BOMBAS DE INFUSIÓN SUBCUTÁNEA DE INSULINA EN DIABÉTICOS DEPENDIENTES DE INSULINA. EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA EN
SALUD. FEBRERO DE 2015
Autores1: Arango Elkin Fernando, Arroyave Claudia Lucía, Zuleta John Jairo, Restrepo María Victoria, Lopera Antonio José, Zuluaga Héctor, Botero Juan Pablo.
RESUMEN
Introducción: Se evaluó la eficacia y seguridad del uso de bombas de insulina contra las múltiples dosis de insulina (MDI) en pacientes con diabetes mellitus (DM) que requieren tratamiento intensivo con insulina también se evaluó si es mejor el uso de bombas de insulina con automonitoreo de la glucosa contra las bombas que tienen monitoreo integrado de glucosa y función de suspensión automática en caso de hipoglucemia.
Metodología: Se realizó una evaluación de tecnologías en salud. Se buscaron revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados con asignación al azar (ECAA), ECAAs individuales, o en su defecto, estudios cuasi-experimentales u observacionales, que evaluaran en pacientes con diabetes mellitus que requieren terapia intensiva con insulina, cambios en la mortalidad global y cardiovascular, complicaciones micro y macro-vasculares, calidad de vida, ceto-acidosis, hipoglucemia grave, hipoglucemia inadvertida, hipoglucemia no grave, cambios en la HbA1c, cantidades de insulina administradas y variabilidad del la glucemia, cuando comparaban el uso de MDI con las bombas de insulina o cuando se comparaban las bombas de insulina con automonitoreo de la glucosa con las bombas de insulina con monitoreo integrado de glucosa y función de suspensión automática en caso de hipoglucemia. Se evaluó la calidad de los estudios y se sacaron las conclusiones y recomendaciones de acuerdo con la metodología GRADE.
Resultados: No se encontraron estudios que evaluaran mortalidad ni complicaciones micro ni macro-vasculares. No se detectaron diferencias en la presencia de cetoacidosis, de hipoglucemia grave, de hipoglucemia inadvertida entre ninguna de las comparaciones. En DM tipo 1 se encontró que: el uso de bombas de insulina parece mejorar la calidad de vida, el uso de monitoreo integrado de glucosa se asoció con menor tiempo de hipoglucemia y el uso del sensor de suspensión de insulina en
1 Integrantes del Comité de Evaluación de Tecnologías Médicas en Salud. Hospital Pablo Tobón Uribe. Calle 78B No.69-240, Medellín, Colombia. Disponible en:
http://www.hptu.org.co/hptu/es/nosotros/320-comite-de-evaluacion-de-tecnologias-medicas.
Dirección de contacto: carroyave@hptu.org.co
caso de hipoglucemia se asoció con menor riesgo de hipoglucemia nocturna. En pacientes con DM tipo 2, el uso de bombas de insulina se asoció con disminución significativa en el valor de la HbA1c. En ambos tipos de DM, se requirió menor dosis de insulina cuando se utilizó la bomba de infusión contra MDI. Los estudios económicos muestran a las bombas como costo-efectivas.
Conclusiones y recomendaciones: En pacientes con DM tipo 1 se hace una recomendación débil a favor de usar las bombas de insulina (con monitoreo integrado de glucosa y función de suspensión automática en caso de hipoglucemia) como una alternativa en aquellos casos en los que se presenten hipoglucemias durante el tratamiento con MDI. En pacientes con DM tipo 2 se hace una recomendación débil a favor de no usar esta tecnología.
Palabras claves: “diabetes mellitus”, “terapia intensiva”, “múltiples dosis de insulina”,
“bombas de insulina”, “infusión de insulina subcutánea continua”, evaluación de tecnología en salud.
Keywords: “diabetes mellitus”, “intensive therapy”, multiple daily injections”, “infusion pump”, CSII, “continuous subcutaneous insulin infusion, health technology assessment.
INTRODUCCIÓN
La terapia intensiva en pacientes con diabetes mellitus (DM) dependientes de insulina consiste en a) infusión por vía subcutánea y continua mediante bomba de infusión o b) la administración de múltiples dosis de insulina (MDI), con ≥3 inyecciones diarias1.
Esto se basa en que en la DM, los regímenes estrictos logran un mejor control de la diabetes, no sólo para mantener los niveles de HbA1c en metas, sino para disminuir los riesgos cardiovasculares (con mejor evidencia hacia las complicaciones micro- vasculares) 2-6.
Los problemas asociados al tratamiento intensivo, consisten en que algunos pacientes no logran obtener el control metabólico y otros pueden lograrlo, pero a costa de mayor riesgo de hipoglucemias7. Como en DM tipo 1, las insulinas análogas parecen disminuir el riesgo de hipoglucemias en contraste con las tradicionales8, suelen recomendarse hoy día en estas terapias intensivas.
Algunos metanálisis de ECAAs9-14 que buscan determinar cuál tipo de terapia intensiva es mejor (bombas de insulina o MDI), han tenido fallas porque no se describen qué tipo de insulina fue administrada en las bombas de insulina o permiten tanto el uso de insulinas tradicionales o análogas cuando usan MDI. Esos estudios han mostrado que en pacientes con DM tipo 1, el uso de la bomba de insulina disminuye de forma estadísticamente significativa la concentración de HbA1c y en la cantidad de insulina requerida9-14, algunos estudios sugieren menores tasas de eventos de hipoglucemia grave a favor de la bomba10, 14, pero otros no13 y un trabajo mostró una tendencia a favorecer el uso de la bomba de infusión para mejorar la calidad de vida13. Para el caso de los pacientes con DM tipo 2 no se encontraron diferencias en el control de la HbA1c por las intervenciones realizadas11, 12.
Por consiguiente, se hace necesario resolver el cuestionamiento de que si en pacientes con DM que requieren terapia intensiva con insulina, los análogos de insulina son mejores en bomba de
infusión que en MDI para desenlaces críticos e importantes.
Adicionalmente, las bombas para la infusión subcutánea continua de insulina consisten en dispositivos portátiles, que administran insulina a través de un catéter que se implanta de forma subcutánea y que está conectado a un equipo de infusión de insulina, la cual se ajusta de acuerdo con las necesidades y con las concentraciones de glucemia a lo largo del día del paciente. Hoy día hay bombas de infusión han sido mejoradas en su tecnología y tienen además, monitoreos de glucosa integrado que permiten evaluar los promedios de glucemia en tiempos determinados (denomidados SAPs, del inglés: sensor augmented pumps for insulin delivery), que permiten hacer reajustes de dosis de acuerdo con los valores de la glucosa y también hay dispositivos que tienen una función de suspensión automática cuando se detecta hipoglucemia. Se espera que estos dispositivos logren mantener un control más estricto de la glucemia en los pacientes con DM que las múltiples dosis de insulina. Dados estos cambios, también se hace necesario resolver otra pregunta, a saber: ¿es más efectivo el uso de la bomba de insulina con monitoreo continuo de glucosa integrado y/o función de suspensión automática en hipoglucemia que el uso de la bomba de insulina con automonitoreo de la glucosa para desenlaces críticos e importantes en pacientes con DM que requieren terapia intensiva con insulina?
Se hace por lo tanto, una evaluación de tecnologías, pretendiendo dar respuesta a estas preguntas.
METODOLOGÍA
Se realizó una evaluación de tecnologías en salud. Se tuvo en cuenta en principio incluir revisiones sistemáticas de
estudios clínicos controlados con asignación aleatoria (ECAA) o cuasi- aleatoria que evaluaran pacientes con DM que requieran terapia intensiva con insulina y que compararan la aparición de los desenlaces críticos, importantes y no importantes entre: a) el uso de las bombas de infusión de insulina contra múltiples dosis de insulina y b) el uso de bombas de infusión de insulina con monitoreo continuo de glucosa integrado y función de suspensión automática en hipoglucemia comparado con las bombas de infusión de insulina con auto- monitoreo de la glucosa. También se tuvieron en cuenta evaluaciones de tecnologías, guías de práctica clínica y políticas de cobertura que evaluaran estos componentes para la toma de decisiones. En caso de no encontrar revisiones sistemáticas, se buscaron ECAA en forma individual. En caso de no hallar ECAA, se buscaron estudios observacionales. La definición de desenlaces se realizó con base en la recomendación del grupo GRADE15-17 y se escogieron por consenso entre evaluadores del comité y expertos en el tema (médica internista y endocrinóloga) así: Desenlaces críticos: a) mortalidad global y cardiovascular, b) complicaciones macrovasculares, c) complicaciones micro-vasculares, d) mejoría en calidad de vida, e) cetoacidosis, f) hipoglucemia grave y g) hipoglucemia inadvertida. Desenlaces importantes: a) hipoglucemia no grave.
Desenlaces no importantes: a) Cambios en la HbA1c superiores a 0.5%, b) cantidades de insulina administradas al día y c) variabilidad de la glucemia.
Se realizó una búsqueda en bases de datos electrónicas y fuentes secundarias hasta enero 30 de 2015. No hubo límites por estado o año de publicación; pero sí por idioma (inglés o español). Se calificó la calidad de las revisiones sistemáticas con PRISMA18, los ensayos clínicos individuales según la recomendación de Cochrane y si los estudios eran
observacionales, se aplicó CASPe. Por último, las conclusiones se dieron de acuerdo con la metodología GRADE.
RESULTADOS
Se encontraron 6 revisiones sistemáticas de ECAAs, 5 ECAAs individuales publicados luego de las revisiones sistemáticas, una publicación que resume 8 análisis económicos y una publicación de un poster de un análisis económico en Colombia. Además, se presenta el reporte del National Institute for Clinical Excellence (NICE), de la Asociación Americana de Diabetes y el Consenso de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE, del inglés: American Association of Clinical Endocrinologists) y del Colegio Americano de Endocrinología (ACE; del inglés: American College of Endocrinology).
Resultados encontrados con relación a las bombas de infusión contra MDI No se encontraron estudios que evaluaran el uso de las bombas de insulina contra las MDI para prevenir los siguientes desenlaces críticos:
mortalidad global y cardiovascular, complicaciones macro y microvasculares.
-Cetoacidosis: no hubo diferencias entre las intervenciones, aunque la incidencia del evento es fue baja en los estudios, evidencia de baja calidad.
-Hipoglucemia grave: Con una evidencia de baja calidad, dos metanálisis y un ECAA reportan este resultado y en ninguno beneficio significativo con el uso de bombas de insulina: en un metanálisis19 se reporta un OR de 0.8 (IC95%: 0.4-1.6) en pacientes con DM tipo 1 y en el otro20 encontraron en niños con DM tipo 1 un RR de 0.99 (IC95%: 0.57- 1.7), en adultos con DM tipo 1 el RR fue
de 0,69 (IC95%: 0,24-1,94) y en pacientes con DM2 fue de 0,76 (IC95%: 0,26-2,19).
Por último, el ECAA que reportó este desenlace21, mostró una tasa anual de eventos con MDI de 1± 2.1 y con bombas de insulina de 0.6± 1.7 (p=0.3) y de porcentaje de afectados por este evento de 23% con MDI y de 16% con bombas de insulina (p=0.39) en pacientes con DM tipo 1.
-Hipoglucemia inadvertida: con una evidencia de baja calidad, un ECAA21 mostró que no habían diferencias estadísticamente significativas entre las intervenciones para este desenlace en DM tipo 1, medidos por el puntaje Gold ya que en ambos casos el puntaje fue de 4 a las 24 semanas de seguimiento (IC95%: 3-5, con MDI y de 3.5.5 con bombas de insulina, p=0.7).
-Calidad de vida: fue un desenlace reportado por un metanálisis y un ECAA.
El metanálisis20 mostró que en niños con DM1 dos estudios no mostraron diferencias y 2 sí evidenciaron mejoría con el uso de las bombas de insulina; en adultos con DM1 hubo diferencias significativas a favor del uso de las bombas y en los que tienen DM2 la evidencia fue insuficiente. El ECAA21 mostró que hubo una mayor satisfacción en el tratamiento en aquellos pacientes con DM tipo 1 tratados con bomba de infusión de insulina contra las MDI. Fue calificada como una evidencia de baja calidad.
-Hipoglucemia: con una evidencia de baja calidad no se encontraron diferencias significativas desde el punto de vista estadístico entre las intervenciones. Así lo muestra un metanálisis en pacientes con DM tipo 122, otro metanálisis en pacientes con DM tipo 223 y dos ECAAs, uno en pacientes con DM tipo 121 y otro en DM tipo 224. -Disminución en la HbA1c: Con una evidencia de moderada calidad, no hubo
diferencias superiores a 0.5% en este desenlace con el uso de bombas de insulina en contraste con las MDI ni en pacientes con DM tipo 1 ni con DM tipo 2, en ninguno de los estudios revisados19,
20, 22, 23, 26, aunque un metanálisis muestra que sí hay disminuciones superiores a 0.5% cuando la HbA1c basal es más elevada22 y un ECAA24 mostró que en pacientes con DM tipo 2 que no responden a la terapia basal bolo con MDI con una HbA1c promedio de 9%
basal, el uso de bombas de insulina redujo sus concentraciones en un valor de -0.7% (IC95%: -0.9 a -0.4).
-Variabilidad de la glucemia: con una evidencia de baja calidad, no hubo diferencias significativas para este desenlace entre las intervenciones.
-Cantidad de insulina utilizada: con una evidencia de moderada calidad, parece ser menor en el grupo que usó bombas de insulina que en el que usó MDI a través de todos los estudios que mostraron este desenlace.
Resultados encontrados que evalúan bombas de insulina con monitoreo continuo de glucosa integrado y/o suspensión automática en hipoglucemia contra bomba de insulina con auto-monitoreo de la glucemia
No se encontraron estudios que evaluaran las intervenciones para los siguientes desenlaces: mortalidad global y cardiovascular, complicaciones macro y microvasculares.
-Cetoacidosis: no hubo diferencias entre las intervenciones, aunque la incidencia del evento es fue baja en los estudios, evidencia de baja calidad.
-Hipoglucemia grave: Con una evidencia de baja calidad, dos metanálisis y dos ECAAs no encontraron diferencias
significativas entre las diferentes intervenciones. Para el caso de los metanálisis, no hubo diferencias entre el monitoreo de la glucosa en tiempo real y el automonitoreo de la glucosa: uno de ellos reportó un RR de 1.4 (ICr95%: 0.87- 2.25) 39 y el otro 40 un RR de 0.88 (IC95%: 0.3-1.46)40. Un ECAA44 diseñado para determinar la eficacia de adicionar sensor de monitoreo de la glucosa continuo (SAP) a la bomba de insulina en pacientes con DM tipo 1, reportó una tasa de incidencia con el sensor encendido de 5.70/100 pacientes-año y con el sensor apagado de 2.83 /100 pacientes-año (p=0.47). Otro ECAA45 realizado en pacientes con DM tipo 1 y que evaluó las bombas de insulina con SAPs y con sistema integrado de suspensión de insulina en presencia de hipoglucemia, comparado con el uso de la bomba de insulina convencional tampoco mostró diferencias estadísticamente significativas. En contraposición a estos resultados con relación al desenlace hipoglucemia grave, un ECAA48 que evaluó las bombas de insulina con SAPs y con sistema integrado de suspensión de insulina en presencia de hipoglucemia, comparado con el uso de la bomba de insulina convencional en pacientes con DM tipo 1, mostró que a 6 meses, las tasas de incidencia ajustada por 100 pacientes por mes fue de 34.2 (IC95%: 22.0-53.3) para la bomba de insulina convencional contra 9.5 (IC95%: 5.2-17.4) para la la bomba con SAPs y sistema integrado de suspensión automática de insulina en caso de hipoglucemia; el RR fue de 3.6 (IC95%: 1.7-7.5), a favor del uso del sistema de bomba de insulina con SAP y sistema integrado de suspensión de insulina en presencia de hipoglucemia, pero aquí hay que tener en cuenta que la tasa basal de eventos de hipoglucemia graves fue diferente entre los grupos, aunque fueron ajustados.
-Hipoglucemia inadvertida: con una evidencia de baja calidad, un ECAA48
mostró que no habían diferencias estadísticamente significativas entre las intervenciones para este desenlace en DM tipo 1.
-Calidad de vida: Con una evidencia de baja calidad, no se encontraron diferencias entre las intervenciones. La calidad de vida fue evaluada en un metanálisis40 que comparó el monitoreo de la glucosa en tiempo real contra el automonitoreo de la glucosa en pacientes con DM tipo 1 y tipo 2, sin encontrar diferencias entre los tratamientos. También fue evaluada por un ECAA45 que tuvo un seguimiento durante 3 meses en pacientes con DM tipo 1 y con hipoglucemia nocturna, en el que se encontró que no hubo diferencias en el uso de bombas de insulina con SAPs y suspensión automática de la liberación de insulina en caso de hipoglucemia contra que el uso las bombas de insulina con SAPs sin suspensión automática de la liberación de insulina
-Hipoglucemia: Un metanálisis39 mostró una disminución en el área bajo la curva para hipoglucemia y a una reducción en la mediana de exposición a la hipoglucemia del 23% a favor del monitoreo de la glucosa en tiempo real comparado con el automonitoreo de la glucosa. Otro metanálisis40 no encontró diferencias significativas en para este desenlace entre dichas intervenciones.
La evidencia fue evaluada como de baja calidad. Un ECAA que comparó en pacientes con DM tipo 1, el uso de SAP encendido vs SAP apagado44, encontró que cuando éste estuvo encendido hubo menos tiempo de hipoglucemia que cuando estuvo apagado (19 contra 31 minutos al día, p=0.009) y otro ECAA45 mostró que en los pacientes con DM tipo 1, el uso de las bombas de insulina con SAPs y sistema integrado de suspensión automática de liberación de insulina en caso de hipoglucemia hubo una disminución estadísticamente
significativa en los eventos de hipoglucemia nocturna. La evidencia de este desenlace fue calificada como de baja calidad.
-Disminución en la HbA1c: No hubo diferencias superiores a 0.5% en el valor de la HbA1c con el uso de monitoreo de la glucosa en tiempo real comparado con el automonitoreo de la glucosa ni en pacientes con DM tipo 139,40 ni con DM tipo 240. Sólo un metanálisis mostró que había diferencias más marcadas en la HbA1c cuando el nivel de HbA1c basal era mayor39. Tampoco se encontraron estas diferencias superiores al 0.5% en el valor de la HbA1c cuando se compara el uso de SAP contra no usarlo44 en DM tipo 1, ni cuando se compara el uso de bombas de insulina convencionales contra las bombas de insulina más SAP y sensor de suspensión de insulina en caso de hipoglucemia45,48. La evidencia para este desenlace fue valorada como de moderada calidad.
-Variabilidad de la glucemia durante 24 horas: se encontró que fue más baja cuando se usó SAP en comparación con no usarlo, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa en pacientes con DM tipo 144 (evidencia de baja calidad).
-Cantidad de insulina utilizada: no hubo diferencias entre las intervenciones en pacientes con DM tipo 144 (evidencia de moderada calidad).
Análisis económico
Las guías de la AACE/ACE57, resumen el estado del arte de la infusión de insulina subcutánea continua para pacientes que usan insulina basal-bolos para el control de su DM. Dentro de esta revisión hacen una descripción de 8 análisis económicos reportados en la literatura31,58-64. En general, estas publicaciones muestran a las bombas de insulina como una opción
costo-efectiva, para pacientes con DM.
Igualmente, los datos de un poster de un estudio que tuvo como objetivo estimar el impacto económico de salud de la terapia de bomba con SAPs comparado con MDI entre pacientes con diabetes dependientes de insulina en Colombia, sugiere que es las bombas de insulinas so costo-efectivas ya que la razón de incremento en costo-efectividad para SAP fue de $44.889.916 para costos directos y de $41.925.061 para costos indirectos cuando se compara con MDI65.
Recomendaciones de NICE67
En 2008, este Instituto recomienda el uso de bombas de infusión de insulina como una opción de tratamiento para adultos y niños ≥12 años con DM tipo 1 siempre que:
• Se haya intentado alcanzar unas concentraciones adecuadas de HbA1c con MDI y se experimente hipoglucemia
• Las concentraciones de HbA1c permanezcan altas (≥8.5%) con la terapia con MDI .
Recomiendan el uso de bombas de infusión de insulina como una opción de tratamiento para niños menores de 12 años con DM tipo 1 siempre que:
• Se considere que la terapia con MDI es impráctica o inapropiada. Los niños que usen las bombas de infusión de insulina deberían tener una prueba con MDI cuando estén entre 12 y 18 años.
En DM tipo 2 no recomiendan el uso de bombas de infusión de insulina.
Consenso de la AACE/ACE57
En 2014, este consenso sugiere que los candidatos a la administración de bombas de insulina sean:
• Pacientes con DM dependientes de insulina y con manejo intensivo.
• Que se aplique corrientemente ≥ 4 inyecciones de insulina y realice ≥ 4 automonitoreo de la glucosa diarias
• Que no alcanzan el control de HbA1c
• Que hagen hipoglucemias
• Que estén motivados para alcanzar un control óptimo de la glucosa sérica
• Que tengan la intención de llevar a cabo todas las tareas que se requieren para el uso de este dispositivo
• Que tengan intención de mantener un contacto frecuente con el equipo de salud.
Recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes68
En 2015, esta asociación recomienda que en pacientes con DM tipo 1 se pueda usar tanto las bombas de insulina como las MDI y que en aquellos con hipoglucemia nocturna frecuente y/o hipoglucemia inadvertida, puede considerarse el uso de un sensor para suspensión de insulina en caso de hipoglucemia.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El Comité de Evaluación de Tecnologías del Hospital Pablo Tobón Uribe, hace las siguientes recomendaciones con respecto al uso de bomba de infusión subcutánea continua de insulina con monitoreo continuo de la glucosa integrado y función de suspensión automática:
• En pacientes con DM tipo 1 se hace una recomendación débil a favor de usarla, como una alternativa en aquellos casos en los que se presenten hipoglucemias durante el tratamiento con MDI.
Los hallazgos para apoyar esta decisión se basaron lo siguiente: a) en pacientes con DM tipo 1 el uso de bombas de insulina parece relacionarse con una mejoría en la calidad de vida, especialmente en la satisfacción en el tratamiento comparado con las MDI, b) el uso de SAPs se asoció con menor tiempo de hipoglucemia que no usar SAPs y c) el uso de sensor para suspensión de insulina en caso de hipoglucemia en pacientes con DM tipo 1 y/o hipoglucemia inadvertida, parece disminuir el riesgo de hipoglucemia nocturna.
• En pacientes con DM tipo 2 se hace una recomendación débil a favor de no usarlas.
Las razones para no recomendarla se basan en que no se encuentran diferencias significativas entre el uso de bombas de insulina contra MDI para desenlaces definidos como críticos e importantes o la evidencia es insuficiente. Aunque hay un ECAA que mostró que en pacientes con DM tipo 2 que no responden a la terapia basal bolo con MDI con una HbA1c promedio de 9%
basal, el uso de bombas de insulina redujo esta variable en un valor superior al 0.5%50, se considera que este es un desenlace subrogado y no es suficiente para su recomendación dado que en otro contexto de DM, terapias han mostrado excelentes controles de esta prueba sin que necesariamente demuestren que disminuyan los eventos cardiovasculares como es el caso del metanálisis que evaluó rosiglitazona69.
Esta revisión representa la posición del Comité de Evaluación de Tecnología en
Salud del Hospital Pablo Tobón Uribe a la cual se llegó tras una revisión sistemática y un análisis detenido de las pruebas o evidencias disponibles en la literatura médica. Se espera que los profesionales sanitarios tengan en cuenta esta recomendación para su práctica clínica en el Hospital.
Estas recomendaciones no reemplazan el juicio clínico ni la responsabilidad individual de los profesionales de la salud para tomar decisiones adecuadas a las circunstancias de cada paciente. Cuando el criterio profesional se aparte de esta recomendación se debe presentar una justificación ante el Hospital y su responsable adjuntando este informe.
BIBLIOGRAFÍA
1. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2015: A patient-centred approach.
Update to a position statement of the american diabetes association and the european association for the study of diabetes. Diabetologia.
2015;58:429-442
2. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The diabetes control and complications trial research group. N Engl J Med.
1993;329:977-986
3. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, Raskin P, Zinman B, Group DCaCTEoDIaCDESR. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med.
2005;353:2643-2653
4. Orchard TJ, Nathan DM, Zinman B, Cleary P, Brillon D, Backlund JY, Lachin JM, Group WGftDER.
Association between 7 years of intensive treatment of type 1 diabetes and long-term mortality.
JAMA. 2015;313:45-53
5. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (ukpds 33). Uk prospective diabetes study (ukpds) group. Lancet. 1998;352:837-853 6. Stratton IM, Adler AI, Neil HA,
Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR.
Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (ukpds 35): Prospective observational study. BMJ.
2000;321:405-412
7. Group UHS. Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: Effects of treatment modalities and their duration. Diabetologia.
2007;50:1140-1147
8. Mehta SN, Wolfsdorf JI.
Contemporary management of patients with type 1 diabetes.
Endocrinol Metab Clin North Am.
2010;39:573-593
9. Pickup J, Mattock M, Kerry S.
Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients with type 1 diabetes: Meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ.
2002;324:705
10. Pickup JC, Sutton AJ. Severe hypoglycaemia and glycaemic control in type 1 diabetes: Meta- analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion.
Diabet Med. 2008;25:765-774
11. Jeitler K, Horvath K, Berghold A, Gratzer TW, Neeser K, Pieber TR, Siebenhofer A. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections in patients with diabetes mellitus:
Systematic review and meta-analysis.
Diabetologia. 2008;51:941-951 12. Fatourechi MM, Kudva YC, Murad
MH, Elamin MB, Tabini CC, Montori VM. Clinical review: Hypoglycemia with intensive insulin therapy: A systematic review and meta-analyses of randomized trials of continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:729-740 13. Pańkowska E, Błazik M, Dziechciarz P,
Szypowska A, Szajewska H.
Continuous subcutaneous insulin infusion vs. Multiple daily injections in children with type 1 diabetes: A systematic review and meta-analysis of randomized control trials. Pediatr Diabetes. 2009;10:52-58
14. Misso ML, Egberts KJ, Page M, O'Connor D, Shaw J. Continuous subcutaneous insulin infusion (csii) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2010:CD005103 15. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R,
Vist G, Brozek J, Norris S, Falck-Ytter Y, Glasziou P, DeBeer H, Jaeschke R, Rind D, Meerpohl J, Dahm P, Schünemann HJ. Grade guidelines: 1.
Introduction-grade evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64:383-394 16. Guyatt GH, Oxman AD, Schünemann
HJ, Tugwell P, Knottnerus A. Grade guidelines: A new series of articles in the journal of clinical epidemiology. J Clin Epidemiol. 2011;64:380-382 17. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R,
Atkins D, Brozek J, Vist G, Alderson P, Glasziou P, Falck-Ytter Y, Schünemann HJ. Grade guidelines: 2.
Framing the question and deciding on important outcomes. J Clin Epidemiol. 2011;64:395-400
18. Urrútia G, Bonfill X. [prisma declaration: A proposal to improve the publication of systematic reviews and meta-analyses]. Med Clin (Barc).
2010;135:507-511
19. Monami M, Lamanna C, Marchionni N, Mannucci E. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections in type 1 diabetes: A meta-analysis.
Acta Diabetol. 2010;47 Suppl 1:77-81 20. Yeh HC, Brown TT, Maruthur N, Ranasinghe P, Berger Z, Suh YD, Wilson LM, Haberl EB, Brick J, Bass EB, Golden SH. Comparative effectiveness and safety of methods of insulin delivery and glucose monitoring for diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis.
Ann Intern Med. 2012;157:336-347 21. Little SA, Leelarathna L, Walkinshaw
E, Tan HK, Chapple O, Lubina- Solomon A, Chadwick TJ, Barendse S, Stocken DD, Brennand C, Marshall SM, Wood R, Speight J, Kerr D, Flanagan D, Heller SR, Evans ML, Shaw JA. Recovery of hypoglycemia awareness in long-standing type 1 diabetes: A multicenter 2 × 2 factorial randomized controlled trial comparing insulin pump with multiple daily injections and continuous with conventional glucose self-monitoring (hypocompass). Diabetes Care.
2014;37:2114-2122
22. Retnakaran R, Hochman J, DeVries JH, Hanaire-Broutin H, Heine RJ, Melki V, Zinman B. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections: The impact of baseline a1c. Diabetes Care.
2004;27:2590-2596
23. Monami M, Lamanna C, Marchionni N, Mannucci E. Continuous
subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections in type 2 diabetes: A meta-analysis. Exp Clin Endocrinol Diabetes.
2009;117:220-222
24. Reznik Y, Cohen O, Aronson R, Conget I, Runzis S, Castaneda J, Lee SW, Group OmS. Insulin pump treatment compared with multiple daily injections for treatment of type 2 diabetes (opt2mise): A randomised open-label controlled trial. Lancet.
2014;384:1265-1272
25. Cummins E, Royle P, Snaith A, Greene A, Robertson L, McIntyre L, Waugh N. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion for diabetes: Systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2010;14:iii-iv, xi-xvi, 1-181 26. Ludvigsson J, Samuelsson U.
Continuous insulin infusion (csii) or modern type of multiple daily injections (mdi) in diabetic children and adolescents a critical review on a controversial issue. Pediatr Endocrinol Rev. 2007;5:666-678 27. Bestall JC, Paul EA, Garrod R,
Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA.
Usefulness of the medical research council (mrc) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1999;54:581-586 28. Wise RA, Brown CD. Minimal
clinically important differences in the six-minute walk test and the incremental shuttle walking test.
COPD. 2005;2:125-129
29. Ninane V, Geltner C, Bezzi M, Foccoli P, Gottlieb J, Welte T, Seijo L, Zulueta JJ, Munavvar M, Rosell A, Lopez M, Jones PW, Coxson HO, Springmeyer SC, Gonzalez X. Multicentre european study for the treatment of advanced emphysema with bronchial
valves. Eur Respir J. 2012;39:1319- 1325
30. NICE. Insertion of endobronchial valves for lung volume reduction in emphysema. 2013
31. NICE. Insertion of endobronchial nitinol coils to improve lung function in emphysema. 2014
32. Pietzsch JB, Garner A, Herth FJ. Cost- effectiveness of endobronchial valve therapy for severe emphysema: A model-based projection based on the vent study. Respiration.
2014;88:389-398
33. Sciurba FC, Ernst A, Herth FJ, Strange C, Criner GJ, Marquette CH, Kovitz KL, Chiacchierini RP, Goldin J, McLennan G, Group VSR. A randomized study of endobronchial valves for advanced emphysema. N Engl J Med. 2010;363:1233-1244 34. European-Medicines-Agency-EMA.
Guideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (copd). 2012;CHMP/700491/
