Las tarifas de laboratorio están incluidas en el "Copago de dentista general de la red" a menos que se indique lo contrario mediante un código específico. Los servicios no mencionados no están cubiertos. Los servicios enumerados en la sección de "Limitaciones y exclusiones del Certificado de cobertura", así como los servicios que el dentista general o especialista del miembro determinaron que no son necesarios, no están cubiertos.
Puede buscar un dentista general o especialista en nuestro sitio web en www.securecaredental.com. Haga clic en el enlace 'Buscar un dentista' y siga las instrucciones. Tenga en cuenta que el dentista contratado debe ser visto en la dirección indicada para recibir Beneficios de la red.
Para el servicio al cliente de SECURECARE DENTAL llame al (602)241-0914 o al número gratuito (888) 429-0914.
DENTISTA GENERAL
Los copagos en la columna titulada "Copago de dentista general de la red" se aplican a los servicios prestados por dentistas generales contratados por SECURECARE DENTAL junto con cualquier copago y / o deducible de visita a la oficina enumerados en su Programa de beneficios dentales. El "Copago de dentista general de la red" es todo lo que pagará cuando visite a un dentista general contratado.
No se recomienda visitar a un dentista no contratado. El plan está diseñado para su uso con un dentista contratado con el fin de limitar su costo fuera de su bolsillo más allá del copago que aparece.
SECURECARE DENTAL ha contratado especialistas en cirugía oral, endodoncia, periodoncia, dentistas pediátricos y prostodoncia. Las remisiones y autorizaciones previas no son necesarias para ver a un especialista. Puede llamar directamente y hacer una cita. Tenga en cuenta que los odontólogos pediátricos son especialistas y que se aplican los "copagos de especialistas en red" cuando buscan tratamiento de un dentista pediátrico.
Junto con cualquier copago y / o deducible de visita a consultorio que se muestra en su Lista de beneficios dentales, como miembro de SECURECARE DENTAL, todo lo que pagará cuando visite a un especialista de la red es el copago indicado en la columna "Copago de especialista en red".
No se recomienda visitar a un dentista no contratado. El plan está diseñado para su uso con un dentista contratado con el fin de limitar su costo fuera de su bolsillo más allá del copago que aparece.
ORTODONCIA
Para obtener una descripción de los servicios de ortodoncia disponibles para usted, consulte su Certificado de cobertura.
SERVICIOS CUBIERTOS CÓDIGO SERVICIOS CUBIERTOS
ADA COPAGO DE DENTISTA CÓDIGO ADA GENERAL DE LA RED COPAGO DE DENTISTA GENERAL DE LA RED COPAGO DE DENTISTA ESPECIALISTA EN RED COPAGO DE DENTISTA ESPECIALISTA EN RED Tipo I - Servicios de diagnóstico o evaluación
$0 $0 D0120
Evaluación oral periódica
$0 $0 D0140
Evaluación oral limitada - Enfocado en el problema
$0 $0 D0145
Evaluación oral - menores de 3 años
$0 $0 D0150
Evaluación oral completa
$0 $0 D0160
Evaluación oral detallada y extensa - Enfocado en el problema
$0 $0 D0170
Re-evaluación - Limitado - Enfocado en el problema
$0 $0 D0171
Re-evaluación Visita de la oficina post-operatoria
$0 $0 D0180
Evaluación Periodontal Integral
$0 $0 D0210
Intraoral - Serie completa de imágenes
$0 $0 D0220
Intraoral - Periapical - primera imagen
$0 $0 D0230
Intraoral – Periapical – Cada imagen adicional
$0 $0 D0240
Intraoral – Imagen oclusal
$0 $0 D0250
Extraoral – Imagen 2D
$0 $0 D0251
Extraoral –Imagen posterior
$0 $0 D0270
Bitewing - una imagen
$0 $0 D0272 Bitewing – 2 imágenes $0 $0 D0273 Bitewing – 3 imágenes $0 $0 D0274 Bitewing – 4 imágenes $0 $0 D0277
Bitewings verticales siete a ocho imágenes
$0 $0 D0330
Imágenes panorámica
$0 $0 D0460
Pruebas de vitalidad de pulpa
$0 $0 D0470
Moldes de diagnóstico
Tipo I – Servicios preventivos
$0 $0 D1110
Limpieza profiláctica - Adulto
$0 $0 D1120
Limpieza profiláctica - niño
$0 $0 D1206
Fluoruro - Aplicación tópica de barniz de flúor
$0 $0 D1208
Fluoruro - Aplicación tópica sin barniz de flúor
$0 $0 D1351
Sellador - Por diente
$0 $0 D1352
Restauración preventiva de resina (incluído sellador)
$0 $0 D1353
Reparación de Sellador - por diente
$0 $0 D1510
Mantenimiento del espacio - Corregido - Unilateral
$0 $0 D1515
Mantenimiento del espacio - Corregido - Bilateral
$0 $0 D1520
Mantenedor del espacio - Extraíble - Unilateral
$0 $0 D1525
Mantenedor del espacio - Extraíble - Bilateral
$0 $0 D1550
Volver a unir el mantenedor del espacio
$0 $0 D1575
Mantenimiento del espacio del zapato distal - Corregido - Unilateral
Tipo II - Odontología Restaurativa
$76 $129 D2140
Amalgama - 1 superficie - Primaria o permanente
$88 $167 D2150
Amalgama - 2 superficies - Primaria o permanente
$103 $202 D2160
Amalgama - 3 superficies - Primaria o permanente
$129 $246 D2161
Amalgama - 4 o más superficies - Primaria o permanente
$80 $154 D2330
Resina compuesta - 1 superficie - Anterior
$95 $185 D2331
$114 $223 D2332
Resina compuesta - 3 superficies - Anterior
$147 $264 D2335
Resina compuesta - 4 o más superficies - Anterior
$195 $292 D2390
Corona compuesta de resina - Anterior
$87 $165 D2391
Resina Compuesta - 1 Superficie - Posterior
$102 $220 D2392
Resina Compuesta - 2 Superficies - Posterior
$146 $259 D2393
Resina Compuesta - 3 Superficies - Posterior
$175 $333 D2394
Resina Compuesta - 4 o más Superficies - Posterior
Tipo III - Onlays, coronas y puentes
$425 $732 D2510
Inlay - Metálica - 1 Superficie
$564 $831 D2520
Inlay – Metálica – 2 superficies
$670 $957 D2530
Inlay - Metálica - 3 o más Superficies
$576 $939 D2542
Onlay - Metálico - 2 superficies
$693 $982 D2543
Onlay - Metálico - 3 superficies
$965 $1,021 D2544
Onlay - Metálico - 4 o más superficies
$436 $861 D2610
Inlay - porcelana / cerámica - 1 Superficie
$575 $909 D2620
Inlay - porcelana / cerámica - 2 Superficies
$703 $968 D2630
Inlay - porcelana / cerámica - 3 o más Superficies
$605 $941 D2642
Onlay - Porcelana / Cerámica - 2 Superficies
$735 $1,015 D2643
Onlay - Porcelana / Cerámica - 3 Superficies
$997 $1,077 D2644
Onlay - Porcelana / Cerámica - 4 o más Superficies
$368 $566 D2650
Inlay - Resina Compuesto - 1 Superficie
$453 $674 D2651
Inlay - Resina Compuesto - 2 Superficies
$524 $709 D2652
Inlay - Resina Compuesto - 3 o más Superficies
$510 $615 D2662
Onlay - Resina Compuesto - 2 Superficies
$559 $724 D2663
Onlay - Resina Compuesto - 3 Superficies
$609 $775 D2664
Onlay - Resina Compuesto - 4 o más Superficies
$422 $428 D2710
Corona - Compuesto a base de resina - Indirecto
$286 $428 D2712
Crown - ¾ de resina a base de material compuesto - Indirecto
$850 $1,055 D2720
Corona - Resina con alto metal noble
$762 $989 D2721
Corona - Resina con metal base
$779 $1,011 D2722
Corona - Resina con metal noble
$825 $1,113 D2740
Corona - Porcelana / Cerámica
$801 $1,068 D2750
Corona - Porcelana con alto metal noble
$754 $995 D2751
Corona - Porcelana con una base predominantemente metálica
$775 $1,019 D2752
Corona- Porcelana con metal noble
$813 $1,025 D2780
Corona- 3/4 molde de alto metal noble
$780 $965 D2781
Corona- 3/4 molde, con una base predominantemente metálica
$809 $996 D2782
Corona- 3/4 molde de metal noble
$793 $1,054 D2783
Corona - ¾ Porcelana / Cerámica
$724 $1,031 D2790
Corona - Metal noble de fundición completa
$650 $977 D2791
Corona - Fundición completa predominantemente metal base
$706 $995 D2792
Corona - Metal noble de fundición completa
$715 $1,055 D2794
Corona - Titanio
$87 $87 D2910
Re-cemento / Re-bond Inlay / Onlay / Restauración parcial
$74 $88 D2920
Corona re-cement/re-bond
$299 $349 D2929
Corona prefabricada de porcelana / cerámica - Principal
$188 $241 D2930
Corona prefabricada de acero inoxidable - Principal
$183 $272 D2931
Corona prefabricada de acero inoxidable - Permanente
$176 $290 D2932
Corona de resina prefabricada
$69 $92 D2940
Restauración de protección
$152 $230 D2950
Construcción del núcleo: incluye cualquier pasador, cuando sea necesario
$49 $52 D2951
Retención de clavijas, por diente, además de la restauración
$235 $363 D2952
Poste y núcleo fundidos: además de la corona
$155 $181 D2953
Poste y núcleo fundidos - cada uno adicional - mismo diente
$207 $290 D2954
Poste y núcleo prefabricados: además de la corona
$0 $0 D2955
La eliminación del puesto
$167 $145 D2957
Cada poste prefabricado adicional - mismo diente
$395 $701 D2960
Laminado labial (laminado de resina) - lado del sillón
$608 $795 D2961
Laminado labial (laminado de resina) -Laboratorio
$684 $864 D2962
Laminado labial (laminado de porcelana) - Laboratorio
$110 $169 D2980 Reparación de corona $111 $169 D2981 Reparación de inlay $111 $169 D2982 Reparación de onlay $111 $169 D2983 Reparación de chapa
Tipo III – Endodoncia
$41 $88 D3110
Tapa de pulpa - Directo (excluyendo restauración final)
$44 $70 D3120
Tapa de pulpa - indirecta (excluyendo restauración final)
$88 $180 D3220
Pulpotomía terapéutica (excluyendo la restauración final)
$82 $197 D3221
Desbridamiento Pulpar - Primario / Permanente
$102 $183 D3222
Pulpotomía parcial para apexogénesis
$99 $180 D3230
Terapia pulmonar anterior - primaria
$115 $222 D3240
Terapia pulmonar posterior - primario
$470 $708 D3310
Canal de la raíz pulmonar posterior - primario
$525 $867 D3320
Canal de la raíz - Premolar (excluyendo la restauración final)
$687 $1,075 D3330
Canal de la raíz - molar (excluyendo la restauración final)
$211 $277 D3331
Tratamiento de la obstrucción del conducto radicular: no quirúrgico
$271 $527 D3332
Terapia endodóntica incompleta - Inoperable / fracturada
$245 $243 D3333
Reparación de raíz interna de defectos de perforación
$389 $943 D3346
Retratamiento de RCT anterior - Anterior
$533 $1,110 D3347
Retratamiento de RCT anterior - Premolar
$760 $1,373 D3348
Retratamiento de RCT anterior - Molar
$179 $434 D3351
Apexificación / Recalcificación - Visita inicial
$115 $195 D3352
Apexificación / Recalcificación - Visita interina
$214 $599 D3353
Apexificación / Recalcificación - Visita final
$409 $861 D3410
Apicectomía - Anterior
$430 $959 D3421
Apicectomía - premolar - primera raíz
$512 $1,086 D3425
Apicectomía - molar - primera raíz
$274 $367 D3426
Apicectomía: cada raíz adicional
$134 $270 D3430
Relleno retrógrado - por raíz
$245 $562 D3450
Amputación de raíz: por raíz
$159 $427 D3920
Hemisección (Incluyendo cualquier extracción de raíz)
$0 $0 D3950
Preparación del canal / montaje de postes
Tipo III – Periodoncia
$257 $800 D4210
Gingivectomía / Gingivoplastia - 4+ dientes / quad
$133 $355 D4211
Gingivectomía / Gingivoplastia - 1 a 3 dientes / quad
$92 $284 D4212
Gingivectomía / Gingivoplastia para procedimiento restaurativo
$522 $1,013 D4240
Flap gingival-Incluyendo cepillado de raíz - 4+ dientes / quad
$283 $586 D4241
Flap gingival-Incluyendo cepillado de raíz - 1 a 3 dientes / quad
$470 $1,111 D4249
Alargamiento de corona - Tejido duro
$679 $1,688 D4260
Cirugía ósea: 4+ dientes / cuádriceps
$408 $906 D4261
Cirugía ósea: 1-3 dientes / cuádriceps
$196 $1,200 D4270
Procedimiento de injerto de tejido blando en pedículo
$585 $1,466 D4273
Autógeno de injerto de tejido conectivo - primero diente (con exclusión de los implantes)
$448 $832 D4274
Procedimiento de cuña mesial / distal: diente individual
$599 $1,102 D4275
Injerto de tejido conectivo no autógeno - 1.er diente (excluyendo los implantes)
$860 $1,644 D4276
Tejido conjuntivo combinado / doble pedículo injerto
$414 $1,244 D4277
Procedimiento de injerto de tejido blando libre: 1.er diente (excluyendo los implantes)
$414 $409 D4278
Procedimiento de injerto de tejido blando libre: cada diente adicional (excluidos los implantes)
$585 $1,249 D4283
Injerto de tejido conectivo autógeno: cada diente adicional (excluidos los implantes)
$599 $940 D4285
Injerto de tejido conectivo no autógeno: cada diente adicional (excluidos los implantes)
$192 $414 D4320
Férula intracoronal provisional
$172 $376 D4321
Férula extracoronal provisional
$136 $257 D4341
Escalado periodontal y cepillado radicular - 4+ dientes / cuádruple
$82 $138 D4342
Escalado periodontal y cepillado radicular: de 1 a 3 dientes / cuádruple
$74 $71 D4346
Escala - boca llena - Después de la evaluación oral
$63 $163 D4355
Desbridamiento completo de la boca
$80 $144 D4910
Procedimientos de mantenimiento periodontal
Tipo III – Prótesis removibles
$982 $1,492 D5110
Dentadura completa - Superior
$982 $1,492 D5120
Dentadura completa – Inferior
$1,014 $1,627 D5130
Dentadura inmediata – Superior
$1,014 $1,627 D5140
Dentadura inmediata – Inferior
$622 $1,259 D5211
Dentadura parcial superior – Base de resina
$622 $1,463 D5212
Dentadura parcial inferior – Base de resina
$993 $1,648 D5213
Parcial superior - Marco de metal fundido - Base de resina
$993 $1,648 D5214
Parcial inferior - Marco de metal fundido - Base de resina
$873 $1,373 D5221
Dentadura parcial inmediata superior - Base de resina
$873 $1,595 D5222
Dentadura parcial inmediata inferior - Base de resina
$1,186 $1,797 D5223
Dentadura parcial inmediata superior - Metal fundido con resina
$1,186 $1,797 D5224
Dentadura parcial inmediata inferior - Metal fundido con resina
$628 $961 D5281
Extraíble parcial unilateral - 1 pieza de metal fundido
$57 $82 D5410
Ajuste de dentadura completa – Superior
$57 $82 D5411
Ajuste de dentadura completa – Inferior
$99 $82 D5421
Ajuste de dentadura parcial – Superior
$99 $82 D5422
Ajuste de dentadura parcial – Inferior
$125 $163 D5511
Reparar la base de la dentadura completa rota - Mandibular
$125 $163 D5512
Reparar la base de la dentadura completa rota - Maxilar
$105 $136 D5520
Reemplazar los dientes faltantes o rotos - dentadura completa - por diente
$136 $177 D5611
Base de prótesis parcial de resina de reparación - Mandibular
$136 $177 D5612
Base de prótesis parcial de resina de reparación - Maxilar
$171 $191 D5621
Reparación de molde, marco parcial - Mandibular
$171 $191 D5622
Reparación de molde, marco parcial - Maxilar
$155 $231 D5630
Repare o reemplace el corchete roto, por diente
$111 $150 D5640
Reemplazar los dientes rotos - Por diente
$142 $204 D5650
Añadir diente a la dentadura parcial existente
$178 $245 D5660
Añadir corchete a la dentadura parcial existente, por diente
$502 $599 D5670
Reemplazar los dientes / acrílico en una estructura de metal fundido (superior)
$502 $599 D5671
Reemplazar los dientes / acrílico en una estructura de metal fundido (inferior)
$490 $606 D5710
Rebase dentadura superior completa
$490 $578 D5711
Rebase dentadura inferior completa
$436 $572 D5720
Rebase dentadura superior parcial
$436 $572 D5721
Rebase dentadura inferior parcial
$294 $342 D5730
Rellene la dentadura superior completa (mientras en silla)
$294 $342 D5731
Rellene la dentadura inferior completa (mientras en silla)
$296 $313 D5740
Rellene la dentadura superior parcial (mientras en silla)
$259 $276 D5741
Rellene la dentadura inferior parcial (mientras en silla)
$372 $456 D5750
Rellene la dentadura superior completa (laboratorio)
$372 $456 D5751
Rellene la dentadura inferior completa (laboratorio)
$354 $449 D5760
Rellene la dentadura superior parcial (laboratorio)
$354 $449 D5761
$142 $143 D5850
Acondicionamiento del tejido- Superior
$142 $143 D5851
Acondicionamiento del tejido-Inferior
Tipo III - Implantes
$1,583 $2,492 D6010
Colocación quirúrgica del cuerpo del implante - Endosteal
$1,598 $2,492 D6013
Colocación quirúrgica de implantes en miniatura
$396 $517 D6056
Pilar prefabricado: incluye modificación y colocación
$1,022 $1,435 D6058
Corona - Pilar porcelánico / cerámica
$997 $1,416 D6059
Corona - Pilar apoyado en porcelana fundida a metal noble
$888 $1,338 D6060
Corona - Pilar apoyado en porcelana fundida principalmente a base de metal
$939 $1,365 D6061
Corona - Pies de porcelana apoyada fusionada a metal noble
$946 $1,360 D6062
Corona - Pilar apoyado fundición de metal noble
$757 $1,184 D6063
Corona - Pilar apoyado principalmente metal base
$807 $1,239 D6064
Corona - Pilar apoyado fundición de metal noble
$974 $1,412 D6065
Corona - Corona de porcelana / cerámica con implantes
$950 $1,375 D6066
Corona - Porcelana soportada por implantes fusionada al metal
$886 $1,334 D6067
Corona - Metal soportado por implantes
$58 $110 D6092
Re-cemento o rebond implante / pilar corona soportada
$887 $1,123 D6094
Corona - Pilar de titanio con soporte
$275 $375 D6095
Repare el pilar del implante: por informe
$50 $50 D6096
Retire el tornillo de retención del implante roto
Tipo III - Pónticos y Retenedores
$821 $1,085 D6210
Póntico - Fundición de metal noble
$679 $1,017 D6211
Póntico - Cast predominantemente base de metal
$754 $1,058 D6212
Póntico - Fundición de metal noble
$855 $1,092 D6214
Póntico - Titanio
$806 $1,071 D6240
Póntico - Porcelana fusionada a metal noble
$759 $989 D6241
Póntico - Porcelana fusionada a una base predominantemente metálica
$780 $1,044 D6242
Póntico - Porcelana fusionada a metal noble
$928 $1,105 D6245
Póntico - Porcelana / Cerámica
$624 $1,058 D6250
Póntico - Resina con alto noble metal
$569 $976 D6251
Póntico - Resina con predominantemente metal base
$600 $1,007 D6252
Póntico - Resina con metal noble
$538 $388 D6545
Retenedor - prótesis fija adherida de metal fundido o resina
$518 $427 D6548
Retenedor - prótesis fija consolidada de porcelana / cerámica / resina
$330 $280 D6549
Retenedor - Resina para prótesis fijas unidas con resina
$638 $770 D6600
El retenedor Inlay: porcelana / cerámica - 2 superficies
$721 $808 D6601
El retenedor Inlay: porcelana / cerámica - 3+ superficies
$706 $823 D6602
El retenedor Inlay: molde de metal noble - 2 superficies
$798 $905 D6603
El retenedor Inlay: molde de metal noble - 3+ superficies
$648 $807 D6604
El retenedor Inlay: molde predominantemente base de metal - 2 superficies
$710 $855 D6605
El retenedor Inlay: molde predominantemente base metálica - 3+ superficies
$690 $794 D6606
El retenedor Inlay: molde de metal noble - 2 superficies
$770 $881 D6607
El retenedor Inlay: molde de metal noble - 3+ superficies
$833 $837 D6608
El retenedor Onlay: porcelana / cerámica - 2 superficies
$850 $874 D6609
El retenedor Onlay: porcelana / cerámica - 3+ superficies
$706 $888 D6610
El retenedor Onlay: molde de metal noble - 2 superficies
$856 $971 D6611
El retenedor Onlay: molde de metal noble - 3+ superficies
$639 $883 D6612
El retenedor Onlay: molde predominantemente base de metal - 2 superficies
$808 $923 D6613
El retenedor Onlay: molde predominantemente base metálica - 3+ superficies
$690 $864 D6614
El retenedor Onlay: molde de metal noble - 2 superficies
$856 $898 D6615
El retenedor Onlay: molde de metal noble - 3+ superficies
$560 $823 D6624
Retenedor Inlay: Titanio
$594 $864 D6634
Retenedor Onlay: Titanio
$794 $1,029 D6720
Corona de retención: resina con alto noble metal
$706 $976 D6721
Corona de retención: resina con metal base
$745 $994 D6722
Corona de retención: resina con metal noble
$820 $1,082 D6740
Corona de retención: sustrato de porcelana / cerámica
$806 $1,054 D6750
Corona de retención: porcelana con alto noble metal
$759 $983 D6751
Corona de retención: porcelana con una base predominantemente metálica
$780 $1,007 D6752
Corona de retención: porcelana con metal noble
$859 $994 D6780
Corona de retención: ¾ fundición de metal noble
$818 $994 D6781
Corona de retención: ¾ molde predominantemente de metal
$839 $923 D6782
Corona de retención: ¾ fundición de metal noble
$801 $1,023 D6783
Corona de retención: ¾ Porcelana / cerámica
$821 $1,017 D6790
Corona de retención: fundición completa, metal noble superior
$679 $964 D6791
Corona de retención: fundición completa, predominantemente base de metal
$754 $999 D6792
Corona de retención: fundición completa, metal noble
$715 $999 D6794
Corona de retención - Titanio
$82 $130 D6930
Receta o refundición de prótesis parcial fija
$269 $294 D6940
Interruptor de estrés
$166 $158 D6980
Reparación fija de prótesis parcial: por informe
Tipo II – Cirugía oral
$92 $124 D7111
Extracción: restos coronales: diente primario
$101 $165 D7140
Extracción: diente erupcionado o raíz expuesta
$144 $238 D7210
Extracción: diente erupcionado
$163 $296 D7220
Extirpación del diente impactado: tejido blando
$209 $393 D7230
Extracción del diente impactado: parcialmente óseo
$244 $462 D7240
Extracción del diente impactado: completamente óseo
$148 $249 D7250
Eliminación de raíces de dientes residuales
$178 $489 D7251
Coronectomía: extracción de dientes parcial intencional
$217 $1,517 D7260
Cierre de fístula oroganal
$367 $632 D7270
Reimplante dental y / o estabilización de dientes / alvéolos accidentalmente desprendidos o desplazados
$401 $632 D7272
Trasplante de dientes
$279 $442 D7280
Exposición de un diente no erupcionado
$122 $885 D7285
Biopsia incisional de tejido oral: duro (hueso - diente)
$122 $379 D7286
Biopsia incisional de tejido oral: suave (todos los demás)
$117 $361 D7310
Alveoplastía en conjunto con extracto: 4+ Dientes / por cuadrilátero
$90 $316 D7311
Alveoplastía en conjunto con extracto: 1 a 3 dientes / por cuadrilátero
$159 $587 D7320
Alveoplastía no en coyuntura con extracto: 4+ dientes / por cuadrilátero
$121 $496 D7321
Alveoplastía no en coyuntura con extracto: 1 a 3 dientes / por cuadrilátero
$324 $2,482 D7340
Vestibuloplastia - Ridge extension (2nd Epithelialization)
$535 $7,219 D7350
Vestibuloplastia - Ridge extensiones (injertos - hiper tejido)
$532 $1,083 D7450
Extirpación del quiste o tumor odontogénico <= 1.25cm
$644 $1,480 D7451
Extirpación del quiste odontogénico > 1.25cm
$522 $1,083 D7460
Extirpación del quiste / tumor noodontogénico <= 1.25cm
$666 $1,480 D7461
Eliminación de quiste o tumor noodontogénico > 1.25cm
$179 $1,341 D7471
Extirpación de exostosis lateral: por sitio
$381 $1,594 D7472
Eliminación del torus palantinus
$381 $1,503 D7473
Extirpación del torus mandibularus
$381 $1,341 D7485
Reducción de la tuberosidad ósea
$137 $388 D7510
Incisión / drenaje de absceso intraoral de tejido blando
$252 $1,848 D7520
Incisión / drenaje de absceso de tejido blando extraoral
$88 $666 D7530
Extirpación de cuerpo extraño: piel o tejido areolar subcutáneo
$252 $738 D7540
Eliminación de la reacción produciendo cuerpos extraños - Sistema musculoesquelético
$164 $460 D7550
Sequestrectomía para Osteomyletis
$1,035 $3,655 D7560
Sinusotomía maxilar para la extracción de fragmentos de piezas dentales o cuerpos extraños
$66 $592 D7910
Sutura de pequeñas heridas recientes de hasta 5cm
$238 $496 D7960
Frenulectomía (frenectomía o frenotomía)
$205 $722 D7970
Escisión del tejido hiperplásico: por arco
$140 $271 D7971
Escisión de gingiva pericoronal
$511 $1,011 D7972
Reducción quirúrgica de la tuberosidad fibrosa
$605 $1,137 D7979 Sialolitotomía no quirúrgica $605 $1,137 D7980 Sialolitotomía quirúrgica $1,376 $2,581 D7983
Cierre de la fístula salival
Tipo: Servicios Misceláneo
$68 $132 D9110
I - Tratamiento paliativo (de emergencia) del dolor
$0 $0 D9219
I - Evaluación para sedación profunda / anestesia general
$82 $219 D9222
III - Sedación profunda / ansettesia general: primeros 15 minutos *
$82 $219 D9223
III - Sedación profunda / anestesia general: cada 15 minutos adicionales *
$42 $81 D9230
III - Analgesia: ansiolisis: inhalar óxido nitroso *
$66 $185 D9239
III - Sedación / analgesia intravenosa moderada: primeros 15 minutos *
$66 $185 D9243
III - Sedación / Analgesia moderada por vía intravenosa: cada 15 minutos adicionales *
$99 $118 D9248
III - Sedación consciente no intravenosa *
$64 $164 D9310
I - Consulta
$0 $0 D9430
I - Visita al consultorio para la observación durante las horas programadas regulares
$81 $81 D9610
II - Inyección de drogas terapéuticas (antibióticos)
$75 $75 D9930
II - Tratamiento de complicaciones (después de la cirugía)
$255 $462 D9940
III - Guardia oclusal (para el bruxismo)
$63 $135 D9951
III - Ajuste oclusal: limitado
$204 $638 D9952
III - Ajuste oclusal: completo
* Cubierto solo cuando se realiza junto con una cirugía oral cubierta.