Cardiología en el deporte REVISIÓN DE CASOS CLÍNICOS BASADOS EN LA EVIDENCIA

Cardiología

en el deporte

REVISIÓN DE CASOS CLÍNICOS

BASADOS EN LA EVIDENCIA

Cardiología

en el deporte

REVISIÓN DE CASOS CLÍNICOS

BASADOS EN LA EVIDENCIA

2.ª edición

J. Ricardo Serra Grima

Especialista en Cardiología y Medicina de la Educación Física y del Deporte; Profesor de Cardiología, Escuela de Medicina del Deporte,

Universitat de Barcelona;

Coordinador del Laboratorio de Pruebas de Esfuerzo y de Rehabilitación Cardíaca, Hospital de Sant Pau, Barcelona

Cardiólogo de Referencia del Consell Català de l’Esport, Generalitat de Catalunya, y del Centro de Alto Rendimiento, Sant Cugat del Vallès;

Cardiólogo del F.C. Barcelona

Colaboradora

Caritat Bagur Calafat

Fisioterapeuta, Universitat Internacional de Catalunya;

Preparadora Física del Centro de Alto Rendimiento, Programa de Tecnificación de Baloncesto Femenino, Sant Cugat del Vallès;

Preparadora Física y Fisioterapeuta de la Federación Española de Baloncesto; Profesora de la Escuela de Entrenadores de Baloncesto

A Serena,

por su apoyo y apreciación siempre constructiva

vii

ÍNDICE DE C APÍTULOS

Prólogo a la primera edición

Prefacio

PARTE I

Modificaciones provocadas por el entrenamiento

físico y sus efectos sobre el aparato cardiovascular

Capítulo 1. Respuesta cardiovascular al ejercicio

Capítulo 2. Adaptación cardiovascular producida por el

entrenamiento

Capítulo 3. Ejercicio físico en la prevención y el tratamiento

de la enfermedad cardiovascular

Capítulo 4. Riesgo cardiovascular durante el ejercicio físico

Capítulo 5. El entrenamiento de las cualidades físicas fuera

del ámbito competitivo y en situaciones especiales

Capítulo 6. El entrenamiento de las cualidades físicas en el ámbito

del máximo rendimiento deportivo

PARTE II

Casos clínicos médico-deportivos: valoración

clínica y funcional. Recomendaciones médicas

y programas de ejercicio

Capítulo 7. Alteraciones en la frecuencia cardíaca

Caso 1. Bradicardia sinusal extrema en un corredor

de maratón

. . . .

Caso 2. Atleta con bradicardia sinusal marcada

sintomática

. . . .

Capítulo 8. Alteraciones en la conducción auriculoventricular

Caso 3. Bloqueo auriculoventricular en un jugador

de baloncesto de 11 años . . . 175

Caso 4. Bloqueo 2:1 inducido por el ejercicio en un ciclista

joven de nivel internacional . . . 181

Capítulo 9. Arritmias supraventriculares

Alteraciones en el ritmo cardíaco

Caso 5. Fibrilación auricular en un jugador profesional

de baloncesto de 32 años . . . 189

Caso 6. Episodio de fibrilación auricular en un jugador

de waterpolo de 15 años . . . 195

Capítulo 10. Arritmias ventriculares

Caso 7. Taquicardia ventricular sincopal en un corredor

de maratón . . . 201

Caso 8. Taquicardia ventricular bien tolerada en un atleta

joven sobreentrenado . . . 210

Caso 9. Taquicardia ventricular inducida por ejercicio

extremo . . . 217

Capítulo 11. Alteraciones en la repolarización ventricular

Caso 10. Electrocardiograma con imagen de grave

alteración de la repolarización ventricular en un jugardor de fútbol profesional de 34 años . . . 221

Capítulo 12. Cardiopatía orgánica

Miocardiopatías

Caso 11. Miocardiopatía hipertrófica en un jugador

de fútbol de 15 años . . . 229

Caso 12. Trasplante cardíaco en un nadador

de competición por miocardiopatía dilatada . . . 236

Cardiopatía coronaria

Caso 13. Infarto agudo de miocardio en un corredor

de maratón de nivel popular . . . 242

Caso 14. Cardiopatía coronaria sin infarto de miocardio

en un adulto físicamente activo . . . 248

viii Índice de capítulos

Caso 15. Infarto agudo de miocardio en un triatleta

de 32 años . . . 253

Caso 16. Infarto agudo de miocardio en un paciente

de 50 años con programa de rehabilitación indefinido . . . 259

Capítulo 13. Cardiopatía congénita

Caso 17. Enfermedad de Ebstein en un ciclista profesional 263 Caso 18. Rodete valvular subaórtico en un deportista

con un nivel de actividad física media . . . 269

Caso 19. Aorta bicúspide en un joven jugador

de balonmano . . . 274

Capítulo 14. Alteraciones en la repolarización ventricular de tipo

isquémico

Caso 20. Electrocardiograma de esfuerzo con depresión

del segmento RS-T de tipo isquémico . . . 279

Caso 21. Alteraciones en la repolarización ventricular

atípica de isquemia en un corredor de fondo veterano . . . 285

Índice alfabético

Índice de capítulos ix

xi En 1956 Paul Wood, el maestro de mi generación, escribía lo siguiente sobre el in farto de miocardio: «Los pacientes deberían permanecer en cama por un período de tres a seis semanas o incluso más largo...» (Patients should be

con-fined to bed at once and should remain there for three to six weeks or lon-ger...) y sobre la in suficiencia cardíaca: «El reposo en cama o en un

conforta-ble sillón es esencial y debería continuarse por un período mínimo de tres semanas» (Rest in bed or in a comfortable armchair is essential and should

be continued for a minimum pe riod of three weeks). Estas tajantes

afirmacio-nes en favor del reposo absoluto en las fases agudas de las enfermedades car-diovasculares hacen comprensible el re paro con el que se miraba no hace muchos años el ejercicio físico en los enfermos del corazón. Esta situación comenzó a cambiar tímidamente a finales de los años cincuenta y ha evolu-cionado hasta alcanzar hoy una situación enteramente opuesta. Los estudios de seguimiento realizados por Ralph Paffenbarger en dos colectivos tan dis-pares como los obreros y empleados portuarios de San Francis co y los anti-guos alumnos de la Universidad de Harvard, confirmaron la intuición de Mo-rris sobre el papel de la actividad física en la prevención cardiovascular a partir de sus observaciones en los conductores y cobradores de los autobuses de Londres. En la actualidad aceptamos sin discusión que la actividad física es no sólo un factor de protección para prevenir las cardiopatías sino también que los enfermos cardíacos se benefician del entrenamiento físico permitién-doles una mayor calidad de vida.

El ejercicio físico en la prevención y en el tratamiento de las enfermeda-des cardiovasculares y los cuadros clínicos cardiovasculares que pueden apa-recer en personas, adecuada o inoportunamente entrenadas, constituyen el objetivo de este libro cuyos autores son: José Ricardo Serra Grima, cardiólo-go, deportis ta entusiasta y experto en las relaciones de la actividad física y el corazón, y Ca ritat Bagur Calafat, licenciada en educación física y fisiotera-peuta. Una vez más se cumple la ley de que sólo la dedicación continuada a un objetivo concreto acaba produciendo fruto. Es el caso del Dr. Serra Grima del que recuerdo hace bastantes años su dedicación en el seguimiento con un registrador de Holter de los maratonianos veteranos en sus sesiones de

entre-PRÓLOGO A LA PRIMERA EDICIÓN

namiento de fines de semana, y que nunca ha dejado de dedicarse a lo que podríamos denominar el bino mio deporte y corazón. Entusiasmo y dedica-ción prolongada al estudio del co razón en los deportistas, conocimiento por propia experiencia y consideración para los participantes en sus estudios, ambición positiva por adentrarse en lo nuevo y una observación atenta de los fenómenos han sido las cualidades cuyo fruto recoge ahora el Dr. Serra Gri-ma en la realización de este libro que no dudo en calificar de único, ya que nos ofrece criterios e información para com prender los problemas cardíacos que pueden presentarse en relación con el ejer cicio físico. Quiero destacar también la notable colaboración de Caritat Bagur Calafat, que aporta conoci-mientos y claridad de exposición en los complejos temas del entrenamiento para el ejercicio físico.

La obra se inicia con la descripción de la respuesta cardiovascular al ejer-cicio y la adaptación cardiovascular producida por el entrenamiento. Los cambios electrocardiográficos en los deportistas entrenados y los límites de la «hipertro fia» ventricular izquierda fisiológica han sido temas que han con-turbado al car diólogo clínico desde hace años. Ambos fenómenos son muy bien analizados y clarificados en esta obra.

La controversia del papel del ejercicio físico sobre cada uno de los prin-cipa les factores de riesgo se describe razonadamente. Ello refuerza el interés por la utilidad del ejercicio en los cambios de los niveles de los lípidos plas-máticos y en su relación con las cifras de la presión, así como la absoluta in-compatibilidad de la actividad física con el tabaco. El estímulo del ejercicio físico es la única re comendación en la prevención cardiovascular que no con-tiene prohibición al guna, y su adopción exige de forma natural el abandono de los hábitos nocivos ligados a los principales factores de riesgo. Por lo tan-to, es la piedra angular sobre la que organizar la prevención multifactorial de la cardiopatía coronaria y de las restantes enfermedades cardiovasculares fre-cuentes.

En el capítulo 4, el Dr. Serra Grima describe los posibles inconvenientes del ejercicio físico, desde el sobreentrenamiento, el ejercicio extenuante, la deshi dratación, los efectos del exceso de calor, así como de la muerte súbita ocurrida durante el ejercicio en cardiópatas y no cardiópatas, y hasta las di-versas formas de presentación de síncopes.

El capítulo 5 está dedicado a los principios que rigen el entrenamiento y sus diversos componentes: resistencia, fuerza, velocidad, flexibilidad y coor-dinación. A continuación se describen los componentes de una sesión de en-trenamiento no competitivo y su adaptación a los diversos grupos especiales como niños, per sonas de la tercera edad, diabéticos, obesos e hipertensos. Se trata de los grupos más frecuentes que encuentra el médico cuando tiene que aconsejar sobre la ac tividad física. Con similar extensión y profundidad se describe, en el capítulo 6, el entrenamiento de las cualidades y el fenómeno de la fatiga por sobreestimula ción, y la organización de las sesiones y los di-xii Prólogo a la primera edición

versos períodos anuales de ritmo di ferente para los deportistas de alta com-petición.

La segunda parte de esta obra es apasionante. Contiene 14 historias clíni-cas de deportistas que presentan problemas cardíacos relacionados de algu-na forma con su actividad deportiva y que requieren ualgu-na consideración muy distinta a si estos cuadros clínicos se observaran en la población general. La mayoría son pro blemas que se nos han planteado algún día a los cardiólogos con experiencia clínica; así, por ejemplo, la bradicardia extrema por el entre-namiento y los diver sos grados de bloqueo auriculoventricular, que pueden observarse en deportis tas, y las alteraciones electrocardiográficas sospecho-sas de isquemia o de miocar diopatía hipertrófica que deben diferenciarse de sus equivalentes patológicos en personas no deportistas.

Pero entre los ejemplos los hay todavía más específicos, como los ritmos ac tivos supraventriculares y ventriculares en individuos aparentemente sa-nos, que se relacionan con la intensidad del entrenamiento o la presencia de cardiopatías ligeras o moderadas en deportistas entrenados, lo cual siempre sorprende.

La exposición de los casos no se limita al diagnóstico y a la interpretación de su relación con la actividad física, sino que en ellos se explica de forma razonada el grado y el tipo de ejercicio que se recomendará en cada uno, in-cluyendo el pa ciente con trasplante cardíaco que ha llegado a campeón de natación entre los trasplantados a nivel nacional y mundial. Los comentarios sobre la adecuación de la actividad física para cada caso concreto, y las reco-mendaciones que pueden deducirse para su aplicación general en casos simi-lares constituyen la parte más valiosa y comprometida de la segunda parte de este excelente libro y le impri men una notable originalidad.

Los clínicos que se interesen por la cardiología del deporte encontrarán una in formación muy difícil de adquirir de otra forma y que debemos agra-decer a los au tores. Estoy convencido de que este no será su último libro so-bre un tema tan apa sionante como novedoso.

IGNACIOBALAGUERVINTRÓ DM, FESC Presidente de Honor de la Sociedad Española de Cardiología Prólogo a la primera edición xiii

xv

PREFACIO

Desde que se ha alcanzado el reconocimiento general de los efectos favorables del ejercicio físico regular sobre el organismo, y especialmente en el aparato cardiovascular, el objetivo inmediato se dirige a orientar a la población para conseguir que los individuos sedentarios adquieran hábitos de personas acti-vas. A la vez, hay que motivar a quienes habitualmente realizan ejercicio físi-co para físi-continuar físi-con sus respectivos programas, desde la simple mejora del

fitness hasta la alta competición. En presencia de cardiopatía funcional u

orgánica, deberían estudiarse, con los medios técnicos disponibles, las posibi -lidades en cuanto a riesgo y repercusión funcional, además de valorar si el entrenamiento mejora su evolución. En casos extremos, podría llegar a con-traindicarse el ejercicio físico; no obstante, en la mayoría de situaciones pue-de continuarse con el programa pue-de entrenamiento introduciendo modificacio-nes en el volumen o intensidad del trabajo físico. El esfuerzo en profundizar en torno a la relación entre enfermedad cardiovascular y ejercicio se debe a que, ante todo, el ejercicio es un beneficio y no un riesgo cuando la prescrip-ción es correcta. Sería una contradicprescrip-ción tomar una decisión precipitada reco-mendando el abandono del ejercicio físico cuando esta medida podría tener efectos desfavorables desde el punto de vista físico y psicológico.

La cardiología aplicada al deporte tiene dos objetivos prioritarios: en pri-mer lugar, la identificación de las cardiopatías más frecuentes y su repercu-sión funcional en la prevención del riesgo cardiovascular; en segundo lugar, el estudio de las modificaciones cardiovasculares promovidas por el entrena-miento de modo que se identifiquen las variaciones que sobrepasen los lími-tes fisiológicos, cuyo primer efecto sería la disminución del rendimiento. So-brepasar estos límites por efecto del entrenamiento guarda relación con el incremento del riesgo cardiovascular.

Desde que se publicó la primera edición hemos avanzado, entre otros as-pectos, en la identificación de los marcadores cardiovasculares del sobreen-trenamiento. Por esta razón se ha ampliado este apartado basándonos en la experiencia propia en este ámbito y se hace referencia a los resultados preli-minares del estudio de los receptores adrenérgicos, cuya modificación anor-mal parece estar relacionada con el sobreentrenamiento.

El mensaje para el cardiólogo clínico y para los médicos poco habituados a tratar a deportistas es la recomendación de realizar una valoración cardio-lógica exhaustiva. La historia personal, clínica y deportiva es básica antes de completar la exploración física y de realizar los exámenes complementarios más adecuados.

En todos los casos clínicos, cuyo número se ha ampliado, se hace referen-cia al programa de entrenamiento, especificando con todo detalle el volumen e intensidad del trabajo que se lleva a cabo. No es casualidad que algunos no tengan una patología cardíaca orgánica, pues los problemas han surgido en el marco de programas de entrenamiento difícilmente asimilables, especial-mente cuando deben compaginarse con la actividad laboral.

El riesgo cardiovascular, incluida la muerte súbita, no constituye un acci-dente imprevisible. Los datos clínicos y las exploraciones complementarias permiten identificar la mayoría de las causas de riesgo cardiovascular con el ejercicio físico. La muerte súbita en el deporte es un fenómeno poco común, pese a que en ocasiones no se realizan las revisiones con suficiente profun-didad. La repercusión mediática que ocasionalmente tienen algunos casos desvirtúa la realidad del problema.

El rigor en los exámenes de aptitud está en manos del médico que ha de valorar los antecedentes deportivos y familiares y los síntomas especialmen-te relacionados con el ejercicio. La exploración física es el complemento bá-sico antes de recurrir a las exploraciones complementarias, entre las que el ECG sigue ocupando un lugar destacado.

La cardiología deportiva, en suma, es la prevención del riesgo cardiovas-cular mediante el diagnóstico de cardiopatías clínicamente significativas y de las circunstancias no fisiológicas que pueden favorecer la presentación de complicaciones graves durante el ejercicio físico.

La finalidad de esta obra es mostrar los aspectos básicos del entrenamien-to y sus efecentrenamien-tos favorables, sin olvidar el riesgo inherente al ejercicio físico no habitual. Se ha realizado una selección de casos de deportistas de di -versas edades y especialidades diagnosticados de un problema cardiológico relativamente común. Las recomendaciones, en cada uno de ellos, se han ela-borado en sintonía con los criterios de la Conferencia de Bethesda, auspicia-da por el Dr. Barry B. Maron, que constituye la referencia más importante y rigurosa sobre normas de aptitud en deportistas con cardiopatía. La revisión de los casos, especialmente de los registros ECG, ha sido realizada por el Dr. Eugenio Trilla, cardiólogo clínico y experto electrocardiografista cuya opi-nión ha resultado imprescindible en el seguimiento de los casos más conflic-tivos y en las valoraciones de los registros de ECG. En esta nueva edición se ha añadido también un pliego de láminas en color que ilustran los distintos casos.

Conviene señalar que el deportista lo es, esencialmente, por su afición al deporte, que puede o no reportarle éxitos deportivos o económicos. Al tomar

xvi Prefacio

una decisión que puede afectar a su continuidad, este aspecto no debe quedar al margen: no tratarse adecuadamente puede tener consecuencias muy negati-vas en el orden personal y psicológico.

La prescripción de ejercicio en la población general y en el deportista afectado de algún problema, en especial de tipo cardiovascular, debe hacerse con criterios objetivos y siguiendo una estricta metodología. Esta es la razón fundamental por la que las recomendaciones de ejercicio, en los casos rese-ñados, los ha realizado un técnico en educación física. Las orientaciones so-bre ejercicio para la mejora de las cualidades físicas deben realizarlas profe-sionales de la educación física con el fin de incrementar los beneficios, evitar riesgos y facilitar la adherencia a los programas de ejercicio.

La mayoría de los deportistas proceden del centro de referencia en Cardio-logía del Deporte de la Secretaria General de l’Esport de la Generalitat de Ca-talunya. Las exploraciones complementarias se han realizado en el Servicio de Cardiología del Hospital de Sant Pau y la Unidad de Medicina Nuclear. Los estudios que se han llevado a cabo dentro del Programa de Investigación en Medicina del Deporte del Hospital de Sant Pau con el patrocinio del Ser-vei de Docència i Investigació y la Comisión Interministerial de Ciencia y Tecnología (CICYT). Una de las actividades destacadas del programa es la ca-rrera científica, de la que se han celebrado más de veinte ediciones, y en cada una de ellas se han investigado los cambios producidos en el organismo por el esfuerzo prolongado.

Mostramos nuestro agradecimiento a los voluntarios que han participado en el Programa de Investigación en Medicina del Deporte por su espíritu de colaboración en los proyectos llevados a cabo. Los resultados obtenidos en los diferentes estudios han modificado sensiblemente los criterios en la valo-ración de los cambios producidos por el entrenamiento prolongado, especial-mente en deportistas veteranos. Ello ha contribuido a flexibilizar, significati-vamente, las orientaciones sobre prescripción de ejercicio en la población general, aparentemente sana, y en personas afectadas por algún tipo de car-diopatía.

JOSÉR. SERRAGRIMA

Prefacio xvii