VACUNA HERPES ZOSTER
Dr. ANTONIO ALCÁNTARA MONTERO
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Coordinador Unidad del Dolor Don Benito-Villanueva de la Serena
Etiología. Epidemiología.
Patogénesis.
Mensajes Claves de la Enfermedad
Vacunación. Reflexiones Previas. Fundamentos Básicos
ZOSTAVAX®:
Desarrollo Clínico
ZOSTAVAX®:
Seguridad Recomendaciones de SSCC Estrategias de utilización de la vacuna del HZ en Salud Pública
CONTENIDOS
Etiología. Epidemiología.
Patogénesis.
Mensajes Claves de la Enfermedad
Vacunación. Reflexiones Previas. Fundamentos Básicos
ZOSTAVAX®:
Desarrollo Clínico
ZOSTAVAX®:
Seguridad Recomendaciones de SSCC Estrategias de utilización de la vacuna del HZ en Salud Pública
CONTENIDOS
• Familia: Herpesviridae
Subfamilia: -Herpesviridae
• Virus de ADN
• Supervivencia corta en el medio ambiente
Spikes de glicoproteína
Nucleocápside Genoma de ADN de doble cadena Cubierta lipídica
Tegumento
Características del virus de la varicela-zóster 1
1. Roizman B et al, 2001. 2. Cohen JI et al, 2001.
Infección primaria, varicela
Reactivación, Herpes Zóster
(culebrilla) VVZ
(HVH3) alfa-HVH
Virus neurotrópico:
Tiene la capacidad de invadir
y residir en el tejido neuronal
Piel
Columna vertebral
Patogénesis del Herpes Zóster
1. Oxman MN et al, 2009. 2. Johnson et al, 2008. 3. Weaver A et al, 2009. 4. Kimberlin DW et al, 2007
Reactivación sintomática:
Herpes Zóster
In fección primaria :
Varicela
Después de la infección primaria, el VVZ migra a los ganglios de la raíz dorsal (nervio sensorial)
2
El VVZ adquiere su estado latente en el ganglio de la raíz dorsal, y persiste
allí durante toda la vida del individuo
3Estado latente
El VVZ viaja a lo largo de los nervios sensoriales afectados hasta la piel, causando el Herpes Zóster
4Durante la reactivación del VVZ, se
producirá la replicación viral, que
tiene lugar en los ganglios sensoriales,
con el daño neurológico posterior
4• Reactivación del virus de la varicela-zóster latente 1
• Erupción dolorosa, por lo general unilateral 1
• Casi todo el mundo está en riesgo porque la mayoría de los adultos (≥95%) hospedan al VVZ 2
Reactivación del VVZ: Herpes Zóster (culebrilla)
1. Wareham DW et al, 2007. 2. Quirimo et al, 2007.
Motivos de reactivación del VVZ / Disminución de la IMC específica del VVZ
La causa principal del HZ es la edad avanzada, la cual se asocia a una disminución de la inmunidad mediada por células (inmunosenescencia) específica del VVZ
*Medido por estimulación de linfocitos inducidos por VVZ in vitro 1. Burke BL et al, 1982.
CAMBIO EN EL RENDIMIENTO EN RELACIÓN A LA EDAD
AUMENTO EN LA INCIDENCIA Y GRAVEDAD, RELACIONADO CON LA EDAD
Índice medido en 1000 personas por año
0 2 4 6 8 10
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 Edad
Herpes Zóster
Neuralgia postherpética
50
70
1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 Edad
Inmunidad celular específica VVZ
0 2 3 5 6
4
1
50
Curso natural del Herpes Zóster y de la NPH
1. Gnann JW. 2002. 2. Opstelten W et al. 2002. 3. Dworkin RH et al 2003.
FASE AGUDA FASE CRÓNICA
DOLOR PRODRÓMICO DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO: NEURALGIA POST-HERPÉTICA Inicio de
la erupción
Remisión de la erupción
Día 0 2–4 semanas
11-3 meses después del inicio de la erupción
2Meses / años
31-5 días antes
de la erupción
Tratamientos actuales disponibles
para el Herpes Zóster y la Neuralgia Post-Herpética
1. Gnann JW. 2002. 2. Opstelten W et al. 2002. 3. Dworkin RH et al. 2003.
4. Johnson RW. 2007. 5. Mounsey AL et al. 2005.
Curso natural del Herpes Zóster
FASE AGUDA FASE CRÓNICA
DOLOR PRODRÓMICO DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO: NEURALGIA POST-HERPÉTICA Aparición
de la erupción
Remisión de la erupción
Día 0 2–4 semanas
11-3 meses después del inicio de la erupción
2Meses / años
3Los tratamientos disponibles para el HZ
• Antivirales
4• Analgésicos
4• Opioides
4• Tricíclicos
4• Corticosteroides
4Tratamientos adicionales para la NPH
• Anticonvulsivos
5• Agentes tópicos
5El dolor del Herpes Zóster se clasifica
en un rango alto, en comparación con otros dolores
1. Katz J et al. 1999.
Extracción del catéter en una angioplastia
CONDICIONES CON DOLOR AGUDO CONDICIONES CON
DOLOR CRÓNICO
0 10 20 30 40 50
Histerectomía abdominal
Herpes Zóster
Dolor de cabeza agudo
Dolor de parto
Dolor post-quirúrgico Mucositis
Fibromialgia
Dolor facial atípico Dolor musculoesquelético Artritis Osteoartritis Artritis reumatoide Dolor crónico por cáncer
Neuralgia Post-Herpética
SF-MPQ, Short Form McGill Cuestionario del dolor
Impacto del dolor del Herpes Zóster en la calidad de vida relacionada con la salud
Schmader CID. 2001. Johnson B. 2011.
Neuralgia Post-Herpética.
Dibujo original de un artista que sufría la NPH1
Impacto del dolor en la calidad de vida Psicológico
Depresión, ansiedad, dificultad para concentrarse
Funcionamiento
Interfiere con las actividades básicas de la vida diaria.
Vestirse, bañarse, comer, moverse, viajar, cocinar, realizar labores domésticas, comprar
Disminución del funcionamiento social
Por ejemplo, aislamiento social
Físico
Fatiga crónica, anorexia,
pérdida de peso, falta de
actividad física, insomnio
• El virus responsable del Herpes Zóster (HZ), el virus VVZ, está presente en más del 95 % de los adultos.
• El HZ es causado por la reactivación y replicación del VVZ, que ocurre al disminuir con la edad la inmunidad mediada por células (IMC)
(inmunosenescencia).
• 1 de cada 4 personas desarrollará un Herpes Zóster en su vida.
• El riesgo y la gravedad del HZ aumenta considerablemente a partir de los 50 años, ocurriendo 2/3 de los casos en personas mayores de 50 años.
• El 90 % de los casos de HZ ocurre en individuos inmunocompetentes.
• El HZ es una enfermedad dolorosa que puede llevar a complicaciones crónicas y graves, siendo la Neuralgia Post-Herpética (NPH) la
complicación principal.
Mensajes clave de la enfermedad (1/2)
• El riesgo de sufrir la NPH aumenta con la edad.
• El control del dolor de la NPH y del Herpes Zóster, es complejo e insatisfactorio.
• Hay más enfermedades crónicas a partir de los 50 años, y es más difícil el tratamiento antiviral en pacientes poli-medicados.
• El Herpes Zóster y la NPH tienen un efecto negativo, significativo en la vida de las personas, lo que afecta a la función y a la calidad de vida diaria del individuo.
Mensajes clave de la enfermedad (2/2)
Etiología. Epidemiología.
Patogénesis.
Mensajes Claves de la Enfermedad
Vacunación. Reflexiones Previas. Fundamentos Básicos
ZOSTAVAX®:
Desarrollo Clínico
ZOSTAVAX®:
Seguridad Recomendaciones de SSCC Estrategias de utilización de la vacuna del HZ en Salud Pública
CONTENIDOS
VIRUS DE HZ- REFLEXIONES:
.
Aunque los pacientes inmunodeprimidos tienen mayor riesgo de HZ, un 90% de los pacientes afectados por
herpes zóster, son immunocompetentes.
9 DE CADA 10 CASOS DE HZ OCURREN EN ADULTOS INMUNOCOMPETENTES
Reflexiones
VIRUS DE HZ- EPIDEMIOLOGÍA:
Europa tiene una población envejecida:
para el 2050 se prevee que más del 36% sea > 60 años.
Reflexiones
Es el MAP el que diagnostica y trata la mayoría de los casos de Zoster.
El tratamiento del HZ-NPH es complejo e insatisfactorio (insuficientes resultados, efectos secundarios, interacciones medicamentosas…).
La mejor opción en la lucha contra el HZ y la NPH es la profilaxis por vacunación
Limitaciones y frustraciones del tratamiento del HZ y la NPH
No hay tratamiento preventivo de la NPH, ni existe tratamiento definitivo disponible, aunque algunos antivirales acortan la duración o reducen la
gravedad de los síntomas.
Desarrollo de la Vacuna: fundamentos
Evidencia clínica: los episodios recurrentes de HZ en poblaciones inmunocompetentes son muy infrecuentes.
Podría deberse a que supusieran un refuerzo de la inmunidad celular específica frente al VVZ
Hipótesis para el desarrollo de una vacuna contra el HZ y la NPH en personas mayores de 50 años
de edad
Desarrollo de la Vacuna: fundamentos
Al reforzar la inmunidad celular específica frente al VVZ, la vacuna contra el HZ controla la reactivación del VVZ latente, reduciendo la incidencia del HZ, y la replicación del VVZ y los
daños neurológicos posteriores, reduciendo la gravedad del HZ y la incidencia y gravedad de la NPH
- Frazer IH, Levin MJ. Paradigm shifting vaccines: prophylactic vaccines against latent varicella-zoster virus infection and against HPV-associated cancer. Curr Opin Virol 2011; 1 (4): 268-79
•European Medicines Agency. Zostavax: EPAR (European public assessment reports) – Product Information (last updated 14/07/2014). Disponible en:
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000674/WC500053462.pdf.
Características de la Vacuna Zostavax® (SPMSD)
European Medicines Agency. Zostavax: EPAR (European public assessment reports) – Product Information (last updated 14/07/2014).
Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000674/WC500053462.pdf.
Tipo de vacuna
Vacuna de virus vivos atenuados
Virus varicela-zoster: Cepa Oka/Merck> 19.400 UFP Formulación refrigerada estable (4ºC)
Indicación
Prevención del HZ y la NPH relacionada con HZ Inmunización de sujetos de 50 años o mayores
Posología/
administra ción
1 dosis, no se ha establecido el momento/necesidad de revacunación
Vía S.C, en región deltoidea ( o I.M. rápida)
Díez Domingo J. et al. Comparison of intramuscular and subcutaneous administration of aherpes zoster live- attenuated vaccine in adults aged ≥50 years: A randomised non-inferiority clinical trial. Vaccine 33 (2015) 789–795
En los adultos de ≥ 50 años, la administración IM de
Zostavax ® suscitó respuestas inmunes similares a la
administración SC y fue bien tolerado, con menos
reacciones en el sitio de la inyección que con la
administración SC. Estos datos apoyan la administración de
la vacuna utilizando la vía SC o IM, y por lo tanto podría
permitir a los profesionales sanitarios la flexibilidad de
elegir su vía de administración.
Características de la Vacuna Zostavax® (SPMSD)
European Medicines Agency. Zostavax: EPAR (European public assessment reports) – Product Information (last updated 14/07/2014).
Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000674/WC500053462.pdf.
EMEA, aprueba la vacuna en fecha 19 de Mayo de 2006.
Indicación para la prevención del herpes zóster y la neuralgia post-herpética (NPH) relacionada con herpes
zóster en personas de 60 años de edad o mayores.
Posteriormente se amplió dicha indicación de su uso a
personas mayores de 50 años
Ambas vacunas contienen la misma cepa de virus atenuado; sin embargo, la Vacuna frente a HZ es diferente ya que se ha desarrollado para evitar la reactivación de un virus que ya presente en el cuerpo de un individuo y no para prevenir la infección inicial con el mismo virus.
Características de la Vacuna Zostavax®
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) autorizó la vacuna Zostavax®
en junio de 2006 y se comercializó en nuestro país en Octubre de 2014
1.
1990 2000
1995 VARIVAX®
Vacuna frente a la varicela Cepa OKA/Merck:
≥ 1.350 UFP Licencia en EE. UU.
2003 VARIVAX®
Comercializada en Europa por SPMSD
2006 ZOSTAVAX®
Vacuna frente al HZ y la NPH Cepa OKA/Merck
> 19.400 UFP
Licencia en EE. UU. y Europa
1. European Medicines Agency. Zostavax: EPAR (European public assessment reports) – Product Information (last updated 14/07/2014).
Etiología. Epidemiología.
Patogénesis.
Mensajes Claves de la Enfermedad
Vacunación. Reflexiones Previas. Fundamentos Básicos
ZOSTAVAX®:
Desarrollo Clínico
ZOSTAVAX®:
Seguridad Recomendaciones de SSCC Estrategias de utilización de la vacuna del HZ en Salud Pública
CONTENIDOS
Desarrollo clínico de la Vacuna
Dos principales ensayos clínicos de eficacia y seguridad son:
•Estudio de prevención del Herpes Zóster - Shingles Prevention Study (SPS) (P004)
•Estudio de eficacia y seguridad en el Herpes Zóster –
Estudio ZEST: Zostavax Efficacy and Safety Trial (P022)
Desarrollo clínico de la Vacuna
•Estudio de prevención del Herpes Zóster - Shingles Prevention Study (SPS) (P004):
• Incluyó 38.546 sujetos de edad igual o superior a 60 años e inmunocompetentes.
• Distribuidos aleatoriamente en dos grupos, el grupo de intervención (n= 19.270), que recibió una dosis subcutánea de la vacuna y el grupo de control (n=
19.276), que recibió un placebo (fase pivotal III).
•Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al; Shingles Prevention Study Group. A vaccine to prevent Herpes Zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352 (22): 2271-84.
Desarrollo clínico de la Vacuna
•Estudio de prevención del Herpes Zóster - Shingles Prevention Study (SPS) (P004):
• Objetivo primario: evaluar la eficacia de la vacuna en personas de 60 o más años en la reducción de la carga de enfermedad (CdE) y de la incidencia de la NPH.
•Objetivo secundario: estudiar la reducción de la incidencia de HZ.
Todos los sujetos incluidos en el estudio fueron seguidos una media de 3,5 años
•Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al; Shingles Prevention Study Group. A vaccine to prevent Herpes Zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352 (22): 2271-84.
Desarrollo clínico de la Vacuna
•Estudio de prevención del Herpes Zóster - Shingles Prevention Study (SPS) (P004):
• La vacuna redujo significativamente el riesgo de desarrollar HZ en un 51,3% (IC 95%: 44,2-57,6) (p<0,001), en comparación con el placebo.
•Incluso cuando no se evita el HZ, la vacuna disminuye la gravedad de la enfermedad, con una eficacia en la reducción de NPH, del 66,5% (IC 95%: 47,5-79,2) (p<0,001).
• La eficacia en la reducción de CdE fue del 61,1%.
•Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al; Shingles Prevention Study Group. A vaccine to prevent Herpes Zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352 (22): 2271-84.
Desarrollo clínico de la Vacuna
•Estudio de prevención del Herpes Zóster - Shingles Prevention Study (SPS)
Un subgrupo de los participantes (7.320 vacunados y 6.950 controles) fueron seguidos desde los 3,5 a los 7 años de la
aleatorización para evaluar la persistencia de la eficacia vacunal (STPS Short Term Persistence Study -
P004-05)
Otro subestudio evaluó en 6.867 (6.546 vacunados del
STPS) la persistencia de la eficacia desde los 7 a los 10
años
(LTPS Long Term Persistence Study -P013).
- Schmader KE, Oxman MN, Levin MJ, Johnson G, Zhang JH, Betts R, et al. Persistence of the efficacy of zoster vaccine in the shingles prevention study and the short-term persistence substudy. Clin Infect Dis 2012; 55 (10): 1320-8.
- Morrison VA, Johnson GR, Schmader KE, Levin MJ, Zhang JH, Looney DJ et al. Long-term Persistence of Zoster Vaccine Efficacy. Clin Infect Dis. 2015 Mar 15;60(6):900-909.
Desarrollo clínico de la Vacuna
STPS Short Term Persistence Study
Desarrollo clínico de la Vacuna
Eficacia de la vacuna por grupos de edades
STPS Short Term Persistence Study
Desarrollo clínico de la Vacuna
Aparente disminución de la EV, debido principalmente al efecto de la edad: los sujetos de la cohorte del LTPS están envejeciendo (sólo aprox. un 30% de los sujetos, continúan estando en la cohorte de 60 a 69 años)
LTPS Long Term Persistence Study
Conclusiones SPS, STPS, LTPS
- La vacuna frente al HZ y la NPH ha demostrado ser eficaz en la reducción de la incidencia y gravedad del Herpes Zóster (HZ), en comparación con el placebo, en adultos de 60 años o más.
- Su eficacia frente al HZ (incidencia), fue mayor en los sujetos más jóvenes.
- La duración de su protección no se ha establecido plenamente en los
ensayos clínicos. El SPS, el STPS y el LTPS, demostraron que su
eficacia/efectividad persiste durante períodos de seguimiento de 10 años; sin
embargo, las estimaciones muestran intervalos de confianza amplios, como
consecuencia de la limitación que existe en los datos.
Conclusiones SPS, STPS, LTPS
• Es necesario que la dosis de refuerzo se someta a una mayor evaluación (hasta la fecha, no hay indicación ni recomendación) (P029 en curso)
• Una dosis de refuerzo, administrada 10 años después de la primera dosis, es tan inmunogéna como la primera dosis a la misma edad (70 años o más). Hay un estudio en curso sobre esta cuestión (P029)
•US National Institutes of health. ClinicalTrials.gov. Safety, Tolerability, and Immunogenicity of a Booster Dose of Zoster Vaccine, Live (V211-029). Last updated: 31 March 2014. Disponible en:
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01245751?term=Zostavax&rank=7.
Desarrollo clínico de la Vacuna
•Estudio de eficacia y seguridad en el Herpes Zóster – Estudio ZEST: Zostavax Efficacy and Safety Trial (P022):
• Incluyó 22.439 sujetos de edades de 50-59 años y solo una variable de eficacia clínica: la incidencia del HZ.
• La eficacia fue evaluada en un estudio doble ciego controlado con placebo. Los participantes fueron asignados al azar para recibir una dosis de vacuna (n = 11.211) o placebo (n = 11.228) y fueron seguidos durante una mediana de 1,3 años después de la vacunación (rango, 0 a 2 años).
•Schmader KE, Levin MJ, Gnann JW Jr, McNeil SA, Vesikari T, Betts RF, et al. Efficacy, safety and tolerability of herpes zoster vaccine in persons aged 50-59 years. Clin Infect Dis 2012; 54 (7): 922-8.
Desarrollo clínico de la Vacuna
•Estudio de eficacia y seguridad en el Herpes Zóster – Estudio ZEST : Zostavax Efficacy and Safety Trial (P022):
• Respecto a la eficacia clínica (la incidencia del HZ) se
observó que la vacuna redujo el riesgo de desarrollar un HZ en un
69,8% (IC 95%: 54,1-80,6).
•Schmader KE, Levin MJ, Gnann JW Jr, McNeil SA, Vesikari T, Betts RF, et al. Efficacy, safety and tolerability of herpes zoster vaccine in persons aged 50-59 years. Clin Infect Dis 2012; 54 (7): 922-8.
Desarrollo clínico de la Vacuna
Eficacia de la vacuna por grupos de edades
SPS y ZEST:
La eficacia de la vacuna frente a HZ es más alta entre las personas de 50-59 años y se reduce al aumentar la edad:
50-59 años de edad: eficacia en la prevención del HZ=
70% (IC 95%: 54-81).
60-69 años de edad: eficacia en la prevención del HZ=
64% (IC 95%: 56-71).
70 años o más: eficacia en la prevención del HZ = 38% (IC 95%: 25-48).
•Zoster vaccine (Zostavax): A guide to its use in preventing herpes zoster and postherpetic neuralgia.
•Drugs Ther Perspect 2011; 27 (7): 1-5.
Eficacia de la vacuna según la edad
Beneficio para todos los grupos de edad. Prevención del HZ en los más jóvenes, y atenuación de la gravedad en los más mayores
- Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al; Shingles Prevention Study Group. A vaccine to prevent Herpes Zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352 (22): 2271-84
- Schmader KE, Oxman MN, Levin MJ, Johnson G, Zhang JH, Betts R, et al. Persistence of the efficacy of zoster vaccine in the shingles prevention study and the short-term persistence substudy. Clin Infect Dis 2012; 55 (10): 1320-8.
- Schmader KE, Levin MJ, Gnann JW Jr, McNeil SA, Vesikari T, Betts RF, et al. Efficacy, safety and tolerability of herpes zoster vaccine in persons aged 50-59 years. Clin Infect Dis 2012; 54 (7): 922-8.
Datos publicados. Experiencia real en EE.UU – Resumen de los datos publicados
Tseng et al., JAMA, 2011
Langan et al., Plos Medecine, 2013
Zhang et al., JAMA,
2012 Datos clínicos - SPS Población
60+
inmunocompetentes en KPSC
65+ Medicare Inmunocompetentes e inmunodeprimidos
60+ Medicare con ciertas enfermedades
inmunes (63% AR)
60+ (SPS)
Edad media (en años) 69,6 +/- 6,8 34% de 80+ 74 +/- 8 69,4 +/- 6,3
Período de estudio Enero 2007 – Dic 2009 Enero 2007 – Dic 2009 Enero 2006 – Dic 2009 Nov 1998 – Sept 2001 Duración media del
seguimiento (en años) Aprox. 1,6 Aprox. 1,6 2,0 3,12
Tasas de incidencia del HZ en personas no
vacunadas
13,0/1.000 [12,6-13,3]
10,0/1.000 [9,8-10,2]
11,6/1.000
[11,4-11,9] 11,1/1.000
VCR NP 3,9% 4,0% NP
EV en HZ 55% [52-58] 48% [39-56] 49% [29-58] 51,3% [44,2-57,6]
EV en el HZ oftálmico 63% [39-77] NP NP
Aprox. 51,3%
(similar en todas las localizaciones) EV en HZ con
hospitalización 65% [49-76] NP NP NP
EV en la NPH de 90 días NP 59% [21-79] NP 66,5% [47,5-79,2]
*Todas las estimaciones de la EV están ajustadas Tseng, 2011. Longan, 2013. Zhang, 2012
Etiología. Epidemiología.
Patogénesis.
Mensajes Claves de la Enfermedad
Vacunación. Reflexiones Previas. Fundamentos Básicos
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Desarrollo Clínico
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Seguridad Recomendaciones de SSCC Estrategias de utilización de la vacuna del HZ en Salud Pública
CONTENIDOS
Desarrollo clínico de la Vacuna: Seguridad
La vacuna tiene un buen perfil de tolerabilidad y
seguridad según los datos de ensayos clínicos y
bases de datos de seguridad de la vacuna
Desarrollo clínico de la Vacuna: Seguridad
•Seguridad de la vacuna frente al Herpes Zóster
•La seguridad de la vacuna se ha puesto de manifiesto en:
• las bases de datos de seguridad (estudio de seguridad y tolerabilidad, en alrededor de 12.000 adultos de 60 años de edad o mayores)
• en la experiencia observada en la vida real tras más de 15 millones de dosis de vacuna frente al HZ administradas en todo el mundo, desde su autorización en 2006.
•Murray AV, Reisinger KS, Kerzner B, Stek JE, Sausser TA, Xu J, et al. Safety and tolerability of zoster vaccine in adults ≥60 years old. Human Vaccines 2011; 7 (11): 1130-6.
15 millones dosis vacuna HZ
Efectos adversos de la Vacuna
La vacuna frente a HZ es bien tolerada y los acontecimientos adversos más comunes informados (observados en más de 1 de cada 10 pacientes) son reacciones locales (eritema, dolor/sensibilidad, inflamación y prurito) y dolor de cabeza.
- US National Institutes of health. ClinicalTrials.gov. ZOSTAVAX™ Safety Study in Subjects ≥ 60 Years of Age. Last updted: 20 April 2010. Disponible en: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00550745?term=zóster+vaccine+safety+older+adults&rank=23 - Vermeulen JN, Lange JM, Tyring SK, Peters PH, Nunez M, Poland G. et al. Safety, tolerability and immunogenicity after 1 and 2 doses of zoster vaccine in healthy adults. Vaccine 2012; 30 (5): 904-10.
Contraindicaciones de la Vacuna
European Medicines Agency. Zostavax: EPAR (European public assessment reports) – Product Information (last updated 14/07/2014).
Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000674/WC500053462.pdf.
Inmunodeficiencias: leucemias, linfomas, hemopatías malignas.
VIH/SIDA. Inmunodeficiencias celulares.
Tratamientos inmunosupresores, incluyendo dosis altas de corticoides.
Embarazo.
Tuberculosis activa.
No está contraindicada en tratamientos con corticoides inhalados, o
en enfermos que reciben terapia sustitutiva adrenal.
Contraindicaciones de la Vacuna
HERPES ZÓSTER. L. Salleras.Coordinadora: Dra. Magda Campins. 1.ª edición 2010. Edita: Marge Médica Books
Concomitancia con otras vacunas
• Se puede usar de forma concomitante la vacuna frente al HZ y antigripal inactivada.
•No se aconseja el uso simultáneo de la vacuna frente a HZ y la vacuna frente a neumococo polisacárida 23v, porque puede verse disminuida la respuesta inmunógena frente al VVZ.
•Kerzner B, Murray AV, Cheng E, Ifle R, Harvey PR, Tomlinson M, et al. Safety and Immunogenicity Profile of the Concomitant Administration of ZOSTAVAX and Inactivated Influenza Vaccine in Adults Aged 50 and Older. J Am Geriatr Soc 2007; 55 (10): 1499–507.
•MacIntyre CR, Egerton T, McCaughey M, Parrino J, Campbell BV, Su SC, et al. Concomitant administration of Zoster and pneumococcal vaccines in adults ≥60 years old.
Hum Vaccin 2010; 6 (11): 894-902.
Etiología. Epidemiología.
Patogénesis.
Mensajes Claves de la Enfermedad
Vacunación. Reflexiones Previas. Fundamentos Básicos
ZOSTAVAX®:
Desarrollo Clínico
ZOSTAVAX®:
Seguridad Recomendaciones de SSCC Estrategias de utilización de la vacuna del HZ en Salud Pública
CONTENIDOS
Recomendaciones de las SSCC sobre la vacunación frente al HZ y la NPH (I)
Documento de Consenso sobre Prevención de Herpes Zóster y Neuralgia Post-Herpética
©2014 Asociación de Microbiología y Salud (AMYS). Departamento de Inmunología, Microbiología y Parasitología de la Facultad de Medicina UPV/EHU
1. Cisterna R. et al. Documento de consenso sobre prevención de Herpes Zoster y Neuralgia Post-herpética. Asociación Microbiología y salud. 2014
• Recomendación de vacunación en relación con la edad
1. Cisterna R. et al. Documento de consenso sobre prevención de Herpes Zoster y Neuralgia Post-herpética. Asociación Microbiología y salud. 2014
Recomendaciones de las SSCC sobre la vacunación frente al HZ y la NPH (II)
Aunque la vacuna está indicada a partir de los 50 años, se considera recomendable la vacunación frente a Herpes Zóster en adultos a partir de los 60 años
de edad.
Documento de Consenso sobre Prevención de Herpes Zóster y Neuralgia Post-Herpética
©2014 Asociación de Microbiología y Salud (AMYS). Departamento de Inmunología, Microbiología
y Parasitología de la Facultad de Medicina UPV/EHU
Criterio de recomendación
Edad Adultos mayores de 60 años*
PATOLOGÍA DE BASE
GRUPOS PRIORITARIOS DE VACUNACIÓN
De acuerdo con los siguientes criterios:
• Mayor frecuencia y/o gravedad de HZ y sus complicaciones respecto a la
población sana
• El HZ y sus complicaciones pueden afectar negativamente el curso clínico o el tratamiento de la patología base
- Pacientes con Diabetes Mellitus (Tipo 1 o 2)
- Pacientes con EPOC avanzada en tratamiento con corticoides inhalados
- Pacientes con insuficiencia cardiaca crónica clases funcionales II, III y IV de la NYHA
- Personas inmunocompetentes en las que está previsto un periodo de inmunosupresión programada o posible en un futuro**
*Edad de recomendación, de acuerdo con organismos como el ACIPy sociedades de geriatría europeas
**Pacientes que estén esperando un trasplante, pacientes que van a recibir quimioterapia o terapia inmunosupresora (incluyendo altas dosis de corticoesteroides orales) frente a cáncer, artritis reumatoide, lupus u otras enfermedades autoinmunes. El inicio de la terapia inmunosupresora debe retrasarse al menos hasta 14 días después de la administración de la vacuna.
Recomendaciones de las SSCC sobre la vacunación frente al HZ y la NPH (III)
1. Cisterna R. et al. Documento de consenso sobre prevención de Herpes Zoster y Neuralgia Post-herpética. Asociación Microbiología y salud. 2014
Criterio de recomendación
Edad Adultos mayores de 60 años*
PATOLOGÍA DE BASE
OTROS GRUPOS RECOMENDABLES 2º Nivel de prioridad de vacunación de acuerdo con los siguientes criterios:
• Algunos datos sugieren una mayor frecuencia de HZ respecto a la población general
• En algunos casos, el HZ y sus complicaciones pueden afectar negativamente el curso clínico o el tratamiento de la patología de base
- Pacientes con enfermedad crónica, no incluidos en los grupos anteriores*
- Cirugía mayor programada (antes de la intervención) - Depresión mayor
* Enfermedad crónica respiratoria, cardíaca, neurológica, metabólica, hepática y/o renal siempre y cuando no impliquen precaución o contraindicación
Recomendaciones de las SSCC sobre la vacunación frente al HZ y la NPH (IV)
1. Cisterna R. Et al. Documento de consenso sobre prevención de Herpes Zoster y Neuralgia Post-herpética. Asociación Microbiología y salud. 2014
La EPOC incrementa el riesgo de padecer Herpes Zóster
• Se ha documentado la asociación entre las enfermedades inmunes (como la EPOC, enf. Reumatológicas, etc) y el aumento del riesgo de padecer HZ 1
• Las alteraciones inmunológicas encontradas en EPOC podrían incrementar el riesgo de desarrollar HZ 1
• El uso de corticoides sistémicos o inhalados puede aumentar la
susceptibilidad al HZ debido a la supresión de la función inmunológica normal 1,2
1. Yang YW, Chen YH, Wang KH et al. Risk of herpes zoster among patients with chronic obstructive pulmonary disease: a population-based study.
CMAJ 2011; 183 (5)
2. Gupta G, et al. ncidence and Risk Factors for Herpes Zoster Among Patients WithInflammatory Bowel Disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1483-90
La EPOC incrementa el riesgo de padecer Herpes Zóster
Tras 3 años de seguimiento, se observan diferencias significativas en la proporción de HZ en pacientes con EPOC comparado con la población general (p < 0,001)
1. Yang YW, Chen YH, Wang KH et al. Risk of herpes zoster among patients with chronic obstructive pulmonary disease: a population-based study. CMAJ 2011; 183 (5)
Riesgo de Herpes Zóster: según la edad y el uso de corticoides inhalados y orales
1. Yang YW, Chen YH, Wang KH et al. Risk of herpes zoster among patients with chronic obstructive pulmonary disease: a population- based study. CMAJ 2011; 183 (5)
Grupos de pacientes Herpes Zóster
Situación de riesgo (personas/año)
Incidencia por cada 1.000 personas/año
HR bruto (IC 95%)
HR ajustado*
(IC 95%)
Edad 50-59 EPOC
Grupo control
44 112
2.941,47 13.089,16
14,26 8,56
1,81
(1,27-2,56)
1,00
1,85
(1,27-2,70)
1,00
60-69 EPOC
Grupo control
84 220
5.269,45 23.540,40
15,94 9,35
1,77
(1,38-2,28)
1,00
1,65
(1,24-2,20)
1,00
≥70
EPOC
Grupo control
193 427
11.073,02 49.688,80
17,43 8,60
2,10
(1,77-2,49)
1,00
1,65
(1,24-2,20)
1,00
Pacientes con EPOC
Sin uso de corticoides 209 14.643,74 14,27 1,69
(1,45-1,97)
1,65
(1,43-1,96)
Corticoides inhalados 23 1.251,90 18,37 2,11
(1,39-3,19)
2,09
(1,38-3,16)
Corticoides orales 89 3.388,80 26,26 3,03
(2,43-3,77)
3,00
(2,40-3,75)
Comparación 759 82.298,37 8,80 1,00 1,00
IC = Intervalo de Confianza, EPOC = Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica,.HR = Razón de Riesgo.
* Ajustado por sexo, edad (como variable continua), diabetes mellitus, enfermedades reumáticas, cáncer, puntuación del índice de comorbilidad de Charlson, uso de corticosteroides, el ingreso mensual, región geográfica y nivel de urbanización.
Hazard ratio (HR) de Herpes Zóster asociado con Diabetes tipo 2 enfermedad cardiaca, EPOC y género
Efecto HR 95% IC
Diabetes tipo II en:
Pacientes de 18-29, 40-49 y 50-64 años
(vs no diabetes de tipo 2, misma edad) 1,51 1,41 1,61 Pacientes <18 años
(vs no diabetes de tipo 2, misma edad) 0,78 0,43 1,42 Pacientes de 30-39 años
(vs no diabetes de tipo 2, misma edad) 1,01) 0,84 1,21
Pacientes ≥ 65 años
(vs no diabetes de tipo 2, misma edad) 3,12 2,77 3,52
Pacientes con enfermedad cardiaca
(vs no diabetes de tipo 2, misma edad) 0,91 0,80 1,04 Pacientes con EPOC
(vs no diabetes de tipo 2 con EPOC) 1,14 0,98 1,33
Enfermedad cardiaca en pacientes no diabéticos
(vs no enfermedad cardiaca, no diabético) 1,92 1,73 2,13 EPOC en pacientes no diabéticos
(vs no EPOC, no diabético) 1,52 1,38 1,67
Genero: masculino
(vs femenino) 0,78 0,75 0,82
Nota: debido a una interacción estadísticamente significativa entre el efecto de la Diabetes tipo 2 y la edad y otra comorbilidad, el Intervalo de Confianza se calculó por rango de edad y comorbilidad
1. Guignard AP, Greenberg M, Lu C, et al. Risk of herpes zoster among diabetics: a matched cohort study in a US insurance claim database before introduction of vaccination, 1997-2006. Infection. 2014 Aug;42(4):729-35.
Riesgo de Herpes Zóster en pacientes con Diabetes tipo 2
La Diabetes tipo 2 se asocia a un mayor riesgo de padecer Herpes
Zóster en pacientes ≥ 65 años
1(IR 3,12; 95% IC 2,77-3,52)
1. Aldaz P, Díaz JA, Loayssa JR, et al. Herpes zoster incidence in diabetic patients. An Sist Sanit Navar. 2013;36(1):57-62.
Resultados
En 26.793 diabéticos se diagnosticaron 409 casos de Herpes Zóster ( 15 por 1.000 ). 19,3% de los casos ocurrieron en diabéticos. Diabetes presentó un riesgo relativo ajustado de 2,1 (IC95%: 1,9-2,4) y en el grupo de 30 a 44 años ascendió a 3,7 (IC95%: 2,0-6,8). El 7,2% de todos los casos de Herpes Zóster en la población fueron atribuibles a la diabetes.
Riesgo elevado de padecer Herpes Zóster en pacientes diabéticos - datos en España
• En España, hasta un 7,2% de casos de Herpes Zóster
ocurren en pacientes con diabetes 1
• En consecuencia, en población diabética son prioritarias las medidas preventivas frente al Herpes
Zóster, incluida la
vacuna 1
Riesgo de accidente cerebrovascular después de padecer Herpes Zóster: Análisis de casos en series controladas (CCSC) en una base de
datos alemana de 2005-2011
Este estudio sugirió que hubo más riesgo de accidente cerebrovascular entre 1 y 3 meses después de la infección Herpes Zóster, un 40% y un 30%,
respectivamente. El riesgo fue mayor después de un Herpes Zóster Oftálmico
11. Bricout H, Behr S, Hillebrand K, et al. Risk of Stroke after Herpes Zoster: a Self-Controlled Case-Series Analysis (SCCS) on a German database from 2005 to 2011. European Geriatric Medicine 2014; 5(1): 53-54
Riesgo de accidente cerebrovascular después de Herpes Zóster. Estudio de casos en series controladas
1.Sinéad M. Langan S et al.Risk of Stroke Following Herpes Zoster:A Self-Controlled Case-Series Study. Herpes Zoster and Stroke Risk.
CID 2014:58.1499
Se ha detectado un aumento del número de ictus durante los 6 meses siguientes a la aparición de Herpes Zóster
1Estos resultados tienen implicación en los programas de vacunación frente a Herpes
Zóster ya que pueden reducir los casos de riesgo de Ictus tras Herpes Zóster
1ACIP
Estrategias de utilización de la vacuna frente a HZ en Salud Pública
Considerando que la carga de HZ y sus complicaciones aumentan con la edad, y que la
duración de la protección, otorgada por la vacuna, es incierta en personas ≥ 60 años:
ACIP recomienda la vacuna frente a HZ en personas ≥ 60 años.
1. Hales CM, Harpaz R, Ortega-Sanchez I, et al. Update on recommendations for use of herpes zoster vaccine. CDC. MMWR, 2014; 63(33): 729-731.
Etiología. Epidemiología.
Patogénesis.
Mensajes Claves de la Enfermedad
Vacunación. Reflexiones Previas. Fundamentos Básicos
ZOSTAVAX®:
Desarrollo Clínico
ZOSTAVAX®:
Seguridad Recomendaciones de SSCC Estrategias de utilización de la vacuna del HZ en Salud Pública
CONTENIDOS
Estrategias de utilización de la vacuna HZ en Salud Pública: Cuestiones previas
El HZ y la NPH suponen una considerable carga para los pacientes, los sistemas sanitarios y la sociedad.
En la actualidad, los tratamientos existentes para el HZ y la NPH son limitados y se carece de prevención contra la enfermedad, por lo que la vacuna frente a HZ puede ayudar a cubrir esta necesidad.
Es previsible un envejecimiento progresivo de la población española, con una
mayor incidencia esperada de HZ y NPH.
•Hornberger J, Robertus K. Cost-effectiveness of a vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. Ann Intern Med 2006; 145 (5): 317-25.
•van Hoek AJ, Gay N, Melegaro A, Opstelten W, Edmunds WJ. Estimating the cost-effectiveness of vaccination against herpes zoster in England and Wales. Vaccine 2009; 27 (9): 1454-67.
•Brisson M, Pellissier JM, Camden S, Quach C, DeWals P. The potential cost-effectiveness of vaccination against herpes zoster and post- herpetic neuralgia. Hum Vaccin 2008; 4 (3): 238-45.
•Najafzadeh M, Marra CA, Galanis E, Patrick DM. Cost effectiveness of herpes zoster vaccine in Canada. Pharmacoeconomics 2009; 27 (12): 991 - 1004.
•Edmuns WJ, Brisson M, Rose JD. The epidemiology of herpes zoster and potential cost-effectiveness of vaccination in England and Wales. Vaccine 2001; 19 (23-24): 3076-90.
•Márquez-Peláez S, Ruiz-Aragón J. Revisión sistemática de estudios económicos sobre la vacuna contra herpes zóster y neuralgia postherpética en adultos. Vacunas 2009; 10 (4): 118-24.
Estrategias de utilización de la vacuna HZ en Salud Pública: Cuestiones previas
Los estudios que evalúan la eficiencia de los programas de vacunación de HZ en EE.UU, Canadá y Europa (Inglaterra y Gales), no son extrapolables a nuestro país, ya que aunque la carga de la enfermedad no varía mucho entre unos países y otros, sí lo hacen los costes directos e indirectos.
Se necesitaría llevar a cabo un estudio de evaluación económica en nuestro país.
•Hornberger J, Robertus K. Cost-effectiveness of a vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. Ann Intern Med 2006; 145 (5): 317-25.
•van Hoek AJ, Gay N, Melegaro A, Opstelten W, Edmunds WJ. Estimating the cost-effectiveness of vaccination against herpes zoster in England and Wales. Vaccine 2009; 27 (9): 1454-67.
•Brisson M, Pellissier JM, Camden S, Quach C, DeWals P. The potential cost-effectiveness of vaccination against herpes zoster and post- herpetic neuralgia. Hum Vaccin 2008; 4 (3): 238-45.
•Najafzadeh M, Marra CA, Galanis E, Patrick DM. Cost effectiveness of herpes zoster vaccine in Canada. Pharmacoeconomics 2009; 27 (12): 991 - 1004.
•Edmuns WJ, Brisson M, Rose JD. The epidemiology of herpes zoster and potential cost-effectiveness of vaccination in England and Wales. Vaccine 2001; 19 (23-24): 3076-90.
•Márquez-Peláez S, Ruiz-Aragón J. Revisión sistemática de estudios económicos sobre la vacuna contra herpes zóster y neuralgia postherpética en adultos. Vacunas 2009; 10 (4): 118-24.
Estrategias de utilización de la vacuna HZ en
Salud Pública: Cuestiones previas
Estrategias de utilización de la vacuna HZ en Salud Pública: Cuestiones previas
La relación coste-efectividad de la vacuna se compara favorablemente con la de otras estrategias preventivas conocidas .
14 análisis coste-efectividad: 5 en EE.UU y Canadá y 9 en Europa .
En todos , salvo en uno, se muestra un
perfil costo-eficaz favorable de la
vacunación en relación con la no
intervención..
La Sociedad Canadiense del dolor recomienda la vacuna en pacientes con alto riesgo.
Las condiciones que se asocian con un alto riego de padecer Herpes
Zóster son:
• Lupus
• Artritis Reumatoide
• Enfermedades inflamatorias del intestino
• Psoriasis
• EPOC
• Diabetes
• Cáncer/leucemia
• Asma
• Uso de corticoides y anti TNFs en procesos reumatológicos
Sociedad Canadiense del Dolor
Seguridad y efectividad de la vacuna frente a Herpes Zóster
1. Canadian Pain Society. Consensus Statement, Pain Res Managent 2015; (20) 1.
Suecia (TLV): financiado en >50 años desde 2012 Francia (HCPH): recomendación y financiación 2013, personas entre 65-74 años y para mayores de 74 a 79 años de edad, durante el primer año
Alemania (SIKO): Recomendada por SP en región de Sajonia en >50 años, no financiada
Austria: recomendación de vacunación > 50 años desde 2007 sin financiación pública
UK (JCVI) Financiada para 70-79años desde 2010.
Recomendaciones y Financiación de la vacuna contra el HZ en Europa
España: recién comercializada en farmacias, con receta médica.
Estrategias de utilización de la vacuna HZ en Salud Pública: situación en países de nuestro entorno
Grecia: recomendación de vacunación en >60 años, Financiada solo para grupos de riesgo.
