Trastornos que parecen
TDAH que no son TDAH
ALVARO J. DOÑA PSIQUIATRA UNIDAD DE SALUD MENTAL INFANTO JUVENIL
HOSPITAL MARÍTIMO DE TORREMOLINOS VÉLEZ-MÁLAGA NOVIEMBRE 2016
¿Qué es diagnosticar?
Proceso por el cual se identifica un trastorno mediante el examen de los signos y los síntomas que presenta.
El diagnóstico médico establece a partir de síntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qué trastorno padece
una persona.
Un trastorno no está relacionado de una forma exclusiva con un síntoma, es decir, un síntoma no es exclusivo de una enfermedad.
SINTOMA SINTOMA
SINTOMA SIGNOS
SINDROME
DOLOR MUSCULAR TOS
FIEBRE AUSCULTACIONRONCUS
SINDROME GRIPAL
Diagnóstico diferencial
Es el procedimiento por el cual se identifica un
trastorno mediante la
exclusión
de otros posibles
trastornos que presenten un cuadro clínico
semejante al que el paciente padece.
¿Por qué es importante un
diagnóstico correcto?
Implica un
tratamiento Implica un pronóstico
Implica
consecuencias personales y
OPOSICIONISMO FALTA DE
ATENCIÓN
HIPERACTIVIDAD RENDIMIENTO BAJO
ESCOLAR
Diagnóstico diferencial
EVOLUTIVO:
Una actividad excesiva e inatención normal para su edad. Síntoma fisiológico.
MÉDICO-NEUROLÓGICO
- Problemas de visión o de audición - Epilepsias
- Trastorno de Guillés de la Tourette.
- Secuelas de traumatismo craneoencefálico - Problemas agudos: infecciones
- Problemas crónicos: anemia, hipertiroidismo… - Mala nutrición
- Problemas de sueño
- Efectos de tóxicos o fármacos - Retraso mental/ Inteligencia límite
- Trastornos del aprendizaje (verbal-no verbal)
PSIQUIÁTRICO:
- Trastornos de ansiedad
- Trastornos afectivos o del humor - TGD/ESPECTRO AUTISTA
- Trastorno negativista desafiante - Trastornos de la vinculación
- Trastornos adaptativos/ Reacción Estrés agudo SOCIAL:
- Abusos
- Abandono de las necesidades
- Estimulación insuficiente vs sobreestimulación - Exigencias o expectativas inadecuadas - Familia multiproblemática
Más difícil todavía….
HIPERACTIVIDAD Y DÉFICIT DE ATENCIÓN HIPERACTIVIDAD Y DÉFICIT DE ATENCIÓN PATOLOGÍAS DE BASE O PRIMARIAS PATOLOGÍAS SECUNDARIAS AL TDAHMás difícil aún….
HIPERACTIVIDAD Y DÉFICIT DE ATENCIÓN PATOLOGÍAS DE BASE O PRIMARIAS PATOLOGÍAS SECUNDARIAS AL TDAH Contexto HIPERACTIVIDAD Y DÉFICIT DE ATENCIÓNActitud
Prudencia
Evaluación cuidadosa Evitar juicios de valor
Evitar explicaciones simplistas
No hay soluciones rápidas ni sencillas.
Principio de incompletitud de Gödel
Si la explicación es muy compleja, se aproximará a la realidad, pero no tendremos capacidad para pode utilizarla.
Si la explicación es muy sencilla, es probable que no sea real. Kurt Gödel 1906-1978
Contexto socio-comunitario Contexto escolar Contexto familiar NIÑO constitución biológica/psíquica Historia del desarrollo A. Familiares Genograma Historiograma Dinámica relacional
Escolarización Rendimiento académico Historia de aprendizaje Estilo de aprendizaje EOE Red social de apoyo Contactos sociales; actividades comunitarias, etc
Evaluación cuidadosa
Papel de las pruebas psicométricas
Papel informativo y descriptivo
Las escalas específicas para el TDAH en niños y adolescentes pueden usarse, de forma complementaria y nunca como sustitutos
de la entrevista clínica, para detectar la presencia y evaluar la intensidad de los síntomas. (Guia de Práctica Clínica del SNS 2010) Tienen un papel relevante para medir el efecto de la intervención.
¿Qué hacemos en nuestra consulta?.
1. Elaboración de una historia clínica completa
- Antecedentes personales - Antecedentes familiares - Exploración médica
2. Estudio de la sintomatología. Signos característicos y posibles relaciones causales.
Un cambio brusco de la biografía
Lugares de convivencia: la escuela y la familia:
Generalizados (problemas más profundos o afectaciones en etapas precoces de la vida Cuadros determinados por: un lugar, una persona, una determinada actividad…
Vinculación a problemas de la LECTURA Y ESCRITURA
Interferencia con aprendizaje instrumental. Configuración de un trastorno del aprendizaje o un cuadro de fracaso escolar.
Vinculación a un estado o sensación: soledad, rechazo, enfermedad.
3. Descartar patología orgánica
Historia clínica Exploración física
Pruebas complementarias según los síntomas
4. Valoración de información de tutores y orientadores. 5. Valoración de pruebas psicométricas
Algunos ejemplos de enfermedades médicas que
pueden provocar síntomas de hiperactividad o déficit de
atención.
Hiper o hipotiroidismo
Epilepsias, “petit mal” o ausencias Anemia
Problemas de visión o audición Traumatismos craneoencefálicos Infecciones
Efectos secundarios de medicaciones
“La normalidad”
Debería ser el primer diagnóstico diferencial
Gran dificultad en delimitar las fronteras entre lo normal y lo patológico.
Los criterios de patología no pueden limitarse a la evaluación de la conducta que
ha motivado la exploración y resumirse en una simple enumeración de síntomas.
Lo normal y lo patológico no deben ser considerados dos estados, distintos uno del
otro.
El desarrollo, la maduración del niño, son por sí mismos fuentes de conflictos que,
como todo conflicto, puede suscitar la aparición de síntomas.
Los problemas psicopatológicos menores o comunes aparecen con mucha frecuencia en la infancia, no teniendo un sello propiamente patológico.
Serían aquellos que aparecen en períodos evolutivos concretos, dándosele frecuentemente el calificativo de “fisiológicos”.
Suelen aparecer y desaparecer solos y rara vez son el principio de una patología mayor, aunque pueden permanecer años.
Suelen ser producto de un mal aprendizaje, de un hábito, o expresión de una cierta inmadurez psicobiológica, pasajera y sin consecuencias.
Existen situaciones relacionadas con la falta de motivación o simple desinterés, que no son trastornos psicopatológicos.
Trastornos psiquiátricos con
síntomas de hiperactividad
o déficit de atención
Discapacidad intelectual
Las dificultades de comprensión provocan que el menor se distraiga, y que se
aburra, provocando conductas motoras, que pueden identificarse como hiperactivas.
Las dificultades de comprensión provocan también baja tolerancia a la
frustración.
Los problemas de maduración del cerebro hacen que puedan aparecer
conductas impulsivas
También puede ser un trastorno comórbido.
Es importante el diagnóstico para desarrollar programas de intervención. La
respuesta al tratamiento psicofarmacológico en estos casos es más bien pobre.
Autismo/TGD/TEA
En niños con autismo sin lenguaje, la principal vía de expresión es la vía
motora.
Las dificultades en la comprensión de las situaciones sociales provocan
acciones impulsivas, baja tolerancia a las frustración y conductas disruptivas.
La existencia de intereses restringidos que no tienen que ver con lo
académico provoca falta de concentración, desmotivación y aburrimiento.
Las esterotipias y las respuestas motoras no moduladas a estímulos pueden
confundirse con hiperactividad
Cuanto mejor es el funcionamiento del menor, más sencillo es confundirlo con
TDAH
Respuesta a la medicación. Es frecuente que los síntomas autísticos empeoren
Trastornos del lenguaje y dislexia
Las dificultades de comprensión provocan inatención y problemas para
controlar la frustración.
Las dificultades en la expresión emocional pueden provocar conductas
hiperactivas o disruptivas.
Los errores en la lectoescritura de la dislexia pueden pasar perfectamente
como déficit de atención
Trastornos vinculares
Están relacionados con apegos evitativos, ambivalente y desorganizados Los niños en los que se ha establecido este estilo de apego viven en un
mundo lleno de inseguridad y amenazas
Un apego estable es necesario para que el niño pueda desarrollar una
adecuada regulación emocional.
Una mala regulación emocional se refleja en problemas conductuales,
ansiedad o miedo.
Este tipo de trastornos se benefician de abordajes familiares y
psicoterapéuticos. El tratamiento psicofarmacológico suele ser poco eficaz.
Trastornos emocionales y por
ansiedad
Incluimos aquí trastorno por estrés postraumático, depresión, ansiedad
generalizada, trastornos de adaptación.
Problemas de ánimo triste o estados ansiosos pueden ir acompañados de
síntomas de hiperactividad o falta de concentración y atención.
Aparece baja autoestima, inseguridad, irritabilidad, problemas para
concentrarse…
Normalmente se produce un cambio en la conducta previa del menor y
suele ir acompañado de miedo o explosiones conductuales cuando son expuestos a situaciones que temen.
Trastorno obsesivo compulsivo
El trastorno obsesivo compulsivo no es solo “lavarse las manos”. La
mayoría de niños afectados presentan rituales cognitivos, que pueden realizar mientras están en clase. Externamente la impresión es un niño que no se entera o está abstraído.
Cuando un ritual es interrumpido o el menor se “atasca”, se produce un
aumento de la ansiedad, lo que puede provocar una explosión conductual, irritabilidad…
Si se acompaña además de tics vocales y motores, es lo que conocemos
con Sindrome de Gilles de la Tourette.
Normalmente el tratamiento con psicoestimulantes empeora la
Trastorno negativista
desafiante/Trastorno disocial
Generalmente se define por oposicionismo activo
La atención está conservada, lo que hay es un desinterés voluntario. En el colegio lo que se aburren o no muestran interés.
Conductas retadoras
Estos trastornos no responden a tratamiento psicofarmacológico. Se
Trastorno bipolar
Entidad poco frecuente
La mayoría de los episodios en niños son poco claros y predominan
estados mixtos.
El trastorno bipolar no es “unos días está bien y otros días está mal”.
Puede haber reacciones desproporcionadas, catastróficas o
hiperexcitadas.
Trastornos psicóticos infantiles
Son poco frecuentes
Generalmente no provocan trastornos de conducta (en contra de la
opinión popular).
La angustia y los fenómenos psicóticos pueden provocar desatención y
nerviosismo, irritabilidad e intranquilidad.
Pautas de actuación
Generalmente las pautas generales no
sirven en los casos particulares
Pautas de actuación
Diagnosticar es un proceso complejo y delicado
La actitud de profesores y orientadores debe estar basada en la prudencia Ante una sospecha lo recomendable es recomendar buscar ayuda sin emitir
diagnóstico u opiniones.
Ante la duda, observar y consultar
A nosotros nos es útil la descripción de las conductas observadas incluyendo las
excepciones y motivaciones.
Peligros
Frases como “debes medicarlo” o “¿seguro que la medicación está bien?” o “Debería tomar Rubifen, que a Manolito le va bien”
Diagnosticar basándose en la opinión o en la creencia
Atribuir toda la conducta al trastorno y toda la mejoría a una medicación Hacer profecías en base a un supuesto trastorno
