HERPES ZÓSTER: FORMA DE PRESENTACIÓN Y MANEJO EN URGENCIAS HOSPITALARIAS Y EN ATENCIÓN PRIMARIA

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18 Resumen

Objetivos: Conocer si hay diferencias entre los

enfermos con herpes zóster que consultan en Servicios de Urgencia Hospitalaria (SUH) y en Atención Primaria (AP), así como en el manejo de estos enfermos por los médicos de los dos niveles asistenciales.

Método: Se hace un estudio prospectivo,

observacional y comparativo durante 4 meses (octubre-96 a enero-97) mediante la cumplimentación de una hoja de recogida de datos de todos los enfermos con herpes zóster atendidos en los servicios de urgencias de 13 hospitales españoles y en 484 centros de Atención Primaria.

Resultados: Se comunicaron 196 casos en los SUH y

1.815 en AP. Un 13,7% de los atendidos en SUH y un 10,5% de los que acudieron a AP tenían algún factor de riesgo de zóster, pero la única diferencia

significativa fue el predominio de infección por VIH en el primer grupo. Llevaban más de 72 horas de evolución un 52,9% y un 37,4% en cada grupo, siendo el malestar general y la intensidad del dolor mayores en el grupo de AP. En los SUH hubo mayor frecuencia de localización visceral y trigeminal del zóster. Existieron complicaciones en 8,6% de los enfermos de SUH y en 8,1% de AP, existiendo más complicaciones oculares en los SUH en los que se

trató más a menudo con antivirales pasadas más de 72 horas y se utilizó menos frecuentemente

famciclovir que en AP.

Conclusiones: No hay grandes diferencias en las

características de los enfermos con zóster que acuden a los SUH y a AP, lo que sugiere que la población utiliza indistintamente los dos niveles asistenciales, aunque parece haber una mejor utilización de la urgencia con el zóster que con otras afecciones. Los médicos de los SUH utilizaron inadecuadamente los antivirales en casi la mitad de los casos y la prescripción en AP mejoró respecto a un estudio previo.

Palabras clave: Herpes zóster. Antivirales. Famciclovir. Aciclovir.

Herpes zoster:

presentation form and treatment

in emergency room and in

primary health care

Abstract

Objectives: Know if there are any differences between patients suffering from herpes zoster who are seen in the hospital emergency services (HES) and in primary health care (PHC) and in the treatment of these patients by the physicians on the two health care levels.

Methods: A prospective, observational and comparative study was carried out for 4 months (october 1996 to january 1997) by means of filling out a case report from Correspondencia: P. Laguna del Estal. Servicio de Urgencias.

Clínica Puerta de Hierro. San Martín de Porres, 4. 28035 Madrid.

Fecha de recepción: 1-10-1998. Fecha de aceptación: 29-10-1998.

emergencias

O R I G I N A L

HERPES ZÓSTER: FORMA DE PRESENTACIÓN Y

MANEJO EN URGENCIAS HOSPITALARIAS Y EN

ATENCIÓN PRIMARIA

P. Laguna y Grupo para el Estudio del Herpes Zóster en España

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for all the patients suffering from herpes zoster seen in

the emergency services of 13 Spanish hospitals and 484 primary care centers.

Results: 196 cases were reported in the HES and 1.815 in

the PHC. 13,7% of those seen in the HES and 10,5% of those seen in PHC had some risk factor for zoster, but the only significant difference was the predominance of HIV infection in the first group. Evolution was greater than 72 hours in 52,9% and 37,4% in each group, and general malaise and pain intensity were greater in the PHC group. In the HES group, there was greater frequency of visceral and trigeminal sites of the herpes zoster. Com-plications existed in 8,6% of the HES patients and in 8,1% of the PHC ones. There were more ocular compli-cations in the HES group who were treated more often with antiviral agents after 72 hours and in whom famcy-clovir was used less frequently than in the PHC patients.

Conclusions: There are no big differences in the

charac-teristics of the zoster patients who are seen in the HES and PHC, which suggests that the population uses the two health care levels indistinctly, although there seems to be better use of the emergency service by the zoster patients than those with other conditions. The physicians

of the HES inadequately used the antiviral agents in almost half of the cases. Prescription in the PHC impro-ved regarding a previous study.

Key words: Herpes zoster. Antiviral agents.

Famciclo-vir. AcycloFamciclo-vir.

El herpes zóster es la enfermedad producida por la reactivación del virus de la varicela-zóster que queda acantonado en los ganglios raquídeos posteriores tras la primoinfección. La incidencia no es bien conocida, pero oscila entre 1 y 3 casos por 1.000 habitantes y año y aumenta con la edad1-6_{. Alrededor del 10% de} los enfermos con herpes zóster consulta en un Servi-cio de Urgencias Hospitalario6_.

Con objeto de conocer si hay diferencias entre las características de los enfermos que consultan en urgencias hospitalarias y los que acuden a una consul-ta de Atención Primaria, así como en el manejo de estos enfermos por los médicos de los dos niveles asistenciales, se comparan los enfermos atendidos en uno y otro nivel durante un período de cuatro meses.

TABLA I. Antecedentes de zóster y factores de riesgo en enfermos diagnosticados de herpes zóster en Urgencias y Atención Primaria

Urgencias (196 casos válidos) Atención Primaria (1.778 casos)

Nº casos % Nº casos % p

Zóster previo 17 8.6 202 11.3 NS

1 episodio 12 6.1 149 8.3 NS

2 episodios 1 0.5 27 1.5 NS

>2 episodios 4 2 26 1.5 NS

Factor de riesgo 27 13.7 188 10.5 NS

Corticoides 7 3.5 66 3.7 NS

Neoplasia 6 3 61 3.4 NS

VIH 12 6.1 34 1.9 < 0,001

Trauma previo 1 0.5 25 1.4 NS

Inmunodepresión 2 1 5 0.3 NS

Trasplante – – 5 0. 2NS

TABLA II. Tratamiento previo a la consulta en la que se hace el diagnóstico de herpes zóster

Trat. previo 96 49 1015 57 < 0,05

Analgésicos 47 24 510 28.6 NS

Antivirales 39 19.9 174 9.7 < 0,0001

Corticoides 11 5.6 101 5.6 NS

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20 Métodos

Se hace un estudio prospectivo, observacional y comparativo.

Durante los meses de octubre, noviembre y diciem-bre de 1996 y enero de 1997 se cumplimentó una hoja de recogida de datos de todos los enfermos con herpes zóster atendidos en los Servicios de Urgencias de 13 hospitales españoles y en 484 centros de Atención Pri-maria. En los Servicios de Urgencia Hospitalarios (SUH) participaron 126 médicos que atendían a una población asignada de 3.388.275 habitantes. En Aten-ción Primaria se comprometieron a participar, también de forma altruista, 3.267 médicos pero sólo 1.844 con-firmaron su participación a la finalización del estudio.

En las hojas se recogían datos de identificación del paciente, antecedentes personales, factores de riesgo y tratamiento previo a la consulta, las manifestaciones clínicas, la localización de las lesiones, las complica-ciones presentadas, el tratamiento indicado y el destino final del enfermo. El diagnóstico de herpes zóster se hizo en base a las manifestaciones clínicas (erupción eritematovesicular de distribución metamérica) en ausencia de otro diagnóstico alternativo. La intensidad del dolor fue recogida en una escala analógica (de 0 a 10), que el enfermo dibujaba, indicándosele que 0 era la ausencia de dolor y 10 el mayor dolor imaginable.

Los datos recogidos fueron tratados informática-mente con el programa MS ACCESS 7.0 para Win-dows 95, realizando el análisis estadístico mediante el programa SPSS, versión 6.1.3 para Windows 95 que muestra las frecuencias absolutas y porcentajes si la variable es categórica y la media, desviación típica, mínimo y máximo, si la variable es de escala. La com-paración se realizó mediante el programa EPI INFO 6, calculando el chi cuadrado y el valor de la p, con la corrección de Yates. Se consideró que existía una dife-rencia estadísticamente significativa cuando la p fue inferior a 0,05.

Resultados

Durante los cuatro meses que duró el estudio se atendieron 308.338 urgencias en los 13 hospitales par-ticipantes y se comunicaron 196 casos de herpes zós-ter. En ese tiempo se envió información de 1.815 casos de herpes zóster de Atención Primaria.

La edad de los enfermos atendidos en urgencias osciló entre 1 y 91 años, con una media de 54,89 ± 20,77 mientras que la de los enfermos de Atención Primaria osciló entre 2 y 95 años con, una media 57,9 ± 18,24 (p < 0,01). Hubo 104 (53,6%) varones en el primer grupo y 754 (43,16%) en el segundo (p < 0,01).

TABLA III. Tiempo de evolución en el momento de la consulta

< 24 horas 13 9.3 326 20 < 0,01

24-48 horas 23 16.4 339 20.8 NS

49-72 horas 30 21.4 351 21.6 NS

> 72 horas 74 52.9 609 37.4 < 0,001

Tiempo medio 89.54 ± 86.92 (2-552) 65.28 ± 90.72 (4-1056)

TABLA IV. Manifestaciones del herpes zóster

Dolor 135 70.7 1218 69.1 NS

Prurito 100 52.6 1037 58.8 NS

Hiperestesia 69 36.1 902 51.2 < 0,001

Malestar general 35 18.3 845 48 < 0,0001

Cefalea 29 15.2 282 16 NS

Fiebre 17 8.9 196 11.1 NS

Hipoestesia 8 4.2 155 8.8 < 0,05

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En la tabla I se puede observar que los enfermos aten-didos en urgencias presentaban con menos frecuencia antecedente de zóster previo y tenían más a menudo alguno de los factores de riesgo de padecer herpes zós-ter, pero la diferencia no fue estadísticamente signifi-cativa. Sólo era diferente la mayor frecuencia de enfer-mos con infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en la urgencia hospitalaria (p < 0,001). En la tabla II se muestra que en el momento de hacer el diagnóstico había más enfermos que estaban haciendo algún tratamiento para el herpes zóster antes de la consulta en Atención Primaria y sin embargo en urgencias había más con tratamiento antiviral previo.

En la tabla III se puede comprobar que los enfermos que consultaron en urgencias llevaban más tiempo de evolución de los síntomas y la diferencia era más sig-nificativa al comparar los que llevaban más de 72 horas de evolución en el momento de la consulta (p < 0,001). Al comparar las manifestaciones clínicas (tabla IV) se observa que en Atención Primaria los enfermos tenían dolor más intenso y con más frecuencia males-tar general que los que consulmales-taron en urgencias.

En cuanto a la localización de las lesiones de her-pes zóster (tabla V) destaca la mayor frecuencia de afectación del trigémino en los enfermos que acudie-ron a urgencias, así como la más frecuente afectación visceral.

En la tabla VI aparecen las complicaciones encon-tradas en los enfermos con herpes zóster que apare-cieron en algo más del 8% de los enfermos, sin dife-rencias entre los atendidos en urgencias y Atención Primaria, salvo la mayor afectación ocular en los pacientes de urgencias.

Un 74% (135 casos) de los enfermos que acudieron a urgencias y un 78% (1.374 casos) de los atendidos en Atención Primaria fueron tratados con antivirales sistémicos, sin que la diferencia sea estadísticamente significativa. Sí era significativa la mayor frecuencia con que se utilizó famciclovir en Atención Primaria y aciclovir oral en urgencias (tabla VII). En urgencias el 47,36% (46 de 95) de los antivirales sistémicos se uti-lizaron en enfermos que llevaban menos de 72 horas de evolución. Si se incluyen los 9 enfermos con afec-tación de la primera rama del trigémino en los que los TABLA V. Localización del herpes zóster

Torácico 81 44 817 46.4 NS

Lumbar 23 12.5 348 19.8 < 0,05

Trigémino 61 36.4 262 14.9 < 0,0001

Cervical 33 17.3 217 12.4 < 0,05

Sacro 9 4.9 99 5.6 NS

Facial 4 2.2 42 2.4 NS

Diseminado 3 1.6 8 0.4 NS

Visceral 13 7.1 3 0.1 < 0,001

TABLA VI. Complicaciones del herpes zóster

Diseminado 3 1.5 46 2.6 NS

Viscerales 14 7.1 97 5.5 NS

Neurológicas 2 1 56 3.1 NS

Pulmonares – – 6 0.3 NS

Hepáticas – – 2 0.1 NS

Parálisis facial 3 1.5 9 0.5 NS

Oculares 8 4 2 0.1 < 0,0001

No especificadas 1 0.5 22 1.2 NS

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antivirales se utilizaron en los cinco primeros días de evolución el porcentaje sube a 57,89%. Un 80,25% (1.016 de 1.266) de los enfermos tratados en Atención Primaria con antivirales sistémicos iniciaron el trata-miento dentro de las primeras 72 horas. Por otra par-te, a la práctica totalidad de los pacientes tratados en urgencias y al 89,22% (919 de 1.030) de los atendidos en Atención Primaria se les indicó la dosis adecuada de antiviral sistémico.

En la tabla VIII se puede comprobar que los enfermos atendidos en urgencias fueron diagnosticados y seguidos en Atención Especializada con más frecuencia que los que acudieron a la consulta de Atención Primaria.

Discusión

El herpes zóster es una enfermedad generalmente autolimitada y con un escaso número de complicacio-nes7, 8_{. Estas suelen aparecer en enfermos} inmunode-primidos y/o con edad avanzada6-11_{. Parece lógico} esperar que los enfermos con estas complicaciones acudan a un centro hospitalario y que la mayor parte lo haga a través del servicio de urgencias. De hecho en torno a un 10% de los enfermos con herpes zóster

consulta en un SUH6_{y, aunque el estudio no se había} diseñado para definir este aspecto epidemiológico, este porcentaje se confirma, ya que las poblaciones atendidas por los trece hospitales participantes en el estudio y los 484 centros de Atención Primaria fueron parecidas en número (alrededor de los 3.300.000 habi-tantes) y en los SUH se atendieron 196 casos de her-pes zóster, lo que representa el 10,79% de 1.815, que fue el número de casos comunicados en Atención Pri-maria. Sin embargo, al comparar los enfermos con herpes zóster que acuden a un SUH y los que van a una consulta de Atención Primaria, el hecho que más llamaba la atención es que hay muy pocas diferencias y esto sugiere que la población utiliza los dos niveles asistenciales indistintamente. Básicamente las únicas diferencias significativas se refieren a la edad y el sexo, la mayor proporción de enfermos con infección por VIH en los SUH, a los que los pacientes acuden más frecuentemente habiendo tomado un antiviral oral y además llevan más tiempo de evolución y tienen menos dolor. Así mismo en los SUH hay más enfer-mos con afectación del V par y con afectación visce-ral. Por último, aunque se prescriben antivirales sisté-TABLA VII. Tratamiento del herpes zóster atendidos en Urgencias y Atención Primaria

Famciclovir 66 36.3 1039 58.9 < 0,0001

Aciclovir oral 66 36.3 335 19.1 < 0,0001

Aciclovir iv 3 1.5 – – < 0,0001

Aciclovir tópico 27 14.8 135 18.2 < 0,001

Analgésicos 86 47.3 704 39.9 NS

Soluciones 70 38.5 81 4.6 < 0,0001

Antibióticos 15 8.2 155 8.8 NS

Otros 40 22 155 8.8 < 0,0001

TABLA VIII. Lugar de diagnóstico y seguimiento de los enfermos con herpes zóster

Urgencias Atención Primaria

Diagnóstico 189 casos válidos 1734 casos válidos

Especializada 169 89.4 64 3.7 < 0,0001

A. Primaria 20 10.6 1670 96.3

Seguimiento 191 casos válidos 1542 casos válidos

Especializada 35 18.3 30 1.9 < 0,0001

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micos en la misma proporción en los dos grupos, en Atención Primaria se decantan mayoritariamente por la prescripción de famciclovir.

No existe un estudio parecido que nos sirva de pun-to de referencia para poder comparar nuestros resulta-dos con los de otros autores, pero toresulta-dos estos aspectos merecen ser comentados.

La mayor edad de los pacientes atendidos en Aten-ción Primaria es estadísticamente significativa pero no le damos un valor especial, ya que la diferencia entre 57 y 54 años no es algo llamativo y podría decirse que no es significativa desde el punto de vista clínico ni práctico12_. Las mujeres utilizan más el sistema sanitario. El hecho de que acudan menos mujeres con zóster al SUH podría indicar que ésta es una situación en la que la población elige adecuadamente el lugar dónde con-sultar, invirtiendose la norma general de utilización de los SUH en los que hay predominio femenino, aunque es mayor la proporción de hombres que ingresan.

Alrededor de un 12% de los enfermos con herpes zóster presenta alguno de los llamados factores de ries-go que incluyen inmunodepresión de tipo celular y trau-matismo o agresiones de cualquier tipo sobre la zona donde ha aparecido el zóster3, 4, 13_{. Aunque un 13% de los} enfermos de urgencias y un 10% de los atendidos en Atención Primaria tenían alguno de estos factores de riesgo, la diferencia no fue significativa salvo por la mayor proporción de infección por VIH en los SUH. Probablemente este hecho está en relación con la mayor dependencia que estos enfermos tienen del hospital en cuanto a la dispensación de medicación antirretroviral, lo que les lleva a acudir al hospital antes que a su médi-co de Atención Primaria ante cualquier problema, sien-do derivasien-dos desde las consultas programadas hasta urgencias. Sorprende, por el contrario, que todos los enfermos con trasplante fuesen atendidos en Atención Primaria y no en el hospital, teniendo en cuenta que en 7 de los 13 hospitales se hacía algún tipo de trasplante. Otro hecho llamativo es que los enfermos que acuden a urgencias están tomando un antiviral oral, llevan más tiempo de evolución y tienen menos dolor que los atendidos en Atención Primaria. Parece como si los enfermos acudiesen inicialmente a la consulta de primaria y al no mejorar tanto como pensaban acuden a urgencias. Sin embargo, sólo en 20 los enfermos de urgencias el diagnóstico se hizo en Atención Primaria y había 39 que llegaron habiendo tomado antiviral.

La mayor proporción de enfermos con afectación del trigémino probablemente sólo indica que acudie-ron a urgencias buscando la consulta oftalmológica, lo

cual de nuevo apoya el buen uso de los SUH en estos enfermos, ya que la afectación de la rama oftálmica del V par constituye una urgencia real por la frecuen-cia con que pueden aparecer complicaciones ocula-res14_{. Estas complicaciones pueden prevenirse con} antivirales orales y además su eficacia se extiende has-ta los 5 días15_{, en lugar de las 72 horas habitualmente} recomendadas como límite de la indicación de antivi-rales sistémicos en el herpes zóster16-18_.

La diferente utilización de antivirales sistémicos por médicos de urgencias y de Atención Primaria, pre-firiendo estos últimos famciclovir, se puede explicar en parte porque cuando se hizo el estudio famciclovir acababa de ser comercializado en España y la presen-tación del producto se hizo inicialmente a médicos de Atención Primaria que, ante la comodidad de admi-nistración, optaron por él, en lugar de aciclovir. Es de destacar el hecho de que más de la mitad de los enfer-mos atendidos en los SUH fueron tratados con antivi-rales sistémicos pasadas 72 horas desde el comienzo de la enfermedad, cuando, como hemos comentado previamente, este es el límite de tiempo de evolución recomendado para indicar antivirales, que puede ampliarse en la afectación ocular15_{y en algunas} com-plicaciones neurológicas19_.

Se ha llamado la atención sobre la frecuente infra-dosificación de aciclovir en el tratamiento del herpes zóster20_{, utilizando la presentación de 200 mg o} reco-mendando menos de cinco tomas al día. La mayor uti-lización de famciclovir entre los médicos de Atención Primaria ha obviado este problema como lo demuestra el hecho de que el 89% de los enfermos fueron trata-dos con una trata-dosis adecuada de antiviral, mientras que en el estudio piloto previo6_{este porcentaje era sólo del} 58%. La aparición de valaciclovir y la posibilidad de una sola toma al día de famciclovir puede contribuir a que el porcentaje se aproxime al 100%.

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ANEXO I. Grupo para el Estudio del Herpes Zóster en España

Director: J Picazo de la Garza

Equipo asesor y técnico: Pilar Abad, Elena Casanova, Sara Campiña, Manuel S. Moya Mir Participantes de urgencia hospitalaria:

HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE SONSOLES (Ávila): Margarita Santiago, José J Benito, Angel L Blanco, José A Galán, Teresa González, Julia Jiménez, Rafael Jiménez, Mª Teresa Martín, Benito de Miguel, Daniel Muñoz, Carmen Rodríguez, Mercedes Sánchez. HOSPITAL SAN PEDRO ALCÁNTARA (Cáceres): Inmaculada Muro, José L Bote, Francisco J Calvo, Francisco Corcho, Santiago Duque, Angel M Durán, Ernesto Perales, Serafín Prado, Inés M Reviniego, José L Sanguino.

HOSPITAL VIRGEN DE LA LUZ (Cuenca): Luis Montero, Guillermo Aguilar, Juan Ballesta, Fidel Mora, Angel Paz, Francisco J Puli-do, Mª Isabel Soria.

HOSPITAL DE EL ESCORIAL: Pedro A Pérez, Pilar Alonso, Vicente García, Cristina González, Ana Liébana, Miguel Mariné, Domingo Puertas.

HOSPITAL SAN MILLÁN (Logroño): Luis I Rubio, Nuria Areso, José Mª Carpintero, Angel García, Cristina Gimeno, Maximiano Gutiérrez, Valentín Lisa, Pedro Marco, Elvira Millán, Carmen Olarte, Mª José Pinillos, José F Rodríguez, Amaya Urueña

CLÍNICA PUERTA DE HIERRO (Madrid): Manuel S Moya, Jesús Blanco, Sergio Calabrese, Teresa Gazapo, Pedro Laguna, Encarna-ción Lopez, María Melero, Rosa Muñoz, Rosario Salgado, Mercedes Tatay.

HOSPITAL LA PAZ (Madrid): Salvador Juárez, Isabel Burón, Natalia Hernández, Teresa E Lázaro, Matías Mayor, Mª Goretti Robay-na, Francisco A Rubio.

HOSPTAL LA PRINCESA (Madrid): Tomás Isasia, Mercedes Fernández-Escribano, Fernando Hernández, José M Junquera, Félix Lahulla, Arturo Noguerado, Alberto Pizarro, José M Ruiz, Teresa Sáez, Juan V Sanmartín.

HOSPITAL DE MÓSTOLES: José F Perianes, Mª Jesús Granda, José F Hoyo, Mª Mar Laínez, Alfonso Martín, Gabriel Martínez, Belen Rodríguez, Justo Ruiz.

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA: Francisco Sanz, Angel Bajo, Mª Jesús Bringas, Rafael Borrás, Antonio García, Cristina Gil, Teresa Lorenzo, Miguel A Riesco, Juan J Salvador, Elena Sánchez, Kenneth Thompson, Nicanor Zapico.

HOSPITAL SAN JUAN DE LA CRUZ (Úbeda): Refat Mimer, Julio Nogales, Juana de Dios, Alfonso Lozano, Carlos Miranda, Olvido Molina, Melchor Quero, Camilo Roldán, Julio Romera.

HOSPITAL MIGUEL SERVET (Zaragoza): José L Casado, Gabriel Alvarez, José M Franco, Alfonso García, Federico García, Belen Gros, Ana Herrer, José L Omiste, Pedro Parrilla, B Javier Povar. Elena Ricarte, Alberto Valls, Berta Viñado.

HOSPITAL NUESTRA SEÑORA LA ANTIGUA (Zumárraga): Myriam Berruete, Izaskun Arancegui, Patxi Ezponda, Jesús Fernández de Mendiola, Javier Lezama, Ana Lerma, Ana Solaguren, Elena Sukia.