INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y LA MAL PRAXIS EN ODONTOLOGÍA
TESIS
QUE COMO UNO DE LOS REQUISITOS PARA OBTENER EL GRADO DE:
MAESTRO EN CIENCIAS EN BIOÉTICA
PRESENTA:
JORGE ALBERTO CALDERÓN MARTÍNEZ
DIRECTOR DE TESIS:
DRA. MARÍA DE LA LUZ SEVILLA GONZÁLEZ
MÉXICO, D. F. ABRIL DE 2006
Este trabajo se llevó a cabo con el apoyo financiero del
Programa Institucional de Formación de Investigadores
(PIFI) del Instituto Politécnico Nacional (IPN), con el
proyecto “Aspectos Bioéticos presentes en el estudio de
adherencia a los tratamientos y estilos de vida en pacientes
afectados por diabetes mellitus en la comunidad Kumiai de
San José de la Zorra Baja California una Comunidad en
peligro de desaparición. Fase II” con Clave 2005-916, Bajo
la Dirección de la Dra. Ma. de la Luz Sevilla González.
Índice
Glosario ……….……….. I
Relación de cuadros y gráficas ………..………. IV Título y resumen en español ………..………. VII Título y resumen en inglés ……….…………. VIII
I. Introducción ……….……….. 1
II. Antecedentes …………..……….………. 2
III. Justificación ……….……….. 6
IV. Objetivos ……… 7
V. Materiales y método ………...…. 9
VI. Fundamentos teóricos ………. 11
- Relación clínica ………. 11
- Responsabilidad Profesional del Odontólogo por mal praxis …… 21
- Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) ……… 28
- Impacto de la CONAMED ……… 31
- Consentimiento Informado ……….. 31
VII. Resultados ………...…. 38
VIII. Análisis ……….……….. 65
IX. Conclusiones ……….……… 67
X. Recomendaciones y sugerencias para trabajo futuro ……… 69
XI. Bibliografía ……… 70
XII. Anexos ………... 74
Glosario
Atención médica: El conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
Autonomía: Término introducido por Kant en ética. Anteriormente a Kant, la palabra autonomía tuvo un sentido exclusivamente político. Etimológicamente significa la capacidad de darse uno a sí mismo las leyes, y por tanto el carácter autolegislador del ser humano. En la ética kantiana el término autonomía tiene un sentido formal, lo que significa que las normas morales le vienen impuestas al ser humano por su propia razón y no por ninguna otra instancia externa a él. En bioética este término tiene un sentido más concreto, que se identifica con la capacidad de tomar decisiones y de gestionar el propio cuerpo, y por tanto la vida y la muerte, por parte de los seres humanos (Gracia, 2001).
Autorización: Es un acto administrativo mediante el cual el usuario permite que un sanitario le practique procedimientos relacionados con su salud.
Beneficencia: La beneficencia es el principio ético que obliga no sólo a no hacer mal sino a hacer el bien. Se acepta en general que el principio de no hacer mal es más primario que el de hacer el bien, y que no puede hacerse el mal a otra persona aunque ella nos lo solicite, pero que no se le puede hacer el bien en contra de su voluntad (Gracia, 2001).
Cartas de consentimiento bajo información: Son los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepta, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico, con fines de diagnóstico, terapéuticos o rehabilitatorios.
Consentimiento informado: Es un acto que se basa en la información descriptiva y detallada que se hace al usuario sobre su enfermedad, procedimientos diagnósticos y de tratamiento, alternativas, complicaciones, secuelas o riesgos que conllevan dichos procedimientos, para que de una manera conciente,
responsable y con plena libertad decida someterse a ello, aceptando los riesgos que esto implique.
Consentimiento validamente informado: Son los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepta, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico, con fines de diagnóstico, terapéuticos o rehabilitatorios y que además tiene valor legal.
Estomatología: Es el estudio de la cavidad bucal (tejidos y órganos duros y blandos).
Expediente clínico: Es el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
Historia clínica: Es una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, remotos y actuales, personales y familiares, relativos al usuario, que sirve como base para el conocimiento de la enfermedad actual.
Justicia: El principio justicia, es el que se utiliza para establecer los criterios de distribución de recursos escasos (Gracia, 2001).
Lex artis: Son las normas que vienen implícitas en una profesión.
Mal praxis: Es el término que se aplica a la modalidad de responsabilidad profesional de mala práctica cuando se incurre en negligencia, impericia y/o imprudencia.
Modelo deliberativo: Es el proceso creativo, no meramente deductivo, que permite tomar decisiones prudentes y circunstanciadas (Sánchez, 2006).
Modelo informativo: Es la relación clínica en donde el sanitario es un suministrador de experiencia técnica, y dota al usuario de los medios necesarios para ejercer el control de la situación.
Modelo interpretativo: Es la relación clínica en donde el sanitario es un consejero, desarrollando un papel consultivo similar al de un gabinete ministerial para un jefe de Estado, facilitando al usuario la información relevante, ayudándole a aclarar valores y sugiriéndole las intervenciones médicas que mejor le convengan.
Modelo paternalista: Es la relación clínica en donde el sanitario actúa como el tutor del paciente, determinando y poniendo en práctica aquello que sea lo mejor para él.
Negligencia: Es el incumplimiento de los elementales principios inherentes al arte o profesión, esto es, que sabiendo lo que se debe hacer, no se hace, o a la inversa, que sabiendo qué no se debe hacer, se hace (Carrillo, 2002).
No maleficencia: Es un principio de la ética médica, que obliga a no hacer nada que no pueda ser más que perjudicial para el paciente o en el que la razón riesgo/beneficio no sea adecuada. Su contenido viene definido en buena medida por la lex artis y los criterios de indicación, de no indicación y de contraindicación. Esto permite entender que el contenido de este principio no sea intemporal o absoluto, sino que haya que definirlo en cada momento, de acuerdo, entre otras cosas, con el desarrollo del arte médico (Gracia, 2001).
Relación clínica: Es la interacción que tiene lugar entre alguien que considera que su salud está amenazada, y un profesional sanitario.
Responsabilidad profesional: Es la obligación que tiene el facultativo de reparar y satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones y errores voluntarios e involuntarios incluso, dentro de ciertos límites, cometidos en el ejercicio de su profesión.
Usuario: Alguien que considera que su salud está amenazada y acude con un profesional de la salud.// Según la NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clínico es toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.
Relación de cuadros y gráficas
Figura 1: Fase morbosa de la relación sanitario-enfermo ………..12
Figura 2: Esquematización de la relación de tipo monárquica ...……….………..…16
Figura 3: Esquematización de la relación de tipo oligárquica ………16
Figura 4: Esquematización de la relación de tipo democrática ...17
Cuadro 1: Comparación de los cuatro modelos de tipo weberiano ………..21
Gráfica 1: Porcentaje total de las inconformidades recibidas por la CONAMED en el área de estomatología ...38
Gráfica 2: Comportamiento de las inconformidades recibidas por la CONAMED en el área de estomatología 2001-2005 ...39
Gráfica 3: Porcentaje de las inconformidades recibidas en la CONAMED en el área de la estomatología por institución 2001-2005 ………..41
Gráfica 4: Inconformidades por institución en el área estomatológica anuales………...41
Gráfica 5: Inconformidades por tipo de procedimiento estomatológico 2001-2005 ...42
Gráfica 6: Comparación de los procedimientos estomatológicos de prótesis y ortodoncia 2001-2005 ...………...…...……….………44
Gráfica 7: Comportamiento de las inconformidades por ortodoncia 2001-2005 ……….44
Gráfica 8: Comportamiento de las inconformidades por prostodoncia 2001-2005 ……45
Gráfica 9: Comportamiento de las inconformidades por endodoncia 2001-2005………46
Gráfica 10: Comportamiento de las inconformidades por exodoncia 2001-2005………46
Gráfica 11: Comportamiento de las inconformidades por operatoria dental 2001- 2005………..47
Gráfica 12: Comportamiento de las inconformidades por tratamiento quirúrgico 2001- 2005 ……….………48
Gráfica 13: Comportamiento de las inconformidades por Implantes 2001-2005……….48
Gráfica 14: Comportamiento de las inconformidades por periodoncia 2001-2005…….49
Gráfica 15: Comportamiento de las inconformidades por odontopediatría 2001- 2005………..49
Gráfica 16: Conclusión de las inconformidades recibidas por la CONAMED en el área de estomatología 2001-2005………...50 Gráfica 17: Comportamiento en la modalidad de conclusión de las inconformidades recibidas por la CONAMED en el área de estomatología 2001-2005 ………..51 Gráfica 18: Comportamiento de las inconformidades conciliadas en estomatología por su tipo 2001-2004 ……….…...52 Gráfica 19: Comportamiento de las inconformidades conciliadas por atención odontológica y por desistimiento………..………...52 Gráfica 20: Comportamiento de las inconformidades conciliadas por condonación de adeudo………..……..……...53 Gráfica 21: Cantidades reembolsadas en el área de estomatología 2001-2005 ………53 Gráfica 22: Comportamiento de los arbitrajes en la CONAMED en el área de estomatología……….………….54 Gráfica 23: Tipo de práctica estomatológica según el arbitraje de las inconformidades en la CONAMED 2001-2002………..………..55 Gráfica 24: Tipo de práctica estomatológica en las inconformidades de la CONAMED 2003-2004……….………..55 Gráfica 25: Genero del prestador de servicios en las inconformidades recibidas en el área de estomatología 2001-2004……….………...57 Gráfica 26: Comportamiento de las inconformidades por genero del usuario en el área de estomatología 2001-2004………..………..58 Gráfica 27: Inconformidades en el área de estomatología por entidad 2001-2004…….59 Gráfica 28: Inconformidades recibidas por la CONAMED en el 2004 por institución.………59 Gráfica 29: Inconformidades recibidas por la CONAMED del sector privado en 2004...60 Gráfica 30: Ponderación de valores que debe tener un dentista según 125 usuarios del servicio estomatológico del área metropolitana elegidos aleatoriamente ………62
Gráfica 31: Deberes fundamentales según 125 estomatólogos del área metropolitana elegidos aleatoriamente ………...63 Tabla 1: Total de inconformidades recibidas en el área de estomatología en la CONAMED………..38 Tabla 2: Inconformidades en el área de estomatología por institución 2001-2005 ……40 Tabla 3: Tipo de procedimiento………..……….…43 Tabla 4: Tipo de práctica estomatológica en la CONAMED 2003-2004……..………….56 Tabla 5: Género del prestador del servicio ………...57
La responsabilidad profesional por mal praxis del dentista vs. El consentimiento informado
Resumen
El fin de esta investigación fue indagar ¿por qué se han incrementado las inconformidades en el área de estomatología en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico?, en donde se encontró que el número de inconformidades recogidas por esta Institución en el área de la estomatología, no son representativas de los dentista que ejercen su profesión en el Valle de México y mucho menos de los que ejercen en todo el país. Además, se encontró que el número de las inconformidades no han aumentado como se refiere en la bibliografía citada, y las inconformidades que se presentan la mitad son por una deficiencia en la información que reciben los usuarios por parte de los odontólogos y al otra mitad son las inconformidades referentes a Responsabilidad Profesional por mal praxis. Asimismo, se indagó con respecto a las inconformidades por especialidad que se presentan en la CONAMED en el área de la estomatología, se encontró que la especialidad de prótesis es la que tiene el mayor número de inconformidades. Conjuntamente se practicaron sondeos en el área metropolitana a profesionales de la salud bucal y miembros de la sociedad, que dieron a esta investigación grandes aportes mostrando el cambio que ha tenido la relación clínica odontológica en México con respecto a la transformación del usuario hacia una autonomía en la toma de decisiones referente a su salud, en donde los miembros de esta sociedad ya no comparten el mismo sistema de valores y demandan que la información de los tratamientos odontológicos que se les van a practicar sea clara.
The professional responsability for mal praxis by dentist vs.
the consent informed Summary
The aim of this investigation was to investigate, why have the disagreements been increased in the area of estomatology in the National Commission of Medical Arbitration (CONAMED)? Where was founded that the number of disagreements gathered by this Institution on the dental area, those are not representative of the dentist that exert their profession in the Valley of Mexico and much less of those than they exert in all the country. In addition, one was that the number of the disagreements has not increased as it talks about in the mentioned bibliography, and the disagreements that appear half are by a deficiency in the information that receives the users on the part of the dentist and to other half they are the referring disagreements to Professional Responsibility by mal praxis. Also, it was investigated with respect to the disagreements by specialty that appear in the CONAMED in the area of the estomatology, was that the prosthesis specialty is the one that has the greater number of disagreements. Jointly soundings in the metropolitan area to professionals of the oral care and members of the society practiced, who gave to this investigation great contributions showing the change that has had the clinical relationship in Mexico with respect to the transformation of the user towards an autonomy in the decision making referring to its health, where the members of this society no longer share the same system of values and demand that the information of the dental treatments that they are going away to them to practice it is clear.
Introducción
Con la globalización, las personas son alteradas y modificadas sustancialmente en lo que a cultura, ideología y educación se refiere. La odontología, como una profesión dependiente tanto de la tecnología como de la necesidad de actualización, no puede escapar de esta situación. De tal manera que los usuarios de la Relación Clínica, día con día demandan mayor información de los tratamientos que se les van a practicar, que el facultativo esté lo mejor preparado posible y que sus condiciones axiológicas sociales sean respetadas (Rivas y Becerra, 2004).
Las inconformidades que recoge la CONAMED ejemplifican claramente los problemas morales que surgen en la relación clínica y aunque sabemos que la mayor parte de los conflictos que se suceden en la relación clínica odontológica se solucionan directamente entre los dentistas y sus pacientes en el consultorio, van en aumento las inconformidades que llegan a esta institución (Gómez y Lara, 1993; CONAMED, 1998; Alcántara y cols., 2004; y Anchieta y cols., 2005). Por esta razón, se piensa que es interesante indagar sobre las experiencias de este organismo, midiendo la incidencia de la falta de consentimiento informado y la incidencia de la responsabilidad profesional por mal praxis.
Podemos considerar al consentimiento informado como una herramienta útil en la práctica estomatológica, la cual trata de promover la autonomía del usuario pudiendo evitar malos entendidos en la relación clínica. Pero la condición del gremio que es poco receptivo a las críticas y a las modificaciones dificulta su difusión, de tal forma que el incremento de las inconformidades por parte de los pacientes crece a diario (Gómez y Lara, 1993; Gómez y Triana, 2001; Alcántara y cols., 2004; y Anchieta de y cols., 2005) .
A continuación se expondrán las bases para esta investigación implantadas en la relación clínica, la Responsabilidad Profesional, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico y el Consentimiento Informado.
Antecedentes
Este trabajo se sustenta en el análisis de cinco ejes fundamentales a saber:
La Autonomía,
La Responsabilidad Profesional,
El Consentimiento Informado,
Las condiciones axiológicas sociales y
Las Relaciones Clínicas.
La autonomía, pese a su uso universal en la bioética, es objeto de una interpretación simplista, por lo que se considera necesario hacer una diferenciación entre la persona autónoma y la acción autónoma. Esta investigación se enfocará en la persona autónoma, tomando el término de autonomía de la corriente principialista, representada básicamente por Beauchamp & Childress (2001), en donde se pretende generar en los pacientes una autogobernabilidad, para que el paternalismo que se ha venido manejando a lo largo de la historia de la medicina y sus respectivas especialidades, se desvanezca y sea guiado hacia una relación clínica deliberativa como lo mencionan los modelos referidos por Ezequiel y Linda Emanuel (1999). Pasando por los modelos paternalista, informativo e interpretativo hasta llegar al deliberativo y partiendo desde la existencia de la pluralidad social, en donde podemos encontrar diferencias axiológicas que pueden complicar estas relaciones clínicas, como lo describe Engelhardt (1995) cuando hace mención de los amigos y extraños morales.
A lo largo del tiempo ha existido la responsabilidad profesional en el área médica acorde con las circunstancias particulares, las condiciones del medio y el pensamiento filosófico dominante en cada época. De tal forma que la responsabilidad profesional se ha reglamentado para los médicos, desde la más remota antigüedad; en las culturas mesopotámicas, en el Código de Hammurabi, se establecieron castigos para los médicos en caso de fracasar en su actividad profesional.
Por otro lado, los antecedentes históricos de la estomatología en donde se
lucrativa, ejercida por personas de dudosa reputación y con una práctica caracterizada por el dolor (Cuevas, González y Rocha, 1993), nos podemos dar cuenta de que la mal praxis en esta área ha existido desde sus orígenes en el país y que al paso del tiempo se ha ido concibiendo una odontología regulada por la normatividad, que creció de la mano y junto a la medicina hasta donde le fue posible.
La responsabilidad profesional conforme avanza el sistema jurídico, se ha ido integrando mejor, lo que ha permitido que se describa con detalle (Carrillo, 2004), adaptándola y siendo adoptada por la estomatología, en donde observamos que no solo la falta de información es causa de conflicto en el área, sino que se sigue incurriendo en mala práctica por parte de los estomatólogos.
Ésta posiblemente se da por su modelo de ejercicio particular de tipo individual, curativo, mercantilista y artesano, según López y Lara (1992) y por la existencia de un atraso en la práctica odontológica el cual se puede explicar por su desarrollo histórico y de identidad, el cual se ha dado en gran parte a expensas de los propios profesionales, por la falta de impulso en sus reformas curriculares como el sucedido en medicina, lo que provoca que el gremio sea poco receptivo a las críticas y a las modificaciones (Luengas, 2003).
En otro orden de ideas, el consentimiento informado se puede considerar como el sello distintivo de la ética médica moderna (Luengas, 1997) por la inclinación social de preparar hacia la autonomía. Tiene sus antecedentes históricos y de evolución a partir del Código de Nuremberg de 1947 (Casado, 2004), que surge a raíz de los experimentos realizados durante la segunda guerra mundial y que se hacían sin información ni conocimiento de los riesgos que ellos implicaban (Dobler, 2001).
Para 1964 se adopta la Declaración de Helsinki, en donde se resalta la importancia del consentimiento voluntario como un elemento indispensable de los protocolos de investigación.
En México, desde hace más de 20 años podemos encontrar documentos legales y normativos de consentimiento informado, como son: La Ley General de Salud y el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de
Servicios de Atención Médica, en los cuales se señalan elementos que constituyen el consentimiento y la información.
Otras formas de consentimiento informado se puede encontrar en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposición de Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos, y se halla con el nombre de consentimiento informado en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud.
Para 1999 se publica la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico (Anexo 5), en donde se redefine a la Autorización y al consentimiento como cartas de consentimiento bajo información, aunque se puede agregar que no sólo la legislación en salud hace mención a las necesidades del consentimiento, ya que el Código Civil Federal lo menciona como un elemento esencial para la validez de la existencia de los contratos, y las causas por las cuales el consentimiento puede ser invalidado, dando lugar a la anulación del contrato.
A pesar de lo que a finales del Siglo XVIII discutían Collen y Smith, acerca de que si los bienes más preciados por el hombre, como son la vida, la salud, la integridad física, etc., debían o no dejarse al arbitrio de la oferta y la demanda o debían funcionar como monopolios (Gracia, 1989), las tendencias anglosajonas (las cuales se adoptan en México) son a comercializar con la salud y de cierta forma esto causa que la odontología sea elitista y que no todas las personas puedan tener acceso a estos servicios profesionales (Cuevas, González y Rocha, 1993; García y Navarro, 1993; Rivas y Flores, 1998; Llarena, Landa y Espinosa, 1999; López, 1999; Luengas, 2000 y 2001; Díaz, Romero, Terrazas y Canales, 2001; Castellanos y Hernández, 2002), aun y cuando los Códigos de Ética (nacionales e internacionales) y la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos condenen la discriminación. Al parecer esto provoca que los que si pueden pagar por los servicios profesionales estomatológicos, manifiesten sus inconformidades ante las autoridades competentes, por la poca o nula información de los tratamientos odontológicos que obtienen por parte de los facultativos y por las falsas expectativas (Gómez y Triana, 2001; González, et al, 2004), así como también las diferentes cosmovisiones que tienen tanto los
pacientes como los dentistas en lo referente a la salud bucal, cuestión que es comprensible por la globalización en la que vivimos.
Actualmente existe una tendencia por parte de las autoridades sanitarias para convertir el acto del consentimiento informado en un documento de tipo legal, tomando un sentido nominativo de válido; el cual tendrá que ser analizado a la postre con sumo cuidado pues se puede incidir en una práctica a la defensiva con las tendencias anglosajonas y presagiando un gran incremento no solo de inconformidades en la CONAMED sino también de demandas en los centros de impartición de justicia correspondiente, como sucede en otras partes del mundo en donde se utiliza este tipo de documentos como reglamentarios.
Justificación
De acuerdo con el estudio realizado por Gómez y Triana (2001), en donde se menciona que del total de inconformidades en la CONAMED recibidas en el área de estomatología, solo el 5% de los expedientes tenía historia clínica y en ningún caso se contó con el consentimiento informado del paciente. Tomando en cuenta la investigación realizada por Alcántara y cols. (2004) en donde se asienta que han aumentado el número de demandas en México y que por ese motivo es importante aplicar el consentimiento informado, es relevante identificar si el incremento de las inconformidades en la CONAMED desde su fundación en el área de estomatología, es provocado por los cambios que ha tenido la relación clínica odontológica en México, con respecto a la tendencia del paciente hacia la autonomía, donde los miembros de esta sociedad ya no comparten el mismo sistema de valores y demandan información de los tratamientos odontológicos que se les van a practicar; o bien se están incrementando como consecuencia de una mala práctica acuñada en esta disciplina, por falta de observancia de la lex artis y la normatividad, que da como consecuencia una responsabilidad profesional por mal praxis.
Los aspectos éticos del profesional de la salud bucal deben abordarse a profundidad, para que a mediano plazo se puedan establecer propuestas de formación y capacitación en el área humanística, en donde un bioéticista puede encontrar muchos espacios para proponer cambios que mejorarán la relación clínica.
Objetivos
Objetivos Generales
• Determinar el motivo por el cual se han incrementado el número de inconformidades en la CONAMED en el área de estomatología
• Determinar si es la falta de consentimiento informado o la responsabilidad profesional por mal praxis, la causa del incremento de las inconformidades en la CONAMED en el área de estomatología.
Objetivos específicos
• Realizar un sondeo a 125 estomatólogos del área metropolitana, acerca de cuáles son los valores que debe tener el cirujano dentista y su ponderación.
• Realizar un sondeo a 125 estomatólogos del área metropolitana, acerca de cuáles son los deberes del cirujano dentista.
• Realizar un sondeo de la opinión que tienen 125 estomatólogos del área metropolitana, acerca de cuál es su deber principal.
• Realizar un sondeo de la opinión que tienen algunos estomatólogos del área metropolitana, acerca de cómo mejorar la práctica dental.
• Realizar un sondeo 150 estomatólogos del área metropolitana, acerca de si estarían dispuestos a aceptar un formato de consentimiento informado preestablecido y si con esto disminuiría el número de inconformidades que se presentan en la práctica estomatológica.
• Realizar un sondeo 150 estomatólogos del área metropolitana, para indagar si alguno de ellos ha tenido alguna demanda por parte de algún paciente y su causa.
• Realizar un sondeo a 150 estomatólogos del área metropolitana, conociendo si alguno de ellos ha tenido alguna queja a nivel del consultorio por parte de algún paciente y su causa.
• Realizar un sondeo a 125 personas del área metropolitana, acerca de cuáles son los valores que debe tener el cirujano dentista y su ponderación.
• Realizar un sondeo a 125 personas del área metropolitana, acerca de cuáles consideran son los deberes del cirujano dentista.
• Realizar un sondeo de la opinión que tiene 125 personas del área metropolitana, acerca de cuál consideran que es el deber principal del Cirujano Dentista.
• Realizar un sondeo de la opinión que tiene 125 personas del área metropolitana, acerca de cómo mejorar la práctica dental.
Materiales y método
1. A partir de una acuciosa revisión bibliográfica, se realizó una investigación de corte cualitativo, analizando los factores de corte ético, deontológico y bioético.
2. De las inconformidades recibidas en la CONAMED desde su fundación en el área estomatológica, se realizó una investigación de corte cuantitativo longitudinal de panel utilizando estadística descriptiva (Hernández, Fernández y Baptista, 1991), procesada en Microsoft PowerPoint y Excel; analizando e indagando acerca de la incidencia de la falta de consentimiento informado contenido en las inconformidades acaecidas en la institución y la mal praxis existente, para conocer si esta ausencia del consentimiento informado por escrito hace que aumente el número de quejas o es la responsabilidad profesional por mal praxis de los odontólogos lo que impulsa este crecimiento como lo mencionan los autores de la bibliografía que se revisó (Gómez y Lara, 1993; Gómez y Triana, 2001; Alcántara y cols., 2004), utilizando las siguientes variables:
• Edad y sexo de los pacientes,
• Tipo de institución en donde fue atendido,
• Entidad de procedencia,
• Tipo de procedimiento realizado,
• Algunas características físicas del profesional de la salud bucal que lo atendió,
• Cuantos contaban con expediente clínico completo,
• El motivo de la inconformidad (especialidad) y
• La modalidad de conclusión (conciliados y no conciliados).
3. Se aplicó un cuestionario a una muestra de 150 estomatólogos de la zona norte del Estado de México, en Ciudad Satélite, elegidos aleatoria y anónimamente; orientado fundamentalmente a conocer su opinión acerca del consentimiento informado y si habían sufrido alguna
demanda o queja por parte de los pacientes de los tratamientos que realizan1.
4. Se aplicó un cuestionario a una muestra de 125 odontólogos del área metropolitana, elegidos aleatoria y anónimamente, donde se indagó sobre los deberes del dentista, los valores, su ponderación y la forma de mejorar la práctica estomatológica2.
5. Se aplicó un cuestionario a una muestra de 125 personas que han tenido atención odontológica del área metropolitana, elegidos aleatoria y anónimamente, donde se indagó sobre los deberes del dentista, los valores, su ponderación y la forma en la que se puede mejorar la práctica estomatológica3.
6. De acuerdo con los datos obtenidos, se realizó un análisis de los objetivos planteados, así como también se descubrieron nuevas rutas de investigación en el saber de la bioética.
1 Es el anexo 1 tomado de la publicación realizada en la revista de la ADM por Alcántara y cols. (2004).
2 Es el anexo 2 tomado de la publicación realizada en la revista de la ADM por Carballo (1997).
3 Es el anexo 2 tomado de la publicación realizada en la revista de la ADM por Díaz et al
Fundamentos teóricos
Relación clínica
La velocidad de cambio de las ciencias de la salud4 se ha ido acrecentando con el pasar de los años. De hecho, los cambios acaecidos en los últimos cinco lustros han superado por mucho a los de cualquier época. Ha habido una transformación en la deontología profesional, de una casi nula incidencia en la práctica clínica, hasta convertirse en la actual bioética clínica.
Son tan nuevos los enfoques, que los clásicos tratados estomatológicos de inspiración francesa, han ido perdiendo vigencia, sustituidos por la actual odontología con tendencia anglosajona, cada vez más presente en los programas educativos de nuestro país (ENEP Iztacala, 1991; y Universidad de Cuautitlán Izcalli, 1998).
Para poder entender los cambios suscitados en la relación clínica debemos comprender algunos conceptos y su evolución, tal es el caso de la clínica que no consiste en el estudio abstracto y teórico de las enfermedades y de su curación, sino de la actividad que el estomatólogo realiza con personas concretas. A diferencia de la patología que tiene como objeto de estudio a la enfermedad concreta, la clínica centra su atención en el enfermo, intentando determinar que enfermedad es la que padece y cómo tratarla. La clínica no tiene como objetivo conocer a la periodontitis o las maloclusiones, sino que intenta saber si una persona padece o no estas enfermedades.
La relación clínica es la que tiene lugar entre alguien que considera que su salud está amenazada y un profesional de la salud. Anteriormente se le denominaba relación médico-enfermo, sin embargo, actualmente se utilizan preferentemente otras denominaciones debido a que la anterior es poco precisa.
En primer lugar porque el médico no es el único profesional de la salud que hay (Gracia, 1998) y la relación que existe entre el médico y el enfermo es diferente
4 Cuando hablamos de ciencias de salud nos referimos a la medicina, odontología, enfermería, psicología, etc.
m br al C líni co
Remisión
Autodeterminación (automedicación)
R A
A A
la relación que existe entre otros profesionales de la salud y el enfermo como es el caso del Odontólogo, enfoque este último el del presente trabajo.
En términos generales los recursos universitarios que enfocan la relación Odontólogo-Enfermo se basan en la extrapolación de los textos sobre la relación Médico-Enfermo. Tenemos que reconocer la falta de atención de los odontólogos hacia esta área, por lo que es habitual encontrar que este tipo de tópicos para la estomatología se basan en programas y bibliografías de psicología médica, impartidos por médicos generales o psiquiatras (Colín, 1994;
Lezama, 1994; Editorial Práctica Odontológica, 1994; López, 2000; Martínez y Leal, 2003; y Luengas, 2003). Los estudios de esta relación usualmente enfocan su atención en la entrevista propiamente dicha dejando de lado su entorno, por tal motivo en este trabajo abarcamos tres fases para tratar de integrar su entorno:
• Fase morbosa: en esta fase, la persona detecta alguna situación que afecta su salud y suele automedicarse como primera opción, con el propósito de evitar un encuentro con el profesional de la salud que le costará tiempo y dinero. La publicidad funge un papel importante en esta situación y con frecuencia se emplean tratamientos que fueron exitosos en situaciones similares o se consulta a familiares, amistades e inclusive al responsable de la farmacia acerca del mejor tratamiento para sus síntomas.
Como producto de esta medida, algunos padecimientos mejoran, retornan a niveles subclínicos o francamente remiten (figura 1). Cuando las molestias no ceden a estas atenciones y ante la posibilidad de un daño mayor, la persona recurre al facultativo en busca de tratamiento y según Gómez y Lara (1993), en el caso de la relación odontólogo – enfermo la cantidad de automedicaciones suele ser mayor.
Figura 1. Fase morbosa de la relación sanitario-enfermo.
Por otro lado, existe una imagen social que conforma al médico de manera total mente distinta que al odontólogo. Al médico se le tiene plena confianza y el sentimiento hacia el dentista es en una forma casi universal de animadversión, cabe recordar algunos textos literarios que evocan a la atención odontológica para transmitir estado de angustia en los lectores (Gabriel García Márquez, Edgar Allan Poe, Antón Chejov, Laurence Durrell, entre otros). Por esta razón al estomatólogo se le tiene temor y existe una frustración por el fracaso que pueda tener la automedicación para un problema que se cree menor (Gómez y Lara, 1993).
• Fase diagnóstica: ante la ineficacia de la automedicación, la persona acude con un profesional de la salud.
En términos generales cuando se acude al médico es con la confianza de que él podrá aliviar su situación por difícil que sea. Además, las personas disponen de un importante bagaje de conocimientos acerca de los procedimientos que realizará el médico, sabe que le va a preguntar, que le va a explorar, los posibles estudios que le mandará a realizar e incluso tiene una idea de cuanto le cobrará por la consulta. De esta manera, podemos caracterizar el desempeño del paciente en la relación médico – enfermo en esta etapa como de tipo pasivo, en contraposición sobre la capacidad del odontólogo para reducir las molestias, en virtud de la carencia de conocimiento del paciente acerca de los procedimientos que realizan, por ende la persona asume una actitud totalmente activa ante el dentista, para anticipar el dolor de la exploración, identificar la magnitud del daño informado por el profesional, verificar la pertinencia del tratamiento sugerido y decidir sobre su presupuesto.
Como resultado de la entrevista las personas reciben del médico una propuesta de tratamiento (una receta), ante el diagnóstico del odontólogo la persona solicita un presupuesto, denotando la importancia del aspecto financiero por sobre el terapéutico.
• Fase terapéutica: en la relación que el enfermo guarda con el médico, corresponde al primero llevar a cabo el plan de tratamiento, pues debe surtir
la receta, preparar los fármacos, vigilar los tiempos y administrarlos por la vía correspondiente, de esta manera los costos se transfieren a los medicamentos, la responsabilidad de encontrar la manera indicada y la administración oportuna la asume él enfermo, y las molestias del tratamiento se atribuyen al medicamento o a la persona que los aplica (en el caso de las inyecciones, por ejemplo). Todo esto hace que exista una participación del paciente más autónoma y cuyo cumplimiento genera un efecto placebo que contribuye a la rehabilitación. Observando de igual forma que tiene la posibilidad secreta de modificar el tratamiento en el momento que lo desee, pudiendo acudir posteriormente al mismo médico.
Diametralmente opuesta es la situación de la fase terapéutica del odontólogo, ya que él absorbe los gastos de los insumos del tratamiento y es el culpable de las molestias de su aplicación. No existe participación real por parte del enfermo sino el solo acudir puntualmente a sus citas. Para cancelar el tratamiento la persona tiene que cambiar de terapeuta.
Cuando el tratamiento médico no satisface las expectativas del individuo, existe la posibilidad de acudir a uno o varios especialistas, porque la situación así lo amerita. En el caso odontológico esta posibilidad es casi nula para casi la mayoría de las personas, quienes consideran que el estomatólogo de práctica general debe resolver sus problemas dentales.
Por otra parte no solo los enfermos van a consulta y podría ser que una persona sana asista al consultorio para que se le realice una profilaxis para conservar su estado de salud. Esto hizo que se sustituyera el término enfermo por el de paciente. Pero tampoco este vocablo parece el idóneo, ya que los coloca en una situación meramente pasiva, frente al papel activo del profesional de la salud. Por eso hoy suele utilizarse de preferencia el término usuario en lugar de los términos de pacientes y enfermos, pues los ciudadanos son usuarios del servicio de salud; esta expresión también ha sido ampliamente criticado, ya que se deriva de las asociaciones de consumidores y parece reducir al enfermo o paciente a la categoría de consumidor de salud. De cualquier forma hoy en día no se ha encontrado otro que pueda sustituirlo mejor (Gracia, 1999).
En la relación clínica odontológica intervienen, al menos dos tipos de elementos, el Odontólogo y el Usuario. Aunque en más de las veces estén presentes otros actores, un grupo heterogéneo denominado terceras partes las cuales son distintas tanto al usuario como al odontólogo. A este grupo pertenecen la familia, los amigos y allegados y la propia sociedad que en algunos casos se hará presente en la relación por medio de un Juez u otra figura. Además de estos existe un cuarto actor en la relación, que son todas aquellas personas que el facultativo considere que sean necesarias para la atención del usuario, como por ejemplo el técnico en prótesis dental.
De acuerdo con lo anterior, tenemos que dependiendo del factor motivante se pueden ordenar a los actores de diferente manera y de hecho con el paso del tiempo el orden ha ido variando.
Antiguamente hasta hace treinta años la relación era de tipo vertical y asimétrica, con el estomatólogo en el polo superior y al usuario en el inferior. En donde el facultativo asumía un papel autoritario y activo y el usuario un papel pasivo y de obediencia, claro que no tan marcado como en la medicina por el desarrolla histórico que se ha tenido en odontología. El mandato del médico se ha basado clásicamente en dos principios morales, hoy conocidos con los nombres de No- maleficencia y Beneficencia.
Puede suceder que el facultativo anteponga sus intereses personales a los del paciente. En ese caso su verdadero móvil ya no son los principios éticos de No-maleficencia y de Beneficencia. Aristóteles refiere en su Política, que cuando esta relación se pervierte y el que manda busca su propio beneficio en lugar del de sus súbditos aparece la tiranía. Podemos hacer una comparación de la relación clínica de esta naturaleza y la organización política y la nombraríamos relación monárquica, que se representa en la figura 2.
De cualquier modo, desde el siglo pasado esta relación ha entrado en una franca regresión. El ejercicio de las ciencias de la salud en equipo ha hecho que la dominación del usuario se encuentre compartida por un grupo de profesionales. La relación ya no es monárquica, dado que el poder no está en una sola mano, pasando a ser una relación oligárquica si se utiliza la metáfora política que se manejó con anterioridad. Su estructura sigue siendo vertical y en ocasiones tirana. lo que sí se ha perdido es confidencialidad y el secreto. Esto es posiblemente por la dilución de las responsabilidades, la conciencia del secreto ha ido debilitándose progresivamente, hasta casi desaparecer. Esta relación la podemos representar como se muestra en la figura 3.
El proceso de emancipación de los usuarios que se inició a mediados de los 60´s, ha progresado ininterrumpidamente y a intentado transformar esta relación de una forma más horizontal. Los códigos de derechos de los pacientes han sido la ruptura del viejo principio de que la enfermedad supone necesariamente una incapacidad moral, y que por tanto la única salvación no solo física sino moral del paciente está en la obediencia de los mandatos del facultativo. Lo que estos códigos han reivindicado es el derecho y hasta la obligación de todo usuario de los servicios de salud que posee suficiente capacidad, para tomar las decisiones sobre su propio cuerpo, en función de su proyecto personal de vida. Ahora ya no hay solo una ética (la del profesional de la salud), regida por el principio de No-maleficencia, sino también hay una ética (la del paciente) regida por el principio ético de Autonomía. Continuando con las relaciones políticas esta sería una democracia.
En una sociedad democrática en la que sus individuos son agentes morales autónomos, capacitados para tomar sus propias decisiones con criterios distintos de los que es o no es malo; la relación clínica, es esencialmente conflictiva (Soriguer,1999). No existe uno si no dos códigos morales que muchas veces no entran en conflicto pero otras sí, precisamente porque la toma de decisiones es ahora un proceso compartido. En este proceso, las dos partes son activas, es por ese motivo que la relación se ha convertido en algo horizontalizado (figura 4).
La bioética surge como un instrumento para solucionar los conflictos entre los principios, siendo los que afectan al de autonomía y beneficencia los que en nuestra cultura han costado más trabajo racionalizar.
Ahora bien, de estas relaciones podemos esbozar cuatro modelos aplicables a estos sistemas, enfatizando en las distintas percepciones que cada uno de los actores tiene con respecto a los objetivos de la relación, las obligaciones del facultativo, el papel que desempeñan los valores del usuario y la manera de concebir su autonomía (Emanuel y Emanuel, 1999). Esquemáticamente estos modelos son tipos weberianos ideales (Weber, 2004) a saber:
1. Modelo paternalista: en este modelo también llamado paternal o sacerdotal, existe una interacción del facultativo con el usuario en donde se asegura que el usuario reciba las intervenciones necesarias y que mejor garantizan la salud y bienestar. Con este fin el facultativo utiliza sus conocimientos para determinar la situación clínica del usuario y la fase de su proceso morboso, y para elegir qué pruebas diagnósticas y tratamientos son los más adecuados con el objeto de restaurar la salud del paciente o calmar su dolor.
En este modelo el facultativo da al paciente una información ya seleccionada que le conducirá a consentir la intervención que según el profesional de la salud es la mejor.
Se le llama modelo paternalista ya que el profesional de la salud actúa como el tutor del usuario, determinando y poniendo en práctica aquello que sea lo mejor para él. No obstante también tiene obligaciones entre las que se incluye colocar los intereses del usuario por encima de los propios y pedir la opinión de otros facultativos cuando se carezca de los conocimientos suficientes. Se concibe la autonomía del usuario como un asentimiento en el momento o posterior al tratamiento, según el profesional considere que es mejor.
2. Modelo informativo: a este modelo a veces se le llama también modelo científico, modelo técnico o modelo del consumidor. Aquí el objetivo de la
relación es proporcionar al paciente toda la información relevante para que pueda elegir la intervención que desee.
El facultativo informa al usuario sobre el estado de su enfermedad, la naturaleza de los diagnósticos posibles y las intervenciones terapéuticas, la probabilidad tanto de los beneficios como de los riesgos y la inevitable incertidumbre del pleno conocimiento médico. Se basa en una clara distinción entre los hechos y los valores.
3. Modelo interpretativo: el objetivo de este modelo es determinar los valores del usuario y que es lo que realmente desea en ese momento, y ayudarle a elegir entre todas las intervenciones disponibles que satisfagan sus necesidades.
El facultativo informa al usuario sobre la naturaleza de su afección, sobre los riesgos y beneficios de cada intervención posible y le ayuda a aclarar y articular sus valoraciones, determinando la terapéutica que es más adecuada para él.
Según esta modelo los valores del usuario no son necesariamente fijos ni conocidos por él. A menudo están poco definidos y el usuario los comprende parcialmente; pueden entrar en conflicto cuando se aplican a situaciones concretas. Es tarea del profesional de la salud, aclararle al usuario esos valores y para ello el facultativo trabaja con su paciente intentando reconstruir sus objetivos, sus aspiraciones, sus responsabilidades y su carácter. Por lo que el profesional debe concebir la vida del paciente como un todo complejo, desde donde se determinan sus valores y sus prioridades. El facultativo no debe imponer sus órdenes al usuario, es el usuario quien en última instancia decide qué valores y formas de actuar se ajustan mejor a lo que él es. Y el profesional nunca juzga los valores del paciente; le ayuda a comprenderlos y a valerse de ellos en el contexto del área médica.
En este modelo el facultativo es un consejero, que facilita al usuario la información relevante, ayudándole a aclarar sus valoraciones y sugiriéndole las intervenciones que mejor se lleven con sus necesidades. La obligación del galeno son similares a las mencionadas en el modelo informativo e
incorpora además al paciente en un proceso global de análisis. Por lo tanto la autonomía del usuario se concibe como una autocomprensión.
Aquí el paciente llega a conocer más claramente quien es y cómo las distintas opciones afectan su identidad.
4. Modelo deliberativo: el objetivo de este modelo es ayudar al usuario a determinar y elegir de entre todos los valores relacionados con su salud y que pueden desarrollarse en el acto clínico, aquellos que son mejores. Con este fin el facultativo debe mostrar un esbozo de la información sobre la situación clínica de los usuarios y ayudarle posteriormente a dilucidar las opciones posibles.
El facultativo y el usuario deben comprometerse para realizar una deliberación conjunta sobre el tipo de necesidades relacionados con su salud.
En este modelo el facultativo actúa como un maestro o un amigo, comprometiendo al usuario en un diálogo sobre qué tipo de actuación sería la mejor. El profesional indica no sólo qué es lo que el paciente podría hacer sino también, qué debería hacer, qué decisión respecto al tratamiento sería la más adecuada.
La autonomía del paciente se concibe como un auto desarrollo moral. El usuario está capacitado, no solamente para seguir unas preferencias sin reflexión o unos valores establecidos, sino también para analizar, a través del diálogo, los valores relacionados con la salud, su importancia, y sus implicaciones en la terapéutica.
A continuación presentamos un cuadro comparativo de los cuatro modelos anteriores, tomado de la publicación de Linda y Ezekiel Emmanuel (1999), en donde lo que se compara son los cómo están los valores del usuario, cuál es la obligación del facultativo, cómo se conceptualiza la autonomía y la concepción que se tiene del profesional de la salud en cada uno de los modelos Cuadro 1.
Modelo Paternalista Informativo Interpretativo Deliberativo
Valores del usuario
Son objetivos y compartidos por el
facultativo y el usuario
Están definidos, fijos y son conocidos por
el usuario
Poco definidos, conflictivos y se necesitan dilucidar
Abiertos a la discusión y revisión a
través de un debate moral
Obligación del facultativo
Promover el bienestar del usuario independientemente
de sus preferencias en ese momento
Dar información relevante y realizar
la intervención elegida por el
usuario
Determinar e interpretar los valores
más importantes del usuario, así como informar al usuario y realizar la intervención
elegida por él
Estructurar y persuadir al paciente
de que ciertos valores son los más adecuados, así como informarle y realizarle
la intervención elegida por él
Concepción de la autonomía
del usuario
Asumir valores objetivos
Elección y control sobre los cuidados que debe tener con
su salud
Autocomprensión de los elementos relevantes para los cuidados de su salud
Autodesarrollo de los valores morales relevantes para sus
cuidados Concepción
del papel del profesional de
la salud
Guardián Técnico experto Consultor Amigo o maestro
Cuadro 1
Comparación de los cuatro modelos de tipo weberiano
Responsabilidad Profesional del Odontólogo por mal praxis
El vocablo responsabilidad proviene del latín respondere, que en los textos de medicina legal se interpreta como estar obligado (Fernández, 1998). La obligación, en el derecho romano clásico es la institución concebida como el vínculo jurídico por virtud del cual una persona es obligada frente a otra a realizar una determinada prestación. La obligación consta de dos elementos: el débito y la responsabilidad; el deber de cumplir la prestación y la sujeción que se deriva del incumplimiento.
De acuerdo con el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española,
responsabilidad significa: f. Deuda, obligación, de reparar y satisfacer por sí o por otro, a consecuencia de delito, de una culpa o de otra causa legal.
Entendiéndose por el vocablo responsable el obligado a responder de alguna cosa o por alguna persona.// 2. Dícese de la persona que pone cuidado y atención en lo que hace o dice.
Se puede entender por responsabilidad la obligación de rendir cuentas de los propios actos, cuando la persona siente y atiende esa obligación puede decirse que ella es responsable (Carrillo, 2002).
Desde el punto de vista filosófico, la responsabilidad es la cualidad y condición de la persona libre y consciente del valor de su conducta y de sus actos, que como autor o causa de ellos está obligado a responder ante su propia consciencia y ante los demás hombres como parte integrante de un grupo social (Sanabria, 2000).
Tomando en consideración que la libertad y la obligación son conceptos en que descansa la responsabilidad, para ser responsable se necesita ser libre, para que la voluntad sea consciente en la ejecución de los actos por los cuales se tiene que responder.
La profesión puede definirse como una capacidad cualificada con la que la persona a través de su actividad realiza su vocación dentro de un trabajo elegido, que determina su participación en la sociedad, le sirve de medio de subsistencia y que a la vez la valora positivamente en la economía del país (Roldán, 1981).
Por dentista se entiende que es la persona que ha recibido título en odontología y que está autorizada para practicarla. En la doctrina se ha definido a la odontología como una rama de la medicina que se ha desarrollado con autonomía, y que tiene por objetivo fomentar, conservar o restaurar la salud del individuo por medio de la promoción, mantenimiento o restitución de la salud bucal. Así pues, podemos afirmar que el odontólogo es aquel profesional de la salud que se encuentra capacitado para ejercer la odontología y a ésta como una parte de la medicina que estudia la cavidad bucal (Cuevas, González y Rocha; 1993).
En la definición de odontólogo, no se incluyó la específica referencia que hace el Diccionario respecto al dentista cuando señala que debe estar autorizado para practicar la odontología, toda vez que consideramos que este requisito -autorización- que es otorgado prima facie por el título universitario estaría implícito en nuestra definición cuando decimos que dentista es aquel profesional que se encuentra capacitado para ejercer la odontología.
En términos generales, se entiende por responsabilidad profesional la obligación que tiene el facultativo de reparar y satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones y errores (voluntarios e involuntarios incluso), dentro de ciertos límites estipulados por la legislación aplicable, cometidos en el ejercicio de su profesión (Carrillo, 2002).
Teniendo una idea general de lo que es la responsabilidad profesional, comprendemos mejor que la responsabilidad profesional del odontólogo, al igual que el resto de la profesiones, el que comete o realiza una falta, infracción o hecho ilícito con motivo del ejercicio de su profesión, estará obligado a responder primeramente ante su propia consciencia (responsabilidad moral), ante los demás (responsabilidad social) y en el momento en que dicha falta o hecho ilícito se constituya un delito, el profesionista que haya violado no únicamente las normas morales y las normas sociales , sino las normas jurídicas, al producir un daño con su conducta, que lesione los intereses sociales o bienes jurídicos tutelados por la Ley, en ese momento tendrá que responder penal y/o civilmente.
La responsabilidad profesional por mal praxis del odontólogo es una de las menos estudiada en la doctrina dentro del amplio campo que presenta la normatividad sanitaria. Asimismo, no son muchos los precedentes judiciales que se hallan en los repertorios jurisprudenciales nacionales, pero es factible afirmar que los pocos que existen, son una profunda fuente de saber.
Se dispone a examinar la actividad odontológica ante hipótesis la de mala praxis. Para ello y a modo de introducción, se decidió reseñar la normativa aplicable a la profesión de dentista, la naturaleza de la responsabilidad de este profesional y las distintas hipótesis de mala praxis odontológica.
Normativa aplicable a la odontología.
A la odontología se le aplican diversas leyes, reglamentos, códigos y normas. En el ámbito nacional resulta menester recordar la Ley General de Salud, el Reglamente de la Ley General de Salud en Materia de Atención, la NOM-013-SSA2-1994 (Para la prevención y control de enfermedades bucales) (Anexo 4) y sus modificaciones, que fue publicada en el Diario Oficial de la Federación el 6 de enero de 1995, la NOM-168-SSA1-1998 (Del expediente clínico) y sus modificaciones, que fue publicada en el Diario Oficial de la Federación el 30 de septiembre de 1999, NOM-178-SSA1-1998 (Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios), NOM-197-SSA1-2000 (Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada), NOM-040-SSA1-1993 (Bienes y servicios. Sal yodada y sal yodada fluorurada. Especificaciones sanitarias), por mencionar algunas.
Es sabido que la relación que se entabla entre un usuario y su médico es de naturaleza contractual regulado por el Código Civil (2004). Este principio no varía en absoluto en la relación jurídica entre un usuario y un odontólogo, es decir que su relación es también contractual. Pero lo que no se ha definido para los odontólogos es la naturaleza de esa relación contractual establecida entre ellos y sus pacientes. En la jurisprudencia se ha sostenido que se trata de un contrato de servicios y que no se puede enmarcar en un contrato de obra pues por más que al odontólogo se le haya encargado la elaboración de una corona, un tratamiento de conducto, un implante dentario, lo que el dentista realiza es la curación de los padecimientos bucodentomaxilares.
La doctrina y jurisprudencia nacionales adhirieron a la primera como deber de los médicos en general, esto es que el médico no garantiza la curación de la salud de su paciente sino que realiza todo lo que está a su alcance para sanar al paciente que está tratando.
En cuanto a la responsabilidad profesional del odontólogo, el criterio legal
predominante se inclina por no ser responsabilidad del médico el resultado de su intervención. La actividad del dentista no puede ser encuadrada en la figura de obra; también se ha afirmado que para que quede comprometida la responsabilidad de un dentista por los hechos que puedan revestir algún tipo de responsabilidad en el ejercicio de su profesión, el paciente debe demostrar la culpabilidad del profesional en la atención prestada, la existencia del daño que le hubiere sobrevenido a causa de ese hecho y la relación de causalidad entre el incumplimiento y el daño experimentado, que basta que alguno de estos requisitos fracase para que el profesional quede exento de responsabilidad profesional por las consecuencias de su actividad y que la obligación en cuanto a la prestación de la asistencia del enfermo configura una obligación de medios y no de resultado, ya que no se garantiza la recuperación del asistido, sino el apropiado tratamiento, adquiriéndose el compromiso de atenderlo con prudencia y diligencia. Esa es la obligación asumida, ya que el médico o el cirujano no pueden asegurar un tratamiento o una operación exitosa, sino únicamente utilizar las técnicas adecuadas para ello, salvo en algunas excepciones, en que se ha aceptado la responsabilidad frente a un mal resultado; pero en cambio, en algunos antecedentes judiciales se ha expresado que la obligación de los odontólogos es asimilable a una obligación de resultado. Si bien la adaptación de una prótesis dental completa requiere conocimientos especiales y experiencia, puede decirse que se trata de una tarea de paciencia, que en parte alcanza su objetivo mediante el procedimiento de ensayo y error, por otro lado no hay duda de que dentista y paciente están de acuerdo en que el resultado debe satisfacer requerimientos funcionales a la vez que estéticos.
Se ha sostenido que la obligación del dentista resulta de medios. En el contrato celebrado con el odontólogo, éste se compromete a aplicar sus conocimientos con la mayor prudencia y diligencia. El resultado de la práctica, no puede, en principio, ser garantizado por cuanto depende de distintos factores.
No cabe duda que en todas las profesiones, la actividad consistente en una obligación de hacer, salvo excepciones, hay deberes de medios y aquellos que lo son de resultado, así si bien la actividad del profesional de la salud es de
medios pues no asegura la curación del mal que aqueja al paciente y consecuentemente carga con deberes de resultado, como por ejemplo la prestación de su servicio en condiciones de higiene, seguridad, etc., lo que no implica que toda su labor se convierta en una obligación de resultado, pues la misma, esencial y fundamentalmente, es de medios.
El odontólogo, por más que deba adaptar una prótesis, extraer una pieza o tomar una radiografía, su trabajo no consiste en asegurar el resultado, sino en prestar un deber de diligencia tal que tenga como fin sanar el mal del paciente pero sin asegurarlo. Aquellas mínimas obligaciones de resultado que se hallan en su labor no la convierten en un deber final.
Por tanto, cada vez que se accione contra un odontólogo por mala praxis deberá probarse su culpa en el evento ilícito que se le imputa.
Diversos supuestos de mal praxis odontológica:
a) Daño derivado de la anestesia:
El odontólogo debe actuar con precaución al suministrar “anestesia” a un paciente. El profesional debe ser muy cauteloso al intentar aplicar algún anestésico, pues más allá de las declaraciones del propio paciente que dice no ser alérgico a alguno de ellos, aquél debe suministrarlo conociendo previamente de las eventuales consecuencias que el mismo puede acarrear para el atendido, y más cuando se trata de personas que por sus características puedan ser de un grupo de riesgo. Es decir que el odontólogo debe llevar a cabo aquellos actos de rutina en su ciencia a fin de prevenir cualquier tipo de contingencia por la aplicación de anestésicos a sus pacientes.
b) Daño derivado de la colocación de prótesis dental:
Resulta obvio que ante la colocación defectuosa de prótesis dentales el odontólogo debe responder pues se está frente a un incumplimiento de su deber.
c) Daño causado por aparatos y aditamentos colocados en la cavidad bucal:
Para atender deficiencias que se presentan en el aparato estomatognático, en muchas ocasiones el dentista debe introducir objetos que pueden llegar a
quedar alojados de forma temporaria o permanente en esa cavidad.
d) Daño ocasionado a partes de la cavidad bucal:
En la labor que desarrolla el odontólogo en la cavidad bucal del paciente pueden originarse daños a distintas partes de la misma. Si bien normalmente la responsabilidad de un médico por los daños sufridos por un paciente durante el curso de tratamientos por él administrados se basa en el fracaso del profesional en el ejercicio del grado de habilidad y cuidado requeridos, bajo la doctrina del consentimiento informado se puede llegar a cuestionar a un odontólogo en circunstancias en las cuales se halle libre de negligencia en el tratamiento del paciente, habiendo actuado sin embargo, sin el consentimiento del enfermo, o más allá del consentimiento dado; o cuando actuase no habiendo informado al paciente acerca de los riesgos de un tratamiento en particular, de tal manera que éste pudiera decidir si quería someterse al mismo. Sin duda es dable afirmar que el dentista, como el médico en general, debe requerir el asentimiento de su paciente para ser sometido a un tratamiento en particular. Es aconsejable la firma del consentimiento prestado siguiendo los parámetros de la NOM-168-SSA1.
e) Daño originado por las cosas que emplea:
No cabe duda alguna que el dentista deberá responder por los daños que se puedan producir por la utilización de todos los instrumentos que emplee para la prestación de su servicio profesional, desde cualquier elemento implicado directamente en la prestación hasta el relacionado mediatamente con el servicio ofrecido.
Podemos dividir en tres grandes grupos el daño que se puede originar por las cosas que emplea el dentista:
• En la cavidad bucal: el odontólogo para el cumplimiento de su prestación emplea distintos elementos que introduce en el aparato estomatognático. El odontólogo debe ser muy cauteloso a la hora de trabajar con elementos extraños en la boca del paciente. El mismo debe prever que es factible que al romperse algún elemento éste pueda alojarse en cualquier parte de la cavidad bucal, así como