ENFERMEDAD EN FASE TERMINAL

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ENFERMEDAD EN FASE TERMINAL

PAUTAS Y RECOMENDACIONES DEL COMITÉ DE BIOÉTICA HOSPITAL ITALIANO (AÑO 2001)

CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS Y CRÓNICAS DE ÓRGANOS VITALES

1. FUENTE: Navarro R., Botella J.J. « Cuidados paliativos en enfermedades

avanzadas de un órgano » en M. Gomez S. Medicina Paliativa en la Cultura Latina. Ed. ARAN, Madrid 1999, 221-231.

INSUFICIENCIA CRÓNICA DE ÓRGANOS VITALES

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Clasificación functional

Disnea clase IV

Factores de mal pronóstico:

Edad Avanzada.

Severidad de la obstrucción al flujo aéreo: FEV 1 < 0.75 l.

Hipoxemia pO2 < 55 mmHg con O2 suplementario o saturación Hb <88% con aire.

Test con broncodilatadores FEV1 < 30% del predicho, diseña reposo y tos.

Cor pulmonale crónico.

Pérdida de peso > 10% no intencionada en los últimos 6 meses.

Taquicardia > 100/ min en reposo.

Condición de terminalidad:

Edad avanzada.

Comorbilidades por enfermedad crónica.

Capacidad funcional basal.

Severidad de la enfermedad aguda.

Reagudizaciones frecuentes y severas.

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ENFERMEDAD CARDÍACA AVANZADA:

Clasificación funcional; Clase IV de insuficiencia cardíaca o angina.

Factores de mal pronóstico:

Clínicos: arteriopatía coronaria. T.A. sistólica baja. Disnea clase IV, enfermedad cardíaca subyacente,

Presencia de factor desencadenante tratable.

Hemodinámicos: Fracción de eyección ventricular < 0.20.

Bioquímicos: Niveles de noradrenalina y vasopresina, hiponatremia.

Arritmias malignas.

Valvulopatía aórtica.

Condición de terminalidad:

Insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento diurético y vasodilatador (IECA) sin posibilidad de transplante cardíaco.

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Insuficiencia cardíaca refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento antiarrítmico.

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CIRROSIS HEPÁTICA AVANZADA:

Clasificación funcional: Escala de Child-Pugh grado “C”.

Factores de mal pronóstico:

Ascitis refractaria a restricción de sodio y diuréticos a dosis máximas.

Peritonitis bactriana espontánea.

Síndrome hepato-renal.

Encafalopatía hepática refractaria Várices hemorrágicas recurrentes.

Malnutrición.

Alcoholismo activo.

Antígeno Hbs positivo.

Carcinoma hepatocelular

Condición de terminalidad:

Escala de Child Pugh “C”

Refractariedad al tratamiento. Descartado el transplante de hígado Síndrome hepato-renal.

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA AVANZADA

Clasificación Funcional: Insuficiencia renal con filtrado glomerular < 5 ml / min.

Cifras de Creatinina plasmática de 12 á 15 mg% y sintomatología urémica.

Factores de mal pronóstico:

Edad.

Pericarditis urémica.

Hipertensión arterial de difícil control.

Insuficiencia cardíaca congestiva.

Polineuropatía.

Diabetes melitus.

Condición de terminalidad:

Exclusión de los programas de diálisis por: Edad avanzada. Diabetes mellitus.

Demencia, accidentes cerebrovasculares, coma.

Exclusión de diálisis más: Signos clínicos de uremia.

Diuresis < 400 ml/ día.

Hiperkalemia > 7 mEq/l que no responde al tratamiento.

Pericarditis urémica.

Síndrome hepato-renal.

Sobrecarga de líquidos intratable.

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DEMENCIAS AVANZADAS:

Clasificación funcional : Score de Karnofsky < 50.

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Factores de mal pronóstico:

Dependencia absoluta para todas las actividades básicas de la vida diaria de al menos 1 año de evolución.

Total desconexión del medio con: no reconocimiento de familiares y/o mutismo total.

Úlceras por presión no curables en la expectativa de vida del enfermo de acuerdo a tamaño y profundidad.

Infecciones urinarias o respiratorias a repetición.

Disfagia a sólidos o líquidos.

Condición de terminalidad:

Que se cumplan al menos 3 de los factores pronósticos al mismo tiempo.

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PACIENTE CON HIV-SIDA:

Clasificación funcional:

Score de Karnofsky < 50 puntos.

Factores de mal pronóstico:

Recuento de CD 4 menor o igual a 25 y una carga viral plasmática mayor o igual a 100.000 copias/ml.

Condiciones relacionadas con el SIDA mencionadas a continuación:

Enfermedad del Sistema nervioso central o linfoma sistémico de pobre respuesta.

Atrofia (pérdida de más de 33% de la masa corporal).

Bacteriemia por Mycobacterium avium complex.

Leucoencefalopatía multifocal progresiva.

Sarcoma de Kaposi visceral refractario.

Insuficiencia renal en ausencia de diálisis.

Infecciones refractarias por Criptosporidium.

Toxoplasmosis refractaria.

Insuficiencia hepática avanzada.

Condición de Terminalidad:

Score de Karnofsky < 50 más la presencia de una de las Condiciones relacionadas con el SIDA más

Recuento de CD 4 y carga viral.

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ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA:

Clasificación funcional: Postración en cama o sillón. Score de Karnofsky < 50 establecido.

Factores de mal pronóstico:

Disminución crítica de la capacidad respiratoria: capacidad vital menor al 30% de lo previsto, disnea significativa en reposo. Oxigenoterapia durante el descanso.

Dificultades críticas en la alimentación: ingesta de fluidos y nutrientes insuficiente para mantener la vida. Contínua pérdida de peso. Deshidratación e hipovolemia.

Complicaciones médicas con riesgo de vida: neumonía por aspiración recurrente.

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Úlceras por presión en estadío 3 ó 4. Infecciones urinarias. Sepsis. Fiebre recurrente tras antibióticoterapia.

Condición de terminalidad:

Dificultades para respirar y alimentarse, postración, complicaciones médicas más el rechazo del paciente a la ventilación y alimentación artificial.

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ENFERMEDAD NEOPLÁSICA AVANZADA:

Han sido descriptas 3 fases evolutivas en los pacientes con cáncer que son las siguientes:

1) La terapéutica va encaminada a obtener la curación o la prolongación de la supervivencia mediante la reducción de la masa tumoral. Los tratamientos aplicados son los específicos oncológicos standardizados: cirugía, radioterapia, quimio y bioterapias.

2) Los tratamientos específicos antineoplásicos con intención curativa se han agotado, pero el paciente mantiene una situación clínica estable con síntomas menores y una expectativa de vida superior a 6 meses. Es el momento en que suele incluirse a los pacientes en ensayos clínicos de investigación. Otros pacientes suelen presentar peor situación clínica con síntomas invalidantes y mala calidad de vida, con expectativas de vida superior a los 2 meses (pacientes preterminales). Los tratamientos oncológicos utilizados tienen fin paliativo.

3) Constituyen los pacientes denominados terminales, con expectativa de vida muy corta, menor a los 2 meses, y capacidades funcionales muy disminuídas. El score de Karnofsky no sobrepasa los 40 puntos. A los grupos de pacientes encuadrados como preterminales y terminales suele clasificárselos como

“enfermedad neoplásica progresiva”.

Criterios de terminalidad:

Clasificación funcional: Score de Karnofsky < 50 puntos.

Factores de mal pronóstico:

Presencia de síntomas: Disnea, anorexia, sequedad bucal, disfagia, dolor que requiere tratamiento máximo. Número de síntomas en aumento.

Presencia de Signos: Pérdida de peso corporal igual o mayor al 10%. Requerimiento tranfusional de hematíes. Requerimiento de Hospitalización. Requerimiento de corticosteroides paliativos.

Laboratorio: Neutrofilia, linfopenia.

Condición de terminalidad:

Score de Karnofsky menor a 50

Enfermedad neoplásica progresiva. Presencia creciente de síntomas y signos de mal pronóstico.

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CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN ENFERMEDADES CRÓNICAS DE ÓRGANOS VITALES

Fuente: National Hospice and Palliative Care Organization

General Medical Guidelines for Determining Prognosis in Selected Non-cancer Diseases (adapted from National Hospice Organization, 1996). J.A.M.A. 2001; 285:

929 (38) (39)

Los criterios enumerados a continuación son los utilizados en EEUU por el Medicare para la cobertura de los pacientes en el sistema Hospice. Se fundamentan en que, cumplidos dichos criterios, la expectativa de vida previsible para los pacientes es menor a 6 meses.

El paciente debe cumplir con todos los criterios siguientes:

- La condición del paciente limita su expectativa de vida y tanto el paciente como su familia lo saben.

- El paciente y/o su familia han elegido que el objetivo de la terapéutica se dirija hacia el alivio de síntomas más que a la enfermedad subyacente.

- El paciente presenta alguna de las siguientes situaciones:

- A) Progresión clínica documentada de la enfermedad, lo cual puede incluir:

- 1) Progresión del proceso de la enfermedad primaria según los criterios específicos para dicha enfermedad documentados por la evaluación clínica seriada, laboratorio, radiología, u otros estudios.

- 2) Múltiples consultas al Departamento de Emergencia o internaciones hospitalarias en un período de los 6 meses anteriores.

- 3) Para los pacientes confinados a su domicilio en atención domiciliaria, la evaluación por enfermería debe documentar la declinación.

- 4) Para los pacientes no incluidos en los item anteriores una declinación reciente de la capacidad funcional debe ser documentada. Se requiere del juicio de un clínico.

- B) Reciente empeoramiento del estado nutricional relacionado con la enfermedad terminal:

1) Progresiva pérdida de peso no intencional mayor a 10% en los 6 meses anteriores.

2) Albúmina sérica < 2.5 mg%, nunca utilizada como parámetro aislado sino en el contexto de los anteriores.

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Guías clínicas para enfermedades específicas:

Cardiopatía:

I) Insuficiencia cardíaca intratatable o con recurrencia frecuente. Angor intratable con insuficiencia cardíaca.

II) El paciente debe estar medicado en forma óptima con diuréticos y vasodilatadores.

III) Otros factores de mal pronóstico: arritmias sitomáticas, historia de paro cardíaco y reanimación o síncope, embolismo cerebral cardiogénico, enfermedad por HIV concomitante.

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Enfermedad pulmonar:

I) Enfermedad pulmonar crónica severa documentada por disnea en reposo, fatiga, descenso de la capacidad funcional o incremento en las exacerbaciones.

II) Cor pulmonale o falla cardíaca derecha.

III) Hipoxemia en reposo o requerimiento de oxígeno suplementario.

IV) Hipercapnia > de 50 mmHg.

V) Otros factores de mal pronóstico: pérdida de peso no intencional > 10%

en los 6 meses previos, taquicardia en reposo > 100/ minuto.

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Demencia:

I) Demencia severa: incapacidad para deambular sin asistencia y de comunicarse en forma

significativa.

II) Presencia de complicaciones médicas: neumonía por aspiración, sepsis, úlceras de

decúbito intratables.

III) Otros factores de mal pronóstico: incapacidad para vestirse sin ayuda, incapacidad para

bañarse, incontinencia fecal y urinaria.

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Enfermedad por HIV:

I) CD 4 < 25 células / ul.

II) Carga viral > 100.000 copias/ml.

III) Condiciones concomitantes con riesgo de vida.

IV) Otros factores de mal pronóstico: diarrea persistente de 1 año de evolución, albúmina sérica persistentemente < a 2.5 mg%, abuso de sustancias concomitante, edad > a 50 años, decisión de abandonar el tratamiento antiretroviral, insuficiencia cardíaca sintomática.

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Cirrosis hepática avanzada:

I) Albuminemia < 2.5 mg% más RIN > 1.5 sin medicación anticoagulante, o tiempo de

a 5 segundos sobre el control.

II) Al menos 1 de las siguientes condiciones: ascitis o encefalopatía intratables, peritonitis

bacteriana espontánea, síndrome hepatorenal, hemorragia por várices recurrente.

III) Otros factores de mal pronóstico: malnutrición progresiva, disminución de masas

musculares, alcoholismo activo, carcinoma hepatocelular, HBS Ag positivo.

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Enfermedad renal avanzada:

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I) Clearance de creatinina < 10ml/min y creatinina sèrica > 8 mg%.

II) Enfermedad renal en estadío final con suspensión de diálisis, oliguria intratable, hiperkalemia, peroicarditis urémica, síndrome hepatorenal o sobrecarga de líquidos intratable.

III) Otros factores de mal pronóstico: Ventilación mecánica, neoplasia, enfermedad pulmonar, cardíaca, hepática avanzadas, sepsis, HIV, inmunosupresión, albúmina < 3,5 g%, caquexia, plaquetopenia <

25.000, edad mayor a 75 años, coagulación intravascular diseminada, hemorragia digestiva.

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Accidente cerebrovascular agudo o coma: Alguna de las 4 condiciones siguientes:

I) Coma o estado vegetativo persistente más de 3 días.

II) Coma o severo deterioro del sensorio postanóxico acompañado de severo mioclonus, después de 3 días.

III) Pacientes comatosos con alguna de las cuatro condiciones siguientes al tercer día (97% de mortalidad a 3 meses): respuestas del tronco cerebral anormales, ausencia de respuesta verbal, ausencia de retirada al dolor, creatinina sérica > 1.5 mg%, edad > 70 años.

IV) Disfagia severa que impida la alimentación del paciente ( en casos de no utilización de alimentación artificial)

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Cuadros crónicos posteriores a accidentes cerebrovasculares:

I) Capacidad funcional disminuída: score de Karnofsky < 50 con declinación reciente.

II) Complicaciones médicas relacionadas a la debilidad y progresivo deterioro clínico como: neumonía por aspiración, infección del tracto urinario alto, sepsis, úlceras de decúbito estadío 3 ó 4 o fiebre recurrente post antobióticos.

III) Otros: severa demencia post stroke, edad > 70 años, pobre estado nutricional.

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ENFERMEDAD EN FASE TERMINAL

PAUTAS Y RECOMENDACIONES DEL COMITÉ DE BIOÉTICA DEL HOSPITAL ITALIANO (AÑO 2005)

GLOSARIO

Significado de los términos utilizados en este documento, sin perjuicio de que posean otras acepciones para algunos autores.

Distanasia: Prolongación exagerada del proceso de morir, resultante del empleo inmoderado de medios terapéuticos extraordinarios, desproporcionados o fútiles. Su opuesto es “ortotanasia”, cuyo significado es “muerte a su tiempo”.

Eutanasia: En su acepción actual se refiere al acto médico, generalmente una inyección letal, encaminado a quitar activamente la vida a un paciente con enfermedad terminal, aquejado de sufrimientos sin esperanza de mejoría y bajo su pedido expreso y válido.

Es equivalente a la expresión “eutanasia activa voluntaria”.

Eutanasia Pasiva: Se refiere a ciertas omisiones terapéuticas en pacientes con enfermedad avanzada o terminal, la cual llevará a la muerte por su evolución natural.

Actualmente se tiende a abandonar este equívoco concepto por diversas razones: 1) sugiere que “ se deja” al paciente sin tratamiento alguno lo cual no ocurre en la buena práctica médica. 2) No resulta adecuado su sentido a la realidad asistencial práctica que en realidad involucra la suspensión de tratamientos desproporcionados o

extraordinarios.

Tratamientos extraordinarios o desproporcionados: Los términos no son equivalentes pero implican procedimientos invasivos, con importantes efectos

secundarios, onerosos y fuera de proporción con el beneficio que se espera obtener de ellos.

Suspensión de tratamientos desproporcionados: Debe separarse este concepto del de

“Eutanasia pasiva” por lo mencionado precedentemente. Implica la abstención o el retiro de tratamientos considerados “desproporcionados” en pacientes terminales, manteniéndose la atención paliativa y con el consentimiento del paciente o de sus representantes.

Futilidad: Procedimiento médico que previsiblemente no logrará el efecto buscado. En su forma denominada “fisiológica” se refiere a un tratamiento que resulta inefectivo aún para corregir parámetros biológicos alterados. En su forma denominada

“cuantitativa” se refiere a la improbabilidad extrema de lograr un efecto favorable sobre la evolución de la enfermedad causal y en la forma “cualitativa” sobre la ineficacia para el logro de una calidad de vida digna para el paciente.

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Acciones de doble efecto: Se aplica a aquellas acciones que conducen necesariamente a un efecto favorable y otro desfavorable. Sus condiciones de eticidad incluyen que la acción no sea inmoral de por sí, que el efecto desfavorable no sea el buscado sino sólo previsto, que no se busque el efecto bueno a través del malo y que exista proporción entre el efecto buscado y los resultados previsibles. El principio del doble efecto justifica que un paciente terminal reciba medicación con intención paliativa que pueda acelerar la muerte ya que no se busca a esta última como en el caso de la eutanasia.

Paciente terminal: Equivale a terminalidad en el paciente concreto. Su sentido es que el paciente está aproximándose al fin de su existencia por una determinada enfermedad en un plazo previsible.

Esta expresión es rechazada por un gran número de profesionales por su connotación despectiva. Sin embargo dada su amplia utilización en el lenguaje común, en el técnico y en el jurídico podría seguir vigente en la medida en que se la interprete despojada de tales connotaciones.

Paciente crítico: Se reserva esta denominación para el paciente con enfermedad aguda y fallo de órganos vitales que requiere apoyo terapéutico para sostener la vida

habitualmente en un servicio de terapia intensiva.

Episodio de agudización sobre enfermedad crónica: Se denominan de este modo cuadros clínicos agudos de falla orgánica sobreagregados a la falla crónica de dicho órgano. Pueden ser de mal pronóstico pero potencialmente reversibles. Dada la modalidad evolutiva de las enfermedades crónicas de órganos en forma de

agudizaciones periódicas, resulta más complejo que en las neoplasias pronosticar la fase terminal. Existen ya criterios aceptados por consenso para efectuar dicho pronóstico.

Score de Karnofsky: Escala de calidad de vida relacionada con la salud. El sistema de puntuación va desde 0 (que implica el fallecimiento del paciente), hasta 100 (o calidad de vida óptima con plena capacidad). Un puntaje de 40 indica un paciente incapaz del autocuidado, que requiere asistencia institucional o equivalente, y una enfermedad en progresión rápida.

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