1
TEMA 11. DEFORMIDADES DEL ANTEBRAZO EN ANIMALES DE CRECIMIENTO
Cuando se produce un traumatismo hay un riesgo y es que se cierre de forma prematura la línea de crecimiento. Puede ocurrir en cualquier hueso largo, pero en el antebrazo se agrava porque hay dos huesos largos que crecen de forma pareada por lo que si uno deja de crecer, condiciona el crecimiento del otro y crecen por tanto de forma irregular. De esta forma se quedan más cortos, la otra línea de crecimiento quiere compensar el déficit de este y por lo tanto, se modificarían el ángulo de apoyo. Son habituales en el radio y cubito porque crecen de forma conjunta.
INTRODUCCION
Debemos controlar el cierre de las líneas de crecimiento, ya que si hay algún cambio en cuanto al apoyo o morfología, es que algo está pasando y podemos haberlo provocado nosotros con un vendaje mal puesto. Si no cambiamos el vendaje cuando es necesario, este puede comprimir la línea de crecimiento y llegar a bloquearlas. Si la línea de crecimiento se cierra, el cubito se queda corto si o si, con el agravante de que el radio no deja de crecer y de esta forma se curva.
En los animales inmaduros la placa de crecimiento es más susceptible de sufrir lesiones en los animales inmadros porque es una estructura más débil que los ligamentos y tejidos óseos adyacentes:
Son más frecuentes en los huesos del antebrazo porque:
- Se trata de huesos pareados del mismo tamaño.
- La placa de crecimiento del cubito distal tiene una morfología diferente a la del cubito proximal y a la del radio, es cónica y por lo tanto es más susceptible de sufrir lesiones (S-H tipo I).
- Porque la tasa de desarrollo en la línea de crecimiento es rápida..
Es más grave cuanto más joven es el animal, ya que tiene más tiempo para sufrir lesiones graves si no se planeta bien.
2 Radios curvus cierre prematuro del cubito distal
Vemos que hay una diferencia muy exagerada entre la línea de crecimiento proximal y la distal. Una lesión de la línea distal supone que el cubito se queda corto y el radio sigue creciendo, siendo frenado por el crecimiento del cubito de forma que se curva. Si el cubito se queda más corto, se produce una malformación en el antebrazo.
ETIOLOGÍA
- Traumáticas: Salter V y VI en el momento del traumatismo pueden nos diagnosticarse. La primera es una compresión completa de la línea de crecimiento y la segunda una parcial. En la completa se curva debido a la limitación que le produce el cubito. En la incompleta que es típica de radio distal, parte del radio crece y otra no, es el hueso el que se deforma solo.
- Predisposición racial: razas condrodistróficas.
- Heredabilidad (Sky Terriers). cierre prematuro de la fisis cubital distal - Retención del cartílago de crecimiento: osteodistrofia hipertrófica
- Sinostosis entre radio y cubito secundaria a fractura con crecimiento asincrónico y cierre prematuro. La sinostosis consiste en la unión de dos huesos debido a un callo ósea muy grande que se ha formado después de una fractura
Esta alteración predispone a la no unión del proceso ancóneo
El cierre prematuro de una de las fisis del radio o cúbito dará lugar a un crecimiento asincrónico de ambos huesos y a la deformación del antebrazo. En función de la fisis afectada se producirán diferentes alteraciones en el desarrollo del antebrazo. Por orden de presentación, se observan:
•
Cierre prematuro del cúbito distal (70% de los casos).•
Cierre prematuro del radio distal (28%).•
Cierre prematuro del radio proximal (2 %)La severidad de la alteración del crecimiento depende de varios aspectos:
• Fisis afectada: Será más grave si afecta al cúbito distal.
• Potencial de desarrollo perdido en la fisis afectada: Será mas grave en animales muy jóvenes, pues tienen mayor potencial de crecimiento.
• Extensión del cierre fisario: El cierre total será mas grave
3 DIAGNOSTICO
- Signos clínicos: el animal acude a la consulta por presentar:
o Deformación anatómica evidente (fuerza el codo y carpo).Apoyo anomalo.
o Cojera y dolor.
- Examen ortopédico: Se debe flexionar y extender al mismo tiempo las articulaciones implicadas (carpo-codo). En condiciones normales, las articulaciones se movilizarán en el mismo plano. Además, se debe valorar el grado de angulación de los metacarpianos en relación con el radio-cúbito
- Radiografía:
o Proyecciones antebrazo: ML, CrCd y CrCd en máxima deformación.
Incluir siempre codo y carpo.
Debemos hacer una radiografía de la contralateral para comparar.
Se harán varias proyecciones del antebrazo: mediolateral, craneocaudal y craneocaudal en máxima deformación.
Las radiografías deben incluir las articulaciones por encima y por debajo del segmento afectado (codo y carpo). Se debe realizar un estudio radiológico del antebrazo contralateral para comparar.
La visualización de la placa de crecimiento cerrada total o parcial confirma el diagnóstico. En casos avanzados y en función de la línea de crecimiento cerrada se producirán alteraciones en la morfología de los huesos del antebrazo
- TAC: se recomienda porque permite hacer una reconstrucción tridimensional. Y una impresión en 3D que permite hacer unos implantes para estabilizar.
DIAGNOSTICO: que la placa de crecimiento esta cerrada total o parcial.
TRATAMIENTO
La clave para conseguir un tratamiento efectivo es el diagnóstico temprano del cierre prematuro de la fisis
Haremos una osteotomía del cubito (se quita un trozo de cúbito). Colocamos una aguja para facilitar la alineación anatómica de ambos fragmentos En el postoperatorio al mes o mes y medio veremos que la congruencia tiene que ser buena.
La deformidad puede afectar a cualquier línea de crecimiento menos al olecranon:
Cubito distal: son las más frecuentes y las que vemos en la clínica.
Radio proximal.
Radio distal.
TIPOS DE DEFORMIDADES DE DESARROLLO DEL ANTEBRAZO
Se producen por cierre prematuro de la línea del crecimiento. Los fragmentos se unen en una posición anormal o rotados. Deformidad anatómica del hueso, no se consigue restaurar su funcionalidad.
Deformidades que pueden afectar a cualquier línea de crecimiento menos el olecranon. Las más frecuentes son la del cubito distal.
Las deformidades anatómicas se pueden producir en varios planos: axial (transverso), sagital, craneal, caudal, frontal (coronal) Dependiendo de los planos:
(*Examen)
4
• Desde el plano frontal: si miramos la extremidad de frente y la extremidad se va hacia afuera (abduce) se denomina valgo, si se va hacia dentro tenemos un apoyo en varo
- Valgus. Cuando la porción distal de la extremidad se desplaza hacia fuera con respecto al eje longitudinal de la extremidad.
- Varus. Cuando la porción distal de la extremidad se desplaza hacia dentro
• En el plano sagital: si hay una curvatura de la parte media hacia craneal tenemos un procurvatum, si se desplaza hacia caudal hablamos de un recurvatum.
- Procurvatum. Cuando la porción distal de la extremidad se desplaza hacia caudal con respecto al eje longitudinal de la extremidad.
- Recurvatum. Cuando la porción distal de la extremidad se desplaza hacia craneal
• Deformidades rotacionales en el plano axial:
- Supinato. La supinación implica el movimiento del antebrazo y mano para que la palma quede mirando hacia arriba. En este caso se produce un exceso de rotación externa.
- Pronato. La pronación implica el movimiento del antebrazo para que el dorso de la mano quede mirando hacia arriba. En este caso se produce un exceso de rotación interna.
5
• Deformidad traslacional: no va asociada a alteraciones en el desarrollo por cierres prematuros de los huesos largos, sino que se asocia a fracturas. La alineación en un plano frontal: pie y mano miran al frente pero desplazados con respecto al eje principal del hueso. Los fragmentos no cicatrizan en el mismo sentido, sino que se desplazan hacia un eje y otro. Hay una angulación distinta a las anteriores.
Este tipo de denominaciones también se puede usar para los casos de fracturas.
CIERRE PREMATURO DE LA D EPÍFISIS DISTAL DEL CÚBTIO.
Es la lesión más frecuente debido a la forma cónica de la fisis cubital distal y al desarrollo muy rápido de la fisis con un elevado porcentaje en el crecimiento en longitud del cúbito. Se suele producir por el aplastamiento de las células de la capa condrogénica de la fisis, secundario a fracturas Salter V y VI.
Es la más frecuente de todas las que hemos visto donde se puede ver comprometido la del radio.
SIGNOS CLÍNICOS Y RADIOLOGICOS
El cubito se queda corto y produce una deformación del radio.
El animal presenta un miembro más corto debido al acortamiento del radio y cúbito. El retraso en el crecimiento del cúbito provoca una curvado craneal y/o medial del radio, y por tanto de la extremidad. Se puede apreciar desviación del carpo en valgo y rotación externa de la porción distal de la extremidad. En casos avanzados se aprecia subluxación del codo y enfermedad degenerativa articular (EDA) del carpo y codo
Hay un valgo, porque se produce un curvado craneal y medial del radio. Se curva porque el cubito deja de crecer y el radio sigue, de forma que este se va curvando. Es grave porque el animal deja de apoyar de forma normal y fuerza las articulaciones del carpo y del codo (sobre todo). Se asocia a subluxaciones de codo y a largo plazo se asocia a una enfermedad degenerativa articular (EDA).
Radiografía: medio-lateral, cráneo-caudal, en máxima deformidad.
Signos clínicos:
- Cubito más corto
- Retraso desarrollo radio. Curvado craneal yo medial del radio (y la extremidad).
- Acortamiento del radio y cúbito: miembro mucho más corto.
- Desviación del carpo en valgo y rotación externa de la porción distal de la extremidad.
- Subluxación del codo.
- EDA de carpo y codo.
6 TRATAMIENTO
Depende de la edad en la que se encuentre el animal:
• Perros inmaduros sin deformación ósea. Se hará una ostectomía parcial del cúbito con/sin autoinjerto libre de grasa.
• Perros maduros con deformación ósea. Se hará en el mismo procedimiento:
o Osteotomía u ostectomía cuneiforme del radio.
o Osteotomía u ostectomía del cúbito.
o Reducción de la fractura del radio con placa de osteosíntesis, fijador externo lineal o fijador externo circular.
Realineamiento articular del codo, si es necesario. Carpo y codo, sus líneas articulares están paralelas de normal.
Veremos que la línea articular del codo no es paralela con el carpo. Tenemos dos momentos de actuación y es más grave la lesión cuanto más joven sea y cuanto más tarde en diagnosticarse de forma que si se diagnostica de forma precoz con una deformidad mínima o sin existencia de esta, impediremos que se quede corto.
TÉCNICA QUIRURGICA
Los objetivos de la cirugía son:
•
Corregir las deformidades.•
Restaurar la longitud de la extremidad.•
Restaurar la congruencia articular.•
Restaurar la funcionalidad de la extremidad.Las deformidades angulares pueden ser tratadas mediante fijadores externos lineales, fijadores externos circulares y placas de osteosíntesis. El coste económico de los fijadores externos circulares, la necesidad de disponer de un equipo especial y la curva de aprendizaje necesaria en su aplicación hace que las fijadores externos lineales que se van a describir a continuación sea la técnica mas empleada.
Planificación de la cirugía:
En primer lugar se debe realizar un examen clínico y radiológico exhaustivo para determinar el grado de deformación presente en la extremidad. Cuando la lesión se localiza en la extremidad anterior se deben flexionar carpo y codo.
También se debe valorar el grado de angulación de los metacarpianos en relación con el radio-cúbito.
7 La osteotomía se planifica en la zona de mayor curvatura ósea, estudiando las proyecciones radiológicas realizadas previamente. La que más información aporta es la proyección craneocaudal. Durante la planificación se trazan líneas paralelas a las articulaciones superior e inferior sobre la zona deformada.
TECNICA CON FIJADORES EXTERNOS LINEALES:
En el interior del quirófano, con el paciente preparado, se coloca una aguja transfixiante paralela a la superficie articular de la porción proximal del hueso. En el radio, la aguja se posiciona sobre la superficie lateral del radio proximal o en la cabeza del radio. Se repite la misma maniobra en la porción distal del hueso afectado. Se posiciona una aguja transfixiante paralela a la superficie articular distal. En el radio distal se coloca desde la superficie lateral del radio craneal al cúbito.
A continuación se hace la osteotomía del radio y posteriormente la del cúbito al mismo nivel que la anterior. La osteotomía debería ser paralela a la superficie distal en ambos planos dorsal y transversal.
Para facilitar la reducción se manipula el fragmento distal usando la aguja transfixiante distal. Se alinean las superficies articulares y se elimina la deformación ósea. El alineamiento angular lateral y medial es correcto cuando las superficies son paralelas. El alineamiento rotacional está corregido cuando las almohadillas se alinean con el radio cuando flexionamos el codo y el carpo.
Una vez conseguido esto se estabiliza la fractura añadiendo los componentes restantes del fijador externo bilateral tipo II.
PERROS INMADUROS SIN DEFORMACIÓN ÓSEA (PRECOZ)
Impedir que el cubito se quede corto, para lo cual planificamos una ostectomía parcial de cubito con/sin autoinjerto libre de grasa (quitando una sección de cubito). Con esto conseguimos que el radio crezca de forma correcta y arrastre la porción de cúbito proximal sin que se deforme. La capacidad de cicatrización es muy elevada cuanto más joven es el animal y muchas veces se reproduce le problema porque el cubito hace un puente entre los dos fragmentos, por eso es importante en este defecto que metemos es poner grasa de la pared abdominal o bien, con electo bisturí cauterizar los canales medulares pero no es lo más adecuado porque muchas veces no funciona.
PERROS MADUROS CON DEFORMACIÓN ÓSEA (TARDÍO)
Cuando ya tenemos deformidad exagerada del radio porque se ha diagnosticado tarde. Podemos hacer:
1. OSTEOTOMÍA Y OSTECTOMÍA CUNEIFORME DE RADIO: tenemos que conseguir alinear las líneas articulares para que codo y carpo trabajen de forma correcta, tienen que ser paralelas.
Al crear la fractura, debemos después resolverla con placas, fijadores externos lineales o circulares. La forma del defecto que vamos a sacar es en forma de cuña. Cuando se planifica este trabajo sobre el radio (EXAMEN OTROS
8 AÑOS), se proyectan unas líneas paralelas a las líneas articulares de carpo distal y codo proximal, las cuales, deben confluir en la zona de máxima deformidad.
Si hacemos la osteoctomía en la zona de máxima curvatura, al quitar este defecto y realinear, las líneas articulares son paralelas y los dos fragmentos se encuentran en el mismo eje, pero si lo hacemos en otra zona, las líneas de codo y carpo son paralelas pero las articulaciones no están alineadas. Por eso
siempre lo importante es que el corte se debe planificar siempre en la zona de máxima deformidad. Para recudir la fractura creada usamos placas de osteosíntesis, sin embargo, una vez puestas, no permite corrección. Prefiere usar fijadores externos que permiten modificar la reducción una vez acabada la cirugía y podemos realinear las líneas articulares.
2. OSTEOTOMÍA DE RADIO Y CÚBITO (SIN OSTECTOMÍA): coloco una aguja en el radio distal a la altura del carpo y en el radio proximal a la altura del codo y hacemos un corte en la zona de máxima curvatura y alineo la aguja proximal y la distal. De esta forma nos permite mantener la longitud del hueso, cosa que no pasa con la cuña.
Quedaría un defecto. Esto se hace con fijadores externos (tipo II en la imagen) y protegido con un vendaje cohesivo.
Si el animal ha completado el crecimiento y queda un defecto importante podemos trocear el cubito (si hemos quitado un cacho) o coger injerto de humero, de tibia, de la cadera, y rellenar el defecto. Se peude poner también un fijador circular que permite ajustar con una rosca la rotación, de forma que se va reduciendo poco a poco, según se van dando vueltas al aparato, y así se alinean los segmentos (pero él prefiere los lineales).
*Osteotomía: realizar un corte en el hueso
*Ostectomía: eliminar parte del hueso