Modelos de Cuidados de Enfermería
eficientes en respuesta a la carga de cuidados
María Elisa Espinoza: Enfermera Jefe Equipo Clínico Unidad Procedimientos Nefrológicos Hospital Clínico PUC Vice-Presidenta SENFERDIALT
Congreso Conjunto de las Sociedades de Nefrología, Hipertensión y Trasplante
26 al 29 de Septiembre, 2012 Pucón-Chile
CUIDAR: del Latin cogitare,
Poner diligencia, atención y
solicitud en la ejecución de algo.
Asistir, guardar, conservar.
MODELO: del italiano modello, Arquetipo o punto de referencia Para imitar o reproducir.
Ejemplar que por su perfección se debe imitar o seguir.
La forma que entregamos
“cuidados” se basa en un
“modelo de cuidados”…
Introducción
Estos “modelos” difieren en la toma de decisiones clínicas, asignación del trabajo, comunicación y gestión.
Diferentes fuerzas sociales y económicas que impulsan la
elección de un modelo determinado ….
Cuidado Total
• Florence
Nightingale:
cuidados integrales de salud.
• Modelo de atención
hasta la década de 1930
• Proporciona un cuidado total del
paciente durante su turno.
• Atención centrada en el
paciente o en la “tarea”
- Se llama también de reparto de tareas.
- Las enfermeras asignadas a una determinada área o servicio,
centran su labor en la realización de determinadas tareas o rutinas, más que en las necesidades de los pacientes a su cargo.
- Las enfermeras rotan por
diferentes grupos de pacientes (asignación de salas, habitaciones o grupos de enfermos, diferentes en cada turno), ej., toma de
exámenes, tarjetero, etc
Manthey M. The practice of primary nursing. 1980
Enfermería Funcional
ENFERMERIA EN EQUIPOS
Nace en EE.UU en la década del 60 en respuesta a la
escases de Enfermeras
La idea principal es que Equipos de Enfermería realicen en forma eficiente y rápida tareas que consumen mucho tiempo a las Enfermeras del piso
Se crean equipos especiales de Enfermeras que realizan Terapias especificas para todo el hospital:
Equipo de Enfermería IV, Equipo de Terapia Respiratoria etc.
Manthey M. The practice of primary nursing. 1980
El objetivo se cumple a través del reparto de tareas o funciones
El objetivo diario del trabajador en particular es el cumplimiento de determinadas tareas
Las tareas más complejas son realizadas por personal con mas habilidades o con mayor jerarquía. Las tareas menos complejas son realizadas por personal menos entrenado
El trabajador ( Enfermera) responde principalmente por la realización eficiente de determinadas tareas, ya sea que las realice él o lo haga el personal a su cargo.
Características de la Enfermería Funcional y de Equipos
Manthey M. The practice of primary nursing. 1980
• Fragmentación del Cuidado.
• Insatisfacción Laboral
• Expone a errores
• Toma de decisiones centralizada.
• Responsabilidad tiende a diluirse.
• Complejos canales de comunicación.
Desventajas de la Enfermería Funcional y de Equipo
Manthey M. The practice of primary nursing. 1980
• Modo de
organización del trabajo que
promueve la práctica
profesional de enfermería.
¿Qué es Primary Nursing (PN)?
Marie Manthey, 1969
Hospital de la Universidad de Minnesota
- La distribución de pacientes por enfermera (pacientes
específicos ( con nombre, con RUT ), a cargo de enfermeras específicas)
- La enfermera primaria ( de cabecera) se hace cargo de los mismos pacientes desde el
ingreso hasta el alta
- La enfermera primaria ( de cabecera) debe responder por el cuidado de esos pacientes aunque no esté presente,
planificando el cuidado del
paciente para otras enfermeras .
¿En qué consiste Primary
Nursing (PN)?
PRIMARY NURSING…ES
Conceptos Claves
ASIGNACION DE PACIENTES
RESPONSABILIDAD
COMUNICACIÓN DIRECTA
CONTINUIDAD DEL CUIDADO
Mejoramiento de la comunicación enfermera - paciente/familia
Clark, R. et al (1986), Athlin, E. et al (1993), Archibong, U.E (1999), Manley (1997) Laakso, S. y Routasalo, P. (2001) y Sellick, K.J et al (2003).
La mayoría de los estudios muestran que PN contribuye a mejorar la calidad del cuidado de enfermería, lo que estaría dado por:
Evidencia sobre los efectos de PN en la calidad del cuidado
Relación más cercana
Mayor conocimiento del paciente
Satisfacción de las necesidades individuales de los usuarios, especialmente las relacionadas con el área socio-emocional
Clark, R. et al (1986), Athlin, E. et al (1993), Duxbury, J. (1994), Archibong, U.E (1999) y Laasko, S. Y Routasalo, P. (2001),
Aumento en la satisfacción usuaria que se relaciona con la participación del enfermo y/o su familia en el proceso de enfermedad y en la toma de decisiones con respecto a los cuidados que necesita
Clark, R. et al (1986), Athlin, E. et al (1993), Flett, A. (1997), Nissen, J.M et al (1997), y Laakso, S. y Routasalo, P. et al (2001).
Evidencia sobre los efectos de PN
en la calidad del cuidado
Evidencia sobre los efectos de PN en el equipo de enfermería
La mayoría de los estudios revelan mayor satisfacción del equipo de enfermería, lo que estaría dado por:
Mayor autonomía de la enfermera
Thomas, L.H (1992), MaCormack, B. (1992), Athlin, E. et al (1993), Melchior, M. et al (1999) y Laakso, B y Routasalo, P. (2001).
Mayor participación del equipo en la toma de decisiones (auxiliares de enfermería):
con respecto al cuidado del enfermo y con respecto a la organización de la unidad
Armitage, P et al (1991), Thomas, L. H (1992), Athlin, E et al (1993) y Sellick, K.J. et al (2003).
MODELO FOCO TOMA DE DECISIONES
CLINICAS
ASIGNACION DEL TRABAJO
DURACION DE LA ASIGNACION
Cuidado Total Cuidado Total del paciente
Enfermera de cabecera
Asignación de pacientes
Un turno
Funcional Tarea
Individual
Enfermera jefe Asignación de Tareas
Un turno
Team (equipo) Tarea de equipo
Líder del equipo Asignación de Tareas
Un turno
Primary y/o de
“cabecera”
Cuidado total del paciente
Enfermera de cabecera
Asignación de pacientes
24 h/d, 7/d/sem, o duración de
hospitalización
Modelos Tradicionales de Cuidados de Enfermería
Tradi&onal Models of Care Delivery: What Have We Learned?.
Tiedemann, Mary; PhD, RN; Look inland, Sandra; PhD, RN Journal of Nursing Administra&on. 34(6):291-‐297, June 2004.
MODELO COMUNICACIÓN DOCUMENTACIÓN RESULTADO CALIDAD
Cuidado Total Jerárquica:
enfermera a cargo, da y recibe informes
Desconocido Podría haber falta de
continuidad
Máxima asistencia prestada por Enfermera Funcional Jerárquica:
enfermera da y recibe informes
Tarea Cuidado
fragmentado
Errores por omisión
Team (Grupo) Jerárquica: informa a jefe equipo y él a los otros miembros del equipo
Tarea y Plan de Atención
Cuidado fragmentado
Errores por omision
Primary y/o de “cabecera”
Lateral: Enfermera a enfermera
Plan Individual Continuidad de la Atención
Orientada al Proceso
Modelos Tradicionales de Cuidados de Enfermería
Traditional Models of Care Delivery: What Have We Learned?.
Tiedemann, Mary; PhD, RN; Look inland, Sandra; PhD, RN Journal of Nursing Administration. 34(6):291-297, June 2004.
¿Qué experiencias existe en nuestro país usando Modelos de Atención en Unidades de
Hemodiálisis?
1. Efecto de Enfermería funcional y PN en una población de pacientes en HDC.
(Palma y colaboradores, 2000)
2. Enfermera de cabecera en unidades de Hemodiálisis.
(Catoni y colaboradores, 2005)
1.-Efecto de Enfermería Funcional y PN en una población de pacientes en HDC
• Objetivos:
• Evaluar el efecto de Enfermería funcional y de PN sobre parámetros bioquímicos complicaciones
intradialisis y satisfacción usuaria de pacientes en Hemodiálisis Crónica.
• Conocer la percepción de las Enfermeras que
experimentaron ambos modelos.
Efecto de Enfermería Funcional y PN en una población de pacientes en HDC
• Material y método:
• Unidad de Hemodiálisis Hospital Clínico PUC
• Enero Diciembre 2000
• Estudio longitudinal cuasi-experimental
• Muestra: 44 usuarios 4 enfermeras
• 6 meses Enfermería Funcional y 6 meses PN
• Parámetros Bioquímicos: hematocrito, calcio, fosforo, albumina, potasio
Efecto de Enfermería Funcional y PN en una población de pacientes en HDC (usuarios)
Parámetros bioquimcos
Enfermería Funcional
Promedio D.S
Primary Nursing
Promedio D.S
Valor t
student Valor P albumina 4,03 0,28 3,99 0,25 1,211 0,232 calcio 9,26 0,67 9,17 0,44 1,419 0,163 fosforo 5,25 1,43 5,2 1,38 0,303 0,764 potasio 5,26 0,51 4,99 0,51 4,361 0,000 hematocrito 29,42 5,77 28,97 5,37 1,222 0,2280,000
• Complicaciones Intradialisis: hipotensión, calambres, hematoma por punción .
Efecto de Enfermería Funcional y PN en una población de pacientes en HDC (usuarios)
Complicaciones Intradialisis
Enfermería Funcional
Promedio D.S
Primary Nursing
Promedio D.S
Valor t
student Valor P
Hematomas 0,56 1,00 0,56 0,81 0,000 1,000 Calambres 5,11 7,02 4,27 5,30 1,110 0,270 Hipotensiones 13,86 12,39 8,86 9,83 3,250 0,0020,002
Efecto de Enfermería Funcional y PN en una población de pacientes en HDC
Resultados
Satisfacción usuaria con PN aumentaron de 64,1% a 89,7%
La sensación de seguridad durante el procedimiento aumentó de un 64,1 a un 94,8.
Ventajas PN:
• Percepción de mayor
conocimiento de los pacientes (personal y sus características clínicas).
• Mejor prevención y manejo de las complicaciones.
• Mayores oportunidades de educación continua y
evaluación de los resultados.
Desventajas PN:
• Pacientes mas dependientes de la Enfermera primaria, que se expresa como resistencia del paciente a ser atendido por otra enfermera.
• Percepción de un
conocimiento menos profundo de todos los pacientes de la unidad.
Efecto de Enfermería funcional y PN en una población de pacientes en HDC
OPINION DE LAS ENFERMERAS
En la actualidad en la Unidad de Hemodiálisis Crónica UC, se sigue usando el Modelo Primery Nursing, lo cual ha permitido una Planificación de los
Cuidados de Enfermería y su posterior evaluación .
Primeros registros
Registro actual
2.- Enfermera de Cabecera en Unidades de Hemodiálisis
Evaluar el efecto de Enfermería Funcional y de Enfermera de Cabecera sobre las complicaciones intradialisis y las medidas para prevenir o tratar estas complicaciones, en pacientes en Hemodiálisis Crónica.
Objetivo
Enfermera de Cabecera en Unidades de Hemodiálisis
- Estudio transversal, con medición pre y post intervención.
- 6 meses enfermería funcional y 6 meses Enfermera de Cabecera.
- Universo: 150 usuarios (5 salas de diálisis).
- Muestra: 37 usuarios (2 salas de diálisis).
- Criterios de inclusión: Usuarios salas Nº 3 y Nº 5 > a 3 meses en HDC
Con FAV
Consentimiento informado.
Material y método
Bolos de sodio hipertónico Bolos de glucosa
hipertónica
Suero fisiológico
Enfermería Funcional y Enfermera de Cabecera
Medidas para prevenir o tratar las hipotensiones y los calambres
Hipotensión Calambres
Hematomas por punción
Complicaciones intradiálisis
Definiciones
Enfermería Funcional
• Pool Enfermeras, rotación
sistemática, turnos mañana y tarde por 5 salas.
• Funciones se reparten entre las enfermeras, control de parámetros bioquímicos, complicaciones
intradialisis, reutilización de dializadores y otros .
• Son responsabilidad de diferentes enfermeras.
• Organización del trabajo sigue
esquema cumplimiento funciones o tareas.
Enfermera de Cabecera
• 2 Enfermeras se hacen cargo de la atención de Enfermería
completa (Planificación,
realización y evaluación del cuidado de una sala de diálisis con 5 pacientes.
• Se denominan “Enfermeras de cabecera”
• Rotan en turnos mañana o tarde siempre misma sala, mismos usuarios a cargo.
• Auxiliares enfermería rotan por las distintas salas.
RESULTADOS
Variables
Enfermería Enfermera Funcional de Cabecera
Promedio (DS) Promedio (DS) t-student valor p
Hipotensión 14.32 (12.1) 7.65 (9.35) 6.341 * 0.000 *
Intervenciones para prevenir o tratar las hipotensiones
19.62 (18.06) 10.27 (11.29) 5.401 * 0.000 *
Calambres 8.32 (10.31) 3.24 (4.25) 4.561 * 0.000 *
Intervenciones para prevenir o tratar los calambres
10.11 (13.7) 4.68(6.39) 3.668 * 0.001 *
Hematomas 0.78 (1.18) 0.24 (0.49) 2.609 * * 0.013 *
* Valor p < 0.05
Complicaciones intradiálisis (n=37)
0,000 0,000
0,000
0,001
0,013
v Usuarios son los mayores beneficiados con implementación de PN: continuidad del cuidado, mayor cercanía de éstos con la enfermera primaria y mayor satisfacción de las necesidades emocionales.
v PN aumenta la satisfacción del equipo de enfermería principalmente porque permite mayor autonomía y participación en la toma de decisiones.
v PN permite un cuidado de enfermería más profesional (entendiendo este como un cuidado más individualizado e integral que el que se obtiene con la enfermería de equipo y la enfermería funcional) y promueve la utilización del proceso de enfermería formalmente.
Conclusiones de ambos estudios
Cuidados Directos por paciente por turno 4,5 hrs.
Media (min.) DS
23,4 5,7
Cuidados Indirectos por turno 4,5 hrs.
Media (min.) DS
87,9 10,3
TOTAL: 3,8 HRS
+
Barrios S, Catoni MI, Arechabala C, Ibacache Y, Richard J, Palma E. 2012. Datos no publicados
Cuidados Directos por paciente por turno 4,5 hrs.
Media (máx.) DS
44,15 12,76
Cuidados Indirectos por turno 4,5 hrs.
Media (máx..) DS
197,6 14,3
TOTAL: 4,3 HRS
+
Tiempos máximos enfermeras
¿Cómo adaptamos un modelo a los
tiempos actuales sin morir en el intento?
Control de costos $$$$
Ley Derechos y Deberes del Pa
ciente
Conclusiones Finales y Discusión
• Existen diferentes maneras de organización del trabajo de Enfermería.
• Esta forma de entrega de Cuidados se basa en un “Modelo de Cuidados”.
• Se nos ha dado la responsabilidad de ser GESTORA DEL CUIDADO, nuestro quehacer debe dar respuesta a esa responsabilidad.
• Nuestro desafío es promover la práctica PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA y no solo centrarse en la “tarea” (rol
Asistencial, Administración, Educación e Investigación.)
• Primary Nursing promueve un Modelo de Cuidados Profesionales de Enfermería .
•
