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© 2015. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Manejo endoscópico de las colecciones pancreáticas
J. J. Vila, D. Ruiz-Clavijo y B. González
Palabras clave: seudoquiste pancreático, ecoendoscopia, drenaje, conducto pan- creático, cirugía endoscópica por orifi- cios naturales.
INTRODUCCIÓN
La pancreatitis aguda (PA) es un pro- ceso inflamatorio agudo que se deriva de la activación precoz de las enzimas pancreáticas dentro de las células acinares con afectación variable de tejidos circun- dantes y órganos a distancia. Su espectro clínico es amplio, desde una inflamación intersticial hasta una inflamación intensa con necrosis pancreática y complicacio- nes locales o sistémicas. Los procesos que provocan el desarrollo de una PA leve o grave no son bien conocidos
1, pero
parecen estar regulados por la liberación de diferentes mediadores inflamatorios originados por la activación de los zimó- genos dentro de las células acinares
2. Es- tos mediadores inflamatorios son los que marcan la gravedad de la enfermedad.
Actualmente, la PA genera más de 274.000 ingresos anuales en EE. UU.
y es el proceso gastroenterológico más frecuente de ingreso hospitalario, con un incremento del 30% entre 2000 y 2009
3. Se trata, por tanto, de un cuadro con una prevalencia significativa en nues- tro medio y que requiere un consumo importante de recursos sanitarios.
En 1992 tuvo lugar en Atlanta un simposio del que surgió un sistema consensuado de clasificación universal de la PA que ha sido muy útil al aportar Resumen
El tratamiento de las colecciones pancreáticas ha experimentado un gran avance en
los últimos años con la aparición de técnicas mínimamente invasivas alternativas
al tratamiento quirúrgico tradicional. Estas técnicas han demostrado mejorar los
resultados de morbimortalidad frente al tratamiento quirúrgico. Entre las de reciente
aparición se encuentra el drenaje endoscópico. En este capítulo se hace una revisión de
las indicaciones, las contraindicaciones, los resultados y la técnica del drenaje endos-
cópico de las colecciones pancreáticas. Asimismo, se comenta el manejo integral de las
colecciones pancreáticas teniendo en cuenta su tipo y el tiempo de su evolución.
definiciones de su gravedad y sus com- plicaciones
4. Sin embargo, algunas de estas definiciones han resultado algo confusas, lo que, unido a los avances en el conocimiento de la fisiopatología del fallo orgánico, la necrosis pancreática y los adelantos diagnósticos por méto- dos de imagen, ha obligado a hacer una revisión de la clasificación original de Atlanta que ha permitido incorporar los conceptos modernos de la enfer- medad
5. Entre ellos cabe subrayar una revisión importante y clarificadora de la terminología de las complicaciones locales de la PA, de manera que se han definido cuatro tipos de colecciones en función del contenido y del tiempo de evolución. Estas colecciones se deno- minan colección peripancreática fluida aguda (CPFA), seudoquiste pancreático (SQP), colección necrótica aguda (CNA) y necrosis encapsulada (NE). Esta nueva clasificación representa un gran avance y facilita la toma de decisiones terapéuticas en estos pacientes.
Es importante, por tanto, abandonar la terminología genérica de SQP para referirse a todas estas colecciones. A lo largo del capítulo seguiremos esta nueva terminología y únicamente nos referire- mos a SQP cuando hablemos de las co- lecciones fluidas de más de 4 semanas de evolución, como se detalla más adelante.
El objetivo de este capítulo es realizar una actualización del manejo endoscópi- co de cada una de estas colecciones, con una valoración del papel que desempeña el tratamiento endoscópico en el manejo integral de las mismas.
HISTORIA NATURAL DE LAS COLECCIONES PANCREÁTICAS Según la nueva clasificación de Atlanta, las colecciones pancreáticas pueden ser clasificadas en función de su contenido, puramente líquido o con necrosis asocia- da, y de su tiempo de evolución, directa- mente relacionado con la encapsulación de las colecciones
5. Se distinguen así cua- tro tipos.
La colección peripancreática fluida aguda (CPFA) se desarrolla general- mente en la primera fase de la PA
6. Estas colecciones se caracterizan porque son fluidas homogéneas en la tomografía computarizada (TC), carecen de pared bien definida, están confinadas a planos fasciales normales en retroperitoneo y pueden ser múltiples
5. En su mayoría se resuelven de forma espontánea en las primeras semanas tras la PA. En un es- tudio observacional prospectivo recien- te que incluyó a 302 pacientes con esta enfermedad, se documentó el desarro- llo de una CPFA en 129 casos (42,7%)
7. En estudios prospectivos previos esta incidencia varió entre el 34 y el 37%
8,9. Además de su resolución espontánea, las colecciones de este tipo permanecen habitualmente estériles y en esta fase es excepcional la necesidad de maniobras terapéuticas invasivas.
Cuando una CPFA perdura más de
4 semanas desarrolla generalmente una
pared bien definida y pasa a denomi-
narse seudoquiste pancreático (SQP),
caracterizado además por presentar un
contenido totalmente líquido rico en
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amilasa y otras enzimas pancreáticas.
Se considera que los SQP se forman por una disrupción del conducto pancreático principal o de ramas secundarias, lo que facilita su cronificación. El desarrollo de un SQP en el contexto de una PA sobre páncreas sano es poco frecuente. Así, en el trabajo mencionado previamente, de los 129 pacientes con CPFA se desarrolló un SQP tan solo en 19 (14,7%)
7. En 90 pacientes (69,8%) se produjo la reso- lución espontánea de la CPFA y en los otros 20 pacientes (15,5%) no se pudo completar el seguimiento. En cuanto a los 19 pacientes con SQP, se produjo la resolución espontánea durante el segui- miento en 5 (26,3%), una disminución de su tamaño en 11 (57,9%) y no se pudo completar el seguimiento en otro pacien- te. Dos pacientes con SQP desarrollaron infección de su contenido y requirieron tratamiento percutáneo, en un caso, y drenaje endoscópico, en el otro
7.
Una colección que se desarrolla en las primeras 4 semanas de evolución de la PA y contiene cantidades variables de líquido y tejido necrótico se denomina colección necrótica aguda (CNA)
5. Puede resultar difícil distinguirla de una CPFA durante la primera semana de evolución de la PA, pero posteriormente la distinción entre ambas es más clara.
Al igual que con el SQP, la CNA puede estar asociada a rotura del conducto pancreático.
El cuarto tipo de colección pancreáti- ca es la necrosis encapsulada (NE), que consiste en una cantidad variable de teji- do necrótico encapsulado dentro de una
pared de tejido reactivo y surge como consecuencia de la encapsulación de una CNA. En las pruebas de imagen se obser- va una pared bien definida alrededor de la colección, cuya formación completa típicamente ocurre a las 4 semanas del origen de la PA. El porcentaje de reso- lución espontánea de las CNA y NE es desconocido, por lo que no conocemos la historia natural completa de todas las colecciones pancreáticas
10.
La presencia de necrosis en un pro- ceso de PA empeora el pronóstico, de manera que la mortalidad en pacientes con pancreatitis necrotizante puede llegar al 15%, e incluso al 30% en aque- llos pacientes con necrosis infectada
11. Esta infección ocurre típicamente entre 2 y 4 semanas tras el inicio de la pan- creatitis, pero puede ocurrir en cualquier momento del curso evolutivo. Puede ser demostrada mediante tinción Gram o cultivo de material aspirado por punción percutánea o endoscópica, pero también por la presencia de gas dentro de la CNA o NE en técnicas de imagen.
INDICACIONES
Y CONTRAINDICACIONES
PARA EL DRENAJE ENDOSCÓPICO
DE COLECCIONES PANCREÁTICAS
Las indicaciones aceptadas para pro-
ceder al drenaje endoscópico de co-
lecciones pancreáticas han cambiado
en los últimos años, de manera que el
tamaño de la colección, su duración o
la cantidad de necrosis existente ya no
son por sí solas indicación de maniobras
intervencionistas
12,13.
Actualmente se acepta de un modo global el tratamiento endoscópico de colecciones pancreáticas únicamente en aquellos casos de colecciones sinto- máticas, con dolor o saciedad precoz, colecciones complicadas con infección y colecciones que produzcan síntomas obstructivos de víscera hueca en ve- cindad, como obstrucción de estóma- go, duodeno o vía biliar
12-14. También se acepta que aquellas colecciones que producen compresión vascular deben ser tratadas de forma profiláctica
10,15.
Por otra parte, el drenaje endoscópico estaría contraindicado en colecciones no encapsuladas, lo cual suele ser normal antes de las 4 semanas de evolución.
También deben plantearse alternativas al tratamiento endoscópico en coleccio- nes alejadas del tracto gastroduodenal (> 1 cm) o con seudoaneurisma vas- cular, en cuyo caso debería procederse previamente a radiología intervencio- nista antes del drenaje endoscópico
16. La presencia de neovascularización por hipertensión portal se considera una contraindicación relativa.
TÉCNICA ENDOSCÓPICA
PARA DRENAJE DE COLECCIONES PANCREÁTICAS
El drenaje endoscópico de las coleccio- nes pancreáticas está considerado un tratamiento mínimamente invasivo.
Generalmente requiere la utilización de ultrasonografía endoscópica (USE) y fluoroscopia, aunque en pacientes en si- tuación clínica crítica puede ser realizado
únicamente mediante la primera de estas dos técnicas.
La importancia de la utilización de la USE para el drenaje de colecciones pancreáticas frente al drenaje mediante endoscopia convencional ha quedado demostrada en diversos estudios
17-20. Para realizar el drenaje mediante endoscopia convencional es necesario que la colec- ción genere una impronta en la luz gas- troduodenal detectable mediante endos- copia, y esto no ocurre en el 42-48% de los casos
21,22. Una vez identificada dicha compresión luminal se realiza una pun- ción ciega a través de la pared gástrica o duodenal en el punto de mayor impronta mediante la utilización de un esfinteróto- mo de aguja. En un primer estudio pros- pectivo aleatorizado se comparó el dre- naje mediante USE en 14 pacientes con el drenaje mediante endoscopia convencio- nal en 15 pacientes
17. El éxito técnico fue significativamente superior en el primer grupo (100 frente a 33,3%, p < 0,001), con un mejor perfil de seguridad, pues se presentaron complicaciones en el 4,2%
de los pacientes del grupo USE frente
al 20% del de endoscopia convencional
(p = 0,32). Los motivos por los que no se
pudo completar el drenaje mediante en-
doscopia convencional fueron ausencia
de compresión luminal (en 9 pacientes)
y hemorragia del punto de punción
(en 1). Posteriormente, un segundo es-
tudio prospectivo y aleatorizado com-
paró el resultado del drenaje mediante
USE y endoscopia convencional en 31 y
29 pacientes, respectivamente
20. El éxito
técnico fue significativamente superior
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en el grupo guiado por USE (94 frente a 72%, p = 0,039), con menores com- plicaciones (7 frente a 10%, p > 0,05).
En todos los casos de fracaso del drenaje convencional, este se pudo completar posteriormente mediante USE.
En estos estudios queda claramente demostrada la superioridad de la utiliza- ción de USE en el drenaje de colecciones pancreáticas frente al drenaje mediante endoscopia convencional, que, aunque tiene una tasa de resolución de las co- lecciones similar
17-19, presenta un éxito técnico inferior y un mayor riesgo de complicaciones asociadas. Por otra par- te, la utilización de la USE permite un mejor estudio de las colecciones y puede llegar a cambiar el manejo en el 5-9% de los casos, bien al realizar un diagnóstico alternativo o al comprobar la resolución del SQP
23.
En general, el procedimiento se lle- va a cabo con anestesia general y en posición de decúbito lateral izquierdo para evitar la aspiración del contenido quístico a vías respiratorias y facilitar la visión fluoroscópica. Suele realizarse profilaxis antibiótica con quinolonas, que posteriormente se mantiene o no en función de las características del material drenado; si no hay signos de infección de la colección, el antibiótico se retira al cabo de 3 días y en caso contrario se mantiene hasta 2 semanas en función del resultado del antibiograma.
Antes de la punción es necesario reali- zar una exploración lo más completa po- sible de la colección mediante USE. Debe prestarse especial atención a la distancia
existente entre la luz de la colección y la luz gástrica o duodenal, la presencia de material sólido dentro de la colección, la circulación colateral por hipertensión portal, la relación de la colección con va- sos en vecindad, la comunicación con el conducto de Wirsung y la presencia de enfermedad biliar asociada como coledocolitiasis.
Previamente al drenaje de la colección hay que practicar una TC para proceder a su caracterización según la clasifica- ción de Atlanta
5. Los datos de la TC son determinantes en la elección del trata- miento endoscópico a realizar. El drenaje del SQP es técnicamente más sencillo y eficaz y presenta menor índice de com- plicaciones que el de una NE.
DRENAJE DE SEUDOQUISTE PANCREÁTICO (SQP)
Mediante USE se elige el punto óptimo
de punción para efectuar el drenaje sin
vasos interpuestos (fig. 2-1), en una po-
sición en la que el ecoendoscopio esté lo
más rectificado posible y con una dis-
tancia entre las luces quística y gástrica o
duodenal menor de 1 cm. La punción se
realiza mediante aguja de 19G (Expect,
Boston Scientific Corp, Natick, MA,
EE. UU.) sin estilete y con la jeringa de
aspiración precargada, con lo que se
lleva a cabo una aspiración inmediata
de aproximadamente 30 cm
3de conte-
nido del SQP. Este contenido se utiliza
para realizar cultivo microbiológico y
determinación de amilasa y marcador
antígeno carcinoembrionario (CEA).
FIGURA 2-1. En la imagen se muestra un rastreo con señal Doppler de un seudoquiste pancreático (SQP) de aproximadamente 11 cm de diámetro, sin que se aprecie señal vascular a nivel intraquístico (A). Como se puede comprobar, el contenido de la colección es totalmente anecoico, como corresponde a un SQP.
En B se aprecia cómo se introduce la aguja (flecha) en el SQP con control ecográfico. La distancia entre la
luz quística y la luz gástrica donde se encuentra el endoscopio es menor de 1 cm. Con el ecoendoscopio
rectificado y el paciente en posición de decúbito lateral izquierdo y tras conseguir una visualización óptima
mediante fluoroscopia, pasamos una guía a través de la aguja de ecoendoscopia hasta que forma varios bucles
dentro del quiste (C). Tras dilatación mecánica inicial de bajo calibre, dilatamos con balón hidrostático la
fístula transmural con control endoscópico (D). Posteriormente, sobre la misma guía introducimos una
prótesis de doble pigtail (E). Recanulamos la fístula con guía tantas veces como prótesis vayamos a introducir
(F); en este caso se colocan finalmente tres prótesis de doble pigtail (G y H).
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Tras obtener muestra del contenido del SQP se introduce una guía (Dream- wire, Boston Scientific Corp, Natick, MA, EE. UU.) con varios bucles dentro del SQP. Esto permite mantener una po- sición segura y estable con el endoscopio.
Para realizar la dilatación del trayecto fis- tuloso, inicialmente se utiliza un catéter dilatador rígido de 7F de calibre sobre la guía. Habitualmente, si se mantiene una posición con el endoscopio rectificado, esta dilatación inicial no supone ninguna dificultad. Posteriormente se introduce un balón dilatador (Hurricane Rx, Bos- ton Scientific Corp, Cork, Irlanda) y se dilata la fístula hasta 10 mm, tras lo cual se produce una salida masiva del contenido del SQP a la luz gástrica que hay que aspirar con el endoscopio. Has- ta este punto, la técnica debe realizarse con visión ecográfica y fluoroscópica, mientras que a partir de este momento se utiliza la visión endoscópica y fluo- roscópica. Posteriormente se coloca una prótesis plástica de doble pigtail (Solus, Cook Medical, Limerick, Irlanda) de 10F de calibre y 5 o 7 cm de longitud a tra- vés de la guía. Una vez colocada la prime- ra prótesis, generalmente se introducen otras dos de similares características tras sendas recanulaciones de la fístula.
DRENAJE DE NECROSIS ENCAPSULADA (NE)
Para el drenaje de las NE se aplica la misma técnica que para el drenaje de los SQP hasta el momento de la dilatación mediante balón hidrostático, que se suele realizar mediante un balón de 8 mm.
En el caso de las NE se introduce una prótesis metálica autoexpandible total- mente cubierta de 1 cm de calibre y 6 cm de longitud (Walflex, Boston Scientific Corp, Natick, MA, EE. UU.). De forma coaxial se coloca sobre la misma guía una prótesis de doble pigtail de 10F de ca- libre y 5 cm de longitud, con el fin de evitar lesiones por decúbito dentro de la colección y la migración de la prótesis.
Esta técnica fue utilizada por Penn et al.
con éxito en 17 de 20 pacientes. En los 3 restantes se produjo migración de la prótesis metálica, manteniéndose el do- ble pigtail dentro de la colección
24. Tras la colocación de las prótesis se reca- nula la colección a través de las mis- mas y se introduce un catéter de lavado nasoquístico por el que realizar lavados mediante 1.000-1.500 cm
3de suero fisio- lógico durante al menos 5 días, detenién- dolos durante las horas de sueño. El uso de catéter de lavado nasoquístico com- binado con las prótesis transmurales en colecciones con necrosis ha sido descrito previamente con buenos resultados
25,26.
Mediante esta técnica se consigue la
resolución de la gran mayoría de las NE,
incluidas las complicadas con infección
de la necrosis. En un metaanálisis pu-
blicado recientemente que incluyó los
resultados de 12 estudios con un total
de 481 pacientes con necrosis infectada
tratada únicamente con medidas conser-
vadoras, entre ellas drenaje percutáneo o
endoscópico, se consiguió éxito terapéu-
tico sin necesidad de ningún tipo de ne-
crosectomía en el 59% de los pacientes
27.
Sin embargo, actualmente no es posible
identificar cuáles son los pacientes que pueden ser manejados de manera eficaz y segura sin necrosectomía
12.
En los casos con una gran cantidad de necrosis asentada sobre colecciones grandes y anfractuosas suele ser necesa- ria la adición de necrosectomía, bien por acceso retroperitoneal, o bien endoscó- pico. En este punto, en varios estudios se ha demostrado que el éxito terapéutico del tratamiento endoscópico depende en gran medida de la cantidad de necrosis existente
28,29.
La necrosectomía endoscópica suele indicarse cuando mediante la técnica descrita previamente no se resuelve la NE. Para ello se retiran las prótesis colo- cadas previamente y el catéter de drenaje nasoquístico. Se recanula la fístula trans- gástrica y se dilata con balón hidrostático hasta 15-20 mm. Posteriormente se acce- de al interior de la colección con un gas- troscopio fino y, tras distensión median- te dióxido de carbono (CO
2), se procede a hacer lavado con agua a baja potencia a través del canal del endoscopio, con aspiración posterior y repetición varias veces de estos lavados. Tras esta maniobra y mediante cesta de Dormia, asa de po- lipectomía o trípode de extracción de cuerpo extraño, se extraen los fragmen- tos de necrosis no adheridos y no aspira- bles a través del endoscopio, procurando retirar la mayor cantidad posible. La fís- tula se mantiene con la colocación de al menos tres prótesis plásticas de doble pig- tail y un catéter de lavado nasoquístico, sin interrumpir los lavados continuos. Si es necesario, se repite la necrosectomía
hasta que la cavidad muestre paredes sin tejido desvitalizado adherido.
Se considera que la necrosectomía endoscópica es una técnica viable, ra- zonablemente segura y eficaz cuando se realiza en centros con suficiente expe- riencia
11,30. Sin embargo, todavía existen muchas dudas respecto a cuál es la mejor técnica que se debe utilizar, si es impres- cindible la distensión mediante CO
2o si se puede hacer una necrosectomía parcial y no completa
11. Por otra parte, en el momento actual no existe material específico para realizar esta técnica, por lo que sus resultados pueden estar limi- tados debido a este hecho.
Recientemente han sido diseñadas unas prótesis de aposición luminal pen- sadas específicamente para el drenaje de colecciones pancreáticas, que han demostrado su eficacia en diferentes es- tudios
31,32. Estas prótesis están totalmen- te cubiertas y ofrecen un calibre máximo de 15 mm, por lo que permiten realizar necrosectomía endoscópica en repetidas sesiones sin necesidad de recambio de la prótesis, lo cual facilita enormemente el procedimiento.
VALORACIÓN DUCTAL
Independientemente del tipo de colec- ción pancreática drenada, a las 4-6 se- manas se recomienda control de la respuesta al tratamiento mediante TC abdominal. Si la colección se ha resuelto, se retiran las prótesis colocadas previa wirsungrafía, como se detalla más abajo.
En caso de persistencia de la colección,
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se lleva a cabo una nueva sesión de dre- naje con colocación de nuevas prótesis, catéter de lavado nasoquístico o asocia- ción de necrosectomía endoscópica.
Al igual que otros autores, considera- mos crucial descartar patología ductal pancreática en todo paciente con SQP o NE, dado que, si la resolución de la co- lección por vía transmural no se acom- paña de un correcto diagnóstico y trata- miento de la patología ductal existente, el riesgo de recurrencia es alto
14,30,33. En nuestra unidad preferimos hacer la
valoración ductal mediante colangio- grafía retrógrada endoscópica (CPRE), preferiblemente cuando el drenaje trans- mural ha sido efectivo y nos disponemos a retirar las prótesis transmurales. En esa misma sesión, y antes de la retirada de las prótesis, se introduce el duodenos- copio hasta la segunda porción duodenal y se realiza una wirsungrafía para des- cartar la presencia de rotura (disruption) o estenosis ductal (fig. 2-2). Si existiera dicha patología, se procedería al trata- miento de la misma de forma adecuada,
FIGURA 2-2. En este paciente se realizó drenaje transgástrico de necrosis encapsulada (NE) mediante
prótesis metálica cubierta y de doble pigtail coaxial, con resolución de la colección. En la wirsungrafía
realizada previamente a la retirada de las prótesis transgástricas se puede apreciar la presencia de una
estenosis de conducto pancreático cefálico (flecha) que coincide con la localización previa de la NE
marcada por el extremo caudal de las prótesis transgástricas (A). Como tratamiento de dicha estenosis,
se introduce prótesis pancreática plástica de 7F de calibre (B).
fundamentalmente con la inserción de una o varias prótesis pancreáticas. En nuestra experiencia, en pacientes con colecciones pancreáticas tras una PA es habitual la presencia de rotura ductal parcial o completa con un síndrome de desconexión ductal pancreática (fig. 2-3). Varadarajulu et al. describen una rotura ductal en 10 pacientes y un síndrome de desconexión ductal en otros 4 pacientes de un total de 18 pacientes con SQP tratado endoscópicamente
14. En los pacientes con pancreatitis crónica subyacente, la patología ductal más fre- cuentemente encontrada es la estenosis, asociada o no a pancreatolitiasis y rotura ductal.
La CPRE proporciona además la op- ción de un drenaje transpapilar median- te colocación de prótesis ductal como complemento a un drenaje transmural o como único tratamiento, sobre todo en seudoquistes localizados en cabeza o cuerpo de páncreas. El drenaje trans- papilar está considerado el abordaje me- nos traumático. Se acepta que en aque- llos pacientes con pancreatitis crónica subyacente con SQP menores de 6 cm comunicados con el conducto pancreá- tico puede realizarse un drenaje trans- papilar como único tratamiento
34. Entre el 22-57% de los SQP están comunicados con el conducto pancreático
35. En estos pacientes, el drenaje transpapilar puede ser utilizado como única medida si se cumplen los criterios previamente men- cionados, o como tratamiento comple- mentario al drenaje transmural. Se trata de una opción con muy buenos resulta- dos si se seleccionan bien los candidatos.
FIGURA 2-3. Paciente con seudoquiste pancreático (SQP) menor de 6 cm que se drena por vía transpapilar;
en la wirsungrafía se comprueba que se produce una fuga
de contraste a la colección sin identificar el conducto de
Wirsung caudal (A). Tras realizar una inyección forzada
de contraste, se consigue identificar el conducto caudal
(flecha) (B) y, posteriormente, colocar una prótesis
mediante el puenteo de la desconexión ductal (C).
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RESULTADO DEL DRENAJE
ENDOSCÓPICO DE COLECCIONES PANCREÁTICAS
El drenaje endoscópico del SQP es más sencillo, y a su vez más resolutivo, que el drenaje de una NE. Por otra parte, en el contexto de una pancreatitis crónica los SQP tienen una mejor respuesta al trata- miento endoscópico que los secundarios a PA. En un estudio reciente que incluyó a 117 pacientes con SQP drenados endos- cópicamente, se consiguió la resolución del SQP en el 98,3% de los casos
36. En el 87,2% la resolución se obtuvo mediante tan solo un procedimiento endoscópico, sin diferencias significativas de éxito tera- péutico con respecto al calibre (7 o 10 F) o el número de prótesis colocadas. En otras series disponibles en la literatura, la tasa de éxito técnico varía entre el 89-100% y el éxito terapéutico, entre el 82-100%
18,21,37-39. La recurrencia de los SQP tras el drenaje endoscópico es inferior al 1%, con series en las que se describe un 0% de recurren- cia a los 2 años, cuando la enfermedad ductal asociada se trata mediante prótesis transpapilares y se dejan las prótesis trans- murales de forma indefinida si existe un síndrome de desconexión ductal
14.
Sin embargo, el resultado del drenaje endoscópico de la NE no es tan bueno, y en las diferentes series publicadas se demuestran tasas de éxito de trata- miento significativamente menores
33. El éxito terapéutico descrito en un es- tudio multicéntrico japonés (JENIPaN) que incluyó a 57 pacientes con NE tra- tados mediante necrosectomía endos- cópica, fue del 75%, con una mediana de
5 sesiones endoscópicas por paciente. De los 14 pacientes en los que el tratamiento endoscópico fue ineficaz, 8 recibieron otro tipo de tratamiento percutáneo o quirúrgico, mientras que 6 pacientes fallecieron durante el período de trata- miento sin haber conseguido la resolu- ción de la NE
40. La peor situación clínica del paciente, definida como un tipo ASA III o superior, se asoció al fracaso del tratamiento endoscópico. En un estudio similar alemán que incluyó a 93 pacientes se consiguió la resolución de la NE en el 80% de los pacientes
41. En otra serie multicéntrica procedente de EE. UU. con 104 pacientes tratados con necrosectomía endoscópica se consiguió un porcentaje de éxito terapéutico superior, alcanzando el 91,3% de los casos
42. En esta serie, los fracasos se debieron a resolución incom- pleta en dos pacientes y a fallecimiento en siete. El porcentaje de recurrencia de la colección alcanzó el 6%. La mediana de sesiones endoscópicas para completar con éxito el tratamiento endoscópico en estos pacientes se sitúa entre tres y seis en los diferentes estudios
11.
El drenaje transpapilar como trata- miento único ha demostrado ser eficaz en el 80-90% de los casos, especialmen- te en aquellos localizados en la cabeza del páncreas
35.
COMPLICACIONES DEL DRENAJE ENDOSCÓPICO DE COLECCIONES PANCREÁTICAS
Aunque el drenaje endoscópico de co-
lecciones pancreáticas se considera un
tratamiento mínimamente invasivo, no
está exento de complicaciones. Las más frecuentes son hemorragia, perforación, infección posprocedimiento y migración de las prótesis.
Un estudio prospectivo orientado a conocer la frecuencia de estas compli- caciones incluyó a 148 pacientes con colec- ciones pancreáticas de 92,3 mm de diá- metro medio drenadas mediante USE
43. Estas colecciones fueron categorizadas como SQP en 72 pacientes (48,6%), absceso en 38 (25,7%) y necrosis en 38 (25,7%). Se produjo una perforación en la fístula transgástrica en 2 pacientes (1,3%) con SQP localizado en el proceso uncinado. Estas perforaciones no fueron sospechadas por el endoscopista durante el procedimiento, que en ambos casos transcurrió sin incidencias. En otros SQP localizados en el proceso uncina- do drenados por vía transduodenal no se produjo perforación, por lo que los autores atribuyen estas perforaciones a una ausencia de adherencia del SQP a la pared gástrica a pesar de estar a una dis- tancia menor de 1 cm. Los autores plan- tean como hipótesis que, tras la descom- presión del SQP por las prótesis, este se separó del estómago al estar originado en proceso uncinado y las prótesis que- daron alojadas en el retroperitoneo. Re- comiendan, por tanto, evitar el drenaje transgástrico de SQP localizados en el proceso uncinado. Otros autores relacio- nan las perforaciones con la punción de las colecciones con electrocauterio
21,44,45. Por este motivo se recomienda evitar la utilización de electrocauterio durante la creación y la dilatación de la fístula,
y hacer una dilatación mecánica gra-
dual
43. La mayoría de estas perforaciones
se pueden manejar mediante medidas
conservadoras con tratamiento antibió-
tico y aspiración nasogástrica, aunque en
algunos casos es necesaria la cirugía
21,43-45.
La hemorragia es más frecuente en
el drenaje de colecciones mediante en-
doscopia convencional sin USE. En el
estudio de Varadarajulu et al. se pro-
dujo hemorragia tras el drenaje en un
paciente (0,67%)
43. En un estudio pros-
pectivo y aleatorizado que comparó el
drenaje de SQP mediante USE y endos-
copia convencional se produjo hemo-
rragia grave en dos pacientes (13,3%)
drenados mediante endoscopia con-
vencional, uno de los cuales falleció por
hemorragia masiva intraquística
17. En
este estudio no se produjo ningún caso
de hemorragia en el grupo de pacientes
drenados mediante USE. Esta técnica
permite, además, identificar el sangrado
intraquístico durante el procedimiento,
lo que permite actuar de manera ade-
cuada
46. En otro estudio reciente que
incluyó a 99 pacientes drenados endos-
cópicamente, se produjo hemorragia en
5; en la mayoría cedió de forma espontá-
nea
26. En este sentido, la hemorragia que
se produce en el tracto fistuloso es más
fácilmente tratable por métodos endos-
cópicos como esclerosis o colocación de
hemoclips. La hemorragia intraquística
que podemos identificar mediante la
ecografía al hacer el drenaje es inaccesi-
ble a los métodos de tratamiento endos-
cópico. Aunque en su mayoría ceden de
forma espontánea o mediante lavado
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intraquístico con suero y adrenalina diluida, pueden llegar a requerir trata- miento vascular intervencionista por radiología o incluso cirugía.
La migración de las prótesis es otra complicación relacionada con el drenaje endoscópico de las colecciones pancreá- ticas. Su incidencia varía entre menos del 1 y el 2%
26,43. Mientras que la migración externa no suele ser tan problemática, ocurre normalmente de forma inadver- tida y exige únicamente la repetición del procedimiento; la migración interna de la prótesis al interior de la colección re- presenta una complicación grave y un reto para el endoscopista
43. Si la migra- ción interna se produce durante la colo- cación de la prótesis, es mejor intentar extraerla en esa misma sesión ampliando la dilatación de la fístula transmural e introduciendo un gastroscopio fino al interior de la colección para recuperarla.
Si el estado del paciente no lo permite, se puede intentar la extracción de la próte- sis posteriormente, antes de la resolución completa de la colección. En nuestra uni- dad hemos extraído prótesis migradas internamente a la colección hasta 7 días después de su migración.
Otra posible complicación del drenaje endoscópico de colecciones pancreáticas es la infección de estas. Desde el momen- to en que se manipula la colección comu- nicándola con la luz gastroduodenal, se puede producir la infección si no hay un adecuado drenaje
33. En la serie publicada por Varadarajulu et al. se produjo infec- ción de la colección en cuatro pacientes (2,7%), que fue resuelta mediante nuevo
drenaje endoscópico en dos pacientes y mediante cirugía en los otros dos
43.
Por último, una complicación grave, potencialmente fatal, y exclusiva de la necrosectomía endoscópica es la embolia gaseosa (o aérea). Esta complicación se produce debido al paso masivo de aire al torrente sanguíneo cuando el endos- copio penetra en la colección y esta se distiende con el aire. La embolia gaseosa ha sido descrita en diferentes series mul- ticéntricas; así, en el estudio GEPARD procedente de Alemania, que incluyó a 93 pacientes a los que se realizó necro- sectomía endoscópica, se produjo la em- bolia gaseosa en 2 pacientes
41. En otro es- tudio llevado a cabo en EE. UU, ocurrió en 1 de los 104 pacientes incluidos
42. En el estudio JENIPaN procedente de Japón también se produjo 1 caso de embolia aérea en una serie de 57 pacientes a los que se realizó necrosectomía endoscópi- ca
40. Todos los casos de embolia aérea de las distintas series, salvo uno
41, acabaron con el fallecimiento de los pacientes.
Aunque no está demostrada su utilidad, actualmente se recomienda utilizar dis- tensión con CO
2durante la necrosecto- mía para evitar esta complicación.
En general, la tasa de complicaciones,
al contrario que el éxito terapéutico, es
significativamente menor con el drena-
je endoscópico del SQP que con el drenaje
de la NE
19. En un estudio reciente que
comparó los resultados de la quistogas-
trostomía quirúrgica frente a la endoscó-
pica con 20 pacientes en cada grupo, no
se produjo ninguna complicación en re-
lación con el tratamiento endoscópico
14.
Por otra parte, en las series ya comen- tadas de pacientes sometidos a necro- sectomía endoscópica el porcentaje de complicaciones es muy superior. Así, en el estudio GEPARD se produjeron com- plicaciones en el 26% de los pacientes, con una tasa de mortalidad del 7,5%
41. En la serie publicada por Gardner et al., las complicaciones llegaron al 14% con una mortalidad del 2%, y en el estudio JENIPaN la tasa de complicaciones fue del 33% con una mortalidad global del 11%
40,42.
El drenaje transpapilar presenta un porcentaje de complicaciones del 16%, especialmente pancreatitis post-CPRE y complicaciones infecciosas
35.
DRENAJE ENDOSCÓPICO DENTRO DEL MANEJO INTEGRAL DE LAS COLECCIONES PANCREÁTICAS El tratamiento endoscópico de los SQP y las NE constituye una opción terapéutica mínimamente invasiva que ofrece un alto porcentaje de éxito terapéutico con una morbimortalidad razonablemente baja en comparación con otras opciones disponibles. Sin embargo, el tratamiento endoscópico no es la única posibilidad terapéutica y, en muchas ocasiones, no es la mejor. Sí es cierto que a lo largo de los últimos años se ha impuesto como la opción de primera elección para el tratamiento en muchos centros
13,33. Esta tendencia puede variar en función de la experiencia y los medios técnicos y humanos disponibles, de manera que el manejo óptimo de estos pacientes se
hará en aquellos centros que dispongan de un endoscopista intervencionista avanzado, de radiólogo intervencionis- ta y de cirujanos específicamente dedi- cados a la cirugía biliopancreática.
En el tratamiento del SQP, el drenaje endoscópico se ha impuesto claramente al resto de opciones terapéuticas, y po- demos afirmar que, hoy en día, cons- tituye el método de elección para el drenaje
13,33,47. El drenaje endoscópico ha sido comparado retrospectivamente con el percutáneo del SQP en un recien- te estudio que incluyó a 41 pacientes tratados percutáneamente y 40 por vía endoscópica directa (12 casos) o guia- da por USE (29 casos)
48. No se encon- traron diferencias significativas entre el drenaje endoscópico y el percutáneo en cuanto a éxito técnico (90,2 frente a 97,5%; p = 0,36), éxito clínico (78,4 frente a 74,3%; p = 0,86), ni en el índice de complicaciones (14,6 frente a 15%;
p = 0,96), pero sí en la necesidad de reintervenciones, que fue significativa- mente mayor con el drenaje percutáneo (42,5 frente a 9,8%; p = 0,001). Por otro lado, la estancia media hospitalaria fue superior en el grupo de pacientes dre- nado por vía percutánea (6,5 frente a 14,8 días; p = 0,001), al igual que la mediana de exploraciones de imagen requeridas durante el seguimiento (6 frente a 4; p = 0,02), a pesar de que el período de seguimiento fue más largo en el grupo de endoscopia.
En otro estudio retrospectivo se ana-
lizaron los resultados del drenaje per-
cutáneo o endoscópico en 23 pacientes
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con colecciones peripancreáticas pos- quirúrgicas
49. Once pacientes fueron tratados por vía percutánea y nueve por vía endoscópica, y en tres se inició el tratamiento por vía percutánea pero posteriormente requirieron drenaje en- doscópico transgástrico. El éxito fue del 100% para las dos técnicas, aunque el éxito clínico del drenaje percutáneo fue del 79 frente al 100% conseguido con el endoscópico. Por otra parte, en el gru- po de drenaje percutáneo se produjeron cinco complicaciones frente a una en el grupo de endoscopia. Según estos es- tudios, el abordaje endoscópico presenta ciertas ventajas sobre el percutáneo para el drenaje de SQP, con una eficacia y una seguridad similares.
Por otra parte, el tratamiento endos- cópico de los SQP también ha sido com- parado favorablemente con la cirugía.
En un estudio aleatorizado reciente que comparó el drenaje endoscópico de SQP con el quirúrgico con 20 pacientes en cada grupo, no hubo diferencias significativas en cuanto a éxito terapéutico (95 frente a 100%), complicaciones (0 frente a 10%), necesidad de reintervención (5 frente a 5%) ni recurrencia del SQP (0 frente a 5%)
14. Sin embargo, la mediana de estan- cia hospitalaria (2 frente a 6) y los costes hospitalarios (7.011 frente a 15.502 dóla- res) fueron significativamente inferiores en el grupo de SQP tratados endoscó- picamente. Además, el drenaje endos- cópico no requiere una incisión abierta o la colocación de un catéter de drenaje externo, con lo que evita la aparición de complicaciones como la hernia incisional
o la fístula cutánea, que pueden ocurrir en hasta el 27% de los casos
47,50.
El abordaje inicial de elección de la NE no está tan claro, dado que los resultados obtenidos son claramente peores con cualquiera de los métodos utilizados, y muchas veces es necesaria la combinación de técnicas endoscópicas, percutáneas y quirúrgicas. Aunque la necrosectomía quirúrgica abierta cons- tituye el tratamiento de elección tradi- cional en los pacientes con necrosis pan- creática infectada o sintomática, en los últimos años se han desarrollado otras técnicas de tratamiento de las coleccio- nes pancreáticas para intentar mejorar la alta morbilidad (34-95%) y mortalidad (11-39%) del tratamiento quirúrgico tradicional
51. Actualmente, es posible realizar un abordaje transmural endos- cópico, un abordaje percutáneo o una combinación de ambos. Existen incluso técnicas quirúrgicas menos invasivas como la necrosectomía laparoscópica o la necrosectomía transretroperitoneal videoasistida.
Hasta fechas recientes no existía evi-
dencia científica que permitiera saber si
los resultados obtenidos con estas nuevas
vías de abordaje eran superiores a los de
la cirugía tradicional. En 2010 se publicó
un estudio multicéntrico procedente de
los Países Bajos que, de forma prospec-
tiva y aleatorizada, comparaba los resul-
tados obtenidos mediante necrosectomía
quirúrgica abierta frente a un abordaje
mínimamente invasivo consistente en
drenaje percutáneo o endoscópico, se-
guido de un segundo drenaje similar si
no se producía mejoría tras 72 h o necro- sectomía transretroperitoneal videoasis- tida como alternativa
52. En el grupo de necrosectomía quirúrgica se incluyeron 45 pacientes con necrosis pancreática infectada y 43 en el de abordaje mínima- mente invasivo; inicialmente se realizó drenaje percutáneo en 40 y endoscópico en 1. El 35% de los pacientes del grupo de abordaje mínimamente invasivo no requirió ningún tipo de necrosectomía.
Se produjo un porcentaje de complica- ciones graves significativamente superior en el grupo de necrosectomía quirúrgica (69 frente a 40%; p = 0,006), no hubo diferencias en el de mortandad (16 frente a 19%; p = 0,7) y en el seguimiento a los 6 meses se comprobó que los pacientes sometidos a necrosectomía quirúrgica presentaban una mayor incidencia de hernias incisionales (24 frente a 7%;
p = 0,03), diabetes mellitus de reciente aparición (38 frente a 16%; p = 0,02) y necesidad de tratamiento con enzimas pancreáticas sustitutivas (33 frente a 7%; p = 0,002). Por otra parte, los costes fueron también significativamente infe- riores en el grupo tratado con abordaje mínimamente invasivo. Estos resultados fueron posteriormente confirmados en un metaanálisis que analizó 215 pacien- tes con necrosis infectada tratados con abordaje mínimamente invasivo y 121 con necrosectomía quirúrgica
53.
El grupo neerlandés ha publicado un segundo estudio clave en el que comparó de forma aleatorizada los resultados de la necrosectomía quirúrgica (necrosec- tomía transretroperitoneal videoasistida
o necrosectomía laparoscópica) con la necrosectomía endos cópica trans- gástrica y que incluía a 10 pacientes con necrosis infectada en cada gru- po
54. La respuesta proinflamatoria medida mediante la determinación de IL-6 fue significativamente inferior tras la necrosectomía endoscópica que tras la quirúrgica (p = 0,004). Esto es impor- tante dado que el fallo multiorgánico, y consecuentemente el fallecimiento de estos pacientes, es debido fundamental- mente a la respuesta proinflamatoria
55. De hecho, la incidencia de fallo multior- gánico tras el tratamiento endoscópico fue significativamente inferior (0 frente a 50%; p = 0,03), así como la inciden- cia de fístula pancreática (10 frente a 70%; p = 0,02) y la necesidad de uso de enzimas pancreáticas (0 frente a 50%;
p = 0,04)
53. La mediana de procedimien- tos de necrosectomía necesarios fue significativamente superior en el grupo endoscópico (3 frente a 1; p = 0,007)
54.
Uno de los factores más importantes
para decidir el abordaje inicial es el tiem-
po de evolución de la NE. Está claro que
retrasar cualquier tipo de intervención
en pacientes con necrosis pancreática
mejora los resultados del tratamiento
56.
En un estudio prospectivo y aleatorizado
que comparó la necrosectomía quirúrgica
precoz (en las primeras 48-72 h de ingre-
so) frente al manejo conservador con ne-
crosectomía tardía (pasados 12 días desde
el ingreso) se comprobó que la mortali-
dad en el grupo de cirugía precoz alcanzó
el 56 frente al 27% del grupo manejado
más conservadoramente con cirugía
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diferida (odds ratio [OR] = 3,4)
55. La ma- yor parte de estas muertes fueron debidas a fallo multiorgánico y shock cardiogénico.
A partir de este estudio, la actitud en el manejo de las colecciones pancreáticas ha cambiado completamente y se intenta retrasar la cirugía lo máximo posible
57. En este sentido, la nueva clasificación de Atlanta tiene una importancia cru- cial de cara al tratamiento endoscópico, dado que solo se recomienda plantear tratamiento endoscópico en aquellos pa- cientes con SQP o NE, es decir, en quie- nes presentan colecciones pancreáticas de más de 4 semanas de evolución, dado el riesgo de complicación que supone realizar dicho tratamiento en fases más precoces
5,56. En pacientes seleccionados que presenten un deterioro clínico pro- gresivo se puede plantear un drenaje en- doscópico a partir de la tercera semana si en las técnicas de imagen se demuestra la encapsulación de la colección.
Si se tienen en cuenta los datos dis- ponibles en la literatura, en aquellos pacientes con deterioro clínico progre- sivo que requieran tratamiento invasivo antes de la tercera semana el tratamiento inicial debe consistir en un drenaje per- cutáneo retroperitoneal, con posibilidad de añadir posteriormente necrosectomía transretroperitoneal videoasistida o ne- crosectomía endoscópica transgástrica si no hay mejoría. Otros factores que influyen en la elección del abordaje ini- cial de las colecciones pancreáticas son factores anatómicos, antecedentes de ci- rugías previas, estado clínico del paciente e integridad del conducto pancreático.
En conclusión, en los últimos años se han producido avances importantes en el manejo endoscópico de las coleccio- nes pancreáticas. Por un lado, existen recomendaciones más claras en cuanto al momento en que debe plantearse el tratamiento endoscópico de un SQP o de una NE. La nueva clasificación de Atlanta indica que para el tratamiento endoscópico debe retrasarse al menos 4 semanas o 3 si en las pruebas de imagen se comprueba madurez de las paredes de la colección pancreática. Para el trata- miento del SQP, el drenaje endoscópico está considerado hoy en día de primera elección. Por otra parte, se ha demos- trado que el tratamiento mínimamente invasivo de la NE en el que se encuadra el drenaje endoscópico ofrece impor- tantes ventajas sobre la necrosectomía quirúrgica. En los próximos años son necesarios nuevos estudios que aclaren si el abordaje inicial endoscópico es mejor que el percutáneo para el manejo de la NE, así como cuál es la mejor combina- ción de los tratamientos disponibles para utilizar como alternativa de rescate.
BIBLIOGRAFÍA
1. Somogyi L, Martin SP, Venkatesan T, Ulrich CD. Recurrent acute pancreatitis: an algo- rithmic approach to identification and elimi- nation of inciting factors. Gastroenterology 2001;120:708-17.
2. Cruz-Santamaría DM, Taxonera C, Giner M.
Update on pathogenesis and clinical man- agement of acute pancreatitis. World J Gas- trointest Pathophysiol 2012;3:60-70.
3. Peery AF, Dellon ES, Lund J, Crockett SD,
McGowan CE, Bulsiewicz WJ, et al. Burden
of gastrointestinal disease in the United States: 2012 update. Gastroenterology 2012;143:1179-87. e1-3.
4. Bradley EL 3rd. A clinically based classifica- tion system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993;128:586-90.
5. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, et al. Acute Pancreatitis Classification Working Group.
Classification of acute pancreatitis—2012:
revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102-11.
6. Lenhart DK, Balthazar EJ. MDCT of acute mild (nonnecrotizing) pancreatitis: abdo- minal complications and fate of fluid co- llections. AJR Am J Roentgenol 2008;190:
643-9.
7. Cui ML, Kim KH, Kim HG, Han J, Kim H, Cho KB, et al. Incidence, risk factors and clinical course of pancreatic fluid collections in acute pancreatitis. Dig Dis Sci 2013 Dec 11.
doi: 10.1007/s10620-013-2967-4. Epub 2013 Dec 11.
8. Kourtesis G, Wilson SE, Williams RA. The clinical significance of fluid collections in acute pancreatitis. Am Surg 1990;56:796-9.
9. Lankisch PG, Weber-Dany B, Maisonneuve P, Lowenfels AB. Pancreatic pseudocysts: prog- nostic factors for their development and their spontaneous resolution in the setting of acute pancreatitis. Pancreatology 2012;12(2):85-90.
10. Bradley III EL. The natural and unnatural history of pancreatic fluid collections associa- ted with acute pancreatitis. Dig Dis Sci 2014 Jan 16. doi: 10.1007/s10620-013-3012-3.
11. Freeman ML, Werner J, van Santvoort HC, Baron TH, Besselink MG, Windsor JA, et al.
International Multidisciplinary Panel of Speakers and Moderators. Interventions for necrotizing pancreatitis: summary of a mul- tidisciplinary consensus conference. Pancreas 2012;41:1176-94.
12. Trikudanathan G, Arain M, Attam R, Freeman ML. Interventions for necroti- zing pancreatitis: an overview of current
approaches. Expert Rev Gastroenterol He- patol 2013;7:463-75.
13. Chauhan SS, Forsmark CE. Evidence-based treatment of pancreatic pseudocysts. Gas- troenterology 2013;145:511-3.
14. Varadarajulu S, Bang JY, Sutton BS, Trevino JM, Christein JD, Wilcox CM. Equal efficacy of endoscopic and surgical cystogastros- tomy for pancreatic pseudocyst drainage in a randomized trial. Gastroenterology 2013;145:583-90.
15. de-Madaria E, Abad-González A, Aparicio JR, Aparisi L, Boadas J, Boix E, et al. The Spanish Pancreatic Club’s recommendations for the diagnosis and treatment of chronic pan- creatitis: part 2 (treatment). Pancreatology 2013;13:18-28.
16. Delhaye M, Matos C, Devière J. Endoscopic technique for the management of pancreatitis and its complications. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18:155-81.
17. Varadarajulu S, Christein JD, Tamhane A, Drelichman ER, Wilcox CM. Prospective randomized trial comparing EGD and EUS for transmural drainage of pancreatic pseu- docysts. Gastrointest. Endosc 2008;68:1102-11.
18. Kahaleh M, Shami VM, Conaway MR, To- kar J, Rockoff T, De La Rue SA, et al. Endos- copic ultrasound drainage of pancreatic pseudocyst: a prospective comparison with conventional endoscopic drainage. Endos- copy 2006;38:355-9.
19. Varadarajulu S, Wilcox CM, Tamhane A, Eloubeidi MA, Blakely J, Canon CL. Role of EUS in drainage of peripancreatic fluid collections not amenable for endoscopic transmural drainage. Gastrointest Endosc 2007;66:1107-19.
20. Park DH, Lee SS, Moon SH, Choi SY, Jung SW, Seo DW, et al. Endoscopic ultrasound- guided versus conventional transmural drai- nage for pancreatic pseudocysts: a prospective randomized trial. Endoscopy 2009;41:842-8.
21. Antillon MR, Shah RJ, Stiegmann G, Chen
YK. Single-step EUS-guided transmural
drainage of simple and complicated pan-
creatic pseudocysts. Gastrointest. Endosc
2006;63:797-803.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
