Longitud cervical ecográfico en la predicción del parto pre término en el servicio de obstetricia Hospital de Tingo María 2017
50
0
0
Texto completo
(2) 22. LONGITUD CERVICAL ECOGRÁFICO EN LA PREDICCIÓN DEL PARTO PRE TÉRMINO EN EL SERVICIO DE OBSTETRICIA. HOSPITAL DE TINGO MARÍA 2017..
(3) 33. DEDICATORIA. Está tesis se la dedico a mi familia, por el apoyo y aliciente constante para el logro de mis aspiraciones.. La Autora.
(4) 444. AGRADECIMIENTO. A: Universidad. Nacional. Hermilio. Valdizán. de. Huánuco, a través de sus autoridades, el haber impartido la segunda especialidad en monitoreo fetal y diagnóstico por imágenes, para el logro de nuestras aspiraciones y superación profesional.. Los. docentes. que. con. sus. enseñanzas,. enriquecieron nuestros conocimientos y prácticas en la clínica, estos servirán para el mejoramiento de la salud materna perinatal en la prevención de patologías y disminución de los riesgos en la práctica obstétrica; a todos ellos gracias. La Autora.
(5) 53v. RESUMEN La investigación denominada longitud cervical ecográfica en la predicción del parto pre término en el servicio de obstetricia área de unidad de cuidados especiales de obstetricia hospital Tingo María enero a diciembre del 2017; tuvo el objetivo de determinar la longitud cervical para predecir el parto pre término; utilizando el diseño y nivel descriptivo, tipo transversal, retrospectivo y observacional; el muestreo fue no probabilístico intencionado, la muestra estuvo conformado por 26 pacientes gestantes que cumplieron los criterios de selección; los resultados son: características sociodemográficas, la categoría edad el promedio 26 años, escolaridad secundaria 15(58%), condición civil acompañada o conviviente 15 (58%), lugar de procedencia urbana 16 (62%), edad gestacional la media 30 semanas, paridad multípara 14 (54%). Cervicometría ecográfica más de 2,5 centímetros 3 (12%) y el índice de Bishop más 5 puntos 4 (15%). Los indicadores epidemiológicos: sensibilidad 80%; especificidad 100%; valor predictivo positivo 100%; y valor predictivo negativo 95%. Concluyendo que el valor predictivo de la longitud cervical ecográfica, predice el parto pre término; un cérvix corto detectado por ultrasonografía transvaginal es un predictor independiente de parto pretérmino. Una longitud cervical menor de 2,5 centímetros, medida por ultrasonografía transvaginal brinda un valor predictivo positivo para parto pretérmino espontáneo y debería ser considerado como punto de corte de intervención. Palabras Clave: Cervicometría, Ecografía y Parto Pre Término..
(6) vi vi6. SUMMARY. The investigation called cervical ultrasound length in the prediction of preterm delivery in the obstetrics service area of special care unit of obstetrics hospital de Tingo María, January to December 2017; had the objective of determining cervical length to predict preterm delivery; using the design and descriptive level, crosssectional, retrospective and observational type; the sample was intentional nonprobabilistic, the sample consisted of 26 pregnant patients who met the selection criteria; the results are: sociodemographic characteristics, the age category the average 26 years, secondary education 15 (58%), civil status accompanied or cohabiting 15 (58%), place of urban origin 16 (62%), gestational age the average 30 weeks, multiply parity 14(54%). Ultrasound cervicometry more than 2,5 centimeters 3 (12%) and the Bishop index plus 5 points 4 (15%). Epidemiological indicators: sensitivity 80%; 100% specificity; positive predictive value 100%; and negative predictive value 95%. Concluding that the predictive value of cervical ultrasound length predicts preterm delivery; a short cervix detected by transvaginal ultrasonography is an independent predictor of preterm labor. A cervical length less than 2,5 centimeters, measured by transvaginal ultrasonography, provides a positive predictive value for spontaneous preterm delivery and should be considered as an intervention cut-off point.. Keywords: Cervicometry, ultrasound and preterm delivery..
(7) vii 7. INTRODUCCIÓN El parto pretérmino, es uno de los problemas en Obstetricia que hasta la fecha conlleva a altas tasas de morbimortalidad perinatal, la morbilidad en el producto de la gestación como la discapacidad que pueda tener a consecuencia del nacimiento antes del término, acarrea problemas sociales, económicos y de salud; entre las causas que provocan está patología se encuentran un número indeterminado de infecciones de origen bacteriano, viral y parasitaria, así como otras patologías asociadas y no asociadas al embarazo, el diagnóstico temprano es difícil y los riesgos y beneficios de la terapia toco lítica todavía son debatidos.. Actualmente, se cuenta con el avance de la tecnología en obstetricia, gracias a las imágenes ecogénica, podemos hablar de predicciones hacia un futuro, el caso de la medición del cuello uterino embarazado y nos muestra una medida mayor a la esperada, nos daría la posibilidad de prepararnos para recibir a una gestante en inicio del parto antes de tiempo o de prolongar ese embarazo, con el tratamiento adecuado para la madre y el producto.. El presente informe de investigación consta de cuatro capítulos: En el primero capítulo se expone el problema de la investigación; en el segundo capítulo está referido al marco teórico; el tercer capítulo referido al marco metodológico; en el capítulo cuatro se exponen los principales resultados de la investigación. Luego la discusión de resultados hallados; conclusiones y recomendaciones. Finalmente se citan la bibliografía y anexos..
(8) viii 88. ÍNDICE. CONTENIDO. Página. RESUMEN SUMARY INTRODUCCIÓN. v Vi vii. I CAPÍTULO: EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 1.1 Descripción del problema 1.2 Formulación del Problema 1.2.1. General 1.2.2. Específicos 1.3 Objetivos 1.3.1. General 1.3.2. Específicos 1.4 Hipótesis 1.5 Variables 1.6 Justificación e Importancia 1.7 Viabilidad 1.8 Limitaciones. 9 11 11 11 11 11 12 12 12 13 14 14. II CAPÍTULO: MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes 2.1.1. Internacionales 2.1.2. Nacionales 2.1.3. Locales 2.2 Bases Teóricas 2.3 Definición conceptuales. 15 18 20 20 26. III MARCO METODOLÓGICO 3.1. Tipo de Investigación 3.2 Diseño y esquema de investigación 3.3 Población y muestra 3.4 Instrumento de recolección de datos 3.5. Técnica de recojo, procesamiento y presentación de datos. 27 28 28 29 30. IV. RESULTADOS 4.1 Presentación de resultados 4.2 Presentación Indicadores Epidemiológicos. 31 39. DISCUSIÓN DE RESULTADOS. 40. CONCLUSIONES. 42. SUGERENCIAS. 43. BIBLIOGRAFÍA. 44. ANEXOS. 46.
(9) viii 9. I. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 1.1 Descripción del problema La prematuridad continúa siendo un desafío para la salud pública, en virtud de la mortalidad y de la morbilidad neonatal. Con relación a los recién nacidos, cuando estos consiguen sobrevivir al nacimiento prematuro, representan muchas preocupaciones para los servicios de salud y sus familias, por las secuelas y daños que derivan de este nacimiento.1. Las estadísticas mundiales muestran que 15 millones de nacimientos prematuros suceden anualmente que equivale al 9,6% y 1,1 millones de niños mueren por complicaciones en el parto. La tasa de nacimientos prematuros en 184 países es de 5% - 18% y más del 80% ocurren entre las 32 y 37 semanas de gestación.2. En países desarrollados, es de aproximadamente el 70%; en América Latina y el Caribe, 8,1%; en Europa, 6,2%; en Norteamérica, 10,6%; y en Colombia, 10% 12%. Por otra parte, esta situación clínica se asocia a complicaciones neonatales a corto plazo, como anemia (84,6%), Ductus arterioso persistente (71,2%), sepsis (63,5%), retinopatía por prematuridad (50%), displasia broncopulmonar (48,1%), hemorragia intraventricular (48,1%) y enterocolitis necrotizante (3,8%). Así mismo, existen complicaciones a largo plazo, como pérdida de audición (47,5%), retraso motor (30%), compromiso de la visión (20%) y parálisis cerebral (15%). 2. En cuanto a las causas sociales y culturales, se destacan el nivel socioeconómico, el acceso educativo, los servicios de salud, las relaciones.
(10) 10. familiares, el entorno afectivo y la estabilidad emocional, las cuales son diferentes entre gestantes adolescentes y adultas. 3. La relación de la prematuridad con aspectos negativos, tanto en la percepción de las mujeres que vivieron tal experiencia como en los factores relacionados con la vida y condiciones de salud de la madre y del producto. Esta patología produce en la madre un sentimiento de cuidado intenso con su hijo, de cariño constante y una adaptabilidad materna satisfactoria para las necesidades del bebé. Al mismo tiempo, alerta del hecho de que tal característica despertada en las madres puede asumir una connotación negativa, a partir del momento en que estas se vuelven superprotectoras.4 La prematuridad puede ocasionar este tipo de sentimiento, pues representa factor de extrema preocupación por la salud del neonato, dado que contribuye a la mortalidad y morbilidad de estos.5. El cuello uterino desempeña un papel importante en el embarazo. Un cuello cerrado y sin dilatación mantiene el feto en el útero. La ecografía puede describir el acortamiento y dilatación del orificio cervical externo en etapas tempranas en forma más precisa y objetiva que el examen digital.6. Con la técnica transvaginal, se pueden obtener imágenes adecuadas en forma más frecuente con resultados más reproducibles que se correlacionan mejor con la verdadera longitud cervical.7 Por lo expuesto anteriormente, planteamos el siguiente problema:.
(11) 11. 2.2. Formulación del Problema 2.2.1 Problema General ¿Cuál es la determinación del valor predictivo de la longitud cervical ecográfica para predecir el parto pre término en pacientes que reciben atención en el servicio de obstetricia área de unidad de cuidados especiales del Hospital Tingo María. Enero a Diciembre del 2017?. 2.2.2 Problemas Específicos 1. ¿Qué. características. sociodemográficas. presentaran. las. gestantes con parto pre término?. 2. ¿Cuánto es el porcentaje de los indicadores epidemiológicos: sensibilidad, espeficidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo de la longitud cervical ecográfica en la predicción del parto pre término?. 2.3. Objetivos 2.3.1. Objetivo general Determinar el valor predictivo de la longitud cervical ecográfica en la predicción el parto pre término en pacientes que reciben atención en el servicio de obstetricia área de unidad de cuidados especiales del Hospital Tingo María. Enero a Diciembre del 2017..
(12) 12. 2.3.2. Objetivos específicos 1. Conocer las características sociodemográficas que presentan las gestantes con parto pre término.. 2. Hallar el porcentaje de los indicadores epidemiológicos: sensibilidad, espeficidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo de la longitud cervical ecográfica en la predicción del parto pre término.. 2.4. Hipótesis y/o sistema de hipótesis Por ser una investigación con diseño descriptivo, no tiene hipótesis, sólo describe los hechos a través de indicadores epidemiológicos de valores predictivos.. 2.5. Variables 2.5.1. Variable 1 Longitud cervical ecográfica 2.5.2. Variable 2 Parto pre término. 2.5.3. Variable interviniente . Incompetencia cervical.. . Cirugías cervicales..
(13) 13. 2.5.5 Operacionalización de variables:. Variable 2. Variable 1. Nombre de la variable. Dimensión. Indicador. Tipo. Valor Final. ≥ 2,5 centímetros Longitud cervical ecográfica. Longitud de cuello uterino. Cuantitativo Ordinal. Si No. Cuantitativo Ordinal. Si No. < 2,5 centímetros. Parto pre término. Índice Bishop. de. ≥ 5 puntos. < 5 puntos. 2.6 Justificación e importancia Teóricamente,. los. embarazos. que terminan antes de tiempo,. traen. consecuencias en el producto de la gestación, las cifras son elevadas, presentándose. morbimortalidad. perinatal,. en. esta. investigación. tenemos. resultados que benefician a la salud materna, cuando es detectado a tiempo la patología mediante la ecografía, estos resultados alterados permiten a los profesionales obstetras, realizar el tratamiento inicial protocolar en el manejo de la patología.. Así mismo con el tratamiento adecuado se beneficia el producto de la gestación y la madre, disminuyendo considerablemente el costo de la atención de salud, los días hospitalarios, el costo terapéutico en el niño prematuro y sus consecuencias, y el costo social..
(14) 14. 2.7 Viabilidad El Hospital de Tingo María, cuenta con los recursos necesarios para abordar el presente estudio, cuenta con el formato de ecografía normado por el MINSA, la hoja perinatal normado por el CLAP y la posibilidad de que el acervo documentario del Centro Obstétrico este en buenas condiciones.. 2.8 Limitaciones La limitante más importante fue los trámites administrativos y permisos que fueron requeridos para la ejecución de esta investigación..
(15) 15. II MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes de la Investigación 2.1.1 Internacionales Marcos José Henríquez Morales en Nicaragua el año 2014, realiza la investigación denominada: Cervicometría ecográfica como predictor de parto pre término en mujeres atendidas en el Hospital Alemán – Nicaragüense, con el objetivo de determinar la relación entre la cervicometría ecográfica según longitud efectiva como predictor de parto pretérmino, investigación de diseño analítico: caso control; los resultados fueron: las características generales como factor pronóstico de riesgo para parto prematuro la edad de las adolescentes que correspondía 14 a 19 años representaba el 25,4% sin evidenciar asociación estadísticamente significativa para dicho evento, donde el valor de X 2 = 1.07, P = 0.3, RR = 0.5, IC = 0.1 – 1.9. De igual manera la ocupación de las mujeres que fue ama de casa el 30,7% y que tuvieron parto pre término no tiene asociación siendo el valor de X2 = 0.8, P = 0.3, RR = 2.1, IC = 0.3 – 13.8 respectivamente. El Parto Pre termino como antecedente personal en el actual embarazo en las mujeres incluidas en el estudio, está asociado como factor pronóstico de riesgo a dicho evento actualmente, encontrándose en el 10,4% de los casos, lo que supone un riesgo de casi 4 veces más que suceda. Los valores encontrados; X2 = 8.9, P = 0.003, RR = 3.8, IC = 2.2 – 6.8. Otras patologías identificadas en menor proporción fue Diabetes Mellitus tipo 2, uno o más aborto y la evidencia de cesárea en menos de 15% de las mujeres en estudio, pero sin asociación estadísticamente significativa. Identificaron ciertas patologías del embarazo para demostrar su relación como factor pronóstico, encontrando que el 41,1% de las.
(16) 16. mujeres con parto pre termino tenían bacteriuria asintomática sin demostrar asociación estadísticamente significativa, siendo los valores de X2 = 0.05, P = 0.8, RR = 0.8, IC = 0.3 – 2.2 según hallazgo registrados en los expedientes clínicos. La vaginosis fue registrada en el 10,2% de las mujeres con parto pre término pero no tenía asociación estadísticamente significativa de igual manera. Según la condición del estado actual de las embarazadas; las primigesta representaron un total de 30,7% en el estudio, de las cuales el 15,35% tuvieron parto pre término, sin encontrar asociación pronóstico significativa. Las multigesta representaron el 5,1% las cuales el 100% tuvo parto pre termino actuando como factor pronóstico de riesgo para dicho evento hasta 3 veces más que las mujeres que tenían menos de tres gestación, los valores identificados X 2 = 4.2, P = 0.04, RR = 3.3, IC = 2.0 – 5.5 respectivamente. Cuando se correlaciono la medición de la longitud cervical efectiva con la presencia de parto pre término fue evidente que el 25,4% de las mujeres que tuvieron un valor menor o igual 25mm presentaron parto pre término como mínimo en 7 días y como máximo en 21 días después de la medición. Los valores encontrados son; X 2 = 10.3, P = 0.001, RR = 4.7, IC = 1.5 – 14.7 respectivamente. Concluyendo que: la sensibilidad es alta y la especificidad baja cuando la longitud cervical tiene menos o igual de 39mm y si la medición es de 27mm disminuye la sensibilidad a 70,0% para parto pretérmino. 8 Danilo Nápolez Méndez en Cuba el año 2012, investigó sobre: la cervicometría en la valoración del parto pretérmino, con el objetivo de destacar su importancia para pronosticar la amenaza de ocurrencia de esto último cuando existen contracciones uterinas, por lo cual se describen la técnica adecuada, las vías, las indicaciones y las ventajas de este procedimiento, así como también se.
(17) 17. determina el nivel de corte para la longitud cervical en sus diferentes modalidades. La investigación fue de diseño. descriptivo. Como resultado es ideal, pues no. necesita que la vejiga esté llena. Es la técnica adecuada para visualizar el cuello uterino, el funneling y todas las estructuras cervicales. No obstante, a pesar de sus ventajas pueden presentarse algunas dificultades en la visualización de estructuras cuando existen un segmento inferior poco desarrollado y fibromas uterinos, que según la ubicación de estos últimos se obstaculiza evaluar convenientemente, en algunas ocasiones, el orificio cervical interno. Concluyendo con la introducción de un protocolo de atención para embarazadas con riesgo de prematuridad, basado en el empleo de la cervicometría, considerada esta última como un valioso instrumento de pesquisaje en la población seleccionada. 9. Pablo Torres, Jorge Carrillo, Juan Rojas y et al., investigaron en Chile el 2008 sobre la longitud del canal cervical uterino como factor de riesgo de parto prematuro en pacientes sintomáticas, el objetivo fue: determinar si el acortamiento del cuello uterino en pacientes sintomáticas es predictor de parto prematuro en o antes de las 35 semanas y dentro de 7 días. Los autores estudiaron 852 pacientes que consultaron por dinámica uterina, a las que se midió el cuello uterino al ingreso, utilizando un diseño descriptivo. Las pacientes fueron manejadas de acuerdo a las guías clínicas del Hospital. Se excluyeron las pacientes en trabajo de parto, con membranas rotas o con cerclaje. Los resultados presentados fueron: edad gestacional promedio al ingreso fue 31,5 semanas (rango: 24,0-34,9). Se presentó parto prematuro a las 35 semanas o antes en 61 casos (7,2%), y dentro de los 7 días del ingreso en 14 pacientes (1,6%). Fueron predictores independientes significativos (OR; IC95%) para un parto <35 semanas las.
(18) 18. siguientes variables: antecedente de prematurez (2,03; 1,06-3,89), metrorragia (6,87; 2,83-16,65) y canal cervical <25 mm (3,31; 1,92-5,7). El análisis con curvas ROC demostró que el valor de corte que mejor predice un parto <35 semanas y dentro. de. 7. días. de. (p<0,05). Conclusiones: el. ingresada, acortamiento. es del. un. cuello. canal. uterino. cervical. en. <19,5. mm. pacientes. sintomáticas, particularmente con un canal <20 mm, se asocia con un riesgo significativo de parto prematuro <35 semanas y dentro de 7 días de ingresada. La medición de canal cervical ayuda a distinguir a las pacientes en riesgo, con el fin de concentrar esfuerzos en ese grupo de embarazadas. 10. 2.1.2 Nacionales María Victoria Albújar Borjas, en Lima, Perú., autora de la tesis: diferencia entre la cervicometría por ecografía transabdominal y transvaginal en gestantes de 20 a 24 semanas en el Centro Materno Infantil Dr. Enrique Martín Altuna; con el objetivo de determinar la diferencia entre la cervicometría por ecografía transabdominal y ecografía transvaginal. Utilizó el diseño descriptivo de nivel relacional, la muestra estuvo conformada por 50 gestantes, utilizó como técnica la observación, documentada en fichas de recolección de datos. Resultados: la cervicometría por ecografía transvaginal tuvo como media 45,35mm ±5.9mm DS. La cervicometría por ecografía transabdominal tuvo como media 42,25mm ±6.41mm DS. Conclusión: las pruebas estadísticas mostraron que hay una diferencia significativa entre las mediciones cervicales vía transabdominal y transvaginal; y que hay correlación moderada entre estas dos mediciones. 11.
(19) 19. Moisés Huamán G, Walter Ventura L, Moisés Huamán J, en Lima, Perú el año 2014 realizaron la investigaron denominada medición de la longitud del cérvix por ecografía abdominal en gestantes normales entre 21 a 23 semanas, el objetivo de los autores fue evaluar la factibilidad técnica para medir la longitud del cérvix por ecografía abdominal en gestantes, y correlacionar los valores obtenidos por ecografía abdominal versus ecografía vaginal. Diseño: descriptivo de nivel correlacional de tipo observacional y transversal, donde participaron 67 gestantes, de las cuales tuvieron los siguientes resultados: 65 gestantes obtuvieron una medida satisfactoria de la longitud del cérvix mediante ecografía abdominal (97% de casos). Se encontró correlación entre las mediciones por ecografía abdominal y vaginal (coeficiente Pearson 0,646, p<0,0001) y no existió diferencia significativa entre ambos valores. Conclusiones: En 97% de los casos estudiados se obtuvo una medida satisfactoria de la longitud del cérvix por ecografía abdominal. Hubo correlación, sin diferencia significativa, entre las mediciones obtenidas por vía abdominal y vaginal. 12. Elías Alexis Valladares Gutiérrez y Cecilia María Gómez Meléndez, en Lima Perú el año 2004, realizaron un estudio titulado: Medición ecográfica transvaginal del cuello uterino en la predicción del parto pretérmino espontáneo en el Instituto Materno. Perinatal.. Los. autores. determinaron. el. valor. de. la. medición. ultrasonografía transvaginal de la longitud cervical entre las 22 a 24 semanas, el diseño utilizado fue analítico de cohorte. Resultados: La longitud cervical media fue 35,1 mm. El parto pretérmino espontáneo fue ≤ 37 semanas de gestación para pacientes con longitud cervical ≤ 15 mm y ≤ 25 mm fue 10,9 (IC 95% 8,3 – 14,2; P ≤ 0,0001) y 9,0 (IC 95% 7,7 – 10,6; P ≤ 0,0001); respectivamente. Para parto.
(20) 20. pretérmino espontáneo una longitud cervical ≤ 14,5 mm tuvo valor predictivo positivo de 100%, un valor predictivo negativo de 100%, una sensibilidad de 64% y una especificidad de 97%. Concluyendo en que un cérvix corto medido por ultrasonografía transvaginal entre las 22 a 24 semanas de gestación fue un importante predictor de parto pretérmino espontáneo. 13 2.1.3 Locales No se ubicaron con relación al problema planteado.. 2.2 Bases teóricas 2.2.1 Evaluación del Cervix El método tradicional para este fin consiste en la exploración digital, mediante lo cual el obstetra adquiere habilidades como parte de su formación; pero otro modo de evaluar es por medio de la especuloscopia, basada en la experiencia visual del observador, si bien debe especificarse que ambos procedimientos. tienen. limitaciones, pues además de ser sujetivos, el primero puede invadir y dislocar el tapón mucoso y acercarse a las membranas. La evaluación mediante el examen digital del cuello se realizó durante mucho tiempo con reiterados reconocimientos desde el final del segundo trimestre del embarazo hasta aproximadamente las 35 semanas, a fin de identificar a las gestantes con riesgo de parto pretérmino; más aún: tanto un proceder como otro presentan gran variabilidad interobservador, no pueden documentarse y proporcionan una limitada información sobre el orificio cervical interno, además estas valoraciones solo se refieren a la porción intravaginal del cérvix.14.
(21) 21. El cuello es una estructura biomecánica importante para mantener el equilibrio con el cuerpo uterino y dar término cronológico a la gestación. En la gran mayoría de los estudios se señala que disminuye progresivamente a medida que progresa el embarazo; en otros, que aumenta; y en unos terceros, que no se modifica, pero de todos modos se tiende a aceptar que su longitud se reduce. Durante la gravidez, si bien el cérvix mide normalmente de 3 a 4 cm, tanto en el segundo trimestre como inicio del tercero, se ha demostrado que para el tercer mes del embarazo, la elongación que comienza a experimentar el istmo ayuda a diferenciar estructuras, de manera que ya en el quinto pueden delimitarse de forma evidente el segmento inferior y el cuello; conocimiento este de suma importancia para interpretar adecuadamente las imágenes ecográficas. 15. Evaluación. ecográfica,. se. realiza. mediante. la. toma. transvaginal,. actualmente es más utilizado, siendo antes la ecografía transabdominal, pues era el único método disponible para realizar la evaluación obstétrica del segundo y tercer trimestre del embarazo.16. Mediante la ecografía transabdominal el cuello uterino se visualiza mejor cuando la vejiga está llena, pero la distensión vesical puede falsamente elongar el cuello y enmascarar la presencia de una configuración en embudo o funnel por compresión sobre el cuello y el segmento inferior. Las partes fetales pueden obscurecer la visión nítida del cuello uterino dificultando su adecuada evaluación, especialmente después de las 20 semanas.16.
(22) 22. La otra técnica ecográfica utilizable para el examen del cuello uterino es la transperineal o translabial, que muestra una buena correlación con las mediciones cervicales realizadas transvaginalmente. Sin embargo, es más difícil desde un punto de vista técnico. Puede haber dificultad para distinguir el cuello uterino de las estructuras que lo rodean que tienen una impedancia acústica similar, y el canal cervical suele orientarse en ángulo recto con respecto a la porción distal de la vagina. El gas en el recto, que obscurece la región del orificio externo del cuello, puede causar una medición errónea con disminución de la longitud cervical. La exploración transvaginal ofrece una mejor visualización del cuello uterino y una medición más reproducible de la longitud cervical, sin embargo no está totalmente exenta de errores cuando no se observa una cuidadosa aplicación de su técnica. Una vejiga llena puede encubrir la configuración en funnel y aumentar por compresión la verdadera longitud del cuello uterino.16. El canal cervical, el orificio cervical interno y el externo, son los tres reparos anatómicos para realizar la evaluación ecográfica del cuello uterino. Después de visualizar estos tres reparos anatómicos, hay que retroceder un poco el transductor hasta que la imagen se ponga algo borrosa, y se reaplica el transductor ejerciendo una suave presión hasta obtener nuevamente una visión satisfactoria. Esta maniobra tiene por objeto evitar que una presión excesiva distorsione la configuración del cuello uterino y del segmento inferior. Antes de proceder a la medición cervical, debe ampliarse la imagen hasta ocupar por lo menos los 2/3 de la pantalla, sin que los orificios cervicales interno y externo dejen de ser visualizados. Al mismo tiempo, hay que comprobar que el estroma cervical por arriba y debajo del canal cervical tenga la misma apariencia y grosor. El cuello.
(23) 23. uterino se mide desde el orificio cervical interno hasta el externo. La medición se realiza tres veces, y se registra en el informe la medida más corta. Si hay funneling o configuración en embudo, se mide el cuello residual o funcional desde el vértice de la configuración en embudo hasta el orificio cervical externo. Finalmente, se aplica una presión sobre el fondo uterino durante 15 segundos, y se examina cualquier cambio que se produzca en la longitud del cuello y la eventual formación de un funnel inducido por la maniobra. La configuración en embudo del cuello uterino en borramiento denota anatómicamente una menor resistencia del estroma cervical a la distensión y constituye probablemente, en conjunto con el progresivo acortamiento cervical, un proceso fisiopatológico continuo que conduce a la interrupción del embarazo.16. 2.2.2 Parto pre término Se denomina parto prematuro o parto pretérmino al que se produce antes de las 37 semanas de gestación, cuando el embarazo tiene entre 22 semanas y 36 semanas completas contadas desde el primer día de la última menstruación. Parto inmaduro es una denominación que corresponde a una subdivisión del parto prematuro y se refiere al que acontece entre las 22 y 27 semanas. En neonatología algunos denominan pretérmino moderado al que nace entre las 32 y 36 semanas, pretérmino severo al que es menor a 32 semanas y pretérmino extremo al que es menor de 28 semanas. 17. Patogénesis puede explicar por qué el parto pretérmino ha demostrado ser tan difícil de predecir y prevenir. La estimulación prematura del eje hipotalámico.
(24) 24. hipofisario-adrenal fetal puede ser el resultado del estrés psicosocial materno o estrés fisiológico del feto. 18. El mediador fundamental de la prematuridad inducida por estrés parece ser la hormona liberadora de corticotrofina, un péptido de 41 amino- ácidos inicialmente localizado en el hipotálamo pero también encontrado en las células de la placenta, el corión, el amnios y la decidua uterina. 18. La concentración plasmática materna de hormona liberadora de corticotrofina aumenta durante la segunda mitad del embarazo y alcanza los niveles máximos durante el trabajo de parto. Esta hormona estimula la producción de prostaglandinas por las células del amnios, el corión y la decidua. 18. Las prostaglandinas luego estimulan directamente las contracciones uterinas y producen la maduración cervical. Las prostaglandinas también estimulan la liberación de hormona liberadora de corticotrofina en la placenta, las membranas fetales y la decidua, probando un ciclo de retroalimentación paracrino positiva, que conduce al parto pretérmino. Mientras que los glucorticoides inhiben la liberación de la hormona liberadora de corticotrofina hipotalámica, la producción de cortisol fetal o materno inducido por el estrés aumentan la producción placentaria de esta hormona. La producción estimula la liberación de adreno corticotrofina de la glándula pituitaria fetal, que, a su vez, estimula la producción de cortisol adrenal fetal. El cortisol también aumenta directamente la producción de hormona liberadora de corticotrofina por la placenta y la membrana fetales y tiene efectos locales que estimulan la síntesis de prostaglandinas en las membranas fetales.18.
(25) 25. La. producción aumentada. de dehidroepiandrosterona. acompaña el. aumento de la producción de cortisol suprarrenal fetal. Este y el subsecuente aumento de andrógenos son convertidos por la placenta en estrógenos que activan el miometrio por medio del aumento de proteínas activadoras de la contracción uterina, como ser los receptores de conectinas y ocitocina. Además, la hormona liberadora de corticotrofina puede actuar directamente en la glándula adrenal fetal para estimular la producción de dehidroepiandrosterona.18. Las infecciones ascendentes del aparato genital contribuyen a aumentar hasta un 50 por ciento el parto pretérmino, en particular el que se produce antes de las 30 semanas de gestación. Las infecciones intraamnióticas se asocian con la activación de interleuquina-1b y el factor de necrosis tumoral en el aparato genital. Estas citoquinas estimulan directa e indirectamente la síntesis de prostaglandinas en las membranas fetales y en la decidua e inhiben el descenso plasmático de prostaglandinas. De igual manera, la interleuquina1b y el factor de necrosis tumoral mejoran la producción de las colagenasas intersticiales e interleuquina-8 en el corión, la decidua y el cervix; esta mayor producción conduce al descenso de la matriz extracelular de las membranas fetales y el cervix. El factor de necrosis tumoral y las colagenasas intersticiales también promueven la muerte de las células amnióticas. El efecto combinado de estos mecanismos puede promover el parto pretérmino.18.
(26) 26. 2.3 Definiciones Conceptuales 2.3.1 Cérvix.- Porción intersticial delimitada histológicamente del útero por el istmo anatómico.. 2.3.2 Ecografía.- Procedimiento de diagnóstico que utiliza la imagen en rebote con las células rojas del cuerpo, crear imágenes en dos o tres dimensiones.. 2.3.3 Especificidad.- Proporción de individuos sanos, hallada mediante fórmula como indicador epidemiológico.. 2.3.4 Parto Prematuro.-. Parto ocurrido antes de 37 semanas de gestación. contadas desde el primer día de la última menstruación.. 2.3.5 Sensibilidad.- Proporción de individuos enfermos, hallada mediante fórmula como indicador epidemiológico.. 2.3.6 Valor Predictivo.- Es la proporción de resultados válidos o negativos de la prueba realizada..
(27) 27. III. MARCO METODOLÓGICO 3.1 Tipo de investigación 1. Tipo El estudio fue no experimental, porque no hubo ninguna intervención por parte del investigador de manipular la variable independiente, mención del Autor: Roberto Hernández S; fue retrospectivo, porque los datos fueron recolectados en hechos pasados; transversal, porque ambas variables fueron medidas en una sola ocasión y según el número de variables de interés es bivariado, todos anotación del Autor José Supo.. 2. Nivel El estudio fue de nivel descriptivo, porque se realizó la estimación de eventos adversos, en función al tiempo.. 3. Método En el presente estudio, se utilizó el método inductivo, porque el proceso de conocimiento se inició con la observación, en el caso de los resultados de la medición de la longitud cervical por ecografía con el propósito de llegar a las premisas con el desarrollo del parto pre término..
(28) 28. 3.2 Diseño y Esquema de la Investigación La investigación fue Descriptivo de dos variables Diagrama: uestraO1……..r……… O2 O1 = Observación. 3.3 Población y Muestra 1. La población.- Estuvo constituida por las gestantes entre las 24 a 36 semanas de embarazo, que acudieron al Hospital de Tingo María, distrito de Rupa Rupa, provincia de Leoncio Prado, departamento de Huánuco a quienes les solicitaron la toma de. la longitud cervical ecográfica para. predecir el parto pretérmino, en gestantes atendidas en el servicio de obstetricia entre los meses de enero a diciembre del año 2017.. Criterios de inclusión: Gestantes entre 24 a 36 semanas de embarazo Gestantes con registro de medida de longitud cervical ecográfica Gestantes con amenaza de parto pre termino.
(29) 29. 2. Muestra Unidad de análisis: cada gestante, seleccionada que cumplió los criterios de inclusión.. Unidad muestral: cada gestante con diagnóstico de longitud cervical de menor o igual a 2,5 centímetros y desarrollaron un parto pre término. Marco muestral: lista de las gestantes con diagnóstico de longitud cervical Tamaño de muestra: estuvo conformada por las gestantes entre 24 a 36 semanas de embarazo con registro de longitud cervical ecográfica atendidas en el servicio de obstetricia del Hospital Tingo María durante el año 2017.. Muestreo El muestreo utilizado fue el no probabilístico, bajo la modalidad de fines especiales e intencionales por conveniencia. Siendo un total de 26.. 3.4 Instrumentos de Recolección de Datos Técnica e Instrumentos Técnica utilizada fue el análisis documental, es un conjunto de operaciones encaminadas a representar el contenido de un documento, destinadas a describir y analizar la información documental con el fin de hacerla accesible a todo tipo de usuarios. Se realizó a través de las historias clínicas obstétricas, e informe de la longitud cervical ecográfica ambas validados por el Ministerio de Salud del Perú. Instrumento fue el formato establecido por el MINSA para la ecografía y la perinatal CLAP ambos validados..
(30) 30. 3.5 Técnicas de Recojo, Procesamiento y Presentación de Datos 1. Interpretación de datos y resultados Luego de la recolectado los datos, fue tabulada, se realizó la base de datos en SPSS V. 23, estas son presentadas a través de tablas y figuras para su mejor presentación e interpretación.. 2. Análisis y Datos Para el análisis de los datos se usa la estadística descriptiva a través de medidas de tendencia central. Así mismo se aplicaron los indicadores epidemiológicos: sensibilidad, especificidad y de la medición del valor predictivo de los datos obtenidos.. 3. Procedimiento de recolección de datos 1. Se solicitó el permiso correspondiente para la ejecución de la investigación a la dirección y a la coordinación de obstetricia del Hospital de Tingo María. 2. Se procedió a la selección de la muestra en el archivo central y se ubicaron los informes ecográficos donde se registraron la longitud cervical ecográfica, y aquellas que cumplían los criterios de selección. 3. Se procedió a buscar las historias clínicas en los archivos. 4. Se seleccionó los datos. 5. Se registraron los datos en la ficha de recolección de datos. 6. Finalmente todos los datos fueron tabulados de acuerdo a los objetivos planteados en el presente proyecto. 7. Se redacta el informe final..
(31) 31. CAPITULO. IV. 4.1 RESULTADOS:. LONGITUD CERVICAL ECOGRÁFICA EN LA PREDICCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO EN EL SERVICIO DE OBSTETRICIA ÁREA DE UNIDAD DE CUIDADOS ESPECIALES DE OBSTETRICIA HOSPITAL TINGO MARÍA ENERO A DICIEMBRE DEL 2017.. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS TABLA N°1: EDAD Numero Válido. 26. Media. 26. Moda. 18. Mínimo Máximo. 15 41. Fuente: Ficha de Recolección de Datos. Interpretación En la presente tabla y figura se muestra, la categoría edad, donde el promedio es 26 años, la edad que más se repite es 18 años, la edad mínima es 15 y la máxima es 41 años. FIGURA N°1. 15. 20. 25. 30. Figura de Valores Individuales de Edad. 35. 40.
(32) 32. TABLA N°2: ESCOLARIDAD Categoría. N°. %. Analfabeta. 00. 00. Primaria. 04. 15. Secundaria. 15. 58. Superior. 07. 27. Total. 26. 100. Fuente: Ficha de Recolección de Datos. Interpretación En la presente tabla y figura se muestra, la categoría grado de escolaridad, donde el 58% de gestantes tienen estudios de secundaria, seguido del 27% de estudios superiores, y mínimamente 15% con estudios primarios. FIGURA N°2 16 58 %. 14 12. C onteo. 10 8 27 %. 6 4. 15 %. 2 0. PRIMARIA. SECUNDARIA. Figura de Grado de Escolaridad. SUPERIOR.
(33) 33. TABLA N°3: CONDICIÓN CIVIL Categoría. N°. %. Soltera. 11. 42. Acompañada. 15. 58. Total. 26. 100. Fuente: Ficha de Recolección de Datos. Interpretación En la presente tabla y figura se muestra, la categoría condición civil, donde el ser soltera representa el 42%, y estar acompañada con una pareja estables es 58%.. FIGURA N°3 16 58%. 14 12 42 %. C onteo. 10 8 6 4 2 0. ACOMPAÑADA. Figura de Condición Civil. SOLTERA.
(34) 34. TABLA N°4: LUGAR DE PROCEDENCIA Categoría. N°. %. Rural. 05. 19. Urbana. 16. 62. Urbano marginal. 05. 19. Total. 26. 100. Fuente: Ficha de Recolección de Datos. Interpretación En la presente tabla y figura se muestra, la categoría lugar de procedencia, donde las procedentes son de la zona urbana en mayor porcentaje 62%; seguido de la zona rural y urbana marginal en un 19%. FIGURA N°4 18 62 %. 16 14. C onteo. 12 10 8 6. 19 %. 19 %. 4 2. 0. RURAL. URBANA. Figura de Lugar de Procedencia. URBANO MARGINAL.
(35) 35. TABLA N°5: EDAD GESTACIONAL Numero Válido. 26. Media. 30. Moda Mínimo Máximo. 34 24 35. Fuente: Ficha de Recolección de Datos. Interpretación En la presente tabla y figura se muestra, la categoría edad gestacional, donde el promedio es 30 semanas, la edad gestacional que más se repite es 34 semanas, la edad gestacional mínima es 24 semanas y la máxima es 35 semanas. FIGURA N°5. 25.0. 27.5. 30.0. 32.5. Figura de Valores Individuales de Edad Gestacional. 35.0.
(36) 36. TABLA N°6: PARIDAD Categoría. N°. %. Nulípara. 12. 46. Multípara. 14. 54. Total. 26 100. Fuente: Ficha de Recolección de Datos. Interpretación En la presente tabla y figura se muestra, la categoría paridad, donde la multiparidad muestra un 54% y en menor número la nuliparidad 46%.. FIGURA N°6 14. 54 %. 46 %. 12. C onteo. 10. 8. 6. 4. 2. 0. MULTÍPARA. NULÍPARA. Figura de Paridad.
(37) 37. TABLA N°7: CERVICOMETRÍA ECOGRÁFICA Categoría. N°. %. Menor a 2,5 centímetros. 23. 88. Mayor a 2,5 centímetros. 03. 12. Total. 26 100. Fuente: Ficha de Recolección de Datos. Interpretación En la presente tabla y figura se muestra, la categoría cervicometría ecográfica, donde el diagnóstico realizado menor a 2,5 centímetros es del 88% y mayor a 2,5 centímetros es el 12%. FIGURA N°7 90. 88 %. 80 70. Porc entaje. 60 50 40 30 20 12%. 10 0. MAYOR A 2,5 CM. MENOR A 2,5 CM. Figura de Cervicometría Ecográfica.
(38) 38. TABLA N°8: ÍNDICE DE BISHOP Categoría. N°. %. Bishop mayor a 5 puntos. 04. 15. Bishop menor a 5 puntos. 22. 85. Total. 26 100. Fuente: Ficha de Recolección de Datos. Interpretación En la presente tabla y figura se muestra, la categoría índice de Bishop, donde el diagnóstico realizado es mayor a 5 puntos el 15% y menor a 5 puntos es el 85%. FIGURA N°8 90 85 %. 80 70. Porc entaje. 60 50 40 30 20. 15 %. 10 0. MAYOR 5 CM. MENOR 5 CM. Figura de Indice de Bishop.
(39) 39. 4.2 Indicadores Epidemiológicos: Para el cálculo se utilizaron la prueba: Sensibilidad, Especificidad Valor predictivo Positivo y Valor Predictivo Negativo. Datos: a= 04; b= 00; c= 01; d= 21 TABLA N°9 PARTO PRE-TÉRMINO Enfermo. LONGITUD CERVICAL ECOGRÁFICA. Sano. Total. Positiva. 04. a. 00. b. 04. Negativa. 01. c. 21. d. 22. Total. 05. 21. 26. Fuente: Ficha de Recolección de Datos. Sensibilidad = a / a + c = 4/4+1 = 0,800 * 10n = 80 % Especificidad = d / b + d = 21/0+21= 1,00 * 10n = 100% Valor predictivo positivo = a / a + b = 4/4+0= 1,00 * 10n = 100% Valor predictivo negativo = d / c + d = 21/1+21 = 0,954 * 10n = 95%. Interpretación: En la tabla N°9, observamos: la longitud cervical ecográfica y el parto pre término, los indicadores epidemiológicos son hallados resultando: sensibilidad 80% de probabilidad de identificar correctamente a un individuo enfermo; espeficidad 100% de probabilidad de identificar a los correctamente sanos; valor predictivo positivo 100% de probabilidad de que el diagnóstico de cervicometría es el correcto; y valor predictivo negativo 95% de probabilidad de que el parto pre término sea incorrecto..
(40) 40. DISCUSIÓN DE RESULTADOS. Los resultados obtenidos en cuanto a las características demográficas: edad promedio 26 años, estos datos se encuentran dentro del parámetro de un embarazo normal a diferencia no concordante con los resultados en cuanto a edad encontrados por el autor Marcos José Henríquez Morales, donde menciona que la edad cómo factor pronóstico de riesgo es de 14 a 19 años mayoritariamente.. Así mismo la escolaridad a nivel de secundaria se presentaron [15(58%)] de los casos; condición civil conviviente o acompañada [15(58%)]; lugar de procedencia urbana [16(62%)]; edad gestacional el promedio fue 30 semanas dato muy concordante con la investigación de Pablo Torres, Jorge Carrillo, Juan Rojas y et al., donde manifiestan que la edad gestacional promedio al ingreso fue 31,5 semanas En cuanto a paridad encontramos que la multiparidad está presente en el [14(54%)], los datos difieren con el encontrado por el autor Marcos José Henríquez Morales, donde las multigesta alcanzaron el 5% con riesgo obstétrico de tres veces más. Al respecto de la cervicometría ecográfica, cuando la medida ecográfica alcanza más de 2,5 cm., identificamos 3 (12%) casos, en cambio el autor Marcos José Henríquez Morales encontró el 25% de los casos; con la misma variable Pablo Torres, Jorge Carrillo, Juan Rojas y et al., mencionan que el acortamiento del canal cervical en pacientes sintomáticas, particularmente con un canal menor de 20 mm, está asociada a un riesgo significativo de parto prematuro en menores.
(41) 41. de 35 semanas; por otro lado la investigadora, María Victoria Albújar Borjas, menciona que la cervicometría por ecografía transvaginal tuvo como media 45,35mm., los estudios antes mencionados son congruentes con nuestro estudio; Moisés Huamán G, Walter Ventura L, Moisés Huamán J, indican que el 97% de los casos estudiados se obtuvo una medida satisfactoria de la longitud del cérvix ecografía transvaginal, así como los encontrados por Elías Alexis Valladares Gutiérrez y Cecilia María Gómez Meléndez, donde la longitud cervical media fue 35,1 mm. Con respecto al Índice de Bishop de más de 5 puntos presentó 4(15%) casos; la sensibilidad 80% se discute con los resultados de Marcos José Henríquez Morales, por su similitud en cuanto a la sensibilidad alcanzada el 70%; también hallamos la especificidad encontrándose en el 100%; el valor predictivo positivo en el 100%, y el valor predictivo negativo en el 95%; tenemos que los autores Elías Alexis. Valladares. Gutiérrez. y. Cecilia. María. Gómez. Meléndez, también. determinaron al valor predictivo positivo al 100%, el valor predictivo negativo al 100%, la sensibilidad del 64% y la especificidad de 97%..
(42) 42. CONCLUSIONES Arribamos a las siguientes conclusiones: 1. En las características sociodemográficas con mayores porcentajes, se presentaron: edad con promedio de 26 años, considerado normal; nivel de escolaridad, secundaria considerado dentro del rango estándar; condición civil acompañada o conviviente; lugar de procedencia urbana; paridad multípara relacionada a la patología obstétrica; edad gestacional, promedio de 30 semanas de embarazo, producto pre término en mejores condiciones de madurez.. 2. Se presenta los. indicadores epidemiológicos:. sensibilidad 80%. de. probabilidad de identificar correctamente a un individuo enfermo (parto pre término); especificidad 100% probabilidad de identificar a los correctamente sanos (parto dentro de la edad gestacional normal); valor predictivo positivo 100% de probabilidad que el diagnóstico de cervicometría es el correcto; y valor predictivo negativo 95% de probabilidad que el parto pre término sea incorrecto.. Se determina que el valor predictivo de la longitud cervical ecográfica, predice el parto pre término; un cérvix corto detectado por ultrasonografía transvaginal es un predictor independiente de parto pretérmino. Una longitud cervical menor de 2,5 centímetros, medida por ultrasonografía transvaginal brinda un valor predictivo positivo para parto pretérmino espontáneo y debería ser considerado como punto de corte de intervención. Ello se corrobora con los resultados de los cálculos en los indicadores epidemiológicos..
(43) 43. SUGERENCIAS A los Directivos y Profesionales de Gineco Obstetricia del Hospital de Tingo María:. 1. Seguimiento a la gestante multigesta, por ser vulnerable al parto pre término, solicitar a partir de la semana 22 la cervicometría a través de la ecografía transvaginal.. 2. Tener en cuenta la experiencia del operador ecográfico, ya que de los resultados depende prevenir el parto pre término.. 3. Implementación de un protocolo asistencial en el área de unidad de cuidados especiales del hospital, empleando la cervicometría para el diagnóstico temprano de la amenaza de parto prematuro. Esto nos facilita el poder comenzar a aplicar un tratamiento dirigido a disminuir la actividad uterina, prolongar la gestación lo máximo posible y aplicar medidas para favorecer la maduración pulmonar fetal, evitando ingresos hospitalarios y tratamientos innecesarios..
(44) 44. BIBLIOGRAFÍA 1. Ramos C, Cuman N. Factores de riesgo para prematuridad: pesquisa documental. Rev. Enferm. 2009; 13(2):297-304.. 2. Faneite P. Parto pretérmino: reto, reacciones y paradigmas. Rev. Obstet Ginecol Venezuela. 2012; 72(4):217-220. D. 3. Okumura A, Maticorena A, Tejeda E, y et al. Embarazo adolescente como factor de riesgo para complicaciones obstétricas y perinatales en un Hospital de Lima, Perú. Rev. Bras Saúde Mater Infant. 4. López C, Rodríguez M. Visión de las madres en el cuidado del hijo prematuro en el hogar. Rev. Enferm., XXIX, 2011(1):120-129.. 5. Gwen M. La interacción entre el estrés crónico y el embarazo: parto prematuro desde una perspectiva bioconductual. Rev. J Parteras Salud de la Mujer. 2009; 54 (1): 8-17.. 6. Yazici A. Yildiz B. Tiras M, y et al. Comparación de la ecografía transperineal y transvaginal en la predicción del parto prematuro. Rev. J Clin Ultrasound. USA. 2004; pp. 225-230.. 7. Raungrongmorakot N, Tanmoun P, Ruangvutilert D, y et al. Correlación de la medición de la longitud cervical uterina de la ecografía transabdominal, transperineal y transvaginal. Rev. J Med Assoc Thai. USA. 2004; pp. 326-332.. 8. Henríquez M. Cervicometría ecográfica como predictor de parto pre término en mujeres atendidas en el Hospital Alemán – Nicaragüense. Nicaragua. 2014; pp.97.. 9. Nápolez D. La cervicometría en la valoración del parto pretérmino. Cuba. Rev. MEDISAN vol.16 no.1 Santiago de Cuba ene. 2012..
(45) 45. 10 Torres P, Carrillo J, Rojas J y et al. Longitud del canal cervical uterino como factor de riesgo de parto prematuro en pacientes sintomáticas. Chile. 2008; pp. 7-8. 11 Albújar M. Diferencia entre la cervicometría por ecografía transabdominal y transvaginal en gestantes de 20 a 24 semanas en el Centro Materno Infantil Dr. Enrique Martín Altuna. Perú, Lima. 12 Moisés G, Ventura W, Moisés J. Medición de la longitud del cérvix por ecografía abdominal en gestantes normales entre 21 a 23 semanas. Perú, Lima. 13 Valladares E y Gómez C. Medición ecográfica transvaginal del cuello uterino en la predicción del parto pretérmino espontáneo en el Instituto Materno Perinatal durante el año 2002. Lima – Perú. 2004; pp 65. 14 Carreras E, Crispi F. Marcadores ecográficos de prematuridad. La longitud cervical. En: Parto pretérmino. España. Rev. Madrid: Médica Panamericana; 2004:91-9. 15 Rodríguez O. Parto pretérmino: Valor de la ultrasonografía vaginal. Rev. Ultrasonografía diagnóstica fetal, obstétrica y ginecológica. Cuba. 2010; pp. 289-300. 16 Henríquez M. Cervicometría ecográfica como predictor de parto pre término en mujeres atendidas en el Hospital Alemán – Nicaragüense. Nicaragua. 2014; pp.26-30. 17 Henríquez M. Cervicometría ecográfica como predictor de parto pre término en mujeres atendidas en el Hospital Alemán – Nicaragüense. Nicaragua. 2014; pp.20. 18 Lockwood. Predicción del parto pretérmino. Una tarea difícil. Argentina. Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. 21 (3) 2002: 137-139.
(46)
(47)
(48)
(49) REGLAMENTO DE REGISTRO DE TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN PARA OPTAR GRADOS ACÁDEMICOS Y TÍTULOS PROFESIONALES. UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN. VICERRECTORADO DE INVESTIGACIÓN. RESPONSABLE DEL REPOSITORIO INSTITUCIONAL UNHEVAL. VERSION. FECHA. PAGINA. OFICINA DE BIBLIOTECA CENTRAL. 0.0. 06/01/2017. 1 de 2. ANEXO 2 AUTORIZACIÓN PARA PUBLICACIÓN DE TESIS ELECTRÓNICAS DE PREGRADO 1.. IDENTIFICACIÓN PERSONAL (especificar los datos de los autores de la tesis). Apellidos y Nombres: ESTRADA MENDOZA BERNIT MARGARITA. DNI: 22965025. Correo electrónico: _________________________. Teléfonos: Casa_____________ Celular 2.. 938199410. Oficina ________________. IDENTIFICACIÓN DE LA TESIS. SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL MONITOREO FETAL Y DIAGNOSTICO POR IMÁGENES EN OBSTETRICIA Facultad de: _OBSTETRICIA E. P.. : OBSTETRICIA. Título Profesional obtenido: SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL Título de la tesis: LONGITUD CERVICAL ECOGRAFICO EN LA PREDICCION DEL PARTO PRE TERMINO EN EL SERVICIO DE OBSTETRICIA. HOSPITAL DE TINGO MARIA 2017. Tipo de acceso que autoriza(n) el (los) autor(es): Marcar “X”. Categoría de Acceso. X PÚBLICO RESTRINGIDO. Descripción del Acceso. Es público y accesible al documento a texto completo por cualquier tipo de usuario que consulta el repositorio. Solo permite el acceso al registro del metadato con información básica, más no al texto completo. Al elegir la opción “Público”, a través de la presente autorizo o autorizamos de manera gratuita al Repositorio Institucional – UNHEVAL, a publicar la versión electrónica de esta tesis en el Portal Web repositorio.unheval.edu.pe, por un plazo indefinido, consintiendo que con dicha autorización cualquier tercero podrá acceder a dichas páginas de manera gratuita, pudiendo revisarla, imprimirla o grabarla, siempre y cuando se respete la autoría y sea citada correctamente..
(50) UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN. VICERRECTORADO DE INVESTIGACIÓN. REGLAMENTO DE REGISTRO DE TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN PARA OPTAR GRADOS ACÁDEMICOS Y TÍTULOS PROFESIONALES RESPONSABLE DEL REPOSITORIO INSTITUCIONAL UNHEVAL. VERSION. FECHA. PAGINA. OFICINA DE BIBLIOTECA CENTRAL. 0.0. 06/01/2017. 2 de 2. En caso haya(n) marcado la opción “Restringido”, por favor detallar las razones por las que se eligió este tipo de acceso:. Asimismo, pedimos indicar el período de tiempo en que la tesis tendría el tipo de acceso restringido:. (X) ( ) ( ) ( ). 1 año 2 años 3 años 4 años. Luego del período señalado por usted(es), automáticamente la tesis pasará a ser de acceso público.. Fecha de firma: 28-08-2019 Firma del autor y/o autores:.
(51)
Figure
+3
Outline
Documento similar
