La formulación magistral en la terapéutica dermatológica actual

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REVISIÓN

La

formulación

magistral

en

la

terapéutica

dermatológica

actual

M.

Sánchez-Rega˜

na

a,∗

,

F.

Llambí-Mateos

b

,

M.

Salleras-Redonnet

a

,

M.

Iglesias

Sancho

a

,

H.

Collgros

Totosaus

a

y

P.

Umbert-Millet

a

aServiciodeDermatología,HospitalUniversitariSagratCor,Barcelona,Espa˜na

bProfesorUTGalénica,FacultaddeFarmacia,UniversidaddeBarcelona,PresidentedeAPROFARM,Barcelona,Espa˜na

Recibidoel10deoctubrede2011;aceptadoel9demarzode2012 DisponibleenInternetel20dejuliode2012

PALABRASCLAVE Formulación magistral; Preparado dermatológico; Vehículo; Terapia dermatológica; Principioactivo

Resumen A pesardela grancantidaddeproductosdisponiblesproducidosporlaindustria farmacéutica,hoyendíalaformulaciónmagistralsigueteniendounpapelmuyimportanteenel tratamientodelasafeccionesdermatológicas.DesdelosiniciosdelaDermatologíasehausado, siendomuyútileneltratamientodeenfermedadesparalasquenosedisponíadepreparados farmacéuticosespecíficos;sinembargo,amedidaquefueronapareciendonuevosproductos comercializados se puso enduda la utilidadde la formulación, cuestionando su seguridad, estabilidadyefectividad.Estocontrastaconlatendenciaactualderecuperarlaformulación, haciendoquevuelvaaocuparsulugarenlaprácticadermatológicahabitual.Enelpresente artículo revisamos laspatologías enlasque se usacon más frecuencia la formulación, sus utilidadeseinconvenientes,lalegislaciónactualalrespectoennuestroámbito,aportandolas últimasnovedadesdescritasencuantoavehículosyprincipiosactivosdisponibles.

©2011ElsevierEspaña,S.L.yAEDV.Todoslosderechosreservados.

KEYWORDS Compounding; Dermatologic preparation; Vehicle; Dermatologic therapy; Activeingredient

CompoundingasaCurrentTherapeuticOptioninDermatology

Abstract Compoundingcontinuestoplayakeyroleinthetreatmentofskinconditions, des-pitetheabundanceofproductsmadebythepharmaceuticalindustry.Rightfromtheearliest daysofdermatology,compoundingprovedveryusefulinthetreatmentofdiseasesforwhich nospecificdrugswereavailable.However,asnewproductscameontothemarket,this useful-nesswascalledintoquestion,anddoubtsoversafety,stability,andeffectivenesswereraised. Today,compounding is regaining theplace itonceheld inroutine dermatological practice. Wereviewtheadvantagesanddisadvantagesofcompounding,themostcommonindications, currentlegislationinoursetting,andthelatestdevelopmentsinactiveingredientsandvehicles. ©2011ElsevierEspaña,S.L.andAEDV.Allrightsreserved.

Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:msanchezreg@hotmail.com(M.Sánchez-Rega˜na).

0001-7310/$–seefrontmatter©2011ElsevierEspaña,S.L.yAEDV.Todoslosderechosreservados.

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Introducción

Laformulaciónmagistralenlaterapéutica

moderna

Duranteunosa˜nosexistió,endeterminadosambientes pro-fesionales y ante la industrialización a gran escala del medicamento, la duda sobre si la formulación tenía aún razón de existir. Es más, en algunos casos se cometió el errordeasociarformulaciónconpraxisantiguadela Medi-cina.

Nocabedudadequeeldesarrolloindustrialdelos medi-camentoshacontribuidoaunamedicinamásuniversalizada yha permitidoundesarrollo considerable dela investiga-ción yde las mejoras enla prestaciónfarmacológica. Sin embargo, la industrialización provoca también un cierto gradode «despersonalización»delmedicamento que pasa aserconcebidoydesarrolladoconuncriterio«estadístico», queseajustaalestándardelapatología,peronoalas carac-terísticaspersonalesdecadapaciente.Enelmedicamento industrial es el paciente el que «se adapta» al medica-mento(dosisfijasyformasfarmacéuticaslimitadas),frente al medicamento personalizado donde es el medicamento elque «seadapta»algradodepatología ycaracterísticas personalesdelpaciente1.

Las dos últimas décadas han puesto claramente de

manifiesto que, si bien el medicamento industrial llega

a casi todos los ámbitos de la terapéutica, en cada

uno de estos ámbitos no resuelve todas las situaciones terapéuticaspersonalizadas encuantoadosis,formas far-macéuticas, vehículos o adaptación del medicamento a la clínica concreta del paciente. Es aquí donde el medi-camentopersonalizadomuestrasuvalor enla terapéutica actual: comounaherramienta paracomplementar u opti-mizar el medicamento industrial. Así lo reconocen las modernasfarmacopeascomolaestadounidense(USP),que en el encabezamiento de su monografía 795, dedicada a laformulación, afirma:«Laformulación (compounding)es fundamental en la farmacia práctica y es imprescindible para un adecuado sistema de protección de la salud»2.

Estacualidaddeserimprescindibleserefiereaque,sinel medicamento personalizado, muchas problemáticas parti-cularesdeadecuadaadministracióndefármacosquedarían porresolver.

Estautilidaddelmedicamentopersonalizadonohasido

puesta en entredicho en muchos países europeos como

Alemania u Holanda, donde sigue representando un 3-4% con respecto al volumen total de medicamentos dispen-sadosen lafarmacia. Enel ámbito de laDermatología la proporción es superior. Otros países que en su momento adoptaroncriterios muyrestrictivos conrespectoala for-mulación,comoFranciaoEstadosUnidos,rectificaronluego su posición para dar cabida al medicamento personali-zado.

Utilidadesdelaformulaciónysucalidad

Esteplanteamientopersonalizadordelaformulacióny com-plementarioalmedicamentoindustrialvienerefrendadopor 2documentosdegraninteréspublicadosenelúltimoa˜no 2dosimportantesinstituciones:

Tabla1 CriteriosdeldocumentodelConsejodeEuropa3 -Losmedicamentosfabricadosporlaindustrianosiempre

estánautorizadosodisponiblesparacubrirlas necesidadesespecialesdecadapaciente

-Lapreparacióndemedicamentosenlasfarmacias,que puedesernecesariacomoconsecuenciadelasituación personalycuadromédicodelpaciente,sobretodoen ausenciadedeterminadosproductos,esindispensable parasatisfacerlasnecesidadesespecialesdelos pacientesindividualesenEuropa

-Hayqueconsiderarelvalora˜nadidoquedebentenerlas preparacionesenfarmaciaconrespectoalosproductos comercializados

-Losmedicamentospreparadosenfarmaciaesnecesario quecumplanconcriteriosapropiadosyespecíficosde calidad,seguridadyvalora˜nadido

1. ElConsejodeEuropaquepublicasuresoluciónCM/ResAP (2011), de 1 de enero de 2011 sobre las exigencias relativas a la garantía de calidad y de inocuidad de losmedicamentospreparadosenlasfarmacias paralas necesidadesespecialesdelospacientes3.

2. El Consejo General de Colegios de Farmacéuticos de Espa˜na, que en noviembre de 2010 publica el docu-mentoLaformulaciónmagistral:unaopcióndefuturoen Espa˜na,queeslaprimerareevaluaciónsobrelaactividad realizadaenlosúltimos25a˜nos1.

EnelpreámbulodeldocumentodelConsejodeEuropase exponenunoscriteriossobreelvalora˜nadidodela formula-ciónysuutilidadterapéutica,queserecogenenlatabla1. EldocumentodelConsejoGeneraldeColegiosde Farma-céuticosreevalúaelsentidoyorientacióndelaformulación enlaslíneasantesexpuestas.Tieneungraninterés,entre otrosaspectosporserelprimerdocumentoactualque espe-cificaconclaridadlasutilidadesterapéuticasreconocidasde laformulación.Estasutilidadesseresumenenlatabla2,y aunqueestánhechasconunavisióngeneral,luegoveremos quetienenunagranaplicaciónenlaformulación dermato-lógica.

Ademásdesuutilidadterapéutica,unaspecto fundamen-talenlaformulación,hoyendía,esqueseaunmedicamento elaboradoconloscriteriosdeseguridad,eficaciaycalidad exigiblesatodoslosmedicamentos.Elloqueda fundamen-tadoporunaparte porlaLeydeGarantíasyUsoRacional del Medicamento (Ley 29/2006)4, que en su artículo 42

sobreformulaciones determina que solo podránutilizarse enformulación principios activos con accióne indicación reconocidasenEspa˜na.Asuvezlacalidadenlaelaboración quedareguladaporelRealDecreto175/2001sobre«Normas decorrecta elaboración ycontrol de calidad en formula-ciónmagistralypreparados oficinales»5 queesvigenteen

nuestropaís desde enero de2004 yque regula las condi-cionesdelocales,instalaciones, personal,procedimientos normalizados de trabajo, utillajes, registros y documen-tación de materia prima, documentación pertinente para cada elaboración, etc. y cuya aplicación es regulada por losserviciosdeinspeccióndecadaunadelascomunidades autónomas.

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Tabla2 Utilidadesreconocidasdelaformulación.Consejo GeneraldeColegiosdeFarmacéuticos1

1.Cubrirlagunasterapéuticas

1.1.Formasfarmacéuticasnocomercializadas(víaoral yvíatópica):eslasituacióndeungrannúmerode fármacos,queafectanapoblacióninfantily

adolescente,paralosquehayquerecurriraelaborar solucionesysuspensiones.

1.2.Dosificacionesdiferentesalascomercializadas. 1.3.Enfermedadesraras.

2.Situacionesdedesabastecimientoyretirada defármacos

Eselcasodel5-fluorouracilotópico,deprimeraelección todavía,yretiradodelmercado,osituacionesde desabastecimientoquehanafectadoapilocarpinaoral, sulfonaoraloclorfeniraminainyectable,entreotros.La formulaciónpermiteunaccesomásrápidoalfármaco queotrasvías7.

3.Facilitarlaadministracióndelfármacoalpaciente

-Modificarcaracteresorganolépticosquefacilitenla administración

-Preparadosconescasotiempodeestabilidad (porejemplo,permanganatopotásicoyeosina) -Asociacióndevariosprincipiosactivosenunamisma formafarmacéutica,comoenpatologíassuperpuestas -Optimizarlacantidaddetratamientoconrespectoala duracióndelmismoyalaextensióndelprocesoatratar -Desarrollodeformulaciónesparagruposreducidosde pacientes,subindicacionesterapéuticaso‘‘áreas huérfanasenterapéutica’’,paraquieneslaindustria farmacéuticanodesarrollaproductos

4.Eliminarosustituirexcipientes(alergias, interacciones,pocatolerancia).

5.Individualizarlacomposicióndeltratamiento.Este seríaelnúcleodelaformulaciónenDermatología yexistentrespasosaseguir:

5.1.Graduardosificacióndeprincipiosactivos

Elrangodedosificaciónespropiodecadaprincipioactivo. Enunoscasosesmuyamplio,comoelácidoretinoico (0,01-0,3%),yenotrosmásajustadocomola triamcinolonaacetónido(0,05-0,2%)

5.2.Asociarotrosprincipiosactivossicorresponde Sonmuchaslasasociacionesdescritasdeutilidad

terapéuticayconsinergiaentreprincipiosactivos, habiendoestudiosqueavalandichasasociaciones 5.3.Seleccionarelvehículoadecuado

6.Reducirelriesgodeposiblesreaccionesadversas 7.Atenderungrannúmerodesituaciones,comosonlos

pacientesingresados(nutriciónparenteral,terapias paliativasenenfermosterminales,medicamentos adaptadosparadificultadesdeladeglución,mezclas paratratamientosendovenosos),lostratamientoscon citostáticosoconradiofármacos,ylaspreparacionesen ensayosclínicos

Ventajaseinconvenientesenlaformulación

dermatológica

Si la finalidad principal de la formulación dermatológica esaportarrecursosparapersonalizarmejor lasterapias y

Tabla3 Inconvenientesdelaformulación •Diferenciasentexturasypresentaciones

-Erroresenlaelaboración,quepuedenserobjetode sanciónenaplicacióndelRD175/2001

-Másfrecuenteconelusodetérminosambiguoscomo emulsiónO/W,yaquedistintasfarmaciaspuedenutilizar diferentesbasesyprocedimientosdeelaboraciónsinque existanerroresenlapreparación

Mayorprobabilidaddeinteracciones(precipitaciones, cambiosdecoloraciónuotros)

-Nosedaráenelcasodeformulacionesestandarizadas ybiendescritas

Informaciónmenosexhaustiva

-Lasespecialidadesfarmacéuticasdisponende prospectosnormalizadosyvalidados.Enlas

formulacionesconadaptacionesdedosisocambiode vehículosdeprincipiosactivosyaregistradosla informaciónnodiferiráengranmanera

-Enlasformulacionestópicas,enespecialasociaciones, lainformaciónesmuyinferior.Debemosentregaral pacienteunahojainformativaconposología,formade aplicaciónyconservacióndelaformulación

Fechadecaducidadytiempodeusorecomendado -Grannúmerodeformulacionesvíaoralsídisponende unafechadecaducidadprecisaquerespondeaunos estudiosdeestabilidadconcretos

-Enlasformulacionestópicasserecurreatiemposde usorecomendadoenfuncióndelosprincipiosactivos, tiposdevehículosyenvasesempleados

Disparidaddepreciosentrefarmacias

resolver problemáticas enla administración de fármacos, unrepasoalasutilidadesvistasdelaformulaciónnos per-mite tener una perspectiva exacta de sus ventajas en la terapéuticacotidiana6(tabla2).

Apesardequeelrecursodelaformulaciónpermite resol-veruoptimizarmuchassituacionesdeadministraciónde fár-macos,yestarsujetotodoelprocesodesuministrode mate-riaprimayelaboraciónaprocesosdecalidad,puedendarse dificultadesoinconvenientesensuaplicación(tabla3).

Novedades

en

vehículos

Cuando hablamos de novedades en terapéutica estamos

acostumbramos a referirnos a la incorporación de nuevos principios activos, pero el concepto de novedad en for-mulaciónesmásamplio, yaquese refierea todoaquello que nosproporcionemásrecursosalprescribir. Elperiodo 1995-2005ha sidofecundo por laincorporación de nuevos vehículos,resultadoporunladodenuevasprestacionesde laindustriaquímicayporotrodelasatisfacciónde deman-dasterapéuticasconcretas8.Acontinuaciónsedescribenlas

principalesnovedadesdeinterésencuantoavehículos.

Novedadesenemulsiones

Ha sido importante la incorporación de unnuevo tipo de emulsionantes, losglucídicos ysimilares, quepermiten la

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realización de emulsiones O/W glucídicas, las cuales tie-nenunamínima capacidadirritativa,sonbiodegradablesy contribuyenalaacciónhidratantedelvehículo.

Este tipo de emulsiones se ha mostrado útil en trata-mientosfacialesdepatologíassensibles(rosácea,dermatitis seborreica, dermatitis perioral, etc.) y tambiénen trata-mientoscorporalesdepielesmuysensiblesointolerantes.

Permiten la vehiculización decorticoides, antibióticos, inhibidoresdelacalcineurinayotros.Unaspectopráctico atenerencuenta esque nopermitenla asociacióndeun númeroexcesivodeprincipiosactivos,comosílohacenotro tipodeemulsiones.

Otraincorporaciónimportanteesladeloscrema-geles. Estossonuntipode emulsionesO/Wproducidos porunos emulsionantesespeciales queposeen unalargaestructura poliméricaquepermiteunaorientacióntridimensionaldela faseexternaacuosa,demanerasimilaracomohaceun geli-ficantehidrófilo.Dacomoresultadounvehículopocograso, muyagradablecosméticamenteyquetransmitefrescor.De aplicación,pues,enpatologíasfacialesquerequieranestas características.

Tienen la misma particularidad que las anteriores de permitirasociarsolounnúmerolimitadodeprincipios acti-vos.

Algunasformulacionesejemplo deemulsionesO/W glu-cídicasycrema-gelesserecogenenlatabla4.

EmulsionesW/Oconmenorcontenidograso

Sibienlas emulsionesO/Wsonlasmásempleadas,porsu utilidadybuenaaceptaciónporlospacienteslas emulsio-nesW/Otienenunvalorsingularalpermitirformarunfilm externo, continuo y protector, que tiene especial interés en patologías secas. Este interés por las emulsiones W/O sedesvanecía,enparte, pueshastahace unos20a˜noslos conocimientosquímicosnopermitíanelaborarunaemulsión W/O con un contenidograso inferior a un 50%. Este tipo deemulsionesW/O,conun50%decontenidograso,sigue siendodeinterésparatratarlesionescorporalesen patolo-gíassecascomopsoriasisoeczemascrónicos.Sinembargo, hoypodemostambién:

1. Disponer deemulsiones W/Ocon un 25%de contenido graso,locualnospuedepermitirtratarlesionesfaciales enpacientesconpatologíassecasy/oenambientesfríos. 2. Disponer deemulsiones W/Ocon un 10%de contenido graso, lo cual permite formar emulsiones W/O flui-das (leches corporales) que pueden aplicarse según la sintomatologíaodatosclínicosdelaspatologías derma-tológicasatratar.

Ejemplosdeestasemulsionessedescribenenlatabla5.

Novedadesenotrosvehículos

• Esdeparticularinteréslaincorporacióndelacas unguea-les. Las lacas son estructuras poliméricas que están incorporadas en una base de solventes potentes que permiten la solubilización de concentraciones impor-tantes de principios activos y un componente volátil, normalmente alcohólico. Al evaporarse esta permite

la formación de una película oclusiva con una alta concentración de principio activo, que por aplicación sucesiva va a crearun gradiente de concentración del principio activo en el tejido ungueal, permitiendo que sealcancen concentracionessignificativas enel lechoy la matriz. Este fundamento, aplicado en el desarrollo delacasantimicóticasindustriales,ha sidotrasladadoa otrasáreascomolapsoriasis(conbuenosresultados),la onicomicosisoelliquenplanoungueal,entreotras. • Unabuenautilidad handemostrado tambiénlosaceites

capilares.Setratadebasesoleosasformadasporaceites convencionales con la incorporación de otros lípidos de buena calidad cosmética y siliconas volátiles que permitenque,alaplicarelproducto,suaspectoy sustan-tividadoleosadesaparezcaenpocosminutos.Elloesde utilidadendermatitisseborreicaypsoriasiscapilaresde extensiónreducida(evitaaplicaremulsionesenelcuero cabelludo). Tienen comolimitación que, porcuestiones desolubilidad,nopuedenincorporarselibrementetodos losprincipiosactivos.

• También hay que mencionar el interés de los aceites óticos, que permiten tratar mejor que las emulsiones unazona corporal dedifícil accesibilidad, ylosaceites corporales9. Algunos ejemplos de estos vehículos se

exponenenlatabla6.

Formulación

magistral

en

la

psoriasis

El tratamiento tópico sigue siendo un pilar básico en el tratamiento de la psoriasis, ya que hasta el 70% de los pacientesconpsoriasisleve-moderadarecibenesta modali-daddeterapia comoúnica opción10.El 30%restante, que

corresponde a casos graves, reciben además terapia sis-témica. De hecho, hay estudios que confirman el papel adicional que tienen diversostratamientos tópicos (corti-coides, análogos de la vitamina D, tazaroteno) a la hora defavorecer un blanqueo más rápido o bien necesitando una dosis inferior de la terapia sistémica. A pesar ello, un40% delospacientesrefierenunaescasaadherenciaal tratamientotópico11.Conel finde optimizarloalmáximo

hemosde ofrecer a los pacientes no solo principios acti-vos eficaces yseguros, sinoademás cómodos yfáciles de aplicar;para ello el empleodevehículosapropiadospara cadaáreaanatómicaes crucial.Dehecho,el mejor vehí-culoesaquelqueesmásprobablequeelpacienteutilice. Laformulaciónmagistral (FM) aportaventajas adicionales enel tratamiento tanto tópicocomo sistémico dela pso-riasis,comoporejemplo alpermitir elempleodetópicos personalizadossegún el tipode psoriasisy el área anató-micaatratar,administrandolascantidadesrequeridaspara ello yevitando laautomedicación. Además podemos aso-ciarprincipiosactivosprincipalesysecundarios(emolientes, hidratantes)haciendo más práctico el tratamiento ya su vezaumentandolaadherenciaalmismo.Enterapia sisté-micasedosificaladosissegúnpesodelpaciente,haciendo un fármaco personalizado y para el número de días que consideremos12.

Apesardeque enFMseempleanprincipios activosya disponiblesen el mercado, suprincipal ventajay aporta-ciónmásrelevantees ladepoder ofertar aldermatólogo una forma de prescripción más libre, ya que permite no

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Tabla4 Formulacionesconemulsionesglucídicasycrema-gel

EmulsiónO/Wglucídicacsp.50g EmulsiónO/Wglucídicacsp.40g

Prednicarbato 0,25% Metronidazol 1%

clotrimazol 1% Clindamicina 2%

(Tratamientodedermatitisfaciales) (Tratamientoderosáceapustulosa)

Crema---gelcsp.50g Crema---gelcsp.40g

Adapaleno 0,3% Clotrimazol 1%

Clindamicina 2% Hidrocortisona 1%

(Tratamientodeacnémixto) (Tratamientodedermatitisseborreica) Tabla5 FormulacionesconemulsionesW/Opocograsas

EmulsiónW/O(25%g)50g EmulsiónW/O(10%g)

Ác.retinoico 0,05% Triamcinolonaacetónido 0,1%

indometacina 3% Ác.fusídico 2%

Ác.hialurónico 0,5% (Tratamientoatopiacorporal)

(Tratamientofotoenvejecimientofacial)

m.g.:materiagrasa

solomodificarlasconcentracionesdelosactivos,sino tam-bién losvehículos, aumentandoasí nuestrasposibilidades terapéuticas.

Enlastablas7y8serecogenlasaportacionesmás rele-vantesdelaFMenlosúltimosa˜noseneltratamientodela psoriasis.

El empleo de hidratantes, humectantes y

emolien-tes forma parte esencial del tratamiento tópico de la psoriasis y, aunque considerados como principios activos secundarios, sus efectos beneficiosos en monoterapia se hanatribuidoasucapacidadpararestablecerlahidratación yla función de barrera acuosa de la placa psoriásica, al tiempo que permitenun control con menor aplicaciónde dermocorticoides13. Eneste sentidola FMpermitela

aso-ciacióndehidratantes-emolientes juntoa otros principios activos, lo que favorece la cumplimentaciónterapéutica. Dentrodelas hidratantesutilizadasdestaca el empleode lactato amónico al 12% por su reconocida capacidad de mitigar la atrofia inducida por corticoides tópicos14. Su

asociaciónaureaessinérgicayrecomendable.

Entrelosprincipiosactivosprincipalesquefiguranenlas fórmulasdestacaelusodelavitaminaB12enlapsoriasisen

placas,que cuentacon estudiosque avalansueficacia en dichaindicación15,16,ademásdeserunprincipioactivomuy

seguro,idealcomoterapiademantenimientoyquepermite combinacionescon otros demayor potencia (por ejemplo corticoides en fase de brote). La concentración a la que

puedeemplearseesal0,07%,yaqueamayores concentra-ciones (0,14%)noaumenta suefectividad16. El tacrolimus

puedeemplearseal0,03%oal0,1%enemulsionesglucídicas encaso depsoriasis enáreas depielsensible17, obien al

0,3-0,5% en el resto de piel, concentraciones a las que no está comercializado, pero es especialmente útil sobre todosisetratadeplacaspruriginosas.Sinembargo,enun estudiocomparativoconcalcipotriol,esteúltimodemostró ser más efectivo que tacrolimus a concentraciones altas en la normalización de los parámetros de diferenciación epidérmica18.

LaFMpermitecubriráreashuérfanasdelaterapéutica, porejemploenlosúltimosa˜nossehandejadode comercia-lizarfármacoscomoelditranolylosalquitranesparasuuso enpsoriasisenplacasporsuescasarentabilidadeconómica. Hayqueconsiderarquesonprincipiosactivoscon caracte-rísticasorganolépticasqueloshacenpococosméticos,pero lociertoesquesiguensiendoútilesendeterminadas situa-cionesquenoresuelvenlostópicoscomercializados,ypara ello hemos de recurrir a la FM. Con esta finalidad, Zam-petti et al. publicaron en 2008 su experiencia a lo largo de 15 a˜nos con los tratamientostópicos empleadosen la psoriasis enuntotalde666 pacientes,observando que la mayoreficaciacorrespondióalacombinacióndeclobetasol propionato 0,05 y solución de eosina al 2% a días alter-nos consoluciónde eosina2% yaceitedecade, unabrea clásica19.

Tabla6 Formulacionesconlacasyaceites

Tratamientodepsoriasisungueal Tratamientodeonicomicosis

Lacaunguealcsp.20ml Lacaunguealcsp.20ml

Clobetasol 8% Clotrimazol 6%

Ác.salicílico 3%

Tratamientodepsoriasiscapilar Tratamientodeeczemaenconductoótico

Aceitecapilarcsp.100ml Aceiteóticocsp.40ml

Clobetasol 0,05% Tacrolimus 0,03%

Clotrimazol 1% Clotrimazol 1%

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Tabla7 Formulacionesenlapsoriasisenplacas

CremabaseLanettecsp.100g CremabaseBeelercsp.60g

VitaminaB12 0,07% Calcitriol 3␮g/g

Lactatoamónico 12% Triamcinolonaacetónido 0.1%

Urea 10%

Triamcinolonaacetónido 0,1%

EmulsiónO/Wglucídicacsp.50g(cremagel) CremabaseLanettecsp.50g(ungüentohidrófilo)

Tacrolimus 0,03-0,5% Tazaroteno 0,1%

Ácidosalicílico 3-5% Betametasonavalerato 0,1%

Hidrocortisona 1%

CremabaseLanettecsp50g(gelhidrófilo) CremabaseBeelercsp.30g Metotrexato(clobetasolpropionato0,05%) 1% Ictiolpale 0,5-1%

Hidrocortisona 1%

Clotrimazol 1%

LociónbaseLanettecsp.50g(soluciónhidroalcohólica) Pastalaassarcsp.50g(vaselinaamarilla)(barraepidérmica) Coaltarsaponinado5%

aceitedeenebro2%

Ditranol 0,1-2%

Triamcinolonaacetónido 0,1% Ácidosalicílico 1-5%

Lactatoamónico 12% Ácidoascórbico 1%

Hidrocortisona 1%

Soluciónacuosacsp.50,100ml

Eosina 1-2%

Tanto el ditranol como la terapia de Goeckerman,con sus modificaciones, continúan siendo terapias utilizadas, inclusoenlapsoriasisinfantil,másenotrospaíseseuropeos que enEspa˜na, ysiendo delas terapiascuya remisión es más prolongada20,21. Su empleo requiere una explicación

detallada al paciente por parte del dermatólogo con el findeoptimizaralmáximosuuso.Enlosúltimosa˜nosseha incorporadoelictiolpaleenformulacionesdeáreasdepiel sensible y cuerocabelludo, al ser unreductor con buena toleranciaycosmeticidad.

Entre losderivadosde la vitamina D seencuentra dis-ponible, para su uso en FM, el calcitriol, cuya eficacia

estáampliamentereconocida.Especialmenteútilresultasu empleoenlapsoriasisinvertidayotrasáreasdepielsensible (caraygenitales)22.Esunamoléculainestable,sensibleala

oxidación,porelloseaconsejaevitarsuasociaciónaotras moléculasenFM,conexcepcióndeloscorticoidestópicos. ElinterésqueaportasuusoenFMesdoble,deunlado per-mitemodificarelvehículo,haciéndoloconmenorcontenido grasoy más aceptable para el paciente y, por otro lado, permitelaasociaciónconotrosprincipiosactivos.

RecientementesehaincorporadoeltazarotenoalaFM, con lo cual también podemos modificar el vehículo en el queseencuentracomercializado.Ennuestraexperiencia23 Tabla8 Otrasformulacionesparalapsoriasis

Psoriasisungueal Psoriasisconductoauditivoexterno

Lacadeu˜nascsp.10ml Aceiteóticocsp.20ml

Clobetasolpropionato 8% Betametasonavalerato 0,1%

(Clotrimazol) 2% Clotrimazol 1%

Ictiolpale1%

Psoriasisdelcuerocabelludo Psoriasisdelcuerocabelludo

Aceitecapilarcsp.100ml Basetensioactivaanfótera(champú)csp.250ml

Clobetasolpropionato 0,05% Ciclopiroxolamina 1,5%

Betametasonavalerato 0.1% Piritionadecinc 2%

Clotrimazol 1% Ácidoglicólico 10%

Ácidosalicílico 2% Coaltarsaponinado 6%

PUVA-terapiasistémica PUVA-ba˜nolocalizado(palmo-plantar)

8-MOP(metoxipsoralen)0,6mg/kgpesoenaceitede maízpara1cápsula(para1supositorio)n=20-30

8-MOP 1%

Alcohol-propilenglicol 30ml

PUVA-tópico

8-MOP 0.1%

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laFMenungüentodetazaroteno0,1%,eseficazenel tra-tamientode la psoriasis ungueal,de la misma formaque otrosautoreshabíandescritoconla formacomercializada engel.

EnelcasodelasFMdecalcitriol,tazarotenoytacrolimus, podemosrecurriralaasociaciónconotrosprincipiosactivos, principalmentecorticoidestópicosdemedianapotencia.En estecasolaasociaciónseríasinérgica,puessepotenciaría laeficacia ysereduciría latoxicidad delosfármacospor separado.Esbienconocida la irritaciónque puede apare-cerenlasprimerasaplicacionesdetacrolimus,tazaroteno ocalcitriol,yasociandouncorticoidetópicopodemos redu-cirla.

Deforma empíricase ha empleado metotrexato (MTX) tópicocondiversasconcentracionesyvehículosenel trata-mientodelapsoriasisvulgarylapustulosispalmo-plantar,a pesardecarecerdeevidenciacientífica.En2006Eskicirak etal.publicaronunensayoenelquedemuestranla efica-ciayseguridaddeMTX1%frenteaplacebo24.Alnohaber

ningunapresentacióncomercialconMTXtópicoesnecesario recurriralaFM.

La psoriasis ungueal es un desafío terapéutico para muchospacientesydermatólogos.Esimportante clasificar las lesiones,segúnafecten el lechoola matriz,así como medirlaintensidaddelaafectaciónconalgunodelos índi-cesdegravedad,comoelNAPSIoelnail-PGA,entreotros; deesaformasielNAPSIesinferiora10,lapsoriasisungueal esleve-moderadaypuederesponderatópicos.Entreestos convienedestacar,porsuevidenciacientífica,losderivados delavitaminaD,enparticularcalcipotriol25 ytacalcitol26,

cuyaeficaciaparecemásimportanteenlasalteracionesdel lechoungueal.Deotrolado,yconlamismafilosofíaqueha ocurridoeneltratamientodelasonicomicosis,sehan utili-zadocorticoidestópicosaelevadasconcentraciones,como elclobetasol propionato8% vehiculizado enlacadeu˜nas, vehículoquepermiteunaóptimapenetracióntransungueal. Endos estudiosclínicos hemospodidoconstatarla seguri-daddedichamoléculaysuspositivosefectosenlapsoriasis ungueal,enespecial enlas manifestaciones debidas a las alteraciones de la matriz27,28. Con la finalidad de actuar

tantoenellechocomo enla matrizungueal,puede com-binarsetacalcitolcon lacade clobetasolpropionato al8% enFM28.Habidacuentadelamayorprevalenciade

onico-micosisenpacientesconpsoriasisungueal,serecomienda laprácticadecultivosmicrobiológicosseriadosalrealizarel tratamiento29,30.

Elempleodefórmulasmagistralesesmuyhabitualenel tratamientodelapsoriasisdelcuerocabelludo,auncuando sehancomercializadoimportantesnovedadesenlosúltimos a˜nos que han mejorado ostensiblemente el tratamiento de esta forma muchas veces refractaria31. En cualquier

caso, no creemos justificado recurrir a viejas fórmulas magistralesdeeficaciadudosay,antetodo,deunas carac-terísticas organolépticas nefastas que hacen imposiblesu uso,máximecuandolaadherenciaaltratamientoexige,de nuestraparte,queaportemostratamientoscómodosy cos-méticos.Enelcuerocabelludoeldermatólogoformulador sabe que es importante seleccionar vehículos apropiados (champús,aceitescapilares,gelessemifluidos,emulsiones fluidas,entreotros),asícomorecordar latoxicidaddelos principios activos seleccionados (a destacar: corticoides potentesyácidosalicílico).

Tabla9 Fórmulasmagistralesparaeltratamientodelacné comedoniano

Adapaleno3% Isotretinoína0,1%

LociónbaseLanettecsp.150g Ácidosalicílico3% Locióndecalamina csp.150g

Enlaactualidad la fototerapia UVB debanda estrecha (UVBBE)hadesbancadoalaPUVA-terapiaeneltratamiento delapsoriasisenplacasmoderada-grave,tantoporsu efi-cacia comopor suseguridadycomodidad32.Si biennose

recomiendaelempleodeproductosprevios enlapielque puedanalterarlapenetracióndelafototerapia(ácido sali-cílico)oqueseoxidenporlaluzultravioleta(derivadosdela vitaminaD),ennuestrodepartamento realizamosun estu-dio en el cual pacientes con psoriasis en placas tratados con fototerapia acudíana las sesiones con una aplicación fina deunaemulsión O/Wligerade ácidooleico al 5%en las placas (n=24), o bien sin la misma (n=20). Nuestros resultadosindicaronquelospacientestratadospreviamente con ácido oleico al 5% en FM recibían un número menor de dosis (mJ/cm2) de UVBBE, así como de sesiones. De

esta formasepodría optimizarlafototerapia, reduciendo laexposicióntotalalamisma33.RespectoalaPUVA-terapia

continúa siendounaforma muyútil de tratara pacientes conpieltiposiv-vi,asícomoloscasosdepsoriasisextensae infiltrada,linfomascutáneos,liquenplanoymorfea,entre otras dermatosis. Alindicar PUVA,tanto tópico como sis-témico, eshabitualrecurriralaFM.Adestacarelempleo de8-MOP encápsula únicao supositorio(0,6mg/kg peso) paraaumentarlatoleranciadigestiva34.Apesardesus

limi-taciones logísticas, la PUVA-terapia tópica es un recurso terapéuticoútileneccemasdemanosrefractarios,psoriasis palmo-plantaryotrasdermatosislocalizadasoextensasen lasquelaadministracióndelpsoralenoestécontraindicada: cataratas,hepatopatías,etc.

Formulación

magistral

en

el

acné

El acné es una de las patologías más frecuentes de la consultadermatológicayenlaquelaFMhatenido, históri-camente,másutilidad.Sehaempleadoprofusamentetanto paraincorporarprincipiosactivosnodisponiblesennuestro país,cuando lalegislación lo permitía,como paraasociar principios activos, modificar dosis o vehículos, o adecuar cantidadesdeproducto.Aunqueenlaactualidad tenemos cadavezmásespecíficosdisponibles,laFMsigueteniendo unpapelimportanteeneltratamientodelacné.

El acné puede ser comedoniano, papulopustuloso o

mixto. En el acné comedoniano o no inflamatorio se

recurre alaformulacióncuandoqueremosprescribirdosis inferioresosuperioresalascomercializadas(porejemplo, isotretinoínaal0,01oal1%,adapalenoal3%35),usar

vehí-culos con mejor tolerancia (emulsiones en lugar de geles hidroalcohólicos)oproporcionarcantidadesmásadecuadas al tratamiento de zonas extensas, como el escote o la espalda(tabla9).Enelacnéinflamatorioopapulopustuloso se recurre pocoa la formulación, puesla farmacopea es abundanteycubrelasexpectativas.Esútilparaincorporar

(8)

Tabla10 Fórmulamagistralparaeltratamientodelacné inflamatorio

Dapsona5%

EmulsiónO/Wcsp.50g

nuevos principios activos, como es el caso dela dapsona tópica36,queal5%hademostradosereficazenlaslesiones

inflamatoriastras 2-4 semanas detratamiento (tabla 10). Dondeseformula muchoesenlas variedades clínicasdel acné, que son las más frecuentes, en las que coexisten comedones, pápulas y pústulas, y es necesario utilizar comedolíticosyantibacterianos.Laasociacióndeprincipios activos tiene un efecto sinérgico en la eficacia, muchas vecesmejoralatoleranciaencomparaciónconlosmismos principios activos usadosen monoterapia y,por supuesto, mejoraelcumplimientoterapéuticoconunasolaaplicación aldía.

Hay que tener en cuenta que no todas las

asocia-ciones a prescribir serán químicamente posibles. Son factibles las siguientes: retinoide/antibiótico; ácido gli-cólico/antibiótico; peróxido de benzoilo/antibiótico y

adapaleno/peróxido de benzoilo. No es

recomenda-ble asociar otros como retinoides/peróxido de benzoilo (por oxidación) ni ácido azelaico/antibiótico (por inesta-bilidad química), aunque recientementese ha descrito la asociación de ácido azelaico al 5% con eritromicina al 2%, evidenciándoseunefecto aditivo mayorrespecto a la administración de ambos principios activos por separado yrespectoaplacebo37. Handemostradoespecialeficacia,

seguridadyviabilidad:ácidoretinoicoyclindamicina38o

eri-tromicina;isotretinoínayeritromicinaoclindamicina;ácido glicólicoyclindamicina;peróxidodebenzoiloyeritromicina oclindamicina39 (tabla11).

Esinnovadoralaasociacióndetazarotenocon clindami-cina,queparecesermáseficazqueconácidoretinoico.El tazarotenotienemayorcapacidaddespigmentantedela pig-mentaciónpostinflamatoriaasociadaaalgunosacnés,yse puedevehiculizarencremasocrema-geles,menosirritantes queelcomercializado40.

En cuanto al tratamiento oral del acné no se recurre a la formulación para los antibióticos orales ni para los contraceptivos,perosíparalaisotretinoínaoralcuandose

Tabla 11 Fórmulas magistrales para el tratamiento del acnémixto

Ácidoretinoico0.025%(ácido 13cisretinoico0,5-0,1) Peróxidodebenzoilo5% Clindamicina2% (eritromicina2%) Eritromicina2-4% (clindamicina1-2%) CremabaseBeelercsp.50g

Indometacina3% Geldecarbopolcsp.50g Adapaleno0,1-0,3% Ácidoglicólico10-15% Clindamicina2% Clindamicina2% Gelacuosocsp.50g Gelacuosocsp.50g Tazaroteno0,05-0,1% Ácidoazelaico5% Clindamicina2% Eritromicina2% CremabaseBeelercsp.50g Crema-gelcsp.50g

Tabla12 Formulaciónmagistraleneltratamientooraldel acné

Ácido13-cis-retinoicoxmg*para30dosis Antioxidantecsp.

Aceitedesojacsp.

*Ladosis secalcularáen funcióndelpeso:0,5-1mgdeácido 13-cis-retinoico/kg/día.

quiereajustaralmáximoladosisalpeso,paraevitartomar varioscomprimidos,reducircostesocuandoexisten proble-masdedeglución,puesenesoscasossepuedeprepararla isotretinoínaensuspensión41.Setoman3mlysemezclan

enunmediolácteo(leche,batido,yogurt,etc.)(tabla12). Esmuyfrecuenteenlaprácticaclínicadiariaveracnés asociados a otras patologías como melasma en mujeres, rosácea,dermatitisseborreica,hirsutismo,atopia,etc.En estassituacionesintroduciendoprincipiosactivosadecuados acadapatologíaenunmismovehículofacilitaremosquese sigaeltratamiento(tabla13).

Formulación

magistral

en

la

rosácea

Larosáceaesotradelaspatologíasquesehabeneficiadode laFM,puesladisponibilidaddeprincipiosactivosyvehículos esescasaenlafarmacopeaactual.Porelloelclínicoformula lostratamientosconmuchafrecuenciay,claramente,estos preparadosobtienenmejoresresultadosquelosespecíficos comercializadosdequedisponemos.

La rosácea se subdivide clínicamente en 4 subtipos: rosáceaeritematotelangiectásica,rosáceapapulopustulosa, rosáceafimatosayrosáceaocular.

Eltratamientotópicodelarosácea eritematotelangiec-tásica o subtipo 1 (tabla 14) es a base de venotónicos (casta˜nodeindias,ruscus,mirtilo,meliloto,etc.),que tie-nen la intención de reducir el eritema persistente y la tendenciaalflushingquecaracterizaestafasedela enfer-medad. Peroesde difícilresolución solocon tratamiento tópico,demodoqueestesueleseruncomplementoaotros tratamientos(orales o físicos).Existen numerosos produc-toscomercializadosconestefin(aguastermalesymúltiples cremas), pero la FM aporta la ventaja de poder a˜nadir

Tabla13 Formulacióneneltratamientodelacnéasociado aotraspatologías

Acné+melasma

Ácidoretinoico0,025% Clindamicina2% Hidroquinona4%

CremabaseBeelercsp.50g

Acné+hirsutismo

Clindamicina2% Eflornitina11,5%

CremabaseBeelercsp.50g

Acné+dermatitisseborreica

Eritromicina2% Clotrimazol1%

(9)

Tabla 14 Formulación en el tratamiento de la rosácea eritemato-telangiectásica

Extractoglicólicodemeliloto10% Extractoglicólicoderuscus10% Metronidazol1% Gelacuosocsp.50g Enoxolona0.5-1% Alfabisabolol1% Ácidohialuronico0.5% Aloevera10%

Cremapielessensiblescsp.50g

Clonidinaclorhidrato25microgramosparaunacápsula n=90

Metronidazol1% Enoxolona0,5-1% Alfabisabolol1%

Emulsiónparapielessensiblescsp.50g

metronidazol o antiinflamatorios tópicos (enoxolona, alfa bisabolol)alosvenotónicos,conelfindeprevenirelpasoa larosáceapapulopustulosa.

La clonidinaclorhidrato,no comercializada ennuestro país,adosisde25-50microgramosaldía,seutilizadesde hace a˜nos como tratamiento oral del flushing. Este ago-nistaalfaadrenérgicosepuedeempleardedosformas:para revertir una crisis (tomando 2 cápsulas enese momento) o bien para prevenir las crisis (tomando 2 cápsulas cada 12horascontinuamente).Losefectossecundariossonpoco frecuentes(hipotensión,sequedaddeboca,estre˜nimiento), peroserecomiendalaintroducciónlentaparaevitarlos.El uso dela clonidina se basa másen la experiencia clínica queenlaexistenciadeensayosclínicosquedemuestrensu eficacia.

El tratamiento tópicode la rosácea papulopustulosa o subtipo2(tabla15)serealizaconantibióticostópicos,que parecen actuarporsu actividadantiinflamatoria. Los más empleadossonelmetronidazolal0,75-1%,laeritromicinaal 1-2%ylaclindamicinaal1-2%.Ensegundalíneaseemplean elácidoazelaicoal10-20%ylasulfacetamidasódicaal10%. La formulación del metronidazol tiene la ventaja de poder aumentar su concentración al 1% (dosis más altas notienenmayoreficacia), mejorarelvehículopara dismi-nuirloscasosdeintoleranciayasociarloaotrosantibióticos comolaeritromicinaolaclindamicina.Aunquenoexisten estudiosqueloratifiquen,laexperienciaclínicademuestra quelaasociación demetronidazolconantibióticostópicos incrementalarespuestaterapéuticaenlasformasmuy pus-tulosasderosácea.

Encasosdepieleshipersensiblessea˜nadiráalgún antiin-flamatoriocomolaenoxolona,elaloeveraoelalfabisabolol paraconseguirtolerarlo.

El ácido azelaico constituye, en nuestra opinión, un tratamientodesegundalíneaenlarosácea,aunquealgunos estudiosledanunaeficacia equivalenteametronidazol42.

Se emplea en monoterapia o como complemento a este

(porejemploácido azelaicoporlama˜nanaymetronidazol por la noche). Se formula poco porque la elaboración es compleja, pero su ventaja radica en la posibilidad de

Tabla15 Formulaciónenlarosáceapápulopustulosa Metronidazol1% Metronidazol1% Clindamicina1-2% Hidrocortisona1% Cremagelcsp.50g Clindamicina2%

Emulsiónagua/silicona csp.50g

Metronidazol1% Permetrina5% Eritromicina2% Metronidazol1% Emulsiónagua/silicona50g CremabaseBeelercsp.

50g

Metronidazol1% Metronidazol1% Ácidoazelaico15-20% Ciclopiroxolamina1% EmulsiónO/Wcsp.50g Ictiol1%

Emulsiónpielessensibles csp.50g

Sulfacetamidasódica10% Doxiciclina40mg Bioazufre5% Exccsp.unacápsula LociónO/Wcsp.60g N=60

Metronidazol1% Tacrolimus0,03%

Emulsiónpielessensiblescsp.50g

vehiculizarlo en múltiples distintas bases. También es posibleasociarloametronidazol43.

Lasulfacetamidasódicaal10%asociadaabioazufreal5% seempleamuchoenelmundoanglosajón.Tieneactividad secante yantiinflamatoria. Tiene menor potencia que los anterioresyseempleaparacasosmáslevesoentratamiento demantenimiento.Ennuestromedionosecomercializa,y portantosedebeformular.

Cuando la rosácea se asocia a dermatitis seborreica, hecho muy frecuente, tiene muchointerés formular, aso-ciandometronidazolahidrocortisona(poruncortoperiodo de tiempo), a un imidazólico (clotrimazol, ketoconazol, ciclopiroxolamina)oatacrolimus.Eltacrolimus,ademásde actuarcontraladermatitisseborreica,tieneactividad anti-inflamatoriayantipruriginosa,porloqueesdeutilidaden larosácea,aunquesehandescritocasosdeexacerbación.

Loscasosconsospechadedemocidosissepodrántratar conpermetrina,enmonoterapiaoasociadaametronidazol. Lasrosáceas moderadas/gravesrequieren laasociación deantibióticosorales(minociclina,doxiciclina, metronida-zol, etc.) que no suelen formularse. Últimamente se ha demostrado que dosis subantibióticas de doxiciclina, de 40mg/díayenliberaciónretardada,tienenunefecto esta-bilizador de la enfermedada largo plazo44, y en caso de

prescribirlasídeberáformularse,puestoqueestadosisno estácomercializadaennuestropaís.

Cuandoseindica isotretinoína a dosis bajas, entre2,5 y 5mg, también se puede recurrir a la formulación para ajustardosis.

Larosáceafimatosaosubtipo3setratamediante proce-dimientos físicos(electrocoagulación, láserde CO2, etc.),

aunqueamenudoseasocianlostratamientosdelsubtipo2. Larosáceaocularosubtipo4sebeneficiaenormemente

(10)

Tabla16 Formulaciónenlarosáceaocular Metronidazol0,7%

Soluciónestérilcsp.5ml(colirio) ogeloftálmico

opomadaoftálmica

vehiculiza enpomada/colirio/emulsión oftálmica estéril y seaplicadirectamenteenlaconjuntivaocular(tabla16).

Formulación

magistral

en

los

trastornos

de

la

pigmentación

cutánea

Aunque son numerosísimoslos trastornos dela pigmenta-ción,tantohiperpigmentacionescomohipopigmentaciones, nosreferiremosaquísolamentealosqueconstituyenmayor demandaterapéuticaenlaconsultadermatológicahabitual: elmelasma,laslentiginosissolares,lapigmentación postin-flamatoriayelvitíligo.

EnestecampodelaDermatologíatampocohaymuchos específicosdeutilidad,porloqueesfrecuenteformularlos tratamientos.

Los agentes despigmentantes disponibles son el ácido retinoico,lahidroquinonayloscorticoidestópicos.Yacon menoreficaciadisponemosdelácidokójicoyelácido aze-laico,queseusanencasosleves,enveranooentratamiento demantenimiento.

Pueden emplearse enmonoterapiao combinadosentre ellos(conmayoreficacia), endiversas dosisyenmultitud deposiblesvehículos.

Lacombinaciónmáseficazeslaconocidacomolatríada de Kligman,que combinahidroquinona, ácido retinoico y corticoidetópico.Debido ala capacidadirritantedeesta combinación hansurgido numerosasvariantes, con menor dosificacióndecadaunodelosprincipiosactivos(tabla17). Parahiperpigmentacionesimportantes,peromuy locali-zadas,oparadespigmentarlaszonasaúnnodespigmentadas en vitíligos universales puede usarse mequinol al 10 o 20%, que es un éster de la hidroquinona de gran poten-cia,perotambiénconaltoriesgodeacromiasirreversibles (tabla18).

De menor eficacia pero útil en períodos estivales o en tratamientosdemantenimientoeslaasociación de nicoti-namidaconácidoascórbico,descritarecientemente45.

Las placas recientes de vitíligo son tratadas con cor-ticoides tópicos de diversa potencia, de los cuales hay muchísimoscomercializados.Siseformulan sueleserpara

Tabla18 Formulaciónmagistralenelvitíligo Tacrolimus0,05-0,2% Monobenzona20%

EmulsiónO/Wcsp.100g CremabaseLanettecsp.60g Fenilalanina10% 8-MOPx*mg

EmulsiónO/Wcsp.60g Exccsp.unacápsulaenaceite demaíz

N=30-60cáp. 8mop0,05-0,1% 8-MOPx*mg EmulsiónO/Wcsp.60g Csp1supositorio

N=30 Khellina3%

EmulsiónO/Wcsp.60g

*La dosis de 8-MOP se calcula en función del peso, siendo 0,6mg/kg.El podercalcularladosisexactaajustada alpeso esunaventajafrentealosfármacoscomercializados.

suministrargrandescantidadesencasodevitíligosextensos. Tambiénseutilizatacrolimusenespecíficooformuladoen diversasconcentracionesyconvehículosmenosgrasos.Una moléculaempleadaenFMparaestaindicacióneslakhellina al3%.

Serecurre a la formulaciónpara fototerapia;bien con fenilalanina, 8-MOP tópico, o 8 MOP oral (o en suposito-rio en caso de molestias digestivas) (tabla 18). También para los casos en los que se desea una despigmentación permanentede las pocas zonas que aún noestán afecta-dasporla enfermedad,tal ycomo seha comentado,con monobenzona.

Formulación

en

la

patología

de

la

mucosa

oral

Actualmente disponemos de un número muy reducido de

medicamentos adecuados comercializados dirigidos a la aplicacióntópicaoral.Enmuchasocasionesnosvamosaver obligadosarecurriralaFM.

La mucosa dela cavidad oral corresponde a un epite-lionoqueratinizadoensumayorparte,loquelahacemuy permeable a las sustancias que vamos a aplicar, pero los vehículosclásicossondedifícilaplicacióndebidoala con-tinuamotilidad bucalyalahumedadconstanteproducida porlasaliva,porloqueesrecomendableutilizarvehículos adecuadosaestascaracterísticas46.

Tabla17 Formulacióneneltratamientodelmelasma

Ácidoretinoico 0,1% Ácidoglicólico 10%

Hidroquinona 5% Hidroquinona 2-4%

Dexametasona 0,1% CremabaseBeelercsp50g

CremabaseBeelercsp.50g

Ácidoretinoico 0,05% Ácidokójico 3-4%

Hidroquinona 3% Ácidoglicólico 10%

Indometacina 3% Indometacina 2%

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Vehículosapropiadosparamucosaoral

Excipiente adhesivo oral. Está constituido por una base grasa(vaselinapolietilenada)ygelidificanteshidrófilos.Las moléculashidrófilasvanafacilitarlauniónconlamucosa, ylamayoría de principios activospermanecen enla base grasa.Lentamenteporcapilaridadla salivavapenetrando enel excipiente,hidratándose esteyliberandolos princi-piosactivos.Eselmásadecuadodetodos.Seaplicaencapa finasobrelaslesionesyserecomiendanobeber,comerni hablarduranteunmínimode30minutos.

Gel adhesivo oral. Es una alternativa a la aplicación delanterior,demenoradhesividad,mejorsaborytextura (mentolado).Loscomponentesmayoritariosdelmismoson sorbitol,propilenglicol o glicerina, mientras que el gelifi-canteutilizadoeslacarboximetilcelulosasódica.

Soluciones orales. Indicadas para la realización de enjuagues en lesiones múltiples, o pulverizadas en spray paralesionesenpilares amigdalinos.Enalgunoscasosson soluciones acuosas, pero también pueden ser soluciones hidroalcohólicasconbajocontenidoenetanolparanoirritar lamucosa.

Comprimidosbucales.Composiciónsimilaraladelosde usosistémico,peroconuntiempodedisgregaciónsuperior porunmayorcontenidodeagregantes.

Caramelosmedicinales.Losllamadoslollipopsson cara-melosenunabasesólidadepolietilenglicolesquepermiten laincorporacióndelosfármacoscorrespondientes,yla adi-ción de edulcorantes y saborizantes que tienen especial interésenlapoblacióninfantil.

Patologíasytratamientotópicodeprescripción

magistral

Aftosis

Eltratamientoesprincipalmentesintomático;aplicaremos fórmulasquecontengan laasociacióndediferentes princi-piosactivos:

1. Antihistamínicos: por su efecto anestésico cuando se aplicantópicamente(difenhidramina,clorfeniramina). 2. Antisépticos: paramantener unabuenahigienedental.

La clorhexidina digluconato al 0,2% en solución para enjuagues ha demostradoaumentarel tiempo librede aftosisenpacientesconenfermedadrecurrente47,pero

elproblemaesquepuedete˜nirlosdientes.

3. Tetraciclinas:porsuefectoantiinflamatorioconocido48.

4. Anestésicos tópicos: van a disminuirnos el dolor, pero debemos vigilarlosen pacientesencamados, yaque al suprimirelreflejodelaglotisposibilitanuna broncoas-piración(lidocaína2%).

5. Corticoidestópicos:acortamoslaevolucióndela

enfer-medad y disminuimos los síntomas. Es importante

conocer losque son liposolubles (triamcinolona acetó-nidoylamayoría)ohidrosolubles(dexametasonafosfato 0,1%, betametasona fosfato 0,1%) parapoder elegir el vehículoadecuado.

6. Protectoresdelamucosagástrica:comoelsucralfatoy la carbenoxolona. Forman unapelícula aisladora dela saliva(sucralfato4%)49.

Tabla19 Fórmulasmagistralesenaftosis

Tetraciclina 2-2,5% Hidrocortisona 1% Clorfeniramina 0,2% Sucralfato 4% Agua-glicerolcsp.50,100ml Lidocaínahcl 2% Difenhidramina 0,6% Dexametasona21fosfato 0,1% Soluciónacuosacsp.60,100ml Hidrocortisona10-20mg Difenhidramina2,5mg Parauncaramelon◦10,20 Lidocaína 1-2% Triamcinolonaacetónido 0,1%

Excipienteadhesivooralcsp30g (ogeladhesivooral)

Ácidohialurónico 0,5-1%

Aloevera 20%

Aguacsp.100ml

7. Ácido hialurónico: actúa como demulcente, protec-tor de la mucosa oral, inmunomodulador y reparador celular (ácido hialurónico 0,5-1%); esta aplicación ha demostrado ser segura y eficaz tanto en la aftosis recurrentecomoenlaenfermedaddeBehc¸etenvarios estudios50,51.

El vehículo a elegir dependerá de la extensión de las lesiones, fármacos que vamos a incluir, preferencias del paciente (el gel adhesivo oral tiene mejor sabor que el excipiente adhesivo oral), y enni˜nos hay que recordar la posibilidaddeloscaramelosmedicinales(tabla19).

Lenguanegravellosa

El tratamiento es en primer lugar etiológico, evitándose los posibles factores desencadenantes (fármacos, tabaco, candidiasis, falta deingestadealimentos duros,etc.).Se recomienda aumentar la higiene bucal y cepillar la zona afectaconuncepilloimpregnadoconunqueratolítico(ácido retinoico 0,1%, urea 40%) asociado a un antifúngico (clo-trimazolonistatina)porlaposibleimplicacióndeCandida albicans52. Las solucionescon urea enalta concentración

tienenpocaestabilidadypuedendesprenderamoníaco,por loqueesnecesarioestabilizarlasoluciónconunaligera aci-dificación.Hayquetenerencuentaquesialassolucionesde ureaselesquierea˜nadirunantifúngicoestenoserásoluble enagua,lo queesunerrordeprescripciónfrecuente.Un recurso esformularungelconunbajocontenidode alco-hol(20%)quepuedeincorporarelclotrimazol,yenelcaso de querer incorporar la nistatina lo mejor es aplicar una soluciónglicérica(tabla20).

Liquenplanooral

El liquen plano oral (LPO), al ser un proceso que, en la mayoríadeocasionesvaasercrónico,solotratamosa aque-llospacientessintomáticos,conlesionesmuyqueratósicas oformaserosivas.

(12)

Tabla 20 Formulaciones magistrales en la lengua negra vellosa Urea20-40% Soluciónacuosacsp.50ml (ajustarpHa6-6,5) Caducidad:10-15días Nistatina100.000u/g Ác.13cisretinoico0,05-0,1% Glicerinacsp.100ml Urea40% Clotrimazol1%

Gelhidroalcohólicoconbajocontenidoenetanolcsp.50g

Como normas generales deben evitarse traumatismos comoelcepilladoenérgicodelosdientes,evitaralimentos duros,tenerunabuenahigienedental, nofumar,eliminar rozadurasconlasprótesisoconmalposicióndepiezas den-tarias.

El tratamiento deprimera elección son loscorticoides tópicos (potenteso muypotentes)como el propionato de clobetasolal0,05%, aunqueal 0,025%tambiénha demos-tradosereficaz53(tabla21).

Quedanenunasegundalínealosretinoidestópicos(ácido retinoico0,1%yácido13cis-reticoico0,1%)ylosinhibidores delacalcineurina(sobretodotacrolimus,yaque dispone-mosdemenosestudiosconpimecrolimus).

Losretinoidessobretodosonútilesparalasformas que-ratósicas, restaurandola diferenciaciónepitelial anormal. Elácido retinoicosedebeutilizara concentracionesaltas (0,1%), puesto que si la concentración es más bajatiene menor eficacia. Nosotros combinamos el retinoide con el corticoidetópico,ypodemosiniciarelretinoideauna con-centración másbaja para conseguir mayor tolerancia. No parecehaberdiferenciasdeeficaciaentreelácidoretinoico y el ácido 13 cis-retinoico aplicados tópicamente para el LPO54.

Envarios estudios seha evidenciado que el tacrolimus tópicopuedeser eficazy seguro,con muy bajaabsorción sistémicay pocos efectos secundarios locales55. La

mejo-ríaseiniciaalasdossemanasdelaaplicación,controlalos síntomas,aclaralaslesionesyengeneralesbientolerado, perodebemos avisardelardorque aparecesobretodoen lasprimerasaplicaciones.Enlamayoríadeestudiosaplican lapomadacomercializadadirectamente;nosotros conside-ramos que esto disminuye la adherencia, lo que lleva a unamenor absorciónlocalyaumentalaingestión del fár-maco,ademásdeque alpaciente leresultadesagradable laaplicacióndeunapomadaenlacavidadoral,porloque recomendamosprescribirtacrolimusenexcipienteadhesivo oraloensolución.

Laciclosporinatópicaenformadesoluciónoleosaoen baseadhesivacadavezseprescribemenosporsuelevado coste,posibleabsorciónsistémicayposiblepoder carcinó-genoasociado.Nosehademostradoqueseamáseficazque loscorticoidestópicosorales56.

El aloe vera sepuede también incluir en estas fórmu-las magistrales por su efecto antiinflamatorio conocido. Inclusoenmonoterapiasonvarioslosestudiosqueevalúan ydemuestranlaeficaciadelaloeveratópicoenelLPO57,58.

Ennuestrapropia experiencia consiguerespuestas parcia-les,yenocasionesrespuestas completas,perosobretodo nospuedeayudarareducirelusodecorticoides.

Tratamientosistémicodeprescripciónmagistral

En pacientes con aftosis recurrente (AR), donde estén contraindicadosonoseaneficaceslosfármacosya comer-cializados(pentoxifilina,colchicina,etc.),podemosensayar elsulfatodecincoral, paraelqueprecisamosdela pres-cripción magistral, siempre avisando al paciente de la posibleintoleranciagastrointestinal.Elcinctieneunefecto antiinflamatorio conocido (modula la producción de TNF e IL-6, inhibe la expresión de integrinas mediadoras de la inflamación como el ICAM-1, inhibe la quimiotaxis de los neutrófilos) y son varios los estudios que defienden

Tabla21 Fórmulasmagistralesenelliquenplanooral

1.Propionatodeclobetasol0,05% 6.Ciclosporina0,025-0,05%

Excipienteadhesivooralcsp.40g Excipienteadhesivooralcsp50g

2.Triamcinolonaacetónido0,1% 7.Tacrolimus(0,1-02%)

Lidocaínahcl2% Excipienteadhesivooralcsp.30g

Excipienteadhesivooralcsp.40g

3.Ác.retinoico0,1% 8.Tacrolimus(0,02-0,05%)

Propionatodeclobetasol0,05% Sorbitol20%

Clotrimazol1% Tampóncitratoscsp.

Excipienteadhesivooralcsp.40g Metilcelulosa1%

Soluciónacuosacsp.100ml

(estabilidad2mesesatemperaturaambiente) 4.Dexametasona21fosf.0,2%(metilprednisolona0,1%) 9.Propionatodeclobetasol0,05%

Difenhidramina0,5% Geldealoeveracsp.50g

Soluciónacuosacsp.50ml

5.Ciclosporina5-10% 10.Aloevera70%

soluciónoleosacsp.40ml Sorbitol20%

(13)

Tabla 22 Formulaciones magistrales orales en la aftosis recurrente

Levamisol50mg Dapsona(50-100mg) Paraunacápsulan.◦36 Paraunacápsulan.60 Sulfatodecinc220mg

(gluconatodecinc200mg)

Doxiciclina20mg Paraunacápsulan.◦60 ParaUnacápsulan.60

su eficacia; la mayoría utilizan el sulfato de cinc oral, pero también podemos preescribir el gluconato de cinc por la mejor tolerancia gastrointestinal59,60. La cantidad

decincelementalvaríasegún lasal: 100mgdegluconato

de cinc contienen 15 mEq de cinc elemental y 100mg

desulfato de cinc contienen22,5 mEq decinc elemental (tabla22).

Algunosdermatólogos siguen utilizandoel levamisolen ciclos para el tratamiento de la AR (50mg/8h por tres días repitiendo a los 15 días). Es un antihelmíntico con propiedadesinmunomoduladoras,ysehaabandonado prác-ticamentesu usopor el riesgodeagranulocitosis,aunque recientes estudios defienden una baja incidencia de este efectoadverso61.

Ladapsonaesunodelosejemplosenlosquesu comer-cialización en Espa˜na se ha suspendido en ocasiones, y cuandonodisponemosdefarmaciahospitalariapara adqui-rirlapodemosrealizarsuformulación.Tantoenmonoterapia comoasociadaalacolchicinatambiénsepuedeensayaren estospacientes62.

Cabe se˜nalar un estudio donde se demuestra que la doxiciclina a dosis bajas subantimicrobianas (20mg/12h) durante 90 díasreduce el número delesiones en compa-ración con el placebo63. Parece una terapia potencial en

elmanejodelaaftosisrecurrente, perorequiereser con-firmada con posteriores estudios. La formulación será de granayudaparapoderdarestadosis subantimicrobianaal paciente.

Formulación

magistral

en

la

patología

del

cuero

cabelludo

Aunqueloclásicoenelcuerocabelludoesprescribir solucio-neshidroalcohólicas,esimportanteconocernuevosrecursos delosquedisponemoscomovehículosadecuadosparaesta áreacutánea.

Variantes de las soluciones hidroalcohólicas son

aque-llas en las que incorporamos sobreengrasantes (como

el ministrato de isopropilo) para corregir la sequedad excesivaosiliconasvolátilesparacorregirla sensaciónde engrasamiento delpelo enaquellas fórmulas con concen-traciones altas de propilenglicol. También disponemos de soluciones hidroalcohólicas sin propilenglicol (causante de dermatitis irritativa, picor y sequedad del cuero cabelludo). Los geles semifluidos y los geles compactos permiten aplicaciones más localizadas. También podemos pautaremulsionesO/Wfluidasparaelcuerocabelludocon irritación,dondedebemosevitarelalcohol.

Determinadaspatologíascomolapsoriasis,yen ocasio-nesladermatitis seborreica,presentanlesiones hiperque-ratósicasquesisetratanconunasoluciónhidroalcohólica

Tabla23 Compatibilidadesdelaceitecapilar •Ácidosalicílico(2-4%) •Clotrimazol(1%) •Ciclopirox(2%) •Triamcinolonaacetónido(0,1%) •Propionatodeclobetasol(0,05%) •Ictamol(1-1,5%)

•Urea5%,conelusodeemulgentesW/O(sorbitánoleato)

causanunamayor sequedad,ysisemanejan con emulsio-nes la aplicación resultaincómoda paralos pacientes.En estoscasossepuedenbeneficiardelaaplicacióndeaceites capilares;estosvanaayudaraeliminarlasescamasy cos-méticamentesonmuchomásagradablesquelasemulsiones. Lacomposicióndeestaformagalénicaasociaaceites vege-talesconvencionalesconlípidosdealtacalidadcosméticay algunaciclometiconavolátil.Tienencomolimitaciónqueno permitenlasolubilizacióndeciertosprincipiosactivoscomo lahidrocortisona,el ketoconazolylaureaaaltas concen-traciones.Enlatabla23sedetallanlascompatibilidades46.

Solonoscentraremosendosdelas patologías más fre-cuentesdelcuerocabelludo:laalopeciaandrogenética(AA) ylaalopeciaareata(AAR).

Alopeciaandrogenética

EltratamientodelaAAsebasaprincipalmenteenel mino-xidiltópicoylosantiandrógenosorales.

Minoxidil

El minoxidil sigue siendo el referente en el tratamiento tópico de la AA.Se cree que sumecanismo deacción se desarrollasobreloscanalesdepotasioestimulandoel cre-cimiento del pelo, activando la proliferación celular y la síntesisdeADNdelfolículopiloso,ysobreelmantenimiento delaredvasculardérmica,entreotrasposiblesacciones64.

Elminoxidilal2-5%aplicado1mldosvecesaldíasobreel cuerocabelludosecotienedemostradasueficacia,conun picodecrecimientodepeloalas16semanas.Comoefectos adversos puede aparecer una dermatitis de contacto irri-tativaymenosfrecuentementealérgica.Enocasionesesta reacciónpuedeserdebidaalpropilenglicolquesuele con-tenerelvehículo.Puedeaparecerhipertricosis,sobretodo enmujeres,quesueleremitiralos4mesesdeinterrumpir eltratamiento.Paraevitarlosedeberecomendarlavarlas manos trasla aplicacióndel minoxidile intentarnotocar la cara con el producto, pero en ocasionesla hipertrico-sispuedeserresultadodeunahipersensibilidadalosbajos nivelesdeabsorciónsistémicadelminoxidilynoalcontacto directo.

Elminoxidiltópicoal5%aportamayorefectividady rapi-dezdeactuación,conunaumentomuyescasodelosefectos secundarios(sobretodoaumentalairritación,seguramente porlanecesidaddeincrementarlaconcentracióndel propi-lenglicol).Enlamujersoloestáaprobadominoxidiltópico al2%,pero al5%tambiénseha evaluadoenmujeresyes significativamentemáseficaz,aunqueaumentaligeramente laincidenciadehipertricosisfacial65,66.

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Tabla24 Fórmulasmagistralesconminoxidil Minoxidil(2-3-4%) Minoxidil5% Etanol 70ml Etanol 65ml Propilenglicol 10ml Propilenglicol 30ml Aguacsp. 100ml Aguacsp. 100ml Minoxidil(2-3-4%) Minoxidil5%

Soluciónhidroalcohólicacsp. 100ml Soluciónhidroalcohólicacsp. 100ml

Incorporarsobreengrasantes Incorporarsiliconasvolátiles

Minoxidil(2-5%) Minoxidil(2-5%)

Gelsemifluidocsp. 100ml(gelcompacto) Propilenglicol (10-30%)

Agua (5-20%)

Ácidoretinoico (0,01-0,05%)

Etanolcsp. 100ml

Minoxidil(2-3%)

EmulsiónO/Wfluidacsp. 100ml

Tabla25 Fórmulasmagistralesenpatologíasasociadasdelcuerocabelludo

Alopecia+dermatitisseborreica Alopecia+psoriasis

Minoxidil 3-5% Minoxidil 3-5%

Clotrimazol 1% Ác.salicílico 2-4%

hidrocortisona 1% Triamcinolona 0,1%

(prednicarbato0,25%) Clotrimazol 1%

Soluciónhidroalcohólicacsp.100ml Emulsiónsemifluidacsp.100g

Pese aque disponemosde minoxidil tópico comerciali-zado al 2 yal 5%, la ventajade la formulación magistral sebasaenlaprescripcióndeconcentracionesintermedias, enpodervehiculizarelminoxidil conexcipientes cosméti-camente másadecuados,poderprescribirasociaciones en pacientesquetambiénpresentenotraspatologíascomo la dermatitisseborreicao lapsoriasisyenrealizarvehículos sin propilenglicol en aquellas personas con dermatitis de contacto(tablas24y25).Unnuevorecursoenelcasode der-matitisirritativaesel usodeemulsionesfluidasaplicables enspray,quepermitenevitarelvehículohidroalcohólico,y conellaspodemosformularelminoxidilal2-3%.

La asociación de retinoides tópicos tiene una acción sinérgica conel minoxidil enel papeldel crecimientodel cabello,yademásaumentalaabsorciónpercutáneadeeste. ShinHSetal.handemostradoquelacombinaciónde mino-xidil al 5% con tretinoína al 0,01%, aplicado una vez al día, es igual de eficaz que el minoxidil al 5% aplicado 2 vecesaldía,porloquelaasociacióncontretinoínapodría eliminar el inconveniente de aplicar la solución 2 veces aldía67.

El resto de tratamientos tópicos no tienen una

efi-cacia bien demostrada, aunque existen artículos que

defienden laeficacia dehormonasaplicadas tópicamente, pero son estudios anecdóticos y los diferentes autores recomiendanvaleratodeestradiolal0,03%68,progesterona

al0,025%,espironolactona2-5%ycanrenona1-3%.El finas-teridetópicoal0,05%nopareceincrementarelcrecimiento delcabello.Un sorprendenteestudiode Blume-Peytaviet la.evalúalaeficaciadeltratamientotópicoconlatanoprost al0,1%,enlaalopeciaandrogenética,obteniendoun incre-mentosignificativodeladensidad delcabello,aplicándolo

dosvecesal díadurante24 semanas69.Quizásla

formula-ciónmagistralnospodráayudarenunfuturocercanoasu prescripciónenelvolumenyvehículoadecuado.

Finasteride

Elfinasterideesunantiandrógenoperifériconoesteroideo que inhibe la enzima 5-alfarreductasa tipo ii, bloqueando asílaconversióndetestosteronalibreadihidrotestosterona (metabolito más activo). Es bien conocida su eficacia en elvarónadosisde1mg/día,eficaciamáscontrovertidaen mujeres.Estáaprobadoparavaronesmayoresde18a˜nos, yelpicodeeficaciaseobservaala˜nodehaberiniciadoel tratamiento.Truebdemuestraquefinasterideeseficazen AAposmenopáusica,enausenciadehiperandrogenismo,a dosisde2,5mg/día(enunnúmeropeque˜nodepacientes)70,

yIorizzoetal. ensayanenmujeres premenopáusicas aso-ciándolo a un anovulatorio con buenos resultados71. En

esteúltimogrupodemujereshemosdetenerencuentael riesgodefeminizacióndelfetomasculino,porloquedebe usarseconanticoncepcióneficaz.Laformulaciónmagistral nos podrá facilitar la prescripción de finasteride a dosis de2,5mg, queparece la másrecomendada paramujeres (tabla26).

Elrestodetratamientosoralesnosonobjetodela for-mulaciónmagistral.

Tabla26 Finasterideenfórmulamagistral Finasteride2,5mg

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Tabla27 Alopeciaareata.Tratamientostópicos

Fórmulasmagistralesconirritantes

Peróxidodebenzoilo10-20% Gelhidroalcohólicocsp100ml. Ditranol1%

Ácidosalicílico1-2% Emulsiónw/ocsp30g ‘‘terapiadecontactocorta’’

Fórmulasmagistrales:corticoidesyminoxidil

Clobetasol0,05% Soluciónhidroalcohólicacsp. 100ml(gelhidroalcohólico) Clobetasol0,05% (betametasona0,1%) Ác.salicílico3-4% Etanol Lavanda75ml Aguaderosas25ml Minoxidil(4-5%)

SoluciónHAcsp.100ml(gelHA)

Minoxidil(4-5%) Clobetasol0,05% (DMSO5%) SoluciónHAcsp. 100ml(gelHA)

Fórmulamagistralcondifenciprona

Difenciprona(0,0001-2%) Acetonacsp.50cc

Conservarenbotellaopacayen nevera

Secuenciahabitual:0,0001%, 0,001%,0,01%,0,05%,0,1%, 0,5%,1%

Enparcheinicial:2%

DMSO:dimetilsulfóxido.Esunincrementador,aumentala absor-ción del corticoide. Su adición a la fórmula es opcional; HA:hidroalcohólico/a.

Alopeciaareata

La AARconstituye una consulta dermatológica frecuente. Antes de decidir una opción terapéutica valoraremos la extensión de la enfermedad, la edad del paciente, la repercusión psicológica, los factores de mal pronóstico y losposibles riesgos y beneficios deltratamiento. El curso evolutivo suele ser recurrente con tendencia a remisio-nesespontáneasyrecaídasposteriores, loquedificulta el conocerconexactitudlaverdaderaeficaciadelos diferen-testratamientos,porloquenohayunaterapiadefinitivay satisfactoriaparalaAAR72.

Tratamientoslocales

Los tratamientos máseficaces son los corticoides intrale-sionales y la inmunoterapia de contacto. Los corticoides tópicos, la antralina y el minoxidil son ampliamente uti-lizados, pero carecemos de ensayos bien controlados que demuestren sueficacia enla AAR73. Comentaremos

aque-llostratamientosenlosque laformulaciónmagistralvaa facilitarlaterapéuticadeestapatología(tabla27).

Peróxido debenzoilo. Se ha descritoútil enel trata-mientodeplacaslocalizadasdeAAR,como irritante,pero

faltanestudiosclínicoscontrolados73.Seformulaauna

con-centraciónmayoralautilizadaenelacnéysepuedeindicar enlaedadpediátrica.

Ditranol(antralina).Hayseriesdecasosnocontrolados queevalúanlaeficaciadelditranoltópico74.Sumecanismo

deacciónseatribuyeasuefectoinmunomodulador yasu capacidad irritativa por contacto. Hay 2 modalidades de contacto: al 0,25-0,5% toda la noche o al 1% en «terapia decontactocorta».Preferimoslamodalidaddeaplicación de contacto corta porque disminuye los efectos secunda-rios. Seformula enun vehículo graso como unaemulsión defaseexternaoleosa,vaselinase inclusoenpasta lassar paralocalizar elproducto enlazonaatratar, yasíevitar la irritaciónperilesionaly lapigmentación delos orificios foliculares.Paragarantizarlaefectividaddelditranol debe-mosasociarenlafórmulaácidosalicílico,queactuarácomo antioxidante.

Corticoides tópicos. La eficacia de los corticoides potentes es limitada y controvertida, pero se utilizan ampliamente75. Indicados en la alopecia areata focal o

multifocal,paraalgunosautoresnosoneficacesen monote-rapia.Losgeleshidroalcohólicososemifluidosnosayudarán afocalizarlaaplicación.Asociadosaminoxidilpueden incre-mentarsuefectividad.Tostietal.logranrespuestasconel propionatodeclobetasolal0,05%enoclusiónenpacientes conAARtotal/universal76.Puedeaparecerfoliculitis,sobre

todo con las emulsiones y menoscon las soluciones ylos geles;lastelangiectasiasyatrofiararamentesedesarrollan comoefectossecundarios.

Minoxidil.Sehapostuladounposibleefecto inmunosu-presordelminoxidil, ademásdelosmecanismosdeacción yacomentadosenesteartículo.Sedescribenrespuestasde hastael63%enlospacientestratadosconminoxidiltópico al3%77.Otroestudiotambiéndemuestralamayoreficacia

delminoxidiltópicoal5%comparadoconel1%78,perootros

estudiosnodemuestranestaeficacia.Elefectodelminoxidil podríabeneficiarsedelaasociaciónconcorticoidestópicos, antralinayácidoretinoico.

Análogosdelasprostaglandinas.Tantoellatanoprostal 0,005% comoel bimatoprostal0,03% puedensuponer una delaspocasalternativasparaeltratamientodelaAARde pesta˜nas, tal como se describe en dos amplias series de pacientes79,80. Hoypor hoy es difícilconseguir la materia

prima,peropodemosmodificarelproductocomercialpara poderlocalizarmejorsuaplicaciónenelbordepalpebral. A una mayor demanda quizásse puedan conseguir, enun futuro,estosanálogosdelasprostaglandinasparaformular unmayorvolumenyenunvehículoadecuado.

Inmunoterapia de contacto. La inmunoterapia con difencipronaconstituyeeltratamientodeelecciónen adul-tos,conunaafectación mayoral50%delcuerocabelludo. Consisteenlainducciónperiódicadeunadermatitisalérgica de contactopor la aplicación deun agente sensibilizante potenteparaprovocarunefectoinmunomoduladorlocal.El agente máseficazy nomutagénicoesla difenciprona.Lo formulamosenacetonaparaqueseamásestablefrentea ladegradaciónporlaradiaciónUV.

Comoagente sensibilizanteinicialsepreparauna solu-cióndedifencipronaal2%bienenundisolventeorgánico, bienenacetonaoenvaselina.Unavezefectuadala sensibi-lizaciónalas2semanasserealizaunabateríadesoluciones en acetona dediferente concentración yse determina la

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