ser inferior a 10 minutos en el medio urbano y a 20 mi-nutos en el rural, ya que la evolución del paciente depende del tiempo transcurrido entre la parada y su tratamiento defi-nitivo(8).

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mó-viles, que cuentan con personal médico, de enfermería y pa-rasanitario entrenado específicamente para la asistencia a las emergencias médicas(10). La evaluación del “Modelo Español” de Emergencias ha dado unos resultados iniciales muy su-periores a los publicados por “modelos paramédicos” o “in-termedios” de otros países europeos(11). Sin embargo, todavía hay en España algunas Comunidades Autónomas en las que no existen sistemas de emergencias extrahospitalarios, y en las que existe, el personal médico y de enfermería no está su-ficientemente formado en reanimación cardiopulmonar pe-diátrica(12).

3. Cadena de supervivencia”: la estrategia de su funciona-miento se basa en el funcionafunciona-miento de una cadena, en la que el primer agente es el ciudadano testigo de la PCR, que debe ini-ciar inmediatamente la RCP básica y avisar a los sistemas de emergencias médicas; éstos realizarán la reanimación avanzada

in situ y trasladarán al paciente al centro hospitalario, donde, si

es preciso, se continuará con la RCP y se aplicarán las medi-das de estabilización y cuidados intensivos postreanimación. La atención al individuo que sufre una PCR es responsabilidad de todos y sólo con la colaboración y coordinación de todos los es-labones (RCP básica, RCP avanzada extrahospitalaria, RCP avan-zada hospitalaria y cuidados intensivos ) puede lograrse una me-joría en la supervivencia.

6º Conceptos de recuperación:

1. Recuperación de la respiración espontánea: es la reapa-rición de movimientos respiratorios suficientes en un paciente previamente apneico; queda excluida, por tanto, la respiración agónica o a boqueadas.

2. Recuperación de la circulación espontánea: es la reapa-rición y mantenimiento de pulsos arteriales centrales palpables en un paciente que estaba en PCR. De la rapidez con la que se consiga recuperar y mantener la circulación espontánea depen-de la evolución depen-del paciente(13). La recuperación de la circulación espontánea puede ser mantenida o, por el contrario, perderse intermitentemente. Se considera que la recuperación de la cir-culación es mantenida cuando perdura al menos durante 20 mi-nutos. Aunque este período de tiempo es arbitrario, se conside-ra que su duconside-ración es suficiente paconside-ra permitir el tconside-raslado de la víctima hasta el Servicio de Urgencias, cuando la parada se ha producido fuera del hospital, o a la UCIP, si se ha producido den-tro de éste. Si pasados 20 minutos de circulación espontánea el paciente vuelve a requerir masaje cardíaco, se considerará co-mo un nuevo episodio de PCR.

3. Capacidad funcional cerebral pediátrica (CFC): valora el estado neurológico del paciente. Sirve para evaluar la re-percusión neurológica secundaria a la PCR, comparando su es-tado previo con la situación al ingreso, al alta del hospital y un año después. Los esfuerzos de la resucitación no deben de ser valorados únicamente por la recuperación de la circulación o por la supervivencia del paciente, sino por la integridad de su capacidad funcional cerebral. La escala de puntuación de la CFC es(14):

I. Normal: capacidad funcional neurológica normal para su edad; en la edad preescolar el niño presenta un desarrollo apro-piado y en la edad escolar asiste regularmente a clase. Puede te-ner secuelas neurológicas o psicológicas menores (leve disfasia, hemiparesia no incapacitante, a alteración leve de pares crane-ales).

II. Alteración cerebral ligera: capacidad de actuar a un nivel adecuado para su edad. Leve alteración del desarrollo intelec-tual. El niño preescolar puede tener ligeros retrasos en el desa-rrollo, pero más del 75% de su actividad diaria está por encima del percentil 10. En la edad escolar, el niño asiste regularmen-te a clase, pero sigue cursos inferiores para su edad como con-secuencia de sus dificultades cognoscitivas. Puede tener défi-cit neurológico focal (p.ej convulsiones).

III. Alteración cerebral moderada: consciente. La alteración neurológica no está controlada y limita severamente sus activi-dades. Función cerebral suficiente para realizar las actividades de la vida diaria cotidiana (vestirse, viajar en transporte públi-co, preparar comida) e ir al colegio, pero requiere ayuda espe-cial. La mayoría de las actividades de la edad preescolar están por debajo del percentil 10. Puede tener hemiplejía, convulsio-nes, ataxia, disartria, o alteraciones mentales y de memoria per-manentes.

IV. Alteración cerebral severa: consciente. Alteraciones se-veras de la memoria, parálisis, capaz de comunicar sólo con los ojos. Incapacidad de escolarización. Movimientos anormales (descerebración, decorticación, movimientos involuntarios o incoordinados). Dependiente de otros para la vida cotidiana de-bido a las alteraciones cerebrales. El niño en edad preescolar tiene una actividad vital diaria por debajo del percentil 10.

V. Coma o estado vegetativo: inconsciente. No conoce. No tiene contacto verbal ni psicológico con el ambiente.

VI. Muerte.

4. Capacidad funcional global pediátrica (CFG): valora la función de todas las capacidades del individuo, incluyendo las neurológicas. La escala se compone también de seis niveles si-milares a la escala de CFC.

I. Bueno: sano. Capaz de una vida normal. Buen estado ce-rebral, sin o con alteraciones leves de otros órganos.

II. Alteración ligera. Alteración neurológica ligera. Problemas médicos menores, pero compatibles con una vida normal. El ni-ño preescolar tiene limitaciones (por ejemplo, amputación de un miembro), pero puede realizar más del 75% de las actividades propias de su edad. El escolar hace las actividades correspon-dientes a su edad.

III. Alteración moderada. Consciente. Alteración cerebral moderada. Realiza de forma independiente las actividades de la vida cotidiana. El preescolar no puede hacer la mayoría de las actividades de la vida cotidiana que corresponden a su edad. El escolar puede hacer la mayoría de las actividades cotidianas pero está físicamente limitado (por ejemplo no pueden partici-par en actividades deportivas).

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mayo-ría de las actividades de la vida cotidiana que corresponden a su edad. El escolar es dependiente de otros para las actividades co-tidianas.

V. Coma, estado vegetativo. VI. Muerte cerebral.

Es muy importante determinar cual es el estado de la víc-tima antes de la PCR, ya que los resultados postreanimación pueden estar enmascarados por discapacidades previas. Por ello, para delimitar las secuelas consecutivas a la PCR es con-veniente delimitar la evolución del deterioro funcional como: a) secundario a la intensidad de la agresión que dio lugar a la PCR; b) secundario a las complicaciones directamente rela-cionadas con la causa de la PCR o con la RCP y c) causado por problemas no relacionados con el desencadenante de la PCR. Un 50% de los supervivientes de una PCR presentan al-gún tipo de alteración en la CFG no relacionada con su esta-do previo(15).

7º Conceptos de ética en RCP:

1. Orden de no reanimar: ante una situación de PCR siem-pre se deben intentar las maniobras de reanimación, excepto si se trata de la evolución natural de una enfermedad incura-ble, cuando ha transcurrido demasiado tiempo entre la PCR y la RCP o cuando son evidentes los signos de muerte biológi-ca.

Es necesario que los médicos responsables de los pacientes terminales, de acuerdo con los padres o responsables legales de los mismos, incluyan en un lugar claramente visible de la his-toria clínica del paciente la orden de no reanimar. La implanta-ción de esta medida evitará sufrimientos inútiles y “encarniza-mientos terapéuticos”.

2. Orden de suspensión de la RCP iniciada: las maniobras de RCP deben suspenderse si cuando se están efectuando se in-forma al reanimador de in-forma inequívoca que se trata de un en-fermo terminal e irreversible o cuando la duración de la parada supera los 30 minutos de reanimación sin signos de recupera-ción de la actividad cardíaca. La decisión de tomar esta medi-da debe tener en cuenta algunas circunstancias especiales (aho-gados en agua helada, intoxicados por drogas depresoras del sistema nervioso central o pacientes hipotérmicos) y los crite-rios personales del reanimador. En el caso de los recién naci-dos, se tiene la convicción de que si permanecen con un Apgar de 0 después de 10 minutos de reanimación, no sobreviven.

2. Etiología de la parada cardiorrespiratoria

La tasa de mortalidad infantil ha experimentado un impor-tante descenso en las dos últimas décadas, situándose en la ma-yoría de los países europeos en cifras que oscilan entre el 6 y el 15 por mil. Este descenso se ha producido, fundamentalmen-te, a expensas del componente postneonatal que, al encontrar-se relacionado con factores exógenos, como la alimentación y las infecciones, ha resultado sensible a las mejoras económicas, de saneamiento ambiental y a las acciones preventivas y asis-tenciales de la salud. España tiene una tasa de mortalidad infantil

de las más bajas del mundo. En nuestro país, las causas más fre-cuentes de mortalidad infantil son las anomalías congénitas y la prematuridad. Las causas de origen respiratorio suponen un 14%, y el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) el 3%. En cuanto a la edad, la mayor mortalidad se produce en los meno-res de 1 año, sobre todo en los primeros 4 meses, se estabiliza después y vuelve a aumentar en la adolescencia.

Las causas de PCR en la infancia pueden clasificarse en dos categorías:

Las que afectan a niños sanos:

El síndrome de la muerte súbita en los menores de un año Los accidentes en los mayores de 1 año

Las que afectan a niños con enfermedades: Enfermedades respiratorias

Enfermedades circulatorias

Enfermedades que afectan a la respiración y la circulación. En España el SMSL ocupa el sexto lugar como causa de mor-talidad infantil y el cuarto en los lactantes(16), mientras que en otros países de nuestro entorno constituye la segunda causa de mortalidad infantil, después de los accidentes y la primera en los lactantes(17). Estas diferencias probablemente sean debidas a un fallo en el diagnóstico del SMSL como causa de muerte en nuestro país. Los accidentes constituyen la primera causa de muerte en los niños mayores de un año (fundamentalmente los accidentes de tráfico, seguidos por los ahogamientos, caídas e intoxicaciones)(18).

Pero a diferencia de lo que ocurre en los adultos muchas de las PCR en la edad pediátrica no se producen de forma sú-bita. Los niños sufren enfermedades que producen un deterio-ro pdeterio-rogresivo de la función cardiopulmonar, siendo la PCR el evento terminal de este proceso(19). Las enfermedades respira-torias son las más frecuentes (45-50%), seguidas de las cardí-acas (10-25%), las de origen neurológico (10-20%) y las sep-sis (10-15%)(20). Si los casi-ahogados y las víctimas del SMSL fueran considerados como causas de origen respiratorio, el 70% de las PCR tendrían un origen respiratorio.

Las causas respiratorias que con mayor frecuencia producen PCR en los niños son: obstrucciones anatómicas, inflamatorias o infecciosas de las vías aéreas; neumonías, accidentes (aspira-ción de cuerpo extraño, inhala(aspira-ción de gas, ahogamiento, trau-matismo torácico, etc.). La PCR de origen cardíaco se observa casi exclusivamente en niños con cardiopatías congénitas, sobre todo en el postoperatorio de cirugía. Las alteraciones neuroló-gicas (intoxicaciones, traumatismos craneoencefálicos, menin-goencefalitis, convulsiones, tumores cerebrales) producen de-presión del ritmo respiratorio y PCR secundaria. La PCR puede también producirse por fallo hemodinámico secundario a un shock (séptico, anafiláctico o hipovolémico).

3. Pronóstico de la parada cardiorrespiratoria en la infancia

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0% al 23%(21,22). Esta frecuencia es bastante similar a la que pre-sentan los adultos con asistolia o disociación electromecánica extrahospitalaria.

Los factores más importantes que determinan la supervi-vencia y calidad de vida tras una PCR son: el estado clínico previo del paciente; la causa y mecanismo que la desencade-nó; el tiempo transcurrido hasta que se iniciaron las maniobras de RCP básica y avanzada; la duración y la calidad de las ma-niobras de reanimación y los cuidados intensivos postreani-mación.

El pronóstico también está relacionado con: el tipo de pa-rada (la papa-rada respiratoria tiene mejor pronóstico que la car-díaca)(23), el lugar donde se produjo la PCR (la PCR intra-hospitalaria tiene mejor pronóstico que la extraintra-hospitalaria)(24,25), la temperatura (mejor pronóstico en los pacientes con ahoga-miento en agua helada(26), el tiempo en recuperar la circulación; el intervalo de tiempo que media entre la parada y la llegada al hospital; la presencia de pulso palpable en el momento del ingreso en el hospital; y las dosis de adrenalina administradas (peor pronóstico si se requieren más de 2 dosis de adrenali-na(27).

4. Prevención de la parada cardiorrespiratoria en la infancia

La prevención de la PCR es la intervención que más vidas puede salvar.

Prevención de la PCR en los niños previamente sanos 1. Prevención del síndrome de muerte súbita del lactante: El SMSL es la primera causa de mortalidad en los lactan-tes en muchos países(17). La medida de prevención más impor-tante consiste en la colocación de los lacimpor-tantes en decúbito su-pino mientras duermen(28,29). Diversos estudios han demostrado una importante disminución de la mortalidad por SMSL después de realizar campañas de educación sanitaria recomendando la colocación de los lactantes en decúbito supino(28,29). Tampoco debe olvidarse la prohibición de utilizar almohadas y/o col-chones demasiado blandos y advertir a la madre sobre los efec-tos perjudiciales que tienen sobre la salud de su hijo el consumo de drogas, alcohol y tabaco.

2. Prevención de accidentes:

Los accidentes constituyen la primera causa de mortalidad en los niños mayores de un año. Los lugares en los que los que se producen con mayor frecuencia son aquellos en los que el ni-ño se desenvuelve habitualmente: el domicilio, sus alrededores y las vías y lugares públicos.

Prevención de accidentes en el domicilio:

La prevención de accidentes en el hogar debe comenzar en el dormitorio del niño. Se impedirá el uso de literas por los ni-ños pequeni-ños y se prohibirán las cunas cuyos barrotes no ten-gan una altura suficiente o una separación entre sí superior a 15 cm. El pijama, la ropa de cama, el mobiliario y los elementos de decoración estarán fabricados con materiales ignífugos. Todos los enchufes deben ser de seguridad. Las ventanas

permanece-rán cerradas con dispositivos de seguridad y nunca se utilizará su repisa para colocar juguetes.

Los juguetes deben ser los recomendados para su edad se-gún las normas de seguridad de la C.E. (Comunidad Europea) en cuanto a su tamaño, el de sus piezas y a los materiales utili-zados en su fabricación. Se debe insistir en que los niños pe-queños (sobre todo los menores de 36 meses) no puedan acce-der a los juguetes de los hermanos mayores. Los dormitorios de los adultos constituyen otro lugar de riesgo, ya que los cajones de la mesilla de noche suelen ser un sitio donde los medicamentos permanecen mal protegidos y muy accesibles. Los medicamen-tos deben guardarse en su envase original, en un lugar fuera del alcance de los niños. Más del 40% de las intoxicaciones infan-tiles se producen por ingestión accidental de medicamentos(30). La cocina es uno de los lugares de la casa donde los ries-gos de accidentes infantiles son más frecuentes. Los armarios donde se guarden los productos de limpieza deben tener cie-rres de seguridad(30). Nunca se deben guardar productos tóxicos en envases diferentes de los originales, ya que pueden confun-dir al niño haciéndole creer que son bebidas. Los cajones que contengan utensilios cortantes o punzantes y las llaves de en-trada general de gas o las de apertura de las bombonas deben es-tar fuera del alcance de los niños. Los mangos de las sartenes y los cazos no deben colocarse hacia fuera, para evitar que los ni-ños puedan tirar de ellos. Los nini-ños no deben estar solos en la cocina ni permanecer en brazos de los adultos mientras éstos co-cinan.

En el cuarto de baño los dos riesgos más importantes son la ingestión de cosméticos y, sobre todo el peligro de ahoga-miento cuando se dejan niños pequeños en la bañera sin la vi-gilancia debida.

En el comedor los peligros de accidentes se deben prin-cipalmente a los riesgos de atragantamiento durante la inges-ta de alimentos(31). Las comidas deben adaptarse a la edad del niño, de tal forma que puedan ser masticadas y deglutidas sin dificultad. Debe evitarse que el niño juegue o ría mientras come. Las posibilidades de atragantamiento aumentan en las fiestas en las que se consumen frutos secos y golosinas de pe-queño tamaño y se juega con globos. Se debe tomar especial precaución en evitar que los niños pequeños intenten inflar globos, ya que la aspiración de globos es la causa más fre-cuente de muerte por obstrucción de la vía aérea en la infan-cia.

Todos los hogares deberían tener detectores de humos, ex-tintores y una etiqueta pegada al teléfono en la que figure el nú-mero de emergencias “112” y el del Instituto Nacional de Toxicología (nº 91- 562 04 20).

Por último, los niños pequeños nunca saldrán solos de casa y sólo utilizarán las escaleras y los ascensores si van acompa-ñados de adultos que les lleven bien agarrados.

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tóxi-cos. Estos accidentes se previenen manteniendo bien guar-dados dichos productos y la maquinaria en un cuarto que ten-ga una puerta con cierre de seguridad. Las casas con pisci-na privada deben colocar upisci-na valla a su alrededor. Cuando no se utilice, sobre todo en invierno, se cubrirá con una lona o red.

Las guarderías y colegios, donde los niños pasan una gran parte de su tiempo, son lugares en los que sus profesores de-ben extremar la vigilancia, sobre todo a la entrada y salida de las clases y durante el recreo.

Los parques y jardines públicos que tengan estanques deben rodearlos de barreras.

Prevención de accidentes en las vías y lugares públicos: Para prevenir la PCR secundaria a accidentes de tráfico es muy importante insistir en las recomendaciones de la Dirección General de Tráfico: respetar las normas de circu-lación, evitar el exceso de velocidad y la ingesta de alco-hol, realizar revisiones periódicas del vehículo. Los lactan-tes nunca deben viajar en brazos. Deben ir en el asiento tra-sero en cucos o sillas debidamente homologadas y correc-tamente sujetas al vehículo. Si en el coche solo van el con-ductor y el lactante, se colocará la silla en el asiento delan-tero en sentido contrario a la marcha, excepto si el vehículo tiene sistema de bolsa de aire para el pasajero. Los niños has-ta los 12 años viajarán en el asiento trasero con cinturón de seguridad y asientos, cojines o adaptadores del cinturón, ade-cuados a su edad y altura.

Los accidentes peatonales ocurren preferentemente en los niños con edades comprendidas entre los 5 y 9 años(18). Las me-didas preventivas deben comenzar en la escuela promocionan-do campañas de educación vial. Las autoridades municipales de-ben señalizar e iluminar adecuadamente las vías públicas. Los niños deben ir por la calle siempre acompañados y cogidos de la mano. En las carreteras debe caminarse siempre en sentido contrario al de la circulación.

Para prevenir las lesiones secundarias a los accidentes con ciclomotores, bicicletas, patines, esquíes etc., se debe insistir en la práctica de estos deportes solamente en los circuitos y luga-res destinados para ello y protegidos con casco(18); está demos-trado que así se previenen el 80% de las lesiones cerebrales pro-ducidas en este tipo de accidentes(32).

En las playas, piscinas públicas y parques acuáticos deben existir suficientes vigilantes con preparación en reanimación car-diopulmonar(33). Los menores, aunque sepan nadar, nunca deben permanecer sin vigilancia en estos lugares.

Prevención de la PCR en los niños con enfermedades de riesgo:

La PCR puede prevenirse si se reconocen precozmente los síntomas clínicos y se instaura rápidamente la terapéutica ade-cuada.

Valoración de la función respiratoria:

Antes de producirse el fracaso respiratorio, el paciente puede ser capaz de mantener un intercambio gaseoso

ade-cuado a costa de aumentar el esfuerzo respiratorio (la fre-cuencia y la profundidad de las respiraciones). El trabajo res-piratorio mantenido en el tiempo conduce al agotamiento y puede terminar en PCR. Por ello, todo niño con trabajo res-piratorio intenso y prolongado, independientemente de su ga-sometría, debe ser vigilado estrechamente y proporcionarle asistencia respiratoria antes de que termine en fracaso respi-ratorio. El tratamiento de la dificultad respiratoria es, después de la prevención de accidentes y del SMSL, la intervención médica que más puede disminuir la PCR en la infancia.

Los signos fundamentales de insuficiencia respiratoria son: la taquipnea, que es frecuentemente el primer signo de dificul-tad respiratoria en los niños. Otros signos de insuficiencia res-piratoria son el aleteo nasal, las retracciones torácicas, la irrita-bilidad o la somnolencia excesivas. También puede aparecer una respiración paradójica que pone de manifiesto la dependencia exclusiva del esfuerzo inspiratorio del movimiento del diafrag-ma. El enlentecimiento de la frecuencia respiratoria en un pa-ciente taquipneico puede ser un signo de fatiga y de parada res-piratoria inminente. El color de la piel y mucosas nos indican, de forma indirecta, el estado de oxigenación tisular. La cianosis central (de labios) es un signo grave de hipoxemia, pero que apa-rece muy tarde.

2. Valoración de la función circulatoria:

La perfusión de los órganos y tejidos depende del gasto car-díaco. De todas las variables que influyen en el gasto cardíaco sólo la frecuencia cardíaca y la presión arterial pueden medir-se de forma fácil, directa y objetiva. La frecuencia cardíaca y la tensión arterial deben ser cuidadosamente valorados de acuer-do a la edad del niño. El límite inferior de la presión arterial sis-tólica (percentil 5) en el niño mayor de un año puede calcular-se mediante la siguiente fórmula: 70 mm Hg + (2 x edad en años).

En los niños, el gasto cardíaco depende más de la fre-cuencia cardíaca que del volumen/latido. La taquicardia no siempre indica insuficiencia cardíaca, ya que, sobre todo en niños, es la respuesta más frecuente a múltiples situaciones de estrés (ansiedad, fiebre o dolor). Por el contrario, la bradi-cardia progresiva es un signo de PCR inminente. La tensión arterial puede mantenerse normal durante algún tiempo, aun-que el gasto cardíaco esté disminuido. Por eso, la hipotensión es un signo tardío que indica un shock severo. Como la ta-quicardia es un signo inespecífico de disfunción cardiocircu-latoria y la hipotensión arterial es un signo tardío, es nece-sario utilizar otros signos indirectos que valoren precozmen-te la alprecozmen-teración de la perfusión, como son los pulsos perifé-ricos y la perfusión y función de órganos como la piel, el cerebro y los riñones.

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pali-decen y se enfrían, y el gradiente térmico avanza en sentido centrípeto según se agrava el proceso. Todo ello se acompaña de un relleno capilar, tanto más lento, cuanto más avanzado es el estado de shock. La piel fría, moteada o pálida y con mal re-lleno capilar, indica su mala perfusión. La exploración neuro-lógica del niño debe ser valorada según su edad. El signo de hipoperfusión cerebral más importante es la alteración del es-tado de conciencia, que se manifiesta por confusión, letargia y/o irritabilidad. El letargo y la disminución de la respuesta al dolor son signos de mal pronóstico y deben poner en alerta an-te el riesgo de una PCR inminenan-te. Por último, la diuresis es-tá directamente relacionada con la perfusión renal, y la apari-ción de oliguria en un niño en shock indica un grave compro-miso circulatorio.

Bibliografía

1 Calvo C, Delgado MA, García L, López-Herce J, Loscertales M, Rodríguez A, Tormo C. Normas de reanimación cardiopulmonar bá-sica y avanzada en pediatría (1ª parte). An Esp Pediatr 1995; 43:245-251.

2 Calvo C, Delgado MA, García L, López-Herce J, Loscertales M, Rodriguez A, Tormo C. Normas de reanimación cardiopulmonar bá-sica y avanzada en pediatría (2ª parte). An Esp Pediatr 1995; 43:323-334.

3 International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)- Advisory statement on Paediatric Life Support. Resuscitation 1997; 34:115-127.

4 European Resuscitation Council. Paediatric advanced life support.

Resuscitation 1998; 37:101-110.

5 Zaritsky A, Nadkarni V, hazinski MF, Foltin G, Quan L, Wright J. Recommended guidelines for uniform reporting of pediatric advanced life support: the pediatric Utstein style. An Emerg Med 1995; 26:487-503.

6 Cummins R, Chamberlain D, Hazinski MF, Nadkarni V, Kloeck W, Kramer E. Recommended guidelines for reviewing, reporting, and con-ducting research on in-hospital resuscitation:the in-hospital “Utstein style”. Resuscitation 1997; 34:151-183.

7 Ruano M, Perales N, Alvarez JA. Soporte vital avanzado. En: Manual de Soporte vital avanzado. Comité español de RCP. Ed Masson, Barcelona, 1996; 31-41.

8 Eisemberg MS, Cummins RO, Daman S, Larsen MP, Hearne TR. Survival rates from out-of-hospital cardiac arrest: recommendations for uniform definitions and data to report. An Emerg Med 1990;

19:1249-1259.

9 Bonnin MJ, Pepe PE, Kimball KT, Clark PS Jr. Distinct criteria for termination of resuscitation in the out- of- hospital setting. J Am Med

Assoc 1993; 270:1457-1462.

10 Bermejo R, Álvarez JA, Curieses A, Fernández-Onieva JM, García-Pondal J, Margalef A. Hacia un sistema integral de urgencias en la Comunidad Autónoma de Madrid. Emergencias 1992; 4:189-195.

11 Arntzhr HR, Oeff M, Willich SN, Storch WH, Schöder R. Stablishment and result of an EMT-D program in a two-tiered physician-escorted rescue system. The experience in Berlin. Germany. Resuscitation 1993;

26:39-46.

12 Carrillo A, López-Herce J, Moral R. Formación en soporte vital pe-diátrico para el personal sanitario de medicina de emergencias.

Emergencias 1997; 9:350-354.

13 Kellerman AL, Hackman BB, Somes G. Predicting the outcome of un-successful prehospital advanced cardiac life support. J Am Med Assoc 1993; 270:1433-1436.

14 Fiser DH, Pediatric Critical Care Study group. Multi-institutional study assessment of PICU outcome: Scale validation. Crit Care Med 1994;

22:A212.

15 Pickert CB, Torres A, Firestone J, Walker W, Fiser DH. Outcome of in-hospital pediatric cardiopulmonary arrest. Crit Care Med 1994;

22:A161.

16 García MP, Regidor JL, Gutiérrez-Fisac C, Rodríguez C. Evolución de la mortalidad infantil por causa en España durante el período 1980-1989. An Esp Pediatr 1994; 41:8-13.

17 American Academy of Pediatrics Task Force on Infant Positioning and SIDS. Pediatrics 1992; 89:1120-1126.

18 Rivara FP, Grossman DC. Prevention of traumatic deaths to children in the United States: How far have we come and where do we need to go? Pediatrics 1996; 97:791-797.

19 Zaristky A, Nadkarni V, Getson P, Kuehl K. CPR in children. Ann

Emerg Med 1987; 16:1107-1111.

20 Losek JD, Hennes H, Glaeser P. Prehospital care of the pulseness, nonbreathing pediatric patient. Am J Emerg Med 1987; 5:370-374.

21 Sheikh A, Brogan T. Outcome and cost of open and closed-chest car-diopulmonary resuscitation in pediatric cardiac arrest. Pediatrics 1994;

93:392-398.

22 Nichols DG, Kettrick RG, Swedlow DB, Scott L, Passman R, Ludwig S. Factors influencing of cardiopulmonary resuscitation in children.

Pediatr Emerg Care 1986; 2:1-5.

23 Schoenfeld PS, Baker MD. Management of cardiopulmonary and trau-ma resuscitation in the emergency department. Pediatrics 1993; 91:726-729.

24 Ronco R, King W, Donley DK, Tilden SJ.. Outcome and cost a chil-dren’ s hospital following resuscitation for out-of-hospital cardio-pulmonary arrest. Arch Pediatr Adolec Med 1995; 149:210-214.

25 Schindler MB, Bohn D, Cox PN, McCrindle BW, Jarvis A, Edmonds J, Barker G. Outcome of out-of-hospital cardiac or respiratory arrest in children. N Engl J Med 1996; 335:1473-1479.

26 Corneli HM. Accidental Hypothermia. J Pediatr 1992; 120:671-679. 27 Barcilay Z, Someckh E, Sagy M, Boichis H. Pediatric resuscitation

outcome. J Med 1988; 19:229-241.

28 Mitchell EA. Sleeping position of infants and the sudden infant de-ath syndrome. Acta Paediatr Scand 1993; Suppl 389:26-30. 29 Sánchez Valverde F., Zabalza Pérez A., Berrade Zubiri S. Cambio

de postura y disminución de la mortalidad por síndrome de muerte sú-bita infantil en Navarra. An Esp Pediatr 1996; 45:161-166.

30 Litovitz TL, Clak K, Soloway RA. 1993 annual report of the American Association of poison control centers toxic exposure surveillance sys-tem. Am Emerg Med 1994; 12:546-584.

(8)

251:2231-2235.

32 DiGuiseppi CG, Rivara FP, Koepsel TD. Attitudes toward bicycle hel-met ownership and use by scool-age children. Am J Dis Chil 1990;

144:83-86.

33 Kyriacou DN, Kraus JF, Arcinue E. Effect of immediate resuscitation on childhood outcomes after acuatic submersion injury. An Emerg Med

(9)

1. Concepto

La reanimación cardiopulmonar (RCP) básica es el con-junto de maniobras que permiten identificar si un niño está en parada cardiorrespiratoria (PCR), y realizar una sustitución de las funciones respiratoria y circulatoria, sin ningún equipamiento específico, hasta que la víctima pueda recibir un tratamiento más cualificado.

La RCP básica hay que iniciarla lo antes posible. Su obje-tivo fundamental es conseguir la oxigenación de emergencia pa-ra la protección del SNC y otros órganos vitales.

Las maniobras de reanimación cardiopulmonar básica son fáciles de realizar y cualquier persona puede aprenderlas. Todos los ciudadanos deberían conocer y entrenarse en estas manio-bras.

2. Pasos de la reanimación cardiopulmonar básica

La RCP Básica consta de una serie pasos o maniobras que deben realizarse de forma secuencial (Fig. 1 y tabla I). Es muy importante recordar bien el orden de los pasos de una reanima-ción cardiopulmonar, ya que hacer todas las maniobras en orden equivocado sirve de muy poco. No se debe pasar de un paso a otro sin estar seguros de que la maniobra anterior esté correc-tamente realizada. La reanimación cardiopulmonar debe

reali-zarse de forma rápida, pero sin apresurarse para asegurar que ca-da una de las maniobras sea efectiva.

1º. Conseguir la seguridad del reanimador y del niño. Se debe movilizar al niño solamente si se encuentra en un lugar peligroso (para el accidentado y/o el reanimador) o si su situación o posición no son adecuadas en caso de precisar RCP.

Recomendaciones de reanimación

cardiopulmonar básica, avanzada y

neonatal (II) Reanimación

cardiopulmonar básica en pediatría

C. Calvo Macías, A. Rodríguez Núñez,

J. López-Herce Cid, I. Manrique Martínez y Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal

An Esp Pediatr 1999;51:409-416.

Miembro de la Sociedad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Sociedad de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias, Sociedad de Neonatología y Sociedad de Urgencias Pediátricas.

Miembros del Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal (por orden alfabético).

E. Burón Martínez (Sección de Neonatología, Hospital Clínico Universitario, Valladolid), C. Calvo Macías (Servicio de Críticos y Urgencias, Hospital Materno Infantil, Málaga), A. Carrillo Alvarez (Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital GU Gregorio Marañón, Madrid), M.A. Delgado Domínguez (Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital La Paz, Madrid), P. Domínguez Sampedro (Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Valle de Hebrón, Barcelona), L. García-Castrillo Riesgo (Coordinación de Urgencias, Hospital Marqués de Valdecilla, Santander), J. López-Herce Cid (Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital GU Gregorio Marañón, Madrid), I. Manrique (Servicio de Urgencias Pediátricas, Hospital 9 de Octubre, Valencia), L. Paisán (Sección de Neonatología, Hospital Nª Sra de Aránzazu, San Sebastián), A. Rodríguez Núñez (Servicio de Críticos y Urgencias, Hospital General de Galicia, Santiago de Compostela), C. Tormo Calandín (Servicio de Medicina Intensiva y Urgencias Hospital Arnáu de Vilanova, Valencia).

Correspondencia: Dr. Custodio Calvo Macías. Servicio Cuidados Críticos y

Urgencias. Departamento de Pediatría. Hospital Materno Infantil Málaga. Complejo Hospitalario Universitario Carlos Haya Avenida Arroyo de los Angeles s/n. 29001 Málaga.

E

DUCACION

C

ONTINUADA

Estímulos para comprobar la inconsciencia

Sí responde

responde No

Observar

Apertura vía aérea (maniobra frente-mentón o tracción mandíbula)

Comprobar respiración (ver, oir, sentir)

Sí respira

Colocar en posición de seguridad

respira No

No elevación del tórax

Ventilar (5 insuflaciones)

Pulso

Recolocar la vía aérea y dar 5 insuflaciones Sí no respuesta tratar como obstrucción de vía aérea

Valorar signos vitales (máximo 10 seg) * Pulso central * Movimientos, Respiración

pulso No

Seguir ventilando (20 insuflaciones por minuto)

Masaje cardíaco 5 masajes/1 ventilación 100 compresiones/min

Continuar RCP

Activación Sistema de Emergencia al minuto de RCP

(10)

2º. Comprobar la inconsciencia

Se comprobará la respuesta del niño ante estímulos como: hablarle en voz alta (por su nombre en niños que puedan res-ponder), pellizcos y sacudidas.

A los lactantes y niños en los que se sospecha una lesión de columna cervical no se les deben efectuar sacudidas.

2.1 Si el niño responde moviéndose o hablando:

- Se le dejará en la posición en que se encuentre siempre que no corra peligro.

- Se comprobará su situación clínica y se pedirá ayuda si es preciso.

- Se controlará su situación periódicamente. 2.2 Si el niño no responde:

- Se continuará con los siguientes pasos de la reanimación cardiopulmonar básica.

3º. ¡Pedir ayuda!

- Si es posible se solicitará ayuda a las personas del entorno,

gritando ayuda, pero sin abandonar al niño. Las maniobras de RCP se deben comenzar inmediatamente sin perder tiempo, pues en los lactantes y niños muchas veces lo único que puede pre-cisarse son maniobras respiratorias evitándose una parada car-díaca si se actúa con rapidez.

4º. Abrir la vía Aérea (Fig. 2)

Un niño inconsciente suele ser incapaz de mantener per-meable la vía aérea por lo que la medida básica inicial debe ser la apertura de dicha vía aérea, lo que puede conseguirse con las siguientes maniobras:

4.1 Maniobra frente-mentón: se efectuará en todos los niños excepto en los que se sospecha traumatismo cervical.

Incluye dos componentes:

- Colocar una mano sobre la frente efectuando una extensión del cuello, que debe ser moderada en niños pequeños y neutra en lactantes. El occipucio prominente del lactante predispone a una ligera extensión del cuello cuando se coloca el niño en una

Tabla I Maniobras de RCP básica. Particularidades en las diversas edades

Secuencia de Niños Niños Lactantes Neonatos

actuación > 8 años 1 - 8 años < 1 año

-Sacudirle -Sacudirle -Pellizcarle -Secarle

(cuidado en trauma (cuidado en trauma -Hablarle en voz alta -Palmadas en plantas de

Comprobar cervical) cervical) o gritarle pies o frotarle en la espalda

inconsciencia -Hablarle en voz alta -Hablarle en voz alta

o gritarle o gritarle

-Llamarle por su -Llamarle por su

nombre nombre

-Maniobra frente-mentón -Maniobra frente-mentón -Maniobra frente-mentón -Maniobra frente-mentón Abrir la vía -Tracción de la mandíbula -Tracción de la mandíbula -Tracción de la mandíbula

aérea si sospecha de lesión si sospecha de lesión si sospecha de lesión cervical

cervical cervical

Comprobar la Ver,oír,sentir Ver,oír,sentir Ver,oír,sentir Ver,oír,sentir

respiración

Boca a boca Boca a boca Boca a boca-nariz Boca a boca-nariz

5 insuflaciones de 5 insuflaciones de 5 insuflaciones de 5 insuflaciones de

Ventilar 1,5 s cada una 1,5 s cada una 1,5 s cada una 1 s cada una

Continuar 12 rpm Continuar 20 rpm Continuar 20 rpm Continuar 40 rpm

Comprobar el pulso Carotídeo Carotídeo Braquial Umbilical

Dos manos Talón de una mano Dos dedos Dos pulgares abrazando

Masaje 100 compr./min 100 compr./min 100 compr./min el torax con las dos manos

cardíaco Profundidad: 1/3 Profundidad: 1/3 Profundidad: 1/3 120 compr./min

del tórax del tórax del tórax Profundidad: 1/3 del tórax

Relacción 5/1 si dos reanimadores 5/1 5/1 3/1

(11)

superficie plana, por lo que se debe asegurar que se mantenga en posición neutra.

- Levantar el mentón colocando la punta de los dedos de la otra mano debajo del mentón. Durante esta maniobra se debe poner especial cuidado en evitar cerrar la boca o empujar los te-jidos blandos debajo del mentón, ya que esta acción puede obs-truir la vía aérea, sobre todo en lactantes.

4.2 Tracción de la mandíbula:

La tracción de la mandíbula se efectuará en los niños con sospecha de traumatismo craneocervical, en los que la manio-bra frente-mentón está contraindicada.

El reanimador traccionará de la mandíbula hacia arriba te-niendo la precaución de mantener inmovilizada la columna cer-vical con alineación de cabeza y cuello.

La maniobra consiste en tirar hacia arriba de la mandí-bula con una mano mientras se sujeta la cabeza con la otra para impedir que la columna se desplace en cualquier di-rección.

5º. Comprobar la respiración (Fig. 3)

El reanimador, mientras mantiene una adecuada apertura de la vía aérea, aproximará el oído y la mejilla a la boca del paciente para:

- Mirar si hay movimientos torácicos y/o abdominales. - Oír si hay ruidos respiratorios.

- Sentir si el aire golpea la mejilla.

Antes de decidir si la respiración está ausente se debe mirar, sentir y oír como máximo durante 10 segundos.

5.1 Si el niño respira:

Se le debe colocar en posición de seguridad (Fig. 4), salvo que se trate de un accidente en el que se sospeche traumatismo cervical. El reanimador se arrodillará junto al paciente y efec-tuará las siguientes maniobras:

1º Colocar el brazo del niño más próximo al reanimador en ángulo recto al cuerpo con el codo girado hacia la cabeza y la palma de la mano mirando hacia arriba.

2º Colocar el otro brazo del niño cruzando el tórax hasta que la palma de la mano toque la mejilla opuesta

3º Sujetar y doblar la pierna más lejana del niño por debajo de la rodilla con la otra mano y girarle hacia el reanimador unos 90º. 4º El niño debe quedar en una posición casi lateral. La pos-tura debe ser estable y para ello puede necesitarse colocar una almohada en la espalda y asegurar que la cadera y rodillas do-bladas quedan en ángulo recto. Se debe poder girar fácilmente para colocarle boca arriba.

La postura debe permitir que la vía aérea continúe abierta y que se pueda comprobar continuamente la respiración.

5.2 Si el niño no respira y hay evidencia o fuerte sospecha de obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño, se procederá a la desobstrucción de la misma (ver más adelante).

Figura 2. Apertura de la vía aérea. a) Lactante, b) niño, c) Sospecha trauma

cervical.

Figura 4. Posición de seguridad. Figura 3. Comprobación de la respiración.

a b

(12)

6º. Ventilar

Si el niño no respira y no se sospecha obstrucción por cuer-po extraño se procederá a ventilar efectuando insuflaciones con la boca del reanimador (Fig 5).

Ventilación boca-boca y nariz en los lactantes (si el rea-nimador puede abarcar con su boca la boca y nariz del lac-tante)

- Ventilación boca-boca en los niños

Se deben efectuar 5 insuflaciones (debiendo ser efectivas un mínimo de 2), durante las cuales debe observarse el ascenso y descenso del tórax. Las insuflaciones deben ser lentas (de 1 a 1,5 seg.) El reanimador debe coger aire antes de cada in-suflación para mejorar el contenido de oxígeno del aire espi-rado.

Mientras se efectúa la ventilación es fundamental mante-ner una adecuada apertura de la vía aérea.

Se debe intentar mantener un buen sellado de la boca del re-animador con la boca o la boca y la nariz del paciente para evi-tar que escape aire alrededor.

La fuerza y el volumen de insuflación se debe adaptar a la edad y tamaño del niño. El reanimador observará la moviliza-ción del tórax, intentando suministrar suficiente volumen, pe-ro evitando una insuflación excesiva por el riesgo de ppe-rovocar barotrauma pulmonar o distensión gástrica. Para minimizar la distensión gástrica se debe optimizar la alineación de la vía aé-rea y efectuar insuflaciones lentas y mantenidas. En los niños se soplará suavemente y en los lactantes insuflar sólo a boca-nadas.

Si el tórax no asciende nada o muy poco, es decir si hay di-ficultad para introducir aire en los pulmones, se debe:

1º Abrir la boca y eliminar cualquier cuerpo extraño si lo hu-biese.

2º Asegurar que la maniobra frente-mentón se ha realizado correctamente, intentando conseguir la posición más adecuada para conseguir una buena ventilación.

3º Volver a realizar 5 respiraciones para conseguir que al me-nos 2 sean efectivas.

4º Si a pesar de comprobar varias veces la apertura de la vía

aérea no se logran insuflaciones efectivas se tratará como una obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño.

7º. Comprobar signos vitales

Después de realizar la ventilación, se debe comprobar la existencia de signos vitales (pulso arterial central, movimien-tos, degluciones, respiraciones) durante un máximo de 10 se-gundos.

Palpación del pulso arterial central (Fig. 6). -Pulso braquial en lactantes.

Con el brazo del niño en abducción y rotación externa se in-tentará palpar el pulso braquial poniendo los dedos en forma de gancho en la zona interna del brazo entre el codo y el hombro.

- Pulso carotídeo en niños.

Para palparlo se colocarán los dedos en la línea media del cuello efectuando un barrido lateral hasta localizar la carótida. Al mismo tiempo que se intenta palpar el pulso se debe com-probar la existencia de otros signos vitales (movimientos, res-piraciones, degluciones).

7.1 Si se palpa pulso:

- Se debe continuar ventilando a una frecuencia de 20 veces por minuto, hasta que el niño respire efectivamente por sí mis-mo.

- Si el niño respira, pero permanece inconsciente se le debe

Figura 5. Ventilación. a) Lactante, b) niño. Figura 6. Palpación del pulso. a) Lactante, b) niño.

Figura 7. Masaje cardíaco. a) Lactante, b) niño.

a b a b

(13)

colocar en posición de seguridad.

7.2 Si no se palpa el pulso o si la frecuencia es inferior a 60 por minuto (1 por segundo) en lactantes: se debe efectuar ma-saje cardíaco combinado con la respiración

8º. Masaje cardíaco (Fig. 7)

Para realizar el masaje cardíaco se debe colocar al niño so-bre un plano duro. En el lactante y niño pequeño, es conve-niente que mientras se realiza el masaje cardíaco se manten-ga la mano en la frente sujetando la cabeza para evitar tener que reposicionarla cuando se tenga que volver a abrir la vía aérea.

- Masaje cardíaco en el lactante: la compresión torácica se realizará colocando los dedos medio y anular en el esternón, 1 dedo por debajo de la línea intermamilar.

Con la punta de los dedos se deprimirá el esternón aproxi-madamente 1/3 de la profundidad del tórax.

La frecuencia del masaje será aproximadamente de 100 ve-ces por minuto (unas 2 compresiones por segundo).

La relación masaje / ventilación será de 5 / 1.

- Masaje cardíaco en niños pequeños (entre 1 y 8 años): se localizará la zona de masaje colocando el talón de la mano en la mitad inferior del esternón asegurando no comprimir por de-bajo del apéndice xifoides. Una forma de localizar una zona ade-cuada de comprensión consiste en hacer un barrido por la arca-da costal localizando el extremo distal del esternón y colocar el talón de la mano dos dedos por encima.

Se debe colocar el brazo en posición vertical sobre el tórax del niño para presionar con más facilidad y deprimir aproxi-madamente 1/3 de la profundidad del tórax. Levantar la punta de los dedos para asegurar que la presión no se aplica sobre las costillas. La comprensión debe durar el 50% del ciclo dejando que vuelva el tórax a su posición normal y si es posible sin re-tirar la mano del lugar de compresión, salvo que no sea posible para poder efectuar la ventilación.

La frecuencia del masaje cardíaco será de aproximadamen-te 100 por minuto (poco menos de 2 compresiones por segun-do).

La relación masaje cardíaco / ventilación será de 5 / 1. - Masaje cardíaco en niños mayores (edad mayor de 8 años): en los niños de edad superior a 8 años o en menores según la fuerza del reanimador y el tamaño del niño, puede ser necesario utilizar las 2 manos para realizar el masaje cardíaco con una pro-fundidad adecuada.

La localización de la zona de masaje es igual que en el ni-ño, pero entrelazando los dedos de ambas manos, aseguran-do que la presión no sea aplicada sobre las costillas. Los bra-zos se colocarán verticalmente sobre el paciente comprimiendo 1/3 de la profundidad del tórax. La compresión debe durar el 50% del ciclo dejando que vuelva el tórax a su posición nor-mal y si es posible, sin retirar los dedos del lugar de com-presión, salvo que sea necesario para poder efectuar la venti-lación.

La frecuencia del masaje será de aproximadamente 100 por

minuto.

La relación masaje cardíaco / ventilación será de 15/2 si hay sólo un reanimador, siendo en los demás casos de 5/1, igual que en el resto de la edad pediátrica.

9º. Activar el sistema de emergencias

Cuando hay más de un reanimador, uno de ellos efectuará in-mediatamente la reanimación, mientras que el otro pide ayuda.

Si hay solamente un reanimador, éste efectuará RCP duran-te al menos 1 minuto anduran-tes abandonar momentáneamenduran-te al pa-ciente para solicitar dicha ayuda.

Si se trata de un lactante muy pequeño se podría intentar re-alizar el transporte y la RCP simultáneamente. Para ello, se apo-yará al lactante sobre un antebrazo, y se dará masaje cardíaco con la otra mano, efectuando la ventilación boca - boca y nariz (Fig. 8). Pero con este método no se puede realizar una correc-ta apertura de la vía aérea y por correc-tanto la ventilación puede no ser eficaz.

10º. Comprobación de la eficacia de la reanimación: Cada dos minutos deben suspenderse transitoriamente las maniobras de reanimación para comprobar si se han recupera-do el pulso y la respiración espontáneas.

11º. Duración de la reanimación

Se debe continuar con las maniobras de reanimación car-diopulmonar básica hasta que:

- El niño muestre signos de ventilación espontánea y pulso. - Llegue un equipo cualificado.

- El reanimador esté agotado.

(14)

cuerpo extraño

Cuando un objeto (sólido o líquido) pasa a la vía aérea el or-ganismo reacciona rápidamente e intenta expulsarlo con la tos. Es lo que se llama generalmente “atragantamiento”. En ocasio-nes un objeto sólido “cuerpo extraño” (generalmente trozos de alimentos, frutos secos, globos o piezas de juguetes) entra en la vía aérea y la obstruye impidiendo la entrada y salida del aire, produciéndose la asfixia. Si la obstrucción de la vía aérea no se resuelve, el niño acabará sufriendo una parada cardiorrespirato-ria. Por ello, si existe certeza o una fuerte sospecha de obstruc-ción completa de la vía aérea superior por un cuerpo extraño, se deben de tomar las medidas para desobstruirla rápidamente.

a) Si el niño está respirando espontáneamente se le debe es-timular para que tosa (niño) o llore (lactante). No se le debe in-terrumpir, ya que la tos es un mecanismo fisiológico muy efec-tivo para desobstruir la vía aérea.

b) Si los esfuerzos respiratorios son inefectivos, la tos se vuelve débil o el niño pierde la conciencia, se procederá a la de-sobstruccción de la vía aérea siguiendo los siguientes pasos:

1º Extracción manual

Sólo se efectuará si el cuerpo extraño es fácil de ver y ex-traer. En niños la extracción manual a ciegas no debe llevarse a cabo por el riesgo de empujar el cuerpo extraño hacia el in-terior de la vía aérea provocando una obstrucción mayor y

da-ño en los tejidos; si el objeto es claramente visible se puede efec-tuar la “maniobra de gancho” introduciendo un dedo por el la-teral y después haciendo un movimiento de barrido utilizando el dedo como si fuera un gancho para intentar extraer el cuer-po extraño.

En los niños mayores, al igual que en los adultos, sí se po-drá efectuar la maniobra de gancho para extraer cuerpo extra-ño no visible.

2º Maniobras de desobstrucción (Figs. 9 y 10)

En la figura 9 se expone el algoritmo de las distintas ma-niobras de desobstrucción de la vía aérea en lactantes y niños.

Hay tres maniobras para intentar desobstruir la vía aérea: golpes en la espalda, golpes en el tórax y compresiones abdo-minales. Todas estas maniobras intentan crear un aumento de presión en la cavidad torácica similar a la tos. La elección de las maniobras va a depender de que se trate de lactantes o niños, ya que hay consenso en que en los lactantes la falta de protección de los órganos abdominales por la caja torácica constituye un mayor riesgo de lesión si se golpea el abdomen.

Maniobras de desobstrucción en lactantes

1. Dar 5 golpes en la espalda: colocar al lactante en decú-bito prono, apoyándolo sobre el antebrazo, sujetándolo fir-memente por la mandíbula, y con los dedos pulgar e índice, man-ATRAGANTAMIENTO

Ventilación (boca a boca-nariz)

Ventilación (boca a boca)

Abrir la vía aérea

Abrir la vía aérea

Lactante (< 1 año)

Niño (> 1 año)

Mirar la boca (extraer el ojeto si está accesible)

5 golpes en la espalda

5 compresiones

torácicas 5 compresionestorácicas

5 compresiones abdominales

o

Mirar la boca (extraer el objeto)

(15)

tener la cabeza ligeramente extendida, procurando que esté en posición más baja que el tronco. Golpear cinco veces con el ta-lón de la otra mano en la zona interescapular con golpes rápidos y moderadamente fuertes.

2. Dar 5 golpes en el pecho: cambiar al lactante al otro an-tebrazo poniéndolo en decúbito supino, sujetándole la cabeza con la mano y en posición más baja que el tronco. Se efectuarán cinco compresiones torácicas con dos dedos (índice y medio) en la misma zona e igual que el masaje cardíaco pero más fuertes y más lentas (como a un ritmo de 20 por minuto).

Examinar la boca y eliminar cualquier cuerpo extraño visi-ble.

Abrir la vía aérea y comprobar si el niño respira

espontá-neamente.

Si el niño respira:

1º Colocar en posición de seguridad. 2º Comprobar continuamente la respiración. b) Si el niño no respira espontáneamente:

Efectuar 5 insuflaciones de rescate con ventilación boca -boca y nariz observando si asciende y desciende el tórax.

- Si se logra movilizar el tórax se continuará con la ventila-ción.

- Si no se logra movilizar el tórax se repetirá toda la secuencia de desobstrucción.

Maniobras de desobstrucción en niños

En los niños pequeños, al igual que en los lactantes, se pue-den efectuar las compresiones torácicas o sustituirlas por ab-dominales. En los demás niños, se sustituyen las compresiones torácicas por abdominales (maniobra de Heimlich). Esta ma-niobra puede realizarse con el paciente decúbito supino o en po-sición vertical, según el estado de consciencia de la víctima:

Si el paciente está consciente, el reanimador se situará de pie y sujetará a la víctima por detrás, pasando los brazos por deba-jo de las axilas y rodeando el tórax del paciente. Se colocarán las manos sobre el abdomen efectuando cinco compresiones ha-cia arriba y atrás.

Si el paciente está inconsciente

1º Dar 5 golpes en la espalda con el paciente boca abajo (si nuestra fuerza y su tamaño lo permite).

2º Dar 5 compresiones abdominales: se pone el paciente en decúbito supino y el reanimador se colocará a su lado o, a hor-cajadas sobre sus caderas. Tras girar la cabeza de la víctima ha-cia un lado se colocará el talón de la mano sobre su abdomen en la línea media, por encima del ombligo y por debajo del apén-dice xifoides y seguidamente se pondrá la otra mano sobre el dorso de la primera. A continuación se efectuarán cinco com-presiones con ambas manos sobre el abdomen, hacia arriba y atrás.

3º Examinar la boca y ver si existe un cuerpo extraño extra-yéndolo si es posible.

4º Abrir la vía aérea y comprobar si tiene respiraciones es-pontáneas.

5º Si no respira espontáneamente, realizar cinco insufla-ciones boca a boca.

6º Si no se consigue ventilar por persistir la obstrucción vol-ver a repetir toda la secuencia anterior.

Bibliografía

1 Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar pediátrica y neo-natal: Calvo Macías C, Delgado Domínguez MA, García-Castrillo Riesgo L, López-Herce Cid J, Loscertales Abril M, Rodríguez Núñez A, Tormo Calandín C. Normas de reanimación cardiopulmonar bá-sica y avanzada en pediatría (1ª parte). An Esp Pediatr 1995; 43:245-251.

2 European Resuscitation Council. Paediatric basic life support.

Resuscitation 1998; 37:97-100.

3 European Resuscitation Council.Guidelines for paediatric life support.

(16)

Resuscitation 1994; 27:91-105.

4 International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)- Advisory statement on Paediatric Life Support. Resuscitation 1997; 34:115-127.

5 Dembofsky CA, Gibson E, Nadkarni V, Rubin S, Greenspan JS. Assessment of infant cardiopulmonary resuscitation rescue

breat-hing technique: relationship of infant and caregiver facial measurements.

Pediatrics 1999; 103:e17.

6 Roth B, Magnusson J, Johansson I, Holmberg S, Jaw lift-a simple and effective method to open the airway in children. Resuscitation 1998;

(17)

1. Concepto

La reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada compren-de el conjunto compren-de medidas que compren-deben aplicarse para el tratamiento definitivo de la parada cardiorrespiratoria (PCR), es decir, has-ta el reshas-tablecimiento de las funciones respiratoria y cardíaca. Para ello, se precisan medios técnicos adecuados (equipamien-to), y debe ser efectuada por personal con formación específi-ca en estas técniespecífi-cas. La RCP básiespecífi-ca efiespecífi-caz es un requisito pre-vio para que tenga éxito la RCP avanzada(1-4).

2. Pasos de la reanimación cardiopulmonar avanzada

1. Optimización de la vía aérea y ventilación. 2. Accesos vasculares, fármacos y líquidos. 3. Diagnóstico y tratamiento de las arritmias.

Estos pasos deben realizarse, si es posible, de forma simul-tánea. Mientras tanto, es fundamental mantener siempre la op-timización de la RCP básica.

3. Vía aérea y ventilación a) Control de la vía aérea

Asegurar una vía aérea permeable y una ventilación eficaz es vital en la RCP avanzada, particularmente en niños, en los que la principal causa de PCR son las enfermedades respiratorias.

La mejor técnica para el control y apertura de la vía aérea es su aislamiento mediante la intubación endotraqueal, que debe practicarse tan pronto como sea posible. Sin embargo, la intu-bación endotraqueal precisa de un tiempo para preparar el equi-po necesario.

En la tabla I se expone el material preciso para optimizar la apertura de la vía aérea y la ventilación en las diferentes eda-des pediátricas.

Para optimizar la apertura de la vía aérea se procederá como sigue:

1º.- Mantener la posición de apertura de la vía aérea, inicia-da en la RCP básica.

2º.- Introducción de una cánula orofaríngea(1,2). Permite des-plazar hacia delante la parte posterior de la lengua, pudiendo abandonar la tracción del mentón. Debe utilizarse la de tama-ño adecuado, ya que si se emplea una demasiado grande o se co-loca incorrectamente puede desplazar la lengua hacia atrás y obs-truir la vía aérea, y si es corta no se consigue abrir la vía aérea. Para calcular el tamaño adecuado, situaremos la cánula al lado de la cara y elegiremos aquella cuya longitud sea igual a la dis-tancia entre los incisivos centrales superiores y el ángulo de la

Recomendaciones de reanimación

cardiopulmonar básica, avanzada y

neonatal (III) Reanimación

cardiopulmonar avanzada en

pediatría

A. Carrillo Alvarez, M. Angel Delgado Domínguez, J. López-Herce Cid y Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal

An Esp Pediatr 1999;51:551-564.

Miembro de la Sociedad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Sociedad de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias, Sociedad de Neonatología y Sociedad de Urgencias Pediátricas

Miembros del Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal (por orden alfabético)

Elena Burón Martínez (Sección de Neonatología, Hospital Clínico Universitario, Valladolid), Custodio Calvo Macías (Servicio de Críticos y Urgencias, Hospital Materno Infantil, Málaga), Angel Carrillo Alvarez (Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital G.U. Gregorio Marañón, Madrid), Miguel Angel Delgado Dominguez (Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital La Paz, Madrid), Pedro Dominguez Sampedro (Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Valle de Hebrón, Barcelona), Luis García-Castrillo Riesgo (Coordinación de Urgencias, Hospital Marqués de Valdecilla, Santander), Jesús López-Herce Cid (Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital G.U. Gregorio Marañón, Madrid), Ignacio Manrique (Servicio de Urgencias Pediátricas, Hospital 9 de Octubre, Valencia), Luis Paisán (Sección de Neonatología, Hospital Nª Sra de Aránzazu, San Sebastián), Antonio Rodriguez Nuñez (Servicio de Críticos y Urgencias, Hospital General de Galicia, Santiago de Compostela), Constantino Tormo Calandín (Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Arnaú de Vilanova, Valencia).

Correspondencia: Jesús López-Herce. Sección de Cuidados Intensivos

Pediátricos. Hospital G.U. Gregorio Marañón. Dr. Castelo 49. 28009 Madrid

E

DUCACION

C

ONTINUADA

(18)

mandíbula. Es conveniente su utilización cuando se ventila con mascarilla facial, pero no se debe usar en pacientes conscien-tes ya que puede provocar vómitos, con riesgo de aspiración, o inducir laringoespasmo.

La técnica de introducción en niños es igual que en el adul-to; es decir, se introduce con la concavidad hacia arriba hasta que la punta llegue hasta el paladar blando en cuyo momento se rota 180º y se desliza detrás de la lengua. En los lactantes se introduce con la convexidad hacia arriba ayudándonos de un depresor o de la pala del laringoscopio para deprimir la len-gua (Fig. 1).

3º.- Aspiración de secreciones de la boca, faringe y tráquea. Se emplearán sondas adecuadas para la edad de cada niño (Tabla I). En niños pequeños la presión del sistema de aspiración no su-pera los 80-120 mmHg.

4º.- La intubación endotraqueal constituye el método más eficaz para establecer y mantener con seguridad la apertura de la vía aérea(1-4). Sin embargo, antes de proceder a la intubación debe efectuarse la ventilación con bolsa autoinflable y mascari-lla, para oxigenar adecuadamente al paciente (véase más ade-lante el paso de optimización de la ventilación).

La intubación se puede realizar por vía orotraqueal o naso-traqueal. En general, es más rápida la intubación orotraqueal por lo que esta técnica es la indicada durante la RCP, en la que el tiempo es fundamental.

Además de ser el método más eficaz de apertura de la vía aérea, la intubación endotraqueal garantiza una ventilación y un aporte de oxígeno adecuados, previene la distensión gástrica y la aspiración pulmonar, facilita la aspiración de secreciones de la vía aérea, permite administrar algunos de los fármacos em-pleados en la RCP mientras se consigue una vía venosa, facili-ta la sincronización entre la ventilación y el masaje cardíaco y permite aplicar presión positiva al final de la espiración (PEEP) en caso de que sea necesario.

Existen una serie de diferencias anatómicas en la vía aérea del niño con respecto al adulto que hay que tener presentes pa-ra facilitar la intubación: la lengua es relativamente mayor; la laringe es más estrecha, corta, anterior, y está situada más alta, y su ángulo con respecto a la lengua es más agudo; la epiglotis es proporcionalmente más larga y en forma de omega. Por estas razones, se recomienda la utilización del laringoscopio con pa-la recta en recién nacidos y pa-lactantes pequeños. Por otra parte,

Tabla I Material para optimización de la vía aérea y ventilación

Edad Prematuro RN y <6 meses 1-2 años 2-5 años 5-8 años >8 años <6 meses <1año

Cánula orofaríngea 00 0 1 2 3 4 4-5

Redonda Redonda Triangular Triangular Triangular Triangular Triangular

Mascarilla facial - redonda

Modelo Modelo Modelo Modelo Modelo Modelo Modelo

prematuros recién lactantes niños niños niños adulto

nacido pequeño

Bolsa autoinflable 250 ml 500 ml 500 ml 500 ml 1.600-2.000 1.600-2.000 1600-2000

ml ml ml

Tubo endotraqueal <1,5 kg : >2,5 kg: 4 4-4,5 4+(edad/4) 4+(edad/4) 4+(edad/4)

2,5 3,5 (años) (años) (años)

>1,5 kg : 3

(cm aproximados

a introducir por boca) (8) (10-12) (12) (14) (16) (18) (20-22)

Laringoscopio Pala recta Pala recta Pala recta Pala curva Pala curva Pala curva Pala curva

o curva o curva

nº 0 nº 1 nº 1 nº 1-2 nº 2 nº 2-3 nº 2-3

Pinza Magill Pequeña Pequeña Pequeña Pequeña Mediana Mediana Grande

o mediana o grande

Sonda aspiración

Referencias

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