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28/09/10
Programa de prevención de
cáncer de cérvix del Reino Unido
Maribel Almonte, PhD
Cancer Research UK Centre for
Epidemiology, Mathematics & Statistics
Wolfson Institute of Preventive Medicine
Queen Mary University of London
28/09/10
Qué es el tamizaje cervical?
•
El tamizaje cervical no es una prueba para detectar cáncer.
•
Es un método de prevención de cáncer que detecta y trata lesiones pre-cancerosas, que si se dejaran sin tratar, podrían convertirse en cáncer de cuello uterino
•
La detección temprana (con tratamiento) puede
prevenir el 75% de los cánceres
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Proceso de tamizaje
Tratamiento Población
blanco Prueba de
Tamizaje Identificación de lesiones
Triaje
Definición y adherencia a intervalos de tamizaje
Sistema de
información Control de calidad de todo
el proceso
Uniformidad de actividades
y procesos
Cobertura alta de la población
blanco Estrategias de
comunicación y educación
Tamizaje y tratamiento gratis - usuaria Coordinación
central
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Hitos para determinar el impacto de programas de tamizaje
Hitos
1.
Reducción en la mortalidad
2.
Reducción en la incidencia de casos avanzados
3.
Incremento de la sobrevida
4.
Cambio de estadíos: casos avanzados a casos tempranos
5.
Mayor detección de lesiones pre-cancerosas
Mayor logro
Primer logro
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El programa de tamizaje cervical en el Reino Unido
•
La citología convencional empezó a usarse en el Reino Unido a mitad de los años 60
•
Hacia mediados de los 80, a pesar de que muchas mujeres tenian citología regularmente, se cuestionó que mujeres en alto riesgo no eran tamizadas, y que aquellas con resultados positivos no eran seguidas ni tratadas adecuadamente
•
El programa de tamizaje cervical (NHSCSP) se estableció en 1988 cuando el Departamento de Salud dictaminó que todas las autoridades de salud introdujeran sistemas
computarizados de “call-recall” y que alcanzaran y
mantuvieran ciertos estándares de calidad
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•
Las personas residentes en el Reino Unido deben registrarse – afiliarse con un médico general (GP)
•
El sistema “call-recall” invita al tamizaje a mujeres de 25-64 años de edad registradas
•
La invitación consiste en una carta donde se invita a la mujer a hacerse el tamizaje en el consultorio del GP (la muestra la colecta una
enfermera)
•
Una segunda carta de invitación luego de 1-3 meses se envía a las mujeres que no asisten al tamizaje. Si aún no acuden, el sistema las registra como “non-attenders” y luego de 6 semanas las regresa al sistema original
•
El sistema “call-recall” también guarda registros de cualquier
evaluación o seguimiento, y si todo está bien, invita a la mujer cada 3 o 5 años al tamizaje
El sistema – “call-recall”
28/09/10
El sistema – “call-recall” en Inglaterra
Edad Intervalo de tamizaje
25 Primera invitación CALL
25-49 Cada 3 años RECALL
50-64 Cada 5 años “
65+ Sólo aquellas nunca antes tamizadas
o con reciente citología anormal “
Cambio de inicio de tamizaje, cambio de intervalos en el 2003.
Sasieni et al, BJC 2003
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El sistema regional de control de calidad Guía Nacional 1996
El sistema (QARC) incluye:
1. Un director de control de calidad
2. La identificación de profesionales líderes en el tema que dirijan la coordinación de una auditoría en cada área profesional del programa
3. La revisión de del desempeño del programa de tamizaje dentro de los estándares nacionales de calidad
4. La participación en esquemas de control de calidad externos
5. Una estructura administrativa con un centro referente de control de calidad que coordina las actividades profesionales y los reportes estadísticos a nivel nacional
6. El desarrollo de programas de entrenamiento en laboratorios y dentro de cada región
7. Establecer nexos con registros de cáncer regionales para identificar e inspeccionar casos avanzados de cáncer invasor de cuello uterino para evaluar la efectividad del programa de tamizaje
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Cobertura del programa
•
El programa tamiza más de 3.5 millones de mujeres en Inglaterra cada año
•
De los 3.6 millones mujeres en la edad blanco que se
tamizaron en 2008-2009, 2.8 millones se tamizaron luego de una invitación y el resto fueron tamizadas
oportunísticamente por sugerencia de la enfermera o la propia mujer
•
De los 13.4 millones de mujeres 25-64 años elegibles para tamizaje, 78.9% han sido tamizadas en los últimos 5 años.
•
72.5% de las mujeres de 25-49 años han sido tamizadas en
los últimos 3 años y el 80% de mujeres de 50-64 años dentro
de los últimos 5 años
28/09/10
Efecto del tamizaje en la incidencia de cáncer de cuello uterino en Inglaterra
Quinn et al, BMJ 1999
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Organización del programa en Inglaterra
•
Más de 100,000 personas participan en actividades del programa, incluyendo tomadores de muestras,
laboratoristas y los encargados del sistema de información
•
La oficina nacional de los programas de tamizaje en cáncer se estableció en Sheffield en 1994 y es responsable de
optimizar el desempeño de todo el programa en general
•
Se ha estimado que el tamizaje cervical – incluyendo el costo
de tratar las lesiones cervicales – cuesta alrededor de £157
millones de libras esterlinas (~ 235 millones de US dólares) al
año en Inglaterra
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La prueba ideal
1.
No necesitara aplicarse frecuentemente
1.
Pudiera identificar a TODAS las mujeres quienes sin la intervención, fueran a
desarrollar cáncer de cérvix (antes del siguiente tamizaje)
1.
No identificara a ninguna mujer que no
fuera a desarrollar cáncer
28/09/10
El cambio a LBC
•
En el año 2001 se empezó a utilizar la citología de base
líquida (LBC) en Manchester y Edimburgo y en el año 2003 se empezó a implementar en todo el Reino Unido y desde
octubre del 2008 sólo se hace LBC
•
La citología líquida ha reducido la tasa de citologías
inadecuadas que se toman dentro del programa, de 9%
antes del uso de LBC a 2.5% en 2008-2009
•
Esto quiere decir que menos mujeres necesitan repetir la citología y esto evita generar más ansiedad
•
Los laboratorios trabajan más eficientemente de tal forma que las mujeres obtienen sus resultados mas rápido
Moss, S, 2002
28/09/10
El posible cambio a VPH
28/09/10
Uso de la prueba de VPH en tamizaje
Ø
Tamizaje primario
Ø
Triaje de citología anormal: ASCUS y LSIL
Ø
Test of cure
Ø
Vigilancia en poblaciones vacunadas
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Algoritmo propuesto en el 2002
Sample taken in Primary Care
One million women age 33-64
LBC
Triaged by HPV
(n = 750 000)
HPV
Triaged by LBC
(n = 250 000)
R
in lab
LBC
Triaged by HPV HPV
Triaged by LBC
Repeat after 3 or 5y Repeat after 3 or 5y
3:1
•1st report – 6y
•Screening completed – 8y
•Final report - ~12y
15 Sasieni P, 2002
28/09/10
Beneficio adicional del uso de VPH seguido de citología
•
Uso adicional como sistema de vigilancia integrado a los registros de vacunación para monitorear la eficacia de la vacuna, la duración de la protección y la protección cruzada en poblaciones vacunadas
•
Posibilidad de usarse la auto-toma para aumentar cobertura
•
Extensión segura del intervalo entre tamizajes
•
Disminución pero no eliminación de cito-tecnólogos
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Programa de implementación de triaje con VPH y de “Test of cure”
Sitos Centinelas: en 6 laboratorios grandes de citología
•
Triaje
citología ASC-US o de bajo grado => triaje con VPH VPH positiva => colposcopía
VPH negativa => retorno a invitación de rutina
•
'Test of Cure‘ en mujeres tratadas por NIC
citologia post-tratamiento NORMAL => triaje con VPH VPH positiva => colposcopía
VPH negativa => retorno a invitación de rutina
28/09/10
La evaluación del programa de tamizaje cervical en el Reino
Unido
28/09/10
•
El objetivo del NHSCP es reducir la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix avanzado
•
Constantemente se monitorean las tasas de incidencia y mortalidad para determinar si el programa cumple sus objetivos y funciones
•
En Inglaterra el programa ha sido exitoso:
–
Tasa de incidencia se redujo de 15.4/100m in 1986 a 9.6/100m en el 2000
–
Inicialmente la mortalidad se reducía de 1-2% por año y en 1995 esta reducción alcanzó el 7% annual
–
Actualmente en Inglaterra ocurren menos de 2500 casos nuevos y menos de 1000 muertes por cáncer de cérvix cada año
Evaluación del programa de
tamizaje cervical
28/09/10
Efecto del tamizaje en la incidencia de cáncer de cuello uterino en Inglaterra
Quinn et al, BMJ 1999
28/09/10
Proyección de muertes por cáncer de cérvix en mujeres <85 sin tamizaje – Inglaterra y Gales
Año
--- muertes sin tamizaje después de 1987
___ muertes ocurridas 1953-2002
Peto et al, Lancet 2004
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•
La incidencia y mortalidad no dan un panorama completo de la efectividad del programa
•
Nos dan la idea de que tan eficaz es el programa pero no cuan
eficiente es (cuando se optimizan todas las actividades involucradas)
•
Un programa de auditoría (AUDIT) si brinda esta información
•
Ademas como la citología (Pap) nunca fue sometida a ensayos clínicos randomizados (actual gold standard), hay muchos
cuestionamientos sobre su efectividad que sólo se pueden responder mediante la auditoría de las diversas actividades operativas del
mismo programa
Evaluación del programa de
tamizaje cervical
28/09/10
•
Con una cobertura de 80%+ desde 1993, es indudable que la mayoría de cánceres detectados en la edad de tamizaje ocurrirán en mujeres previamente tamizadas (alguna vez en su vida)
•
Y estas mujeres con cáncer de cérvix se pregunatarán por qué?
•
Una auditoría de sus historias personales de tamizaje puede
responder sus preguntas y además proveer información de mucho valor para la población y sobre los aspectos operativos del programa
•
La revisión de los eventos y los especímenes de años anteriores puede resaltar puntos importantes para el entrenamiento de los profesionales de la salud
•
Los resultados de esta colección de datos a nivel nacional, durante años, puede brindar una cantidad de información para evaluar la eficiencia del programa
El AUDIT
28/09/10
El programa de vacunación
contra VPH en el Reino Unido
28/09/10
El programa de vacunación contra VPH en el Reino Unido
•
La vacunación de niñas de 12-13a con un catch-up hasta los 18a empezó en el 2008 usando la vacuna bivalente (Cervarix, GSK)
•
Los programas de vacunación son muy similares en los cuatro países del Reino
Unido, solo varían en términos del catch-up
•
El catch-up termina en Inglaterra en el 2011
•
Para entonces, la vacuna se habrá ofrecido a
todas las nacidas desde el 1 de set de 1990
28/09/10
El programa de vacunación contra la infección por VPH
Año de vacunación
Año escolar
7 8 9 10 11 12 13
12-13a 15-16a 16-17a 17-18a
2008/09 01/9/1995
31/8/1996 01/9/1990
31/8/1991 2009/10 01/9/1996
31/8/1997 01/9/1992
31/8/1992 01/9/1991 31/8/1992 2010/11 01/9/1997
31/8/1998 01/9/1994
31/8/1994 01/9/1993 31/8/1993 2011/12 01/9/1998
31/8/1999
28/09/10
Predicción del impacto de la vacunación contra VPHs 16 y 18 en la incidencia de cáncer y
anormalidades cervicales en mujeres 20-29 años en el Reino Unido
Predicted impact of vaccination against human
papillomavirus 16/18 on cancer incidence and cervical abnormalities in women aged 20–29 in the UK
J Cuzick, BJC 2010
28/09/10
Objetivo
Modelar la proporción de:
1.
Citologías anormales
2.
NIC3s
3.
Cánceres
que se prevendrían en mujeres 20-29 años como resultado de la vacunación contra VPH en el
Reino Unido
28/09/10
Supuestos para la predicción
La protección lograda por la vacunación depende del producto de :
1.
La proporción de la enfermedad (tres
desenlaces) causada por VPHs 16,18,31,33 y 45
1.
La proporción (contra la enfermedad
causada por VPH) lograda por la vacunación antes de la infección (asumida como 100%
para los tipos 16 y 18, mas baja para 31, 33 y 45 cuando se incluye protección-cruzada y 0 sin protección-cruzada)
1.
La protección relativa en niñas mayores comparada con una niña de 13a
1.
La posibilidad de ser vacunada, expresada en relación a la cobertura en niñas 12-13 a quienes se les ofreceria la vacuna como
parte del programa en escuelas
1 y 2 independientes de edad y ano calendario,
3 y 4 determinados al momento de vacunacion
y arrastrado a medida que la mujer envejece
28/09/10
Estimados de la protección y cobertura relativas de la vacunación en distintas edades
relativa a niñas vacunadas 12-13 años
Ano de
nacimiento Edad
(3ª dosis) Protección relativa a niñas vacunadas 12-13a (%)
Cobertura relativa comparada a niñas de 13a (%)
Sep 1996 13 100 100
1995 15 97 95
1994 16 92 75
1993 17 77 50
1992 18 70 50
1991 18 70 50
Aug 1990 Sin vacuna 0 0
Cuzick et al, BJC 2010
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Número estimado de casos prevenidos por la vacunación en mujeres <30 años
Cánceres NIC3s Citologías anormales 20-29 20-24 25-29 20-24 25-29 No. Casos anuales (2003) 224 4013 4996 53,672 47,914 Porcentaje prevenido en mujeres
vacunadas con proteccion-cruzada 79.1% 63.5% 63.5% 34% 34%
No. Casos prevenidos con 80%
cobertura 142 2039 2538 14599 13033
Porcentaje prevenido en mujeres
vacunadas sin proteccion-cruzada 80.4% 70% 70% 26.3% 26.3%
No. Casos prevenidos con 80%
cobertura 144 2247 2798 11164 9966
Cuzick et al, BJC 2010
28/09/10 Cuzick et al, BJC 2010 Mitad del
beneficio
28/09/10
En resumen
•
Un programa de prevención de cáncer de cuello uterino idealmente debe considerar tamizaje y vacunación
•
A pesar de sus limitaciones el PAP continua siendo la técnica
favorita en países donde se usa en forma oportunística (con alta cobertura) o en programas de tamizaje organizados
•
Una vez implementado un programa de tamizaje, se deben diseñar sistemas de evaluación del programa
•
La prueba ideal no existe, pero es evidente que la prueba de VPH es más eficaz y robusta que la citología, especialmente en el escenario post-vacuna
•
A medida que pase el tiempo, la vacunación contra VPH tendrá un efecto negativo en el desempeño de la citología complicando aun más el panorama de tamizaje en países de medianos y
bajos recursos
•
