Ca+ y paratiroides

Glándula Paratiroidea

Glándula Paratiroidea

• _{Las glándulas paratiroides son dos pares de glándulas pequeñas, de forma} ovalada, localizadas adyacentes a los dos lóbulos de la glándula tiroides en el cuello.

• _{Cada una tiene una masa alrededor de 40 mg.} • _{Producen la hormona paratiroidea (PTH).}

• _{PTH es secretada por las células principales de la glándula paratiroides, es un} polipéptido de 84 aminoácidos cuyo peso molecular es de aproximadamente 9.500 Da.

• _{La PTH participa en el control de la homeostasis del calcio y fósforo, así como en la} fisiología del hueso.

Glándula Paratiroidea

• _{PTH es una hormona proteica liberada por la}

glándula paratiroides y es el regulador más

importante de los niveles de calcio y fósforo en el cuerpo.

• _{La liberación de la hormona PTH es controlada}

por el nivel de calcio en la sangre. Los niveles bajos de calcio en la sangre provocan un

Glándula Paratiroidea

• _{La glándula paratiroidea tiene en su superficie un sensor que}

detecta las pequeñas fluctuaciones del calcio que hará que aumente o disminuya la secreción hormonal. Cuando la

concentración de calcio en sangre generalmente se mantiene dentro de los 10 mg/dl. no hay variaciones en la producción de hormona y se libera a un ritmo normal. Pero apenas varían las concentraciones de calcio, variará la liberación de hormona PTH.

• _{Cuando la calcemia disminuye la liberación de la hormona aumenta}

rápidamente. El efecto acelerador máximo se alcanza cuando el calcio alcanza los 6mg/dl.

• _{Igualmente cuando la concentración del mineral aumenta la}

Función de la PTH

• La principal función de la hormona es contribuir a mantener los niveles de calcio en el compartimiento extracelular de modo que actúa sobre:

• -Huesos: movilizando el Calcio de los mismos y aumentando la salida hacia el líquido extracelular. Aumenta la resorción de calcio de los huesos,

mediante la producción de más osteoclastos a partir de las células madre mesenquimatosas de la médula ósea, retrasando la conversión de estas en osteoblastos. Los osteoclastos absorben el hueso mediante la liberación de hormonas proteolíticas liberadas por lisosomas, y la secreción de varios ácidos entre ellos el ácido cítrico y el ácido láctico que favorece la

disolución de los huesos.

• -Riñones: estimula la reabsorción de Calcio y aumenta la eliminación de fosfatos que se producen por la disolución de los huesos. Reduce la

excreción renal de calcio y aumenta la excreción renal de fosfato,

Función de la PTH

• _{Aumenta la absorción del calcio en el intestino.}

• _{Induce un incremento en la formación del}

1,25-dihidroxicolecalciferol (forma activa de la vitamina D, calitriol o vitamina D3) a partir del 25-hidroxicolecalciferol (calciferol) en los riñones.

• _{La vitamina D3 luego actúa a nivel del epitelio intestinal}

aumentando la absorción del calcio, aumentando así los niveles de calcio plasmáticos.

• _{Luego por un mecanismo de retroalimentación negativa, elevadas}

Metabolismo fosfo- cálcico:

• _{El 99 % de calcio se encuentra en los huesos y el resto}

dentro de la célula (zona intracelular) y fuera de ella (zona intersticial) y entre los vasos sanguíneos (zona íntervascular).

• _{Los requerimientos alimentarios de calcio no son}

siempre iguales sino que dependen de la época en que estamos viviendo. Durante el crecimiento, embarazo y lactancia se necesita mayor ingesta diaria del mismo.

• _{Las modificaciones en los niveles de Ca+ se acompañan}

por modificaciones a nivel de P+ (inverso).

• _{Las variaciones en el fosfato no tienen efectos}

Metabolismo fosfo- cálcico:

• _{Este mineral, interviene en múltiples reacciones metabólicas,}

incluyendo la excitabilidad nerviosa, regulación de hormonas y de enzimas y en la coagulación sanguina, también tiene la capacidad de bajar los niveles de colesterol en sangre. Este elemento se

puede encontrar dentro del organismo en forma libre, unido a proteínas o formando sales en los huesos.

• _{La constancia del calcio libre da la idea de un buen equilibrio de la}

salud (homeostasis) ya que en su mantenimiento se involucran una serie de hormonas entre ellas las paratiroideas, las de crecimiento, las tiroideas, glucocorticoides y andrógenos que participan en la formación de los huesos, los estrógenos, la vitamina D y la

Metabolismo fosfo- cálcico:

• _{El contenido normal del calcio en plasma es de 10 mg /dl. o (sea}

100 mg /L) de los cuales 4,5 mg están unidos a proteínas y de los 5,5 mg restantes, 0,5mg está en forma de sales y 5 mg como calcio libre.

• _{La absorción de calcio se produce en el intestino en la zona del}

duodeno principalmente y en la primera porción del yeyuno. Con una ingesta diaria de alrededor de 800 mg a 900 mg se absorbe cerca del 30 %. Hay factores dietarios que favorecen o entorpecen la absorción de este ión, una dieta demasiado abundante en grasas forma especies de jabones en el intestino que impide su absorción mientras que una dieta abundante en cítricos la mejora.

Homeostasis Cálcica:

• _{El calcio libre o ionizado es la forma biológicamente}

activa, siendo regulado por la PTH.

• _{El riñón reabsorbe a nivel tubular:}

– _{2/3 túbulo contorneado proximal y} – _{1/3 en el asa de Henle.}

• _{La excreción normal de Ca}++ _{es de 175 mg/d.}

• _{Factores hormonales que influencian:}

1.La hipoalbuminemia se relaciona con un Ca++ _total

bajo y Ca++ _{libre normal}

Ca+ corregido: Ca+p + (4-alb) x 0,8

Función de la Vit. D

• _{La PTH también actúa sobre el metabolismo de la vitamina D,}

aumentando su síntesis, la vitamina D interviene:

1) En la absorción de fósforo (P) y Calcio (Ca++) en el intestino de modo que favorece el crecimiento tanto de huesos como de dientes.

2) En la protección del sistema inmunológico.

3) En la regulación de los niveles de Calcio (Ca++) que resulta esencial para que el sistema nervioso central y los músculos funcionen

correctamente. Evitando calambres y convulsiones. 4) En el crecimiento, evitando graves trastornos.

• _{Sobre intestinos: aumenta la absorción de Calcio en ese tramo del}

Acciones de la Vitamina D

• _{Promueve la absorción intestinal del Ca por}

aumento de la formación de la proteína fijadora de Ca en el borde de cepillo del intestino.

• _{Reduce la excresión renal de Ca y fosfato} • _{En cantidades pequeñas contribuye a la}

Calcitonina

• _{La calcitonina es una hormona secretada por las}

células parafoliculares en la tiroides.

• _{Es un polipéptido de 32 aminoácidos con un peso}

molecular aproximado de 3 kDa (3000 Da) aproximadamente.

• _{Tiene una función opuesta a la hormona paratiroidea:}

Calcitonina

• _{Reduce la concentración plasmática de Ca y actúa en}

contraposición a la PTH.

• _{El aumento de la concentración plasmática de Ca}

estimula la producción de calcitonina, quien la reduce.

• _{Tiene un efecto más importante en niños que en}

Hipercalcemia

Aumento del calcio sérico por encima de 10,5 mg/dl.

Etiología

Hipercalcemia

Etiología

Aumento de la resorción ósea

Aumento de absorción intestinalde Ca -Neoplasias -Hiperparatiroidismo primario -Inmovilización -Trasplante renal -Litio

-Intoxicación Vit D -Granulomatosis -Sx leche y alcalinos -Acromegalia

Causas de Hipercalcemia

1. Exceso de PTH

– Hiperparatiroidismo primario por adenoma, carcinoma o hiperplasia.

– Tto con litio.

– Hipercalcemia hipocalciúrica familiar.

– Sd. de Jansen (mutacion autosomica recesiva del gen del receptor de PTH- raro).

2. Exceso de vitamina D

– Intoxicación vit. D.

– Enfermedades granulomatosas.

– Sme. de Williams (hipercalcemia de la infancia).

Causas de Hipercalcemia

3. Tumores

– Osteolisis: Mama, mieloma, etc.

– _{Paraneoplásica por vit. D: Linfomas.}

– Paraneoplásica por PTHrp: Epidermoides, renal.

4. Aumento del recambio óseo

– Hipertiroidismo.

– Exceso de vitamina A. – Tiacidas.

Causas de Hipercalcemia

5.- En la IRC

Hipercalcemia - Clínica

• Astenia. • Hipotonía. • _Letargia. • Depresión.

• Confusión mental. • _Anorexia.

• Náuseas. • Vómitos.

• Estreñimiento.

• _{Aumento de la diuresis,}

por defecto a nivel tubular.

• Acortamiento QT.

• Arritmias cardiacas.

• Calcificaciones de vasos, articulaciones, cornea y riñón; cuando están

Alteraciones EKG

 _{alteraciones ECG (ensanchamiento T, acortamiento QT,}

bradicardia, BAV y arritmias)

Tratamiento

Aumentar la excreción renal de calcio

Hidratacion con SF (500- 1000 ml/ h).

Diuresis forzada.

Balance + 1500-2500ml

Mantener diuresis

Furosemida 20-40 mg cada 2-3 horas

Causa mas frecuente de hipercalcemia. Incedencia: 0.05-0.1 %.

Relación mujer:hombre 4:1 Edad de Dx: 55 años

Es debido a crecimiento celular exagerado, con mutaciones genéticas, somáticas o germinales; con alteraciones monoclonales o policlonales, produciéndose adenomas solitarios o un

crecimiento multiglandular.

La mayoría de los genes implicados son genes

supresores tumorales, que desarrollan el tumor al inactivarse, el más frecuente es el gen MEN I

(20% HPP).

Las mutaciones en los genes de los receptores de Ca y vit. D son raras.

Las mutaciones genéticas en el HPP son:

• Heredadas: Mutaciones de la linea germinal.

• Adquiridas: Mutaciones somáticas en tejido anormal.

•

Inactivadoras:

En genes supresores

tumorales.

–

MENIN: proteína codificada por el gen

MEN I

–

p53.

–

Proteína del retinoblastoma (pRb).

•

Activadoras:

En protooncogenes:

–

Cyclin D1.

–

RET.

Como consecuencia de las mutaciones y

producto del mal funcionamiento glandular existe disminución en la sensibilidad del

receptor sensible al Ca++, tanto en

hiperparatiroidismos primarios como

secundarios, siendo esto una consecuencia y no una causa.

• _{Adenomas solitarios: 85 %.}

• Hiperfunción multiglandular: 14%

– Hiperplasia.

– _{Adenomas múltiples.}

– Hiperfunción policlonal.

• Carcinomas: < 1 %

• _{Radiación externa en cuello.} • _{Tratamiento con sales de litio.}

Litio: estimula crecimiento de g. paratiroides.

5 % pacientes con tratamiento con sales de litio en forma crónica presentan HPP, que persiste dspues de abandonar el tratamiento.

Constituyen el 20 % de HPP por hiperfunsión multiglandular.

• _{MEN I.}

• _{Hipercalcemia hipocalciúrica Familiar.} • _{Hiperparatiroidismo neonatal severo.} • _{MEN IIa.}

• _{Sd. de Hiperparatiroidismo-Tumor} mandibular.

Flujos anormales de Ca++ y P en el hueso,

riñón y tracto gastrointestinal producen:

• _{Hipercalcemia.} • Hipercalciuria.

• Incremento de la resorción ósea.

El HPP se sospecha cuando casualmente se encuentra hipercalcemia, menos frecuente es que el paciente se presente con nefrolitiasis u osteopenia.

Las tiazidas elevan el Ca++ sérico, poniendo

de manifiesto un HPP oculto.

La mayoría de pacientes se sienten

asintomático al momento Dx. pero mas de la mitad tienen fatiga y debilidad.

El 20 % tienen nefrolitiasis.

Pueden haber calcificaciones cardiacas e hipertrofia ventricular izquierda.

No hay aumento de mortalidad en el HPP, pero si cuando la calcemia se encuentra en el cuartil superior.

Hay incremento en la resorción ósea, pudiendo ser el resultado: catabólico o anabólico,

dependiendo ello de: la edad, el lugar óseo y el patrón de elevación de la PTH.

Concentraciones altas persistentes causan efectos catabólicos, y concentraciones

moderadas intermitentes tienen efectos anabólicos.

El HPP moderado en general causa un efecto anabólico en el hueso.

Pueden haber desmineralización tanto cortical (huesos largos) como trabecular (vértebras).

25 % de pacientes tienen osteopenia.

Existe incremento del riesgo de fracturas (N: 1/década)

Solo el 25 % tienen enfermedad progresiva,

siendo el progreso lento, manifestado por pérdida de masa ósea en 10 años.

Existe consenso en que la cirugía no es necesaria en pacientes asintomático, mayores de 50 años, con calcemias 1-1.6 mg/dl encima de lo normal, excreción urinaria menor de 400 mg/día,

clearance de creatinina mayor al 70% y densitometría ósea normal.

Los pacientes que no se sometan a cirugìa deben:

• Evitar la deshidratación.

• Consumo diario de Ca++ menor a 1 g.

Tener controles de:

• _Ca++ iónico, PTH y creatinina cada 6 m.

• Densitometría ósea cortical y trabecular anual.

Cuando el paciente no logre controlar la

enfermedad con la dieta se usan:

•

Hidratación.

•

Bifosfonatos.

•

Calcitonina.

•

Estrógenos: En posmenopáusicas. no

influyen mucho sobre el Ca

, si sobre

PTH.

•

Corticoides.

Hiperparatiroidismo secundario

• _{Hiperplasia difusa de paratiroides en respuesta a} hipocalcemia / hiperfosfatemia

• _{Surge en IRC debido a}

Disminución TFG. Retención de fosforo. Hipocalcemia (calcitriol).

Concentración elevada de PTH. Resorción ósea aumentada.

Hipocalcemia

• Ca++ iónico menor de 4.2 mg/dl.

• La hipocalcemia crónica es mucho menos frecuente que la hipercalcemia.

• _{Puede existir hipocalcemia transitoria:}

sepsis, pancreatitis aguda, quemaduras, IRA y transfusiones numerosas con sangre

1. Ausencia de PTH:

– Extirpación quirúrgica de la glándula.

– Hipoparatiroidismo hereditario o adquirido.

– Hipomagnesemia.

2. Ineficacia de PTH:

– IRC.

– Ausencia o ineficacia de vit. D: desnutrición, raquitismo, mal absorción, anticomiciales.

– Pseudohipoparatiroidismo.

3. Superación de la actividad de PTH:

– Hiperfosfatemia aguda grave: lisis tumoral, rabdomiolisis.

– Sd. Hueso hambriento (tras paratiroidectomía)

• _{Síntomas Neuromusculares}

– Espasmos carpopedales.

– Espasmos musculares.

– _{En casos extremos: espasmos laríngeos y}

convulsiones.

– Irritabilidad, trastornos de la memoria, depresión y psicosis.

– _{Aumento de la presión intracraneana.}

• Manifestaciones Cardiológicas

– El intervalo QT se prolonga.

– La onda T se invierte, a diferencia de la hipercalcemia.

– Pueden aparecer arritmias por disminución de la eficacia de los digitálicos.

– Puede haber paro cardiorrespiratorio.

•

_{Manifestaciones Gastrointestinales}

–

_{Espasmos intestinales y mal absorción}

crónica.

• Sg. Trousseau.

• Sg. Chevostek.

Sirven para confirmar una tetania latente.

• Manifestación ocular, con desarrollo de cataratas (en las formas crónicas).

• Calcificación de tejidos blandos.

• Calcificaciones de ganglios basales.

• Exostosis.

• Calcio sérico menor de 8mg%.

• Calcio iónico menor de 4 mg/dl.

• Magnesio sérico menor de 1.5 mEq/l .

• PTH menor de 10 pg/ml

• Gluconato de calcio al 10%: 10 a 30 ml en 15 minutos.

• Si el paciente esta alerta y puede deglutir, se puede dar calcio por vía oral: 200 mg. cada 2hrs.

Se puede aumentar la dosis de calcio a 500 mg. cada 2 hrs.

• La calcemia debe aumentar aproximadamente 0.5mg dl por cada gr. de calcio administrado diariamente por vía oral.

• Si se repite la tetania antes de transcurridas 6 horas se requiere administrar calcio por

venoclisis continua (100mg. de gluconato de calcio al 10%) disuelto en un litro de

dextrosa al 5% .

Administrar a un ritmo de 30 a 100 mg /h, es suficiente para evitar la tetania.

• _{Para lograr concentraciones normales de}

Mg. Se debe administrar magnesio por vía endovenosa (1 a 2g. de sulfato de

magnesio en solución al 10% durante 15 minutos).

• _{También se puede administrar por vía I.M. 1}

g. de solución al 50% cada 4 horas.