Ejercicio Físico En Rehabilitación Cardiaca
JUAN MANUEL SARMIENTO CASTAÑEDA
Director Postgrado Medicina del Deporte, Universidad El Bosque Coordinador Centro Prevención Cardiovascular Fundación Clínica Shaio
Coordinador Comité Prevención y Rehabilitación Cardiaca Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
ABSTRACT
Existe una fuerte evidencia que soporta el rol del ejercicio físico como parte integral en la prevención primordial, primaria, la rehabilitación cardiaca y la prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares y en particular la enfermedad arterial coronaria ya establecida, debido al impacto que tiene no solo en favorecer en la recuperación del paciente sino también por contribuir en el manejo no farmacológico de los factores de riesgo (Hipertensión arterial (HTA), dislipidemia, diabetes mellitus, obesidad), disminución del riesgo de nuevos eventos y en la mortalidad. 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 15, 16, 19, 21, 27, 29, 31, 32, 38
Los mecanismos propuestos de cómo actuaria el ejercicio son diversos. Directamente a nivel cardiovascular disminuye la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la demanda de oxigeno y el riesgo de arritmias cardiacas, mejora la eficiencia del funcionamiento de la circulación y metabolismo coronario, incrementa el aporte de oxigeno miocárdico, todo ello contribuyendo a mejorar las propiedades mecánicas y contráctiles del corazón.
Así mismo, disminuye marcadores de estrés oxidativo y la inflamación tanto a nivel plasmático como vascular, mejora el funcionamiento endotelial y la producción de oxido nítrico, contribuyendo a retardar el proceso aterosclerótico11,22,41,42. Igualmente, contribuye a disminuir la concentración de triglicéridos, disminuir y mantener un peso corporal saludable, aumentar la capacidad de utilización de grasas como fuente de energía, el consumo de calorías y la concentración de HDL, mejora la sensibilidad de la insulina e incrementa la tolerancia a la glucosa, disminuye la coagulabilidad de la sangre (por disminución de la agregación plaquetaria o un por aumento de la actividad fibrinolítica), disminuye la producción de catecolaminas, la ansiedad, el estrés y la agresividad. Además, se ha asociado a una disminución de los niveles de homocisteina(11).
Palabras Claves: Enfermedad coronaria, hocisteína, fibrinólisis, rehabilitación cardiaca. Ejercicio
ANTECEDENTES
Uno de los primeros en encontrar la asociación de estos beneficios fue el clásico estudio de Morris de 1953, realizado en los buses de dos pisos de la ciudad de Londres establece la
asociación entre EAC y vida sedentaria, demostró como la mortalidad por EAC es menor en las personas que recogían el dinero en los buses en comparación a los conductores. Igualmente, en la oficina de correos, los carteros tenían
menores eventos coronarios que los trabajadores postales que trabajaban sentados.23
De allí en adelante muchos estudios se han realizado para establecer la relación inversa entre actividad física regular y EAC, dentro de los que cabe mencionarse los de García y Palmieri en Puerto Rico, Peters en los Angeles, Paffenbarger con su estudio en 50.000 Alumnos de la Universidad de Harvard con seguimiento por 6 a 10 años evidencio que los alumnos que gastaban menos de 2000 Kcal/semana tenían un 64 % mayor de riesgo de tener IAM, que los que gastaban más de 2.000 Kcal/semana (índice de riesgo de 1.64).25
BENEFICIOS DEL EJERCICIO
El ejercicio y la actividad física hacen parte de los componentes centrales de los programas de prevención secundaria y rehabilitación cardiaca por ser recomendaciones y tratamiento especificas que brindan
un guía para promover
comportamientos saludables y cuidados de manejos especiales con el fin de mantener la adherencia a ellos.
(Ver Tablas 1 y 2)
Los beneficios del ejercicio y la actividad física dentro de la rehabilitación cardíaca y la
prevención secundaria
respectivamente, son múltiples y se pueden lograr con programas que cuenten con profesionales para un manejo trasdiciplinario (médico
cardiólogo, médico del deporte, médico fisiatra, fisioterapeutas, enfermeras) con el adecuado entrenamiento y experiencia en esta área, para el manejo integral del paciente y así contribuir a disminuir los síntomas, los factores de riesgo, el proceso aterosclerótico, la tasa de eventos cardiovasculares subsecuentes, mejorar la tolerancia al ejercicio, la capacidad de trabajo físico, contribuir a prevenir la incapacidad como resultado de la patología o la intervención cardiovascular y prevenir un posterior evento cardiovascular, disminuyendo hospitalizaciones y la morbi- mortalidad.
El grupo de pacientes que se beneficiara del ejercicio en los programas de rehabilitación cardiaca ha venido creciendo debido a que no solo se indicaría a los que han presentado un evento coronario y fueron o no sometidos a algún tipo de intervención, sino a diversas patologías cardiovasculares, así como algunos pacientes que continúan con la alteración y en los pacientes con alto riesgo de sufrir un evento cardiovascular. (Ver Figura 1).
Tabla 1. Componentes Centrales de la Prevención Secundaria y de la Rehabilitacion Cardiaca en Asesoría en Actividad Física
Meta Evaluar Valorar Intervenir
Asesoría en Actividad
Física
Demostrar por parte del paciente resultados al incrementar la participación en actividades domesticas, ocupacionales, recreativas
Mejorar en el bienestar psicosocial,
disminución del estrés, facilitando
independencia funcional, prevención de inhabilidad e incremento de oportunidades en independencia en auto cuidado logrando los objetivos
recomendados Mejorar de la aptitud aeróbica, composición corporal y disminución de los factores de riesgo coronario (particularmente en el paciente sedentario quien adopto una aproximación a la actividad física regular)
El actual nivel de actividad física (cuestionarios, pasometros), determine las necesidades domesticas, ocupacional y recreacionales.
Las actividades según edad, genero, vida cotidiana como conducir, actividad sexual, deportes, actividades en el jardín o del hogar
Disposición para cambio de comportamiento, autoconfianza
Barreras para incrementar la actividad física y soporte social haciendo cambios positivos
Brindando asesoría, soporte y consejería acerca de las
necesidades de actividad física en la evaluación inicial y en el
seguimiento.
Según el objetivo del programa de ejercicio encontrando necesidades individuales (ver entrenamiento físico)
Proporcionar materiales educativos como parte de la asesoría.
Considerar la tolerancia al ejercicio o simulación de pruebas en el trabajo en pacientes con actividades laborales pesadas.
Estimular permanentemente a realizar actividad fisca de 30-60 minutos por día, con una intensidad moderada al menos cinco dias a la semana, preferiblemente todos los dias.
Valorar la agenda diaria para sugerir como puede incorporar el incremento de actividad física dentro de la rutina diaria (por ej., parquee lejos de la entrada, tome las escaleras, camine antes de ir a almorzar)
Aconsejar actividades aeróbicas de bajo impacto para disminuir el riesgo de lesiones musculo esqueléticas.
Recomendar incremento gradual en el volumen de actividad física en un cierto tiempo.
Advertir a los pacientes evitar realizar actividades físicas
infrecuentes/vigorosas.
Valorar nuevamente la capacidad del paciente de realizar actividades como el progreso del programa de entrenamiento físico.
Meta Evaluar Valorar Intervenir Entrenamiento Físico
Capacitar al paciente para que entiende los temas de seguridad durante el ejercicio, incluyendo signos/síntomas de alarma
Alcanzar aptitud cardiorespiratoria, aumento de la flexibilidad, resistencia y fuerza muscular
Alcanzar disminución de síntomas, disminuye respuestas fisiológicas a los retos físicos y un mejoramiento del bienestar psicosocial Alcanzar por parte del paciente disminución en el riesgo cardiovascular global y mortalidad como resultado de un programa integral de rehabilitación cardiaca/prevención secundaria que incluye
entrenamiento físico
Prueba de esfuerzo limitada por síntomas previos al inicio de la participación del ejercicio en el programa de rehabilitación cardiaca es muy recomendada.
La evaluación se puede repetir si las
condiciones clínicas cambian. Los parámetros de la prueba incluyen evaluación de la frecuencia y ritmo cardiaco, signos y síntomas, cambios en el segmento ST, hemodinámica, percepción del esfuerzo y capacidad del ejercicio.
Basado en la valoración del paciente y la prueba de esfuerzo si fu realizada, se determina la
estratificación de riesgo del paciente para el nivel de supervisión y monitoreo requerido durante el
entrenamiento físico.
Use el esquema de estratificación del riesgo recomendada por la AHA y AACVPR
Desarrollando una prescripción individualizada del ejercicio tanto para entrenamiento aeróbico y resistencia muscular, basados en los resultados de la evaluación, estratificación del riesgo, comorbilidades metas del paciente y del programa.
El programa del ejercicio debe ser revisado por el medico director del programa o el médico encargado, en caso de necesidad modificarse o aprobarse.
La prescripción del ejercicio debe definir frecuencia (F), intensidad (I), duración (D), modalidad (M) y progresión (P)
Para el ejercicio aerobio:
F: 3-5 dias/semana; I: 50-80% de la capacidad del ejercicio; D:20-60 minutos; M: caminata, trote, ciclismo, remo, escalador, ergometro de brazos/piernas y otros, utilizando entrenamiento continuo o intervalado según la recomendación
Para el ejercicio de resistencia muscular:
F: 2-3 dias /semana. I: 10-15 repeticiones por serie con fatiga moderada; D:
1-3 series de 8-10 ejercicios diferentes de la parte superior e inferior del cuerpo M: calistenia, bandas elásticas, pesas libres, poleas de pared, multifuerza
Incluir en cada sesión de ejercicio, calentamiento, ejercicio de flexibilidad y enfriamiento.
Proporcionar actualizaciones en progresión de la prescripción del ejercicio y modificarlo posteriormente si hay cambios en la condición clínica Complementar la prescripción formal del ejercicio con las guías de actividad física mencionadas previamente
En pacientes con Diabelles Mellitus
Con educación al paciente y personal para estar alerta de signos/síntomas de hipo o hiperglicemia
En pacientes que se aplican insulina o toman secretagogos de insulina, evitar el ejercicio en el pico máximo de acción del medicamento, aconsejar la aplicación de la insulina en el abdomen y no en el musculo que se ejercitara.
Glucometria antes y después de cada sesión de ejercicio: Si se encuentra
< 100 mg/dl no realice el ejercicio, suministre al paciente 15 g de carbohidrato, realice nueva glucometria a los 15 minutos, si esta > 100 mg/dl inicie la sesión. Si la glucometria es > 300 mg/dl el paciente puede hacer ejercicio si se encuentra asintomático, adecuadamente hidratatado y no presenta cuerpos cetonicos en orina o sangre
Animar a tener adecuada hidratación.
En pacientes tratados con metformina, inhibidores de alfa glucosidasa y/o tiazolidinedionas, con o sin insulina o secretagogos de insulina realice glucometria en las primeras 6-10 sesiones para evaluar el control glicemico. El ejercicio generalmente no causa hipoglicemia.
Educar en la habilidad de automonitoreo para su uso durante ejercicio no supervisado
Tabla 2. Componentes Centrales de la Prevención Secundaria y de la Rehabilitacion Cardiaca en Entrenamiento Físico. Tomadas y modificadas de 1, 2, 9, 10, 16, 31, 36
Figura 1. Grupos de Pacientes que se benefician del Ejercicio en la Rehabilitación Cardiaca ECV:
Enfermedad Cardiovascular
Cardiovasculares
Angina Inestable
Infradesnivel del ST en reposo > 2 mm
Falla Cardiaca descompensada Enfermedad valvular cardíaca severa
HTA no controlada en reposo, PAS
≥ 200 mm Hg, PAD ≥ 110 mm Hg Hipotensión Ortostatica (disminución PAS ≥ 20 mm Hg) con síntomas Arritmias auriculares o ventriculares no controladas
Taquicardia sinusal no controlada (≥
120 lpm)
Bloqueo AV III grado sin marcapaso Pericarditis aguda
Miocarditis aguda Endocarditis
Tromboembolismo reciente Tromboflebitis reciente Aneurisma de la Aorta ≥ a 6 cm Disección Aortica
Obstrucción severa del tracto de salida en VI
Metabólicas Diabetes mellitus no controlada (Glicemia basal ≥ 300 mg/dl o ≥ 250 mg/dl con cuerpos cetónicos) Tiroiditis no controlada Generales Alteraciones Osteomusculares
Alteraciones electrolíticas Hipovolemia
Enfermedad sistémica aguda Fiebre
Enfermedades Psiquiátricas no controladas
Anemia severa
Tabla 3. Contraindicaciones Para Iniciar Ejercicio en Rehabilitación Cardiaca. HTA: Hipertensión Arteria, PAS: presión arterial sistólica, PAD:
presión arterial diastólica, AV: auriculo
ventricular, VI: ventrículo izquierdo, lpm: latidos por minuto
Es prioritario la elaboración de una adecuada historia clínica, conocer la ocupación y estado de actividad laboral actual, el interrogatorio dirigido a síntomas que pueden limitar la capacidad del paciente y contraindiquen la actividad a realizar, con un minucioso examen físico, discriminando detalladamente los diagnósticos relevantes para el inicio del ejercicio, toma de electrocardiograma de 12 derivaciones y en lo posible prueba de esfuerzo para poder prescribir el ejercicio de una manera segura (Recomendación I nivel de evidencia B) .
Para cuantificar el perfil de riesgo cardiovascular se cuenta con tablas que contribuyen a estratificar el riesgo del paciente. La clasificación de la AHA y el ACSM10 (ver tabla 4) de la estratificación del riesgo para
complicaciones durante el ejercicio cataloga los pacientes que asisten al programa de rehabilitación cardiaca en clase A los que son aparentemente sanos, sin un riesgo cardiovascular elevado, en clase B los pacientes con enfermedad arterial coronaria clínicamente establecida que tienen bajo riesgo de complicaciones cardiovasculares con ejercicio vigoroso, en clase C estarían los pacientes que por sus características podrían tener un moderado a alto riesgo de complicaciones cardiacas durante el ejercicio y en la clase D los cuales son pacientes con enfermedades no contraladas y por lo tanto el ejercicio estaría contraindicado (ver tabla 2). Igualmente, la estratificación del riesgo de eventos cardiacos inducidos por el ejercicio nos ayuda a determinar basado en la valoración inicial del paciente y los resultados de la prueba de esfuerzo clasificar al paciente en un riesgo leve, moderado o alto4, 39. (Ver tabla 5).
Figura 2. Pirámide de la Actividad Física.
Tomado y modificado de 15
ENTRENAMIENTO FÍSICO
El Ejercicio es un tipo de actividad física el cual es un movimiento corporal voluntario planeado, estructurado y repetitivo que produce un mejoramiento o mantenimiento de uno o más cualidades de la aptitud física con algún objetivo deliberado, como incremento del acondicionamiento, rendimiento físico o salud17.
La Aptitud o Estado físico (physical fitness) es el conjunto de condiciones que las personas tienen o logran en su estado cardiorespiratorio, resistencia y fuerza muscular, composición corporal y flexibilidad que se relacionan con la capacidad de realizar actividad física. El Estado Metabólico (Fitness Metabólico) es el estado de sistemas metabólicos y variables predictivas de riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares las cuales pueden ser favorablemente alteradas por el incremento de actividad física o ejercicio de resistencia regular sin el requerimiento de entrenamiento para incrementar el consumo máximo de oxígeno (VO2max).17, 24
Al igual que un medicamento la prescripción del ejercicio requiere de algunos factores para poder brindarle una dosis específica, con el fin de ofrecerle al paciente beneficios y prevenirle efectos secundarios. Estos factores son el modo o tipo de ejercicio, la intensidad, la frecuencia, la duración y la tasa de progresión. 1, 2, 9, 10, 16, 29, 31, 32
TABLA 4 A1 A2 A3 B C D
Edad Niño, adolescente
Hombre < 45 años Mujer < 55 años
Hombre > 45 años Mujer >55 años
Hombre > 45 años Mujer >55 años
Niño, adolescente Hombre Mujer
Niño, adolescente Hombre Mujer
Niño, adolescente Hombre Mujer
FR cardiovascular No < 2 ≥ 2 Puede tener Puede tener Puede tener
EAC conocida No No No Si Si Si
EAC. Sano Sano Sano Bajo riesgo Moderado Riesgo Alto riesgo
Enfermedad valvular No No No Si Si Si, severa
Enfermedad cardiaca Congénita No No No Si Si Si
Cardiomiopatia No No No Si Si Si
Clase Funcional NYHA Clase I-II III o IV IV
METs en Prueba Esfuerzo ≥ 6 ≤ 6
ICC No No No No Si Si, no compensada
Isquemia o angina No No No No, Ni reposo o
en ejercicio < 6 METS
Si < 6 METS
PAS en ejercicio No No No Aumento normal Disminución
Taquicardia Ventricular No No No Ausente o no
sostenida
< 6 METS Anormalidad en ejercicio no
relacionada con isquemia
No No No No Si
Arresto Cardiaco previo No No No No Si
Arritmia ventricular No No No No No bien controlada No controlada
Enfermedad coronaria 3 vasos o de tronco izquierdo
No No No No Si
F.E. < 30 %
IAM > 2 previos
Isquemia inestable No No No No No Si
Estenosis aortica severa No No No No No Si
HT pulmonar severa No No No No No Si
PAS ≥ 200 mm Hg
PAD ≥ 110 mmHg No No No No No Si
Miocarditis reciente No No No No No Si
Pericarditis aguda No No No No No Si
Disección aneurisma No No No No No Si
Tromboflebitis reciente No No No No No Si
Embolismo pulmonar No No No No No Si
Recomendación de Ejercicio Borg 12-16, 50-90 % FC max, 45-85% FC reserva. Leve, Moderado, Vigoroso según prueba de esfuerzo
No recomendado
Tabla 4. Estratificación del Riesgo de Complicaciones Durante el Ejercicio (AHA/ACSM)NYHA: I: Enfermedad Cardiaca sin Síntomas, II: Síntomas en actividad ordinaria, III:
Síntomas en menos de actividades, IV: Reposo FR: Factor de riesgo, EAC: Enfermedad arterial coronaria, ICC: Insuficiencia cardíaca congestiva, PAS: Presión arterial sistólica, PAD: Presión arterial diastólica, HT: hipertensión
Tabla 5. Estratificación del Riesgo de Eventos Cardiacos Inducidos por el Ejercicio. FC: Frecuencia cardiaca, PA: Presión Arterial, PAS: Presión Arterial sistólica, FE: Fracción de eyección. Tomado y modificado de 4, 49.
El tipo de ejercicio se refiere a la actividad que se recomienda realice en términos del tipo de contracción muscular realizada y el metabolismo utilizado en esta. Lo usualmente recomendado con actividades dinámicas (aeróbicas) como caminar, trotar, montar en bicicleta, nadar, patinar, utilizar elípticas,
escaladores, bicicletas estáticas, ergometros de brazos, ejercicios de resistencia muscular, entre otros.
La intensidad es la cantidad de esfuerzo físico que la persona realizara durante el ejercicio. Para las actividades dinámicas se puede determinar directamente (prueba
DURANTE LA PRUEBA DE ESFUERZO O EN
RECUPERACIÓN
RIESGO
BAJO MODERADO ALTO
Arritmia Ventricular Ausente Ausente Presente
Angina , disnea, mareo Ausente ≥ 7 METS < 5 METs
Cambios hemodinámicos:
incremento apropiado y disminución en la FC y PA con incremento de cargas y recuperación
respectivamente
Normales Normales Anormales: incompetencia
cronotrópica, disminución PAS, hipotensión post ejercicio
Capacidad Funcional (METs) ≥ 7 5,1 – 6,9 < 5
Cambios en el segmento ST
(Isquemia silente) Sin Cambios Depresión ST < 2 mm Depresión ST > 2 mm DURANTE LA VALORACION
INICIAL RIESGO
LEVE MODERADO ALTO
Función sistólica ventricular
izquierda FE ≥ 50 % 40 – 49 % < 40 %
Evento cardiaco y/o procedimiento de revascularización
Sin complicación(es) Sin complicación(es) Con Complicación(es)
Historia arresto cardiaco o
muerte súbita No No Si
Arritmia Ventricular compleja
en reposo Ausencia Ausencia Presencia
Falla Cardiaca Ausente Ausente Presente
Signos o Síntomas de
isquemia Ausente Ausente Presente
Clase Funcional NYHA I II III
Paciente no revascularizable No No Si
Depresión Clínica Ausente Ausente Presente
de esfuerzo convencional, ergoespirometria) de acuerdo al consumo máximo de oxigeno (VO2max), el consumo pico de oxigeno y la frecuencia cardiaca máxima obtenidas en el máximo esfuerzo físico. Igualmente, se puede hallar utilizando ecuaciones para predecir la frecuencia cardiaca máxima teórica (FC max) 34, o mediante la frecuencia cardiaca de reserva (FCR) (ver tablas 6 y 7) 4, 5, 39. Así mismo, mediante escalas
de percepción subjetiva del esfuerzo físico (ver tablas 7 y 8). Para las actividades de resistencia muscular se utiliza la Máxima Repetición (RM), en donde 1 RM es la mayor cantidad de peso que se puede levantar con una técnica correcta una sola vez. 3, 4, 5, 18, 36, 39, 40
Es fundamental conocer la cantidad de actividad física o ejercicio que se recomendara o prescribirá en términos de la dosis y la intensidad que se realizara.
La dosis, es la cantidad de energía gastada durante la actividad física y la intensidad es la tasa del gasto energético durante esa actividad. La intensidad puede ser definida en términos absolutos o relativos, la intensidad absoluta es la tasa de gasto energético durante el ejercicio y generalmente se expresa en equivalente metabólico o METs, donde 1 MET es igual a 3,5 ml O2/kg/min (gasto de la tasa metabólica basal). La intensidad relativa es el porcentaje de la capacidad aeróbica utilizada durante el ejercicio y se expresa como el porcentaje de la frecuencia cardiaca máxima o del VO2max.
La frecuencia, es el número de sesiones que realizara ya sea en un mismo día o durante la semana. La duración, es el tiempo en minutos en que realiza cada actividad.
La tasa de progresión, es la manera en que de acuerdo a la respuesta del
paciente, su capacidad funcional, su estado medico y de salud, co- morbilidades asociadas, su edad, la tolerancia y el nivel de entrenamiento se incrementara ya sea la frecuencia, la duración o la intensidad del ejercicio de acuerdo a la etapa en que se encuentre, inicial (primeras ocho semanas), mejoramiento (dos a seis meses), mantenimiento (seis meses en adelante).
Una vez realizada la valoración medica, la prueba de esfuerzo y la estratificación del riesgo del paciente, podrá iniciarse el programa de ejercicio que inicialmente de acuerdo a la prescripción individualizada tendrá una modalidad dinámica que se adapte a las necesidades del paciente (caminar, montar bicicleta, entre otros), con una duración de al menos 20 a 30 minutos (hasta llegar a 45 a 60 minutos), una frecuencia inicial de tres veces a la semana (luego al menos cinco a la semana y luego preferiblemente todos los dias), con una intensidad que puede ser del 50 al 75 % del pico de oxigeno máximo o 65 a 85% de la frecuencia cardiaca máxima o el 60 a 70% del la frecuencia cardiaca de reserva, también puede utilizarse la escala de percepción
subjetiva del esfuerzo. Se recomienda inicialmente mantener intensidades leves a moderadas (ver tabla 7).28
Posteriormente se inician los ejercicios de resistencia muscular, dos a tres veces por semana (en dias no consecutivos), realizando de 10 a 15 repeticiones, 1 a 3 series de 8 a 10 diferentes ejercicios tanto del hemicuerpo superior como del inferior. Previo al inicio se recomienda valorar la RM que dependiendo del paciente puede variar entre un 30 a 70 % con una intensidad entre 10 a 13 o 2 a 5 de la escala de percepción subjetiva del esfuerzo (ver tabla 7).18, 28
Previa al inicio de cada sesión de ejercicio es recomendable realizar un periodo adecuado de estiramiento y calentamiento entre 5 a 10 minutos y al finalizar el ejercicio una fase de enfriamiento de al menos igualmente entre 5 a 10 minutos.
(FCmax)= 208 - 0,7 x Edad
FCR= (FC max prueba esfuerzo – FC rep) x Porcentaje intensidad + FC rep
Tabla 6. Calculo de la Frecuencia Cardiaca Máxima Teórica y de Reserva. lpm: latidos por minuto, FC: Frecuencia cardiaca, FCmax:
Frecuencia cardíaca máxima teórica34 FCR:
Frecuencia cardiaca de reserva, FCmaxpe:
Frecuencia cardiaca máxima de la prueba de esfuerzo, FCrep: Frecuencia cardiaca de reposo
Dependiendo de la clasificación de riesgo que tenga el paciente el tipo de supervisión y monitoreo que requerirá será diferente. La mayoría de pacientes que iniciaran el ejercicio se encuentran
clasificados como B y C y de acuerdo a esto y la estratificación del riesgo la intensidad del ejercicio, el tiempo que permanecerá en el programa, el tipo de supervisión y monitoreo serán diferentes.
Para los pacientes en clase C se recomienda que participen en un programa supervisado por medico al menos por 8 a 12 semanas después del evento agudo, hasta que la seguridad en el régimen del ejercicio se halla establecido.
(Ver tabla 9) 4, 5, 39
Igualmente, es esencial reconocer los síntomas y signos que puede presentar el paciente durante la sesión de ejercicio que ameritaría descontinuarlo, para realizar una evaluación medica y definir según el caso la conducta apropiada (ver tabla 9)
