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REPERFUSIÓN TARDÍA EN EL INFARTO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST SE PUEDE SALVAR MIOCARDIO MÁS ALLÁ DE LAS 12 HORAS DE EVOLUCIÓN?

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REPERFUSIÓN TARDÍA EN EL INFARTO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Manuel A. Chacón-Díaz

1

1

Servicio de Cardiología Clínica Instituto Nacional Cardiovascular INCOR.

Lima, Perú

Recibido el 10 de enero de 2016; aceptado el 05 de febrero de 2016

Correspondencia: Manuel A. Chacón-Díaz.

Instituto Nacional Cardiovascular INCOR. Jr.

Coronel Zegarra 417. Jesús María. Lima 11.

Perú. Tf. 01-4111560, anexo 7708. Correo:

manuelchacon03@yahoo.es

Resumen

El infarto de miocardio con elevación del segmento ST es una patología que genera alta morbimortalidad y gastos hospitalarios a nivel mundial. Es de acuerdo universal que la reperfusión rápida y exitosa es el marcador de pronóstico más importante, si es instaurada en las primeras 6 horas para la fibrinolisis y 12 horas para la angioplastia. Lamentablemente, hay un número de pacientes que no logran ser atendidos en este tiempo y llegan a las emergencias pasada las 12 horas sin síntomas de angor. Diversos estudios han intentado evaluar si existe beneficio de realizar la reperfusión tardía en el paciente asintomático, con el riesgo inherente de complicaciones como el sangrado intramiocárdico. La evidencia demuestra que, reperfundir la arteria responsable del infarto desde las 12 a 72 horas de evolución, está asociada a menores eventos adversos en el seguimiento; sobre todo, si el paciente presenta características electrocardiográficas de arteria abierta al ingreso o ante infartos que comprometan territorios extensos de miocardio.

Palabras clave: Infarto de miocardio, reperfusión tardía, angioplastia coronaria percutánea

ST-Segment elevation myocardial infarction in late reperfusion

Can you save myocardium beyond 12 hours of evolution?

Abstract

Myocardial infarction with ST-segment elevation is a pathology that causes high morbidity and mortality and hospital costs worldwide.

The universal agreement is that rapid and successful reperfusion is the most important prognostic marker, if it is applied within the first 6 hours for fibrinolysis and 12 hours for angioplasty. Unfortunately, there are many patients who cannot be cared for within this time and come to an ER after 12 hours without angina symptoms.

Several studies have attempted to assess whether there is a benefit of performing late reperfusion in asymptomatic patients, with the inherent risk of complications such as intramyocardial hemorrhage.

Evidence shows that, the application of reperfusion to the artery responsible for infarction from 12 to 72 hours of evolution is associated with fewer adverse events during monitoring; especially if at admission the patient has opened-artery electrocardiographic features or previous infarcts compromising large myocardial territories.

Keywords: Myocardial infarction, late reperfusion, percutaneous coronary angioplasty

¿SE PUEDE SALVAR MIOCARDIO MÁS ALLÁ DE LAS 12 HORAS DE EVOLUCIÓN?

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El síndrome coronario agudo y en particular, el que se presenta con elevación persistente del segmento ST, es una causa de morbimortalidad importante a nivel mundial, con una incidencia en algunos países europeos de hasta 66 casos por 100 000 habitantes por año.

1

En los Estados Unidos, el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST) tiene una tasa de mortalidad intrahospitalaria de 5 a 6% y al año, de 7 a 18%.

2

Esta mortalidad está influenciada por numerosos factores, entre los cuales figuran la edad, el antecedente de diabetes mellitus, la enfermedad renal, el score de Killip y Kimball, el retraso en el tratamiento, etc.

Desde la última década del siglo pasado, numerosos estudios demostraron que la terapia de reperfusión en el IMCEST está asociada a mayor sobrevida si se aplica en las primeras 12 horas de evolución del evento, encontrándose que, el retraso en la reperfusión con fibrinolíticos determinaba una disminución absoluta de mortalidad de un 30 por mil, si era aplicada de 0 a 6 horas; a un 20 por mil, si se aplicaba entre las 7 a 12 horas, hasta un beneficio sin significancia estadística de 10 por mil en quienes se aplicaba entre las 13 a 18 horas de inicio del evento.

3

A finales de los noventa, con el advenimiento de la reperfusión mecánica por medio de la angioplastia (ICP), que ofrecía mayores tasas de patencia TIMI 3 de la arteria responsable del infarto (ARI) y menor incidencia de isquemia recurrente, reinfarto y muerte cuando se comparaba con la terapia fibrinolítica, se optó por este procedimiento como tratamiento de elección en el IMCEST dentro de las primeras 12 horas de evolución en los lugares donde había disponibilidad de intervencionismo coronario.

4

Por esa razón existe amplio consenso entre las guías de manejo clínico europea y americana en instaurar terapia de reperfusión en las primeras 12 horas de evolución del IMCEST, con una indicación I-A.

1,2

Sin embargo, la realidad de los registros nos dice que hasta un 40% de pacientes llegan al establecimiento de salud pasadas las 12 horas de evolución, constituyéndose este retraso en un factor importante de no reperfusión (resultados del registro TETAMI,

5

hecho en EE. UU.).

Fisiopatología de la reperfusión tardía

El tratamiento del IMCEST implica reperfundir el miocardio afectado por el fenómeno de isquemia

y necrosis, que aumenta conforme pasa el tiempo de oclusión de la ARI. Pero, el mismo proceso de reperfusión también genera daño, llamado injuria de reperfusión,

6

aún cuando sea realizada en las primeras horas de evolución. Estudios en animales han demostrado que la reperfusión tardía (> 12 horas) de una ARI completamente ocluida puede producir aún más daño, por medio de la hemorragia intramiocárdica, algo que no se ve si el flujo de la ARI es normal o inclusive, severamente disminuido.

7

Esta hemorragia intramiocárdica es una de las responsables del remodelado adverso del ventrículo izquierdo (VI) independientemente del tamaño inicial del infarto.

8

En pacientes con reperfusión tardía, este fenómeno puede empeorar con el uso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios y es un factor responsable de la falta de resolución del segmento ST del electrocardiograma, a pesar de la restauración del flujo epicárdico, sobre todo, en pacientes que son reperfundidos en presencia de ondas Q prominentes.

9

Sin embargo, estudios desde la década de los noventa encontraron presencia de miocardio viable post-infarto, relacionado a flujo colateral,

10

o a flujo residual de la ARI;

11

que, mediante mejora de su función contráctil a través de la reperfusión tardía podría traducir algún beneficio clínico.

¿Qué dice la evidencia?

Desde los estudios iniciales con fibrinolíticos como el GUSTO-1,

12

se encontró que, la mortalidad a los 30 días casi se duplicó cuando la administración del fármaco se realizó pasada las 4 horas, comparativamente a la administración antes de las 2 horas de inicio de síntomas. Al medirse con la angioplastia primaria (ICPp) se encontró que, esta última se mantuvo estable en el tiempo en cuanto a porcentaje de miocardio salvado.

13

Asimismo, se evidenció que la reperfusión invasiva con más de 12 horas de evolución no aumentaba la mortalidad intrahospitalaria, a diferencia del tiempo de retraso puerta-balón.

14

Estudios observacionales, como el National Registry of Myocardial Infarction 2 (NRMI-2), encontraron una asociación entre menor mortalidad intrahospitalaria y tratamiento invasivo en personas con IMCEST de más de 12 horas de evolución.

15

El término de la literatura anglosajona

“early latecomer” se usa para nombrar a estos

pacientes que acuden al servicio de salud entre las

(3)

12 y 72 horas de evolución del infarto.

16

Actualmente las guías de IMCEST europea y americana sugieren realizar reperfusión mecánica en pacientes con más de 12 horas de evolución, en los casos de evidencia de isquemia por electrocardiograma o presencia de angor, inestabilidad hemodinámica o eléctrica (indicación IIb-B de la guía americana y I-C de la guía europea),

1,2

solo la guía europea sugiere realizar ICPp en pacientes estables entre 12 y 24 horas de evolución (indicación IIb-B), recomendando no realizar ICPp de ARI ocluida después de las 24 horas de inicio de síntomas en este tipo de pacientes.

1

En el estudio Beyond 12 Hours Reperfusion Alternative Evaluation (BRAVE-2),

17

se evaluaron 365 pacientes early latecomers estables quienes fueron randomizados entre las 14 y 39 horas de evolución, a angiografía seguida de ICPp versus manejo conservador, encontrándose una reducción del tamaño de infarto en aproximadamente 7% medido por SPECT, en el grupo invasivo. No se hallaron diferencias significativas en cuanto a mortalidad, stroke o infarto recurrente a 30 días. Hay que mencionar que, en el grupo invasivo se encontró a la ARI abierta en el 43% de casos; constituyéndose en el único predictor independiente para el tamaño final del infarto.

Posteriormente, el Occluded Artery Trial (OAT),

18

evaluó 2 166 pacientes latecomers estables, con ARI ocluida entre el tercer y vigésimo octavo día post-infarto de miocardio, con fracción de eyección del VI menor de 50% u oclusiones coronarias proximales, los cuales fueron randomizados a ICPp versus terapia convencional, encontrándose que la ICPp no disminuyó la ocurrencia de muerte, reinfarto o falla cardíaca en el seguimiento promedio a 3 años, comparado con el tratamiento médico convencional (HR 1.16; 95% IC 0.92-1.45, p=0.2).

18

Es más, en el subanálisis de los pacientes que ingresaron con menos de 72 horas (definido en el mismo trabajo por los pacientes desde el tercer día de evolución pero que en realidad tenían menos de 72 horas de evento), se encontró mayor mortalidad, reinfarto y falla cardíaca si se realizó la ICPp entre las 24 y 72 horas versus el manejo conservador; de este mismo subestudio es importante tener en cuenta que más del 80%

de pacientes tenían ocluida la ARI en la inyección inicial y solo en un 35% de casos la ARI fue la descendente anterior.

19

Un meta-análisis de 10 estudios controlados y randomizados de pacientes latecomers,

20

encontró que, existía ventaja en cuanto a sobrevida y remodelamiento cardíaco post-infarto, en pacientes con estrategia invasiva, siendo la media de tiempo desde el inicio de síntomas hasta la ICPp de 12 días; con rangos tan cortos, como de un día en el BRAVE-2 trial, y tan largos, como de 26 días en el SWISS-II trial. Uno de los datos más resaltantes en los estudios con más de 4 años de seguimiento, fue el mayor beneficio del tratamiento invasivo, lo que sugiere una mejor influencia de la ICPp en el daño miocárdico peri-infarto, previniendo la apoptosis del miocardio hibernado.

21

Un subregistro polaco del estudio PL-ACS, en 2036 pacientes con IMCEST entre las 12 y 24 horas, encontró que la estrategia invasiva disminuyó la mortalidad a la mitad en el seguimiento a 30 días y a 1 año comparándose con la terapia conservadora, siendo la primera evidencia de disminución de mortalidad en el grupo de latecomers (figura 1); es destacable que, casi el 80% de casos presentaron ARI con flujo inicial TIMI 0-1 y más del 87% lograron patencia TIMI 3 de la ARI post-intervención coronaria.

22

Recientemente, el registro KAMIR,

23

evaluó a 2640 pacientes early latecomers, entre las 12 y 72 horas de inicio de síntomas, randomizándolos a ICPp versus manejo conservador. Se encontró una disminución en la mortalidad hospitalaria con la estrategia invasiva (1.7% vs. 5.3%), con aumento de la sobrevida libre de muerte e infarto de miocardio a 12 meses. El análisis de subgrupos demostró que el flujo inicial TIMI 0-1 fue el único parámetro que no cumplía significancia estadística (figura 2).

Figura 1. Curvas de mortalidad a 12 meses.22

(4)

Figura 2. Análisis de subgrupos de mortalidad/infarto de miocardio al año.

23

CI, intervalo de confianza; HR, hazard ratio; TIMI, Thrombolysis In Myocardial Infarction; PCI, angioplastia; Tto, tratamiento.

El hecho de que en estos estudios la patencia inicial de la ARI sea un marcador de pronóstico, ha permitido a los investigadores evaluar algunas características del electrocardiograma de ingreso.

Así, un estudio de 146 pacientes con IMCEST de <

12 horas de evolución,

24

halló que la presencia de ondas T negativas en el electrocardiograma estaba relacionado en casi un 70%, con ARI patente en los infartos de cara anterior, y en un 20% en infartos de cara inferior. Otro estudio encontró que, más del 80% de pacientes con ondas T positivas presentaban una ARI ocluida.

25

Otro trabajo recientemente evaluó 436 pacientes early latecomers, randomizados a ICPp o manejo conservador, usando un score electrocardiográfico para determinar el área en riesgo.

26

Encontró que aquellos pacientes con un área de miocardio en riesgo > 35% sometidos a ICPp tuvieron menor

incidencia de muerte, reinfarto y revascularización a 2 años, en comparación con los pacientes con área de miocardio en riesgo < 35%, en quienes no se encontró mayor beneficio de ICPp versus manejo médico (figura 3).

En nuestra experiencia,

27

en 44 pacientes early

latecomers atendidos durante 3 años en el Instituto

Nacional Cardiovascular INCOR, no encontramos

diferencias entre estrategia invasiva (56,8%)

y manejo convencional (43,2%), en el punto

compuesto de muerte cardiovascular, angina

recurrente y falla cardíaca, en el seguimiento

a 1 año. Pero, al comparar la población según

estado de reperfusión exitosa (TIMI 3 post ICPp)

versus no exitosa (TIMI 0-2 post ICPp y manejo

convencional); encontramos que la reperfusión no

exitosa estuvo relacionada con mayor mortalidad

(OR 2; IC 1.2-3.17) y falla cardíaca (OR 2.2; IC 1.3-

(5)

Muerte cardiovascular 0 4 (12.5%) 1.4 (1.1 – 1.75) 0.199

Choque cardiogénico 0 3 (9.4%) 1.4 (1.16 – 1.72) 0.272

Falla cardíaca 0 5 (15.6%) 1.4 (1.1 – 1.75) 0.146

Angina recurrente 1 (8.3%) 1 (3.1%) 1.9 (0.43 – 8.35) 0.46

Compuesto 2 (16.7%) 9 (28.1%) 0.5 (0.09 -2.80) 0.434

A los 6 meses n=11 n=21

Muerte cardiovascular 0 5 (26.3%) 1.7 (1.2 – 2.5) 0.062

Falla cardíaca 0 5 (26.3%) 1.6 (1.23 – 2.3) 0.078

Angina recurrente 1 (9.1%) 1 (5.3%) 1.4 (0.3 – 6.1) 0.685

Compuesto 1 (9.1%) 8 (38.1%) 0.25 (0.038 – 1.71) 0.083

A los 12 meses n=9 n=15

Muerte cardiovascular 0 6 (40%) 2 (1.2 – 3.17) 0.028

Falla cardíaca 0 8 (53.3%) 2.2 (1.3 – 3.98) 0.007

Angina recurrente 1 (11.1%) 3 (20%) 0.62 (0.10 – 3.70) 0.572

Compuesto 1 (11.1%) 9 (60%) 0.175 (0.026 – 1.18) 0.019

Figura 3. Muerte cardíaca, reinfarto o revascularización a 2 años según área de miocardio en riesgo y revascularización.

26

STEMI, infarto de miocardio con elevación del segmento ST; PCI, angioplastia; TMO, terapia médica óptima.

IC, intervalo de confianza; OR, odds ratio.

Tabla 1. Incidencia acumulada de eventos adversos hasta el año de seguimiento, según estado de reperfusión.

27

Reperfundido No reperfundido OR (95 % IC) valor de p 3.98) en el seguimiento al año (tabla 1 y figura 4).

Para nuestra realidad, donde la demora en la atención y/o en el reconocimiento de un infarto de miocardio son factores que están presentes muy a menudo en la práctica clínica, el conocer que aún hay algo por hacer pasadas las 12 horas de inicio de síntomas, nos abre un nuevo territorio de investigación con miras a tratar de mejorar en algo la sobrevida y disminuir la presencia de falla cardíaca en el seguimiento de los pacientes.

Es importante tener en cuenta la falta de grandes estudios randomizados en este tema para

poder aplicarlo a la práctica clínica guiada por la

evidencia científica; pero, conociendo los criterios

de inclusión de los trabajos existentes, podemos

determinar algunas características del paciente

que lo hacen más susceptible de recibir beneficio

de la terapia invasiva tardía. En este sentido, el

hecho de poder predecir una ARI abierta antes

de la coronariografía, por la presencia de ondas

T negativas en las derivaciones con ST elevado

del electrocardiograma, es un hallazgo a tener

en cuenta en la decisión de ingresar o no a sala

de hemodinámica. Además, es importante la

extensión del infarto; siendo los infartos grandes,

(6)

ondas T negativas en el electrocardiograma de ingreso, independientemente del flujo inicial de la ARI. Los pacientes con IMCEST asintomáticos entre las 24 a 72 horas, deben ingresar a coronariografía como parte de su estratificación y se decidirá ICP si el flujo de la ARI es TIMI 2-3.

Financiación

Autofinanciamiento.

Conflictos de interés

El autor declara no tener conflictos de interés.

Figura 4. Análisis de subgrupos según estado de reperfusión.

(A) Mortalidad cardiovascular al año. (B) Falla cardíaca al año.

27

FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo;

MaR, área de miocardio en riesgo; IC, intervalo de confianza;

OR, odds ratio.

A

B

como los que comprometen la pared anterior o la pared inferoposterolateral, los que podrían beneficiarse de la ICPp hasta las 24 horas, inclusive con flujo de la ARI TIMI 0 pre ICPp. El resto de pacientes que ingresa entre las 24 y 72 horas, también deberían ser llevados a coronariografía, con la decisión final de realizar ICP según la patencia o no de la ARI.

Conclusión

La evidencia sugiere que los pacientes asintomáticos con IMCEST de más de 12 horas de evolución, hasta 24 horas, deben ser admitidos a coronariografía con miras a ICPp, en caso de infartos grandes que comprometan la pared anterior o inferoposterolateral, o presencia de

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