Evaluación de la implementación del proyecto de salud indígena en el departamento del Cauca, durante los años 2005 a 2011 [recurso electrónico]

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(1)EVALUACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROYECTO DE SALUD INDÍGENA EN EL DEPARTAMENTO DEL CAUCA, DURANTE LOS AÑOS 2005 A 2011. NANCY PATRICIA PIEDRAHITA URBANO. UNIVERSIDAD DEL VALLE FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE SALUD PÚBLICA PROGRAMA ACADEMICO DE MAESTRÍA EN SALUD PÚBLICA. SANTIAGO DE CALI 2017.

(2) EVALUACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROYECTO DE SALUD INDÍGENA EN EL DEPARTAMENTO DEL CAUCA, DURANTE LOS AÑOS 2005 A 2011. NANCY PATRICIA PIEDRAHITA URBANO Asesor de investigación GIOVANNI APRÁEZ IPPOLITO Doctor en Salud Pública. UNIVERSIDAD DEL VALLE FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE SALUD PÚBLICA PROGRAMA ACADEMICO DE MAESTRÍA EN SALUD PÚBLICA. SANTIAGO DE CALI 2017 2.

(3) Nota de Aceptación. Presidente del Jurado. Jurado. Jurado. Santiago de Cali, diciembre de 2017. 3.

(4) Tabla de Contenido Pág. RESUMEN. 9. INTRODUCCION. 11. 1.. Planteamiento del problema. 13. 2.. Estado del arte. 17. 3.. Marco de referencia. 23. 4.. Objetivos. 29. 5.. 4.1 Objetivo general. 29. 4.2 Objetivos específicos. 29. Metodología. 30. 5.1 Tipo de estudio. 30. 5.2 Área de estudio. 30. 5.3 Población y Muestra. 31. 5.4 Categorías y variables. 35. 5.4.1 Categorías componente cualitativo. 35. 5.4.2 Variables componente cuantitativo. 36. 5.4.2.1 Medición del cumplimiento de los objetivos, metas y actividades programadas en cada una de las propuestas de proyecto de salud indígena. 36 5.5 Recolección de información. 37. 5.6 Análisis de Datos. 40. 5.6.1 Componente Cualitativo. 40. 5.6.2 Componente Cuantitativo. 40. 5.7. Limitaciones. 41. 5.8 Consideraciones éticas. 41. 6. Resultados 6.1 Componente Cualitativo. 43 43. 6.1.1 Descripción del Proceso en el Departamento del Cauca.. 43. 6.1.2 Descripción de los Factores que interfieren con el logro de objetivos, metas y resultados del PSI en el Departamento del Cauca.. 54. 6.1.2.1 Factores Sociodemográficos. 54. 4.

(5) 6.1.2.2 Factores Políticos. 56. 6.1.2.3 Factores Económicos. 57. 6.1.2.4 Factores de Coordinación Intersectorial e Interinstitucional. 59. 6.1.2.5 Factores relacionados con la Satisfacción del Beneficiario del PSI. 60. 6.2 Componente Cuantitativo. 61. 6.2.1 Medición del cumplimiento de los objetivos, metas y actividades programadas en cada una de las propuestas de proyecto de salud indígena. 61 6.2.1.1 Institución, Vigencia de Ejecución y Municipio. 61. 6.2.1.2 Institución, Vigencia de Ejecución, Municipio y Objetivo. 62. 6.2.1.3 Institución, Vigencia de Ejecución, Municipio y Cumplimiento Línea de acción.. 64. 6.2.2 Datos de los Beneficiarios. 6.3 Discusión. 75 78. 7.. Conclusiones. 83. 8.. Referencias bibliográficas. 85. 9.. Bibliografía. 90. 10.. Anexo. 95. 10.1 Entrevista Semiestructurada. 95. 5.

(6) Lista de Gráficas Pág. Gráfica 1 Cobertura de participantes de Entrevista Semi-estructurada según Cargo en la IPSI – Departamento del Cauca 34 Gráfica 2 Promedio de Afiliados a la EPSI cubiertos por un dinamizador de IPS I según Líneas de Acción de PSI, durante la vigencia 2010 en el Departamento del Cauca 50 Gráfica 3 Comparativo de porcentaje general de cumplimiento de objetivos del PSI por cada IPS Indígena durante las vigencias 2005 a 2011 en el Departamento del Cauca 62 Gráfica 4 Comparativo de Cumplimiento de Objetivos del PSI por IPSI según Vigencias 2005 a 2011, en el Departamento del Cauca. 63 Gráfica 5 Comparativo Porcentaje Promedio de Cumplimiento por Línea de acción del PSI, según IPS Indígena durante Las Vigencias 2005 a 2011 en el Departamento del Cauca 64 Gráfica 6 Comparativo Porcentaje de Ejecución por Línea de acción del PSI durante las Vigencias 2005 a 2011, en el Departamento del Cauca 65 Gráfica 7 Comparativo Beneficiarios del PSI por Género en las IPSI incluidas en el estudio en el Departamento del Cauca durante las vigencias 2007 a 2011. 76. 6.

(7) Lista de Tablas Pág. Tabla 1 Tipos de Evaluación Michael Quinn Patton 26 Tabla 2 Los Pueblos Indígenas en el Departamento del Cauca 31 Tabla 3 Participantes Entrevista Semi-estructurada 33 Tabla 4 Categorías, subcategorías y técnica 35 Tabla 5 Variables para medición del cumplimiento de objetivo, metas y actividades programadas en el PSI 36 Tabla 6 Variables Datos de los beneficiarios del PSI 37 Tabla 7 Documentos revisados en la EPSI 38 Tabla 8 Instituciones y zonas de cobertura incluidas en el estudio 49 Tabla 9 Relación de Institución, Vigencias, Municipios y Pueblo Indígena incluidos en el Estudio – Departamento del Cauca 61 Tabla 10 Porcentaje de Cumplimiento por Línea de Acción del PSI y Municipio, durante las Vigencias 2005 a 2011 – IPS 1 66 Tabla 11 Porcentaje de Cumplimiento por Línea de Acción del PSI y Municipio, durante las Vigencias 2005 a 2011 – IPS 2 68 Tabla 12 Porcentaje de Cumplimiento por Línea de Acción del PSI y Municipio, durante las Vigencias 2007 a 2011 – IPS 3 69 Tabla 13 Porcentaje de Cumplimiento por Línea de Acción del PSI y Municipio, durante las Vigencias 2007 a 2011 – IPS 3 70 Tabla 14 Descripción de actividades y población beneficiaria por Línea de Acción del PSI realizadas por las IPS Indígenas incluidas en el estudio durante las vigencias 2007 a 2011, Departamento del Cauca 71 Tabla 15 Total Beneficiarios del PSI en las IPSI incluidas en el estudio del Departamento del Cauca durante las Vigencias 2007 a 2011 75 Tabla 16 Cobertura de población con actividades PSI según vigencia e IPSI, en el departamento del Cauca 77. 7.

(8) Lista de Ilustraciones Pág. Ilustración 1 Evaluación de Programas - Potvin 28 Ilustración 2 Mapa con la División Política y Administrativa de la Organización Indígena CRIC en el Departamento del Cauca. 47 Ilustración 3 Estructura Proceso Salud en el Territorio Indígena. 48. 8.

(9) RESUMEN La salud indígena o buen vivir es el resultado del equilibrio armónico de las relaciones físicas y espirituales del ser humano con su familia, la comunidad, la naturaleza que le rodea y el territorio en el que desarrolla su proceso de vida, observando las leyes naturales ancestrales, el derecho mayor de cada pueblo, la legislación indígena y la normatividad internacional; en este sentido, el proyecto de salud indígena es una propuesta de los mismos pueblos indígenas que contribuye al buen vivir de las comunidades. Objetivo: Evaluar la implementación del Proyecto de Salud indígena en el departamento del Cauca durante los años 2005 a 2011. Método: Se realizó un estudio de caso, que incluyó los componentes cuantitativo y cualitativo para lo cual se realizó revisión documental, análisis de rips, entrevistas semi-estructuradas a actores claves como coordinadores de IPS Indígenas, líderes de las líneas de acción fomento de la salud, medicina tradicional y autonomía alimentaria; coordinadores de programas de salud de las zonas de cobertura de las IPSI y líder de salud a nivel regional. Resultados: Se evidenció la estructura política y operativa que tiene la organización indígena en el departamento del cauca para el abordaje diferencial del proceso de salud basado en la sabiduría ancestral; entre las que se encuentran estructuras como la empresa promotora de salud e instituciones prestadoras de servicios de salud indígenas o propios (IPSI), la primera se encarga de administrar los recursos del régimen subsidiado y garantizar el aseguramiento de los servicios de salud que para este caso ha incluido como estandarte el proyecto de salud indígena (PSI) con los mismos recursos de la UPC subsidiada realizando un sobre esfuerzo administrativo. Dicho proyecto se contrata con las IPSI bajo una serie de lineamientos, siendo el más importante la construcción colectiva con autoridades tradicionales y comunidad de las zonas de cobertura y la alineación con los mandatos locales, zonales y regionales. Las actividades se agrupan en tres líneas de acción las cuales son autonomía alimentaria, medicina tradicional y fomento de la salud, de las cuales las dos primeras obtuvieron el mayor cumplimiento. El logro de resultados se encuentra relacionado con factores del ambiente internos y externos como los sociodemográficos entre los que están la dispersión geográfica, orden público, religión, modelo médico hegemónico y la cosmovisión indígena, esta última se considera una fortaleza para el proyecto. Factores políticos como la gobernabilidad en las familias y territorios la cual se encuentra debilitada; políticas de la organización las cuales son lineamientos hacia los programas en los territorios y que cuando se acogen y aplican se convierten en fortalezas; mientras que las políticas del gobierno se perciben como una amenaza para el proyecto. Entre otros factores se encuentran los económicos en donde se concluye que los recursos son insuficientes y que existe incumplimiento por parte del gobierno nacional con respecto a lo ordenado en la legislación colombiana; no obstante, con los recursos asignados se ha logrado realizar una cobertura promedio del 42,3% de la población afiliada en los años del estudio.. 9.

(10) Mientras que los factores de coordinación intersectorial e insterinstitucional se supeditan al conocimiento científico occidental y poco o nada se visualiza una verdadera interculturalidad en salud en los territorios indígenas. Conclusiones: El proyecto de salud Indígena es la respuesta de las comunidades Indígenas al fortalecimiento de los saberes ancestrales, especialmente la medicina tradicional y la autonomía alimentaria; el cual se ve afectado positiva o negativamente en su implementación por las situaciones o condiciones del contexto o ambiente. Palabras claves: proyecto de salud indígena, medicina tradicional, autonomía alimentaria, fomento de la salud, interculturalidad.. 10.

(11) INTRODUCCION La situación de salud de los pueblos indígenas en el mundo y en América depende en gran parte de las políticas de los diferentes gobiernos, las cuales son poco equitativas frente a la protección de los grupos étnicos. Datos disponibles del último censo muestran que en 2010 existían alrededor de 42 millones de personas indígenas en América Latina, lo que representa casi el 8 por ciento de la población total. Países como México, Guatemala, Perú, y Bolivia tienen las poblaciones más grandes, con más del 80 por ciento del total de la región, es decir, 34 millones. Así mismo, “constituyen aproximadamente el 14% de los pobres y el 17% de los extremadamente pobres de la región” (1). Sin embargo, el común denominador en los Pueblos Indígenas es la discriminación estructural que se expresa en marginalidad, exclusión y pobreza; persiste la brecha entre el reconocimiento normativo de los derechos de salud de los pueblos indígenas y el efectivo cumplimiento de estos, por lo que la población indígena muestra perfiles epidemiológicos más desfavorables con respecto a la población no indígena. Es así, que las políticas y programas deben integrar el concepto de salud indígena, que trasciende la definición internacionalmente aceptada por la Organización Mundial de la Salud, e incorpora como elementos constitutivos la espiritualidad, lo colectivo y la estrecha relación con el ecosistema de una manera holística. En este sentido, diferentes países como Australia, Canadá, Guatemala, México, Bolivia y Colombia, entre otros, han planteado diferentes estrategias o programas de salud para las Comunidades Indígenas, con resultados no tan positivos evidenciados en los indicadores de salud, aumentando cada vez la brecha de inequidad. No obstante, en el Departamento del Cauca existe una experiencia planteada por los mismos Pueblos Indígenas agrupados en el Consejo Regional Indígena del Cauca (CRIC) quienes conformaron su Empresa Promotora de Salud Indígena (EPS I) en defensa de sus derechos de salud, la cual a septiembre de 2011 tiene afiliada el 91,54% del total de la población indígena en dicho Departamento. Y que a diferencia de las demás EPS del régimen subsidiado, incluye en sus planes de beneficios y modelo de atención, acciones diferenciales conforme a sus usos, costumbres y cultura; las cuales se encuentran agrupadas en el proyecto denominado “Proyecto de Salud Indígena (PSI)”. Estas acciones diferenciales están dirigidas al fortalecimiento y respeto por la medicina indígena y la autonomía alimentaria con el fin de mejorar la calidad de vida de las comunidades indígenas y perpetuar la identidad cultural de los mismos Pueblos Indígenas. Además, son contratadas y ejecutas ciento por ciento por las Instituciones Prestadoras de Salud Indígenas (IPS I), quienes son las encargadas de construir en conjunto con la Comunidad y Autoridades Tradicionales las acciones a incluir en dicho Proyecto; y son estas últimas las responsables de realizar el monitoreo y la vigilancia del cumplimiento de la ejecución del PSI.. 11.

(12) Ahora bien, se esperaba que con las acciones occidentales y el fortalecimiento de lo cultural se lograra una visión integral y un abordaje de la salud más amplia e integral, y de esta manera influir de manera positiva en algunos de los indicadores de salud especialmente los relacionados con la salud materna infantil y los nutricionales; pero esto no fue del todo así, ya que los resultados de dichos indicadores plasmados en los documentos de perfil epidemiológico del Departamento del Cauca realizados por la EPSI reflejan una tendencia al incremento. Esta situación motiva a que se plantee una evaluación sobre dicho proyecto, ya que no se puede atribuir directamente que el desarrollo de la experiencia de Proyecto de Salud Indígena esté relacionado con la ocurrencia de estos indicadores. El realizar investigaciones tipo evaluación de programas dirigidos a la Población Indígena en donde se preserva su identidad y su cultura, es relevante en un país como el nuestro que encara graves problemas de acceso de los servicios de salud hacia esta población. En este sentido, esta investigación está orientada a evaluar la implementación del proyecto de salud indígena llevado a cabo en el departamento del cauca, durante los años 2005 a 2011; dicho estudio se delimita a este periodo teniendo en cuenta que la organización indígena el 24 de enero de 2011 expide la resolución no. 001 en la que se adoptan los mecanismos para la consolidación y operativización del sistema indígena de salud propio e intercultural – SISPI de acuerdo a sus componentes1, como también la consolidación e implementación de los modelos de atención propio e intercultural en los territorios indígenas, y en este sentido las acciones del PSI además de ser la base fundamental de dichos modelos, pasar a ser parte de estos. Se realizará un estudio de caso, en el cual se evaluará la implementación del Proyecto de Salud Indígena; desde lo cualitativo se describirán aspectos relacionados con el desarrollo del PSI y percepciones de los informantes claves frente a los factores relacionados con el logro de objetivos, metas y resultados, y para contrastar dicha información desde lo cuantitativo se medirá el logro de objetivos, metas y resultados frente a lo programado en las líneas de acción del proyecto de salud indígena: Medicina Tradicional, Autonomía Alimentaria y Fomento de la Salud. Los resultados de esta investigación contribuirán, por un lado, a evidenciar los resultados obtenidos en el proceso de implementación del Proyecto de Salud Indígena, y por otro lado, servirá como insumo para nuevos planteamientos frente a la implementación de modelos o programas de salud interculturales dirigidos a la Población Indígena.. 1. Componentes del SISPI en el año 2011: 1) POLITICO ORGANIZATIVO, 2) ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN, 3) EDUCACIÓN, FORMACIÓN INTEGRAL EN SALUD E INVESTIGACIÓN Y 4) ATENCIÓN INTERCULTURAL; en la asamblea nacional de los pueblos indígenas realizada en julio de 2010 en Villeta Cundinamarca, se aprueba un quinto componente denominado sabiduría ancestral.. 12.

(13) 1. Planteamiento del problema La situación de salud de los Pueblos Indígenas en el Mundo y en América depende en gran parte de las políticas de los diferentes Gobiernos, las cuales son poco equitativas frente a la protección de los grupos étnicos, como lo son los Indígenas y Afrodescendientes(2). Para los Pueblos Indígenas han habido diferentes declaraciones que los protegen, entre las que se encuentra la declaración de los Derechos de los Pueblos Indígenas que, después de muchas discusiones y espacios de concertación, fue aprobada el 07 de septiembre de 2007 por la Asamblea de las Naciones Unidas(3)(2). Esta declaración es un llamado a los diferentes Gobiernos para que en sus políticas tengan en cuenta las particularidades y dinámicas de los Pueblos Indígenas (3)(2). Sin embargo, aún persiste la situación de inequidad, producto de la lógica de un sistema de salud que en lugar de producir salud, promueve la lógica de la ganancia y la acumulación de capital, y que está centrado en el cuidado de la enfermedad; este sistema considera a las personas como consumidores e invalida el concepto de salud como un derecho humano básico y transfiere responsabilidades de los Gobiernos a los individuos, familia y comunidad(2). Otro factor social que interviene en la constitución de diferenciales de salud entre los individuos es la discriminación racial. Esta discriminación opera de diversas formas: dificultad en el acceso a los servicios, baja calidad de los servicios disponibles, falta de información adecuada para la toma de decisiones o a través de mecanismos indirectos como los estilos de vida, el lugar de residencia, el tipo de ocupación y nivel de ingresos(4). Datos disponibles del último censo muestran que en 2010 existían alrededor de 42 millones de personas indígenas en América Latina, lo que representa casi el 8 por ciento de la población total. Países como México, Guatemala, Perú, y Bolivia tienen las poblaciones más grandes, con más del 80 por ciento del total de la región, es decir, 34 millones. Así mismo, “constituyen aproximadamente el 14% de los pobres y el 17% de los extremadamente pobres de la región” (1). América Latina se caracteriza por ser una región pluriétnica y pluricultural, en la actualidad existen más de 671 pueblos indígenas reconocidos por los diferentes gobiernos, distribuidos principalmente en Centro y Sur América. Cada Pueblo Indígena posee una diversidad de realidades territoriales, demográficas y poseen diferentes estatus sociopolíticos. Sin embargo, el común denominador es la discriminación estructural que se expresa en marginalidad, exclusión y pobreza (5) (6) Los datos relacionados con esta población tienen una tendencia al subregistro, especialmente en las estadísticas oficiales de América Latina, probablemente debido a la dinámica de los sistemas de información que no incluyen variables étnicas y socioculturales (4)(7)(8). Colombia no se encuentra ajena a esta situación, el último censo de población que reporta el departamento administrativo nacional de estadísticas (DANE) corresponde al año 2005; además, este no efectúa proyecciones de población de grupos étnicos lo que limita la construcción y análisis de indicadores de salud (9).. 13.

(14) Así mismo, persiste la brecha entre el reconocimiento normativo de los derechos de salud de los pueblos indígenas y el efectivo cumplimiento de estos, por lo que la población indígena muestra perfiles epidemiológicos más desfavorables con respecto a la población no indígena(6). Es necesario reconocer que los pueblos indígenas tienen características propias que trascienden más allá del país, todos tienen su propia cultura, creencias, y hasta necesidades insatisfechas que son comunes en la mayoría de los territorios; lo que han llevado a clasificar esta situación como un problema de equidad en salud. Esto se pone en evidencia en las grandes diferencias de los indicadores de salud y de acceso a los servicios de salud(4)(6)(10). Además, las condiciones de vida y de salud de los Pueblos Indígenas se caracterizan por la pobreza – pobreza sistémica, carencia de tierras, falta de tierra y territorio, bajos salarios, desempleo, migración, desplazamientos, deserción escolar, índices de analfabetismo, perfil epidemiológico – enfermedades prevenibles, enfermedades infecciosas y altos niveles de desnutrición (2) (4). Así mismo, las diferencias en la situación de salud de los grupos minoritarios se relaciona con factores estructurales como la pobreza y con factores directamente derivados de la organización de los servicios(11), de la calidad de los mismos y de la información a la que tiene acceso la población sobre la forma de cuidar su propia salud, como también a las condiciones culturales y ambientales de las personas y comunidades(4). En este sentido es necesario que las políticas y programas integren el concepto de salud indígena, que trasciende la definición internacionalmente aceptada por la Organización Mundial de la Salud, e incorpora como elementos constitutivos la espiritualidad, lo colectivo y la estrecha relación con el ecosistema de una manera holística(6). Es así, que en las políticas de salud han predominado las soluciones centradas en el tratamiento de las enfermedades, sin incorporar adecuadamente intervenciones sobre las "causas de las causas", tales como, por ejemplo, las acciones sobre el entorno social, acceso a servicios de salud, acceso a la educación, acceso a la vivienda, acceso a un ambiente adecuado y saludable, acceso a una buena nutrición, entre otros(12). En consecuencia, los problemas de salud se han mantenido, situación que afecta aún más la calidad de vida de los Pueblos Indígenas. Por otra parte, diferentes países como Australia, Canadá, Guatemala, México, Bolivia y Colombia, entre otros, han planteado diferentes estrategias o programas de salud para las Comunidades Indígenas, con resultados no tan positivos evidenciados en los indicadores de salud, aumentando cada vez la brecha de inequidad(2)(4)(6). En Colombia, la constitución política en sus principios fundamentales reconoce y protege la diversidad étnica y cultural de la Nación en sus artículos 7, 8 y 10; así mismo, en el capítulo de derechos sociales, económicos y culturales en su artículo 49 define que la atención en su salud es un servicio público a cargo del estado, quien debe garantizar a. 14.

(15) todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud; situación que conllevó al gobierno nacional una reorganización del proceso de salud con la expedición de la Ley 100 de 1993(13). Sin embargo, desde años atrás los Pueblos Indígenas del Departamento del Cauca, como resultado del proceso de defensa y reconocimiento de sus derechos, en el año 1971 crean el Consejo Regional indígena del Cauca, CRIC, quien desde su creación tiene como misión la defensa de los derechos fundamentales y específicos de los Pueblos Indígenas bajo los principios de unidad, tierra y cultura, pilares fundamentales en la búsqueda de la autonomía (14). Así mismo, el Cric ha conformado programas propios desde una visión autónoma y en armonía con los Mandatos de los diferentes espacios de deliberación política y organizativa, como también de decisión colectiva (entiéndase por ellos, congreso, junta directiva, asamblea); entre los que se encuentra el Programa de Salud del CRIC creado en el año 1982. Este programa se creó con el fin de fortalecer las prácticas culturales en salud, el respeto y el reconocimiento de los saberes ancestrales en salud, exigir del estado colombiano el derecho a la salud integral y gratuita para las comunidades indígenas, con políticas en salud acordes a las necesidades y situación sociocultural de los pueblos indígenas. Es así que, como alternativa para continuar con dicho fortalecimiento y reconocimiento una vez implementada la Ley 100 del 1993, las comunidades indígenas deciden crear una administradora del régimen subsidiado (ARS) hoy denominada empresa promotora de salud indígena (EPS I)(15). Esta EPS I, desde el 15 de diciembre de 1997 fecha de su reconocimiento legal, se identificó como una entidad pública de carácter especial, con la misión de fortalecer la capacidad organizativa de los procesos en salud de los Pueblos Indígenas y demás población afiliada, a través de la administración de los recursos y el aseguramiento de los servicios dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), además, de promover el respeto por la diversidad étnicocultural de cada Pueblo y Comunidad(16) A septiembre de 2011 los afiliados de esta EPS Indígena en el Departamento del Cauca representan un 71,76% (213.427) del total de los afiliados a nivel Nacional y corresponden a un 91,54% del total de la población indígena del Departamento (233.135 indígenas en el Departamento del Cauca)(17) La diferencia entre las demás EPS del régimen subsidiado lo constituye el incluir en su plan de beneficios acciones diferenciales o culturales que permiten el fortalecimiento de la medicina indígena y la autonomía alimentaria incluidas en el Proyecto de Salud Indígena, dinamizado ciento por ciento por las Instituciones Prestadoras de Salud Indígenas (IPS I)(16); este proyecto está orientado sobre las líneas de intervención: Autonomía Alimentaria, Medicina Indígena y Fomento de la Salud Intercultural (18).. 15.

(16) La lucha de los Pueblos Indígenas por la defensa y garantía de sus derechos, a través de movilizaciones masivas en el Departamento del Cauca, a nivel nacional y la exposición de peticiones ante la comisión interamericana de derechos humanos, motivó al gobierno Colombiano a incluir en sus planes de desarrollos temas propios de los pueblos indígenas como es el caso del Plan Nacional de Desarrollo 2010 – 2014 “Prosperidad para Todos”, en donde se orienta apoyar la implementación del Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural (SISPI) mediante la acción intersectorial y procesos de consulta y concertación (19); Plan Nacional de Desarrollo 2014 – 2018 “Todos por un nuevo País”, en su objetivo general No. 2 y objetivo específico A, se orienta implementar el Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural (20). Es así, que con el esfuerzo realizado por los Pueblos Indígenas a través de su EPSI en la financiación de las acciones culturales más las occidentales, se esperaba lograr una visión integral y un abordaje de la salud más amplia e integral, y de esta manera influir de manera positiva en algunos de los indicadores de salud de la comunidad indígena. Sin embargo, el panorama es otro, en donde se tiene como resultado la alta prevalencia de enfermedades infecciosas relacionadas en su gran mayoría con la falta de agua potable, alcantarillado, un buen sistema de eliminación de excretas, recolección y disposición de basuras, así como el hacinamiento entre otros; también, reflejado en las altas tasas de muertes evitables en su momento, como lo son aquellas producidas por las diarreas e insuficiencias respiratorias agudas en niños, las muertes debido a la tuberculosis, desnutrición, muertes maternas y perinatales. (6)(4)(21) No obstante, hay que tener en cuenta de que una de las grandes dificultades lo constituyen los sistemas de información establecidos desde la dinámica del gobierno a través de los Ministerios, los cuales poco o nada incluyen las variables étnicas y socioculturales, situación que influye en la identificación oportuna de los eventos relacionados con la población indígena(17) (22). Es importante mencionar que esta EPSI realiza una evaluación de cumplimiento de actividades según los compromisos contractuales; sin embargo, es necesario profundizar en dicha evaluación donde se contrasten otras variables y de esta manera poder apoyar la definición de las formas de cuidado incluidas en los diferentes Pueblos Indígenas; teniendo claro que cada Pueblo Indígena tiene sus particularidades relacionadas con la cosmovisión, planes de vida y por ende en su actuar. Es así que, esta investigación está orientada a evaluar la implementación del Proyecto de Salud indígena llevado a cabo en el departamento del Cauca, durante los años 2005 a 2011. Esta investigación contribuirá, por un lado, a evidenciar los resultados obtenidos en el proceso de implementación del PSI, y por otro lado, servirá como insumo para nuevos planteamientos frente a la implementación de modelos o programas de salud interculturales dirigidos a la Población Indígena.. 16.

(17) 2. Estado del arte Para la medicina occidental es claro que los pueblos indígenas tienen conceptos de saludenfermedad diferentes al modelo médico hegemónico, frente a lo cual el sistema de salud oficial muchas veces no cuenta con los códigos necesarios para entender su etiología, ni su relacionamiento con factores espirituales, comunitarios y ambientales. Lo que obliga a reconocer que ningún sistema médico es capaz de satisfacer por sí solo todas las demandas de salud que presenta la población indígena, y por tanto el modelo oficial no es el único deseable y válido para comprender ciertos fenómenos, tal como se evidencia en estudios realizados con la comunidad Mapuche en Chile (23). Cada vez existe mayor preocupación sobre la forma como se está brindando la atención en salud en los grupos étnicos. Esto se debe a que se ha reconocido la necesidad de un abordaje intercultural, que considere la expresión entre las culturas, el intercambio de conocimientos o saberes basado en el respeto, como también, la legitimidad mutua e igualdad entre personas, grupos, conocimientos y prácticas culturalmente distintas(24). La interculturalidad en salud, se refiere a una estrategia transversal que considera, utiliza y potencia los conocimientos y prácticas en torno al proceso salud-enfermedad, y que incluye la atención tanto de la medicina occidental como de las medicinas indígenas(24); otros autores como Luca Citarella menciona que además de la relación entre las diferentes culturas esta debe mantener reciprocidad, voluntad, horizontalidad y respeto por las diferencias, en donde ganen espacio los pueblos originarios y ceda espacio las instituciones oficiales (25). Es así que algunas políticas sanitarias, proponen incluir el enfoque intercultural en las diferentes intervenciones planteadas en el marco de los procesos curativos, de rehabilitación, prevención de la enfermedad y promoción de la salud. Sin embargo, esa interacción no se ha dado en un plano de igualdad y equilibrio, el sistema occidental y las políticas gubernamentales absorben y restringen en cierto grado el libre desarrollo de la cultura y la dinámica en torno al cuidado de la salud y la búsqueda del buen vivir. Por ello, la interculturalidad demanda la horizontalidad y la búsqueda de una nueva relación entre el Estado y los pueblos indígenas (24). Boanaventura De Sousa Santos, en su análisis sobre la ecología de los saberes menciona que en la racionalidad del pensamiento occidental existe una monocultura del saber y del rigor, en donde el único saber riguroso es el saber científico, y por lo tanto, otros conocimientos no tienen la validez, entre los que incluye los conocimientos populares y de las comunidades como las indígenas llevando como De Souza lo manifiesta a la destrucción de conocimientos “epistemicidio: la muerte de los conocimientos alternativos”(26); esto interfiere al momento de concebir la interculturalidad en el proceso del cuidado de la salud. En este sentido, el modelo médico hegemónico o medicina científica se identifica como la única forma de atender la enfermedad, legitimada tanto por criterios científicos como por. 17.

(18) los mismos Estados; lo cual se refleja en la formación de profesionales en donde el aprendizaje se hace a partir de contenidos biológicos mientras que los procesos sociales, culturales y psicológicos se abordan de manera anecdótica. Llegando a ser hasta el momento una práctica médica dominante, dirigida más a lo curativo, costosa y de eficacia reducida para los nuevos perfiles epidemiológicos, tal como lo expresa Eduardo L. Menendez(27). Ahora bien, la salud de los indígenas o aborígenes en otros países es peor en comparación con las personas no aborígenes. Éste es el caso de Australia en donde además se encontró que el gasto per cápita que se asigna para los medicamentos o fármacos es inferior al utilizado en el resto de la población(28). Lo que motivó al planteamiento de intervenciones de salud adecuadas a las necesidades y aspectos socioculturales de los diferentes Pueblos Aborígenes, en donde además se orienta y capacita a personas de las comunidades indígenas para que realicen acciones y cumplan una función y rol especial en la cadena y proceso de la salud(28). En Canadá en la comunidad de aborígenes de Alberta, se lleva a cabo una intervención temprana de la infancia que responde a las necesidades de los aborígenes niños en edad preescolar y sus familias que viven en centros urbanos y en las comunidades del norte del país, estos programas son administrados tanto dentro como fuera de las reservas y financiados por la Agencia de Salud Pública del País. (29) Intervención que está enfocada desde una perspectiva de salud de la población aborigen, la cual incluye acciones de intervención temprana en la infancia que contribuyen a la salud y al bienestar de los niños en el corto y largo plazo, involucra en la educación de los niños aspectos relacionados con la salud, el autocuidado, los hábitos saludables, fomenta la cultura aborigen y el lenguaje con la participación de los Padres(29). Otros estudios relacionados con la salud materna en cuanto a la utilización de los servicios de salud dirigidos a ellas, especialmente cuando son adolescentes VIH positivas, muestran que en Kenia sobre 506 embarazos 393 fueron seropositivos en adolescentes entre 15 y 19 años, estas mujeres son inscritas en el programa de prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo y en el control prenatal. El cual permitió concluir que el servicio de salud materna debe acondicionarse e incluir en la atención médica la prevención de la transmisión VIH madre - hijo, tener en cuenta la paridad, la dinámica de la paternidad y las variaciones regionales en uso(30). Este estudio también permitió identificar algunas brechas en el uso de los servicios de salud materna dirigidos a esta población, y propone para hacer frente a algunas de las carencias identificadas, el tener en cuenta las especificidades y características de la población a la cual van dirigidos, adecuar los servicios y crear vínculos entre los servicios e instituciones para asegurarse de que las mujeres van a recibir todos los servicios de manera oportuna y pertinente (30).. 18.

(19) Un estudio en Australia relaciona el Racismo como un obstáculo importante para alcanzar una salud óptima en las comunidades indígenas y por ende en el cuidado de esta población, lo que dificulta el acceso de la población a la atención eficaz de la salud. Este estudio se basa en literatura y marcos conceptuales de los determinantes históricos, estructurales y sociales de la salud en relación con el acceso a la salud y la atención del cuidado de la salud de estas comunidades(31). La mayoría de los efectos negativos del racismo en la salud de los indígenas pueden evitarse a través de la intervención de los determinantes estructurales de las inequidades en salud, mejorar la sensibilización de la comunidad con respecto a los prejuicios raciales, fortalecer la voluntad política para combatir el racismo, la mejora de la competencia cultural entre los trabajadores de la salud, y el rediseño de los servicios de salud para facilitar el acceso óptimo al cuidado de la salud indígena (31). Este mismo estudio, relaciona cómo además, de los efectos adversos del racismo, las comunidades indígenas se ven enfrentadas al despojo de la tierra, factor que interviene de forma negativa en la salud, ya que para la mayoría de los Pueblos Indígenas, sus tierras están estrechamente vinculadas a su identidad y espiritualidad, y la percepción de la salud individual y comunitaria se entrelazan con la salud del territorio en donde se encuentran (local, zonal y regional) (31). En Chile, el programa de salud intercultural del Programa Orígenes (CONADI) tiene como objetivo mejorar las condiciones de vida de la Población Indígena por medio de reformas al acceso a los servicios de salud y la integración de la medicina indígena. En este sentido, tienen establecidos programas de formación en salud de facilitadores, procedentes de las poblaciones indígenas, hablantes en su lengua nativa, quienes comparten conocimientos occidentales e Indígenas y de esta forma facilitar la comunicación(32). No obstante, la dinámica de cómo se establecen los programas de atención en las comunidades no siempre tienen el significado social y cultural para las Mujeres indígenas Aimaras, quienes prefieren dejar de asistir o acudir a los programas establecidos en el sistema de salud y buscar la atención de sus propios sabedores ancestrales, como es el caso de las Parteras(32). En la Declaración de las Naciones Unidas sobre los derechos de los Pueblos Indígenas en su artículo 24, menciona que los “Pueblos Indígenas tienen derecho a sus propias medicinas tradicionales, mantener sus prácticas de salud y promueve la conservación de sus plantas medicinales, los animales y minerales”(3). Como esta declaración, también se cuenta con el “Convenio 169 sobre pueblos indígenas y tribales”, de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), a través del cual se promueve el respeto por los valores, prácticas e identidades de los grupos étnicos, el derecho a diseñar sus proyectos de desarrollo, a la propiedad de sus tierras y al uso de sus recursos naturales, a la extensión de los regímenes de seguridad social y de servicios de salud y educación (33).. 19.

(20) De esta manera, la práctica de las medicinas tradicionales o medicinas indígenas hacen parte esencial de la cultura e identidad de los Pueblos Indígenas y son un elemento de fortaleza y resistencia frente a los procesos de homogenización resultado de las políticas del Estado. Conciben la naturaleza como un espacio sagrado, en el cual interactúan con los espíritus guías y sanadores encargados de restaurar los desequilibrios individuales y comunitarios para restablecer la armonía y el equilibrio, principios básicos de los pueblos indígenas(15). En Colombia, existe normatividad expedida en el proceso de negociación y concertación con los diferentes Gobiernos entre las que se encuentra la Ley 21 de 1991, en la que los Pueblos Indígenas son reconocidos como sujeto colectivo de derecho público y se destaca la importancia del derecho de la autodefinición, a conservar su territorialidad, ejercer su autonomía y conservar sus propias instituciones sociales, económicas, culturales y políticas. También establece que se deben disponer de servicios de salud adecuados o proporcionar a dichos Pueblos los medios que les permitan organizar y prestar tales servicios bajo su propia responsabilidad y control, a fin de que puedan gozar del máximo nivel posible de salud física y mental (Art. 25)(34). Otra norma lo constituye el Decreto 1811 de 1990, específico en la atención en salud de los Pueblos Indígenas, establece la prestación de los servicios de salud para comunidades Indígenas de manera gratuita e integral, de igual forma ratifica la obligatoriedad de los procesos de consulta y concertación para adelantar acciones de salud en estas comunidades(35). Así mismo, la Resolución 5078 de 1992, reconoce la Medicina Tradicional como parte integral del tratamiento de la salud y exige el establecimiento de mecanismos de interacción entre las diversas medicinas(36). En el 2001 se expide la Ley 691, la cual reglamenta la participación de los grupos étnicos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, reconoce la existencia de instituciones propias de salud indígena y menciona a las Autoridades como parte de la red de controladores del sistema(37). El Acuerdo 326 de 2005, por medio del cual se adoptan algunos lineamientos para la organización y funcionamiento del régimen subsidiado de los Pueblos Indígenas, relaciona la adecuación del plan obligatorio de salud del régimen subsidiado para los Pueblos Indígenas, en el que se incluye: 1. Acciones de medicina tradicional para ser desarrolladas de acuerdo con las particularidades de cada pueblo. 2. Adecuación sociocultural de los servicios de salud no indígena, para garantizar la oportunidad, accesibilidad, calidad y efectividad del POS dirigido a los pueblos indígenas, 3. Promoción y prevención en salud indígena dentro de los procesos organizativos propios de cada pueblo y 4. Subsidios y/o autonomía alimentaria que contribuyen directamente al mejoramiento de condiciones nutricionales, de salud y de vida para mujeres gestantes y los niños menores de 5 años(38).. 20.

(21) En octubre de 2014, después de una gran lucha de los Pueblos Indígenas se logra la expedición del decreto 1953, el cual crea un régimen especial con el fin de poner en funcionamiento los territorios indígenas respecto de la administración de los sistemas propios de los pueblos indígenas hasta que se expida la Ley sobre las Entidades Territoriales Indígenas(39). En nuestro país, esta normatividad ha sido el resultado de los procesos de concertación con el gobierno nacional requeridos a través de las diferentes manifestaciones y medidas de hecho de los Pueblos Indígenas. En este proceso se crean instancias como la Mesa Permanente de Concertación Nacional con los Pueblos y Organizaciones Indígenas, la Comisión Nacional de Territorios y la Comisión Nacional de Derechos Humanos; las cuales tienen un origen común: problemática territorial y descontento de los pueblos indígenas debido a los incumplimientos del Gobierno, principalmente, los derechos establecidos en la Constitución Política de 1991 (40). Nuevamente en el año 2013 fue necesario crear otra instancia de concertación especialmente para salud, conocida como la subcomisión de salud de la mesa permanente de concertación con los pueblos indígenas y organizaciones indígenas(39). Si bien es cierto, que países como Colombia han avanzado en la expedición de normativas que favorecen la pervivencia de los pueblos indígenas; se siguen identificando dificultades con los sistemas de información, en los cuales aún es difícil encontrar estadísticas e información relacionada con las diversas etnias que habitan en ellos, aunque ya ha sido explicita la necesidad de contar con información específica de Pueblos Indígenas y Afrodescendientes, que sea confiable y oportuna como herramienta técnica y política(22). Este enfoque étnico se requiere en las fuentes de datos demográficos y sociales como censos de población, encuestas de hogares, registros de salud y registros de educación, entre otros(17). Algunos países han avanzado en este requerimiento, Venezuela ha incluido variables de identificación étnica en los registros de atención primaria en salud, Chile lo ha hecho con los registros de egreso hospitalario(22). En 1971, en el departamento del Cauca los pueblos indígenas como resultado del proceso de defensa y reconocimiento de sus derechos, crean el Consejo Regional indígena del Cauca CRIC. El cual en su estructura operativa contempla tres grandes proyectos que son: político, cultural y económico; los cuales a su vez tienen una serie de programas que contribuyen a la defensa de los derechos sociales, culturales, económicos y territoriales de los pueblos indígenas. Así existen al interior de la organización programas con una amplia trayectoria como el de Educación, Capacitación, Mujer y familia, Económico ambiental y Salud, entre otros (15). El programa de salud pertenece al proyecto cultural, orienta y operativiza las políticas y mandatos establecidos en los Congresos para la defensa de los derechos en salud de las comunidades indígenas, para qué esta sea integral y gratuita. En este proceso permanente de trabajo y reivindicación de los derechos en salud se identificaron y crearon líneas estratégicas de acción para el fortalecimiento organizativo, la medicina tradicional,. 21.

(22) la autonomía alimentaria, atención en salud, relaciones con el Estado, orientación y capacitación en salud, bases para la consolidación de un Sistema de Salud Intercultural(15). Este programa lideró una serie de líneas de acción que fueron la guía para desarrollar los procesos de salud al interior de los pueblos: político organizativo, fortalecimiento o revitalización cultural, formación y capacitación y relaciones con el estado, de esta forma se planteó una propuesta llamada Proyecto de Salud Indígena (PSI), la cual se financia con recursos de la EPS I y es ejecutado por las IPS Indígenas del Departamento del Cauca. En este mismo marco, la EPS I, se considera un ejercicio de defensa de los derechos de la salud de las comunidades indígenas(15). Dicha EPS Indígena, desde su reconocimiento legal, se identificó como una entidad pública de carácter especial, con la misión de fortalecer la capacidad organizativa de los procesos en salud de los Pueblos Indígenas y demás población afiliada, a través de la administración de los recursos y el aseguramiento de los servicios dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), además, favorecer el respeto de la diversidad étnicocultural de cada Pueblo y Comunidad(16). Tanto la EPS Indígena como las IPS indígenas hacen parte del programa de salud del CRIC, estas últimas son las encargadas de coordinar y ejecutar los cuidados y acciones necesarias para mantener la armonía y el buen vivir de las personas y el territorio. No obstante, su trabajo en los territorios no ha sido fácil, ya que para lograr el buen vivir se requiere que otros sectores e instituciones públicas de salud que posicionan el modelo médico hegemónico se involucren. Este panorama obligó a pensar como es el abordaje de la interculturalidad en los pueblos indígenas del departamento del Cauca, y cómo interactúan los diferentes actores en el proceso de salud de los mismos; teniendo como resultado decisiones político organizativas del CRIC y sus Autoridades Tradicionales con respecto al establecimiento de modelos de cuidado de la salud propia e intercultural y la ejecución de los mismos en el marco de lo que hoy se reconoce como SISPI; en este sentido, el PSI aún sigue siendo parte fundamental de los diferentes modelos de cuidado. Desde su inicio la EPS I realiza evaluación de cumplimiento de actividades según los compromisos contractuales, los cuales corresponden a periodos máximos de un año; razón por la cual, se plantea profundizar dicha evaluación donde se contrasten otras variables. Es así que, esta investigación está orientada a evaluar la implementación del Proyecto de Salud indígena llevado a cabo en el departamento del Cauca, durante los años 2005 a 2011; así mismo, contribuirá a evidenciar los resultados obtenidos en el proceso de implementación del PSI, y servirá como insumo para nuevos planteamientos frente a la implementación de modelos o programas de salud interculturales dirigidos a la Población Indígena.. 22.

(23) 3. Marco de referencia En las últimas décadas, interculturalidad en salud o salud intercultural, han sido conceptos indistintamente utilizados para designar al conjunto de acciones y políticas que tienden a conocer e incorporar la cultura del usuario en el proceso de atención de la salud(41). El tema de la pertinencia cultural del proceso de atención es un fenómeno que trasciende lo exclusivamente étnico pues implica valorar la diversidad biológica, cultural y social del ser humano como un factor importante en todo proceso de salud y enfermedad. El respeto a esta diversidad tiene larga trayectoria en países cuyas altas tasas de inmigración han generado contextos de gran diversidad étnica y cultural; situación que ha puesto al equipo de salud en el imperativo de desarrollar estrategias que faciliten la relación médico-paciente(31). La salud intercultural es entendida como prácticas en salud y atención de la salud que articulan la medicina indígena y la occidental y donde las dos medicinas son consideradas complementarias. Bajo los criterios de respeto, reconocimiento igualitario de los conocimientos, voluntad para interactuar y flexibilidad para cambiar como resultado de las interacciones(42). Esta interculturalidad implica compartir espacios territoriales, lingüísticos y jurídicos. En muchas situaciones esta interculturalidad permite fortalecer la identidad propia, la autoestima, la valoración de la diversidad y las diferencias incluidas las de género(43). Supone ir más allá de reconocer la existencia de diferentes culturas y en cambio, busca el intercambio y reciprocidad en la relación mutua así como la solidaridad entre los diferentes modos de entender la vida entre dichos grupos(44). El Proyecto de Salud Indígena (PSI) es una propuesta del Programa de Salud de la Organización Indígena del Departamento del Cauca, como forma de contribuir al mantenimiento de la armonía y el equilibrio de las comunidades con la naturaleza, a través de la revitalización de prácticas culturales basadas en la cosmogonía de cada Pueblo indígena para el fortalecimiento de la Medicina Indígena, la Autonomía Alimentaria y el fomento de la salud; en tal sentido, en el desarrollo del PSI se han definido tres líneas de acción las cuales son (16) (45): •. •. Medicina Indígena: tiene como principal objeto potencializar la medicina indígena y fortalecer las prácticas ancestrales en salud, a través de la reflexión comunitaria y familiar, apoyo en el procesamiento de plantas, realización de rituales individuales, familiares y colectivos, revitalización de los sitios sagrados y demás normas culturales para vivir en armonía y equilibrio. Autonomía Alimentaria: Tiene por objeto fortalecer los aspectos nutricionales de las comunidades, mediante la recuperación de la alimentación propia, la capacidad de producir los alimentos que requiere cada pueblo, la capacitación y formación en nutrición, la preparación de alimentos propios, el apoyo a la diversificación de la huerta familiar y el intercambio de productos (Trueques).. 23.

(24) •. Fomento de la Salud: Tiene como principal objetivo realizar acompañamiento permanente a las familias a través de la ejecución de programas de salud implementados por las IPS Indígenas de acuerdo a las características, necesidades y aspiraciones de cada pueblo, con enfoque de Atención Primaria en Salud.. Por ser estas acciones propias de los Pueblos Indígenas, son implementadas por la red de prestadores indígenas, quienes en un alto porcentaje tienen personal de salud originario de las comunidades. El concepto de evaluación es quizá una de las nociones más sujetas a equívocos y controversias. Para muchos es común la creencia de que la evaluación se debe realizar cuando se sospecha que las cosas no andan bien en la ejecución de un programa o proyecto; implica establecer un juicio sobre el valor o mérito de algo para lo cual se requiere siempre de una comparación con algún estándar o punto de referencia, que ha sido establecido explícita o implícitamente(46). La OMS define la evaluación de programas de salud como ‘‘…un medio sistemático de aprender empíricamente y de utilizar las lecciones aprendidas para el mejoramiento de las actividades en curso y para el fomento de una planificación más satisfactoria mediante una selección rigurosa entre distintas posibilidades de acción futura’’ (OMS, 1981, p.6)(47). Rossi y Freeman consideran que la evaluación es la aplicación sistemática de procedimientos de investigación para determinar la conceptualización, el diseño, la implementación y la utilidad de los programas(48). Patton, menciona que la evaluación de programas es la recolección sistemática de información sobre las actividades, características e impactos del programa para hacer juicios sobre el programa, mejorar la efectividad del programa y/o informar las decisiones de programación futura. (1.997) Cronbach define la evaluación como la compilación y uso de la información que facilite la toma de decisiones en un programa. En cuanto a los contenidos de la evaluación, propone que se planifiquen y controlen los siguientes elementos: unidades (U) que son sometidas a evaluación, individuos o grupos participantes; Tratamiento (T) de la evaluación; Operaciones (O) que lleva a cabo el evaluador para la recogida y análisis de datos, así como para la elaboración de conclusiones y por último el contexto en el que tiene lugar el programa y su evaluación. En la medida que este proceso es riguroso, controlado y sistemático, constituye un modo de investigación que hoy se conoce con el nombre de investigación evaluativa(49). Los distintos conceptos de evaluación, se refieren a la investigación y la apreciación de la eficacia, eficiencia, efectividad y relevancia social de una institución, programa o proyecto, para lo cual se requiere disponer de información sobre los insumos, procesos y resultados o productos(50).. 24.

(25) Otros autores como Avedis Donabedian, menciona que existen tres posibles aproximaciones a la evaluación del desempeño del médico o cualquier profesión o programa: Evaluación de la estructura, evaluación de proceso y evaluación de resultado(51). Ricardo Galán Morera, menciona que los componentes o ámbitos de acción de una investigación evaluativa de los servicios de salud incluye la evaluación de la demanda, oferta, proceso, resultado e impacto; así mismo, incluye tres tipos de análisis de información: descriptivo, explicativo y evaluativo. Para que se tenga éxito debe haber una activa participación de los grupos de investigación, los usuarios de los servicios y los niveles decisorios en el campo de la salud(52). Para otros puede ser definida como el proceso de aplicación de procedimientos científicos para obtener información confiable y válida sobre los efectos y resultados producidos por actividades específicas(53). Habicht, propone un modelo de evaluación basado en dos ejes, el primero de ellos relacionado con los indicadores de interés como los de provisión, utilización de servicios, cobertura o impacto, y un segundo eje relacionado con el grado de inferencia: adecuidad, plausibilidad y probabilidad(54). Algunos autores, entre ellos, Moreno E., Morera R., Donabedian A., Morera R, Ligia de Salazar, y diversos organismos y agencias internacionales plantean la necesidad de ejecutar metodologías para la evaluación de los programas de salud, enfatizando en la evaluación de la calidad de atención, en la necesidad de sistematización de las experiencias en salud, en la evaluación de los programas de salud priorizando la evaluación de proceso frente a la evaluación de estructuras y resultados, entre otros elementos o aspectos a posicionar en términos de evaluación(55). Javier Segura del Pozo en su lección sobre evaluación de un programa, menciona la necesidad de enfocarla en dos tipos: Evaluación táctica o interna: en la que refiere la consecución de objetivos (resultados), idoneidad de actividades (procesos), adecuación de recursos (estructura). Además, utiliza criterios e indicadores de eficacia/efectividad, eficiencia y rentabilidad; coordinación, equidad, participación, actividad, cobertura, accesibilidad. El segundo tipo es la Evaluación estratégica o externa o de diseño: Dos indicadores serán fundamentales: A) Pertinencia (¿se corresponden los objetivos del programa con los problemas definidos y con las prioridades que se han establecido para esta población? y B) Impacto sobre el problema (¿Cuál puede ser la contribución del programa a la solución de los problemas identificados?)(56). La evaluación, idealmente debe ser capaz de generar la información necesaria para distribuir mejor la infraestructura y los recursos disponibles entre las actividades ya emprendidas o entre las que se pretenden desarrollar más adelante, y para tomar decisiones dentro del ciclo de planeación, desarrollo, implantación y operación del programa en el futuro(57).. 25.

(26) En el marco de la evaluación es necesario contar con indicadores como forma de medición, en este sentido, autores como Pineault(58)(59), consideran que un indicador es un método que permite medir fenómenos y, como opinan otros, los indicadores deben medir la aplicación de las intervenciones evaluadas y deben mostrar tanto los efectos positivos como los negativos de las mismas. En tal sentido, las formas de evaluar identificadas son: Pretest-Postest, Test de tendencias de Mantel-Haenzsel y Gold standard (patrón de oro) (60). Otros autores mencionan que es necesario que el programa cumpla con la condición de que éste sea evaluable. Esta evaluabilidad debe cumplir las siguientes etapas: Identificar a los usuarios de la evaluación y descubrir que necesitan saber, tener definido el programa, especificar metas y efectos esperados, garantizar que las actividades puedan llevarse a cabo, alcanzar un acuerdo sobre las actividades y metas del programa que pueden medirse y probarse, alcanzar un acuerdo sobre el grado de evaluación y garantizar que el programa se ejecutará de acuerdo con las previsiones (61). Otros proponen un modelo de evaluación ajustado en el enfoque de Avedis Donabedian, en el que contempla evaluación de los recursos y organización, evaluación del proceso y evaluación del grado de satisfacción de los usuarios, así mismo, plantean seis etapas en la evaluación(62): - Elección de los componentes a evaluar: efectividad, eficiencia, accesibilidad, adecuación, calidad científico técnica, continuidad, satisfacción al usuario y prestador, - Elección del enfoque: estructura, proceso y resultado, - Elección del fenómeno a medir, - Formulación de los estándares o criterios con los cuales comparar, Obtención y análisis de la información, - Propuestas de medidas correctoras. Rottman y colaboradores, resumen los aspectos más importantes a ser considerados en el momento de evaluar un programa, independientemente del diseño empleado y se sintetizan en siete puntos(63): - Descripción del programa a estudiar, - Identificación de los temas o preguntas a tener en cuenta en la evaluación, - Definición del proceso de obtención de la información requerida, - Recolección de la información según lo definido, Análisis de la información recolectada, - Recomendaciones a los tomadores de decisión, Divulgación de los hallazgos a los tomadores de decisiones y otras audiencias. Michael Quiin Patton en su libro sobre la utilización de la evaluación, presenta diferentes tipos de evaluación, los cuales se relacionan a continuación(64): Tabla 1 Tipos de Evaluación Michael Quinn Patton TIPOS DE EVALUACION Adaptación propia en base a la tipología expuesta por Patton. Utilization Focused Evaluation. Sage Publications. Beverly Hills. 1986. Enfoque Evaluación de proceso:. Interrogantes Cuál ha sido el desarrollo del programa desde su inicio? Qué variables económicas, sociales y políticas son las que afectan su funcionamiento? Cuáles son sus debilidades y mayores logros?. 26.

(27) Cuáles sus obstáculos? Cuál es la relación entre los costos y los beneficios (expresados -Análisis costo/beneficio en valor monetario) generados por el programa -Análisis Qué relación existe entre los resultados (metas alcanzados) y los Costo/efectividad: costos generados en el programa? Cómo puede mejorarse la calidad de los servicios que brinda el Evaluación Cualitativa: programa? Cuáles son los principales variables del programa que mayormente afectan sus resultados? - Evaluación Formativa: Cómo puede mejorarse el programa en el proceso de ejecución? El programa ha sido realmente efectivo? Vale la pena que - Evaluación Sumativa: continúe? Existe claridad sobre cuáles con los factores que deben ser - Evaluación de Control: controlados en el programa. Evaluación de la Hasta qué punto el programa está siendo efectivo en alcanzar Efectividad: metas? Pueden disminuirse los recursos y obtener aún a pesar de esto Evaluación de la los mismos resultados? O pueden mejorarse los resultados sin Eficiencia tener que aumentar los recursos? Cuáles son los recursos del programa en términos de personal, Evaluación de Recursos directores, materiales y otros indicadores? Evaluación Centrada en Qué información es necesaria para el personal que debe tomar la Utilidad las decisiones y orientar la marcha del programa? Evaluación según los Qué datos económicos y sociales son necesarios para asegurarse indicadores sociales el impacto del programa? - Evaluación del Qué valor tiene el mercado o en el contexto ambiental el producto: producto que el programa genera? Evaluación del método Cuál enfoque evaluativo es el más conveniente de emplear? Potvin, identifica unas fases del programa (desarrollo, implementación y finalización) por cada una de ellas se plantean una serie de preguntas de evaluación; para la fase de desarrollo están relacionadas con la coherencia y relevancia, para las dos siguientes fases con los logros, respuesta a los cambios y resultados; estos dos últimos influenciados por la interacción del programa con el ambiente. Así mismo, la evaluación de programas incluye la población objeto a la cual va dirigida o con la que se espera obtener cambios o resultados, las condiciones del ambiente que influyen en la ejecución del programa y el logro de los resultados, y la relación que tiene cada uno de los componentes del programa con respecto al resultado final (65)(66).. 27.

(28) Ilustración 1 Evaluación de Programas - Potvin Condiciones del ambiente Población objetivo en la que se espera el cambio. Programa Componentes del Programa. Objetivos Relevancia? Condiciones Iniciales. Coherencia?. Resultados?. Recursos. Logros? Condiciones Finales. Actividades/Servicios. Respuesta a los cambios?. Teniendo en cuenta que el proyecto de salud indígena es una experiencia cultural en el área de salud, planteada por los pueblos indígenas del departamento del Cauca, requiere un abordaje especial para su evaluación que no depende de un solo marco teórico. Aunque los autores seleccionados en este estudio no relacionan la temática de interculturalidad en sus propuestas, el enfoque de la sociología contribuye al dialogo intercultural. En este sentido, para este estudio, se retoman dos metodologías de evaluación; así: Michael Quiin Patton, con el enfoque de evaluación de proceso con sus interrogantes: ¿Cuál ha sido el desarrollo del programa desde su inicio? ¿Qué variables económicas, sociales y políticas son las que afectan su funcionamiento? ¿Cuáles son sus debilidades y mayores logros? ¿Cuáles sus obstáculos? Loise Potvin, con respecto a los objetivos del programa, así: ¿Los objetivos son relevantes con las políticas de la Organización? Y ¿Existe coherencia entre las actividades del programa con los objetivos propuestos? PREGUNTA DE INVESTIGACION. ¿Cómo fue la implementación del proyecto de salud indígena en el departamento del Cauca durante los años 2005 a 2011?. 28.

(29) 4. Objetivos 4.1 Objetivo general Evaluar la implementación del Proyecto de Salud indígena en el departamento del Cauca durante los años 2005 a 2011. 4.2 Objetivos específicos 1. Describir el proyecto de salud indígena en el Departamento del Cauca durante los años 2005 a 2011 2. Determinar el cumplimiento de los objetivos, metas y resultados propuestos en el proyecto de salud indígena, durante los años 2005 a 2011 en el Departamento del Cauca. 3. Comprender los posibles factores que interfieren con el logro de los objetivos, metas y resultados establecidos en el proyecto de salud indígena, durante los años 2005 a 2011 en el Departamento del Cauca.. 29.

(30) 5. Metodología 5.1 Tipo de estudio Corresponde a un estudio de caso, en el que se realizó la evaluación de la implementación del Proyecto de Salud Indígena, en el que se tiene como referentes teóricos los lineamientos del Proyecto de Salud Indígena y el marco metodológico propuesto por Michael Quiin Patton complementado con la propuesta de Louise Potvin quien incluye las condiciones del ambiente en la ejecución del programa y el logro de los resultados. Este estudio incluye un componente cualitativo y cuantitativo; en lo cualitativo se tuvo en cuenta seis categorías y 23 subcategorías, las cuales se abordan en las técnicas de recolección de la información previstas para el estudio, como también en el análisis y resultados; y están relacionadas con el desarrollo del proyecto de salud indígena y las percepciones de los informantes claves (líderes de procesos de salud en las zonas de influencia de las IPSI y al interior de la misma: como coordinador de programa de salud zonal, coordinador de IPSI, líderes o encargados de medicina tradicional, autonomía alimentaria y fomento de la salud) frente a los factores que interfieren con el logro de objetivos, metas y resultados. En lo cuantitativo, se midió el logro de objetivos, metas y resultados frente a lo programado en las líneas de acción del proyecto de salud indígena: Medicina Tradicional, Autonomía Alimentaria y Fomento de la Salud. La recolección de información tuvo dos momentos y correspondió sólo a las IPSI incluidas en el estudio. El primero momento correspondió a la búsqueda de información en la EPS I y el segundo a la aplicación de entrevistas semi-estructuradas a los informantes claves de de las IPSI, líderes de procesos de salud en sus zonas de influencia y un líder de salud a nivel regional. La información permitió contrastar desde lo cualitativo y cuantitativo la implementación del proyecto de salud indígena durante los años 2005 a 2011. 5.2 Área de estudio El estudio se realizó en el Departamento del Cauca, el cual cuenta con una población de 1.391.836 habitantes según proyección Dane 2005 a 2016, de los cuales 285.988 son de etnia indígena, representados en diez Pueblos: Nasa o Paez, Kokonuko, Yanacona, Misak o Guambiano, Totoroez, Eperara Siapidara, Ambalueño, Polindara, Quizgueño e Inga. En la capital de este Departamento, la ciudad de Popayán, se encuentra ubicada la EPS I mencionada con su estructura organizativa y funcional, específicamente el Área Apoyo Organizativo y Sociocultural en donde se encuentra la información relacionada con el Proyecto de Salud Indígena.. 30.

(31) 5.3 Población y Muestra La población que hace parte de este estudio, lo conforman los Indígenas del Departamento del Cauca afiliados a la EPS I; la información se tomó de los registros e informes generados en los diferentes procesos por la red de prestadores indígena. En el Departamento se encuentran los Pueblos Indígenas: Nasa, Kokonukos, Yanaconas, Misak (Guámbianos), Totoroez, Eperara Siapidara, Ambalueños, Polindaras, Quizgueños e Ingas, ubicados en 30 de los 42 municipios del departamento. Poseen una identidad cultural la cual se refleja en sus prácticas culturales milenarias, idiomas propios, costumbres, cosmovisión, cosmogonía, creencias, prácticas, conocimientos y ritualidades, que guían su vida a nivel individual, familiar y colectivo, y las relaciones de armonía y equilibrio con la naturaleza. Estos conocimientos tradicionales, se trasmiten de generación en generación y se enriquecen gracias a la dinámica intercultural con otros grupos y otro tipo de conocimientos externos. Tabla 2 Los Pueblos Indígenas en el Departamento del Cauca Grupo Étnico Nasas. Yanaconas Totoroez Kokonukos Guambianos Inganos Eperaras siapidaras Kizgueños Ambalueños Polindaras. Ubicación – Municipio Municipios de: Inzá, Páez, Santander de Quilichao, Caldono, Jámbalo, Toribio, Caloto, Corinto, Miranda, Buenos Aires, Morales, Cajibío, Timbío, Silvia, Sotará, y sus ampliaciones en municipios en diferentes departamentos La Sierra, La Vega, Almaguer, San Sebastián, Bolívar, Santa Rosa, Sotará, Popayán Totoró. Puracé, Popayán y El Tambo. Silvia, Piendamó, y Morales. Santa Rosa López de Micay, Timbiquí y Guapi. Silvia Silvia Totoró. Suman aproximadamente 233.135 personas y representan el 22% de la población indígena del país.2 Mientras que el censo del Consejo Regional Indígena del Cauca (CRIC), para el 2010, registra una población de 266.458 indígenas en el departamento, y representa el 20.19% de la población del Departamento para el mismo año. El 50.3% son hombres y el 49.7% mujeres. La composición por edad y género refleja una pirámide poblacional de. 2. Según proyección a 2011 censo DANE 2005. 31.