Artículo de revisión
REPERFUSIÓN TARDÍA EN EL INFARTO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
Manuel A. Chacón-Díaz
11
Servicio de Cardiología Clínica Instituto Nacional Cardiovascular INCOR.
Lima, Perú
Recibido el 10 de enero de 2016; aceptado el 05 de febrero de 2016
Correspondencia: Manuel A. Chacón-Díaz.
Instituto Nacional Cardiovascular INCOR. Jr.
Coronel Zegarra 417. Jesús María. Lima 11.
Perú. Tf. 01-4111560, anexo 7708. Correo:
manuelchacon03@yahoo.es
Resumen
El infarto de miocardio con elevación del segmento ST es una patología que genera alta morbimortalidad y gastos hospitalarios a nivel mundial. Es de acuerdo universal que la reperfusión rápida y exitosa es el marcador de pronóstico más importante, si es instaurada en las primeras 6 horas para la fibrinolisis y 12 horas para la angioplastia. Lamentablemente, hay un número de pacientes que no logran ser atendidos en este tiempo y llegan a las emergencias pasada las 12 horas sin síntomas de angor. Diversos estudios han intentado evaluar si existe beneficio de realizar la reperfusión tardía en el paciente asintomático, con el riesgo inherente de complicaciones como el sangrado intramiocárdico. La evidencia demuestra que, reperfundir la arteria responsable del infarto desde las 12 a 72 horas de evolución, está asociada a menores eventos adversos en el seguimiento; sobre todo, si el paciente presenta características electrocardiográficas de arteria abierta al ingreso o ante infartos que comprometan territorios extensos de miocardio.
Palabras clave: Infarto de miocardio, reperfusión tardía, angioplastia coronaria percutánea
ST-Segment elevation myocardial infarction in late reperfusion
Can you save myocardium beyond 12 hours of evolution?
Abstract
Myocardial infarction with ST-segment elevation is a pathology that causes high morbidity and mortality and hospital costs worldwide.
The universal agreement is that rapid and successful reperfusion is the most important prognostic marker, if it is applied within the first 6 hours for fibrinolysis and 12 hours for angioplasty. Unfortunately, there are many patients who cannot be cared for within this time and come to an ER after 12 hours without angina symptoms.
Several studies have attempted to assess whether there is a benefit of performing late reperfusion in asymptomatic patients, with the inherent risk of complications such as intramyocardial hemorrhage.
Evidence shows that, the application of reperfusion to the artery responsible for infarction from 12 to 72 hours of evolution is associated with fewer adverse events during monitoring; especially if at admission the patient has opened-artery electrocardiographic features or previous infarcts compromising large myocardial territories.
Keywords: Myocardial infarction, late reperfusion, percutaneous coronary angioplasty
¿SE PUEDE SALVAR MIOCARDIO MÁS ALLÁ DE LAS 12 HORAS DE EVOLUCIÓN?
El síndrome coronario agudo y en particular, el que se presenta con elevación persistente del segmento ST, es una causa de morbimortalidad importante a nivel mundial, con una incidencia en algunos países europeos de hasta 66 casos por 100 000 habitantes por año.
1En los Estados Unidos, el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST) tiene una tasa de mortalidad intrahospitalaria de 5 a 6% y al año, de 7 a 18%.
2Esta mortalidad está influenciada por numerosos factores, entre los cuales figuran la edad, el antecedente de diabetes mellitus, la enfermedad renal, el score de Killip y Kimball, el retraso en el tratamiento, etc.
Desde la última década del siglo pasado, numerosos estudios demostraron que la terapia de reperfusión en el IMCEST está asociada a mayor sobrevida si se aplica en las primeras 12 horas de evolución del evento, encontrándose que, el retraso en la reperfusión con fibrinolíticos determinaba una disminución absoluta de mortalidad de un 30 por mil, si era aplicada de 0 a 6 horas; a un 20 por mil, si se aplicaba entre las 7 a 12 horas, hasta un beneficio sin significancia estadística de 10 por mil en quienes se aplicaba entre las 13 a 18 horas de inicio del evento.
3A finales de los noventa, con el advenimiento de la reperfusión mecánica por medio de la angioplastia (ICP), que ofrecía mayores tasas de patencia TIMI 3 de la arteria responsable del infarto (ARI) y menor incidencia de isquemia recurrente, reinfarto y muerte cuando se comparaba con la terapia fibrinolítica, se optó por este procedimiento como tratamiento de elección en el IMCEST dentro de las primeras 12 horas de evolución en los lugares donde había disponibilidad de intervencionismo coronario.
4Por esa razón existe amplio consenso entre las guías de manejo clínico europea y americana en instaurar terapia de reperfusión en las primeras 12 horas de evolución del IMCEST, con una indicación I-A.
1,2Sin embargo, la realidad de los registros nos dice que hasta un 40% de pacientes llegan al establecimiento de salud pasadas las 12 horas de evolución, constituyéndose este retraso en un factor importante de no reperfusión (resultados del registro TETAMI,
5hecho en EE. UU.).
Fisiopatología de la reperfusión tardía
El tratamiento del IMCEST implica reperfundir el miocardio afectado por el fenómeno de isquemia
y necrosis, que aumenta conforme pasa el tiempo de oclusión de la ARI. Pero, el mismo proceso de reperfusión también genera daño, llamado injuria de reperfusión,
6aún cuando sea realizada en las primeras horas de evolución. Estudios en animales han demostrado que la reperfusión tardía (> 12 horas) de una ARI completamente ocluida puede producir aún más daño, por medio de la hemorragia intramiocárdica, algo que no se ve si el flujo de la ARI es normal o inclusive, severamente disminuido.
7Esta hemorragia intramiocárdica es una de las responsables del remodelado adverso del ventrículo izquierdo (VI) independientemente del tamaño inicial del infarto.
8En pacientes con reperfusión tardía, este fenómeno puede empeorar con el uso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios y es un factor responsable de la falta de resolución del segmento ST del electrocardiograma, a pesar de la restauración del flujo epicárdico, sobre todo, en pacientes que son reperfundidos en presencia de ondas Q prominentes.
9Sin embargo, estudios desde la década de los noventa encontraron presencia de miocardio viable post-infarto, relacionado a flujo colateral,
10o a flujo residual de la ARI;
11que, mediante mejora de su función contráctil a través de la reperfusión tardía podría traducir algún beneficio clínico.
¿Qué dice la evidencia?
Desde los estudios iniciales con fibrinolíticos como el GUSTO-1,
12se encontró que, la mortalidad a los 30 días casi se duplicó cuando la administración del fármaco se realizó pasada las 4 horas, comparativamente a la administración antes de las 2 horas de inicio de síntomas. Al medirse con la angioplastia primaria (ICPp) se encontró que, esta última se mantuvo estable en el tiempo en cuanto a porcentaje de miocardio salvado.
13Asimismo, se evidenció que la reperfusión invasiva con más de 12 horas de evolución no aumentaba la mortalidad intrahospitalaria, a diferencia del tiempo de retraso puerta-balón.
14Estudios observacionales, como el National Registry of Myocardial Infarction 2 (NRMI-2), encontraron una asociación entre menor mortalidad intrahospitalaria y tratamiento invasivo en personas con IMCEST de más de 12 horas de evolución.
15El término de la literatura anglosajona
“early latecomer” se usa para nombrar a estos
pacientes que acuden al servicio de salud entre las
12 y 72 horas de evolución del infarto.
16Actualmente las guías de IMCEST europea y americana sugieren realizar reperfusión mecánica en pacientes con más de 12 horas de evolución, en los casos de evidencia de isquemia por electrocardiograma o presencia de angor, inestabilidad hemodinámica o eléctrica (indicación IIb-B de la guía americana y I-C de la guía europea),
1,2solo la guía europea sugiere realizar ICPp en pacientes estables entre 12 y 24 horas de evolución (indicación IIb-B), recomendando no realizar ICPp de ARI ocluida después de las 24 horas de inicio de síntomas en este tipo de pacientes.
1En el estudio Beyond 12 Hours Reperfusion Alternative Evaluation (BRAVE-2),
17se evaluaron 365 pacientes early latecomers estables quienes fueron randomizados entre las 14 y 39 horas de evolución, a angiografía seguida de ICPp versus manejo conservador, encontrándose una reducción del tamaño de infarto en aproximadamente 7% medido por SPECT, en el grupo invasivo. No se hallaron diferencias significativas en cuanto a mortalidad, stroke o infarto recurrente a 30 días. Hay que mencionar que, en el grupo invasivo se encontró a la ARI abierta en el 43% de casos; constituyéndose en el único predictor independiente para el tamaño final del infarto.
Posteriormente, el Occluded Artery Trial (OAT),
18evaluó 2 166 pacientes latecomers estables, con ARI ocluida entre el tercer y vigésimo octavo día post-infarto de miocardio, con fracción de eyección del VI menor de 50% u oclusiones coronarias proximales, los cuales fueron randomizados a ICPp versus terapia convencional, encontrándose que la ICPp no disminuyó la ocurrencia de muerte, reinfarto o falla cardíaca en el seguimiento promedio a 3 años, comparado con el tratamiento médico convencional (HR 1.16; 95% IC 0.92-1.45, p=0.2).
18Es más, en el subanálisis de los pacientes que ingresaron con menos de 72 horas (definido en el mismo trabajo por los pacientes desde el tercer día de evolución pero que en realidad tenían menos de 72 horas de evento), se encontró mayor mortalidad, reinfarto y falla cardíaca si se realizó la ICPp entre las 24 y 72 horas versus el manejo conservador; de este mismo subestudio es importante tener en cuenta que más del 80%
de pacientes tenían ocluida la ARI en la inyección inicial y solo en un 35% de casos la ARI fue la descendente anterior.
19Un meta-análisis de 10 estudios controlados y randomizados de pacientes latecomers,
20encontró que, existía ventaja en cuanto a sobrevida y remodelamiento cardíaco post-infarto, en pacientes con estrategia invasiva, siendo la media de tiempo desde el inicio de síntomas hasta la ICPp de 12 días; con rangos tan cortos, como de un día en el BRAVE-2 trial, y tan largos, como de 26 días en el SWISS-II trial. Uno de los datos más resaltantes en los estudios con más de 4 años de seguimiento, fue el mayor beneficio del tratamiento invasivo, lo que sugiere una mejor influencia de la ICPp en el daño miocárdico peri-infarto, previniendo la apoptosis del miocardio hibernado.
21Un subregistro polaco del estudio PL-ACS, en 2036 pacientes con IMCEST entre las 12 y 24 horas, encontró que la estrategia invasiva disminuyó la mortalidad a la mitad en el seguimiento a 30 días y a 1 año comparándose con la terapia conservadora, siendo la primera evidencia de disminución de mortalidad en el grupo de latecomers (figura 1); es destacable que, casi el 80% de casos presentaron ARI con flujo inicial TIMI 0-1 y más del 87% lograron patencia TIMI 3 de la ARI post-intervención coronaria.
22Recientemente, el registro KAMIR,
23evaluó a 2640 pacientes early latecomers, entre las 12 y 72 horas de inicio de síntomas, randomizándolos a ICPp versus manejo conservador. Se encontró una disminución en la mortalidad hospitalaria con la estrategia invasiva (1.7% vs. 5.3%), con aumento de la sobrevida libre de muerte e infarto de miocardio a 12 meses. El análisis de subgrupos demostró que el flujo inicial TIMI 0-1 fue el único parámetro que no cumplía significancia estadística (figura 2).
Figura 1. Curvas de mortalidad a 12 meses.22