Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico

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(1)UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA SEDE BUCARAMANGA PROGRAMA DE PSICOLOGÍA. ANÁLISIS SISTEMÁTICO DE LITERATURA “DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO”. Presentado por: WENDY LORRAINE CALA APARICIO KAREN DAYANNA CASTELLANOS DURÁN YERY PAOLA NIÑO DUARTE. Asesor de modalidad de grado: PS. WILLIAM ALEXANDER ARDILA RODRÍGUEZ. BUCARAMANGA AGOSTO 2016.

(2) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 2 Tabla de contenido. Introducción ........................................................................................................................ 4 Planteamiento del Problema ................................................................................................ 5 Justificación......................................................................................................................... 7 Objetivos ............................................................................................................................. 9 Objetivo general .............................................................................................................. 9 Objetivos específicos ....................................................................................................... 9 Metodología ...................................................................................................................... 10 Diseño ........................................................................................................................... 10 Instrumentos .................................................................................................................. 10 Procedimiento ............................................................................................................... 13 1.. Etapa investigativa.................................................................................................. 13. 2.. Etapa de sistematización....................................................................................... 13. 3.. Etapa final o expositiva .......................................................................................... 14. Marco Conceptual ............................................................................................................. 15 Capítulo I........................................................................................................................... 17 Déficits neurológicos .................................................................................................... 17 Capítulo II ......................................................................................................................... 22 Síndromes neuropsicológicos........................................................................................ 22 Capítulo III ........................................................................................................................ 26 Trastornos psiquiátricos ............................................................................................... 26 Resultados ......................................................................................................................... 31 Discusión ........................................................................................................................... 35 Referentes bibliográficos .................................................................................................. 39.

(3) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 3. Lista de tablas Tabla 1. Síntesis de literatura revisada ............................................................................ 31.

(4) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 4 Introducción El presente proyecto de grado se realiza bajo la modalidad conocida como “Análisis Sistemático de Literatura” la cual consiste en un diseño de investigación observacional y retrospectivo, que sintetiza los resultados de múltiples investigaciones primarias, constituida a través de la compilación de artículos referentes a Trauma Craneoencefálico (TCE). En la actualidad los TCE son la principal causa de muerte y lesiones cerebrales de alta complejidad en menores de 45 años (Álvarez, Cuartas, Gil, Molina, Umaña, Urquiza & Winsters, 2009), la mayoría de estos son producidos por accidentes de tránsito y caídas en los sitios de trabajo, deteriorando las funciones neurológicas, neuropsicológicas y psiquiátricas de los afectados. Según la Escala de Coma de Glasgow (GCS), creada por Bryan Jennett y Graham Teasdale (1974), los tipos de TCE pueden ser leves, moderados y severos. Cabe mencionar que dentro de las áreas afectadas, sobresale el campo económico puesto que se altera en gran manera, debido a que la mayoría de estos pacientes son adultos jóvenes situados en edad productiva laboral. El rango de edad en el que se encuentra la persona influye en los costos y su rehabilitación; por ejemplo, los adultos mayores requieren más días de hospitalización considerando que su nivel de mejoría funcional es menor que en los jóvenes (Gutiérrez, Tovar, De los Reyes, Alzate & Bohórquez, 2000). Para finalizar, en el área neurológica los déficits más sobresalientes son epilepsia, movimientos involuntarios, hemiparesia, hemiplejia, marcha y equilibrio. En el área neuropsicológica, los síndromes más frecuentes son amnesias, afasias, apraxias, agnosias, así como alteraciones en las funciones ejecutivas y en las actividades diarias; se debe agregar que en el área psiquiátrica se hallan trastornos como depresión, ansiedad, conductas obsesivas, irritabilidad, impulsividad y cambios comportamentales. En consecuencia, los campos afectados son a nivel laboral, económico, social familiar y personal. Finalmente, debe resaltarse que la dependencia ocasionada genera un impacto importante en la dinámica familiar..

(5) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 5 Planteamiento del Problema El TCE constituye un importante problema de salud pública en Colombia, teniendo en cuenta que se posiciona como una de las principales causas de muerte en personas menores de 45 años y se sitúa como una de las causas más comunes de discapacidad en adultos jóvenes correspondiente a lesiones no fatales (Álvarez et al., 2009). La mayoría de los TCE son ocasionados por accidentes laborales y de tránsito, estos últimos se han incrementado en la actualidad. Con base a lo anterior el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses en su más reciente informe (Forensis, 2015) reporta 50.574 casos atendidos por accidentes de tránsito durante el año, las lesiones fatales corresponden a 6.042 personas (12,66%) y las lesiones no fatales ascienden a 44.172 (87,34%), este estudio a su vez indica que para el año de análisis el número de muertes es el mayor de la última década. Así mismo plantea que los hombres son los más propensos a sufrir accidentes de tránsito. Respecto a la edad el 57,03% de las personas con lesiones fatales están entre 15 y 45 años y el porcentaje de lesionados no fatales asciende a 65,06%. De igual forma el TCE en Colombia representa hasta el 10% de las atenciones en los servicios de urgencias, acompaña hasta el 70% de los traumas severos y causa del 25% al 80% de las muertes secundarias al trauma. Por otro lado, a nivel continental los accidentes de tránsito constituyen la causa más frecuente de trauma y tienen una alta tasa de mortalidad que en Ibero-América oscila entre 11 a 16 por 100.000 habitantes por año y constituyen la principal causa de TCE severo. En IberoAmérica la incidencia de TCE es de 200 a 400 por cada 100.000 habitantes por año y es más frecuente en el sexo masculino, afectando a la población joven, económicamente activa. Esto genera un costo social en la atención hospitalaria e incide en la economía y progreso de la sociedad. Ahora bien, es necesario recalcar la gravedad de la problemática que se está presentando y que se ve reflejada en el alto número de decesos y las secuelas producidas en las víctimas. Llama la atención que a este fenómeno no se le ha dado la importancia suficiente desde el punto de vista de la salud pública (Hamdan, 2005, pág. 107). En relación con lo anterior se procede a recopilar información referente a los déficits provocados por los TCE y las múltiples alteraciones que estos generan en la vida del paciente, específicamente en las áreas neurológica, neuropsicológica y psiquiátrica, describiendo de qué.

(6) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 6 manera interfiere cada uno de estos hallazgos en la funcionalidad de la persona y la dependencia que en la mayoría de casos afecta el equilibrio familiar; por un lado, la economía del hogar presenta un desajuste inmediato teniendo en cuenta que uno o varios miembros deben suspender de forma temporal e incluso permanente sus actividades laborales para poder brindar la atención que requiere la persona afectada, a su vez sobrellevar los costos que implica el tratamiento correspondiente; adicional a ello el área emocional tanto del paciente como de la familia resulta perjudicada a raíz de los cambios a los que deben adaptarse de forma inesperada, surgiendo así baja autoestima, impulsividad, depresión, irritabilidad, cambios comportamentales, entre otros. Todas estas observaciones se relacionan también con investigaciones realizadas que apuntan a datos sociodemográficos y otros estudios de seguimiento donde se concluye que más que las secuelas físicas, los déficits cognitivos y conductuales son los que provocan este fenómeno y las restricciones en su reincorporación a actividades de la vida diaria y reintegración laboral. Si bien es cierto las lesiones del Sistema Nervioso Central impactan al individuo tan profundamente que la mayoría de los sistemas se comprometen bien sea por lesión directa en el área correspondiente o por su interdependencia con otros sistemas afectados. La rehabilitación de una persona con secuelas de TCE requiere una amplia variedad de servicios profesionales que demanda gran coordinación y esfuerzo. El objetivo del proceso de rehabilitación es lograr en el menor tiempo posible el máximo nivel funcional físico, cognitivo, emocional y sensorial que se acerque al nivel previo a la lesión y le permita al paciente desempeñarse adecuadamente en los roles habituales, es importante mejorar la efectividad de la rehabilitación de estos pacientes para que obtengan su mejor desenlace funcional y mejor calidad de vida, es por esto que se busca proveer a los profesionales de la salud recomendaciones prácticas acerca de la evaluación, prevención secundaria de complicaciones y el manejo de rehabilitación integral de individuos con este tipo de lesiones. Existen múltiples investigaciones referentes al manejo y rehabilitación del TCE, sin embargo, en muchas de estas se muestran algunos aspectos donde la evidencia es deficiente, ameritando estudios adicionales donde sea posible determinar los tipos de tratamientos ideales, el inicio, duración e intensidad del mismo, costo/beneficio, entre otros (Gutiérrez et al., 2000). Para terminar, cabe mencionar que es pertinente ejecutar este análisis de literatura porque permite identificar y especificar las alteraciones aludidas anteriormente; por tanto este estudio sirve como documento base para futuras investigaciones..

(7) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 7 Justificación El TCE constituye un importante problema de salud pública en Colombia. Se posiciona como una de las principales causas de muerte en personas menores de 45 años, ocasionados generalmente por accidentes de tránsito (Álvarez et al., 2009). Según el estudio (Forensis, 2015) las muertes por accidentes de tránsito se han incrementado en 2,94% con respecto al 2013 y en 18,16% en relación con los casos presentados en el 2005. En cuanto a víctimas no fatales, presenta incrementos incluso mayores al tema de fatalidades, durante el año 2014 el aumento de heridos por accidentes de tránsito fue de 5,62% comparado con el año 2013 y de 14,65% con respecto a 2005. Es decir durante el año 2013 hubo 50.141 casos atendidos por accidentes de tránsito. De acuerdo con dicho análisis, el género masculino es el más afectado en lesiones fatales y no fatales. A nivel mundial, los traumatismos se constituyen como una causa directa de muerte de más de 5 millones de personas al año. En 2012, los accidentes de tránsito cobraron casi 3500 vidas cada día (unas 600 más que en 2000) según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2013). La incidencia en Estados Unidos del TCE varía de 175 a 367 por 100.000 habitantes; en el Reino Unido la incidencia varía de 270 a 313 por 100.000 habitantes y en España la incidencia estimada es de 200 casos por 100.000 habitantes. La relación hombre/mujer en los Estados Unidos representa 2% de todas las muertes. En algunos estudios se informa que cada año se desarrolla epilepsia en cerca de 5.000 sobrevivientes. Se considera que cada siete segundos ocurre un TCE y una defunción cada 5 minutos entre la población joven; además contribuye al fallecimiento de al menos el 45% de los casos de los politraumatismos. Así mismo se calcula, que por cada muerte se producen dos casos de secuelas permanentes (Lozano, 2009). Por otra parte, en Colombia los cinco departamentos más afectados por muertes en accidentes de tránsito, al igual que en años anteriores son, en orden de afectación, Antioquia, Valle del Cauca, Bogotá D.C., Cundinamarca y Santander. En ellos ocurrieron 3.189 muertes, que corresponden al 49,81% de todas, con una tasa promedio de 14,7 muertes por cada 100.000 habitantes, levemente superior a la tasa nacional. Para el caso de lesionados, el 45,11% se concentran en ciudades como Bogotá, D.C., Medellín, Cali, Bucaramanga, Ibagué, Barranquilla,.

(8) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 8 Pereira, Armenia, Manizales y Villavicencio, siendo la mayoría de estos casos consecuencia del uso de motocicletas (Forensis, 2015). A esto hay que agregar que los TCE son uno de los factores que conllevan a diferentes limitaciones físicas, neurológicas, psiquiátricas y cognitivas derivadas de la lesión. En consecuencia, surgen dificultades en el desempeño de actividades laborales, académicas y sociales de los pacientes afectados por los TCE. Además presentan afectaciones en el estado emocional como irritabilidad e impulsividad, que pueden llegar a producir cambios drásticos en el comportamiento y la personalidad (Quijano, Arango & Cuervo, 2010). A su vez, las lesiones neurológicas que pueden llegar a causar la muerte del paciente son los hematomas, edemas y el aumento de la presión intracraneana (Lozano, 2011). Por otra parte, algunos estudios de seguimiento en TCE, concluyen que las secuelas cognitivas y conductuales son las que generan mayor discapacidad, limitaciones en la reintegración laboral y altos costos al sistema de salud. Todas estas variables generan estrés en el medio familiar (Lozano, 2011). De acuerdo a lo anterior, es pertinente llevar a cabo esta revisión porque permite identificar las alteraciones neurológicas, neuropsicológicas y psiquiátricas que son generadas por el TCE y las limitaciones que sufre el paciente. Igualmente puede servir como fuente de divulgación acerca de las secuelas que genera el TCE en la vida de las personas y su entorno (Muñoz, 1994; Ruano, 1993). Pregunta problema: ¿Cuáles son las alteraciones neurológicas, neuropsicológicas y psiquiátricas presentes en personas que han sufrido trauma craneoencefálico?.

(9) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 9 Objetivos Objetivo general Describir los déficits neurológicos, neuropsicológicos y psiquiátricos en pacientes con trauma craneoencefálico. Objetivos específicos . Realizar una compilación retrospectiva en pacientes que han sufrido trauma craneoencefálico.. . Describir los datos epidemiológicos relacionados al trauma craneoencefálico a nivel mundial, nacional y regional.. . Explicar las principales alteraciones neurológicas en personas que han sufrido trauma craneoencefálico.. . Explicar los diferentes síndromes neuropsicológicos encontrados en pacientes con trauma craneoencefálico.. . Explicar los trastornos psiquiátricos hallados en la población afectada por trauma craneoencefálico..

(10) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 10 Metodología La presente investigación se realiza como proyecto de grado a la facultad de Psicología de la Universidad Cooperativa de Colombia seccional Bucaramanga bajo la modalidad “Análisis Sistemático de Literatura”, la cual consta de un documento que tiene como propósito estudiar y obtener conclusiones sobre una serie de artículos. Estos coinciden en un área común que es la materia o asunto de la revisión de literatura (Cardozo, 1976). En esta modalidad es importante enfatizar el rol que ejerce el grupo de investigación, allí se escoge el tema, el investigador está obligado a transformarse en un especialista experto en esta materia, para ello, tiene que conocer la esencia doctrinal de su materia conociendo sus bases científicas, los textos le proporcionan la base del conocimiento; por tanto la biblioteca le facilita sus obras de referencia general (diccionarios, atlas, avances, etc.) y las obras de referencia específicas (manuales, tratados, etc.). En la formación del investigador, normalmente se le ha otorgado este conocimiento básico pero es conveniente reafirmarlo con solidez (Cardozo, 1976). Diseño Esta investigación se basa en el método científico deductivo, es decir, de lo general a lo particular, adicional a esto, el diseño implementado para el presente proyecto de grado es el análisis sistemático de literatura, siendo esta una técnica que consiste en la selección y recopilación de información por medio de la lectura crítica de documentos y materiales de bibliotecas, hemerotecas, centros de documentación y búsqueda (Ávila, 2006). Es importante resaltar que la búsqueda de la información se realizó a través de las bases de datos registradas en la web, así como en algunas bibliotecas de la ciudad. Uno de los aspectos relevantes de la investigación documental consiste en que al obtener un mayor conocimiento del tema que se indaga, permite desarrollar habilidades, destrezas y actitudes que se necesitan para redactar o construir datos, conocimiento e información (Gómez y Macedo, 2007). Instrumentos Los instrumentos utilizados para la recopilación de información referente al TCE fueron las fichas bibliográficas las cuales contienen los datos de identificación de un libro o de algún documento escrito sobre el objeto de estudio y las fichas hemerográficas, cuya función es registrar una anotación que contiene la información más relevante de un periódico o revista.

(11) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 11 utilizados en el trabajo de investigación. Estas fichas registran datos de libros, publicaciones periódicas como revistas y diarios; las cuales tienen dos funciones, clasificar el material existente en una biblioteca y registrar el material de trabajo que se va a utilizar en el trabajo de investigación (Hernández, Fernández & Baptista, 2010). Existen. diferentes tipos de fichas las cuales se pueden utilizar en un trabajo de. investigación: Ficha textual: Es la ficha donde se transcribe fiel y literalmente las partes más significativas del contenido de las fuentes escritas, es el testimonio. directo del autor. El. contenido se cita entre comillas, realizando la trascripción sin alteraciones. Tema: Trauma Craneoencefálico Revisión del traumatismo craneoencefálico Ficha No. 01 Autor: Bárcena, Rodríguez, Rivero, Cañizal, Mestre, Calvo, Molina & Casado (2006). Pág. 495. “Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefálico (TCE) en España es del orden 200 nuevos casos/ 100.000 habitantes. El 70% de éstos tienen una buena recuperación, el 9% fallecen antes de llegar al hospital, el 6% lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15% quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados, graves o vegetativos).”. Ficha de resumen: Esta sintetiza en forma concisa y con propias palabras del investigador, los conceptos más importantes de los contenidos. La función básica radica en su objetividad, es decir debe reflejar las ideas en su integridad. Ficha No. 01 Bárcena, Rodríguez, Rivero, Cañizal, Mestre, Calvo, Molina & Casado (2006)..

(12) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 12 Revisión del traumatismo craneoencefálico Tema: Trauma craneoencefálico Pág. 497 (Resumen) El daño primario ocurre luego del impacto y determina lesiones funcionales o estructurales. Como reacción al traumatismo, el daño primario puede inducir lesiones tisulares que se manifiestan después de un tiempo prolongado tras el accidente. La respuesta que conduce al daño secundario genera secuelas cerebrales y cambios patológicos sistémicos.. Ficha de comentario: Está constituida por ideas personales, su importancia radica en que permite al investigador acumular, ordenar y clasificar las ideas que facilitarán y reforzarán la redacción final. Ficha No. 01 Bárcena, Rodríguez, Rivero, Cañizal, Mestre, Calvo, Molina & Casado (2006). Trauma craneoencefálico Revisión del traumatismo craneoencefálico Pág. 499 (Comentario) Dentro de las medidas preventivas están el uso obligatorio de casco, cinturón de seguridad, el control de alcoholemia, el buen estado de las vías automovilísticas, las campañas de seguridad vial y la implementación del “air bag”. El uso del instrumento en esta investigación es de gran importancia, pues permite la estructuración ordenada y lógica de las ideas, facilita cotejar las citas de los autores consultados, realizando una organización mucho más rápida del material académico..

(13) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 13 La recolección de información se realizó a través de la indagación en las bases de datos de las siguientes universidades de la ciudad de Bucaramanga, “Universidad Cooperativa de Colombia”, “Universidad Pontificia Bolivariana”, “Universidad Autónoma de Bucaramanga”, “Universidad Industrial de Santander - Facultad de Salud”, tales como “EMBASE” “EBSCOHOST”. “WEB. OF. SCIENCE”. “RUBMED”. E-LIBRO”. “PROQUEST”. y. “PSICODOC”. En cada universidad se consultó y se obtuvieron los diferentes documentos y artículos archivados de investigaciones realizadas respecto al tema de interés, de la misma manera se indagó por la web seleccionando artículos, revistas, libros e investigaciones publicadas. Procedimiento Según los objetivos propuestos a lo largo de la investigación y en búsqueda de su cumplimiento se llevó a cabo el siguiente procedimiento, teniendo en cuenta las siguientes fases o etapas: Etapa investigativa, etapa de sistematización y etapa expositiva. 1. Etapa investigativa, en esta etapa se abordaron elementos del conocimiento pertenecientes al traumatismo craneoencefálico, en diversos textos y autores; dentro de esta fase se realizaron los siguientes pasos: 1.1. Selección del tema.. 1.2. Definición del problema.. 1.3. Definición de los objetivos del tema de investigación.. 1.4. Búsqueda y selección de las fuentes de conocimiento.. 1.5. Con la ayuda de las fichas bibliográficas se registró la información recolectada de libros, artículos, documentos, encontrados en las bases de datos registrados en la web y existentes en las diferentes universidades de la ciudad.. 2. Etapa de sistematización, básicamente lo que se realizó fue separar lo sustancial de lo accesorio con ayuda del siguiente procedimiento: 2.1. Análisis de las tarjetas de trabajo y a través de ellas de las fuentes utilizadas.. 2.2. Clasificación y organización de la información por temas.. 2.3. Formación de capítulos; es decir del esquema definitivo..

(14) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 14 3. Etapa final o expositiva, se procedió a exponer los puntos más relevantes de la investigación surgidos del análisis; de donde a su vez, se deriva la discusión. Con este fin se procedió de la siguiente manera: 3.1. Organización y corrección de redacción del texto final.. 3.2. Análisis de congruencia de los fundamentos entre sí..

(15) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 15 Marco Conceptual La sociedad médica de discapacidad del Reino Unido se refiere al TCE como una lesión en el cerebro originado por un trauma en la cabeza, incluyendo los efectos en el cerebro y otras posibles complicaciones como la hipotensión y hematomas intracerebrales; también describe el daño traumático como una lesión al cerebro no de naturaleza congénita o degenerativa pero causada por una fuerza física externa que puede provocar una disminución del estado de conciencia y que conlleva a alteraciones de las habilidades cognitivas, del funcionamiento físico, del comportamiento y manejo emocional. Dichas consecuencias pueden ser temporales o permanentes y causar parcial o totalmente discapacidad y desajuste psicosocial (Campbell, 2000; Liss & Wilier, 1990). Existen dos procesos diferentes involucrados en el TCE: una lesión primaria que es causada directamente por el impacto (hematomas intracraneales y fracturas de cráneo) y un conjunto de lesiones secundarias (edemas, isquemia o aumento de la presión intracraneal) que son el resultado de las complicaciones locales. Según investigaciones realizadas se registra que cerca de 5.8 millones de personas mueren cada año como consecuencia de las lesiones, esto representa el 10% de las muertes en el mundo, 32% más que el porcentaje que resulta de enfermedades como la malaria, tuberculosis y el VIH combinadas. Por otra parte los decesos por accidentes de tránsito presentan un rápido aumento con respecto al año 2013, con 138 casos más registrados, en los últimos tres años la tendencia de muerte en vías ha ido creciendo; cada día mueren en el mundo más de 3.000 personas por lesiones resultantes del tránsito. De igual forma, se ubican las lesiones cerebrales por caída, principalmente en el ámbito laboral, las cuales representan entre el 0 y 14% de los TCE, siendo especialmente sensible el sector de la construcción (Bárcena, Rodríguez, Rivero, Cañizal, Mestre, Calvo, Molina & Casado, 2006). Ahora bien, las causas más frecuentes del TCE son los accidentes de tránsito, seguidos de los accidentes laborales, los asaltos, agresiones y los deportes de riesgo. El accidente de tránsito ocurre sobre la vía y se presenta súbita e inesperadamente, en el cual alguna persona resulta muerta o herida, se producen daños materiales y en el que se encuentra implicado al menos un vehículo..

(16) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 16 Las proyecciones de la OMS, (2013) indican que para el 2020 los traumatismos resultantes de accidentes de tránsito podrían ser la tercera causa de muerte y discapacidad en el mundo, acercándose a la gravedad que representan los problemas de salud, como la malaria, tuberculosis y la infección por el VIH (Organización Panamericana de la Salud, 2011). Dentro de las principales causas en Colombia se encuentran el exceso de velocidad, el consumo de alcohol o sustancias psicoactivas y el exceso de confianza. Finalmente, se encuentran las fallas mecánicas como lo son llantas en mal estado, frenos en su máximo desgaste y en general un vehículo que no presenta las condiciones mínimas de seguridad (Loaiza, 2014). Cabe resaltar que el TCE además de generar lesiones físicas produce alteraciones a nivel neuropsicológico como es el deterioro cognitivo, siendo ésta una condición cognitiva dentro de las secuelas asociadas al trauma craneal, entre ellas la afectación de la memoria como síntoma más común, se asocia al daño provocado por los mecanismos de aceleración y desaceleración del cerebro que se producen durante el trauma. Se afectan los lóbulos frontal y temporal, fundamentales en los procesos de atención, aprendizaje y memoria (Quijano, Arango & Cuervo, 2010). Así mismo, se encuentra la amnesia postraumática, es aquella en la que el paciente es incapaz de evocar un recuerdo permanente y coherente de los acontecimientos que suceden al trauma, las funciones ejecutivas (capacidad de juicio, toma de decisiones, conductas sociales, habilidades organizativas y la planificación); otra área afectada es el lenguaje, sin embargo es muy atípico que se produzca un trastorno en forma de afasia. De igual manera, se ven sumamente afectadas las actividades de la vida diaria (básicas, instrumentales y avanzadas) (Blázquez, Lapedriza y Muñoz, 2004). Teniendo en cuenta lo anterior es relevante conocer la gravedad del traumatismo, puesto que se clasifica mediante la GSC, esto se da a través de la suma de puntuaciones, definiéndose un TCE severo a aquel con un GCS menor o igual a 8 puntos, un TCE moderado comprendido entre 9 y 12 y TCE leve entre 13 y 15 puntos. La GSC es un indicador importante para estandarizar la severidad del daño cerebral en la evaluación temprana; las puntuaciones recopiladas que frecuentemente se emplean serán las posteriores a la lesión y al momento de ser remitidos a un hospital (Muñoz, Lapedriza, Pelegrín & Tirapu, 2001)..

(17) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 17 De igual forma, los estudios de neuroimagen son esenciales para evaluar los efectos de los TCE debido a que aportan datos relevantes estructurales y funcionales (Ariza, Pueyo & Serra, 2004), es decir permite identificar las áreas afectadas de forma específica, donde se puede evidenciar que consecuencias genera en el paciente. La recuperación neuropsicológica posterior de estas secuelas dependerá de la etiología específica de la lesión, su gravedad y localización, así como de las diferencias individuales en la organización cerebral y factores como la edad, la inteligencia y la motivación de la persona que ha sufrido el daño. Finalmente la evaluación neuropsicológica tiene como objetivo establecer los puntos concretos de la rehabilitación. De esta forma se facilita el proceso de recuperación del paciente y su reincorporación a nivel familiar, profesional y social. Capítulo I Déficits neurológicos (Marcha, equilibrio, fuerza, tono muscular, temblores, movimientos, epilepsia, hemiplejia, hemiparesia, espasticidad.) Según la (OMS, 2014) los pacientes con TCE se exponen a múltiples consecuencias y una de estas son conocidas como. déficits neurológicos; siendo enfermedades del sistema. nervioso central y periférico; es decir, del cerebro, la médula espinal, los nervios craneales y periféricos, las raíces nerviosas, el sistema nervioso autónomo, la placa neuromuscular y los músculos. Daño Axonal Difuso (DAD) La histolología cerebral en un TCE muestra inicialmente daño de vasos sanguíneos, con micro y macro hemorragias; en TCE muy severos se puede ver degeneración estructural de las neuronas (Gutiérrez et al., 2000). El daño axonal difuso -DAD- es el mecanismo más común producido por la desaceleración súbita del encéfalo; consiste en la destrucción de estructuras a lo largo del eje encefálico, especialmente axones y pequeños vasos. El daño axonal produce fallas del transporte axonal que causa edema y en ocasiones lisis del axón con degeneración waleriana o degeneración anterógrada, ello libera neurotransmisores que son factores de lesión celular adicional (Lighthall et al., 1990). Cabe señalar que el daño axonal difuso (DAD), parece ser el responsable de las deficiencias de atención y desempeño motor en casos de TCE leve, así mismo.

(18) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 18 en el TCE severo hay desconexión, degeneración y pérdida de la integridad anatómica y funcional cerebral (Williams & Levin, 1990). Tipos de Lesiones Se debe agregar que en el paciente que sufre el trauma existen dos tipos de lesiones, primero la lesión focal que está condicionada por fuerzas directas transmitidas a través del cráneo, la lesión focal única o múltiple ocurre frecuentemente en los polos frontales temporales y también en las superficies inferiores de estos lóbulos, donde el tejido nervioso está en contacto con los relieves óseos, donde puede evolucionar hacia la resolución espontánea; la formación de un hematoma secundario a la ruptura de vasos en el foco de contusión o el aumento progresivo de su volumen. La segunda es la lesión difusa, se circunscribe básicamente a la lesión axonal difusa (DAI) y a algunos casos de tumefacción “swelling” cerebral difusa tanto unilateral como bilateral. La primera se produce por efecto de fuerzas inerciales que actúan sobre los axones durante unos 50 ms en sentido lineal o angular (colisiones frontales, lanzamiento rápido de un conductor fuera de su vehículo), pudiendo ocurrir sin impacto relevante sobre el cráneo (Bárcena et al., 2006). Se debe mencionar que existe un daño cerebral secundario, ocurre como respuesta al daño primario y a ciertos eventos sistémicos. En el primer caso se deben considerar las lesiones vasculares, que pueden determinar la presencia de Hipertensión Intracraneal (HIC), responsables de la elevación de la Presión Intracraneal (PIC). El aumento patológico de la PIC es la causa local vinculada con mayor especificidad a un incremento del índice de morbimortalidad en el TCE. Igualmente, la duración de la (HIC) empeora el pronóstico (Bárcena et al., 2006). Es importante conocer que la parte más susceptible de lesiones es la frontal, de cada 100 casos que consultan por TCE el 67% son en esta región, le siguen las lesiones en el lóbulo temporal con el 20%, luego el lóbulo parietal con el 10% y finalmente el occipital con el 3% (Álvarez et al., 2009). Por otra parte en Colombia según los niveles de atención de los servicios de salud, debe trasladarse a una institución de primer nivel de complejidad cuando los síntomas sean muy leves y de corta duración para la observación o a una institución de segundo nivel para la realización de estudios complementarios en caso de presentar deterioro en su estado general o síntomas de.

(19) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 19 mayor intensidad, indicado por: pérdida de conciencia de más de 5 minutos, amnesia, cefalea grave, un puntaje de Glasgow <13 o un déficit neurológico focal, la tomografía axial computarizada de cráneo también se debe realizar cuando se presente alguno de los síntomas anteriormente mencionados, además de los siguientes: . Alteraciones de coagulación (Hemofílicos, anticuagulados). . Sospecha de intoxicación etílica o abuso de sustancias. . Demencia. . Epilepsia. . Síndrome vestibular. . Fractura de cráneo abierta o deprimida. . Vómito en dos o más episodios. En cuanto a nivel físico se pueden presentar paresias espásticas; trastornos del movimiento; deficiencias sensoriales en un hemicuerpo; trastornos de la coordinación y el equilibrio; deterioro parcial o completo de la visión o la audición, el olfato o el gusto; síndromes convulsivos y cefaleas postraumáticos así como desacondicionamiento musculoesquelético (Álvarez et al., 2009). Se debe conocer que la espasticidad se define como un desorden motor caracterizado por un incremento dependiente de la velocidad en los reflejos de estiramiento tónico (tono muscular) con una hiperreflexia, resultante de hiperexcitabilidad de estos reflejos presente en los síndromes de neurona motora superior (Gutiérrez et al., 2000). Es de esta forma como la espasticidad de personas con TCE se asocia a paresias del hemicuerpo contralateral a la región frontal lesionada, genera posturas que pueden producir retracción del miembro superior en flexión y del miembro inferior en extensión, también facilitando las contracturas de músculos, cápsulas, ligamentos y tendones en hombro, codo y mano; y algo menos en rodilla y tobillo (Gutiérrez et al., 2000). Del mismo modo cabe resaltar que la espasticidad puede ser un obstáculo que interfiere con el objetivo de una rehabilitación funcional, limitando la independencia y la productividad; puede ser prolongada o incluso permanente en personas sobrevivientes de un TCE severo;.

(20) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 20 además. se puede acompañar de manifestaciones como clonus, movimientos y reflejos. involuntarios, espasmos flexores o extensores, dolor, trastornos articulares y debilidad muscular (Gutiérrez et al., 2000). Se debe agregar que en estos pacientes existe un déficit motor, sensitivo y del lenguaje, pues en este caso no solo se anota el compromiso sensitivo y motor en general, sino también el déficit de pares craneanos. La mayoría de casos de déficit focal se observa cuando hay lesiones corticales frontales en las áreas de Brodmann 1, 2, 3 (sensitivos) y 4 (motores), principalmente la afección de pares craneanos obedece generalmente a efectos directos del trauma o a compresión con estructuras adyacentes, sean intra o extracraneanas. Cabe señalar que los pares más frecuentemente afectados son el olfatorio, por fenómeno de cizallamiento a través de la lámina cribosa, el nervio óptico por compresión, los oculomotores sea por compresión del parénquima cerebral o por deformidades óseas consecuencia del trauma y los pares VII (facial) y VIII (auditivo) por compresión, en los casos de fractura del peñasco del temporal (Bernal, Vega, Hernández, 2009). Hay que mencionar, además que el paciente con TCE puede presentar cualquier tipo de movimiento anormal, dependiendo del sitio de la lesión se puede observar Parkinson Posttraumático (Parkinsonismo), distonías postraumáticas, coreas, hemibalismos, entre otros (Bernal et al., 2009). Al mismo tiempo en el paciente de desencadena un conjunto de síndromes dolorosos conocidos como: cefalea, el origen de la cefalea postraumática se relaciona con tensión muscular cervical y muchas veces es la intensificación de una cefalea tensional previa al trauma; los esfuerzos de concentración y la reiniciación de tareas intelectuales generan tensión de músculos paravertebrales cervicales y pericraneanos, apareciendo puntos gatillo que lo agravan, especialmente en la base del occipucio (Gutiérrez et al., 2000). No obstante se cree que la cefalea es más frecuente en pacientes con TCE leve que en los que tienen un grado mayor, pues por las deficiencias cognitivas los últimos no pueden expresarlo (Gutiérrez et al., 2000). Es importante resaltar que la cefalea postraumática se define como aquel dolor que se inicia siete días posteriores al trauma o a la recuperación de la conciencia; cuando persiste por más de tres meses se cataloga como crónica y después de seis meses como permanente siendo bastante.

(21) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 21 incapacitante. Los pacientes con mayor riesgo para cefalea fueron los que presentaron fracturas óseas, laceraciones de la duramadre y anomalías paroxísticas. observadas en el. electroencefalograma (Bernal et al., 2009). Epilepsia Por otra parte se encuentra el síndrome convulsivo postraumático, los síndromes convulsivos se han reconocido hace años como una secuela común del TCE con la denominación de epilepsia postraumática. Muchos trastornos de comportamiento se pueden presentar después de un TCE severo y su diagnóstico puede ser difícil. Puede haber encefalopatías de tipo postraumático, tóxico o metabólico; convulsiones o estados postictales (Bernal et al., 2009). Se debe agregar que en estos pacientes con TCE existen otras complicaciones entre esas están: La cerebritis y abscesos, donde se da la aparición de una lesión expansiva con síndrome de hipertensión endocraneana y con elevación térmica ocurridas días después de un trauma, es sugestiva de un proceso infeccioso que puede encontrarse en fase de encefalitis supurando agua (cerebritis) o de abscesos, también se encuentra la meningitis, la cual se define como infección de las membranas que cubren el cerebro y la médula espinal, la aparición del síndrome febril con o sin la presencia de meningismo, por otro lado está la epilepsia postraumática, las crisis convulsivas que se presentan después de un trauma craneoencefálico se clasifican en convulsiones tempranas y tardías. Una cuarta parte de los pacientes con convulsiones tempranas, llegan a desarrollar la epilepsia tardía. Una crisis convulsiva temprana ocurre dentro de los primeros 7 días del trauma mientras que los pacientes. con convulsiones tardías tienen el. episodio después de los siete días (Álvarez et al., 2009). Es necesario recalcar que aunque una crisis en los primeros siete días no indica que el paciente sufrirá de epilepsia, las crisis recurrentes en cualquier momento sí indican que se debe iniciar tratamiento antiepiléptico inmediato y evaluar posteriormente la suspensión. Los pacientes que presentan áreas de malasia como secuelas de TCE, especialmente en regiones frontotemporales tienen un riesgo mayor de persistencia de la epilepsia. Se ha encontrado también que los pacientes con epilepsia postraumática presentan un riesgo mayor de incapacidades laborales a repetición, requiriendo de un proceso de rehabilitación más prolongado (Bernal et al., 2009)..

(22) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 22 También se halla el vértigo, siendo definido como una ilusión de movimiento propio o ambiental (habitualmente como sensación de giro), originada por una disfunción del sistema vestibular. Habitualmente se asocia síndrome vegetativo florido: náuseas, vómitos, palidez, sudoración fría. Así mismo en los TCE, pocos días o semanas después, puede haber conmoción laberíntica. En el caso de encontrar sangre o líquido claro en CAE (Conducto auditivo externo), o una parálisis facial asociada, hay que descartar mediante TAC craneal la existencia de una laberintitis o neuritis hemorrágica secundarias a fractura de la base del cráneo (Sánchez, 2012). Por dichas razones el TCE determina el inicio de múltiples complicaciones (mecanismos celulares), primero la supresión de los mecanismos inhibidores de la necrosis celular y segundo la producción de factores neuroprotectores frente a la isquemia. Es así como se ha documentado en estudios necrópsicos y en tejido cerebral extirpado quirúrgicamente que a lo largo de un período postraumático que oscila entre 2 y 6 horas, el ADN nuclear aparece fragmentado, con aparente indemnidad del resto de los orgánulos celulares, lo cual sugiere que la célula está sufriendo un proceso de necrosis. Como no existe evidencia de sistemas enzimáticos reparadores del daño necrótico a nivel de los ácidos nucleicos en el tejido cerebral traumatizado se considera que aquél es irreversible (Bárcena et al., 2006). Dentro de las secuelas musculares, están el hombro doloroso, este está relacionado con la presencia de hemiparesia (Gutiérrez et al., 2000). El dolor prolongado lleva a disminución del movimiento y en general al cuadro de hombro congelado, que limita la movilidad y reduce la independencia funcional. Capítulo II Síndromes neuropsicológicos (Afasias, amnesias, apraxias, agnosias, y cambios en las actividades diarias en lo que concierne a las funciones ejecutivas) El TCE constituye una de las alteraciones que más demanda ejerce al neuropsicólogo clínico; conllevando a la exploración neuropsicológica que es necesaria para orientar procesos de rehabilitación, determinando el tipo y gravedad de las secuelas. Las alteraciones neuropsicológicas en los TCE se relacionan directamente con mecanismos fisiopatológicos subyacentes y con variables biológicas y demográficas (Ariza et al., 2004)..

(23) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 23 Se debe agregar que el TCE moderado o severo puede producir desorientación espacial, dificultades en análisis, juicio o capacidad de planeación, trastornos de comunicación, así como trastornos de la deglución. A su vez pérdida de memoria, inatención, discapacidad cognitiva, desinhibición, irritabilidad y depresión; las cuales influyen en el paciente de manera directa afectando su calidad de vida, su ambiente laboral y familiar sumándose a la taza de discapacidad de un 21% de la población afectada por la problemática (Gutiérrez et al., 2000). Por otro lado, en los TCE coexisten lesiones focales y difusas con gran afectación de los lóbulos frontal y temporal, esto implica que las funciones que se encuentran alteradas tras sufrir uno de ellos, en la mayoría de los casos son la atención, la memoria, las funciones ejecutivas, la emoción y la conducta (Ariza et al., 2004). Daños en la Atención Selectiva Debido a lo dicho anteriormente, las alteraciones más frecuentes son el déficit para dirigir la atención a un estímulo, la incapacidad para mantener el foco de la misma durante un período determinado, el déficit de control con los elementos de distracción, la incapacidad para cambiar la atención de una tarea a otra o llevar a cabo tareas que exigen atención a dos elementos de forma simultánea, la mayoría de los pacientes refieren tener problemas de concentración, distractibilidad, olvidos y dificultades a la hora de realizar varias actividades al mismo tiempo. Respecto a los subtipos de atención, se ha encontrado un bajo rendimiento en la atención selectiva, problemas en mantener la atención a lo largo del tiempo, y dificultades en focalizar la atención en tareas dirigidas a un objetivo. Es necesario recalcar que el daño axonal difuso además de afectar la atención tiende a comprometer la velocidad de procesamiento de la información. En opinión de algunos autores, ambos déficit podrían afectar a la eficacia cognitiva, la formación de conceptos de alto nivel y las habilidades de razonamiento complejo. Estos problemas se reflejan típicamente en quejas de pacientes sobre la incapacidad de concentrarse o a la hora de ejecutar operaciones mentales complejas, en la confusión o la perplejidad en el pensamiento, la irritabilidad, la fatiga y la incapacidad para hacer las cosas igual de bien que antes de padecer el daño (Ariza et al., 2004). En consecuencia, se debe tener presente los cambios cognoscitivos que se determinan por la gravedad del trauma. Éstos pueden ser divididos en cuatro fases de acuerdo con la evolución.

(24) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 24 temporal de las consecuencias del paciente. La primera fase incluye pérdida del conocimiento, que ocurre después de haber sufrido el trauma. En la segunda fase hay una mezcla de alteraciones cognitivas y comportamentales con confusión y agitación psicomotriz, además de cambios en la memoria inmediata. Estas dos primeras fases pueden durar entre un día y un mes y clínicamente corresponden al delírium. En los siguientes 6 a 12 meses, hay un período de recuperación rápida, seguido por una estabilización de 12 a 24 meses, correspondiente a la tercera fase. En la cuarta fase se observan las secuelas permanentes, que incluyen la lentificación en el procesamiento de información, alteraciones en atención y el estado de alerta, déficit de memoria a largo plazo, alteraciones verbales y cambios en el sistema ejecutivo. Esta fase final corresponde a un cuadro demencial. (Rivas, Mutis & Campos, s.f). Sin embargo, la correlación anatómica es muy importante en el traumatismo, porque los lóbulos frontal y temporal son los encargados en gran parte del procesamiento, almacenamiento y recuperación de la información de la memoria explícita, implícita, de planeación, prospección y de trabajo (Bernal et al., 2009). De forma inmediata a la salida del estado de coma, los pacientes tienen un período de confusión, desorientación e inhabilidad para recordar los hechos que van ocurriendo. Este período es conocido como amnesia post-traumática que puede durar días, semanas o en los casos más graves, meses (Ariza et al., 2004). Daños en Memoria a Corto Plazo y Aprendizaje Tras superar la amnesia post-traumática la mayoría de las personas que han sufrido un TCE hacen referencia a dificultades en el aprendizaje y la memoria. Generalmente la alteración de memoria consiste en problemas de adquisición y de recuerdo de nueva información tanto semántica como episódica, siendo menos probable la afectación de la memoria a corto plazo (Ariza et al., 2004). Por lo tanto, de acuerdo a la gravedad del trauma hay amnesia anterógrada desde el momento del accidente; su duración es variable. Pueden aparecer episodios confusionales y confabulación; también se puede presentar amnesia retrógrada de menor duración. En los traumas severos la alteración cognoscitiva es importante con déficit afásico del lenguaje, prosódico y de articulación (Quiroga, s.f)..

(25) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 25 Alteraciones en el Lenguaje En cuanto a las secuelas de lenguaje varían desde dificultades para hallar palabras (anomia), parafasias verbales, perseveración y circunlocución. Muy ocasionalmente los pacientes muestran afasias fluentes y afasias no fluentes, alteraciones específicas del lenguaje tales como nominación, parecen estar relacionadas con daño focal al hemisferio izquierdo, mientras que déficits más generalizados en las habilidades expresivas y receptivas, parecen estar asociadas con hipertrofia ventricular y edema difuso (Ariza et al., 2004). La anomia es probablemente el déficit lingüístico más frecuente en los pacientes que han sobrevivido a un TCE. También se han descrito otros problemas en el lenguaje oral y escrito, así como en la repetición de oraciones y la fluencia verbal. De forma ocasional, se afecta la prosodia y la entonación por lo que los pacientes hablan de manera uniforme y robótica (Ariza et al., 2004). Cabe señalar también que estas alteraciones son de diferente tipo, siendo más frecuentes las afasias motoras (o de broca por lesión frontal), sensitivas (o de Wernicke en la región parietal) y mixtas; encontrándose el deterioro cognitivo o demencia de origen traumático en uno o varios componentes (lenguaje, práxico, mnésico, memoria ejecutiva, etc.) que a su vez pueden ser aislados o simultáneos, dependiendo del área o áreas afectadas. Los compromisos a nivel cognitivo más frecuentes son: demencia postraumática, disfunción ejecutiva, déficit cognitivo puro (amnesia afásica) y déficit de atención (Bernal et al., 2009). Por otro lado, la afectación de las funciones ejecutivas es crítica. A menudo las personas que han sufrido un TCE, tienen dificultades para afrontar adecuadamente su vida cotidiana. La capacidad para desarrollarse independiente y socialmente está ligada al funcionamiento cognitivo, y especialmente a los procesos ejecutivos. Tanto las actividades encaminadas al autocuidado, como aquellas que permiten adaptarse al entorno o desarrollar un rol social requieren en mayor o menor medida un adecuado funcionamiento ejecutivo. Esta limitación acaba traduciéndose en una disminución de la autonomía, que llevan al individuo a depender de terceros. Cabe mencionar que las actividades como vestirse o bañarse, que más adelante pueden parecer elementales y carentes de dificultad, son en sí mismas actos proposicionales o dirigidos a un fin; como tales implican planificación, monitorización y supresión de influencias internas y.

(26) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 26 externas que pueden desviar las acciones del objetivo perseguido (García, Monserrat & Roig, 2010). Sin embargo, en los pacientes con TCE severo, la incapacidad de aprendizaje y evocación puede observarse claramente en la ejecución de diferentes tareas neuropsicológicas, así como en las quejas que presentan el paciente y sus familiares. En los casos de los traumas leves, estos déficits también suelen estar presentes (Ladera, 2001). De igual forma, existen múltiples factores psicosociales que pueden influir en el juicio subjetivo del paciente acerca del TCE, algunos de estos son: la exacerbación por el daño cerebral de los rasgos desadaptativos de personalidad previos al accidente; sentimientos de frustración, desesperanza y baja autoestima; comportamientos hostiles, disruptivos y agresivos; aparición de mecanismos de defensa como la negación, el desplazamiento y la proyección, que predisponen a la conducta agresiva. Otro factor que influye en el juicio subjetivo del paciente es la actitud exigente, devaluadora, poco comprensiva o excesivamente sobreprotectora del medio familiar, laboral y social, que pueden aumentar en los afectados los sentimientos de baja estima y frustración (Gutiérrez et al., 2000). En conclusión, tras sufrir un TCE y de acuerdo a la gravedad de la lesión la persona afectada va a sufrir un cambio a nivel emocional, conductual, psicológico y neurológico, que limitará la independencia y funcionalidad de sus actividades de la vida diaria. En consecuencia, para sobrellevar y posteriormente superar las secuelas en mención, se requiere de un apoyo interdisciplinar. idealmente. conformado. por. el. servicio. de. neurología,. psiquiatría,. neuropsicología, fonoaudiología, rehabilitación física y psicología clínica, con el fin de restablecer al máximo el nivel premórbido la funcionalidad de las personas. Capítulo III Trastornos psiquiátricos (Depresión, ansiedad, TOC, irritabilidad, cambios comportamentales, impulsividad) Según el DSM – V Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, (2014) los trastornos psiquiátricos son síndromes o patrones comportamentales o psicológicos de significación clínica, que aparecen asociados a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad..

(27) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 27 Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Además, son conocidos como «enfermedades psiquiátricas», teniendo en cuenta que se manifiestan principalmente como trastornos del pensamiento, las emociones o el comportamiento, y que causan malestar o una deficiencia funcional. Las secuelas neuropsiquiátricas pueden dividirse en aquellas que son exclusivas de pacientes con daño cerebral adquirido y las que son causadas por enfermedades. Así mismo, pueden clasificarse en secuelas comportamentales agudas dentro de las cuales se encuentran los estados confusionales, apatía, agitación e irritabilidad y secuelas crónicas que incluyen las alteraciones cognitivas, demencias, trastornos del ánimo, ansiedad, psicosis y trastornos de la personalidad (Rivas et al., s.f). Trastornos Afectivos Estudios realizados revelan que los trastornos afectivos son las manifestaciones psiquiátricas más frecuentes secundarias al TCE. Diferentes autores han encontrado un aumento de hasta siete veces la incidencia de depresión post-trauma, siendo persistente entre seis meses y ocho años después del TCE (Bernal et al., 2009). Si bien es cierto la literatura médica es clara en señalar que las alteraciones neuropsiquiátricas constituyen los problemas de salud con un alto nivel de complejidad y más influyentes en la reintegración del paciente luego del traumatismo. Ahora bien, se ha observado que la parte anterior del lóbulo cerebral izquierdo, específicamente en los ganglios basales y la corteza prefrontal dorsolateral es una zona ampliamente relacionada con la aparición de los síntomas depresivos (Pérez & Agudelo, 2007). Se ha hallado a su vez que los principales signos y síntomas de los cuadros depresivos se caracterizan por tener una apreciación negativa de sus limitaciones, dificultades en la adaptación a su ambiente familiar, laboral y social. Estas alteraciones emocionales suelen ser muy frecuentes también en sus familiares. De igual modo, los trastornos de ansiedad se ubican como una de las secuelas psiquiátricas más relevantes después de un TCE, esto se debe a las múltiples preocupaciones que surgen en el afectado, así como las distorsiones cognitivas, las cuales hacen referencia a esquemas erróneos al interpretar los hechos, ocasionando pensamientos negativos, diversos conflictos en las relaciones con los demás y provocando una visión adversa de la vida..

(28) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 28 Los trastornos de ansiedad que con mayor prevalencia se presentan son el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de estrés postraumático (TEPT), seguidos por fobias específicas y en algunos casos fobia social (Pérez & Agudelo, 2007; Bernal et al., 2009) hallan que una gran parte de los pacientes que reportan alteración del estado de conciencia secundario a TCE, desarrollan trastorno por estrés postraumático presentándose mayor incidencia de quejas somáticas relacionadas con el evento, mayor proporción de alteraciones endocrinas, así como afectaciones en el patrón de sueño. Por otro lado, se encuentra que durante el período de amnesia postraumática puede aparecer delirium y posteriormente brotes psicóticos que tienden a ser autolimitados, es decir, suelen terminar sin ningún tipo de tratamiento (Quiroga, s.f). Sin embargo Rivas et al., (s.f) refieren el desarrollo de una psicosis que se caracteriza por delirios referenciales y persecutorios, alucinaciones, expresión de ideas irracionales y un comportamiento agresivo e impulsivo; a su vez concluyen que esta está asociada a epilepsia postraumática, presentándose de manera aguda cuando el paciente está saliendo de la pérdida de la conciencia. Los estudios han mostrado que la región más afectada en la producción de psicosis es el lóbulo temporal (Pérez & Agudelo, 2007). Alteraciones en la Personalidad Hay que mencionar además, los cambios en la conducta y personalidad manifestados luego del trauma, estos se encuentran ampliamente documentados y son considerados como los más difíciles de manejar, variando desde mínima irritabilidad y pasividad hasta conducta desinhibida y neurótica. Estas alteraciones son una muestra de hasta dónde repercute dicho trauma en la salud del paciente, existen estudios de seguimiento de hasta 30 años donde son posibles dichas modificaciones, por lo tanto es claro que los cambios comportamentales tienen un rango de cronicidad amplio. Para algunos autores resulta muy importante la personalidad premórbida para análisis del caso, puesto que en algunos es utilizada como punto de partida para indicar las diferencias halladas. Para Ontiveros, Preciado, Matute, López & López, (2014) estas características de su estado anterior pueden influir en su readaptación, teniendo en cuenta que las personas extrovertidas, es decir, aquellas con una visión positiva de la vida y de la problemática que padecen tienden a comprometerse en el proceso de recuperación con mayor ahínco y perseverancia que quienes tienen una perspectiva negativa después de sufrir el trauma. Se debe.

(29) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 29 agregar también que dichas alteraciones son ocasionadas principalmente a lesiones del lóbulo frontal. Complementando lo mencionado, también es común el síndrome apático caracterizado por desinterés, pérdida de la motivación y ausencia de reacción emocional, generando mayor interferencia con la rehabilitación y la reintegración del paciente, lo cual está asociado a daño en el cíngulo anterior (Pérez & Agudelo, 2007). Algo semejante ocurre con la irritabilidad y la agresión dado que son síntomas muy usuales durante el primer año de rehabilitación. En el estado confusional, que acontece en los primeros días, se presentan conductas disruptivas, movimientos que entorpecen el proceso médico o de sus cuidadores, reacciones violentas, inquietud motora y respuestas inapropiadas. Esto se complejiza más en pacientes con antecedentes premórbidos de estas conductas disruptivas y otros con historia de abuso de sustancias. Otro rasgo que cabe mencionar es el conocido como síndrome postconcusional el cual es resultado de los traumatismos leves y se caracteriza por cefalea, vértigo, fatiga, insomnio, alteración de la memoria, la concentración y disminución de la tolerancia al ruido o a la luz. Según Pérez & Agudelo (2007), si existen síntomas físicos que persisten por un período mínimo de tres meses sin que existan hallazgos orgánicos o mecanismos fisiológicos demostrables y además exista evidencia de factores psicológicos asociados se debe considerar la posibilidad de un trastorno somatomorfo. Igualmente, se evidencian cambios de personalidad que asumen distintas modalidades, entre ellas la puerilidad la cual engloba todo comportamiento infantil, son muchos los casos donde adultos con trauma craneoencefálico severo muestran conductas de niños, manifestando indiferencia hacia las normas sociales convencionales y gran dificultad para mantener las relaciones previas a la lesión o para establecer nuevas, semejando a un niño egocéntrico que requiere un medio ambiente altamente estructurado, consistente y con un adecuado reforzamiento positivo (Gutiérrez et al., 2000). Ahora bien, respecto a la conducta social estas personas pueden carecer de autocrítica, así como presentar problemas de tensión intrafamiliar, sentimientos de soledad, aislamiento y cambios en el rol dentro de la familia; muchos de estos comportamientos son atribuibles a lesiones frontales que afectan directamente su identidad. Del mismo modo, surgen alteraciones de la función sexual, las cuales pueden incluir hipersexualidad, hiposexualidad, impotencia, así como pérdida de autoimagen, incapacidad para encontrar parejas.

(30) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 30 apropiadas y dificultad para involucrarse en relaciones interpersonales íntimas que requieran la expresión de emociones complejas (Gutiérrez et al., 2000). Adicional a ello, pueden presentarse desórdenes hormonales o neurológicos que interfieren con la función sexual y que disminuyen las destrezas psicosociales relevantes para formar relaciones íntimas, igualmente hay hallazgos de individuos con alteraciones endocrinas especialmente en traumatismos moderados y severos, como déficits de hormonas sexuales y de crecimiento en los primeros días post-trauma; con mayor complejidad en caso de que el trauma ocurra en edades como la pubertad o la niñez (Bernal et al., 2009). Para finalizar, toda esta diversidad de trastornos que puede generar un TCE interfieren en el proceso de rehabilitación del paciente y modifican considerablemente la forma, calidad y frecuencia con que estas personas interactúan, afectando así su calidad de vida (Cáceres, Montoya y Ruiz, 2003). Para Lovering, (1999) esta última hace referencia a la experiencia y percepción subjetiva de la persona acerca de su propia vida, así mismo plantea que al hablar de los indicadores de calidad de vida es importante tener en cuenta los propuestos por Maslow, (1943) los cuales incluyen necesidades como la autoestima, la estima de otros y la autorrealización, en relación con la familia, amigos y pareja. Los profesionales de la salud que trabajan en la rehabilitación plantean que las secuelas neuroconductuales en muchos casos impiden que el paciente retorne a sus actividades recreacionales premórbidas, además debido a que muchos de ellos tampoco regresan a trabajar, la disminución o pérdida de actividades placenteras puede ser un cambio psicológicamente devastador..

(31) Resultados Tabla 1. Síntesis de literatura revisada Artículo Libro. Revisión. Origen de fuente. Científico. Nombre. Autores. Año. Web. Base de datos. X. Neuropsicología clínica y cognoscitiva. Montañez & De. 2005. Brigard. X. Aprendiendo y aplicando la investigación. Ascary & Peña.. 2007. Metodología de la investigación, quinta. Hernández, Fernández. 2010. edición. & Baptista.. Manejo del trauma craneoencefálico de la. Álvarez et al.. 2009. X. Gutiérrez, Tovar, De. 2000. X. 2009. X. 2012. X. en psicología X. X. población adulta en el ámbito prehospitalario X. Rehabilitación en trauma encefalocraneano. los Reyes, Alzate & Bohórquez. X. X. Consecuencias neuropsiquiátricas del. Bernal, Vega &. trauma craneoencefálico. Hernández.. Ataxia y vértigo. Sánchez J..

(32) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 32 X X X. X. X. X. X. X X. X. Diagnóstico del daño cerebral: Enfoque neuropsicológico Alteraciones cognoscitivas después de un trauma craneoencefálico Cambios en la calidad de vida en pacientes con trauma craneoencefálico severo después de un programa de rehabilitación Caracterización de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave atendidos en Camagüey Optimización de la tomografía computarizada de cráneo en el trauma craneoencefálico leve Rehabilitación de un caso afasia acústicomnésica como resultado de un trauma craneoencefálico: Un abordaje Luriano Daño cerebral sobrevenido en España: Un acercamiento epidemiológico y sociosanitario. Síndrome amnésico postraumático Evaluación de alteraciones emocionales en personas con traumatismo craneoencefálico. Factores pronósticos de recuperación y reinserción laboral en adultos con TCE.. Ardila & Ostrosky.. 2009. X. Quijano & Cuervo.. 2011. X. González, Giraldo,. 2011. X. 2013. X. Varela, Pardo & Pardo.. 2006. X. Chastinet, Morais &. 2011. X. Ramírez & Quijano. Chaparro, Mosquera & Valera.. Solovieva. Defensor del Pueblo.. 2006. X. Ladera.. 2001. X. Muñoz, Miguel &. 2000. X. 2014. X. Quiroga.. (s.f). X. Rivas, Mutis &. (s.f). X. Cano. Ontiveros, Preciado, Matute, López & López.. X X. Trastornos psiquiátricos comunes en enfermedades neurológicas Secuelas neuropsiquiátricas del trauma craneoencefálico.

(33) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 33 Campos. X X X. X. X. X X. X. X. X. Secuelas neuropsicológicas de los traumatismos craneoencefálicos Trastornos neuropsiquiátricos por trauma craneoencefálico Intervención psicosocial para el incremento de la calidad de vida en pacientes con trauma craneoencefálico moderado a severo Relación entre depresión y atención en pacientes con traumatismo craneoencefálico leve Alteraciones cognitivas, emocionales y comportamentales a largo plazo en pacientes con trauma craneoencefálico en Cali, Colombia Revisión del traumatismo craneoencefálico Traumatismo craneoencefálico y vida cotidiana: El papel de las funciones ejecutivas Efecto de un programa de intervención en atención para pacientes con trauma craneoencefálico moderado Alteraciones de la atención y su rehabilitación en el trauma craneoencefálico Forensis. Datos para la vida. Ariza, Pueyo & Serra.. 2004. X. Pérez & Agudelo.. 2007. X. Cáceres, Montoya &. 2003. X. 2006. X. 2010. X. Ruiz. Becerra, Restrepo & Herrera. Quijano, Arango & Cuervo. Bárcena et al.. 2006. X. García, Monserrat &. 2010. X. 2009. X. Cuervo & Quijano.. 2008. X. Instituto Nacional de. 2015. Roing. Cuervo, Rincón & Quijano.. Medicina Legal y Ciencias Forenses.. X.

(34) “Deterioro cognitivo en pacientes con trauma craneoencefálico” 34 X X. X. Introducción a la metodología de la investigación Epidemiología y resultados a largo plazo de las lesiones cerebrales adquiridas Traumatismos creados por el tránsito y discapacidad. Ávila.. 2006. X. Teasell, Aubut, Bayley. (s.f). X. 2011. X. Loaiza.. 2014. X. Blázquez, Lapedriza &. 2004. X. 2001. X. Lozano.. 2009. X. Cardozo.. 1976. X. Gómez & Macedo. 2007. X. OMS. 2013. X. American Psychiatric. 2014. X. & Cullen. Organización Panamericana de la Salud.. X X. X. X X X X X. Mantenimiento preventivo del vehículo: Responsabilidad del conductor Atención y funcionamiento ejecutivo en la rehabilitación neuropsicológica de los procesos visoespaciales Factores de pronóstico en los traumatismos craneoencefálicos Trauma craneoencefálico, aspectos epidemiológicos y fisiopatológicos Preparación, redacción y presentación del artículo científico La investigación – Acción del quehacer educativo Informe sobre la situación mundial sobre la seguridad vial DSM – V Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Muñoz. Muñoz, Lapedriza, Pelegrín & Tirapu.. Association.