11/03/2015
Berta, 73 años
Consulta por segunda opinión por eventual intervención por canal estrecho lumbar
Antecedentes de:
ulcera digestiva, H. Pylori positivo , tomó atb . refiere varias veda y vcc ( refiere polipo colonico )
Diverticulos
histerectomia , cirugia de prolapso vaginal (1988) colecistectomia
Artritis reumatoidea
HTA
Osteoporosis
Ansiedad
Urgencia miccional
Hipotiroidismo
Temblor postural en mano izq,
camina pasos pequeños ( al parecer canal estrecho)
Dos caídas por tropiezos en los últimos 6 meses.
Realiza bicicleta fija diariamente y gimnasia con un profesor dos veces por semana.
bloqueo de columna en 10/2014
Medicación:
debridat 200 ( episodicamente segun diarrea) miopropan t x ½
lexotanil 3 mg x ½ ( a veces lo toma entero) t4 50 (toma 50 +12,5)
prenormine 50 x ½ x hta ( no angor ni disnea) rabec 20 ( por reflujo)
ibandronato 150 x mes (por prevencion osteoporosis ) (“le caia mal el calcio”)
Sterogyl cada 2 meses
aas 500 x dolores , ibuprofeno 400 o 600 acifol 5
metotrexato 10 ( x artritis reumatoidea) ( dolores ciatico y rodillas) , acupuntura
tomó glucosamina
Lab:
hto 40 esd 20
uremia 45 creat 0,6 colest 214 tsh u 1,69
vitamina d 32
Exámen físico:
ta 150/80
sin signos de falla de bomba
sin ruidos respiratorios agregados abdomen globulosos
pulso pedio izquierdo disminuido fuerza en mmii conservadas
Reflejos osteotendinosos aumentados
marcha pequeños pasos, impresiona magnética sin claudicación en la marcha
Actualmente sin dolor
temblor distal en mano izq. ( postural) Sin extrapiramidalismo.
Mmt 29/30 , test del reloj normal Yesavage 2/15
Preguntas y comentarios
Cómo seguimos?
Problemas y conducta:
1)me impresiona que su problema de la marcha es mas central indico suspensión de aine , paracetamol ( ella no tiene dolor) , rehabilitación de la marcha
2) control ta seriada
3) disminución gradual bromazepam 4) repetir lab
5) Pido Rmn cerebro
En 1965 Hakim
And Adams
Describen el síndrome:
• Trastorno en la marcha
• Deterioro cognitivo
• Incontinencia urinaria
Asociado a Dilatación Ventricular desproporcionada Con presión del LCR normal
Tiene que ser idiopática Es decir descartar:
Meningitis
Tec
Hemorragia subaracnoidea
Stroke isquémico
Masa ocupante
En general primero aparece …….
Trastornos en la marcha
apraxica,
magnético, bradiquinesia,
arrastrando los pies
Trastornos cognitivo
Trastorno subcortical , afectación frontal
Disminución en la atención y concentración
Enlentecimiento psicomotor
apatía
Ojo ! Minimental test poco sensible
Incontnencia urinaria
Al comienzo:
Urgencia miccional
Al final:
Incontinencia urinaria
Otros síntomas
Signos de la vía piramidal:
Espasticidad en miembros inferiores Hiperrefrexia
Respuesta plantar extensora
Signos de parkinsonimo:
Temblor mano (mas postural que de reposo) Bradiquinesia
Disminución coordinación
Rigidez
Se genera el LCR Se absorbe LCR
Diagnósticos diferenciales
Evaluación Diagnóstica
Queja cognitiva Evaluación Neurocognitiva
La clave: la majoría luego del shunt
RMN
Indice de Evans >0.3
Obstrucción post meningitis Flujo aumentado
Evaluación Diagnóstica RMN
Lesiones de sustancia blanca
Leucoaraiosis La paciente
Evaluación Diagnóstica
Punción del LCR
Si mejora la clínica, alta probabilidad que mejore el shunt.
Se le sacan 30-50 ml y se evalúa a los 30-60 minutos.
Evaluar: velocidad de la marcha, tamaño y número de pasos que utiliza para dar una vuelta de 180 o 360 grados.
Mejor sería filmarlo, preguntar al
paciente y a la familia como se siente.
VPP 90 a 100%
VPN 30 a 50%
Tratamiento
Derivación ventrículoperitoneal
El trastorno de la marcha es lo que mas mejora
El trastorno cognitivo mejora si no es severo
La incontinencia de orina mejora un 36 a 90%
aún si es un síntoma tardío.
Predictores de la eficacia del shunt
Complicaciones del shunt
Sobre drenaje del shunt que puede derivar en un hematoma subdural en menos del 10%
Infecciones intracraniales , convulsiones, hemorragias intracerebral en el lugar del catéter, Fallas o bloqueos del shunt,
Complicaciones abdominales (infecciones, ascitis, perforaciones, vólvulo) Hemorragia intracerebral inmediata a la intervención (3 a 6%)
Infección del shunt en general dentro del primer mes (dolor de cabeza, malestar, náuseas y vómitos, fiebre. En general por flora de la piel.
Mal funcionamiento del shunt ( la tac de control no te asegura su buen funcionamiento, si vé la ubicación del catéter)
Conclusiones
La hidrocefalia normotensiva secundaria , está asociada luego de meningitis o hematoma subdural.
Es más probable que el shunt responda si el trastorno de la marcha es temprano y mas prominente que el deterioro cognitivo.
La RMN es esencial para demostrar la ventriculomegalia con “poca atrofia”, sin obstrucción al flujo, con pocas lesiones de pequeños vasos.
El drenaje del LCR predice beneficio del shunt.
En pacientes seleccionados, el shunt mejora en 2/3 de los pacientes, y en la mitad de estos el beneficio no es sostenido.
Las complicaciones del shunt son frecuentes y potencialmente severas, require un seguimiento por le paciente y su familia.
