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ENTIDADES DESCENTRALIZADAS
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.
Acta Comité Técnico No. 406 Fecha: 10 de agosto de 2018
Fuentes:
Consolidador de Hacienda e Información Pública - CHIP
Ministerio de Salud y Protección Social
Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E.
Miembros Comité Técnico:
Javier Alfredo Pinto Tabini Juan Manuel Gómez Trujillo Eduardo Monge Montes
Contactos:
Sandra Mireya Arévalo Rodríguez [email protected] Johely Lorena López Areniz [email protected] Luis Fernando Guevara O.
PBX: (571) 5 26 5977 Bogotá D.C
CALIFICACIÓN INICIAL
CAPACIDAD DE PAGO BBB+ (Triple B Más)
El Comité técnico de Calificación de Value and Risk Rating S.A.
Sociedad Calificadora de Valores, asignó la calificación BBB+ (Triple B Más) a la Capacidad de Pago del Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E.
La calificación BBB+ (Triple B Más) es la categoría más baja de grado de inversión, indica una capacidad suficiente para el pago de intereses y capital. Sin embargo, las entidades o emisiones calificadas en BBB+ son más vulnerables a los acontecimientos adversos que aquellas calificadas en mejores categorías de calificación. Adicionalmente, para las categorías de riesgo entre AA y B y entre VrR 1 y VrR 3, Value and Risk Rating S.A.
utilizará la nomenclatura (+) y (-) para otorgar una mayor graduación del riesgo relativo.
NOTA: La presente calificación se otorga dando cumplimiento al Decreto 1068 del 26 de mayo de 2015, emitido por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, en la cual se establece la obligación de las empresas descentralizadas de tener vigente en todo momento una calificación de su capacidad de pago para gestionar endeudamiento externo u operaciones de crédito público interno o externo con plazo superior a un año.
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS DE LA CALIFICACIÓN La calificación otorgada al Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E. (HUDN) se sustenta en lo siguiente:
Posicionamiento. El Hospital Universitario Departamental de Nariño es una Empresa Social del Estado, de derecho público, descentralizada por servicios, del orden departamental, y dotada de personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa. Entró en funcionamiento en diciembre de 1975, con la prestación del servicio de consulta externa, y en 1977, empezó a prestar los servicios de hospitalización, con las especialidades básicas1. Posteriormente, en 2004, la Asamblea del Departamento modificó los estatutos sociales, transformándolo en un hospital de carácter universitario.
El Hospital está clasificado como un organismo para atención de nivel III2 y presta servicios asistenciales de consulta externa, urgencias, hospitalización (de mediana y alta complejidad), ayudas diagnósticas,
1 Medicina interna, cirugía, gineco–obstetricia, y pediatría; al igual que el servicio de unidades de apoyo de radiología, laboratorio clínico, patología, rehabilitación, farmacia y nutrición.
2 Hospitales que actúan como centro de referencia de mayor complejidad nacional y regional, en el que se atienden problemas patológicos que necesitan equipos e instalaciones especializadas.
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soporte terapéutico y farmacéutico, entre otros. Sobresale que en 2017, el HUDN atendió 78.778 usuarios, discriminados en un 32,03% y 44,05% en régimen contributivo y subsidiado, respectivamente, al igual que un 6,77% en pacientes del SOAT3, un 9,58% correspondiente a la población pobre no asegurada y el restante (7,57%), en otros servicios4. Por otra parte, respecto a la distribución por zona geográfica, el 66,03% de la población se ubica en Pasto, mientras que 25,19% en diferentes municipios de Nariño, 8,69% en otros departamentos5 y 0,09%, provenientes de distintos países.
Cabe anotar que el plan estratégico “Juntos por la Excelencia” fue estructurado para la vigencia 2018-2020 y se enfoca en mejorar la calidad de vida de la población del Departamento y suroccidente colombiano mediante la prestación de servicios de salud; a la vez que consolidarse como una institución de alta complejidad, auto-sostenible, ambientalmente responsable, que brinde atención segura a los usuarios.
Dicho programa incluye, entre otros aspectos, metas de gestión para las diferentes áreas, así como los compromisos definidos en los convenios suscritos con la Nación y el Departamento.
La inversión estimada asciende a $36.138 millones, recursos que se ejecutarán en un 45,13%, 22,05% y 32,82%, en su orden, durante el periodo del plan. Entre los principales proyectos se destacan: la construcción de un hemocentro (banco de sangre), el mejoramiento de la infraestructura física y la dotación del laboratorio clínico, al igual que la implementación del servicio de hemodinámica6 y la construcción de la torre administrativa.
Value and Risk resalta la posición competitiva con que cuenta el Hospital, así como su relevancia estratégica y posicionamiento en la zona de influencia, que sumado a la capacidad instalada, ha favorecido la generación creciente de ingresos, la renovación tecnológica y el mejoramiento de los procesos, en beneficio de su consolidación financiera y de rentabilidad. Lo anterior, lo ha hecho merecedor de importantes reconocimientos7, a la vez que a ser catalogado, en 2018, como una entidad “sin riesgo” por el Ministerio de Salud y Protección Social, de acuerdo con la Resolución 2249 de mayo de 2018.
Niveles de ejecución presupuestal. En el último lustro, el HUDN presentó una ejecución presupuestal deficitaria, toda vez que, en promedio, ejecutó el 77,32% de los ingresos y comprometió en gastos el 85,74%. No obstante, al tener en cuenta el reconocimiento8 de las
3 Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito.
4 Particular y vinculados.
5 Principalmente del sur del Cauca y de Putumayo.
6 A través del cual se realiza el estudio anatómico y funcional del corazón por medio de técnicas invasivas, como los catéteres finos a través de las arterias.
7 En 2017 recibió el premio a la trayectoria como “Red Global de Hospitales Verdes y Saludables”, por ser pionero a nivel de Latinoamérica en reducir la huella ambiental con mención especial en residuos. Igualmente, fue finalista del galardón a la excelencia en nutrición hospitalaria y se ubicó en el ranking de las mejores clínicas y hospitales de Latinoamérica.
8 Correspondiente a la cartera recaudada más la cartera certificada, descontando las glosas, anulaciones y otras observaciones.
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cuentas por cobrar a las entidades prestadoras de salud (EPS), obtuvo un superávit presupuestal promedio de $26.323 millones. Dicha situación no es ajena al sector de la salud, debido a la naturaleza y tiempo de recaudo de la cartera que oscila en los tres meses.
Para la vigencia de 2017, el presupuesto del Hospital ascendió a
$168.679 millones, con un incremento frente a 2016 del 23,33%, impulsado por el rubro de ventas de servicio de salud. Sin embargo, el recaudo fue del 71,60%, afectado por el menor ingreso del régimen subsidiado (-6,57%), que participa con el 27,36% del total de los ingresos. De otro lado, comprometió en gastos el 75,23%, concentrados en un 77,04% en funcionamiento, seguido de los de operación (18,28%), inversión (3,23%) y el restante, en el servicio de la deuda. Por lo anterior, presentó un déficit presupuestal de $6.124 millones, inferior al promedio de los últimos cinco años ($11.005 millones).
A marzo de 2018, el presupuesto inicialmente asignado alcanzó los
$130.733 millones (-4,73%), de los cuales, en el primer trimestre, recaudó el 22,88% y comprometió el 52,97%, en línea con la puesta en marcha de los proyectos estratégicos, así como a la coyuntura del sector.
En opinión de Value and Risk, el Hospital ha obtenido resultados que se ajustan al comportamiento del sector y se profundizan, dado el historial de pago de las EPS, razón por la cual, debe encaminar sus esfuerzos a establecer esquemas de recaudo más robustos y eficientes, que fortalezcan el oportuno cumplimiento tanto de las obligaciones contractuales, como de los planes de inversión. Asimismo, es importante que establezca estrategias de proyección, seguimiento, control y optimización de recursos, que le permita adecuarse a los cambios en la prestación del servicio y disminuir los efectos negativos de su estructura presupuestal.
Evolución de los ingresos. A diciembre de 2017, los ingresos operacionales del Hospital se ubicaron en $132.605 millones, (+6,58%), nivel superior al promedio de los últimos cinco años ($116.369 millones), gracias a la evolución de los servicios ambulatorios (+42,39%), apoyo diagnóstico (+12.66%), la utilización de quirófanos y salas de parto (+5.46%) y la hospitalización9 (+0,33%). Lo anterior, obedece a las mejoras realizadas tanto en la prestación como en la oferta de servicios, teniendo en cuenta la ampliación de la capacidad instalada10, y a la mayor disponibilidad de especialistas.
Por su parte, a marzo de 2018, aumentaron interanualmente en un 23,00%, hasta ubicarse en $34.512 millones, manteniendo un comportamiento similar al del cierre de la vigencia de 2017. Al respecto, es de mencionar que, de acuerdo con la información
9 Servicio que representó el 30,84% de los ingresos.
10 Adecuación, dotación y habilitación de la unidad de cuidado intensivo neonatal y pediátrico, ampliación de la unidad de cuidados intermedios, remodelación área de ginecología y adquisición de un microscopio de neurocirugía, entre otros.
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suministrada, a lo largo del 2018 ha suscrito importante contratos de prestación de servicios con diferentes entidades prestadoras tanto de los regímenes subsidiado y contributivo, como especial, los cuales representarán ingresos cercanos a los $90.367 millones11, equivalentes el 68,15% de los ingresos de 2017. Dado el crecimiento sostenido de los ingresos, el Hospital ha logrado realizar importantes inversiones en beneficio de la calidad y mejor prestación de servicios en salud. En este sentido, la Calificadora considera importante que se mantenga dicha senda, a la vez que se ejecuten las estrategias encaminadas al fortalecimiento de los programas de mercadeo, con el fin de continuar afianzando su posicionamiento en la región y por ende, continuar consolidándose como un referente de la salud pública a nivel nacional.
Niveles de rentabilidad. A diciembre de 2017, los costos por servicio y gastos administrativos del Hospital disminuyeron en un 1,17% y 13,46%, al alcanzar los $100.467 millones y $16.907 millones, respectivamente. Dicha situación obedeció a la optimización de recursos, principalmente, por suministro de insumos médicos y la implementación de una política de austeridad del gasto, que conllevó a un resultado operacional de $1.232 millones, contrario a la pérdida operativa de 2016, de $6.417 millones12, e inferior al promedio de utilidad entre 2013 – 2016 ($3.948 millones). Cabe anotar que durante 2017, la entidad realizó provisiones por $14.676 millones (+17,16%), en su mayoría por cuentas por cobrar (59,55%), teniendo en cuenta un cambio en la estimación contable por transición a normas internacionales13, así como para contingencia (34,68%), dados los litigios y demandas causados en la vigencia.
De esta manera, los margenes operacional, neto y Ebitda, al cierre de 2017, se incrementaron en 6,13 p.p., 3,38 p.p. y 6,65 p.p., al ubicarse en 0,93%, 3,17% y 12,32%, respectivamente. Igualmente, los indicadores de rentabilidad, ROA14 y ROE15, se situaron en 2,28% y 2,79%, que al ser comparados con 2016, aumentaron, en su orden, en 2,42 p.p. y 2,98 p.p.
A marzo de 2018, los resultados mantuvieron el comportamiento de la vigencia anterior, con una reducción en los gastos administrativos (-47,60%) y en las provisiones (-97,91%), debido al menor gasto por servicios públicos y nómina, así como al menor deterioro de las cuentas por cobrar, que de $858 millones, en 2017, pasaron a $19 millones, en 2018. Por lo anterior, la utilidad operacional alcanzó los
11 La principal EPS con la que opera el Hospital representa el 40,6% del total suscrito, mientras que la segunda más grande, el 13,53% de los ingresos esperados.
12 En 2016, el HUDN llevó al gasto una provisión por $12.526 millones correspondientes a las cuentas de difícil recaudo de Saludcoop y Caprecom, teniendo en cuenta lo reconocido por estas EPS, tras su liquidación. Situación que generó una reducción de la utilidad bruta de
$23.955 millones, hasta pérdidas operacional y neta de $6.470 millones y $260 millones, respectivamente.
13 En el Manual de Políticas Contables se definió la cuantificación de una provisión que permita garantizar la cobertura o el castigo de cartera, ante eventos de liquidación de las entidades. Dicho cálculo se realiza con base en la facturación radicada e incluye un incremento en la tasa de descuento (IBR) de dos puntos, para que el valor sea mayor.
14 Utilidad Neta / Activo.
15 Utilidad Neta / Patrimonio.
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$4.955 millones (+69,42%), mientras que la utilidad neta totalizó
$4.831 millones (+64,45%), con su correspondiente efecto en los indicadores de rentabilidad16.
La Calificadora pondera positivamente las estrategias implementadas por el Hospital para reducir y controlar sus costos y gastos, a la vez que para mantener recursos que le permita cubrir el riesgo asociado a las cuentas deudoras, a pesar de los impactos sobre su rentabilidad. En este sentido, es importante que de continuidad a las actividades de fortalecimiento en el recaudo y la recuperación de cartera, así como a las políticas de austeridad, mercadeo y eficiencia en la facturación, con el fin de garantizar la generación de recursos propios, en beneficio de las inversiones, toda vez que se consolidan como su principal fuente de financiación.
Cuentas por cobrar. A marzo de 2018, las cuentas por cobrar brutas por servicio de salud ascendieron a $131.944 millones, con un crecimiento interanual del 34,43%, jalonado por el incremento en las facturas sin radicar (+32,82%), que participaron con el 27,75% del total. Dicha situación es el resultado de la aplicación del nuevo marco normativo que implicó reconocer el ingreso con la prestación del servicio, independientemente del documento legal que lo respalde17, así como por la evolución favorable de la operación.
Al tener en cuenta la cartera radicada (56,62%) y las deudas de difícil recaudo (15,46%), el 42,63% se concentra en el régimen subsidiado (+14,17%), seguido por el contributivo (+7,40%), los vinculados departamentales (+3,24%) y la atención del SOAT (+11,13%), cuyas participaciones equivalen, en su orden, al 31,98%, 11,18% y 6,99%.
Ahora bien, por edad de mora, el 50,14% mantiene plazos de vencimiento mayores a 360 días, de los cuales el 42,46%, corresponde a los saldos pendientes de pago de Saludcoop y Caprecom, que fueron clasificados como deudas de difícil cobro. Por su parte, el 19,61% y 15,33% del total corresponde a cuentas por cobrar con vencimiento entre los 191-360 días y 91-180 días, respectivamente.
De igual manera, se evidencia una moderada concentración en los primeros tres deudores (por monto), toda vez que abarcan el 59,81%
del total (incluyendo Caprecom y Saludcoop). Adicionalmente, con el fin de mitigar los riesgos asociados, el Hospital cuenta con provisiones por $44.984 millones, las cuales representan el 34,09% de la cartera bruta.
En opinión de la Value and Risk, el incremento en la facturación no radicada, a la vez que una menor eficiencia en la administración de la cartera, podría generar presiones sobre la estructura financiera del Hospital, específicamente en el flujo de caja. Lo anterior, debido a que el ingreso por la prestación del servicio (una vez emitida la factura) cuenta con un rezago de tres meses (aproximadamente) en el recaudo efectivo y por ende, impacta el pago oportuno de las obligaciones con
16 Margen Ebitda: 15,20% vs. 13,69%. ROE: 13,01% vs. 7,20%. ROA: 10,35% vs. 5,66%.
17 Bajo norma local (ColGaap), los ingresos se reconocían al momento de la expedición de la factura, por lo que las órdenes de servicio previas, no tenían registro contable.
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terceros. Por lo anterior, la Calificadora estará atenta a que se realicen las gestiones tendientes a regularizar las deudas con vencimientos mayores a 360 días, al igual que se sigan fortaleciendo los procedimientos de facturación, recaudo y control, con el fin de garantizar la eficiencia en el proceso y reducir el número de glosas o rechazos por parte de las EPS, en beneficio de su estructura financiera.
Nivel de endeudamiento. A marzo de 2018, el pasivo se ubicó en
$38.293 millones, con una disminución del 13,94%, en línea con la reducción generalizada de sus cuentas (pasivo operacional y financiero). El principal rubro correspondió a la adquisición de bienes y servicios nacionales (29,05%), el cual se incrementó en un 8,82%, como efecto de la mayor dinámica en la compra de insumos, debido al crecimiento de la operación. Al respecto, se destaca que en el último año y con el fin de favorecer el relacionamiento con proveedores, se creó el Comité de Pagos, a través del cual se priorizan los pagos en función de las principales necesidades y requerimientos del Hospital.
Por su parte, las obligaciones laborales, los pasivos estimados y los otros pasivos, específicamente, recaudos a favor de terceros, representaron el 18,83%, 18,82% y 13,79% del total, respectivamente.
El pasivo financiero se redujo interanualmente en un 23,67%, hasta ubicarse en $5.160 millones, a razón de la amortización del empréstito adquirido en 2015 por $8.000 millones, bajo la línea Findeter para la financiación de un acelerador lineal18. Es así como, el indicador de endeudamiento total alcanzó un 19,76%, inferior al promedio de los últimos cinco años (20,48%).
De otro lado, para financiar el plan de inversión “Juntos por la Excelencia 2018 – 2020”, el HUDN pretende adquirir una nueva deuda por $4.000 millones, a un plazo de tres años, sin periodo de gracia, bajo línea Findeter y cuya fuente de pago serán los recursos propios.
Al considerar dicho crédito, la Calificadora estima que la relación de endeudamiento ascendería máximo a un 20,13% en los próximos cinco años.
Value and Risk resalta como un aspecto favorable los controlados niveles de endeudamiento que ha mantenido la entidad en los últimos años. Asimismo, destaca que la contratación de créditos está destinada a la financiación de equipos e infraestructura, lo que se traducirá en el mejoramiento de la operación y la evolución del negocio. No obstante, hará seguimiento a las presiones que el servicio de la deuda y el pago a proveedores pueda tener sobre el flujo de caja, máxime dado el comportamiento de pago de las EPS.
Flujo de caja y liquidez. A marzo de 2018, el Ebidta alcanzó los
$5.247 millones, con un crecimiento interanual del 36,63%, producto del mejor desempeño operacional, así como de los mayores niveles de depreciación. Dicho resultado permitió cubrir la inversión en capital de trabajo, que sumado a la menor inversión en capex, generó flujos de caja operativo y libre positivos, a la vez que incrementó el disponible
18 Dispositivo utilizado para realizar radioterapias a enfermos de cáncer.
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en $476 millones, entre diciembre de 2017 y marzo de 2018. Al respecto, sobresale que gracias a la implementación del plan de austeridad del gasto y la gestión financiera de la entidad, el Hospital cuenta con la capacidad de cubrir (con su disponible) más de tres veces los costos y gastos administrativos de un mes.
Value and Risk evidencia una importante estabilidad en la generación de Ebitda a través del tiempo, toda vez que durante el periodo 2013 – 2017, registró niveles promedio de $11.699 millones, contrario a la volatilidad presentada en el flujo de caja neto, impactada por los requerimientos de la operación y la coyuntura del sector de la salud pública. En este sentido, se destaca que el Hospital ha presentado algunas presiones sobre sus niveles de liquidez, situación similar a otras entidades del sector, aunque ha mantenido los recursos suficientes para suplir el pago de proveedores y de nómina, así como para financiar algunas obras de inversión. La Calificadora considera que el HUDN debe continuar velando por la optimización de los recursos, a la vez que por garantizar la eficiencia en el recaudo, con el fin de favorecer tanto la operación diaria como el cumplimiento del servicio de la deuda.
Capacidad de pago y perspectivas futuras. Con el fin de determinar la capacidad de pago del HUDN, Value and Risk elaboró escenarios de estrés en el que se tensionaron algunas variables como el crecimiento de los ingresos, el aumento de costos y gastos, la generación de Ebitda, a la vez que se incluyó la deuda pretendida ($4.000 millones) y las demás necesidades de financiación, de acuerdo con las proyecciones realizadas.
Bajo dichos escenarios, la Calificadora estimó que la relación pasivo financiero sobre Ebitda en promedio se ubicaría en 0,43 veces (durante el periodo de amortización) y los niveles de cobertura del servicio de la deuda, con el Ebitda, ascenderían a 4,59 veces, lo que refleja la capacidad que tiene el Hospital para dar cumplimiento a las obligaciones contraídas, en el tiempo establecido. No obstante, la situación que presenta el sector de la salud en el país, debido a la problemática en el recaudo, así como la materialización de procesos contingentes y menores gestiones administrativas, podrían repercutir negativamente sobre la posición de liquidez de la entidad y por ende, impactar la calificación asignada, aspectos a los cuales le hará seguimiento.
(200.000) (150.000) (100.000) (50.000) - 50.000 100.000 150.000 200.000
2013 2014 2015 2016 2017 2018P 2019P 2020P 2021P 2022P
Millones
COBERTURA ESCENARIOS DE ESTRÉS
SERVICIO DEUDA APROX GASTOS FINANCIEROS EBITDA FLUJO OPERATIVO
Cálculos: Value and Risk Rating S.A.
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0 10 20 30 40 50 60 70
2018P 2019P 2020P
COBERTURA ESCENARIOS DE ESTRÉS
EBITDA/ GASTO FINANCIERO EBITDA/SERVICIO DE LA DEUDA EBTDA/SALDO DE LA DEUDA
Cálculos: Value and Risk Rating S.A.
Contingencias. De acuerdo con la información suministrada, a junio de 2018, el Hospital contaba con 99 procesos judiciales en contra, cuyas pretensiones estaban valoradas en $39.267 millones y provisiones cuantificadas por $7.206 millones (equivalentes al 18,35%
del total). Es de anotar que el 61,62% de los procesos corresponden a acciones de reparación directa, mientras que el 33,33% a restablecimiento del derecho por casos ocurridos con pacientes.
Respecto a la probabilidad de fallo en contra, el 44.44% está catalogada por encima del 50%, cuyas pretensiones se encuentran cubiertas en un 110% con las provisiones constituidas.
En opinión de Value and Risk, de materializarse la totalidad de las contingencias tendrían un impacto moderado sobre su estructura patrimonial, ya que representan el 20,61% del total. No obstante, afectarían la generación de resultados netos y de flujo de caja, y por ende, el desarrollo de la operación. De esta manera, es importante que la entidad mantenga los mecanismos de monitoreo y control sobre los mismos, con el fin de minimizar la exposición al riesgo legal.
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La prestación de los servicios de salud en Colombia opera bajo el marco de la Ley 100 de 1993, la cual definió los lineamientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Está integrado por tres entes principales: el Estado, los aseguradores y los prestadores.
El Estado, por medio del Ministerio de Salud y Protección Social, la Comisión de Regulación en Salud y la Superintendencia Nacional de Salud, es responsable de la dirección, vigilancia y control del Sistema. Por su parte, los aseguradores, que incluyen las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y Administradoras de Riesgos Laborales (ARL), actúan como intermediarios y administradores de los recursos entregados por el Estado y los contribuyentes.
Finalmente, como prestadores, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), dentro de las cuales están tanto empresas privadas como las Empresas Sociales del Estado (ESE), tienen como función la prestación directa del servicio a los usuarios. Estos se clasifican según el nivel de complejidad, el cual depende del portafolio de servicios, la capacidad instalada, la tecnología, el personal dispuesto a entregar el servicio, entre otros aspectos.
De otra parte, la Ley definió dos regímenes, el contributivo y el subsidiado, a los cuales la población debe vincularse de acuerdo a la situación socioeconómica. Sin embargo, existen personas no vinculadas que están catalogadas como Población Pobre No Asegurada (PPNA), quienes son atendidos mediante el desarrollo de contratos de prestación de servicios entre los entes territoriales y las ESE (subsidio a la oferta).
Vale la pena mencionar que el sector enfrenta un alto número de procesos judiciales, como consecuencia del incumplimiento en los pagos por parte de las EPS, la omisión de atención a los usuarios y la baja calidad de los servicios. Al respecto, las IPS manejan un largo proceso de recaudo de cartera que las obliga a comprometer mayores recursos con el fin de no interrumpir la atención a los pacientes, lo cual se ve traducido en una limitación en la capacidad de operación.
Si bien, en 2013, los Ministerios de Salud y Protección Social y de Hacienda y Crédito Público tramitaron ante el Congreso una reforma a la salud, en búsqueda de mejorar la calidad y continuidad del servicio, así como la reducción del impacto de la intermediación, aún persisten los problemas financieros de los hospitales, que afecta la calidad de los servicios prestados. Es de anotar que, el Ministerio de Salud y Protección Social en conjunto con la Superintendencia Nacional de Salud establecieron un plan de choque que contempla una serie de medidas encaminadas a aliviar dichos aspectos del sector de la salud, aunque a la fecha no se evidencian cambios significativos en la situación.
A partir de agosto de 2017, entró en operación la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), entidad que tiene como objetivo garantizar el adecuado flujo de los recursos del Sistema e implementar controles y seguimientos que se traduzcan en su protección. Dicha situación, puso fin a la tercerización que se encontraba en entidades privadas que incrementaban los costos de transacción (anteriormente el Fosyga).
Adicionalmente, se implementaron soluciones a los problemas financieros del sector, que permitió la obtención de nuevos recursos para la salud19, el saneamiento de deudas, la recuperación patrimonial y la utilización de instrumentos financieros20, todo con el fin de dar mayor liquidez al sistema.
El Hospital Departamental de Nariño inició operaciones en diciembre de 1975 con la prestación de servicios consulta externa.
Posteriormente, en 1977, abrió los servicios de hospitalización y especialidades básicas de medicina interna, cirugía, gineco – obstetricia y pediatría, al igual que las unidades de apoyo de radiología, laboratorio clínico, patología, rehabilitación, farmacia y nutrición.
19 Impuestos saludables como el medio punto del IVA y mayores impuestos al tabaco y licores.
20 Compra de cartera, créditos blandos, colocación de bonos convertibles en acciones, entre otros.
ANTECEDENTES Y CALIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN
CARACTERÍSTICAS DEL SECTOR
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En diciembre de 1994, se constituye como una Empresa Social del Estado y en 2004, tras la reforma a los estatutos sociales se transforma en un hospital de carácter Universitario, con una nueva estructura orgánica y operando bajo la razón social actual.
La estructura organizacional se encuentra en cabeza de la Junta Directiva quien regula las actuaciones y garantiza el funcionamiento del Hospital. Está conformada por el Gobernador de Nariño o su delegado, dos representantes del sector científico de la salud, dos de los usuarios y uno de los gremios.
De otro lado, la planta de personal, a marzo de 2018, estaba conformada por 1.195 funcionarios, distribuidos en un 48,28% en temporales, 29,12%
en permanentes y 22,59% en contratistas.
Distribuidos en la Gerencia, Control Interno Disciplinario, seis Oficinas Asesoras, las subgerencias de Prestación de Servicios y Administrativa y Financiera, y diferentes coordinaciones.
Desde el 2010, el HUDN tiene la acreditación en Salud21 otorgada por el Icontec, cuya calificación mínima es de 4,0, para ser considerado “con Excelencia”. En la última revisión obtuvo un puntaje de 3,8 lo que lo ubica en acreditación condicionada (por encima de 2,8), con un crecimiento cercano al 10%, frente a lo registrado en 2018. Al respecto, viene trabajando en la implementación de las oportunidades de mejora y los programas que le permitan lograr dicho reconocimiento, en beneficio de la calidad de los procesos y la atención al paciente.
Así mismo, cuenta con las certificaciones en Sistemas Integrados de Calidad ISO 9001, ISO 14001 y OHSAS 18001, versiones 2015, que lo refrendan en los más altos estándares en la gestión de procesos internos, con enfoque en riesgos;
administración de riesgos ambientales, y en salud y seguridad en el trabajo, respectivamente.
Se destaca que el Plan de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC)
21 Proceso voluntario y periódico de autoevaluación interna y revisión externa de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad de la atención del cliente, a través de una serie de estándares previamente conocidos por las entidades evaluadas.
correspondiente al año 2017, estableció 85 indicadores que abarcan los diferentes procesos, del cual se reportó un cumplimiento del 94,1%, por encima de la meta propuesta (80%).
Por otra parte, en 2017, recibió visita de la Superintendencia Nacional de Salud cuyo objeto fue verificar el cumplimiento de las características de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad en la prestación del servicio de salud y evaluar el cumplimiento en la implementación y desarrollo de los procesos frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud en aspectos administrativos, operacionales, técnicos, de solvencia, riesgos financieros y contables, de la cual se generó un plan de mejoramiento que se encuentra en un grado de avance del 85%.
El Hospital Universitario Departamental de Nariño es una institución de la red pública de salud nacional, que presta los servicios de consulta externa en especialidades tales como: cardiología, cirugía general, gineco-obstetricia, medicina interna, así como cirugía oncológica, pediátrica, cardiovacular, entre otros, complementados con ayudas diagnósticas, soporte terapéutico y farmacéutico.
Cuenta con 75 servicios habilitados, 213 camas (incluyendo hospitalización de adultos, obstetricia, cuidados básico, intermedio e intensivo neonatal, y cuidados intermedio e intensivo para adultos), 83 camillas en urgencia, nueve quirófanos, seis unidades para hemodiálisis y ocho unidades para quimioterapia. Durante 2017, realizó 13.836 procesos quirúrgicos, 48.924 consultas externas de especialidades, 42.297 consultas de urgencia general y gineco-obstétrica y atendió, 78.778 pacientes.
Por lo anterior, el HUDN se consolida como la institución prestadora del servicio de salud más importante del Departamento, con una relevancia estratégica para la atención de la población pobre y no vinculada, así como el tratamiento de patologías complejas. Al respecto, mantiene importantes convenios de atención a pacientes de los diferentes regímenes (subsidiado, contributivo y especial), a la vez que con entidades prestadoras de salud, entre las que sobresalen: Emssanar ESS,
POSICIONAMIENTO EN EL MERCADO
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ENTIDADES DESCENTRALIZADAS
Nueva EPS, Mallamas EPS, Comfamiliar de Nariño, Asmet Salud, Medimas, entre otras.
Se destaca que el Hospital fue catalogado “sin riesgo” por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, de acuerdo con las condiciones de mercado, equilibrio y viabilidad financiera, establecido en la Resolución 2249 de mayo de 2018.
Fortalezas
Ubicación geográfica estratégica que le brinda una importante base de usuarios.
Entidad categorizada como “sin riesgo”, de acuerdo a las condiciones establecidas por el Ministerio de Salud y Protección Social.
Amplia oferta y calidad de servicios hospitalarios.
Destacable cumplimiento del PAMEC.
Acreditación en salud por parte del Icontec.
Certificación en sistemas integrados de calidad ISO 9001-2015, ISO 14001 y OHSAS 18001.
Reconocimientos a nivel internacional como Red de Hospitales verdes y saludables, al igual que una destacable posición entre las mejores clínicas y hospitales de Latinoamérica.
Mínima dependencia de recursos provenientes de transferencias o recursos de entes territoriales.
Ingresos crecientes y sostenidos en el tiempo.
Adecuados y controlados niveles de gastos administrativos.
Evolución estable de los niveles de Ebitda.
Moderados niveles de endeudamiento.
Retos
Dar cumplimiento a los planes de mejoramiento establecidos con los órganos de control, con el objeto de mejorar continuamente su operación.
Continuar con los esfuerzos por ampliar la generación de recursos propios, para seguir apalancando las inversiones, en pro de la calidad en los servicios prestados.
Fortalecer el proceso de facturación y recaudo.
Fortalecer y estabilizar la estructura financiera, con su impacto en los niveles de rentabilidad.
Mantener recursos líquidos suficientes para cubrir sus necesidades de funcionamiento.
Lograr una eficiente administración financiera, que permita revertir los resultados presupuestales deficitarios observados desde 2013.
Continuar fortaleciendo los mecanismos de defensa judicial, con el fin de limitar el impacto financiero por la materialización de las contingencias.
Mantener las estrategias encaminadas a garantizar el pago a proveedores y acreedores, en beneficio del relacionamiento comercial y la materialización de situaciones adversas en la operación.
Presupuesto. Para 2017, el presupuesto asignado al Hospital se ubicó en $168.679 millones, de los cuales logró recaudar el 71,60%, debido a la menor dinámica del régimen subsidiado (-6.57%), y comprometió en gastos el 75,23%, de los cuales el 77,04% y 18,28% correspondían a funcionamiento y operación, éste último con un decrecimiento del 18,85%, como consecuencia de la implementación en la austeridad del gasto. Es así como, al cierre de la vigencia, se generó un déficit presupuestal por valor de $6.124 millones.
La Calificadora evidencia resultados presupuestales deficitarios desde 2013, por cuenta de un menor recaudo, efecto del comportamiento de las EPS y del incremento en la facturación no radicada, que afectan el cumplimiento presupuestal.
Fuente: Consolidador de Hacienda e Información Pública Cálculos: Value and Risk Rating S.A.
Para el primer trimestre de 2018, el presupuesto asignado ascendió a $130.733 millones y se redujo interanualmente en un 4,73%, con un cumplimiento de los ingresos del 22,88% y compromisos en gasto del 52,97%. Situación que FORTALEZAS Y RETOS
SITUACIÓN FINANCIERA
12
ENTIDADES DESCENTRALIZADAS
refleja las demoras en los pagos por parte de las EPS y que ha conllevado a la ampliación de plazos para el pago de sus obligaciones con proveedores, comprometiendo sus recursos futuros.
Ingresos. La estructura de ingresos del Hospital se concentra en servicio de hospitalización, el cual, para los últimos cinco años, representó el 35,50%
en promedio, con un crecimiento del 13%, frente a 2012. Como complemento de lo anterior, se encuentran los servicios de apoyo diagnóstico, terapéutico y quirófanos y sala de partos que participaron con el 18,79%, 15,10% y 13,80% de los ingresos, en promedio.
En este sentido, a diciembre de 2017, el Hospital obtuvo ingresos por $132.605 millones (+6,58%), gracias al incremento en la venta de servicios, específicamente, en servicios ambulatorios y de apoyo diagnóstico, que crecieron anualmente en un 42,39% y 12,66%, y participaron con el 2,93%
y 21,41% del total, respectivamente. Por su parte, los servicios de hospitalización se mantuvieron como la principal fuente de ingresos, con el 30,84% y un crecimiento marginal (33 p.b.).
Vale la pena señalar que, dada la convergencia a normas internacionales, al cierre del periodo, el Hospital registró “cuentas en trámite” que ascendieron a $9.205 millones, correspondientes a los servicios prestados y aún no facturados, cuya participación equivalió al 6,94% del total. En opinión de Value and Risk, la entidad debe garantizar la gestión oportuna de las mismas, toda vez que están sujetas a la aceptación, objeción o glosa por parte de las EPS, lo que podría repercutir negativamente sobre el flujo de caja y en el incremento de la cartera.
A marzo de 2018, la prestación de servicios generó ingresos que alcanzaron los $34.512 millones, con un aumento interanual del 23,00%, debido a la mayor dinámica en quirófanos y salas de parto (+44,61%), así como de hospitalización (+33,15%) y apoyo diagnóstico (+14,12%), rubros que participaron, en su orden, con el 15,82%, 33,02% y 21,11%.
Rentabilidad. Para diciembre de 2017, los costos operacionales del Hospital ascendieron a $101.639 millones (+1,17%), que sumado a la disminución de los gastos administrativos (-13,46%) y al
incremento de las provisiones (+17,16%), generó un resultado operacional de $1.232 millones, contrario a la pérdida operativa de 2016 ($6.417 millones). De esta manera, los márgenes operacional, neto y Ebitda presentaron crecimientos de 6,13 p.p., 3,38 p.p. y 6,65 p.p., respectivamente, mientras que los indicadores ROA y ROE se incrementaron, en su orden, en 2,42 p.p. y 2,98 p.p.
A marzo de 2018, el comportamiento financiero fue similar al del cierre de 2017, con un incremento interanual en el resultado operacional del 69,42%, al situarse en $4.954 millones, gracias a la menor dinámica de los gastos administrativos (-47,60%) y las provisiones (-97,91%), compensados con un crecimiento del 30,60% en los costos. Por su parte, los otros gastos netos alcanzaron los $124 millones, razón por la cual, la utilidad neta totalizó $4.831 millones, un 64,45%
por encima de los resultados del mismo mes de 2016, con su correspondiente efecto sobre los indicadores de rentabilidad.
Fuente: Consolidador de Hacienda e Información Pública Cálculos: Value and Risk Rating S.A.
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ENTIDADES DESCENTRALIZADAS
BALANCE GENERAL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.
DESDE 2013 HASTA MARZO DE 2018
Cifras en miles de pesos NIIF NIIF NIIF
BALANCE GENERAL 2013 2014 2015 2016 2017 mar-17 mar-18
ACTIVO ACTIVO CORRIENTE
DISPONIBLE 5.148.393 16.008.641 9.734.515 10.997.309 7.416.396 13.510.398 7.891.900 INVERSIONES 139.682 139.682 - - - - -
CUENTAS POR COBRAR COMERCIALES 77.896.620 79.489.950 91.319.070 95.444.234 120.190.510 98.824.407 132.433.793 Servicios de salud 75.196.851 67.668.905 90.675.228 74.084.762 99.099.173 77.466.808 111.541.236 Admon. Sistema Seguridad Social en Salud 51.402 74.407 77.141 10.444 - - Otros Deudores 2.648.367 719.708 566.701 639.410 474.393 676.563 489.833 De dificil recaudo - 11.026.930 - 20.709.618 20.616.944 20.681.037 20.402.725 PROVISIÓN 21.560.569 31.579.467 25.834.365 27.405.745 41.753.713 858.175 44.984.099 CUENTAS POR COBRAR NETAS 56.336.051 47.910.483 65.484.705 68.038.489 78.436.797 97.966.232 87.449.694 INVENTARIOS 3.795.426 2.504.193 3.013.327 4.205.418 3.481.476 3.882.725 3.830.616 OTROS ACTIVOS 183.066 230.939 516.420 163.408 23.979 2.012.107 23.979 Bienes y servicios pagados por anticipado 53.493 157.762 445.079 50.186 23.979 138.783 23.979
Prestamos po Cobrar 1.873.324 -
Cargos diferidos 129.573 73.177 71.341 113.222
OTROS DEUDORES 4.015.198 131.515 2.038.153 1.887.511 1.676.215 - 2.102.407 Avances y anticipos entregados 4.015.198 131.515 2.038.153 1.887.511 1.676.215 - 2.102.407
TOTAL ACTIVO CORRIENTE 69.617.816 66.925.453 80.787.120 85.292.135 91.034.863 117.371.462 101.298.597
ACTIVO NO CORRIENTE
PROPIEDADES, PLANTA Y EQUIPO 80.953.676 93.745.372 97.382.118 106.432.693 98.871.563 106.442.812 99.216.020 DEPRECIACIÓN ACUMULADA 18.529.510 22.962.671 25.975.909 30.566.250 9.777.968 31.801.419 11.168.072 TOTAL ACTIVO FIJO NETO 62.424.166 70.782.701 71.406.209 75.866.443 89.093.596 74.641.393 88.047.949 INVERSIONES - - 4.273.304 19.855.534 4.273.304 VALORIZACIONES 1.313.784 1.313.784 11.586.813 19.855.534
OTROS ACTIVOS 185.068 223.015 189.501 235.048 219.450 229.313 214.541 Bienes de arte y cultura 14.348 14.348 14.348 14.348 - - - Intagibles 1.185.938 1.252.762 1.238.437 1.311.750 313.293 1.328.945 308.385 Amortizacion acumulada intangibles (1.015.218) (1.044.095) (1.063.284) (1.091.050) (93.844) (1.099.633) (93.844)
TOTAL ACTIVO NO CORRIENTE 63.923.018 72.319.500 83.182.523 95.957.025 93.586.350 94.726.239 92.535.794
TOTAL ACTIVO 133.540.834 139.244.953 163.969.643 181.249.160 184.621.213 212.097.701 193.834.390
PASIVO PASIVO OPERACIONAL
ADQUISIÓN DE BIENES Y SERVICIOS
NACIONALES 8.966.897 6.430.746 11.643.018 10.922.038 8.144.015 10.223.088 11.124.960 ACREEDORES 2.864.843 1.239.946 2.538.411 2.603.622 132.127 3.267.357 659.702 IMPUESTOS, GRAVAMENES Y TASAS 520.562 864.599 607.342 384.373 362.476 148.656 190.567 OBLIGACIONES LABORALES 3.827.683 3.756.135 2.492.062 6.456.712 8.000.192 6.016.689 7.210.579 PASIVOS ESTIMADOS 763.414 937.153 5.417.787 12.481.493 7.206.015 12.481.493 7.206.015 OTROS PASIVOS 7.573.309 3.841.711 4.986.445 4.947.383 4.506.328 5.600.572 6.741.585
TOTAL PASIVO OPERACIONAL 24.516.708 17.070.290 27.685.065 37.795.621 28.351.153 37.737.855 33.133.408
PASIVO FINANCIERO
CORTO PLAZO - - - - LARGO PLAZO 1.250.000 8.250.000 8.000.000 7.160.000 5.560.000 6.760.000 5.160.000
TOTAL PASIVO FINANCIERO 1.250.000 8.250.000 8.000.000 7.160.000 5.560.000 6.760.000 5.160.000
TOTAL PASIVO 25.766.708 25.320.290 35.685.065 44.955.621 33.911.153 44.497.855 38.293.408
PATRIMONIO
CAPITAL FISCAL 67.290.424 67.290.424 67.290.424 67.290.424 67.290.424 67.290.424 67.290.424 RESERVAS
RESULTADOS DE EJERCICIOS ANTERIORES 31.595.079 38.973.646 45.124.178 49.211.070 52.724.662 48.951.308 56.927.859 RESULTADOS DEL EJERCICIO 7.378.567 6.150.537 4.086.891 (259.761) 4.203.197 2.937.652 4.830.923 SUPERAVIT POR DONACION 196.272 196.272 196.272 196.272 - - - SUPERAVIT POR VALORIZACIÓN 1.313.784 1.313.784 11.586.813 19.855.534 - - - IMPACTOS POR LA TRANSICIÓN AL NUEVO MARCO DE REGULACIÓN - - - - 22.732.074 - 22.732.074 GANANCIAS O PÉRDIDAS EN INVERSIONES DE ADMINISTRACIÓN DE LIQUIDEZ A VALOR RAZONABLE CON CAMBIOS EN EL OTRO RESULTADO INTEGRAL - - - - 3.759.702 48.420.461 3.759.702
TOTAL PATRIMONIO 107.774.126 113.924.663 128.284.578 136.293.539 150.710.060 167.599.846 155.540.983
PASIVO + PATRIMONIO 133.540.834 139.244.953 163.969.643 181.249.160 184.621.213 212.097.701 193.834.390
