Cuidado de Enfermería en Paciente con SEPSIS Neonatal, Hospital Antonio Lorena, Cusco – 2017
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(2) ÍNDICE. Pág. RESUMEN ABSTRACT I.. INTRODUCCIÓN. 5. II.. OBJETIVOS. 8. III.. DESCRIPCIÓN DEL CASO. 9. IV.. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA. 13. V.. ANTECEDENTES. 28. VI.. BASE TEÓRICA. 30. VII. CONCLUSIONES. 65. VIII. BIBLIOGRAFÍA. 67. IX.. 70. ANEXOS. 2.
(3) RESUMEN. El presente estudio pretende recolectar información sobre el caso de un paciente con SEPSIS NEONATAL que se encuentra en la Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Antonio Lorena de la Ciudad del Cusco, las variables que se monitorizan y la manera como el Enfermero las interpreta para elaborar un plan de atención de Enfermería; Se busca también elaborar perfiles hemodinámicos basados en el monitoreo, que permitan identificar los problemas relacionadas al caso en mención; La importancia de este documento para la disciplina de Enfermería se relaciona con aportar una herramienta que le permita a los Enfermeros valorar a los pacientes que ingresan a las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatales, formular los diagnósticos de Enfermería de acuerdo a la interpretación de datos y elaborar el plan de atención. La utilización de la tecnología en la prestación de los servicios en una UCIN es una herramienta que busca mejorar la condición de salud del paciente sin perder de vista la relación Enfermero - Paciente en el cuidado integral y de calidad. El presente estudio nos permite abordar desde la fisiopatología, las manifestaciones clínicas y la identificación de una propuesta de intervenciones de Enfermería que contiene los diagnósticos según los conceptos de la NANDA de Enfermería para los sistemas neurológico, cardiovascular, pulmonar, renal y metabólico. El estudio es importante para los profesionales de Enfermería, porque ofrece orientaciones para implementar y justificar los cuidados pertinentes y coherentes con las necesidades fisiopatológicas en Unidades de Cuidado Crítico. Palabras clave: intensivos.. Cuidado. enfermero,. 3. sepsis. neonatal,. cuidados.
(4) ABSTRACT. The present study aims to collect information about the case of a patient with SEPSIS NEONATAL who is in the Neonatal Intensive Care Units of the Antonio Lorena Hospital in the City of Cusco, the variables that are monitored and the way the Nurse interprets them to elaborate a Nursing care plan; The aim is also to develop hemodynamic profiles based on monitoring, which will allow identifying the problems related to the case in question; The importance of this document for the Nursing discipline is related to providing a tool that allows Nurses to assess patients who enter Neonatal Intensive Care Units, formulate Nursing diagnoses according to the interpretation of data and elaborate the plan of attention. The use of technology in the provision of services in a NICU is a tool that seeks to improve the health condition of the patient without losing sight of the nurse - patient relationship in comprehensive and quality care. The present study allows us to approach from the physiopathology, the clinical manifestations and the identification of a proposal of nursing interventions that contains the diagnoses according to the concepts of the NANDA of Nursing for the neurological, cardiovascular, pulmonary, renal and metabolic systems. The study is important for Nursing professionals, because it offers guidelines to implement and justify the relevant care and coherent with the pathophysiological needs in Critical Care Units.. Keywords: Nursing care, neonatal sepsis, intensive care.. 4.
(5) I.. INTRODUCCIÓN La neonatología es la rama de la medicina que se centra en el cuidado del recién nacido (RN), especializada en el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos del ser humano durante los primeros días de vida, que comprende desde la atención médica del recién nacido en la sala de partos, el período hebdomadario (los primeros 7 días postparto), hasta los 28 días de vida del niño, posterior a los cuales se le considera como "lactante" entrando ya al campo de la pediatría propiamente dicha, razón por la cual es de mucha importancia el tiempo que se debe dedicar al realizar una correcta anamnesis de los antecedentes prenatales y natales, así como un prolijo examen físico que nos permitirá realizar un diagnóstico correcto del origen de la patología que pueda desarrollarse en el neonato. El desarrollo del cuidado al paciente neonato en estado crítico ha avanzado notablemente en los últimos años, lo que por un lado, ha generado una mayor supervivencia y por otro lado, ha traído consigo un mayor intervencionismo en un entorno altamente tecnológico que representa un gran reto de adaptación tanto para el paciente como para el equipo de Enfermería. Para conseguir el bienestar del paciente neonato y limitar la aparición de complicaciones es necesario establecer un cuidado óptimo enfocado a la resolución de problemas y la disminución de complicaciones. El reconocimiento de la terapia intensiva neonatal dentro de la Enfermería como una especialidad fundamental en el cuidado del paciente crítico, ha llevado al desarrollo de planes educativos que permitan que el Enfermero conozca, entre otras cosas, los avances sobre la Sepsis neonatal y Shock Séptico, Monitorización Hemodinámica, que han sido llevados a la práctica de Enfermería y han contribuido para que el cuidado enfocado a que la recuperación del paciente neonato sea de mayor calidad. La práctica de Enfermería está dirigida a garantizar el bienestar del paciente por medio de la interacción con otros profesionales del área de la salud. 5.
(6) quienes actúan de manera coordinada en la búsqueda del bienestar y la disminución de los riesgos y complicaciones. En su papel de Líder del equipo de Enfermería, este debe tener presente que un paciente en estado crítico, no solamente requiere de personal que le ofrezca cuidado con un alto nivel humano, si no también personas calificadas y con conocimiento de los avances científicos y tecnológicos que se presentan continuamente. El Paciente en estado Crítico con Shock Séptico requiere de una valoración de Enfermería exhaustiva e integral basada en la determinación e interpretación de los datos obtenidos en el Monitoreo Hemodinámico. Para brindar Cuidados de Enfermería al Paciente con Sepsis neonatal en estado crítico de salud que se encuentra hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), el Enfermero requiere conocimientos suficientes sobre las entidades patológicas que con mayor frecuencia se les asocian. A su vez, debe estudiar con especial cuidado los condicionantes que generan fenómenos y situaciones a las que neonato se enfrenta luego de superada la enfermedad y las consecuencias que contribuyen al deterioro de la calidad de vida. La sepsis es la principal causa de muerte de los pacientes críticamente enfermos en los países en vías de desarrollo. La epidemiología es pobre en las naciones del tercer mundo por lo que se cita con frecuencia datos de países industrializados. La incidencia de infección en países subdesarrollados es de 2.2 a 8.6 por cada mil nacidos vivos; 48% sucede en los menores de un año y 27% en el periodo neonatal. Cinco millones de pacientes fallecen en el periodo neonatal anualmente (98% en naciones tercermundistas), la mayoría de ellos por infecciones, prematurez y asfixia; las infecciones neonatales. 6.
(7) provocan alrededor de 1.6 millones de muertes neonatales, en su mayoría debido a sepsis y meningitis. El diagnóstico de infecciones en estancia hospitalaria es entre 33 y 66% de los recién nacidos ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN). En América Latina la incidencia de sepsis neonatal se encuentra entre 3.5 y 8.9 por ciento. El trabajo presenta una revisión temática del Sepsis Neonatal que aporta elementos para los profesionales de Enfermería encargados del cuidado de estos pacientes. Con este fin se examinará su definición, la forma de presentación, la fisiopatología, los hallazgos en la valoración de Enfermería y los problemas reales o potenciales sobre los cuales el Enfermero debe planear su intervención.. 7.
(8) II. OBJETIVOS 1. Planear el cuidado del neonato en coordinación con el equipo multidisciplinario para prestar una adecuada atención. 2. Realizar el registro adecuado, correcto y preciso de las variables hemodinámicas que reflejen la condición del paciente neonato. 3. Elaborar los planes de atención de enfermería de acuerdo a la taxonomía NANDA. 4. Adquirir conocimientos sobre shock séptico en el paciente neonato y así darle una adecuada interpretación de los datos que se obtienen durante la monitorización. 5. Involucrar a la familia en el cuidado del paciente neonato a fin de propender su pronta recuperación. 6. Valorar el estado de respuesta orgánica del neonato frente al tratamiento e intervenciones de enfermería.. 8.
(9) III. DESCRIPCIÓN DEL CASO 1. Valoración Paciente:. Neonato:. Sexo:. Masculino.. Peso:. 1,120kg.. Talla:. 38 cm.. APGAR:. 1’: 5 5’: 8 recibió VPP por 30 segundos.. Edad gestacional:. 31 semanas por Capurro y 27 por FUM RNPT. PEG. Terminación del parto: Eutócico Líquido amniótico:. Claro fétido. Antecedentes maternos: Madre de 32 años de edad tercigesta, 01 aborto, 01 parto vaginal, sin ningún control prenatal, con antecedente de ITU en el segundo trimestre de embarazo sin tratamiento, con RPM DE 12 horas aproximadamente. Paciente neonato de sexo masculino, nacido por parto eutócico, prematuro de 31 semanas por Capurro, que recibió VPP y estimulación manual, recibe atención inmediata de recién nacido somatometria, profilaxis ocular y antihemorrágica. A la observación, neonato moderadamente activo reactivo, con distres respiratorio marcado, Silverman de 6 puntos, a pesar de apoyo ventilatorio con CPAP artesanal en sala de recepción, es evaluado y se decide hospitalización en UCIN.. 9.
(10) 2. Signos y Síntomas a. Hemodinamia descompensada: -. Presión arterial 25/20 mmhg.. -. Presión arterial media 23 mmhg. -. Frecuencia cardiaca 92 x min.. -. Frecuencia respiratoria 88 x min.. -. Saturación 80%. Con FiO2 60% por CPAP artesanal.. b. Utilización de músculos accesorios. c. Mal patrón ventilatorio. d. Taquipnea severa. e. Murmullo vesicular disminuido en bases de ambos campos pulmonares. f.. Abdomen globuloso.. 3. Exámenes de Laboratorio a. Hematológico: -. Hematocrito 39.9%.. -. Hemoglobina 13.4.. -. Leucocitos 40,16 10/3UL.. -. Glucosa 36 mq/dl.. -. PCR positivo.. 10.
(11) b. Gasometría -. PH 7.201 - Hco3 12.3 mmol/L.. -. Pco2 28.6 - Na 14.0 mmol/L.. -. Po2 88.5 - K 5.40 mmol/L.. -. Ca 1.15 mmol/l.. -. Se realizóó hemocultivo donde se aisló Klebsiella Pseudomoniae.. Placa de Rx de Tórax, se precia imagen granular en ambos campos pulmonares, broncograma aéreo visible que sobrepasa límites de silueta cardiaca transparencia pulmonar disminuida Se inició tratamiento con Ventilación Mecánica, cateterización umbilical uso de inotrópico, ampliación de cobertura antibiótica, monitoreo hemodinámico y manejo integral de Enfermería en pacientes con Shock. La evolución en las primeras 24 horas posteriores a su ingreso a la unidad de terapia intensiva neonatal fue al deterioro, particularizado por falta de respuesta al reclutamiento alveolar, usándose en el neonato hasta tres dosis de surfactante y FiO2 al 100%, con lo que se alcanzaron saturaciones arteriales de oxígeno (SaO2) entre 82 y 95%. Presentando también hipotensión resistente a dosis elevadas de inotrópicos, acidosis láctica de hasta 6, presentando alteración renal y hepática. Elevación persistente de marcadores de activación de inflamación y coagulación, como proteína C reactiva. Con base en el deterioro respiratorio, disfunciones orgánicas rápidamente evolutivas, inestabilidad hemodinámica y elevados requerimientos de inotrópicos (dobutamina). Con el paso de los días el neonato presenta repuesta al tratamiento, presentando mejoría en su hemodinámica, pero aún manteniéndose. 11.
(12) en ventilación mecánica, se corrige hipoglicemias y problema renal, destetando se al paciente en ventilación mecánica a los 10 días de hospitalización pasando a ventilación en modo CPAP, recibiendo NPT i continuando con tratamiento antibiótico. 4. ¿Qué Parámetros de Enfermería tomó en cuenta para el Monitoreo del Paciente? -. El paciente presenta alteración en su estado se observa a neonato hipoactivo, hiporeactivo.. -. Las alteraciones cardiovasculares y los problemas de perfusión sanguínea se presentan con frecuencia en el paciente las cuales altera y afectan otros sistemas corporales de acuerdo con los órganos comprometidos.. -. La monitoreo hemodinámico es una herramienta que se toma en cuenta para el seguimiento del estado cardiovascular del paciente neonato ingresado al servicio UCIN , que permite la valoración continua de las constantes vitales, y nos permite establecer perfiles hemodinámicos, elaborar diagnósticos de enfermería de acuerdo con los problemas detectados al paciente y planear el cuidado.. -. La perfusión tisular inefectiva es un diagnóstico de enfermería que se refiere a la alteración cuantitativa como consecuencia de una disminución en el aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos.. -. La disminución de las resistencias vasculares sistémicas y disminución del volumen intravascular son parámetros que se tomó en cuenta para reconocer alteraciones presentes.. -. La disminución del flujo urinario con un debito > 0.5 mg/kg/t un llenado capilar > a 2 segundos, fueron factores preponderantes para reconocer signos de alarma del paciente.. 12.
(13) IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO DE. META. INTERVENCIONES DE. ENFERMERÍA. OBJETIVO. ENFERMERÍA (NIC). Dominio 4. Mejorar. la Cod.2621. Actividad /Reposo. perfusión. Monitorización neurológica. Código 00024. tisular. -Explorar. tono. DE EVALUACIÓN. -Edema cerebral. CÓD. 909. -Convulsiones. Estado neurológico. muscular, -Paro cardíaco. -Nivel de Conciencia. tisular. inefectiva. cerebral,. estímulos.. -Arritmias. tisular. cardiopulmonar, renal,. Cód. 6680. -Hematomas. -Reactividad. gastrointestinal,. Monitorización de signos vitales. -Sd.. R/C. proceso infeccioso.. con. -Controle. motor,. NOC INDICADORES. Perfusión. periférica. movimiento. el. COMPLICACIONES. y. reactividad. valore. a -Neumotórax. de. -Adecuada perfusión. a. distrés estímulos.. funciones respiratorio. Cód. 410. vitales(P/A, F. R, F. C, T°). -Neumonía. Estado respiratorio,. Cod.3350. intrahospitalaria. -Permeabilidad. Monitorización respiratoria. -Insuficiencia. vías aéreas. -Observar permeabilidad de la vía respiratoria aguda aérea. -Insuficiencia. -Valorar la configuración de la pared crónica torácica. Cód. 403. renal Estado respiratorio: ventilación. - Hemorragia digestiva FR. 13. de. mayor. 40. por.
(14) -Evaluar esfuerzo respiratorio. minuto, saturación de. -Auscultar ruidos respiratorios. O2 mayor a 90%. -Médico neonatólogo Intensivista y/o pediatra INTERVENCIÓN. -I/C médico neumólogo. -Enfermera neonatóloga. INTERDISCIPLINARIA -Servicio de Laboratorio y rayos X -I/C con médico cardiovascular GRADO DE. IV. DEPENDENCIA. DIAGNÓSTICO DE. META. INTERVENCIONES DE. ENFERMERÍA. OBJETIVO. ENFERMERÍA (NIC). Dominio 3. Mejorar. Eliminación 00030. intercambio. Deterioro. del gaseoso. COMPLICACIONES. el Cod.3320 Oxigenoterapia -Asegurar. llegada. de. O. 2. a. NOC INDICADORES DE EVALUACIÓN. -Aspiración. Cód. 3190. -Baro trauma. Ayuda. la -Neumotórax. la. ventilación. intercambio. gaseoso. membrana alveolo capilar. R/C. el. equilibrio. - Intubación Endotraqueal y conectar -Autoextubación. intercambio gaseoso. ventilación. perfusión. a ventilación mecánica. adecuado. y/o. cambios. en. la. Cód. 3120. -Hemorragia. a. -Distrés respiratorio. -Paciente. -Saturación. 14. con. de.
(15) membrana capilar. alveolo. Intubación y estabilización de las. oxígeno mayor a 90%. vías aéreas. -Gases. Cód. 3300. dentro. Ventilación mecánica. normales. - Programar parámetros. -PH: 7.40. Cód. 3180. -PCO2:35-40mmHg. Manejo. de. las. vías. aéreas. arteriales de. valores. -PO2:80-90mmHg. artificiales. -HCO3:22-24mEq/lit.. -Identificar intubación de vía aérea. -FIO2menor 50%. -Determinar necesidad de aspiración. Cód. 3190. oral y/o traqueal. Ayuda. -Auscultar. sonidos. respiratorios. a. la. ventilación. anormales. -Vías. -Abrir vía aérea elevando la barbilla. permeables. o empuje la. -Buen pasaje de aire. Mandibula. en. -Aspiración de secreciones. pulmonares. -Comprobar. la. eficacia. de. la. ambos. Cód. 402 Estado. ventilación mecánica. 15. aéreas. campos.
(16) -Control del patrón respiratorio. Respiratorio:. -Control del trabajo respiratorio. intercambio. -Observar el estado neurológico. gaseoso. -Observar (AGA Y ELECTROLITOS). -Frecuencia. si hay acidosis o alcalosis. respiratoria. Cód. 3230. parámetros. Fisioterapia respiratoria. aceptables. -Preparar. y. administrar. medicamento por inhalación -Palmoterapia, vibropercusión para movilizar secreciones INTERVENCIÓN. -Medico neonatólogo intensivista y/o pediatra. INTERDISCIPLINARIA -Enfermera neonatóloga GRADO DE. IV. DEPENDENCIA. 16. en.
(17) DIAGNÓSTICO DE. META. INTERVENCIONES DE. ENFERMERÍA. OBJETIVO. ENFERMERÍA (NIC). Dominio 4. Mejorar. Actividad/reposo. gasto. Código 00029. cardíaco. COMPLICACIONES. el Cod. 1875. NOC INDICADORES DE EVALUACIÓN. -Arritmias cardíacas. Cód. 405. Cuidados de catéter umbilical. -Taponamiento. Perfusión. -Preparar material necesario. cardíaco. cardíaca. tisular. -Medir las presiones venosa y arterial -Embolia. -FC: 100- 120 lat. por. cardíaco R/C con la. según corresponda.. minuto. pre y post carga.. -Infundir. Alteración. del. gasto. la. -Ruptura de balón. medicación. según -Ruptura de arteria -PAM: 40 -60 mmHg. ordenes o de acuerdo al protocolo. pulmonar. Cod.401. Cod.4050. -Paro cardíaco. Estado. Precauciones cardiacas. -Hematoma. Hemodinamico. -Observar el aspecto general. -Mucosa oral húmeda. -Explorar lechos unguiales y llenado. -PVC: 8-12 cc de H2O. capilar. Cód. 400. -Auscultar latido apical. Efectividad. -Medir P/A Y F.C. bomba cardíaca. -Tomar EKG en sus 12 derivaciones. -Gasto cardíaco: dé 4-. Cód. 4210. 6 lts/min.. Monitorización. hemodinámica. 17. de. -PAM: 65-90mmHg. la.
(18) Invasiva:. -RVS:800-1200. - Valorar gasto cardiaco(pre carga. dinas/seg. post. -RVP:. Carga,. contractilidad. alteraciones. en. miocardica,. dinas/seg. frecuencia. Cód. 601. la. Equilibrio Hídrico. cardiaca, y ritmo cardiaco) -Valorar. diuresis(poliuria,. oliguria,. Cód. 600 Equilibrio. anuria) -Administración. 50-150. de. inotrópicos. o. electrolítico y ácido. vasodilatadores si los líquidos no son. base. suficientes. -Gases y electrolitos. Cód. 7610. en valores normales. Análisis de laboratorio a pie de. -Resultados. cama. laboratorio en valores. -Hemograma completo. aceptables. -Pruebas de función hepática. Cód.2301. -Pruebas de coagulación. Respuesta. -Pruebas cruzadas. medicación. -Hemocultivos. Cód. 0702. 18. de. a. la.
(19) Cód. 7690. Estado Inmune. Interpretación. de. datos. de. laboratorio -Realizar. Cód. 1605 Control del dolor. las. correcciones. Cód. 1402. respectivas si. Control. es necesario. ansiedad. Cód. 2314. Cód. 601. Administración de medicamentos. Equilibrio Hídrico. Intravenosa (IV). Cód. 602. -Administrar. antibióticos. según. de. Hidratación. prescripción medica. Cód. 017. -Administrar plasma fresco congelado. Control de riesgo. si el caso lo requiere Cód. 2230 Administración de sedo analgesia -Valorar el dolor según escala de RASS -Confort y cambio de posición Cód. 4140. 19. la.
(20) Reposición de líquidos -Administrar. fluido. terapia. (cristaloides, coloides) Cód. 4258 Manejo de shock volumen -Médico neonatólogo intensivista y/o pediatra INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINARIA. -Enfermera -Interconsulta a médico cardiólogo -Serv. De Laboratorio -Serv. De rayos X. GRADO DE. IV. DEPENDENCIA. 20.
(21) DIAGNÓSTICO DE. META. INTERVENCIONES DE. ENFERMERÍA. OBJETIVO. ENFERMERÍA (NIC). COMPLICACIONES. NOC INDICADORES DE EVALUACIÓN. Dominio 2. Mejorar el. Cod.1080. -Desnutrición. Cód.1004. Nutrición. estado. Sondaje Gastrointestinal. -Distención. Estado nutricional. Cód. 00001. nutricional. -Valorar residuo gástrico. abdominal. Desequilibrio. Cod.1874. -Intolerancia a. nutricional por defecto. Cuidados. R/C incapacidad para. intestinal. -Ileo paralitico. Digerir y absorber. -Verificar permeabilidad de la sonda. -Hemorragia. nutrientes debido a. -Auscultar ruidos hidroaéreos. gastrointestinal. factores metabólicos. Cod.1056. Alta o baja. Cód. 1009. Alimentación enteral por sonda. -Diarrea. Estado. de. la. sonda. gastro. La dieta enteral. nutricional. -Elevar la cabecera de la cama -Colitis isquémica. ingestión de líquidos. (semifowler). -Ulceración mucosa. y nutrientes. -Probar tolerancia oral. -Disminución. -Asegurar ingreso calórico-proteico ruídos intestinales requerido. -Coprocultivos. -Al finalizar la alimentación esperar positivos de 30 a 60 minutos para movilizar al. 21. de.
(22) paciente. -Glucemia dentro de. Cód. 1200. valores. Administración. de. Nutrición. parenteral -En caso de intolerancia a dieta por sonda nasogastrica Cód. 2120 Manejo de hiperglucemia -Control de glucemia horario por hemogucotest Cód.2130 Manejo de hipoglucemia -Control. de. glucemia. por. hemoglucotest INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINARIA. -Medico intensivista neonatólogo y/ o pediatra -Enfermera -Ser. Laboratorio. GRADO DE. IV. DEPENDENCIA. 22. aceptables. (50-140mg/dl).
(23) DIAGNÓSTICO DE. META. INTERVENCIONES DE. ENFERMERÍA. OBJETIVO. ENFERMERÍA (NIC). Dominio 3. Mantener. Eliminación. e un. COMPLICACIONES. NOC INDICADORES DE EVALUACIÓN. Cód. 0590. -Oliguria. Cód. 503. Manejo de la eliminación urinaria. -Anuria. Eliminación urinaria. Intercambio. adecuado. -Control de débito urinario. -Poliuria. -Ausencia. Cód.00016. equilibrio. Cód.0620. -Incremento de. hundidos. Cuidados de la retención urinaria. Creatinina. -Pulso. -Valorar signos de edema. -Incremento de. palpable. R/C Deterioro sensitivo. -Valorar venas yugulares. Urea. -Mucosas. y motor. -Control de B.H.. Deterioro eliminación. de. la hídrico. urinaria. húmedas. Cód. 4120 Manejo de líquidos. Cód.2002. -Reposición de líquidos (vía oral o vía. Bienestar. endovenoso) -Vigilar. estado. de. (observar mucosas, F.C.,. 23. hidratación. de. ojos. periférico. orales.
(24) -F.R.,P/A, pulso periférico) -Monitorear hemodinámica Vigilar ingresos y egresos. -Medico intensivista neonatologo y/o médico INTERVENCIÓN. pediatra. INTERDISCIPLINARIA -Enfermera -Laboratorio GRADO DE. IV. DEPENDENCIA. DIAGNÓSTICO DE. META. INTERVENCIONES DE. ENFERMERÍA. OBJETIVO. ENFERMERÍA (NIC). Dominio 11. COMPLICACIONES. NOC INDICADORES DE EVALUACIÓN. Cód. 3740. -Taquicardia. Cód. 800. Seguridad/Protección temperatura. Manejo de hipertermia. -irritabilidad. Termorregulación. Cód.00007. -Monitorear temperatura. -Deshidratación. -Aplicar medios físicos. -Alteración. Hipertermia. Mantener. corporal R/C normal. 24. de. la Cód. 2301.
(25) conciencia. Respuesta. liberación de agentes. -Vigilar si hay perdida de líquidos. pirógenos al torrente. -Vigilar nivel de conciencia. sanguíneo por proceso. -Adm. Antipiréticos según indicación. infeccioso evidenciado. médica. por T° axilar mayor o. Cód. 3800. Cod. 602. igual a 37.5°C. Manejo de hipotermia. Hidratación. -Proporcionar abrigo. -Piel. -Monitoreo de temperatura. hidratadas. Monitorización de las constantes vitales y saturación de oxígeno. INTERDISCIPLINARIA. -Medico neonatólogo -Enfermera -Laboratorio. GRADO DE. IV. DEPENDENCIA. 25. la. medicación. Cód.6080. INTERVENCIÓN. a. y. mucosas.
(26) DIAGNÓSTICO DE. META. INTERVENCIONES DE. ENFERMERÍA. OBJETIVO. ENFERMERÍA (NIC). COMPLICACIONES. NOC INDICADORES DE EVALUACIÓN. Dominio 4. Mantener. Cód. 3584. -Ulceras de decúbito. Cód. 1101. Actividad /Reposo. bienestar. Vigilancia de la piel. -Neumonía. Integridad tisular de. Cód. 00108. Comodidad y -Vigilar integridad de la piel. la piel mucosas y. -Evitar humedad. membranas. -Evitar fricción con ropa de cama. -Conservadas. Cód. 804. Cód.1340. Cambio de posición. Estimulación. -Realizar cambios posturales. cutánea. secundario a efectos. Cód. 6824. -Piel. colaterales. Cuidados. Déficit. del. auto confort. cuidado R/C con. postración. prolongada, musculo. rigidez esquelético. de. del. lactante. :recién. y. tejidos. subyacentes sin dolor. fármacos evidenciado. nacido. ni espasmo muscular. por. -Elevar la cabecera del colchón dela. o inflamación. mal. higiene. estado. de. incubadora. para. favorecer. la. función respiratoria. -Proporcionar un ambiente relajado y tranquilo -Colocar al paciente en colchón anti. 26.
(27) escaras -Aplicar. los. dispositivos. para. mantener posición anatómica -Manejo de presiones -Vigilar llenado capilar Cód.1610 Baño -Realizar baño corporal INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINARIA. -Médico intensivista neonatólogo y/o internista. -Enfermera intensivista -fisioterapista. GRADO DE. IV. DEPENDENCIA. 27.
(28) V. ANTECEDENTES González J. Medición invasiva del gasto cardiaco en las Unidades de Cuidados Críticos. EnfermCardiol. 2006. CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA EN EL NIÑO CON SHOCK SEPTICO EN UNA UNIDAD DE ALTA COMPLEJIDAD: El presente Plan de Cuidados tuvo en cuenta problemas reales del niño al ingresar a la UCIP, y problemas potenciales a considerar en función de las alteraciones más significativas en su proceso salud enfermedad. La percepción de un paciente con shock séptico en la Unidad de Cuidados Intensivos constituye el ápice de los cuidados de Enfermería, requiere una actualización científica continua y una atención inmediata de enfermería valorando los parámetros vitales hasta conseguir el monitoreo completo del paciente , pudiendo indagar posteriormente todos los datos complementarios sobre la historia clínica y familiar, factores de riesgo, para la implementación de un correcto Plan de Cuidados. La superación de la fase crítica y el alcance de una estabilidad mantenida del paciente suponen el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos y el traspaso del niño a una Unidad de cuidados Moderados (CIM) con la continuidad de los cuidados progresivos. Luis Basco Prado, Silvia Fariñas Rodríguez, Óscar Bautista Villaécija, INTERVENCIÓN. DE. LA. ENFERMERÍA. EN. EL. SHOCK. CARDIOGÉNICO: El shock cardiogénico es una forma extrema de insuficiencia cardíaca aguda, caracterizada por la caída persistente y progresiva de la presión arterial, con una adecuada presión de llenado ventricular, con disminución general y grave de la perfusión tisular, más allá de los límites compatibles necesarios para mantener la función de los órganos vitales en reposo. La complejidad del shock cardiogénico como entidad clínica muestra la dificultad de este tipo de pacientes y. 28.
(29) su abordaje en las unidades de cuidados intensivos. El despliegue de recursos ha de ser precoz y eficiente a fin de instaurar cuanto antes un tratamiento y al mismo tiempo diagnosticar la causa que condujo al shock cardiogénico. Morbilidad y mortalidad por sepsis neonatal precoz: Se realizó un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo durante el quinquenio comprendido entre enero de 2003 y diciembre de 2007. El objetivo de la investigación fue caracterizar el comportamiento de los recién nacidos (RN) con diagnóstico de infección neonatal de aparición precoz, atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Provincial Docente Ginecoobstétrico de Matanzas. El universo de estudio estuvo constituido por los 13 362 recién nacidos vivos documentados durante los años 2003 al 2007. La muestra quedó conformada por los RN que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Las tasas de incidencia y mortalidad por esta causa experimentaron un aumento en el quinquenio. Los pacientes diagnosticados fueron principalmente del sexo masculino, raza blanca y pretérminos de bajo peso. En más de la mitad de los casos se registraron factores perinatales de riesgo. La forma de presentación más frecuente fue la sepsis generalizada. Los complementarios resultaron positivos en las ¾ partes de los pacientes. El uso de dobutamina está por debajo de lo que indican las recomendaciones para el tratamiento de la sepsis neonatal y la ventilación mecánica comúnmente es complicada. Existen fuertes fundamentos teóricos que sustentan la necesidad del desarrollo de un protocolo de acción, para contribuir a la disminución de la tasa de morbilidad y mortalidad por sepsis neonatal precoz.. 29.
(30) VI. BASE TEÓRICA Durante el período neonatal la infección permanece como una causa importante de morbilidad y mortalidad, a pesar de los grandes adelantos en el cuidado intensivo neonatal y el uso de antibióticos de amplio espectro. Las infecciones neonatales pueden clasificarse según el germen que la causa o por el momento en el que se produce el contagio. Casi todas las infecciones neonatales ocurren en la primera semana de vida y son consecuencia de la exposición a microorganismos de los genitales maternos durante el parto. Sin embargo, en los últimos decenios, con los avances en el cuidado intensivo neonatal y la supervivencia de neonatos de muy bajo peso, que requieren períodos de hospitalización muy prolongados, la incidencia de infección tardía ha aumentado en todas las unidades neonatales. 1. DEFINICIÓN DE SEPSIS NEONATAL La sepsis neonatal es un síndrome clínico caracterizado por las manifestaciones tóxico-sistémicas, acompañados de bacteriemia que ocurre durante las primeras 4 semanas de vida y es debidamente demostrada por hemocultivo positivo. El Estreptococo del grupo B (EGB) produce dos cuadros infecciosos graves en el recién nacido: enfermedad de comienzo precoz y enfermedad de comienzo tardío. La primera de ellas tiene una incidencia de 1-4 por 1000 RN vivos; es adquirida por transmisión vertical de madres colonizadas y puede ocurrir in útero o en los primeros 7 días de vida, habitualmente en las primeras horas; clínicamente se caracteriza por óbito fetal, neumonía, shock séptico y muerte neonatal.. 30.
(31) Los microorganismos patógenos pueden contaminar al RN a nivel de la piel y/o mucosas respiratoria o digestiva y posteriormente, según sus características, dividirse y ser capaces de atravesar la barrera cutáneo-mucosa y alcanzar el torrente circulatorio. Una vez en la sangre, las bacterias u hongos pueden ser destruidas por las defensas del RN o por el contrario continuar dividiéndose de forma logarítmica y dar lugar a sepsis neonatal. En relación con el modo de contaminación, se deben diferenciar: -. Las sepsis de transmisión vertical, que son causadas por gérmenes localizados en el canal genital materno que contaminan al feto por vía ascendente (progresando por el canal del parto hasta alcanzar el líquido amniótico) o por contacto directo del feto con secreciones contaminadas al pasar por dicho canal.. -. Las sepsis nosocomiales, que son debidas a microorganismos localizados en los Servicios de Neonatología y que son transportados al niño por el personal sanitario, por el material de diagnóstico y/o terapéutico contaminado.. -. Las sepsis comunitarias, que son debidas a microorganismos que contaminan al RN en su domicilio y que son muy infrecuentes.. La etiología, mortalidad y tratamiento de las sepsis difieren según sean de transmisión vertical o nosocomial, por lo tanto deben ser estudiados por separado y de manera puntual. a. Sepsis Neonatal Precoz Las infecciones perinatales precoces se adquieren antes o durante el momento del parto. La transmisión es vertical y generalmente los microorganismos responsables son los que colonizan el canal del parto (Estreptococos del grupo B, E.coli, Streptococcus faecalis,. 31.
(32) Listeria monocitogenes, H.influenzae, Clamidia y Mycoplasma). Por esta razón, se consideran factores de riesgo el parto pre término, la rotura prematura de membranas, los síntomas subjetivos de corioamnionitis (dolor uterino, líquido fétido, taquicardia fetal >160 latidos por minuto), la fiebre materna ante e intraparto y la infección urinaria materna o la colonización materna por microorganismos patógenos que con frecuencia encontramos en RN con sepsis más de un factor de riesgo. Aunque en algunos RN los síntomas son inespecíficos y de inicio lento (mala tolerancia oral, distensión abdominal, ictericia, hepatoesplenomegalia, etc.), la sintomatología más frecuente es la dificultad respiratoria grave, que con frecuencia precisa ventilación mecánica, acompañado de hipotensión arterial y acidosis metabólica. Estos pacientes pueden evolucionar a shock séptico y fallo multi orgánico. En RN con infección por estreptococo del grupo B puede producirse además hipertensión pulmonar persistente, secundaria a vasoespasmo pulmonar asociado a niveles elevados de tromboxanos y leucotrienos. Cuando la infección se adquiere en el canal del parto los síntomas aparecen generalmente en la primera semana de vida y con mucha mayor frecuencia antes de los tres días. La infección del líquido amniótico puede dar lugar a infección fetal, causante de sufrimiento fetal agudo y/o de un cuadro de dificultad respiratoria inmediata al nacimiento, difícil de distinguir de la enfermedad de membrana hialina. b. Sepsis Neonatal Tardía En la infección neonatal tardía los síntomas aparecen en la segunda semana de vida o incluso después. El agente etiológico puede no proceder de la madre; de hecho, el origen más frecuente es nosocomial, siendo la vía respiratoria, el tubo digestivo y los catéteres. 32.
(33) vasculares, las puertas de entrada de la infección. Existe no obstante otro grupo que incluye a RN con infección extrahospitalaria, adquirida por contagio a partir de un miembro de la familia o comunidad. Los factores de riesgo que llevan a una sepsis neonatal tardía varían según se trate de un recién nacido que se ha ido de alta, donde su fuente infectante será un miembro de la familia, comunidad, o se trate de un recién nacido hospitalizado en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, donde estará expuesto a los riesgos de infección nosocomial de acuerdo a los procedimientos invasivos a los que esté sometido. La enfermedad se desarrolla en forma más larvada, presentándose en 1/3 de los casos como una meningitis. En este período la morbilidad es menor variando entre 10-20%. c. Sepsis de Transmisión vertical Que son causadas por gérmenes localizados en el canal genital materno que contaminan al feto por vía ascendente (progresando por el canal del parto hasta alcanzar el líquido amniótico) o por contacto directo del feto con secreciones contaminadas al pasar por el canal del parto. La clínica suele iniciarse en las primeras 72 horas de vida, con frecuencia en forma de enfermedad sobreaguda y habitualmente es posible constatar la existencia de complicaciones obstétricas que se consideran factores riesgo de infección bacteriana fetal. Los gérmenes más habitualmente responsables son el estreptococo beta hemolítico del grupo B (EGB) y el Escherichia coli (E. coli), que son los que con mayor frecuencia son aislados en el recto y vagina materna al final de la gestación. La tasa de mortalidad oscila entre el 10-30%. Clásicamente estas infecciones se conocen como “sepsis de comienzo precoz” entendiendo por tales las infecciones que comienzan antes de. 33.
(34) los 2, 3 o 7 días de vida según diferentes autores. Esta denominación está sujeta a errores, ya que quedarían excluidas sepsis. verticales. de. comienzo. tardío. y. se. incluyen. sepsis. nosocomiales de comienzo precoz, que tienen una etiopatogenia y tratamiento diferente. Por lo tanto debe considerarse la posibilidad de sepsis siempre que se obtenga un cultivo positivo por bacterias patógenas en exudado de canal vaginal en el transcurso de las 2 semanas anteriores al parto. d. Sepsis extrahospitalaria Aparece en RN no ingresado en Unidades neonatales. Los gérmenes comúnmente implicados son el Estreptococo grupo B, Listeria monocytogenes, E. coli, S. pneumoniae y H. influenzae. Los síntomas suelen aparecer entre los 10-30 días de vida, con un comienzo insidioso y con signos clínicos inespecíficos (decaimiento, escasa vitalidad y/o irritabilidad, inestabilidad térmica y rechazo del alimento). Si el cuadro progresa la clínica se hace más florida, apareciendo síntomas: neurológicos (llanto agudo vigoroso, convulsiones, letargia y fontanela llena), consecuencia de la frecuente participación del SNC, especialmente en las infecciones por Estreptococo B y E. coli, responsables también de un alto número de osteoartritis; digestivos, urinarios (con anormalidades en el sedimento), hematológicos (ictericia, púrpura, esplenomegalia, sangrado digestivo), respiratorios (polipnea,. bradipnea,. musculoesqueléticos. (dolor,. llanto paresias,. quejumbroso, posturas. distress),. atípicas).. (13).. También son frecuentes las manifestaciones cutáneomucosas como rash, piodermitis, onfalitis, abscesos, conjuntivitis, rinitis o secreción por el oído externo.. 34.
(35) No obstante, todos estos síntomas sugerentes de sepsis tardía pueden ser expresión de otras patologías neonatales no infecciosas, como cardiopatías congénitas, enfermedades metabólicas, cuadros obstructivos intestinales, hiperplasia suprarrenal etc., con las que es imprescindible hacer el diagnóstico diferencial. e. Sepsis nosocomial Son causadas. por. microorganismos procedentes. del entorno. hospitalario, sobre todo en los Servicios de Neonatología que son transmitidos al niño por el contacto directo con el personal sanitario (manos contaminadas), por el material de diagnóstico y/o tratamiento contaminado. En la actualidad, los Estafilococos coagulasa negativo son. los. microorganismos. patógenos. relacionados. más. frecuentemente con las infecciones adquiridas en las unidades neonatales, especialmente S. epidermidis. Afectan por lo general a recién nacidos de muy bajo peso, hospitalizados durante períodos prolongados de tiempo y que requieren diferentes técnicas invasivas, tanto para su monitorización como para su tratamiento. El espectro de los patógenos responsables de. sepsis. nosocomial. es. distinto. al. de. la. sepsis. vertical,. predominando entre los gram-positivos el Staphilococcus epidermidis (S. epidermidis) y entre los gram-negativos E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y otras enterobacterias. En los momentos actuales tiene importancia creciente Candida spp, en relación a la mayor supervivencia de los Recién Nacidos con Muy Bajo Peso (RNMBP). Se postulan varias razones para la prevalencia actual de los Estafilococos coagulasa negativos como patógenos intrahospitalarios: la primera es que son residentes normales de la piel de los recién nacidos, por lo que la colonización es importante al final de la primera semana; además, estos microorganismos se tornan resistentes por el. 35.
(36) uso de antibióticos de amplio espectro. Por último, estos Estafilococos elaboran factores de adherencia que les permiten fijarse a superficies de catéteres, derivaciones y prótesis y formar biopelículas; una vez adheridos, quedan cubiertos por una capa protectora de limo, que inhibe la fagocitosis y la actividad antimicrobiana. A esto debe añadirse que, en el prematuro, la actividad opsónica del suero está disminuida de modo inversamente proporcional a la edad gestacional. Se han informado casos de endocarditis en RN con sepsis por S. epidermidis que tenían un catéter central en aurícula derecha; en estos casos la bacteriemia es persistente pese al uso adecuado de antibióticos. La meningitis por S. epidermidis se produce también en ausencia de catéteres intraventriculares, coincidiendo con bacteriemia y cuadro séptico. Es característica la escasa repercusión en la citoquímica del LCR: la glucosa y las proteínas suelen ser normales, y el recuento de leucocitos escaso; clínicamente se traduce tanto por letargia como por irritabilidad, con fontanela llena. También se ha descrito la participación. del. S.. epidermidis. en. cuadros. de. enterocolitis. necrotizante en prematuros, en general formas leves, y en neumonías en los recién nacidos ventilados. La clínica suele ser inespecífica y no muy grave, aunque hay casos fulminantes, se inicia después de las 72 horas de vida, aunque puede comenzar antes, y siempre se constata algún factor riesgo relacionado con el empleo de procedimientos invasivos de diagnóstico y tratamiento. De ahí la importancia del reconocimiento temprano, para iniciar con rapidez el tratamiento específico. De los síntomas inespecíficos, las alteraciones en la termorregulación suelen ser las iniciales; también son frecuentes las apneas y la bradicardia, particularmente en pretérminos con peso inferior a 1500 gr. En el 20-35% aparecen manifestaciones gastrointestinales,. 36.
(37) consistentes. en. rechazo. del. alimento,. restos. gástricos,. regurgitaciones, distensión abdominal y diarrea. Las alteraciones hemodinámicas se reflejan en mala perfusión periférica, piel marmorata y acidosis metabólica, a veces primera manifestación del cuadro séptico. La tasa de mortalidad es del 10-15%, siendo mayor en las sepsis por gramnegativos y cándida. Esta infección se conoce como “sepsis de comienzo tardío” y comprende a las infecciones que se inician después de los 2, 3 ó 7 días según los autores. 2. TRANSMISIÓN a. Transmisión Vertical Son causadas por gérmenes inicialmente localizados en el canal genital, y por tanto debe considerarse la posibilidad de sepsis siempre que se obtenga un cultivo positivo por bacterias patógenas en exudado de canal vaginal en el transcurso de las 2 semanas anteriores al parto. En madres con pocas defensas frente a las infecciones por S. agalactiae (menos anticuerpos específicos) es más fácil que tengan bacteriurias sintomáticas o no por este germen y también que hayan tenido un hijo diagnosticado de infección invasiva por S.agalactiae; por este motivo, la historia materna es también importante para considerar la posibilidad de sepsis de transmisión vertical. Las bacterias patógenas a través de diversos mecanismos pueden ser causa de parto prematuro espontáneo, rotura de membranas amnióticas de más de 18 horas antes del parto y de corioamnionitis (fiebre materna, dolor abdominal, taquicardia fetal y líquido amniótico maloliente) y por este motivo su constatación. b. Transmisión Nosocomial Son causadas por gérmenes localizados en los Servicios de Neonatología (especialmente en las UCI neonatales) y por tanto los. 37.
(38) factores de riesgo que favorecen su aparición serían los siguientes: -. Cuando en el Servicio o UCI neonatal existe de forma persistente una flora patógena como consecuencia de la utilización de antibióticos que permitan la permanencia y difusión de las bacterias patógenas resistentes en detrimento de las bacterias sensibles y/o por un ratio inadecuado de personal sanitario/RN ingresados, que haga muy dificultoso guardar la asepsia y limpieza necesaria.. -. Aunque existan muchas bacterias patógenas en el ambiente, éstas tienen que ser transportadas al RN y así producir contaminación de la piel y/o mucosa respiratoria y/o digestiva. El lavado y desinfección insuficiente de las manos antes de manejar al RN es la principal causa de contaminación, pero también tiene mucha importancia la utilización de material de diagnóstico y/o terapéutico (termómetros, fonendoscopios, sondas, incubadoras, etc.) insuficientemente desinfectado. En la contaminación de la mucosa respiratoria.. -. Una vez que el RN se contamina con bacterias patógenas, éstas pueden dividirse de forma logarítmica y atravesar la barrera cutáneo-mucosa e invadir el torrente circulatorio.. -. En este sentido, las punciones venosas y arteriales y sobre todo la utilización de catéteres invasivos para perfundir alimentación intravenosa (proteínas y grasas).. -. Una vez que se produce la invasión del torrente circulatorio, las bacterias se dividen de forma logarítmica, y el que se produzca la infección dependerá de las características de las bacterias (más facilidad con S. epidermidis, Candida sp, Enterococo, E. coli, etc.) y de las defensas del RN, que en el caso de ser prematuro van a estar deprimidas (menos IgG, complemento y citoquinas, menor. 38.
(39) capacidad de movilización de los neutrófilos y macrófagos desde los depósitos, etc.). c. Incidencia La incidencia global varía de unos hospitales a otros en relación al nivel de asistencia que desarrollan y, en el mismo centro, las variaciones son notables a lo largo de los años. En general, se estima una incidencia de 1-8% RN vivos, siendo mucho más elevada en RNMBP. La sepsis vertical en nuestro país está siendo estudiada y durante estos años se ha asistido a una disminución significativa de la incidencia global que pasó de 2,4 % en 1996 a 1,06% en 2003 (p < 0,0001), que se ha relacionado con la puesta en marcha de estrategias de prevención de la transmisión vertical de EGB. La incidencia es muy superior en los RN < 1.500 g, que en los de peso superior (15,7 vs. 0,8% en el año 2006). d. Etiología La etiología es fundamentalmente bacteriana, aunque desde principio de los años 90 va teniendo importancia creciente el aislamiento de hongos en las sepsis nosocomiales y virus suponen menos del 1% de los casos en relación a la mayor supervivencia de los RNMBP y a la presión antibiótica en UCIN. Se puede observar la etiología de las sepsis verticales y nosocomiales estudiadas. En las sepsis verticales, al igual que ocurre en todos los países desarrollados, las bacterias más frecuentemente aisladas son Estreptococcus agalactiae o Estreptococo del grupo B (EGB) entre los gram-positivos y E. coli entre los gram-negativos. En relación con el peso al nacimiento, el EGB es más frecuente en niños de más de 1500 gr. y E. coli en niños menores de 1500 gr. Desde la implantación universal de las estrategias de prevención de la transmisión vertical de EGB en 1998, se ha asistido a una reducción. 39.
(40) significativa del 55% en las sepsis verticales y del 75% en las sepsis a EGB. Listeria monocytogenes, citada en la literatura como la tercera bacteria responsable de sepsis vertical, se aísla con escasa frecuencia en nuestro medio. En la sepsis nosocomial, el microorganismo más frecuentemente aislado es el S. epidermidis entre los grampositivos y E. coli y Klebsiella entre los gramnegativos. Llama la atención la frecuencia creciente del aislamiento de Candida spp., que, al igual que ocurre con S. epidermidis, se relaciona con el aumento de la presión antibiótica en las unidades de Neonatología y a la mayor supervivencia. de. los. RNMBP,. inmunoincompetentes.. Muchos. microorganismos, que raramente causan problemas a otras edades, son causa frecuente de sepsis neonatal. En concreto, el principal germen responsable de estas infecciones, el EGB, en nuestro país su incidencia ha disminuido significativamente. Por otro lado, en este estudio, al igual que en otros estudios multicéntricos, las sepsis por E. coli, mantienen una incidencia estable en torno al 0,3 por mil recién nacidos vivos (15), si bien en algunas series internacionales se describe un aumento de la incidencia de estas infecciones, circunstancia que parece quedar limitada a la población de niños con peso al nacimiento menor de 1500 gr. e. Factores de Riesgo -. Peso de nacimiento. Constituye el más importante factor de riesgo en el desarrollo de la sepsis neonatal. Comparado con la incidencia general de infección, es de hasta 26 veces para el grupo de menos de 1000 gramos. El riesgo de infección para recién nacidos pretérmino es 8 a 10 veces mayor que para el recién nacido a término.. 40.
(41) -. Rotura prematura de membranas. La incidencia de sepsis en los bebes de madres con rotura prematura de membranas es de 1%. Si a la rotura prematura de membranas se agrega signos de amnionititis la incidencia sube 3-5%.. -. Colonización materna por estreptococo betahemolítico grupo B. Este factor acarrea un riesgo de sepsis neonatal de 1%. Se calcula que 15 a 25% de las embarazadas se encuentran colonizadas por este germen.. -. Asfixia perinatal. La asfixia perinatal definida como APGAR menor a 6 a los 5 minutos en presencia de rotura prematura de membranas se considera un importante predictor de sepsis.. -. Sexo masculino. Recién nacidos de sexo masculino tienen un riesgo 2 a 6 veces mayor que recién nacidos de sexo femenino.. f.. Diagnóstico. Independientemente de los datos derivados de la anamnesis y la exploración clínica, el diagnóstico se basa en diferentes exámenes complementarios. El "patrón oro" para el diagnóstico de sepsis neonatal o meningitis es el aislamiento del microorganismo de la sangre y/o del LCR. Por tanto, ante la sospecha de sepsis es imprescindible la obtención de al menos un hemocultivo de sangre periférica. Dada la frecuente participación meníngea en la sepsis neonatal en todas su fases, es recomendable hacer una punción lumbar una todos los RN con sepsis y obligatorio ante la mínima sospecha de sintomatología neurológica. Por el contrario el urocultivo no está indicado en la sepsis precoz (sí en las tardías), salvo que haya anomalías renales conocidas. El número de leucocitos totales, incluso con cifras <5000 ó >20.000,. 41.
(42) no es un buen índice predictivo de sepsis, arrojando un 50% de errores diagnósticos. Por el contrario, tiene gran valor el recuento de neutrófilos, tanto inmaduros como totales, así como el índice NI/NT; la neutropenia es de gran valor para el diagnóstico de sepsis. No obstante, todos estos datos pueden ser normales en el curso de las primeras horas de evolución del cuadro infeccioso. Igualmente, los RN hijos de madres toxémicas suelen presentar leucopenia y los hijos de madres tratadas con corticoides pueden presentar leucocitosis. La proteína C reactiva (PCR) es un reactante precoz de fase aguda. Sintetizada por el hígado, aumenta en el transcurso de 6-7 horas tras un estímulo inflamatorio. Dado que la infección es la causa más frecuente de inflamación en el RN, la elevación de la PCR es un marcador útil de sepsis neonatal. Así, está elevada (>de 0.8 mg/dl) en el 85% de los RN con enfermedad bacteriana grave, siendo un buen patrón para el seguimiento del cuadro séptico y la valoración de la efectividad del tratamiento. Otros reactantes de fase aguda como la fibronectina y el orosomucoide, han sido evaluados, pero los resultados no proporcionan más precisión en el diagnóstico y seguimiento de estos RN. Por último, la demostración de antígenos bacterianos en fluidos orgánicos se ha incorporado rutinariamente al diagnóstico de infección neonatal, basada en la detección del antígeno polisacárido de la cápsula bacteriana mediante la aglutinación de partículas de látex. El más usado en nuestro medio es frente a Estreptococo grupo B, aunque también se puede realizar la detección de antígenos de E. coli y Hemophilus. g. Signos y Síntomas Estos pueden ser sutiles e inespecíficos en el diagnóstico temprano, depende de un alto índice de sospecha. Los datos más frecuentes son:. 42.
(43) -. Respiratorios: Respiración irregular, taquipnea, apnea, cianosis, incremento súbito en los requerimientos de O2, datos de neumonía.. -. Gastrointestinales: Alimentación pobre, residuo gástrico mayor del 50%, de leche ofrecida, vómito, diarrea, distensión abdominal, ictericia, hepatoesplenomegalia.. -. Distermia: Hipotermia principalmente en el pretérmino. Puede haber fiebre.. -. Urológicos: Hipoactividad, hiporreactividad, hiporreflexia, letargia, irritabilidad, temblores convulsiones, fontanela abombada.. -. Piel: Palidez, piel marmórea, petequias, púrpura, escleroderma principalmente en el pretérmino.. -. Acidosis Metabólica: Persistente, Choque súbito.. -. Otros focos Infecciosos: Onfalitis, Conjuntivitis, Impétigo, etc.. Las manifestaciones clínicas de la sepsis neonatal pueden ser variadas y por ello muy inespecíficas, siendo compatibles con múltiples patologías frecuentes en el periodo neonatal. h. Diagnóstico de la Infección del RN El diagnóstico de sepsis neonatal es difícil de establecer sólo en base a criterios clínicos. El tratamiento sólo basándose en estos criterios y a factores de riesgo lleva a sobre tratamiento. Se estima que por cada recién nacido infectado, 11 a 23 recién nacidos no infectados reciben tratamiento innecesario. Clínica El repertorio que tienen los recién nacidos para expresar enfermedad es muy limitado, lo que hace difícil basar un diagnóstico sólo en elementos clínicos, pero sí ayuda a aumentar o disminuir una evaluación previa de. 43.
(44) riesgo. Los signos y síntomas de infección en el recién nacido suelen ser útiles. Entre ellas destacan la inestabilidad térmica, el letargo y la dificultad en la alimentación, distensión abdominal y residuo gástrico bilioso, palidez terrosa de la piel, síndrome de dificultad respiratoria, signos de shock, síndrome convulsivo, hepatoesplenomegalia, signos de coagulación intravascular diseminada y signos localizados de infección de piel, cordón umbilical o articulaciones. Es importante señalar que existen criterios objetivos que permiten sospechar una sepsis (fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, alteración. de. conciencia,. oliguria,. mala. perfusión. periférica. e. inestabilidad hemodinámica). Laboratorio En laboratorio el aislamiento bacteriano desde un fluido corporal normalmente estéril es el método más específico para establecer el diagnóstico de sepsis neonatal. Hemocultivos El 98% de los cultivos que serán positivos se identifican a las 72 horas de incubación por métodos tradicionales. Las técnicas de cultivo automatizadas o semiautomatizadas que se basan en la detección de CO2 producido por el metabolismo bacteriano, permiten informar positividad de hemocultivos en menos de 24 horas. Con todo, la positividad de los hemocultivos en sepsis neonatal no supera el 80 - 85% en los mejores centros, por lo que un resultado negativo en presencia de factores de riesgo y clínica compatible no descarta la infección. Líquido cefalorraquídeo En el grupo de recién nacidos asintomáticos que se evalúan por la presencia de factores de riesgo materno, el rendimiento de la punción. 44.
(45) lumbar es muy bajo, por lo que puede ser diferida en espera de resultados de otros exámenes de apoyo diagnóstico. En los recién nacidos sintomáticos debe ser parte de los exámenes de evaluación. inicial.. Signos. de. meningitis. son. la. pleocitosis,. proteinorraquia e hipoglucorraquia, pero debe recordarse que los valores normales en líquido cefalorraquídeo difieren de los del lactante y niño mayor. Urocultivo De poco valor en las primeras 72 horas de vida. Si se toma en el mayor de 7 días debe ser por punción vesical, por la alta probabilidad de contaminación que tienen los cultivos tomados por recolector. Aspirado Bronquial Útil en las primeras 12 horas de vida, con una sensibilidad cercana al 50% en los niños que cursan con bronconeumonía. Detección de antígenos bacterianos Disponible para estreptococo betahemolítico grupo B y E. coli, test de aglutinación en látex en orina y líquido cefalorraquídeo. Hay reacciones cruzadas con otras especies bacterianas, por lo que puede producirse falsos (+) contaminación de orina. Detección de DNA bacteriano por PCR. Se trata de una técnica automatizada que utiliza Primeros dirigidos a secuencias de DNA altamente conservados entre bacterias (que codifican para subunidad ribosomal 16S) que permiten identificar la presencia de DNA bacteriano en 4 a 6 horas, aunque sin identificar en forma específica el germen. Se pretende que este test sea utilizado en la evaluación inicial de recién nacidos con sospecha de sepsis ya que permitiría identificar bacteriemia en forma rápida aunque inespecífica.. 45.
(46) Laboratorio Inespecífico Índices y recuentos leucocitarios. La cinética de los leucocitos y neutrófilos,. ha. sido. estudiada. en. el. recién. nacido. normal. demostrándose que existen cambios dinámicos en las primeras 72 horas de vida, de manera que cada paciente debe compararse con una gráfica para establecer los límites de la normalidad. Dentro de los índices más estudiados se encuentran la relación leucocitos inmaduros / totales que se define como normal si es menor a: 0.16 al nacer; 0.12 a las 72 horas de vida; 0.2 durante todo el resto primer mes. Proteína C reactiva cuantitativa Los valores normales de las primeras 48 horas son de 16 mg/l o menor. En el primer mes son de 10 mg/l o menor. Debe considerarse que no sólo se altera en presencia de infección y que también se eleva en asfixia neonatal, aspiración meconial, trabajo de parto prolongado, SHIE, hemorragia intracraneana. Interleukina 6. Se han demostrado concentraciones muy elevadas en pacientes sépticos y en líquido amniótico de embarazadas con carioamnionitis. En un estudio de casos y controles que evalúa la utilidad de IL-6 en el diagnóstico de sepsis en recién nacidos mayores y menores de 48 horas, se muestra que en sepsis tardía los valores se elevan 200 veces sobre lo normal y en sepsis precoz sólo 6 a 7 veces. En las primeras 24 horas de vida la elevación no permite diferenciar un recién nacido infectado de otro recién nacido críticamente enfermo de causa no infecciosa. Al igual que la proteína C reactiva sería de utilidad en la monitorización de la respuesta a tratamiento. Micro VHS Test de bajo costo y fácil de realizar. Es útil durante los primeros días. 46.
(47) de vida. Mucho menos sensible que proteína C reactiva con especificidad 83- 97%. Tiene mejor rendimiento durante las primeras 72 horas de vida y en recién nacidos de término. Ya que ningún elemento de diagnóstico clínico, factores de riesgo o laboratorio puede por sí solo asegurar el diagnóstico de sepsis neonatal, estos antecedentes deben ser valorados en conjunto. Ante un recién nacido febril, el criterio que prima entre los médicos es hacer una evaluación con exámenes, hospitalizar y dejar tratamiento antimicrobiano en espera de resultados de cultivo. Esta aproximación pretende no dejar fuera ningún niño infectado, pero tiene un alto costo y acarrea al recién nacido todos los riesgos de una hospitalización innecesaria. Se ha publicado una serie de criterios que permiten identificar recién nacidos febriles sin infección bacteriana grave. En un trabajo prospectivo (11) en que se aplica una serie de criterios clínicos y de laboratorios de bajo riesgo a 250 recién nacidos febriles, permitió clasificar a 131 niños como bajo riesgo y dejarlos sin tratamiento antibiótico. De estos sólo uno (0.8%) tenía infección bacteriana (ITU). El valor predictivo negativo para los criterios evaluados fue 99.2% para infección bacteriana y 100% para meningitis. i.. Profilaxis. Las estrategias de prevención actuales se basan en la detección de las madres portadoras de EGB, antibioterapia intraparto a las madres colonizadas y seguimiento del RN. En nuestro país, en 1998, la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), la Sociedad Española de Neonatología (SEN) y la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, han consensuado las siguientes recomendaciones basadas, fundamentalmente, en las del CDC (Center of Diseases Control) de 1996 y las aportaciones del. 47.
(48) Grupo de Hospitales Castrillo. Estas pautas han sido actualizadas en 2003 y se basan en los siguientes aspectos: Estudio de la colonización materna por EGB Se recomienda practicar cultivo recto-vaginal a todas las mujeres embarazadas entre la 35 y 37 semanas de gestación. El estudio debe repetirse si han pasado más de 5 semanas desde su realización hasta el parto. El resultado debe estar disponible en el momento del parto. Indicaciones de profilaxis antibiótica. Se recomienda la profilaxis antibiótica en las siguientes situaciones: • A todas las mujeres colonizadas por EGB, independientemente de la edad gestacional. • Cuando se detecta bacteriuria por EGB durante la gestación. • Si existe un hijo previo afecto de sepsis a EGB. • Si se desconoce el estado de colonización, si existe rotura de membranas ovulares mayor de 18 horas, fiebre intraparto ≥ 38°C o parto espontáneo antes de la 37ª semana de gestación. No está indicada la profilaxis intraparto: • Si el cultivo vagino-rectal es negativo aunque existan factores de riesgo. • Ante una gestación a término, sin factores de riesgo, si se desconoce el estado de portadora de la madre. • En caso de cesárea programada, con cultivo positivo a EGB, sin comienzo del parto y con membranas íntegras. Pauta de profilaxis antibiótica Se recomienda aplicar desde el principio de la dinámica del parto, penicilina G sódica, por vía intravenosa, 5 millones de UI, seguido de 2,5 millones de UI cada 4 horas hasta el expulsivo. Se considera profilaxis completa si se administran al menos 2 dosis con un intervalo de 4 horas. Si no se dispone de penicilina, como 2ª elección, se administran 2 g de ampicilina al comienzo, seguido de 1 g cada 4 horas hasta el expulsivo. En caso de alergia a betalactámicos se debe administrar 500 mg/6 horas de eritromicina o 900 mg/8 horas de clindamicina, por vía intravenosa hasta la finalización del parto. Para disminuir las sepsis nosocomiales están indicadas las medidas. 48.
(49) encaminadas a evitar el sobrecrecimiento y la permanencia de microorganismos patógenos en el entorno hospitalario tales como tests de diagnóstico rápido que eviten el empleo de antibióticos en los casos dudosos, empleo de protocolos de limpieza y esterilización del material de diagnóstico y tratamiento, utilización de asepsia extrema en la colocación y manipulación de los catéteres intravasculares, introducción precoz de la alimentación enteral, optimizar el empleo de ventilación mecánica no invasiva, lavado riguroso de manos antes y después de entrar en contacto con el RN y realización de charlas periódicas al personal sanitario de la unidad para potenciar la idea de que la morbimortalidad por sepsis neonatal es evitable. j.. Tratamiento. Los pilares fundamentales para el abordaje correcto de la enfermedad son el: diagnóstico oportuno, el tratamiento antimicrobiano, la monitorización y la posibilidad de entregar apoyo multisistémico. El esquema antimicrobiano a utilizar depende de los posibles gérmenes involucrados y de la epidemiología local. Si se trata de una sepsis neonatal el esquema debe cubrir gérmenes Gram positivos y negativos, y también Lysteria, utilizándose por lo general ampicilina y aminoglicósidos. Confirmada una infección por estreptococo betahemolítico grupo B puede utilizarse monoterapia con penicilina sódica. Frente a infecciones intrahospitalarias se considera el uso de cloxacilina y aminoglicósidos. El uso de cefalosporinas de tercera generación se plantea frente al fracaso de tratamiento o frente a resistencia. Si hay infección intrahospitalaria por S. epidermidis la droga de elección es la vancomicina. La duración del tratamiento es variable: si el recién nacido se encuentra asintomático y sus cultivos son negativos a las 72 horas,. 49.
(50) debe considerarse la suspensión de la terapia. En presencia de hemocultivos positivos o clínica muy sugerentes de infección con exámenes de laboratorio alterados, el tratamiento se realiza por un período de 7 a 10 días; casos especiales lo constituyen focos meníngeos y articular donde la duración del tratamiento será de 14 y 21 días respectivamente. La monitorización debe incluir vigilancia hemodinámica (presión arterial; diuresis, pulsos) y evaluación de función respiratoria (oximetría de pulso, gases arteriales), renal (balance hídrico, electrolitos plasmáticos, test de función renal), metabólico y del sistema de coagulación. La terapia de apoyo multisistémico incluye la conexión oportuna a ventilación mecánica, el uso de expandidores plasmáticos, la asociación de drogas vasoactivas (dopamina-dobutamina). Debe manejarse la insuficiencia renal aguda si se presenta y una posible coagulación intravascular diseminada. Deberá intentarse mantener un estado metabólico normal, pH, calcemia y glicemia. Una vez estabilizado el paciente considerar apoyo nutricional intensivo para frenar catabolismo desencadenado por una infección severa. Terapias coadyuvantes. Además del tratamiento convencional se han propuesto diversas terapias coadyuvantes que se basan en el reconocimiento de que el recién nacido se comporta como un inmunodeprimido (celular y humoral) frente a la infección. Inmunoglobulinas intravenosas. Su uso rutinario no se recomienda. Pudiera ser de utilidad como profilaxis en el recién nacido de muy bajo peso en niveles bajos del. 50.
(51) IgG y con infecciones recurrentes. Transfusión de neutrófilos y uso de factores estimulados de crecimiento de granulocitos (G-CSF y GM- CSF).Se ha utilizado la transfusión en recién nacidos neutropénicos, con algunos resultados favorables si ésta se realiza en etapas muy tempranas de la enfermedad. Se encuentra aún en investigación. Exsanguíneo transfusión. Aunque ocasionalmente se ha observado útil, debe ser considerado aún un tratamiento experimental hasta que estudios clínicos controlados demuestren su seguridad y eficacia en neonatos. Hemofiltración y filtración arterio-venosa continúa. Fundamentalmente. para. revertir. IRA. secundaria. a. sepsis. y. eventualmente para remover productos tóxicos y citoquinas. Se considera experimental. Estrategias en el manejo del shock séptico. Bloqueadores de iniciadores de cascada inflamatoria (anticuerpos monoclonales anti LPS). Bloqueadores de mediadores de cascada inflamatoria (anticuerpos monoclonales anti IL 1, antagonista del receptor IL-1, inhibidores de prostaglandinas, TxA2 y leucotrienos, inhibidores de NO sintetasa. Reducción del daño tisular (anticuerpos monoclonales anti receptor CD18, antioxidantes). La implementación de estas nuevas armas terapéuticas pasa por demostrar su utilidad en clínica y por el desarrollo. de técnicas. de diagnóstico rápido. bacterianas en el recién nacido.. 51. de. infecciones.
(52) 3. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA -. Planear el cuidado y coordinar al personal a su cargo para prestar una atención adecuada con las herramientas con que se cuentan actualmente en las unidades de cuidados intensivos neonatales.. -. Realizar el registro adecuado, correcto y preciso de la variable hemodinámicas que reflejan la condición del paciente y elaborar los planes de atención de enfermería.. -. Adquirir conocimientos sobre fisiología, tecnología, técnica y patología y así darle una adecuada interpretación a los datos que se obtienen durante la monitorización.. -. Una perfusión tisular inefectiva: cerebral. Relacionada con disminución del flujo arterial secundario a bajo gasto cardiaco. -. Monitorizar el trastorno de la percepción sensorial. Relacionado con alteración de la integración sensorial, alteración de la recepción y la transmisión de estímulos.. -. Valorar el estado de alerta permanentemente y correlacionar los resultados con los efectos esperados como consecuencia de enfermedad por shock séptico.. -. Evaluar la respuesta orgánica a estímulos externos tipo: dolor, reacción. pupilar. a. la. luz,. apertura. espontánea. ocular.. Disminuyendo los factores desencadenantes de estrés. -. Controlar la perfusión tisular cerebral por medio de la saturación de oxígeno y el análisis de los gases arteriales, manteniendo una oxigenación en el paciente por encima del 90%.. -. Involucrar a la familia en el cuidado del neonato, a fin de propender por la recuperación pronta de su estado de salud.. 52.
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