Cirurgia menor a l ’ atenció primària:

(1)

Cirurgia menor a Patenció primària: requisits bàsics i

aspectes organitzatius

(2)

(3)

Cirurgia menor a l ’ atenció primària:

requisits bàsics i aspectes organitzatius

G CONSELLERIA O SALUTICONSUM I GERÈNCIA ATENCIÓ B PRIMÀRIA MALLORCA

(4)

Cirurgia menor a làtenab pnmànai requisits bàsics / aspectes organitzatius

Autoria

Ramírez Manent, Ignasi. Metge de família del Centre de Salut Santa Ponça. Gerència d’Atenció Primària de Mallorca. Servei de Salut de les Illes Balears

Mendieta Lagos, María Nieves. Metgessa de família del Centre de Salut de Martí Serra. Gerència d'Atenció Primària de Mallorca. Servei de Salut de les Illes Balears

Soler Mieras, Aina. Metgessa farmacólogo clínica i tècnica de salut. Gabinet Tècnic. Gerència d’Atenció Primària de Mallorca. Servei de Salut de les Illes Balears

- Miranda Gracia, Ana Belén. Infermera del Centre de Salut Son Serra - la Vileta (Palma}. Gerència d’Atenció Primària de Mallorca. Servei de Salut de les Illes Balears

Casino Pardos, Marta. Infermera del Centre de Salut Son Ferriol Gerència d’Atenció Primària de Mallorca. Servei de Salut de les Illes Balears

Forteza Bonet, Angela. Tècnica en cures auxiliars d’infermeria del Centre de Salut Tramuntana (Esporles). Gerència d’Atenció Primària de Mallorca. Servei de Salut de les Illes Balears

Revisió

- Roca Casas, Antònia. Metgessa de família i directora mèdica. Gerència d’Atenció Primària de Mallorca. Servei de Salut de les Illes Balears

Traducció

Helena Girauta Reus. Infermera del Gabinet Tècnic. Gerència d’Atenció Primària de Mallorca. Servei de Salut de les Illes Balears

Edició

Gerència d’Atenció Primària de Mallorca. 31 de gener del 2023 ISBN

978-84-09-48230-6

Com citar aquest document

Ramírez Manent I, Mendieta Lagos MN, Soler Mieras A, Miranda Gracia AB, Casino Pardos M, Forteza Bonet À . Cirurgia menor a l’atenció primària:

requisits bàsics i aspectes organitzatius. Palma: Gerència d'Atenció Primària de Mallorca; 2021.

Els continguts d’aquesta obra estan subjectes a una llicència de Reconeixement-No-Comercial-SenseObresDerivades 4.0 Internacional. La llicència es pot consultar aquí: creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0

G CONSELLERIA O SALUT I CONSUM I GERÈNCIA ATENCIÓ B PRIMÀRIA MALLORCA

(5)

Cirurgia menor a l’atenció pnmànai requisits bàs/cs / aspectes organitzatius

índex de continguts

Introducció...

7

Objectius...8

Procediments inclosos en la cirurgia menor a l’atenció primària... 9

Població diana...9

Criteris d’inclusió...9

Criteris d’exclusió...10

Requisits bàsicsper a la cirurgia menor en el centre de salut...10

Sala de cirurgia menor...10

Instrumental...12

Sutures...15

Material de capellà ialtres elements...15

Medicació...16

Equip d’atenció primària i cirurgia menor... 17

Precaucions per a una cirurgia menor segura en l’atenció primària...18

Regles per auna cirurgia segura...19

Procediment de registre de les intervencions de cirurgiamenorenl’atenció primària...21

Indicadors... 27

Bibliografia...28

Annex. Material necessari per a la cirurgia menor...29

(6)

(7)

Cirurgia menor a l’atenció pnmànai requisits bàs/cs / aspectes organitzatius 7

Introducció

A Espanya, la cirurgia menor està expressament inclosa com a prestació sanitària del Sistema Nacional de Salut en l’ámbit de l’atenció primària des de 1995 (Reial decret 63/1995, de 20 gener, sobre ordenació de les prestacions sanitàries del Sistema Nacional de Salut). D’altra banda, el Reial decret 1030/2006, de 15 de setembre,pel qual s’estableix la cartera de serveis comuns del

Sistema Nacional de Salut ielprocedimentper a la seva actualització, continua incloent la cirurgia menor a l’atenció primària.

La cirurgia menor engloba diversos procediments quirúrgics senzills, de durada curta i aplicats sobre teixits superficials i/o estructures fàcilment accessibles. Habitualment s’hi utilitza anestèsia locali no suposen riscs ni complicacions postoperatòries significatives.

En les darreres dècades s’hanexperimentat a Espanya diferentsestratègies encaminades a implementar lacirurgia menor a l’atenció primària com una oferta afegida en la cartera de serveis, la qual cosala posiciona almateix nivell d’altres estats de l’entornamb un nivell socioeconomic més alt.

A més, la cirurgia menorsuposa un ús més eficient dels recursos sanitarisperquè evita la sobrecàrrega dels serveis especialitzats i resol de manera ràpida i accessible per als ciutadans determinades patologieso problemes de salut.

Per això aquesta pràctica es troba dins el camp de coneixementsi competències de l'equip d’atenció primària com a eina eficient segura, tant en l’atenció programada (escissió de lesions cutànies) com en les urgents (sutura de ferides).

La Gerència d’Atenció Primària de Mallorcacompta ambtrenta-dos centres de salut en els quals es du a terme aquesta activitat,amb un grau irregular d’implantació i incorporaciói una organització heterogènia depenent de cada centre. Per això cal protocol·litzarl’activitat de lacirurgia menor i continuar potenciant les activitats formatives, com a eines clau per millorar-ne la qualitat.Aquestes activitatsformativesestan dirigides als professionals sanitaris is’inclouentambé en la formació de postgrau de les especialitats de Medicina Familiar i Comunitària id’Infermeria Familiari

Comunitària.

El Pla Estratègic de la Gerènciad’Atenció Primària de Mallorca preveu, entre les línies de pràctiques segures, una línia específica de cirurgia menor segura. En aquest sentit, el Pla proposa accions preventives que permetendisminuir la taxa d’esdeveniments adversos relacionats directament amb les cures dels pacients sotmesos a alguna de les tècniques de cirurgia menor.

Per instaurar la cirurgia menor als centres de salutés imprescindible complir uns requisits mínims:

disposar d'una sala adequada i del material necessari. Aixímateix, és aconsellable que s’organitzi de manera progressiva i que les cites s’adaptin i incrementin en funció de la demanda i del model organitzatiu de cada centre de salut.

No obstant això, tot i que el desenvolupament d’aquest programa es presenta com a beneficiós per a tots,cal tenir present algunes circumstàncies que poden crearcert malestar:

° Per als pacients: percepció personal que no s’obté el millor servei per al tractament (especialista d’hospital).

(8)

8 Cirurgia menor a làtenc/ó primària.' requisits bàsics / aspectes orgamtzat/us

° Per a [’equip sanitari del centre de salut:

- Increment de les demandesjudicials, perquè assumeix un grau de responsabilitat major.

- Necessitat de contractarpòlisses de responsabilitatcivil que cobreixinaquest tipus de prestació.

- Obligaciódedestinar un tempsespecífic a lacirurgia menor.

- Increment injustificat de les intervencions, atès que s’hi facilita l’accessibilitat.

° Per al sistema de salut:

- Encariment inicial, atès que cal finançar la infraestructurai els materials que permetin aplicar aquestes tècniques.

- Conflictes de competències entre diferentsespecialistes en aspectes que requereixen coordinació entre tots els serveis.

Objectius

Objectiu general

Dotar els professionals de l’atenció primària d’una eina útilper a la presa de decisions en planificar i dur a terme intervencions de cirurgia menor.

Objectius específics

° Establir els criteris d’inclusió iexclusió per a aquesta prestació.

° Homogeneïtzar les activitats assistencials i de suport encaminades a les intervencions de cirurgia menorals centres de salut.

° Proposar uns criteris que permetin avaluar l’aplicaciói la utilitatd’aquestaguia.

(9)

Procediments inclosos en la cirurgia menor a l ’ atenció primària

El catàleg concret d’intervencions quirúrgiques factibles en l’atenció primària depèn de la capacitació professional i la disponibilitat instrumental per a cada cas. La llista següent s’ha de considerar oberta a inclourealtrestècniques que demostrin, en general,efectivitati seguretat, i no practicar-se únicament permotius estètics:

° Exéresis de lesionscutànies superficials no sospitoses de malignitat.

° Extirpació de lesions subcutànies.

° Incisió i drenatge d’abscessos cutanis.

° Cirurgia unguial.

° Extracciód’un granuloma causat per un cos estrany.

° Reconstrucció d’un lòbul del pavelló auricular danyatper un esquinçament.

° Cirurgia destructiva de lesions superficials (criocirurgia i electrocirurgia).

° Escissió tangencial(afaitati curetatge).

° Escissió cilíndrica (biòpsia per Uevabocins [punch]).

° Escissió fusiforme.

° Reparació i sutura de laceracionscutànies.

° Cirurgia menor de l’ungla.

° Incisió i drenatge d’abscessos.

° Plàsties.

° Electrocirurgia.

° Criocirurgia.

° Laserteràpia.

° Quimiocirurgia.

Població diana

Qualsevol persona de l’àreade salut que presenti algunapatologia susceptible de ser tractada amb tècniques de cirurgia menor.

Criteris d’inclusió

Pacients que presentin alguna deles patologiessusceptibles de sertractades ambtècniques de cirurgiamenor a l’atenció primària:

° Lesions cutànies no sospitoses de malignitat(berrugues, papil·lomes, fibromes, nevus...)

° Lipomes.

° Quistsepidèrmics.

° Onicocriptosi (unglesencarnades).

° Onicogrifosi.

° Cos estrany a la pello al teixit subcutani.

° Abscessos.

° Esquinçament en el lòbul del pavellóauricular.

(10)

Criteris d’exclusió

No han de ser assumits a [’atenció primària els casos següents:

° Si una lesió sobrepassa l’epidermis en una zona anatòmica de risc alt: regió parotídia, arc zigomàtic, regió retroauricular, cara interna o anterior del colze, cara ventral del canell, parpelles, etc.

° Antecedent d’al·lèrgia als anestèsics localsemprats habitualment.

° Sospita de malignitat de la lesió.

° Antecedent de cicatrius queloides.

° Coagulopatia.

° Patologia crònica no compensada o estudiada insuficientment.

° Pacient crònic avançat.

° Falta de consentimentinformat.

° Malaltia vascularperifèrica greu, contraindicada per a la cirurgia unguial.

° Casos depatologies en què,finsi tot essent susceptible de ser inclosa en el servei, s’aconsella derivar-los a l’atenció hospitalària a causa dela grandària o l’extensió de la lesió.

Requisits bàsics per a la cirurgia menor al centre de salut

Tot l’equip del centre de salut hauria d’assumir aquesta pràcticacom una més de les competències del metge defamília. El fet que no tots els integrants de l’equip, bé per falta de formació o bé per excés de lademanda o pertotsdosmotius, no puguin o vulguinassumir intervencions de cirurgia menor no ha de ser un obstacle perquè els més capacitats síque assumeixin aquesta competència.

Aquest tipus d’intervencions en un centre de salut no supera el 2 % del total de les assistències, la qual cosa suposa que enuna consulta amb una mitjanaanual de trenta pacients al dia es poden fer un centenard’intervencions l’any (dades pròpies del CS de Calvià).

Exceptuant les ferides menors, que s’han de tractar de manera urgent, totes les activitats quirúrgiques que es duguin a terme al centre de salut s’han de programar. La cirurgia menor requereix treballaren equip, de manera que és necessari que hi participincom a mínim dues persones per assegurar un procediment correcte.

Perquè les tècniques de cirurgia menor s’apliquin amb prou garantia de qualitatcalestablir uns requisits mínims:formacióespecífica, material adequat, asèpsia, registres i coordinació amb el servei d’anatomia patològica de l’hospital de referència.

Sala de cirurgia menor

Atès que amb les tècniques de cirurgia menor no es penetra en cavitats corporals tancades, no és necessari una sala d’operacions similar a les hospitalàries, amb ambient estèril. Però el fet que es tracti de cirurgia menor no significa que espuguin fer intervencions a qualsevol consulta, sinó que cal disposar d’una infraestructuraamb el mobiliari i el material oportunsper dur-les a terme amb totalseguretat.

Sielcentre de salut no disposa d’una sala que es pugui destinar exclusivament a aquesta tècnica, es pot utilitzar una zona habilitada de la sala de cures que garanteixi intimitat i que sigui d’accés restringit mentre s’hi estigui tractant un pacient.

(11)

Cirurgia menor a l’atencib pnmànai requisits bàs/cs / aspectes organitzatius 11

Requisits de la salade cirurgia menor

° Condicions de l’espai:

- Dimensions: es recomana que tengui una superfície de 15-20 m2. Si s’ha d’habilitar un espai a la sala de cures, ha de ser de 3,5x 3,5 m2, com a mínim.

- Distribució:cal destinar una zona apartada que proporcioniintimitatalpacient perdesvestir

se i poder deixar-hi objectes personals.

° Condicions higièniques:

- Les paretsi el trespol han de poder suportar una neteja freqüent amb hipoclorit,talcom s’exigeix després de tota intervenció quirúrgicacontaminant.

- Had’estar a prop d’un lavabo amb aixeta monocomandament i dispensador de sabó amb aplicador automàtic.

- Han d’estar garantides una bonaventilació i una temperatura òptima.

° Il·luminació: la llumha de ser adequada i, a més,cal disposar d’un llum articulat que no creï ombres en el camp de treball,amb una potència lumínica entre 150 i 250 W, halógena i regulable en altura,si és possible (pot ser un llum de peu).

° Mobiliari:

- Una llitera, articulada amb elevació i descens de manerasemiautomàtica, si és possible, situada alcentre a fi que s’hi pugui accedir des de qualsevol punt de la sala.

- Dos seients o tamborets regulables en altura, ambrodes i sense respatler.

- Una taula auxiliaramb rodes peral material i [’instrumentalquirúrgic.

- Una taula de despatx amb ordinador i impressora.

° Equipament:

- Materiali instrumental quirúrgic, que ha d’estar emmagatzemat i classificat a la mateixa sala.

- Desfibril·lador o DESA.

- Carretó d’aturada, revisat periòdicament: material d’intubació, màscares, respirador manual, aspirador, cànules de Guedel, oxigenamb connexions, xeringues i medicació d’urgència.

- Contenidors per a residus biològics.

(12)

12 Cirurgia menor a l’atenció primària.' requisits bàsics / aspectes orgamtzatius

Instrumental

Bisturí (números 11,15 i 22)

És un instrument que s’utilitza pertallar o dissecar teixits. Consta d’un mànec i una fulla tallant de mides i formes diferents en funció del teixitamb el qual es treballarà i la tècnica que s’hi aplicarà.

Els més utilitzats a l’atenció primària són els que tenen una fulla dels números 11,15 i 22. A més, per determinats procediments, és necessari el material següent:

° Llevabocins (punch)per a biòpsiescutànies, de 2,4, 6 i8 mm.

° Cureta estèril d’un sol ús (amb anell tallantd’acer), de 3,4,5 i7 mm.

° Bisturí elèctric, per a l’hemostàsia devasossagnantsiseccionaridissecar teixit. Es recomana disposar d’unitats d’electrocirurgiaportàtils, adequades pel poc pes i la mida petita.

Tisores

En les intervencions de cirurgia menor s’empren dos tipus de tisores: unes per dissecar i tallar teixits i unes altres per tallarsutures i altres materials:

° Tisores de Metzembaum: s’empren pertallar teixits iferdisseccions romes. Les més utilitzades són les de 14 cm,corbes i de punta roma.

° Tisores de Mayo: s’empren pertallarmaterials, fils de sutura, benes i apòsits. Les més utilitzades són les de 14cm, corbes i de punta roma.

Tisores de Mayo Tisores de Metzembaum

En cap cas s’han d’utilitzar les tisores de Metzembaum per tallar fils de sutura o apòsits.

Pinces

Són instruments de pressió que abracen elsteixitsentre les mandíbules amb la funció de traccionar-los, sostenir-los o mobilitzar-los. Segons el disseny, es classifiquen dela manera següent:

° Pinces de prensióelàstica: també anomenades de mà esquerrao de dissecció, subjecten el teixit mentre es manté la pressió sobre els braços. Les mésemprades, perquè permeten manipular teixitsdelicats,són les pincesd’Adson de 12cm,amb dents isensedents:

- Les pinces d’Adsonamb dentstenen una dent a l’extrem distald’un delsbraços que encaixa amb les dues dents que elbraç contrari té a l’extrem distal. Estan indicades per retirar punts de sutura, peròno s’han d’utilitzar persubjectarla pell, perquè en pressionar-la hi

produeixen lesions.

- Les pinces d’Adson sense dents tenen unes estríes a la punta de tots dos braços que pressionen sobre elteixit que subjecten.Permeten subjectar la pell de manera consistent i lesionant menys el teixit.

(13)

Pinces d’Adson

° Pinces hemostàtiques: tenen dues branques amb estríesoposades, que permeten mantenir una pressiócontínuaper mitjà del tancamentd’un mecanisme de cremallera. S’empren

principalment pera l’hemostàsia itambé per traccionar teixitsi altres materials. Hi ha diferents tipus de pinces hemostàtiques, que poden ser ambdents o sense dents als extrems i amb puntes rectes, corbes o en angle. Les mésemprades en lacirurgia menor són les següents:

- Pinces de Grille: de 14 a 16 cm, més fortes iamb branques més llargues. S’emprenper a vasos de calibregros.

- Pinces mosquito de Halsted: de 12 cm de longitud, es denominen així perquè sónmés petites que les pincesconvencionals.S’empren per a l’hemostàsia en teixitsdelicats, cirurgia plàstica i cirurgia infantil.

- Pinces de Kocher: semblants a les pinces mosquit,són més grosses, fortes igruixudes,i n’hi haamb dents o sense. S’empren en l’hemostàsia, però també com a pinces de prensió contínua persubjectarteixits que s’han d’extirpar.

- Pinces de Péan:similars a les de Kocher, però ambels extrems de les branques en forma de bec d’ànec, sense dents i amb estríes transversals, es poden emprar per a l’hemostàsia en massa i també per subjectar turundesamb les quals pintar el camp quirúrgic.

Pinces mosquit

Pinces de Kocher Pinces de Péan

(14)

14 Cirurgia menor a làtenc/ó primària.' requisits bàsics / aspectes organitzatius

Portaagulles

De 14 o 16cm,s’empra per subjectari manipular de maneraprecisa isegura les agulles corbes per a sutures. Amb una forma semblant a les pinces d'hemostàsia, difereix d’aquestes en què les branques prensoressónmés curtes.

Presenten a la cara interna una suau estriado o un quadriculat en baix relleu per evitar que l’agulla giri. Aquesta se subjecta entre el terç mitjà i el posterior amb un mecanisme de cremallera.

Separadors

Són útils per fraccionar o retreure els teixits amb els quals estreballa ifacilitar l’accés al camp quirúrgic.

Xeringues

De diferents capacitats: 1, 2, 5,10,20 i 50 ml.

Agulles

° Subcutànies: 27G (d’i nsulina) i 25G [de color taronja)

° Intramuscular: 23G (infantil, de color blau), 21G (de color verd)

° Intravenosa:20G (de color groc)

(15)

Cirurgia menor a l’atenció pnmànai requisits bàsics / aspectes orgamtzatius 15

Sutures

° Les agulles de sutura estan dissenyades per dur elfil de sutura a travésdelsteixits provocant danys mínims. La seleccióvedeterminada pel tipus de teixit que s’ha de suturar, l’accessibilitat i la gruixa del fil. En la cirurgia menor s’empren agulles corbes, que es manegenambel

portaagulles, cosa que permetmés precisió; tenendiferents arcs de circumferència, de 3/8 o d’1/2 de cercle.La secció de l’agulla pot ser triangular, cònica o espatulada: la triangular té vores tallants, que permet travessar teixitsmolt resistents,com ara la pell i el teixit subcutani, per la qual cosasón les d’elecció en la cirurgia menor.

° Niló de 3/0, 4/0 i 5/0: indicat per a les sutures cutànies precises j/o les estructures internes que hagin de mantenir una tensió constant (tendons, nervis). És mésdifícil de manejar, però causa una reacció tissular mínima.

° Polipropilè de 3/0, 4/0 i 5/0: indicat per a les suturescutàniescontínues intradèrmiques. És un tipus de sutura molt suau iamb molta memòria,per la qual cosa requereix més nus perquè no esdesfaci. Causa una reacció tissular mínima.

° Sutures reabsorbióles de 2/0, 3/0, 4/0 i 5/0 (Poliglactyn 910, àcid poliglicòlic): desapareixen gradualment de l’organisme perreabsorció biològica o hidròlisii provoquen una reacció inflamatoria local. S’empren en sutures profundes o no extraïbles.

° Sutures cutànies adhesives: consisteixenen cintesadhesives de paper porós capaces d’aproximar les vores d’una ferida o incisió. Estan disponibles en presentacionsestèrils,en diferents ampladesi longituds, però que es poden tallar a la mida apropiada. L’avantatge en comparació amb les sutures convencionals és que sónràpides i senzilles d’aplicar, que no és necessàriaanestèsia local i que no queden marques de punts.

° Grapadores precarregadesd’unsolús: les grapes, d’acer inoxidable, estan disponibles en diferents amplades: W (grapesamples) i R (grapes normals). La grapadora pot ser grossa o petita, depenent del nombre de grapes amb què estigui precarregada (35 grapes en les grosses i 10 grapes en les petites). L’ús de grapes en lloc de les sutures convencionals presenta certs avantatges, com ara la rapidesa i la resistència dela sutura i la reacciótissular nul·la.

° Adhesius tissulars: aquests productes (cianoacrilat) actuen com a adhesiu, amb unefecte d’unió del pla epidèrmic(estrat corni)mantenint unides les vores dela ferida. El compost forma un pont sobre les vores, que resulta una unióeficaç durant un període d’una a dues setmanes.

Passat aquest temps, la major part del compost es desprèn juntamentambl’estrat corniabans de produir-se la degradació.

Material de cures i altres elements

° Gases estèrils de 20 x 20cm, en paquets de quatre i deu unitats.

° Compreses de 50 x50 cm, en paquets de quatre unitats.

° Apòsits adhesius de diferents mides.

° Benes:

- de gasa, de 5 i10 cm - de crepé, llargues i curtes

- tubular extensible,per a dits i extremitats - elàstiques, de 5 i 10 cm

- de guix, de 5 i10 cm

° Drenatges de gasa i Penrose.

° Bandes de goma per a isquèmia,similar a les que s’empren per a les extraccions sanguínies.

° Cel·lulosa.

° Malla tubular dels números 1 al 6.

(16)

° Fèrules d’alumini.

° Esparadrap de tela, macroporós i hipoal·lergènic.

° Apòsits impregnats amb parafina.

° Soluciósalina estèril.

° Màscares d’un sol ús.

° Retoladors estèrils.

° Raspalls per al rentat quirúrgic.

° Pedaços estèrilsfenestrats i sensefenestrar.

° Maquinetes de rasurard’un solús.

° Recipientsestèrils perenviar mostresalserveid’anatomia patològica.

° Formaldehid al 10 %.

° Autoclau i/o esterilizador Poupinel, a més de tires de verificació d'esterilització.

° Contenidorsper a material de risc.

° Esprai percrioanestèsia.

Altres materials aconsellables:

° Làmpada de Hum freda.

° Nitrogen líquid.

° Bates d’un solús.

Medicació

Antisèptics i desinfectants

° Cetilpiridini + alcohol de 70° (soluciótòpica, 1.000 ml).

° Cetilpiridini + alcohol de 70° (soluciótòpica, 250 ml).

° Clorhexidina aquosa al2 % (solució tòpica amb polvorizador, 250 ml).

° Clorhexidina alcohòlica al2 % (solució tòpica amb polvorizador,100 ml).

° Povidona iodada al 10 % (solució tòpica, 250 ml).

° Nitrat de plata de 50 mg (vareta tòpica).

° Peròxid d’hidrogen (solució tòpica, 250 ml).

Corticoides

° Triamcinolona 40 mg (ampul·la, 1 ml).

Anestèsics locals

° Anestèsia tòpica (gel LAT; gel estèril,2 g).

° Lidocaïna al 10 % (10 mg/pulsació; aerosol tòpic, 50 ml).

° Lidocaïna 200 mg (ampul·la, 10 ml).

° Mepivacaïna 40 mg (ampul·la, 2 ml).

° Prilocaïna/lidocaïna (crema tòpica, 30 g).

° Tetracaïna al 0,75 % (pomada,6g).

Inotrops adrenèrgics ivasopressors

° Adrenalina1 mg (ampul·la, 1 ml).

(17)

Equip d’ atenció primària i cirurgia menor

Perquè la cirurgia menor no suposi una càrrega de la pressió assistencial, cal revisar el volum de treball del contingent assignati organitzarl’activitat de manera que s’adapti millor a les

característiques de cada equip.

Activitats del personal mèdic

° Diagnòstic, tria iaplicació de la tècnica quirúrgica més adequada.

° Informació alpacient sobre el procésiobtenció del consentimentinformat.

° Emplenament de la història del pacient, del fulld’evolució idel full de petició de l'estudi anatomopatològic.

° Control del pacient durant el postoperatorii en la consulta d’alta.

° Indicació d’activitats preventives.

Activitats del personald’infermeria

° Identificació oportunista de lesions susceptibles de ser derivades a la consulta mèdica perquè esvalori la necessitat d’intervenir-hi quirúrgicament.

° Col·laboració tècnica amb el personal mèdic en la cirurgia menor programada:selecció i verificació de instrumental, preparació del camp quirúrgic i instrumentació en l’actequirúrgic.

° Administraciói control de les cures postoperatòries (primera cura).

° Instrucciói educació del pacient ¡/o de la seva família sobre les cures postoperatòries.

° Registre del pacient en el Hoc destinatper al control de l’activitat de cirurgia menor.

° Enviament de mostres al servei d’anatomia patològica i recepció dels resultats.

Activitats del personaltècnic en cures auxiliars d’infermeria

° Custòdia de la sala de cirurgia menor (neteja, equips, mobiliari, llenceria...).

° Control delmaterial de papereria necessari (fulls de consentiment, peticions peral servei d’anatomia patològica...).

° Activitats delegades i col·laboració amb el personal d’infermeria.

° Control delpersonal de neteja.

Activitats del personalauxiliaradministratiu

° Registre de cites per a les consultes prequirúrgiques.

(18)

Precaucions per a una cirurgia menor segura a l’ atenció primària

Els riscs associats als procediments de cirurgia menor a l’atenció primària són baixos, però no inexistents. Diversos estudis suggereixen que les llistes de verificació permeten reduir elnombre d'errors, perquè asseguren que es compleixintotes les tasques rellevants des del punt de vista de la seguretat del pacient. A més, potencien que hi hagi equips de treballtransversals,afavoreixen la comunicació entre els professionals que participen en la intervenció de cirurgia menori permeten detectarerrors en el temps mésbreu possible i anticipar possibles complicacions.

Un dels puntsclau per millorar les pràctiquessegures és instaurar l’ús de llistes de verificació (tal com recomana l’Organització Mundial de la Salut en el seu manuald’aplicació de llistes de

seguretat en la cirurgia), que inclouen la fased'entrada (prèvia a l’inici del procediment quirúrgic) i la fase de sortida (en acabarel procediment).

Llista de verificació de l’Organització Mundial de la Salut adaptada a la cirurgia menor.

Abans d’administrar l’anestèsia Abans que el pacient surti de la sala d’operacions

Entrada Sortida

El pacient ha confirmat els aspectes següents:

□ la seva identitat

□ la localització quirúrgica

□ l’operació

□ el consentiment informat

□ Detectar problemes durant la intervenció

□ Tots els membres de l’equip s’han identificat amb el seu nom i la seva funció

□ Registrar el procediment i la informació necessària per a la continuïtat de les cures

Dades mèdiques sobre el pacient:

□ Té al·lèrgies conegudes? O Sí ONo

□ Està en tractament antiagregant

o anticoagulant? O Sí ONo

□ Du marcapassos? O Sí O No

□ Té algun objecte metàl·lic

en contacte amb la pell? O Sí ONo

El pacient rep per escrit:

□ Instruccions per l’autocura

□ Data, Hoc i hora per a la revisió

□ Telèfon de contacte

□ Demarcació de la lesió OSí O No O No és procedent

□ Identificació correcta i gestió

de mostres biològiques OSí O No O No és procedent

□ Pulsioxímetre posat

i funcionant OSí O No

O No és procedent

□ Verificació de la seguretat

anestèsica OSí ONo

O No és procedent

Anticipació de successos crítics:

□ Confirmació de l’esterilitat i de la pertinència de l’Instrumental i dels equips

□ Verificació de la seguretat del procediment

(19)

Cirurgia menor a l’atenció pnmànai requisits bàsics / aspectes organitzatius 19

Regles pera una cirurgia segura

És imprescindible observar determinades precaucions abans, durant i després de la intervencióper evitar complicacions i poder assegurar un resultatsatisfactori peralpacienti el professional.

Durant la intervenció és imprescindible la presència d’un altre professionalsanitari, sobretot en determinats procediments. Si el pacient és menor d’edat, és igualment imprescindible la presència d’unfamiliaro del tutor.

Precaucions preoperatòries

° No intervenir-hi si el diagnòstic, la història natural de la lesió o les alternatives al tractament no estan clars.

° No intervenir-hi si el pacient presenta una patologia maligna.

° Intervenir-hi segons la capacitat professional:

- Entrenamentiformació adequats.

- Instrumental i personal de suportsuficients.

° Interrogarsempre sobre les condicions següents:

- Al·lèrgies conegudes,concretamentals anestèsics i a la povidona iodada.

- Vàlvula protètica o cardiopatia valvular reumàtica (per a profilaxi antibiòtica).

- Tractament crònic amb esferoideso fàrmacs immunosupressors.

- Alcoholisme, esclerodèrmia i dèficit de proteïnes.

- Diabetis mellitus.

- Vasculopatia perifèrica.

° Informar el pacientsobre els aspectes següents:

- Diagnòstic, etiologia ipronòstic del procés.

- Característiques de la intervenció i alternatives.

- Lloc, momenti durada de la intervenció.

- Mètoded’anestèsia que s’emprarà.

- Necessitat de cures postoperatòries.

- Complicacions i possibles molèsties previsibles.

- Baixa laboralprevisible.

° Respondre qualsevol dubte del pacient i obtenirelconsentiment informat; en cas contrari, derivar-lo a l’atenció hospitalària.

Precaucions durant la intervenció quirúrgica

° Abans de qualsevol intervenció, cal identificar totes les estructures subcutànies.

° Les tècniques destructives (electrodissecació ocrioteràpia) no s’apliquen en lesions sobre les quals hi hagi dubte diagnòstic, perquè aquestestècniques no permetenobtenir-ne mostres per a un estudi histologic.

(20)

° L’adrenalina, com a coadjuvant anestèsic, està contraindicada en ets casos següents:

- Hipertensió greu.

- Malaltia cardiovascular greu.

- Hipertiroïdisme.

- Feocromocitoma.

- Embaràs.

- Zones acres.

° Abans d’emprar un bisturí elèctriccaltenir en compte els aspectes següents:

- Preguntaralpacient si dumarcapassos.

- Retirar tots els elements metàl·lics que el pacient tengui en contacte amb la pell.

- No emprar alcohol.

- Emprar guants de làtex com a aïllant.

- No emprar elbisturí sense haver tancat el subministrament d’oxigen.

° Cal evitarla crioteràpia en els casos de pacients que pateixin alguna de les patologies següents:

- Crioglobulinèmia.

- Malaltia de Raynaud.

- Urticària afrigore.

- Mieloma múltiple.

- Dermatitis gangrenosa dels infants.

Precaucions postoperatòries

° Remetre al servei d’anatomia patològica totes les lesionsextirpades per a un examen histologic i garantir la recepció dels resultatsdels informes anatomopatològics.

° Comprovarla recepció dels informes del servei d’anatomia patològica i registrar-losen la història clínica.

° Garantir un seguiment postoperatori adequat a les possibilitats del pacient.

(21)

Procediment de registre de les intervencions de cirurgia menor a l’ atenció primària

El sistema de registre de les intervencions de cirurgia menorés imprescindible per garantir una bona pràctica clínica, tant per a l’avaluació iel seguiment del procés com pels aspectes

medicolegals que se’n podrien derivar.

El registre ha d’abastar inicialment el sistema d’agendes, que ha de permetre recollir de manera homogènia l’activitat de cirurgia menorduita a terme. Actualment, el sistema de registredifereix entre els diferents centres de salut, i per això és important unificar-lo. Una de lespropostes és crear un mòdul de«consulta de cirurgia menor» en les agendes dels professionals responsables

d’aquesta prestació. Aquest sistema ha de constar de dues parts ben diferenciades, una abans de la intervenció (full preoperatori i consentiment informat) i l’altra després de l'operació (registre

d’intervencions).

A les Illes Balears, la històriaclínica del pacient està informatitzada per mitjà del programa e-SIAP, en el qual està disponible un protocol de cirurgia menor que permet registrar les dades relatives a cada intervenció. El consentiment informat s’ha de gestionar en un formulari a part i s’ha de desar en un arxiu a la sala de cirurgia menor o a la unitat d’admissió del centre de salut.

Tant les dades recollides en elregistre de cirurgia menor com en la resta de la històriaclínica han de complir les condicions que estipula la Llei 41/2002, de 14 de novembre, bàsica reguladorade l’autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d’informació i documentació clínica.

Full preoperatori

S’empra per detectar els pacients amb risc quirúrgici/o possibilitats de complicacions postoperatòries. En aquest full hi hande constar les dades següents:

° Antecedents patològics: marcapassos, cardiopaties,diabetis,alteracions de la coagulació, hepatopaties,insuficiènciavascular,arrítmies,etc.

° Al·lèrgies farmacològiques: anestèsics en odontologia, antisèptics, povidona iodada, etc.

° Tractaments actuals: anticoagulants, antiagregants,betablocadors, etc.

° Alteracions en la cicatrització: cicatrius hipertròfiques, queloides, etc.

° Embaràs: calrecomanarla intervenció quirúrgica després del part; si no és possible esperar,cal derivar la pacient a la consulta d’especialitat que correspongui.

° Profilaxi antibiòtica: depenent del procés quirúrgic i la patologia.

° Tabaquisme: dificulta la cicatrització dels teixits.

(22)

Consentiment informat

El consentiment informat és un dret del pacient en qualsevol atenció sanitària, que l’entitat sanitària està obligada a respectar tant des del punt de vista jurídic com des de l’ètic. Així doncs, ésuna gestió imprescindible abans de qualsevol intervenció de cirurgia menor.

Registrede la intervenció

És un registre de les dadesgenerals de la intervenció, de les complicacions que es produeixin posteriorment i del resultat histologic de la mostra enviada al servei d’anatomia patològica.

Sistema de registre en e-SIAP

En clicar en el menú «Complementos»es despleguen les opcions, de les quals caltriar

«Protocolos».

Agenda

Psoente

Revisiones Pendientes

Archivo HojaMEAP Motivo de Visita ExploraciónQiagnósticos/O.D. Plande Actuación Resumen Complementos Escritorio FavoritosDocumentos Usuario

'5

e-SIAP I Hoja-

G CONSELLERIA O SALUTICONSUM I GERENCIA ATENCIÓ B PRIMÀRIA MALLORCA

(23)

Llavors s’obrirà una finestra en la qualapareixl’opció «CIRUGÍA MENOR EN ATENCIÓN PRIMARIA»

CIRUGÍA MENOREN ATENCIÓN PRIMARIA PROTOCOLOCANCERCERVIX PROTOCOLO ITS TRASTORNOMENTALGRAVE

Eitos sonlosprotocolos euros condicionescumple el paciente. Puedefiltrar,si lo desea, por Pacientei Categoría HagaCLICKconelbotónderechodel ratón para mduiro excluirunprotocolo.

Hagadoble-dick sobre un protocolo para ejecutar los ítems pendientes.

En clicar en aquesta opció s’obre la secció en la quals’han deregistrar les dades de la intervenció.

FJTevtet* 01/08/2013 F-Reafaación ANTECEDENTES DECOAGULACIÓN F.Pre*itte 01/08/2013 FJteataadón

OTROS DATOS DE INTERÉS 01/08/2013 FJteaSxación F/NeetM*

FJNevíeta 01/08/2013 F-Rcaluaclón

01/08/2013 FJtealúación F.Prev»ta

j OBTENCIÓN MUESTRA ESTUDIO 1 ANTECEDENTES DECICATRIZACIÓN F^revida 01/08/2013 F-ReaSzaclón

PLAN DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS F.Pvevivta 01/08/2013 FJteaBzaclón ALERGIA CONOCIDA A ANESTESICOS LOCALES

TIPO DE INTERVENCIÓN

FECHA DE IHIERVEHCIÓN

PONÇA) Botónderecho para menu

<Ooble-did< enfechas para introduor focha actual*

Seleccionar un Diagnóstico icta 01/08/2013 FJtoalzaclón

COHSFN1IMIEHTO INFORMADOFIRMADO

UTILIZACIÓN DE ANESTÉSICOS LOCALES

RESULTADO

FJ>< evlcta 01/08/2013 F.Reallzaclón

(24)

Primer cal seleccionar el diagnòstic i desprésemplenarels ítems corresponents.

01/08/2013 E .Realización

Descripción¡QUISTEEPIOERM AlFRGIACONOCIDAA ANESTESICOS IOCA1 FS

QUISTE EPIDERMICO lick sobre elr^j^EPIDERI^

QUISTE EPIDERMOIDE BOCA QUISTE EPIDERMOIDETEJIDOS BLANDOSORALE QUISTE PIELEPIDERMICO

QUISTE INCLUSIONEPIDERMICO QUISTEINCLUSION EPIDERMOIDE QUISTE PIEL INCLUSION EPIDERMOIDE_______

FPrevIsla 01/08/2013 F-Realización | OI/IM:O13I Obs. [

RESULTADO ) I

F.Pro«8t» 01/08/2013 FJlea*zación | | Obe. | |

Rellene este Mm IIcontartó: OBTENCIÓNMUESTRAESTUDIO AHATOMOPATOLÓOICO • SI

Botónderecho paro menú

<Doble-did<en fechas para introducir fecha actual»

Módulo:Consulta Clínica [2.9.12-15] Centro: CALVIAC.S.(SANTA PONÇA)

Una vegada acabadala intervenció figuren en color verd elsítemscompletsi en vermell el resultat pendent del servei d’anatomia patològica.

ArchivoHoja HEAP MotivodeVisita ExploraciónQtaanósticos/O.D.Plan de Actuación Resunen ComplementosEscritorioFavoritos Documentos Usuario

í ü 0 É> a $ 18 i® 2- :í hB « n O e- # w ncfl 9 0

«y I ^j¡ Ba ¿3

K OUtSlf EPIDERMICO IPrevtsta 01/08/2013 F.Rnakzación MERCIA CONOCDAA ANESTESICOSLOCALES FPraviMa 01/08/2013 F.ReaUzaclón AMTECtMNIfS 0f COAGULACIÓN I Prevista 01/08/2013 F.Rnakradón ANTECEDENTES DE CICATRIZACIÓN FPraviMa 01/08/2013 TRcallzaclón OTROS DATOS Of INTERÉS I Prevista 01/08/2013 F.Reakzacrón CONSEMTIMENIO «FORMADOFRMADO FPraviMa 01/08/2013 F.Reakzaclón IIPODtMItRVtHCIÓN FPrcvlata 01/08/2013 I.ReaWwión ffCHA Ot MltRVtNOÓH FPraviMa 01/08/2013 FPxaluaelón UTAIZACIÓN OtAMISTÉSKOS LOCALES FPrevlMa 01/08/2013 fJteakzación

PLAN DECUIDADOS POSTOPERATORIOS (««TRCt CtP V ME FPraviMa 01/08/2013 F-Realización |OiXACÚI 3 ~| Obs.

Z OeitHCIÓN MUtSIRAESHIOiO ANAIOMOPAIOLÓGL..

FPrevlMa 01/08/2013 IPeabzación [ 01CTC013 | Obs.

RESULTADO I I

FPrevlMa 01/08/2013 FPcalIzaclón 101 ««>13| Obe. | | Ratana vita«amal contarte: OITIKCIÓW MUESTRAISTVOIO AHATOMOPATOLÓOICO - SI

Botóndertcbopara menú

«Doble-click en fechos poro introducirfecha actual»

MóduloiConsulta Clínica [2.9.12-15] Centro: CALVIAC.S.(SANTA PQHÇA)

A l’apartat de ‘Consells’ de eSlAP, está disponible la informacióndirigida a pacients.

(25)

F B INFORMACION VIA SBC

C B CONSENTIMIENTO INFORMADO CIRUGIA ORAL

B INSTRUC. PACS/FAMS. DENGUE

B INFO. PACS. ZIKA_DENG_CHIKUNG.

C B RECOM. VIAJE ZONAS VIRUS ZIKA r B USO DE REPELENTES VIA TOPICA

=====• OTROS = ==== =

B INFORMACION CIRUGIA MENOR

B CONSENTIMIENTO INFORMADO CIRUGIA MENOR C B CONSENTIMIENTO INFORMADO INFILTRACION

B CURAS TRAS CIRUGIA MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICAS

r SOBRE OTROS FACTORES DE RIESGO

B AUTOMEDICION T.A (AMPA) C OTROS

(26)

26 Cirurgia menor a l’atenció primària.' requisits bàsics / aspectes organitzatius

G CONSELLERIA 0 SALUTICONSUM I GERÈNCIA ATENCIÓ B PRIMÀRIA MALLORCA

(27)

Indicadors

Indicadors de captació

° Percentatged’intervencions Cuites a terme anualmentper a la població estimada.

Indicadors de qualitat

° Percentatged’intervencions duites a terme ambconsentiment informat.

° Percentatge de mostres remeses al servei d’anatomia patològica.

Indicadors de resultat

° Percentatged’intervencions amb complicacions del total de les duites a terme.

(28)

Bibliografia

Merayo FernándezE [coord..]. Guía de práctica clinica de cirugía menor en atención primaria..

Valladolid: SACYL. Gerencia Regional de Salud; 2010.

www.saludcastillayleon.es/institucion/es/publicaciones-consejeria/buscador/guia-practica-dinica-cirugia-menor- atencion-primaria.ficheros/327684-cirugia menor en Atención primariaípdfen wedj.pdf [consulta: 22 desembre 2021],

Gillespie BM, Chaboyer W, Thalib L, John M, Fairweather N, Slater K. Effect of using a safety checklist on patientcomplications after surgery: a systematic review and meta-analysis.

Anesthesiology. 2014;120(6):1380-9.

Botting J, Correa A, Duffy J, Jones S, De Lusignan S.Safetyofcommunity-based minor surgery performed by GPs: an audit in different settings. BrJ Gen Pract. 2016 May;66(646):e323-8.

Van Klei WA, Hoff RG, VanAarnhem EE, Simmermacher RKJ,Regli LPE, Kappen TH, et al. Effects of the introduction of the WHO ‘SurgicalSafety Checklist’ on in-hospital mortality: a cohort study. Ann Surg2012; 255(1]: 44-49.

CathainA, Brazier JE, MilnerPC, Fall M. Cost effectivenessof minorsurgeryin general practice:a prospective comparison with hospital practice. Br J Gen Pract. 1992;42(354):13-7.

Ni RiainA, Maguire N, Collins C. Minorsurgery in general practice in Ireland- a report of workload andsafety. BMC Family Practice(2020) 21:115

ArribasBlanco JM, Rodríguez Pata N, Castello Fortet JR. Cirugía menor en atención primaria [en línea], www.fisterra.com/guias-dinicas/cirugia-menor-atencion-primaria [consulta: 22 desembre 2021],

Van Dijk CE, Verheij RA, Spreeuwenberg P, Groenewegen PP, De Bakker DH. Minorsurgeryin general practice andeffects on referrals to hospital care: observationalstudy. BMC Health Serv Res.

2011;11:2. bmchealthservres.biomedcentral.com/artides/10.1186/1472-6963-11-2 [consulta: 22 desembre 2021],

Organización Mundial de laSalud. Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía: manual de aplicación. Ginebra (Suïssa); 2008.

apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70083/WHO_IER_PSP_2008.05_spa.pdf [consulta: 22 desembre 2021].

Programa de cirugía menor segura del Sistema Nacional de Salud, http://www.drugiasegura.es/

[Consulta: 21 julio 2022],

(29)

Cirurgia menor a l’atenció pnmànai requisits bàsics / aspectes organitzatius 29

Annex. Material necessari per a la cirurgia menor

Materialquirúrgic

Material ^| Codi

Pinces d’Adson sense dents 600735

Pinces mosquit molt fines, sense dents 601381

Pinces mosquit molt fines, corbes, amb dents 600920 Pinces mosquit molt fines, corbes, sense dents 600750

Pinces de Kocher corbes sense dents 600806

Pinces de Kocher corbes ambdents 600823

Pinces de Kocher rectes sense dents 602474

Llevabocins de 2 mm 101474

Pinces de Péan rectes 601225

Portaagulles de Mayo 600780

Separadors de tamany DINA4 1200213

Pinces Bengolea curva sense dents 200mm long 602723 Pinces Bengolea recta sense dents 260 mmlong 600935

Pinces hemostàtiques 100203

Tisores de Mayo recta 14mm long 600781

Tisores de Mayo curva punta roma 230 mmlong 601350

Tisores de Metzembaum curva 150 mmlong 601273

Talla impermeable de dues capes 50 x 100 cm 106622

Tallaimpermeable de dues capes 50 x75 cm 105157

Talla impermeable de dues capes 75x 100 cm estèril 105157 Tallaimpermeable de tres capes fenestrat 50 x 60 cm estèril 102874

Alicates tallants 3205406

Medicació pera la cirurgia

Anestèsics | Codi

Mepicaïna (Scandinbsa) 14603031

Lidocaïna 14645580

Lidocaïna (Xilonibsa aerosol) 14868166

Tetracaïna (lubrificant urològic) 14607153

Fenol 14030376

Vasoconstrictors Codi

Adrenalina 14602486

(30)

Corticoides depot Codi

Trigón Depot (triamcinolona) 14839597

Celestone (acetat debetametasona) 14806745

Materialfungible

Material | Codi

Xeringa d’insulina d’1 mi 111155

Xeringa de 2 ml 100940

Agulla subcutània 25G 103049

Agulla intramuscular infantil23G 103050

Agulla intramuscular per a adults 21G 103051

Agulla intravenosa 20G 103052

Sutures

Sutures | Codi

Seda de 3/0 101569

Seda de 4/0 101565

Seda de 5/0 101560

Seda reabsorbible poliamida 3/8 101635

Nylon 5/0 105076

Nylon 4/0 101634

Nylon 3/0 101635

Sutura adhesiva 3mm x 75mm 102864

Sutura adhesiva 6mm x 100mm Apòsits

Apòsits | Codi

Apòsit hidrofibra puratira 2 x 45 cm 105138

Apòsit hidrofibra amb plata a la tira 2 x 45 cm 103596 Apòsit hidrofibraalta absorcióamb plata 15x 15 cm 102664 Altres

\Altres 1 Codi

Grapadora 102045

Rotulador camp quirúrgic estèril 100531

Ulleres de proteccióocular 101437

(31)

(32)