NeedyMeds

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Gracias por descargar este documento de asistencia al paciente de NeedyMeds. Esperamos que este programa le ayude a obtener la medicina que necesita.

RECUERDE - Enviar solicitud completa a la dirección en el formulario, NO a NeedyMeds.

¿Sabía usted que NeedyMeds tiene miles de otros recursos gratuitos?

Aquí veamos más formas en las que podemos ayudarle a ahorrar dinero en medicinas y los costos de atención de salud. Cada uno puede encontrarse bajo la pestaña “ahorros al paciente” en nuestro sitio web:

● Asistencia Basada en Diagnóstico — NeedyMeds lista miles de programas de asistencia para casi cualquier condición de salud. Si usted está pasando por tratamiento de quimioterapia para el cáncer, hay programas que pueden ayudar con los costos de peluca y productos de enfriamiento del cuero cabelludo.

También contamos con recursos para pruebas gratuitas para el diabetes, apoyo para el alojamiento del cuidador y mucho más.

● Clínicas Gratuitas, de Bajo Costo y de Escala Móvil – Esta colección popular contiene información sobre más de 16,000 clínicas médicas y dentales gratuitas, de bajo costo y de escala móvil en todo Estados Unidos. Es un gran recurso si usted necesita un tratamiento médico asequible y no sabe a dónde ir.

● Cupones, Rebajas & Más — Puede usar el sitio web de NeedyMeds para encontrar cerca de 2,000 oportunidades de ahorro de costos tanto para medicamentos recetados como para medicinas de venta libre y suministros médicos.

● Transporte Médico — ¿Necesita ayuda para llegar al consultorio médico o al centro médico? Usted puede ser elegible para recibir ayuda financiera si cumple con ciertos requisitos.

Por último, quiero hablarles de la Tarjeta de Descuento de Medicamentos NeedyMeds. Miles de personas utilizan esta herramienta gratuita, anónima y fácil de usar para obtener un mejor precio en sus medicamentos.

Hasta la fecha, nuestra tarjeta de descuento para medicamentos le ha ahorrado a los pacientes más de

$244,000.00. Consulte la página siguiente para obtener más información.

No dude en llamar a nuestra línea de ayuda gratuita si usted tiene alguna pregunta. Usted puede comunicarse con nosotros al 1-800-503-6897 de Lunes a Viernes, 9am-5pm Hora Este.

Gracias por usar NeedyMeds! Por favor, déjenos saber si podemos hacer algo más para ayudar a pagar los costos de su atención médica.

Rich Sagall, MD President, NeedyMeds

www.needymeds.org

NeedyMeds

Encuentre ayuda con el costo de medicina

NeedyMeds.org P.O. Box 219

Gloucester, MA 01931

Teléfono: 978-281-6666

Correo electrónico: info@needymeds.org www.needymeds.org

Formulario de www.needymeds.org

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BIN: 019520 RX PCN: NMeds RX GRP: DRUGCARD ID: NMSP019309901930

Este es un programa de descuento al medicamento, no es un plan de segura médica.

Recorte la tarjeta y ahorre

• Puede ahorrarle haste 80% en medicamentos recetados

• Use en mas de 65,000 farmacias de todo el país incluyendo las cadenas principales

• Gratis, sin cuotas o registración

• Comparta la tarjeta con familiares y amigos

• Use la tarjeta tan seguido como sea necesario

• Nunca expira

• El medicamento no lo cubre su seguro

• Su seguro no tiene cobertura de medicamentos

• Si tiene un deducible alto de medicinas

• La tarjeta ofrece un precio mejor que su copago

¿Qué pasa si tengo seguro?

Cualquier persona puede usar la tarjeta, pero no puede ser combinada con el seguro.

Usted puede usar la tarjeta en lugar del seguro si:

• Alcanzó el límite del presupuesto de medicamentos

• Si usted esta en el periodo sin cobertura de Medicare Parte D

¿Qué medicamentos cubre?

La tarjeta es buena para los medicamentos recetados, medicamentos sin receta y suministros médicos si está escrita en una receta médica y medicamentos recetados para mascotas si se compra en una farmacia.

Usted ahorrará en la mayoría, pero no en todas, las prescripciones.

La tarjeta no es válida en combinación con otros planes de seguro, incluyendo Medicare, Medicaid o cualquier seguro de prescripciones estatal o federal. La tarjeta puede ser usada solo si decide no utilizar

Paciente: Simplemente presente esta tarjeta a una farmacia participante para recibir un descuento en su receta. Pacientes que tienen Medicare, incluyendo la Parte D, Medicaid o cualquier seguro de prescripción estatal o federal sólo puede usar esta tarjeta si eligen no usar su plan de medicamentos patrocinados por el gobierno para su compra. La tarjeta no es valida en combinación con esos programas. Para preguntas acerca de la tarjeta, llame al 1-888-602-2978 o visite www.drugdiscountcardingo.com.

Farmacéutico: La tarjeta debe presentarse para recibir los beneficios del programa. Limpie el sistema de la información del titular de la tarjeta previa asociado con este ID de titular

universal. Para preguntas de procesamiento, llame a DST Pharmacy Solutions Systems al 1-866-921-7286.

Tarjeta de Descuentos en Medicamentos de NeedyMeds www.needymeds.org

Tarjeta de Descuento de Medicamentos

NeedyMeds

NeedyMeds.org

Para obtener una tarjeta de descuento de medicamentos de plástico, mande un sobre con su dirección y estampilla a:

NeedyMeds

PO Box 219

Gloucester, MA 01931

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Solicitud de inscripción para Novartis Patient Assistance Foundation, Inc.

(fundación de ayuda al paciente)

Información

P.O. Box 52029, Phoenix, AZ 85072-2029 | Teléfono: 1-800-277-2254 | Fax: 1-855-817-2711

Estimados paciente y profesional de la salud:

Gracias por su interés en Novartis Patient Assistance Foundation, Inc.

Para reunir los requisitos, los pacientes deben:

• Ser residentes de EE. UU.

• Cumplir con los requisitos de ingresos

• Tener poca o ninguna cobertura de medicamentos recetados Novartis Patient Assistance

Foundation, Inc.

Los siguientes productos están disponibles:

AFINITOR^®(everolimus) comprimidos

AFINITOR DISPERZ^™(everolimus en comprimidos para suspensión oral)

ARRANON^®(nelarabine) ARZERRA^®(ofatumumab)

AZOPT^®(brinzolamide en suspensión)

CIPRODEX^®* (ciprofloxacin y dexamethasone) COARTEM^®(artemether y lumefantrine) COSENTYX^®(secukinumab)

DUREZOL^®(difluprednate en emulsión) ENTRESTO^®(sacubitril/valsartan) EXJADE^®(deferasirox)

EXTAVIA^®(Interferon beta-1b) FARYDAK^®(panobinostat) cápsulas

FOCALIN^®XR (dexmethylphenidate hydrochloride) GILENYA^®(fingolimod)

GLATOPA^®(glatiramer acetate inyectable) GLEEVEC^®(imatinib mesylate) comprimidos HYCAMTIN^®(topotecan hydrochloride) inyectable HYCAMTIN^®(topotecan) cápsulas

ILARIS^®(canakinumab)

ILEVRO^®(nepafenac en suspensión) JADENU^®(deferasirox) comprimidos KISQALI^®(ribociclib) comprimidos LEVOLEUCOVORIN inyectable MEKINIST^®(trametinib) comprimidos MYFORTIC^®(mycophenolic acid) NEORAL^®(cyclosporine)

OMNITROPE^®(somatropin [origen ADNr]

inyectable)

PATADAY^®(olopatadine hydrochloride en solución) PAZEO^®(olopatadine hydrochloride en solución) PROMACTA^®(eltrombopag) comprimidos RECLAST^®(zoledronic acid)

SANDIMMUNE^®(cyclosporine)

SANDOSTATIN^® LARDEPOT (octreotide acetate para suspensión inyectable)

SIGNIFOR^®(pasireotide) inyectable

SIGNIFOR^®LAR (pasireotide) para suspensión inyectable

SIMBRINZA^®(brinzolamide/brimonidine tartrate en suspensión)

TAFINLAR^®(dabrafenib) cápsulas TASIGNA^®(nilotinib) cápsulas TEGRETOL^®(carbamazepine USP)

TEGRETOL^®-XR (carbamazepine en comprimidos de liberación prolongada)

TOBI^®(tobramycin en solución inhalable USP) TOBI^®Podhaler^®(tobramycin en polvo inhalable) TRAVATAN Z^®(travoprost en solución)

TRILEPTAL^®(oxcarbazepine) TYKERB^®(lapatinib) comprimidos

VIGAMOX^®(moxifloxacin hydrochloride en solución) VOTRIENT^®(pazopanib) comprimidos

ZOMETA^®(zoledronic acid) inyectable ZORTRESS^®(everolimus)

ZYKADIA^®(ceritinib) cápsulas

*Podría haber otros productos. En el sitio web de NPAF: www.pap.novartis.com encontrará una lista completa de los productos.

Modificado: marzo de 2017 10482-0317

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Sección A del paciente

P.O. Box 52029, Phoenix, AZ 85072-2029 | Teléfono: 1-800-277-2254 | Fax: 1-855-817-2711

Nombre del paciente: _________________________________________

Dirección: _______________________________________________________

Ciudad: _________________________________ Estado: _____________

Código postal: ____________ Teléfono: __________________________

Teléfono móvil: _________________________________________________

Residente de Estados Unidos: S N Sexo: M F Veterano: S N

Discapacitado: S N (Situación a criterio del Seguro Social) N.° de Seguro Social (REQUERIDO): ______________________ o N.° de ID del permiso de

residencia (Green Card) _______________________________________

Fecha de nacimiento: ___________ / _________ / _________

Medicamento(s) 1: ______________________________________________

Medicamento(s) 2: _____________________________________________

Cuidador/Pariente: ___________________________________________

Dirección: _______________________________________________________

Ciudad: __________________________________________ Estado: _____

Código postal: _______ Teléfono: _______________________________

Información financiera: Adjunte una copia de la declaración de impuestos más reciente de su familia, 3 meses de comprobantes de pago de sueldo O saldos de banco O cheques de desempleo.

No envíe documentos originales con el formulario.

Cantidad total de personas en el hogar (indique el total de personas que viven con usted, usted incluido)

1 2 3 4 5 6 o más Cant. de niños: ______________ Cant. de adultos: __________

Enumere todas las fuentes de ingresos brutos mensuales:

Salario/paga (todas las fuentes): $ __________________

Pensión/retiro: + $ __________________

Seguro Social: + $ __________________

Beneficios por discapacidad: + $ __________________

Beneficios por desempleo: + $ __________________

Pensión alimenticia/

manutención infantil: + $ __________________

Total de ingresos brutos

mensuales de la familia = $ __________________

SEGURO DEL PACIENTE: Sírvase incluir una copia de su tarjeta de medicamentos recetados y de su tarjeta de seguro por el frente y el reverso (OBLIGATORIO)

Cobertura N.° de identificación Número de teléfono Fecha de entrada en vigor

Parte B de Medicare S N (______) ________-_________

Parte D de Medicare S N (______) ________-_________

Medicaid S N (______) ________-_________

Asistencia estatal a ancianos para

medicamentos S N (______) ________-_________

Seguro de salud estatal para niños S N (______) ________-_________

Asistencia para veteranos S N (______) ________-_________

Cobertura médica/medicamentos

recetados S N (______) ________-_________

Otra: En caso AFIRMATIVO, indique la razón de la solicitud, es decir, falta de

cobertura del medicamento S N (______) ________-_________

¿Pagó Medicare su trasplante? S N ________/________/________

FECHA DEL TRASPLANTE

Solicitud de inscripción para Novartis Patient Assistance Foundation, Inc. (fundación de ayuda al paciente) | 2

NOMBRE DEL PACIENTE EN LETRA DE IMPRENTA

NOVARTIS PATIENT ASSISTANCE FOUNDATION, INC (NPAF) Consentimiento del paciente

SE REQUIERE LA FIRMA DE LOS PACIENTES QUE SOLICITAN EL INGRESO EN el Programa de ayuda al paciente (PAP) – OBLIGATORIO PARA SU PROCESAMIENTO. Leí y estoy de acuerdo con el contenido del Programa de ayuda al paciente (PAP): Sección B, página 4 de este documento.

Restablecer Formulario

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Sección A del profesional de la salud

P.O. Box 52029, Phoenix, AZ 85072-2029 | Teléfono: 1-800-277-2254 | Fax: 1-855-817-2711

INFORMACIÓN SOBRE EL PROFESIONAL DE LA SALUD: Para que la rellene el profesional de la salud.

Nombre completo del profesional de la salud:____________________________________________________________________________________

Dirección: ____________________________________________________________________________________________________________________________

Ciudad: ___________________________________________________________ Estado: ___________________________ Código postal: ____________

Teléfono: __________________________________________________________ Fax: ____________________________________________________________

N.° de licencia de la DEA/estatal: ________________________________ N.° de NPI: _____________________________________________________

Coordinador/enfermero asesor del paciente: ___________________________________________________________________________________

Dirección: ____________________________________________________________________________________________________________________________

Ciudad: ___________________________________________________________ Estado: ___________________________ Código postal: ____________

Teléfono: __________________________________________________________ Fax: ____________________________________________________________

RECETA DEL PACIENTE

ICD-10 (REQUERIDO): _____________________________________

Nombre completo del paciente: _______________________________________________________ Fecha nacim.: ________ / ________ / _______

Medicamento n.° 1: _____________________________________ Potencia: _________________________ Cant./Provisión de días: ___________

Oral Pluma Jeringa Cartucho OS OD OU

Instrucciones: _________________________________________________________________________Resurtir: 1 AÑO

o: _______________________

Medicamento n.° 2: _____________________________________ Potencia: _________________________ Cant./Provisión de días: ___________

Oral Pluma Jeringa Cartucho OS OD OU

Instrucciones: _________________________________________________________________________Resurtir: 1 AÑO

o: _______________________

Enumere las alergias del paciente: No se conoce ninguna O _________________________________________________________________

Enumere o adjunte los otros medicamentos actuales recetados: _________________________________________________________________

* Nota: Si lo exige su estado (es decir, NY y DE), envíe por fax una receta original en blanco.

FIRMA REQUERIDA (PREPARAR TAL COMO SE PRESCRIBE): FECHA (REQUERIDA)

FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA SALUD FECHA (REQUERIDA)

NOMBRE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD EN LETRA DE IMPRENTA

NOVARTIS PATIENT ASSISTANCE FOUNDATION, INC (NPAF) Autorización del profesional de la salud SE REQUIERE LA FIRMA para la AUTORIZACIÓN DEL MÉDICO – OBLIGATORIA PARA EL PROCESAMIENTO Leí y estoy de acuerdo con la Sección B de autorización del médico, página 4 de este documento.

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Sección B de consentimiento del paciente

Sección B de autorización del profesional de la salud

Lea, firme y feche a continuación. El procesamiento podría demorar si faltan la firma o la fecha.

Autorizo a mi(s) médico(s) y a su personal a revelar mi información personal, incluida información sobre mi seguro, medicamento recetado, afección médica y salud (“Información de salud”) a Novartis Patient Assistance Foundation, Inc. (la “Fundación”) para que la Fundación pueda decidir si cumplo con los requisitos para participar en el Programa de Ayuda al Paciente de Novartis (Patient Assistance Program o “PAP”); llevar a cabo las actividades del PAP y la Fundación; enviarme información sobre el PAP y otros programas que puedan ayudarme a pagar mis medicamentos; enviar mi información a otros programas que puedan ayudarme a pagar mis medicamentos; pedirme información financiera, del seguro y/o médica y compartir mi información según lo exija o lo permita la ley. Autorizo a la Fundación a usar la información que se encuentra en este formulario y cualquier otra información que yo le dé a la Fundación por estas mismas razones. También autorizo a la Fundación a compartir mi Información de Salud y otra información con personas y compañías que trabajen con la Fundación; agencias del gobierno, incluidos los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid; compañías de seguro, incluidos los planes de la Parte D de Medicare; mi(s) médico(s) y otras personas o instituciones que participen en el cuidado de mi salud, como farmacias y hospitales; otras organizaciones que puedan ayudarme a pagar mis medicamentos. Declaro que toda la información, incluida la información financiera y del seguro que le he proporcionado a la Fundación, es completa y cierta y, a menos que yo haya dicho otra cosa en este formulario, no tengo cobertura de seguro para medicamentos, lo cual incluye a Medicaid, Medicare u otros programas de seguro públicos o privados, ni ninguna otra forma de seguro. Si cambiaran mis ingresos o mi cobertura de salud, llamaré al PAP al 1-800-277-2254. Sé que la Fundación puede cambiar o poner fin al PAP en cualquier momento. Sé que si no firmo este formulario no podré participar en el PAP, pero esto no afectará mi capacidad para recibir atención médica o buscar el pago de dicha atención médica, ni afectará mi inscripción o elegibilidad para un seguro. Sé que puedo cancelar este permiso en cualquier momento llamando al PAP al 1-800-277-2254. Si lo hago, entonces no podré permanecer en el PAP. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de este formulario.

Lea y firme y feche la autorización del profesional de la salud. El procesamiento podría demorar si faltan la firma o la fecha.

Mi firma a continuación certifica que la persona mencionada más arriba es mi paciente y que le

he recetado el fármaco identificado más arriba. Para que se pueda transmitir esta receta, autorizo

a Novartis Pharmaceuticals Corporation y a sus filiales, socios comerciales y agentes a enviar,

representándome como mi agente para estos fines limitados, esta receta por medios electrónicos,

por facsímil o por correo a una farmacia dispensadora elegida por el paciente cuyo nombre aparece

más arriba. Declaro que cualquier medicamento recibido de parte de Novartis (según se define más

arriba) en relación con esta solicitud será utilizado únicamente por el paciente mencionado en este

formulario. Estos medicamentos no se ofrecerán para la venta, intercambio o trueque. Además, no se

enviará ninguna reclamación de reembolso por estos medicamentos a Medicare, Medicaid o a terceros,

ni se devolverá ningún medicamento para recibir un crédito. Reconozco que he ayudado al paciente a

inscribirse en el PAP de Novartis únicamente con fines relacionados con el cuidado del paciente y no

por una contraprestación, por la expectativa de recibir alguna remuneración o por efectivamente haberla

recibido. También estoy de acuerdo en que Novartis tiene derecho a comunicarse con el paciente

directamente para confirmar que este ha recibido los medicamentos y comprendo que Novartis puede

enmendar, cambiar o poner fin a este programa en cualquier momento.

(7)

Sección de lista de verificación del paciente

Para evitar demoras en el procesamiento, le rogamos revisar su solicitud y comprobar que esté exacta y completa.

Conteste todas las preguntas y firme y ponga la fecha en la Sección A del paciente.

Adjunte copias de toda la documentación necesaria sobre ingreso y seguro.

Hable con su profesional de la salud acerca de la inscripción en el PAP y del envío de su solicitud.

Si ha marcado todas las casillas anteriores, ¡está listo para enviar el formulario!

Envíe por correo o por fax la "Sección A del paciente" del formulario junto con la documentación correspondiente:

Fax: 1-855-817-2711

Novartis Patient Assistance Foundation, Inc., P.O. Box 52029, Phoenix, AZ 85072-2029

Si tiene alguna pregunta, sírvase llamar a un representante de Novartis Patient Assistance Foundation, Inc.

al 1-800-277-2254, de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del este.

Sección de lista de verificación del profesional de la salud

Para evitar demoras en el procesamiento, le rogamos revisar su solicitud y comprobar que esté exacta y completa.

Rellene la Sección A del profesional de la salud.

Firme y fecha la Sección de medicamento recetado, página 3.

Firme y feche la Sección B de autorización del profesional de la salud, página 4.

Si ha marcado todas las casillas anteriores, ¡está listo para enviar el formulario!

Si la tiene, incluya la documentación de cualquier denegación de autorización previa.

Envíe por fax la "Sección A del profesional de la salud" del formulario junto con la documentación correspondiente a:

Fax: 1-855-817-2711

Si tiene alguna pregunta, sírvase llamar a un representante de Novartis Patient Assistance Foundation, Inc.

al 1-800-277-2254, de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del este.