CÓDIGO ADA $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

Texto completo

(1)

Las tarifas de laboratorio están incluidas en el "Copago de dentista general de la red" a menos que se indique lo contrario mediante un código específico. Los servicios no mencionados no están cubiertos. Los servicios enumerados en la sección de "Limitaciones y exclusiones del Certificado de cobertura", así como los servicios que el dentista general o especialista del miembro determinaron que no son necesarios, no están cubiertos.

Puede buscar un dentista general o especialista en nuestro sitio web en www.securecaredental.com. Haga clic en el enlace 'Buscar un dentista' y siga las instrucciones. Tenga en cuenta que el dentista contratado debe ser visto en la dirección indicada para recibir Beneficios de la red.

Para el servicio al cliente de SECURECARE DENTAL llame al (602)241-0914 o al número gratuito (888) 429-0914.

DENTISTA GENERAL

Los copagos en la columna titulada "Copago de dentista general de la red" se aplican a los servicios prestados por dentistas generales contratados por SECURECARE DENTAL junto con cualquier copago y / o deducible de visita a la oficina enumerados en su Programa de beneficios dentales. El "Copago de dentista general de la red" es todo lo que pagará cuando visite a un dentista general contratado.

No se recomienda visitar a un dentista no contratado. El plan está diseñado para su uso con un dentista contratado con el fin de limitar su costo fuera de su bolsillo más allá del copago que aparece.

SECURECARE DENTAL ha contratado especialistas en cirugía oral, endodoncia, periodoncia, dentistas pediátricos y prostodoncia. Las remisiones y autorizaciones previas no son necesarias para ver a un especialista. Puede llamar directamente y hacer una cita. Tenga en cuenta que los odontólogos pediátricos son especialistas y que se aplican los "copagos de especialistas en red" cuando buscan tratamiento de un dentista pediátrico.

Junto con cualquier copago y / o deducible de visita a consultorio que se muestra en su Lista de beneficios dentales, como miembro de SECURECARE DENTAL, todo lo que pagará cuando visite a un especialista de la red es el copago indicado en la columna "Copago de especialista en red".

No se recomienda visitar a un dentista no contratado. El plan está diseñado para su uso con un dentista contratado con el fin de limitar su costo fuera de su bolsillo más allá del copago que aparece.

ORTODONCIA

Para obtener una descripción de los servicios de ortodoncia disponibles para usted, consulte su Certificado de cobertura.

SERVICIOS CUBIERTOS CÓDIGO SERVICIOS CUBIERTOS

ADA COPAGO DE DENTISTA CÓDIGO ADA GENERAL DE LA RED COPAGO DE DENTISTA GENERAL DE LA RED COPAGO DE DENTISTA ESPECIALISTA EN RED COPAGO DE DENTISTA ESPECIALISTA EN RED Tipo I - Servicios de diagnóstico o evaluación

$0 $0 D0120

Evaluación oral periódica

$0 $0 D0140

Evaluación oral limitada - Enfocado en el problema

$0 $0 D0145

Evaluación oral - menores de 3 años

$0 $0 D0150

Evaluación oral completa

$0 $0 D0160

Evaluación oral detallada y extensa - Enfocado en el problema

$0 $0 D0170

Re-evaluación - Limitado - Enfocado en el problema

$0 $0 D0171

Re-evaluación Visita de la oficina post-operatoria

$0 $0 D0180

Evaluación Periodontal Integral

$0 $0 D0210

Intraoral - Serie completa de imágenes

$0 $0 D0220

Intraoral - Periapical - primera imagen

$0 $0 D0230

Intraoral – Periapical – Cada imagen adicional

$0 $0 D0240

Intraoral – Imagen oclusal

$0 $0 D0250

Extraoral – Imagen 2D

$0 $0 D0251

Extraoral –Imagen posterior

$0 $0 D0270

Bitewing - una imagen

$0 $0 D0272 Bitewing – 2 imágenes $0 $0 D0273 Bitewing – 3 imágenes $0 $0 D0274 Bitewing – 4 imágenes $0 $0 D0277

Bitewings verticales siete a ocho imágenes

$0 $0 D0330

Imágenes panorámica

$0 $0 D0460

Pruebas de vitalidad de pulpa

$0 $0 D0470

Moldes de diagnóstico

Tipo I – Servicios preventivos

$0 $0 D1110

Limpieza profiláctica - Adulto

$0 $0 D1120

Limpieza profiláctica - niño

$0 $0 D1206

Fluoruro - Aplicación tópica de barniz de flúor

$0 $0 D1208

Fluoruro - Aplicación tópica sin barniz de flúor

$0 $0 D1351

Sellador - Por diente

$0 $0 D1352

Restauración preventiva de resina (incluído sellador)

$0 $0 D1353

Reparación de Sellador - por diente

$0 $0 D1510

Mantenimiento del espacio - Corregido - Unilateral

$0 $0 D1515

Mantenimiento del espacio - Corregido - Bilateral

$0 $0 D1520

Mantenedor del espacio - Extraíble - Unilateral

$0 $0 D1525

Mantenedor del espacio - Extraíble - Bilateral

$0 $0 D1550

Volver a unir el mantenedor del espacio

$0 $0 D1575

Mantenimiento del espacio del zapato distal - Corregido - Unilateral

Tipo II - Odontología Restaurativa

$76 $129 D2140

Amalgama - 1 superficie - Primaria o permanente

$88 $167 D2150

Amalgama - 2 superficies - Primaria o permanente

$103 $202 D2160

Amalgama - 3 superficies - Primaria o permanente

$129 $246 D2161

Amalgama - 4 o más superficies - Primaria o permanente

$80 $154 D2330

Resina compuesta - 1 superficie - Anterior

$95 $185 D2331

(2)

$114 $223 D2332

Resina compuesta - 3 superficies - Anterior

$147 $264 D2335

Resina compuesta - 4 o más superficies - Anterior

$195 $292 D2390

Corona compuesta de resina - Anterior

$87 $165 D2391

Resina Compuesta - 1 Superficie - Posterior

$102 $220 D2392

Resina Compuesta - 2 Superficies - Posterior

$146 $259 D2393

Resina Compuesta - 3 Superficies - Posterior

$175 $333 D2394

Resina Compuesta - 4 o más Superficies - Posterior

Tipo III - Onlays, coronas y puentes

$425 $732 D2510

Inlay - Metálica - 1 Superficie

$564 $831 D2520

Inlay – Metálica – 2 superficies

$670 $957 D2530

Inlay - Metálica - 3 o más Superficies

$576 $939 D2542

Onlay - Metálico - 2 superficies

$693 $982 D2543

Onlay - Metálico - 3 superficies

$965 $1,021 D2544

Onlay - Metálico - 4 o más superficies

$436 $861 D2610

Inlay - porcelana / cerámica - 1 Superficie

$575 $909 D2620

Inlay - porcelana / cerámica - 2 Superficies

$703 $968 D2630

Inlay - porcelana / cerámica - 3 o más Superficies

$605 $941 D2642

Onlay - Porcelana / Cerámica - 2 Superficies

$735 $1,015 D2643

Onlay - Porcelana / Cerámica - 3 Superficies

$997 $1,077 D2644

Onlay - Porcelana / Cerámica - 4 o más Superficies

$368 $566 D2650

Inlay - Resina Compuesto - 1 Superficie

$453 $674 D2651

Inlay - Resina Compuesto - 2 Superficies

$524 $709 D2652

Inlay - Resina Compuesto - 3 o más Superficies

$510 $615 D2662

Onlay - Resina Compuesto - 2 Superficies

$559 $724 D2663

Onlay - Resina Compuesto - 3 Superficies

$609 $775 D2664

Onlay - Resina Compuesto - 4 o más Superficies

$422 $428 D2710

Corona - Compuesto a base de resina - Indirecto

$286 $428 D2712

Crown - ¾ de resina a base de material compuesto - Indirecto

$850 $1,055 D2720

Corona - Resina con alto metal noble

$762 $989 D2721

Corona - Resina con metal base

$779 $1,011 D2722

Corona - Resina con metal noble

$825 $1,113 D2740

Corona - Porcelana / Cerámica

$801 $1,068 D2750

Corona - Porcelana con alto metal noble

$754 $995 D2751

Corona - Porcelana con una base predominantemente metálica

$775 $1,019 D2752

Corona- Porcelana con metal noble

$813 $1,025 D2780

Corona- 3/4 molde de alto metal noble

$780 $965 D2781

Corona- 3/4 molde, con una base predominantemente metálica

$809 $996 D2782

Corona- 3/4 molde de metal noble

$793 $1,054 D2783

Corona - ¾ Porcelana / Cerámica

$724 $1,031 D2790

Corona - Metal noble de fundición completa

$650 $977 D2791

Corona - Fundición completa predominantemente metal base

$706 $995 D2792

Corona - Metal noble de fundición completa

$715 $1,055 D2794

Corona - Titanio

$87 $87 D2910

Re-cemento / Re-bond Inlay / Onlay / Restauración parcial

$74 $88 D2920

Corona re-cement/re-bond

$299 $349 D2929

Corona prefabricada de porcelana / cerámica - Principal

$188 $241 D2930

Corona prefabricada de acero inoxidable - Principal

$183 $272 D2931

Corona prefabricada de acero inoxidable - Permanente

$176 $290 D2932

Corona de resina prefabricada

$69 $92 D2940

Restauración de protección

$152 $230 D2950

Construcción del núcleo: incluye cualquier pasador, cuando sea necesario

$49 $52 D2951

Retención de clavijas, por diente, además de la restauración

$235 $363 D2952

Poste y núcleo fundidos: además de la corona

$155 $181 D2953

Poste y núcleo fundidos - cada uno adicional - mismo diente

$207 $290 D2954

Poste y núcleo prefabricados: además de la corona

$0 $0 D2955

La eliminación del puesto

$167 $145 D2957

Cada poste prefabricado adicional - mismo diente

$395 $701 D2960

Laminado labial (laminado de resina) - lado del sillón

$608 $795 D2961

Laminado labial (laminado de resina) -Laboratorio

$684 $864 D2962

Laminado labial (laminado de porcelana) - Laboratorio

$110 $169 D2980 Reparación de corona $111 $169 D2981 Reparación de inlay $111 $169 D2982 Reparación de onlay $111 $169 D2983 Reparación de chapa

Tipo III – Endodoncia

$41 $88 D3110

Tapa de pulpa - Directo (excluyendo restauración final)

$44 $70 D3120

Tapa de pulpa - indirecta (excluyendo restauración final)

$88 $180 D3220

Pulpotomía terapéutica (excluyendo la restauración final)

$82 $197 D3221

Desbridamiento Pulpar - Primario / Permanente

$102 $183 D3222

Pulpotomía parcial para apexogénesis

$99 $180 D3230

Terapia pulmonar anterior - primaria

$115 $222 D3240

Terapia pulmonar posterior - primario

$470 $708 D3310

Canal de la raíz pulmonar posterior - primario

$525 $867 D3320

Canal de la raíz - Premolar (excluyendo la restauración final)

$687 $1,075 D3330

Canal de la raíz - molar (excluyendo la restauración final)

$211 $277 D3331

Tratamiento de la obstrucción del conducto radicular: no quirúrgico

$271 $527 D3332

Terapia endodóntica incompleta - Inoperable / fracturada

$245 $243 D3333

Reparación de raíz interna de defectos de perforación

$389 $943 D3346

Retratamiento de RCT anterior - Anterior

$533 $1,110 D3347

Retratamiento de RCT anterior - Premolar

$760 $1,373 D3348

Retratamiento de RCT anterior - Molar

$179 $434 D3351

Apexificación / Recalcificación - Visita inicial

$115 $195 D3352

Apexificación / Recalcificación - Visita interina

$214 $599 D3353

Apexificación / Recalcificación - Visita final

(3)

$409 $861 D3410

Apicectomía - Anterior

$430 $959 D3421

Apicectomía - premolar - primera raíz

$512 $1,086 D3425

Apicectomía - molar - primera raíz

$274 $367 D3426

Apicectomía: cada raíz adicional

$134 $270 D3430

Relleno retrógrado - por raíz

$245 $562 D3450

Amputación de raíz: por raíz

$159 $427 D3920

Hemisección (Incluyendo cualquier extracción de raíz)

$0 $0 D3950

Preparación del canal / montaje de postes

Tipo III – Periodoncia

$257 $800 D4210

Gingivectomía / Gingivoplastia - 4+ dientes / quad

$133 $355 D4211

Gingivectomía / Gingivoplastia - 1 a 3 dientes / quad

$92 $284 D4212

Gingivectomía / Gingivoplastia para procedimiento restaurativo

$522 $1,013 D4240

Flap gingival-Incluyendo cepillado de raíz - 4+ dientes / quad

$283 $586 D4241

Flap gingival-Incluyendo cepillado de raíz - 1 a 3 dientes / quad

$470 $1,111 D4249

Alargamiento de corona - Tejido duro

$679 $1,688 D4260

Cirugía ósea: 4+ dientes / cuádriceps

$408 $906 D4261

Cirugía ósea: 1-3 dientes / cuádriceps

$196 $1,200 D4270

Procedimiento de injerto de tejido blando en pedículo

$585 $1,466 D4273

Autógeno de injerto de tejido conectivo - primero diente (con exclusión de los implantes)

$448 $832 D4274

Procedimiento de cuña mesial / distal: diente individual

$599 $1,102 D4275

Injerto de tejido conectivo no autógeno - 1.er diente (excluyendo los implantes)

$860 $1,644 D4276

Tejido conjuntivo combinado / doble pedículo injerto

$414 $1,244 D4277

Procedimiento de injerto de tejido blando libre: 1.er diente (excluyendo los implantes)

$414 $409 D4278

Procedimiento de injerto de tejido blando libre: cada diente adicional (excluidos los implantes)

$585 $1,249 D4283

Injerto de tejido conectivo autógeno: cada diente adicional (excluidos los implantes)

$599 $940 D4285

Injerto de tejido conectivo no autógeno: cada diente adicional (excluidos los implantes)

$192 $414 D4320

Férula intracoronal provisional

$172 $376 D4321

Férula extracoronal provisional

$136 $257 D4341

Escalado periodontal y cepillado radicular - 4+ dientes / cuádruple

$82 $138 D4342

Escalado periodontal y cepillado radicular: de 1 a 3 dientes / cuádruple

$74 $71 D4346

Escala - boca llena - Después de la evaluación oral

$63 $163 D4355

Desbridamiento completo de la boca

$80 $144 D4910

Procedimientos de mantenimiento periodontal

Tipo III – Prótesis removibles

$982 $1,492 D5110

Dentadura completa - Superior

$982 $1,492 D5120

Dentadura completa – Inferior

$1,014 $1,627 D5130

Dentadura inmediata – Superior

$1,014 $1,627 D5140

Dentadura inmediata – Inferior

$622 $1,259 D5211

Dentadura parcial superior – Base de resina

$622 $1,463 D5212

Dentadura parcial inferior – Base de resina

$993 $1,648 D5213

Parcial superior - Marco de metal fundido - Base de resina

$993 $1,648 D5214

Parcial inferior - Marco de metal fundido - Base de resina

$873 $1,373 D5221

Dentadura parcial inmediata superior - Base de resina

$873 $1,595 D5222

Dentadura parcial inmediata inferior - Base de resina

$1,186 $1,797 D5223

Dentadura parcial inmediata superior - Metal fundido con resina

$1,186 $1,797 D5224

Dentadura parcial inmediata inferior - Metal fundido con resina

$628 $961 D5281

Extraíble parcial unilateral - 1 pieza de metal fundido

$57 $82 D5410

Ajuste de dentadura completa – Superior

$57 $82 D5411

Ajuste de dentadura completa – Inferior

$99 $82 D5421

Ajuste de dentadura parcial – Superior

$99 $82 D5422

Ajuste de dentadura parcial – Inferior

$125 $163 D5511

Reparar la base de la dentadura completa rota - Mandibular

$125 $163 D5512

Reparar la base de la dentadura completa rota - Maxilar

$105 $136 D5520

Reemplazar los dientes faltantes o rotos - dentadura completa - por diente

$136 $177 D5611

Base de prótesis parcial de resina de reparación - Mandibular

$136 $177 D5612

Base de prótesis parcial de resina de reparación - Maxilar

$171 $191 D5621

Reparación de molde, marco parcial - Mandibular

$171 $191 D5622

Reparación de molde, marco parcial - Maxilar

$155 $231 D5630

Repare o reemplace el corchete roto, por diente

$111 $150 D5640

Reemplazar los dientes rotos - Por diente

$142 $204 D5650

Añadir diente a la dentadura parcial existente

$178 $245 D5660

Añadir corchete a la dentadura parcial existente, por diente

$502 $599 D5670

Reemplazar los dientes / acrílico en una estructura de metal fundido (superior)

$502 $599 D5671

Reemplazar los dientes / acrílico en una estructura de metal fundido (inferior)

$490 $606 D5710

Rebase dentadura superior completa

$490 $578 D5711

Rebase dentadura inferior completa

$436 $572 D5720

Rebase dentadura superior parcial

$436 $572 D5721

Rebase dentadura inferior parcial

$294 $342 D5730

Rellene la dentadura superior completa (mientras en silla)

$294 $342 D5731

Rellene la dentadura inferior completa (mientras en silla)

$296 $313 D5740

Rellene la dentadura superior parcial (mientras en silla)

$259 $276 D5741

Rellene la dentadura inferior parcial (mientras en silla)

$372 $456 D5750

Rellene la dentadura superior completa (laboratorio)

$372 $456 D5751

Rellene la dentadura inferior completa (laboratorio)

$354 $449 D5760

Rellene la dentadura superior parcial (laboratorio)

$354 $449 D5761

(4)

$142 $143 D5850

Acondicionamiento del tejido- Superior

$142 $143 D5851

Acondicionamiento del tejido-Inferior

Tipo III - Implantes

$1,583 $2,492 D6010

Colocación quirúrgica del cuerpo del implante - Endosteal

$1,598 $2,492 D6013

Colocación quirúrgica de implantes en miniatura

$396 $517 D6056

Pilar prefabricado: incluye modificación y colocación

$1,022 $1,435 D6058

Corona - Pilar porcelánico / cerámica

$997 $1,416 D6059

Corona - Pilar apoyado en porcelana fundida a metal noble

$888 $1,338 D6060

Corona - Pilar apoyado en porcelana fundida principalmente a base de metal

$939 $1,365 D6061

Corona - Pies de porcelana apoyada fusionada a metal noble

$946 $1,360 D6062

Corona - Pilar apoyado fundición de metal noble

$757 $1,184 D6063

Corona - Pilar apoyado principalmente metal base

$807 $1,239 D6064

Corona - Pilar apoyado fundición de metal noble

$974 $1,412 D6065

Corona - Corona de porcelana / cerámica con implantes

$950 $1,375 D6066

Corona - Porcelana soportada por implantes fusionada al metal

$886 $1,334 D6067

Corona - Metal soportado por implantes

$58 $110 D6092

Re-cemento o rebond implante / pilar corona soportada

$887 $1,123 D6094

Corona - Pilar de titanio con soporte

$275 $375 D6095

Repare el pilar del implante: por informe

$50 $50 D6096

Retire el tornillo de retención del implante roto

Tipo III - Pónticos y Retenedores

$821 $1,085 D6210

Póntico - Fundición de metal noble

$679 $1,017 D6211

Póntico - Cast predominantemente base de metal

$754 $1,058 D6212

Póntico - Fundición de metal noble

$855 $1,092 D6214

Póntico - Titanio

$806 $1,071 D6240

Póntico - Porcelana fusionada a metal noble

$759 $989 D6241

Póntico - Porcelana fusionada a una base predominantemente metálica

$780 $1,044 D6242

Póntico - Porcelana fusionada a metal noble

$928 $1,105 D6245

Póntico - Porcelana / Cerámica

$624 $1,058 D6250

Póntico - Resina con alto noble metal

$569 $976 D6251

Póntico - Resina con predominantemente metal base

$600 $1,007 D6252

Póntico - Resina con metal noble

$538 $388 D6545

Retenedor - prótesis fija adherida de metal fundido o resina

$518 $427 D6548

Retenedor - prótesis fija consolidada de porcelana / cerámica / resina

$330 $280 D6549

Retenedor - Resina para prótesis fijas unidas con resina

$638 $770 D6600

El retenedor Inlay: porcelana / cerámica - 2 superficies

$721 $808 D6601

El retenedor Inlay: porcelana / cerámica - 3+ superficies

$706 $823 D6602

El retenedor Inlay: molde de metal noble - 2 superficies

$798 $905 D6603

El retenedor Inlay: molde de metal noble - 3+ superficies

$648 $807 D6604

El retenedor Inlay: molde predominantemente base de metal - 2 superficies

$710 $855 D6605

El retenedor Inlay: molde predominantemente base metálica - 3+ superficies

$690 $794 D6606

El retenedor Inlay: molde de metal noble - 2 superficies

$770 $881 D6607

El retenedor Inlay: molde de metal noble - 3+ superficies

$833 $837 D6608

El retenedor Onlay: porcelana / cerámica - 2 superficies

$850 $874 D6609

El retenedor Onlay: porcelana / cerámica - 3+ superficies

$706 $888 D6610

El retenedor Onlay: molde de metal noble - 2 superficies

$856 $971 D6611

El retenedor Onlay: molde de metal noble - 3+ superficies

$639 $883 D6612

El retenedor Onlay: molde predominantemente base de metal - 2 superficies

$808 $923 D6613

El retenedor Onlay: molde predominantemente base metálica - 3+ superficies

$690 $864 D6614

El retenedor Onlay: molde de metal noble - 2 superficies

$856 $898 D6615

El retenedor Onlay: molde de metal noble - 3+ superficies

$560 $823 D6624

Retenedor Inlay: Titanio

$594 $864 D6634

Retenedor Onlay: Titanio

$794 $1,029 D6720

Corona de retención: resina con alto noble metal

$706 $976 D6721

Corona de retención: resina con metal base

$745 $994 D6722

Corona de retención: resina con metal noble

$820 $1,082 D6740

Corona de retención: sustrato de porcelana / cerámica

$806 $1,054 D6750

Corona de retención: porcelana con alto noble metal

$759 $983 D6751

Corona de retención: porcelana con una base predominantemente metálica

$780 $1,007 D6752

Corona de retención: porcelana con metal noble

$859 $994 D6780

Corona de retención: ¾ fundición de metal noble

$818 $994 D6781

Corona de retención: ¾ molde predominantemente de metal

$839 $923 D6782

Corona de retención: ¾ fundición de metal noble

$801 $1,023 D6783

Corona de retención: ¾ Porcelana / cerámica

$821 $1,017 D6790

Corona de retención: fundición completa, metal noble superior

$679 $964 D6791

Corona de retención: fundición completa, predominantemente base de metal

$754 $999 D6792

Corona de retención: fundición completa, metal noble

$715 $999 D6794

Corona de retención - Titanio

$82 $130 D6930

Receta o refundición de prótesis parcial fija

$269 $294 D6940

Interruptor de estrés

$166 $158 D6980

Reparación fija de prótesis parcial: por informe

Tipo II – Cirugía oral

$92 $124 D7111

Extracción: restos coronales: diente primario

$101 $165 D7140

Extracción: diente erupcionado o raíz expuesta

$144 $238 D7210

Extracción: diente erupcionado

$163 $296 D7220

Extirpación del diente impactado: tejido blando

$209 $393 D7230

Extracción del diente impactado: parcialmente óseo

(5)

$244 $462 D7240

Extracción del diente impactado: completamente óseo

$148 $249 D7250

Eliminación de raíces de dientes residuales

$178 $489 D7251

Coronectomía: extracción de dientes parcial intencional

$217 $1,517 D7260

Cierre de fístula oroganal

$367 $632 D7270

Reimplante dental y / o estabilización de dientes / alvéolos accidentalmente desprendidos o desplazados

$401 $632 D7272

Trasplante de dientes

$279 $442 D7280

Exposición de un diente no erupcionado

$122 $885 D7285

Biopsia incisional de tejido oral: duro (hueso - diente)

$122 $379 D7286

Biopsia incisional de tejido oral: suave (todos los demás)

$117 $361 D7310

Alveoplastía en conjunto con extracto: 4+ Dientes / por cuadrilátero

$90 $316 D7311

Alveoplastía en conjunto con extracto: 1 a 3 dientes / por cuadrilátero

$159 $587 D7320

Alveoplastía no en coyuntura con extracto: 4+ dientes / por cuadrilátero

$121 $496 D7321

Alveoplastía no en coyuntura con extracto: 1 a 3 dientes / por cuadrilátero

$324 $2,482 D7340

Vestibuloplastia - Ridge extension (2nd Epithelialization)

$535 $7,219 D7350

Vestibuloplastia - Ridge extensiones (injertos - hiper tejido)

$532 $1,083 D7450

Extirpación del quiste o tumor odontogénico <= 1.25cm

$644 $1,480 D7451

Extirpación del quiste odontogénico > 1.25cm

$522 $1,083 D7460

Extirpación del quiste / tumor noodontogénico <= 1.25cm

$666 $1,480 D7461

Eliminación de quiste o tumor noodontogénico > 1.25cm

$179 $1,341 D7471

Extirpación de exostosis lateral: por sitio

$381 $1,594 D7472

Eliminación del torus palantinus

$381 $1,503 D7473

Extirpación del torus mandibularus

$381 $1,341 D7485

Reducción de la tuberosidad ósea

$137 $388 D7510

Incisión / drenaje de absceso intraoral de tejido blando

$252 $1,848 D7520

Incisión / drenaje de absceso de tejido blando extraoral

$88 $666 D7530

Extirpación de cuerpo extraño: piel o tejido areolar subcutáneo

$252 $738 D7540

Eliminación de la reacción produciendo cuerpos extraños - Sistema musculoesquelético

$164 $460 D7550

Sequestrectomía para Osteomyletis

$1,035 $3,655 D7560

Sinusotomía maxilar para la extracción de fragmentos de piezas dentales o cuerpos extraños

$66 $592 D7910

Sutura de pequeñas heridas recientes de hasta 5cm

$238 $496 D7960

Frenulectomía (frenectomía o frenotomía)

$205 $722 D7970

Escisión del tejido hiperplásico: por arco

$140 $271 D7971

Escisión de gingiva pericoronal

$511 $1,011 D7972

Reducción quirúrgica de la tuberosidad fibrosa

$605 $1,137 D7979 Sialolitotomía no quirúrgica $605 $1,137 D7980 Sialolitotomía quirúrgica $1,376 $2,581 D7983

Cierre de la fístula salival

Tipo: Servicios Misceláneo

$68 $132 D9110

I - Tratamiento paliativo (de emergencia) del dolor

$0 $0 D9219

I - Evaluación para sedación profunda / anestesia general

$82 $219 D9222

III - Sedación profunda / ansettesia general: primeros 15 minutos *

$82 $219 D9223

III - Sedación profunda / anestesia general: cada 15 minutos adicionales *

$42 $81 D9230

III - Analgesia: ansiolisis: inhalar óxido nitroso *

$66 $185 D9239

III - Sedación / analgesia intravenosa moderada: primeros 15 minutos *

$66 $185 D9243

III - Sedación / Analgesia moderada por vía intravenosa: cada 15 minutos adicionales *

$99 $118 D9248

III - Sedación consciente no intravenosa *

$64 $164 D9310

I - Consulta

$0 $0 D9430

I - Visita al consultorio para la observación durante las horas programadas regulares

$81 $81 D9610

II - Inyección de drogas terapéuticas (antibióticos)

$75 $75 D9930

II - Tratamiento de complicaciones (después de la cirugía)

$255 $462 D9940

III - Guardia oclusal (para el bruxismo)

$63 $135 D9951

III - Ajuste oclusal: limitado

$204 $638 D9952

III - Ajuste oclusal: completo

* Cubierto solo cuando se realiza junto con una cirugía oral cubierta.

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