A propósito de un caso. Cistitis de repetición

Mujer de 23 años, que acude a nuestra consul- ta diciendo que tiene «cistitis» y pidiendo un antibiótico. Refiere que ha tenido tres episodios similares en los últimos 6 meses, y otros con anterioridad, que se han resuelto con dicho anti- biótico. Está preocupada pensando que puede padecer algún trastorno de base que favorezca la

repetición de las cistitis, y que éstas puedan de - sencadenar una enfermedad renal. Quiere saber qué hacer para no tener nuevos episodios.

Presenta disuria y polaquiuria, sin fiebre, dolor lumbar ni exudado vaginal. Se le hace una prue- ba colorimétrica rápida, con el resultado de nitri- tos + y leucocituria 3+, indicios de hematuria.

PUNTOS CLAVE

I Un 5% de las mujeres tiene infecciones del tracto urinario recurrentes (ITUR), es decir, tres o más ITU sintomáticas en el último año o bien dos o más en los últimos 6 meses.

I Las relaciones sexuales son el factor de riesgo más fuer- temente asociado a las ITUR en pacientes jóvenes, y los antecedentes de ITU y los trastornos urológicos en pacien- tes posmenopáusicas.

I La mayoría de las ITUR en las mujeres son reinfecciones, nuevas infecciones al menos 2 semanas después de la ITU inicial.

I En las pacientes con reinfecciones rara vez subyacen de - sórdenes anatómicos, la evaluación urológica tiene una rentabilidad muy baja y no está indicada.

I Los tratamientos de 3 días tienen la misma eficacia que los de 5-10 días para alcanzar una curación sintomática, pero el tratamiento de 5 días aumenta la erradicación de la bacteriuria.

I La antibioterapia profiláctica continua o poscoital es la base del tratamiento de las reinfecciones.

I El jugo de arándano para la prevención de las ITUR está avalado por un grado de recomendación A.

I En las recidivas se encuentran alteraciones estructurales o funcionales en el sistema urinario. Pueden deberse a pros- tatitis crónica o litiasis renoureteral. Requieren estudio urológico.

I ITU complicadas son las que ocurren con anomalías fun- cionales o anatómicas del tracto urinario o sobre sujetos

cuyos mecanismos defensivos no están intactos, requieren tratamiento durante 7-10 días y a menudo evaluación urológica.

I Más de dos episodios de pielonefritis en mujeres (uno en varones), ITU con forma de presentación atípica o hema- turia en mayores de 50 años constituyen indicación de cistoscopia.

I En varones, todas las ITU se consideran complicadas. Las ITUR son a menudo consecuencia de una prostatitis cróni- ca. Por lo general requieren evaluación urológica.

¿SON REALMENTE «CISTITIS»

LO QUE TIENE NUESTRA PACIENTE?

La mayoría de los pacientes que presentan disuria de forma aguda tienen una ITU: como síntoma aislado supone un 25% de probabilidades de formar parte de esta entidad, un 50% si se añade polaquiuria o urgencia y un 80% en ausencia de síntomas de vaginitis.

La prueba de la leucocitoesterasa es muy sensible (sensibilidad [S]: 94%) y poco específica (especificidad [E]: 78%), con un valor predictivo positivo (VPP) del 50% y negativo (VPN) del 94%. Sin embargo, la determinación de nitritos con tiras reactivas tiene un VPP y E altos (96 y 94%, respectivamente), con una baja S y VPN (44 y 30%, respectivamente)¹. La positividad de esta prueba se tra- duce en una probabilidad de ITU elevada que justifica el trata-

Cistitis de repetición

María Campos López-Carrión

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

EAP Mar Báltico. Madrid.

miento antibiótico empírico. Si ambos resultados son negativos, la probabilidad de que se trate de una ITU es del 25%.

En una paciente joven, la anamnesis resulta fundamental para establecer el diagnóstico diferencial con la vaginitis o la uretritis.

En los casos dudosos debe hacerse una exploración pélvica, y hasta en un 30% de las pacientes el diagnóstico de certeza no puede establecerse aun con la ayuda del laboratorio, debiendo pautarse un tratamiento doble.

¿TIENE NUESTRA PACIENTE INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO RECURRENTES?

Se considera que una paciente presenta infecciones del trac- to urinario recurrentes (ITUR) cuando tiene tres o más ITU sinto- máticas en el último año o al menos dos en los últimos 6 meses.

Aproximadamente un 5% de las mujeres padece ITUR a lo largo de su vida, con un pico de incidencia en mujeres jóvenes sexualmente activas².

Se calcula que entre el 50 y el 60% de las mujeres adultas ten- drá al menos un episodio de ITU en su vida. Tras una primera ITU, un 20% de las mujeres tiene un segundo episodio durante los siguientes 6 meses (los episodios normalmente se presentan agru- pados en clusters de 2 a 8 episodios y decrecen durante los invier- nos) y un 30% durante los siguientes 12 meses³.

Se presenta un episodio de pielonefritis por cada 10 mujeres con ITUR; el riesgo de padecer un segundo episodio en el año siguiente es del 9% en mujeres, y del 5,7% en varones.

¿SE TRATA DE UNA REINFECCIÓN O DE UNA RECIDIVA?

La mayoría de las ITUR en las mujeres son, en realidad, rein- fecciones (80% de los casos y 90% en mujeres jóvenes), es decir, una nueva infección que se produce en mujeres sin alte- raciones estructurales ni funcionales en el sistema urinario, después de las primeras 2 semanas de la ITU inicial⁴. Se produ- cen, como todas las ITU, por la inoculación en la vejiga de los uropatógenos procedentes del reservorio perirrectal, que colo- nizan el introito vaginal y el meato uretral y producen, al ascender por la corta uretra de las mujeres (3-4 cm), más cer- cana al recto que en los varones, infecciones que pueden afec- tar desde la uretra hasta el riñón (pielonefritis).

Aproximadamente la mitad de las cepas productoras de ITUR son indistinguibles de las cepas de la primera ITU, inclu- so aunque la reinfección tenga lugar meses después, bien por persistencia del foco rectal, bien porque sólo determinadas cepas de E. coli están especialmente adaptadas para colonizar

primero y producir una ITU después^1,2. Por el contrario, en las recidivas se encuentran con frecuencia alteraciones estructu- rales o funcionales en el sistema urinario que dificultan la erradicación del microorganismo de la vejiga, por lo que en el urocultivo sigue apareciendo la misma cepa del microorga- nismo causal después de finalizado el tratamiento de la infec- ción inicial.

Se producen, bien por la persistencia de un foco de infec- ción en un lugar inaccesible al antibiótico (prostatitis crónica, litiasis renoureteral en el 10-20% de los casos), bien tras el tra- tamiento con una pauta antibiótica inadecuada (microorganis- mo no sensible), excesivamente corta (el 30% de las mujeres que presentan clínicamente un síndrome cistítico tiene una pielonefritis subclínica para la que la pauta corta de antibiote- rapia puede resultar insuficiente), inadecuado cumplimiento terapéutico o insuficiencia renal (algunos antibióticos no resultan eficaces)⁴.

Para diferenciar entre ambos tipos de ITUR (tabla 1), es imperativo solicitar un urocultivo si reaparecen tempranamen- te los síntomas, y otro al final del tratamiento para comprobar si se trata de la misma o distinta cepa que la ITU inicial, aun- que, como hemos visto, la reaparición repetida de una bacte- riuria por E. coli no permite en muchas ocasiones diferenciar la recidiva de la reinfección. A veces, una sensibilidad antibiótica diferente puede hacernos sospechar que se trata de serotipo de E. coli distinto.

La valoración del urocultivo es diferente en mujeres sinto- máticas, donde un recuento igual o superior a 10*2 UFC/ml de una especie uropatógena se considera diagnóstica de infección (S: 95%; E: 85%), o asintomáticas (se requieren para el diag- nóstico de bacteriuria asintomática 10*5 UFC/ml; S: 50%: E, 95%). Un tercio de mujeres sintomáticas, sobre todo en las eta-

Mismo microorganismo Diferente microorganismo o cepa Precoz, en las 2 semanas Tardía, más de 2 semanas tras tratamiento después del tratamiento Alteraciones estructurales del Alteraciones estructurales del riñón y vías urinarias frecuentes riñón y vías urinarias en menos Litiasis 10-20%. Prostatitis crónica del 5%

Fallo del tratamiento Actividad sexual y otros factores de riesgo Tratamiento 2-6 semanas Pautas cortas

Mujeres jóvenes Mujeres de cualquier edad Tabla 1

Recaída o recidiva Reinfección exógena

20% 80%

Diferencias entre recaída y reinfección

pas iniciales de la ITU, tienen menos de 10*5 UFC/ml. En varo- nes, establecen el diagnóstico recuentos de 10*3 UFC/ml (S:

80%, E: 90%).

¿TIENE NUESTRA PACIENTE ALGÚN FACTOR DE RIESGO PARA TENER ITUR?

En mujeres jóvenes, los factores de riesgo de las ITUR son los mismos que predisponen a la ITU esporádica. A este respecto, es imprescindible diferenciar entre mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas (tablas 2 y 3),institucionalizadas o no⁵.

El 75-90% de las ITU en mujeres jóvenes son atribuibles a las relaciones sexuales², que actúan introduciendo uropatóge-

nos en la vejiga a través de la penetración; en estas edades, las prácticas sexuales están fuertemente asociadas con el riesgo de recurrencia, como lo están en la ITU esporádica. En las mujeres con ITUR, la bacteriuria transitoria del período poscoital precoz conduce a colonizaciones más prolongadas y frecuentes, inclu- so en los intervalos libres de síntomas^1,5.

El espermicida con 9-nonoxinol (potente antibacteriano y antiviral) y los antibióticos, sobre todo betalactámicos, elimi- nan los lactobacilos vaginales. Normalmente éstos reducen la colonización por E. coli gracias a la producción de ácido lácti- co que mantiene el pH ácido, a la formación de tensioactivo que interfiere con la adherencia de E. coli, a la producción de agua oxigenada (a través de la hidrógeno peroxidasa) y a la estimulación de macrófagos, leucocitos, citocinas y otras defensas del huésped.

La supresión estrogénica tras la menopausia (tabla 3) supone la desaparición de los lactobacilos y la colonización vaginal por enterobacterias, especialmente E. coli; a diferencia de lo que ocurre en premenopáusicas, las relaciones sexuales y los métodos anticonceptivos no se asocian a mayor riesgo en posmenopáusicas, pero sí los trastornos urológicos⁷.

El estado no secretor para el grupo sanguíneo ABO, presen- te en niñas y mujeres con ITUR, condiciona la presencia en las células uroepiteliales y vaginales de glucoesfingolípidos espe- cíficos para la fijación de E. coli, cuya expresión puede variar con la edad y el estado hormonal, y muestra una asociación más potente con las ITU en mayores de 35 años^7,8,11.

En mujeres ancianas institucionalizadas existen otros facto- res asociados a ITUR(tabla 4).

La longitud de la uretra y determinados hábitos, como retra- sar la micción, rutinas de higiene corporal (limpieza perineal, baño en lugar de ducha), uso de determinadas prendas, de anti- conceptivos orales o condones, e índice de masa corporal no mos- traron asociación significativa con las ITU^2,4. Se ha sugerido, en un estudio de caso y control, la posible acción protectora de la mic- ción poco después del coito, pero esto no se ha confirmado en un estudio prospectivo posterior y mayor⁴. Algunos autores han encontrado una asociación entre ITUR y un episodio previo de enfriamiento⁹o una ingesta inadecuada de líquidos.

• Frecuencia de la actividad sexual durante el último año y sobre todo durante el último mes

— OR: 5,8 para 4-8 coitos/mes

— OR: 10,3 para más de 9 coitos/mes

• Uso de antibióticos en el mes previo (OR: 2)

• Nueva pareja sexual en el último año (OR: 1,9)

• Uso de espermicida en el último año (OR: 1,8)

• Uso de diafragma vaginal

• Historia personal de ITU previas

• Primer episodio de ITU antes de los 15 años (OR: 3,9).

• Historia de ITU en la madre (OR: 2,3).

Tabla 2

Factores de riesgo de recurrencias de ITU en mujeres premenopáusicas⁶

• ITU en el año previo (OR: 7 para ITU única; OR: 18,5 para ITUR)

• Diabetes dependiente de insulina (OR: 1,81) o antidiabéticos orales (OR: 1,44)

• Prurito o sequedad vaginal (OR: 1,63-1,30)

• Paridad (OR: 1,38)

• Mala salud, enfermedades de base (OR: 1,34)

• Incontinencia urinaria de cualquier tipo (OR: 1,51 para IUU)

• Cambios anatómicos (cistocele)

• Vaciamiento vesical incompleto

• Historia de ITU antes de la menopausia

• Cirugía uroginecológica previa (en el 25% de los casos)

• Factores genéticos asociados a la expresión de grupo sanguíneo no secretor

Tabla 3

Factores asociados a ITUR posmenopáusicas⁸

• Sonda urinaria permanente

• Incontinencia urinaria

• Tratamiento con antibióticos

• Incapacidad para realizar actividades de la vida diaria Tabla 4

Factores asociados a ITUR en ancianas institucionalizadas

ITU, infección del tracto urinario. OR: odds ratio.

ITU, infección del tracto urinario; ITUR, infección del tracto urinario recurrente;

IUU, incontinencia urinaria de urgencia; OR: odds ratio.

Por último, hay una serie de factores ligados a los uropatóge- nos que favorecen las recurrencias. Si la primera infección está causada por E. coli, hay una mayor probabilidad de recurrencia que si ha sido producida por otro germen¹⁰. El factor de virulen- cia más importante es la fimbriae tipo P de algunas E. coli^1,2,4, que aumenta la capacidad de adhesión y penetración en el epi- telio vesical, en el cual pueden reproducirse. Hay autores que atribuyen la capacidad para producir ITUR a un número peque- ño de serogrupos de E. coli con ciertos factores de virulencia^2,11. La intensidad de la respuesta inflamatoria por parte del huésped también determina la gravedad de la infección^1,2.

¿CÓMO SABEMOS SI LA PACIENTE TIENE UNA ITU COMPLICADA?

Se consideran ITU no complicadas, las cistitis y pielonefritis que afectan a individuos sin alteraciones estructurales o fun- cionales del tracto urinario y cuyos mecanismos de defensa para la infección y de respuesta a los antimicrobianos se encuentran intactos¹². Son muy frecuentes en atención prima- ria (más de la mitad de las ITU) y es importante su reconoci- miento para su adecuado manejo (tabla 5).

¿QUÉ TRATAMIENTO DEBEMOS PAUTAR?

¿QUÉ DURACIÓN DE LA ANTIBIOTERAPIA ES LA MÁS ADECUADA?

En la elección de antibióticos de primera línea debe consi- derarse, en primer lugar, el espectro de los agentes etiológicos, que es el mismo en las reinfecciones que en las ITU esporádi- cas, y no difiere en las cistitis de las pielonefritis. En España, en el medio extrahospitalario, E. coli y Proteus constituyen el 75- 80% (66-80% E. coli; 5,5-13% Proteus mirabilis; 0-3%

Staphylococcus saprophyticus; 0,7-2,7% Streptococcus aga-

lactiae), y ocasionalmente otras enterobacterias como Kleb - siella o Enterococcus¹³. En un 10-15% de los pacientes no se puede detectar bacteriuria por los métodos rutinarios². La única característica predictiva de aislar un germen distinto de E. coli es la edad superior a 65 años¹.

S. saprophyticus es el segundo agente etiológico de ITU adquirida en la comunidad; debe sospecharse ante una ITU no complicada en una mujer joven con actividad sexual, sobre todo en las que practican natación y usan espermicidas, duran- te el verano. Es raro en varones, aunque un 5% de varones y mujeres sanos tiene un bajo recuento periuretral de colonias de S. saprophyticus.

Por otro lado, el espectro de gérmenes que causan ITU com- plicada es mucho más amplio que el de la ITU no complicada:

la instrumentalización en estos pacientes predispone a ITU por bacilos gramnegativos como Proteus, Klebsiella, Serratia o Pseudomonas, lo mismo que en los pacientes diabéticos.

S. saprophyticus es excepcional (sugiere contaminación, pero debe eliminarse si se va a efectuar cualquier manipulación). En el medio hospitalario, E. coli también es el germen más fre- cuente, aunque sólo representa el 50% de las cepas aisladas.

En segundo lugar deben considerarse las tasas de resistencia a antibióticos en el área geográfica e institución en la que se trabaje, que han experimentado importantes variaciones en los últimos años. Nunca deben utilizarse datos de otros países.

Concretamente, en Estados Unidos el espectro de agentes etio- lógicos es mucho más estrecho porque E. coli constituye el 80- 95% y S. saprophyticus el 5-15%; la resistencia de E. coli a quinolonas es excepcional, y a cotrimoxazol sólo recientemen- te ha alcanzado el 10-20%. En España¹³, el porcentaje de E. coli sensible a fosfomicina es del 80%; a ampicilina, del 41%; a amoxicilina-ácido clavulánico, del 91%; a cefuroxima, del 91%; a cefixima, del 96%; a cotrimoxazol, del 66%; a nitrofu- rantoína, del 94%; a ácido pipemídico, del 67%, y a ciproflo- xacino del 77% (mayor en varones que en mujeres). La tasa de resistencias a amoxicilina, ácido pipemídico y cotrimoxazol son más elevadas que la media europea, y deben obviarse como tratamiento empírico (se desaconseja el uso de un antibiótico cuando la prevalencia de resistencia es superior al 20%).

La revisión de la Biblioteca Cochrane del año 2008 analizó 32 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparaban dura- ción del tratamiento antibiótico en ITU no complicada¹⁴. Se analizaron, entre otros resultados, el fracaso sintomático y bacteriológico a corto plazo (persistencia o recurrencia de los síntomas urinarios o de un urocultivo positivo hasta 2 semanas después del comienzo del tratamiento) y a largo plazo (sínto- mas o urocultivo positivo hasta 8 semanas después del comien- zo del tratamiento). Aunque los tratamientos de 3 días tienen la misma eficacia que los de 5-10 días para alcanzar una cura- ción sintomática, a pesar de la mayor tasa de efectos adversos, debe considerarse, con un grado de recomendación A,el tra-

• Anomalías del tracto urinario funcionales o anatómicas

• Inmunosupresión

• ITU en la infancia

• Varones, sobre todo mayores de 50 años

• Embarazo

• Ancianidad

• Diabetes mellitus

• Instrumentación urinaria reciente

• Sondaje vesical permanente

• Infección nosocomial u hospitalización reciente

• Tratamiento antibiótico reciente

• Fiebre o dolor en fosa renal de más de 7 días de duración Tabla 5

Factores de riesgo de ITU complicada

tamiento de 5 días en las ITUR, porque aumenta de manera significativa la tasa de erradicación de la bacteriuria (la bac- teriuria asintomática se asocia a un mayor riesgo de ITU sinto- mática en mujeres jóvenes); esta diferencia fue más significa- tiva durante el seguimiento a largo plazo y parece ser inde- pendiente del tipo de antibiótico elegido¹⁴.

En ITU complicadas deben considerarse antibióticos de amplio espectro durante pautas de al menos 7-10 días, depen- diendo del trastorno de base (excepto en ancianas, donde debe seguirse la misma pauta que en mujeres más jóvenes¹⁵) y obte- ner un urocultivo posterior.

S. saprophyticus debe tratarse con cefalosporinas de prime- ra generación, o quinolonas, pero siempre en pautas de 7 días.

Las pacientes con recidivas documentadas deben recibir tra- tamiento antibiótico durante un período de 2 a 6 semanas.

Otros factores a tener en cuenta son la concentración del fármaco excretado en orina (las quinolonas alcanzan elevadas concentraciones), efectos del fármaco sobre los reservorios fecal y vaginal (las quinolonas esterilizan el primero sin alterar el segundo, con lo que producen menos vaginitis candidiásicas que la amoxicilina-ácido clavulánico o las cefalosporinas de pri- mera generación, que esterilizan ambos), seguridad, coste, etc.

¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

DEBEMOS SOLICITAR A NUESTRA PACIENTE DESDE ATENCIÓN PRIMARIA?

¿CUÁNDO DERIVARLA?

En las pacientes con reinfecciones rara vez subyacen desór- denes anatómicos; la evaluación urológica tiene una rentabi- lidad muy baja y no está indicada. Incluso corrigiendo las ano- malías aparecidas en el estudio, el beneficio para la paciente es incierto¹⁶.

Las pruebas de imagen, radiografía de abdomen y ecografía renal (para excluir la presencia de nefrolitiasis o uropatía obs- tructiva), no son invasivas, pero tienen un bajo VPP (26%) si se compara con la cistoscopia (muchos hallazgos patológicos en las pruebas de imagen no se confirman con la cistoscopia) y un alto VPN (cuando la imagen es normal, rara vez hay hallazgos en la cistoscopia¹⁶). La mayoría de los autores recomiendan hacerlas a los pacientes de riesgo indicados en la tabla 6y restringen las indicaciones de la cistoscopia a mayores de 40 años con hema- turia macroscópica, presentación atípica de la ITUR y pielonefri- tis recidivante¹⁷. La mayoría de los hallazgos diagnosticados con la cistoscopia fueron estenosis o divertículos ureterales o uretra- les, cistitis intersticial y cálculos (en conjunto, 8% en pacientes de riesgo mayores de 50 años), todos ellos muy infrecuentes en mujeres entre 20 y 40 años o sin ningún factor de riesgo¹⁶.

¿QUÉ MEDIDAS PROFILÁCTICAS PODEMOS ADOPTAR?

La antibioterapia profiláctica es la base del tratamiento de las reinfecciones. Reduce el número de recurrencias clínicas y microbiológicas en comparación con placebo en mujeres pre y posmenopáusicas con ITUR¹⁸. Puede hacerse de forma conti- nua, con una dosis diaria administrada por la noche, durante 6- 12 meses (la aparición de resistencias a los antibióticos usados para la profilaxis es relativamente poco frecuente, incluso aun- que se alargue hasta 5 años, en mujeres que continúan con infecciones sintomáticas^2,19). No obstante, no modifica el curso natural de las ITUR y el 50% de las mujeres recaen en el curso de los 3 meses siguientes a la finalización del tratamiento^4,18. Debido a que se han descrito abandonos hasta en el 20% de los casos¹⁸y a que el factor más importante asociado al éxito de la profilaxis es el cumplimiento terapéutico, en las mujeres con ITUR relacionadas con la actividad sexual, además de evitar el uso de espermicida, se utiliza la profilaxis poscoital, mejor acep- tada, con los mismos antibióticos que en la profilaxis continua en el rango inferior de la dosificación. La elección del antibióti- co debe hacerse en función de los gérmenes causantes de las infecciones previas, la sensibilidad, la existencia de alergias y los posibles efectos adversos. Antes del comienzo de un tratamien- to preventivo, debe erradicarse la ITU previa y negativizarse el urocultivo. Se ha demostrado la eficacia y buena tolerancia con trimetoprima-sulfametoxazol 80/400-160/800 mg/día; nitrofu- rantoína, 50-100 mg/día; norfloxacino, 200 mg/día; ciprofloxa- cino, 250 mg/día; cefalexina, 125-250 mg/día; fosfomicina, 500 mg/día; fosfomicina-trometamol, 3 g/7-10 días^2,4. La Biblioteca Cochrane no identifica ECA que permitan determinar si algún antibiótico es mejor que otro.

• Sospecha de anomalías anatómicas o funcionales

• Más de dos episodios de pielonefritis

• ITUR que no ceden con tratamientos antibióticos prolongados (recidivas documentadas)

• ITUR que no ceden a pesar del tratamiento profiláctico

• Mujeres con deterioro de la función renal inexplicado

• Diabéticas con sospecha de trastorno urológico

• Ancianas

• Litiasis

• ITUR causadas por Proteus

• Enfermedad diverticular

• Hematuria persistente

• Proceso pélvico o abdominal maligno, radiación o cirugía previa a este nivel

• Presentación atípica de ITU

• Síntomas obstructivos Tabla 6

Circunstancias ante las que debe realizarse evaluación urológica en ITUR

ITU, infección del tracto urinario.

En la figura 1se muestra un algoritmo de actuación ante la ITUR.

¿SE CONSIDERA MALA PRAXIS DARLE A NUESTRA PACIENTE EL ANTIBIÓTICO PARA QUE LO TOME CUANDO TENGA SÍNTOMAS?

Para las mujeres con ITUR no complicadas documentadas, no muy frecuentes y con buena respuesta al tratamiento pre- vio, sin riesgo de enfermedades de transmisión sexual, con buen nivel cultural y aleccionadas previamente, los estudios sobre autotratamiento han demostrado su seguridad y una efectividad del 85% con el tratamiento²); además es barato y disminuye el tiempo de duración de los síntomas y el absentis- mo laboral²⁰. Otra opción válida es el tratamiento previa con- sulta telefónica con el médico^2,19.

LOS ARÁNDANOS, ¿SON REALMENTE ÚTILES?

La revisión de la Biblioteca Cochrane de 2008²¹, incluye diez estudios, en general de calidad metodológica buena. Sólo pudo realizarse el metaanálisis utilizando los datos de cuatro estu-

dios, dos en mujeres con ITU bajas recurrentes, uno en hombres y mujeres de edad avanzada y otro en vejiga neurógena. Los dos primeros son ECA con un número de pacientes distribuidos aleatoriamente de 150; combinando los pacientes con produc- tos de arándano y comparándolos con placebo/control, el ries- go relativo fue de 0,61. Puede recomendarse, por tanto, el jugo de arándano para la prevención de las ITU sintomáticas en mujeres, con un grado de recomendación A.La reducción de las recurrencias es aproximadamente del 30%, frente al 90- 95% conseguida por los antimicrobianos².

Por el contrario, hay una débil evidencia (no concluyente) de que pueden disminuir la bacteriuria y la piuria (no las ITU sintomáticas) en personas mayores (hombres y mujeres), y sugieren que no son efectivos en vejiga neurógena. El gran número de abandonos de algunos de los estudios indica que posiblemente las tabletas o el jugo de arándano (zumo puro de arándano, de sabor desagradable, que los pacientes tienden a tomar diluido en forma de cóctel y edulcorado con fructosa, que también tiene propiedades terapéuticas sobre las ITU) no sean aceptables durante períodos prolongados. Además, no existe evidencia de la cantidad y concentración ni tiempo que se deben consumir. Algunos estudios sugieren que el efec- to aparece a las 4-8 semanas de la ingesta de arándanos y con- tinúa durante el mismo tiempo una vez suspendido²¹. Figura 1

Algoritmo de actuación ante la ITUR

> 3 ITU al año < 3 ITU al año

Relación con el coito

Cambio de anticonceptivo ¿Posmenopáusica?

Estrógenos tópicos

Sin relación con el coito

Autotratamiento

Profilaxis poscoital Profilaxis diaria o 3/sem 6-12 meses Tratamiento prolongado

(2 a 6 semanas)

Arándanos

Valorar consulta telefónica Recaída

Corrección de la causa

Reinfección

¿TIENE ALGUNA EVIDENCIA CIENTÍFICA EL USO DE PRODUCTOS

QUE CONTIENEN LACTOBACILOS?

Aunque administrados vaginal u oralmente, los lactobacilos han demostrado colonizar la vagina, un metaanálisis reciente²² muestra que de los cuatro ECA en los que se utilizan lactobaci- los en el tratamiento de las ITU, sólo uno con una pequeña población obtuvo una reducción en los episodios de ITUR res- pecto del año previo, por lo que hoy por hoy no hay suficiente evidencia para la recomendación de su utilización. Futuros ensayos deben además aportar información, hasta hoy insufi- ciente, sobre el tipo de cepas específicas, número de colonias por dosis y forma de administración (supositorios vaginales, bebidas).

¿SON ÚTILES LOS ESTRÓGENOS

EN MUJERES POSMENOPÁUSICAS CON ITUR?

La prevalencia de las ITU en mujeres aumenta con la edad.

Muestran bacteriuria el 5% de mujeres menores de 60 años, el 10-15% entre 65-70 años, el 15-20% en mayores de 80 años, sobre todo si son dementes o con incontinencia urinaria.

Teniendo en cuenta la implicación del déficit estrogénico en la patogenia, la Biblioteca Cochrane²³examina cuatro ECA en los se comparan estrógenos orales con placebo, dos ECA pequeños que comparan estrógenos vaginales con placebo y, por último, otros dos ECA en los que se compara estrógenos orales con antibiote- rapia (esta última comparación obtuvo diferentes resultados). Se concluye que en mujeres posmenopáusicas con ITUR asociada a falta de estrógenos, con signos y síntomas de atrofia vaginal, los estrógenos vaginales son una intervención válida para reducir recurrencias incluso meses después de finalizado el tratamiento;

no está claro el tipo de estrógeno que debe utilizarse y en nin- gún caso son tan efectivos como la profilaxis antimicrobiana².

¿SON ÚTILES LAS VACUNAS?

La administración oral, transdérmica o intravaginal de vacu- nas que emplean combinaciones de cepas uropatógenas, inac- tivadas mediante calor, tienen una eficacia transitoria (algunas semanas) en la prevención de las ITUR, pero los estudios no permiten extraer conclusiones de su eficacia a largo plazo. El desarrollo de una vacuna basada en la utilización de proteínas con capacidad adhesiva de las fimbrias tipo 1 (FimH) que redu- ce la colonización de la mucosa urinaria por uropatógenos ha mostrado resultados prometedores en animales⁴.

¿QUÉ OCURRE EN LOS VARONES?

La incidencia anual de ITU en los varones (3%) es muy infe- rior en todos los grupos de edad a la de las mujeres (12%)²⁴

porque el meato uretral se encuentra a considerable distancia del ano, rodeado del epitelio seco del glande y la uretra es mucho más larga (15-20 cm), lo que dificulta el ascenso de los microorganismos²⁵. Todas las ITU en varones se consideran ITU complicadas porque la mayoría ocurren en el recién naci- do, la infancia o la ancianidad, y están asociadas con anorma- lidades urológicas, obstrucción del tracto urinario o instru- mentación urológica. Las ITU en varones sanos entre los 15 y los 50 años son muy infrecuentes y casi siempre debidas a una cateterización preoperatoria. Al margen de esta circunstancia, deben considerarse ITU no complicadas (las cepas de E. coli responsables de pielonefritis en mujeres jóvenes también pue- den producir ITU no complicadas, generalmente cistitis, en varones¹⁹) y no requieren evaluación urológica. Aunque la urografía intravenosa y ecografía muestran hallazgos patoló- gicos en la cuarta parte de los casos, la mayoría de las veces éstas no alteran el enfoque terapéutico. Factores de riesgo son la homosexualidad (exposición a E. coli a través del coito anal), la falta de circuncisión (favorece la colonización de glande y prepucio por E. coli) y tener una pareja sexual con uropatóge- nos vaginales.

El tratamiento con dosis única es inadecuado. Los regímenes antibióticos deben tener un mínimo de 7 días^2,10.

En niños, adolescentes, varones con pielonefritis o ITUR, mala respuesta al tratamiento, aparición en el urocultivo de un microorganismo poco frecuente, o ante cualquier factor que represente un riesgo de complicación de la infección, debe hacerse una evaluación urológica que incluya urografía intravenosa, medición del volumen residual y, en mayores de 40 años, cistoscopia.

El síndrome más frecuente en varones es el de una prosta- titis crónica (que se produce presumiblemente por migración retrógrada de los gérmenes desde la vejiga hasta los conductos prostáticos) que se traduce en ITUR; el foco es difícil de erra- dicar y requiere 6-12 semanas de tratamiento. Además, los cálculos prostáticos son frecuentes en hombres mayores y con- tribuyen al desarrollo de la infección. Las ITU complicadas en varones difieren de las de las mujeres en que un número sig- nificativo de éstas se asocia a invasión prostática.

Dado el aumento de tamaño prostático, el volumen de orina residual y la disminución con la edad de la capacidad antibacteriana de las secreciones prostáticas, la incidencia de ITU en varones experimenta un marcado ascenso a partir de los 60 años, de forma que por encima de esta edad, y en indi- viduos institucionalizados, la prevalencia es equivalente en varones y mujeres. En estos pacientes, sólo una cuarta parte de las ITU está producida por E. coli, y el resto por otros gram- negativos o grampositivos (enterococo, estafilococo coagula- sa negativo), por lo que conviene contar con un urocultivo pretratamiento.

LECTURAS RECOMENDADAS

Las tres revisiones mencionadas a continuación constituyen un resumen completo y actualizado sobre las infecciones urinarias en general, y sobre las recurrencias de las mismas en particular.

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