Síncope en el deportista
• Definición
• Prevalencia
• Fisiopatología
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Diagnóstico y Tratamiento
Síncope
• Pérdida transitoria de conciencia como resultado de hipoperfusión cerebral con recuperación espontánea.
30ml por 100g de tejido y PAM de 30mm Hg para mantener un estado conciente y un tono postural adecuado.
• Relacionado con ejercicio: cuando ocurre durante o
inmediatamente después de la actividad deportiva.
• 2008: El jugador del Real Madrid Rubén de la Red cayó desplomado en el minuto doce del partido de Copa del Rey. Ha sufrido un "síncope agudo" y
está fuera de peligro, según ha informado el jefe de los servicios médicos.
Diario El País (España)
• 2009: Los estudios genéticos a los que se sometió el medio de la selección española "dieron resultados negativos.
• “Los médicos me dicen que quieren esperar a la biopsia, que es la última prueba que me he hecho", explica De la Red.
• "Me han asegurado que es la última de las últimas y que en un mes y medio tendré los resultados. A mí ya no me queda otra que esperar", insiste.
2010: El Real Madrid ya le ha comunicado a Rubén De la Red que está tramitando su baja definitiva. De
confirmarse, su millonario contrato puede
convertirse en una pensión de 1.500 euros.
Diario MARCA (España)
De la Red: "Mi corazón sigue latiendo madridismo"
• SE DESPIDIÓ ENTRE LÁGRIMAS DEL FÚTBOL
PROFESIONAL EN UNA EMOTIVA RUEDA DE PRENSA
Diciembre 2010
Síncope en el deportista
• ¿Vuelve a competir?
• ¿Cuándo vuelve?
• ¿Puede entrenar y competir mientras se realizan los estudios diagnósticos?
• Dudas diagnósticas entre corazón de atleta vs miocardiopatía.
• ¿Cuándo es un síntoma predictor de muerte súbita en ejercicio competitivo?
• ¿Es más frecuente el síncope en los atletas?
Síncope en el deportista
• Definición
• Prevalencia
• Fisiopatología
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Diagnóstico y Tratamiento
• Elpidoforos S. Soteriades, M.D., Jane C. Evans, D. et al Incidence and Prognosis of Syncope. N Engl J Med 2002; 347:878-885
• Framingham Heart Study from 1971 to 1998
– 7814 participantes seguidos durante 17 años.
– 822 síncopes
– Incidencia de 1º episodio:
6.2 per 1000 personas/año
– Causas:
• Vasovagal: 21,2%
• Cardíaco: 9,5%
• Hipotensión ortostática: 9,4%
• Desconocida: 36,6%
Muestra
• 1989/2001 => 7568 Atletas 1ª evaluación pre competitiva
• Anamnesis dirigida a la presencia de síncope en los últimos 5 años:
• -Excluídos:
– Síncope traumático – Uso de drogas
– Seguimiento: 6,4 +/- 3,1 años
Epidemiology and prognostic implications of syncope in young competing athletes Colivicchi F, Ammirati F, Santini M.
Eur Heart J 2004;25: 1749-1753
7568 atletas Sin síncope
7094 (93,8%)
Con síncope 474 (6,2%) Síncope no relacionado
con ejercicio 411 (86,7%)
Sínc. Post ejercicio 57 (12%)
Sínc. Durante ejercicio 6 (1,3 %)
Síncope vasovagal 362 (88%)
Síncope situacional 49 (12%)
Hipotensión post esfuerzo 57 (100%)
Miocard. Hipertrófica 1 (16,6%)
Taquicardia TSVD 1 (16,6%)
Síncope neurocardiogénico 4 (66,6%)
RESULTADOS
EVENTOS C.V.
Ausencia de eventos adversos en todos los atletas con o sin síncope que continuaron con ejercicios fìsicos.
Reevaluación anual: sin alteraciones cardiovasculares
ÚNICO FACTOR DE RIESGO DE NUEVO SÍNCOPE FUE EL RELATO DE UN EPISODIO ANTERIOR
Síncope en el deportista
• Definición
• Prevalencia
• Fisiopatología
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Diagnóstico y Tratamiento
Sincope reflejo neuro mediado
– Vasovagal
• Mediado por distrés emocional: miedo, fobia a la sangre, dolor
– Situacional
• Tos, estornudo, dolor visceral, post miccional, estimulación esofágica,
post ejercicio
, post prandial– Síncope por estímulo seno carotídeo – Sin disparadores detectables
Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc J, Brignole M et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2009 30: 2631-2671
Síncope por hipotensión ortostática
– Falla autonómica primaria – Falla autonómica secundaria
• Diabetes
• Amiloidosis
• Lesiones medulares
• Insuficiencia renal
– Hipotensión ortostática inducida por drogas
• Alcohol
• Vasodilatadores
• Diuréticos
– Depleción volumétrica
• Hemorragia
• Diarrea
• Vómitos
• Seguir de pie después de un ejercicio intenso es un desafío al sistema
cardiovascular
2.- Aumento de tono adrenérgico
3.- Aumenta contractilidad ventricular Disminución de retorno venoso
5.- Vía aferente:
fibras vagales amielínicas a nivel bulbar 6.- Respuesta paradógica en SNC:
Aumento tono vagal Disminución tono simpático
7.- Bradicardia Hipotensión
SÍNCOPE
4.- activación mecanorreceptores en región infero posterior del VI 1.- Posición de pie
Hipovolemia
Mecanismo adicional
Ejercicio prolongado de alta intensidad con hipocapnia continua inducida por
hiperventilación y relacionada con
vasoconstricción cerebral
Síncope cardíaco
– Taquicardia – Bradicardia
– Cardiopatías estructurales
• Miocardiopatías (hipertrófica)
• Cardiopatía Isquémica
• Valvulopatías
• Congénitas
• Taponamiento
– Otras:
• Hipertensión pulmonar
• Tromboembolismo pulmonar
• Disección aórtica
Colapso asociado al ejercicio intenso
• Pérdida de conciencia o cansancio extremo que impide pararse o caminar después de un esfuerzo extremo (en general carrera de larga
distancia).
• Descartar cardiopatía
• Stroke por calor
• Hiponatremia grave
• Etiología probable:
– Hipotensión postural por sensible baja del volumen sanguíneo al dejar de correr con el resultante empeoramiento de los barorreflejos cardíacos.
• Una vez descartada la causa cardíaca, el tratamiento es transitorio con hidratación, enfriamiento, trendelemburg.
• Asplund C, O’Connor F, Noakes T. Exercise-associated collapse:
an evidence-based review and primer for clinicians. Br J Sports Med 2011 Sep 26 (on line)
Carreras larga distancia
Colapso del deportista
• Hipotermia
• Hiponatremia
• Golpe de calor
• Hipoglucemia
• Depleción glucogénica (incoordinación)
Hiponatremia
Síntomas
• Leve (Na 131-134 mEq/L): Asintomática
• Moderada (Na 126-130 mEq/L): malestar general, náuseas, fatiga, confusión y movimientos persistentes e involuntarios de las piernas en reposo.
• Severa (Na <126 mEq/L): Puede causar coma, convulsiones e incluso la muerte.
Ultramaratonistas
Síncope asociado a ejercicio extenuante
Holtzhausen et al. Med Sci Sports Exerc 1994;26:1095-101.
85 % después de cruzar la linea de llegada:
15 % durante la prueba:
Hiponatremia o Deshidratación
• Shock anafiláctico desencadenado por
alimentación y deportes
Síntomas asociados al síndrome de anafilaxia inducida por ejercicio.
Barg W, Medrala W, Wolanczyk.Medrala A. Exercise-induced anaphylaxis: an update on diagnosis and treatment. Curr Allergy Asthma Rep 2011;11:45-51
Síntomas %
Pérdida de conciencia 32
Prurito 92
Urticaria 83
Angioedema 78
Diaforesis 43
Cefaleas 30
Náuseas/diarrea 30
Disnea 59
Disfagia 34
Síndrome de anafilaxia ejercicio-inducido y
alimentación – dependiente inducido por ejercicio.
• Tratamiento en agudo:
– Epinefrina – Corticoides
– Antihistamínicos
• Prevención:
– Evitar ejercicios con temperaturas extremas – Ejercicio alejado de las comidas
– Evitar AAS y antiinflamatorios NE
Síncope en el deportista
• Definición
• Prevalencia
• Fisiopatología
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Diagnóstico y Tratamiento
Síncope o pre-sincope en el deportista
Neurocardiogénico
Vasodepresor Mixto Cardioinhibitorio
La FC no cae más del 10% PAS cae antes que la FC
Sin asistolia >3 seg.
Con asistolia > 3 seg.
Síndromes que amenazan la vida
• Miocardiopatías (hipertrófica, DAVD)
• Arritmias
• QT largo QT corto Pre excitación ventricular
• Taquicardia por drogas.
• Brugada.
Baranchuk A, McIntyre W et al. Application Of The American College Of
Emergency Physicians (ACEP) Recommendations And a Risk Stratification Score (OESIL) For Patients With Syncope Admitted From The Emergency Department.
Indian Pacing Electrophysiol J. 2011;11: 134–144.
Una proporción significativa (30%) de pacientes con síncope en una unidad de emergencia de un Hospital Universitario
fueron retrospectivamente clasificados como bajo riesgo y podrían haber sido manejados como pacientes externos.
OESIL: Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio
• 2785 pacientes con síncope
• 13909 sin síncope 1994 - 2008
• Incidencia de 1º síncope: 1.91 por 1000 personas año
Vanbrabant P, Gillet JB, Buntinx F et al. Incidence and outcome of first syncope in primary care: A retrospective cohort study BMC Fam Pract. 2011; 12: 102. online September 2011
•University hospitals Leuven, Belgica
•Evento serio al año después del síncope: 12,3%
•Variables de riesgo:
•Edad
•Enfermedad cardiovascular
•Factores de riesgo
•. Comparado con el grupo control, el síncope fue un predictor independiente de riesgo
Síncope en el deportista
• Definición
• Prevalencia
• Fisiopatología
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Diagnóstico y Tratamiento
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Una anamnesis cuidadosa y un examen físico que incluya un examen neurológico, ofrecerá una
probabilidad diagnóstica mayor que una baterìa de estudios.
– Eletrocardiograma de reposo
– Investigación de cardiopatía asociada
Pronóstico según síntomas
• Benigno
• Post ejercicio
• Posición de pie
• Pródromos
– Mareos, diaforesis, nauseas
• Maligno
• Dolor precordial
• Palpitaciones
• Colapso brusco
• Sibilancias
• Prurito intenso
• Síncope en decubito
dorsal, ante ruidos
intensos, inmersión,
durante el ejercicio.
Evaluaciòn de Atleta con Síncope
• ECG
• Ecocardiograma
• Tilt test
• Test Ergométrico
• Holter
• Medicina Nuclear
• Resonancia Magnética Nuclear
• Cineangiocoronariografia
• Estudio Electrofisiológico
• Examen genético
EXAMES COMPLEMENTARES
• PRUEBA ERGOMÉTRICA
– Enfermedad coronaria
– Síncope con síntomas asociados a ejercício – BAV inducido por esfuerzo
– Arritmias en esfuerzo
– Síncope post ejercicio (buscar adecuando protocolo)
Hombre 40 años, carreras de calle 5 y 10 Km.
Síncope de esfuerzo. ECG durante esfuerzo
Hombre 40 años, carreras de calle 5 y 10 Km.
Síncope de esfuerzo. ECG durante esfuerzo
Historia, Examen Físico, ECG Reposo
Hipotensiòn Ortostática Síncope Neurocardiogênico
Síncope de Origen No Explicado
Ergometria, Ecocardio,evaluaciòn de Isquemia Enfermedad Estructural,
Arritmia, Isquemia
Holter, Loop Loop Implantable
Ritmo Sinusal con Sintomas
EVALUACIÓN DE SÍNCOPE
Evaluación completada
Evaluación completada Tratamiento Tratamiento, EEF, CDI, etc
Normal
Episodio aislado Benigno
Episodios
Frecuentes Episodios Infrecuentes
Arritmia con Sìntomas
H.C. Ex. Físico. ECG Laboratorio
Inexplicado Diagnóstico
(o fuerte sugerencia)
Suspender deporte
Ecocardiograma Prueba de esfuerzo
Tilt test Holter
Diagnóstico
Variables bajo riesgo Pos ejercicio
H.Fliar. Neg.
Episodio único Exámenes normales
No peligra la vida Puede peligrar
la vida
Suspender deporte
Tratamiento Eventuales pruebas especiales
Regresa al deporte EEF
Imágenes
SI NO
Tratamiento
Evaluar regreso a deporte
SI
NO
Síncope en deportista
Futbolista profesional. 21 años. Episodio sincopal de reposo en posición de pie
Sin antecedentes familiares de MS
Examen físico normal.
Ecocardiograma normal.
Holter (2) sin episodios sintomáticos, sin arritmias, sin trastornos de conducción, FC sinusal mínima 34 LPM
nocturna.
Futbolista profesional. 20 años.ECG de reposo. FC 58 LPM
Futbolista profesional. 20 años. ECG pos esfuerzo.
Asistolia.
Futbolista profesional. 20 años. ECG de reposo (post esfuerzo). Asistolia.
Futbolista profesional. 20 años. ECG de reposo (post esfurzo). Asistolia.
Futbolista profesional. 20 años.ECG de reposo.
Decubito dorsal.
Futbolista profesional. 20 años. ECG de reposo.
Decúbito dorsal.
Futbolista profesional. 1º División fútbol argentino 21 años.
Episodio sincopal de pie en el gimnasio (20 testigos).
Electrocardiograma normal.
Ecocardiograma normal.
Ergometría normal (sin síntomas)
Examen neurológico y EEG normales.
Futbolista profesional. 21 años.Episodio sincopal.
Tilt test. Síncope. Asistolia (en el minuto 10).
Qué hacemos?
• 1.- suspensión inmediata de la práctica deportiva y control en 3 ó más meses sin entrenamiento.
• 2.- Implante de marcapasos definitivo
• 3.- Recomendaciones especiales para la práctica deportiva ante la presencia de pródromos. Y continúa con su trabajo
• 5.- Estudio electrofisiológico
Evolución
• Ejercicios especiales para alteraciones vaso vagales.
• Metoprolol: no tolerado.
• Tilt test negativo con teofilina.
• Suspendió medicación (2 meses)
Evolución
• Episodios esporádicos pre sincopales con pródromos.
• Continuó con la práctica activa de fútbol.
• Trabajó como futbolista en varios clubes de Buenos Aires, Santa Fé y Brasil.
• Los episodios fueron cada vez más
esporádicos.
• A 9 años del 1º episodio, nuevo síncope en una conferencia de prensa, en posición de pie (televisado)
• Continúa como futbolista profesional en 1º
división A del fútbol argentino a 10 años
del 1º episodio
Mujer. 17 años. Federada en natación.
Episodio de síncope en posición de reposo, de pie, sin apoyo (en
agua) post entrenamiento
• Ecocardiograma Doppler normal
• Ergometrìa: Alta capacidad funcional.
Mareos en post esfuerzo con hipotensiòn
(sin bradicardia).
Tilt test positivo.
Síncope.
TA no registrable.
Tilt test. Decubito dorsal.
Varón, 32 años, voleibol. Holter (por palpitaciones y mareos). Episodio nocturno asintomático.
CONCLUSIONES
• Síncope => Síntoma no raro en atletas jóvenes
• Mayoría de los casos => Origen Neuromediado
• Clínica y Pronóstico = población sedentaria de la misma edad.
• Requiere investigación y plan diagnóstico con decisión rápida sobre suspensión o continuación de competencia.
• Contemplar situaciones especiales: colapso del deportista, shock anafiláctico por esfuerzo.
