Agentes etiologicos multirresistentes en neumonía nosocomial asociados a ventilación mecanica en unidad de cuidados intensivos

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(1)UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA. “AGENTES ETIOLOGICOS MULTIRRESISTENTES EN NEUMONIA NOSOCOMIAL ASOCIADOS A VENTILACION MECANICA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS “ Estudio realizado en el hospital Abel Gilbert Pontón en el periodo 2015 -2017 AUTORES: LADY KAREN VELASTEGUI MALDONADO ANDREA VERONICA ROMERO VELEZ TUTORA: JOHANNA ALFONCINA RAMIREZ TORRES. GUAYAQUIL, MAYO 2018. i.

(2) ANEXO 10 FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN. REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN TÍTULO Y SUBTÍTULO:. “Agentes etiológicos multiresistentes en neumonía nosocomial asociados a. AUTOR(ES). ANDREA VERONICA ROMERO VELEZ. ventilación mecánica en Unidad de Cuidados Intensivos”. LADY KAREN VELASTEGUI MALDONADO REVISOR(ES)/ REVISOR: DR. HINOSTROZA SALTOS VICTOR HUGO TUTOR(ES). TUTORA: DRA. JOHANNA ALFONCINA RAMIREZ TORRES (apellidos/nomb UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL INSTITUCIÓN: res): UNIDAD/FACU FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS LTAD: MAESTRÍA/ES ESCUELA DE MEDICINA PECIALIDAD: GRADO MEDICO GENERAL OBTENIDO: FECHA DE Mayo,2018 PUBLICACIÓN ÁREAS : TEMÁTICAS: PAL AB RAS CLA VES / KEY WO RDS :. No. DE PÁGINAS:. 89. Agentes etiológicos , ventilación mecánica , neumonía , multirresistente , mortalidad. ii.

(3) RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras):. Introducción. - Las infecciones nosocomiales representan un gran desafío para el personal de salud, siendo la neumonía bacteriana intrahospitalaria la segunda en frecuencia en los hospitales determinando un verdadero problema debido a las altas tasas de morbimortalidad. En Ecuador la neumonía intrahospitalaria se convirtió en la principal causa de morbilidad en el año 2011 de acuerdo a reportes del INEC Objetivo. - Determinar los agentes etiológicos con mayor incidencia en la neumonía bacteriana multirresistente y los factores de interés epidemiológico asociados en unidad de cuidados intensivos en Hospital Abel Gilbert en 2015 – 2017 Metodología. - El presente estudio tiene un enfoque cuantitativo, no experimental de naturaleza descriptiva, analítico y retrospectivo, de corte transversal, que abarca el área de investigación del servicio de UCI, será realizado en el Hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón. Resultados. - Los microorganismos más frecuentemente aislados por cultivos durante estos tres años correspondientes al diagnóstico de NAVM fueron: Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa Recomendaciones. - Se recomienda la continua investigación sobre este tema, y así aumentar el número de datos para evaluar la regularidad y el comportamiento de los mismos en un mayor periodo de tiempo. ADJUNTO PDF: CONTACTO CON AUTOR/ES: CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:. x. SI. NO. Teléfono:0985322454. E-mail: vero_9323@hotmail.com. 0968510511. ladykarenvm@gmail.com. Nombre: Teléfono: E-mail:. iii.

(4) ANEXO 11 FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN. Guayaquil, 4 de mayo del 2018. CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR Habiendo sido nombrada DR. HINOSTROZA SALTOS VICTOR HUGO , tutor revisor del trabajo de titulación “Agentes etiológicos multiresistentes en neumonía nosocomial asociados a ventilación mecánica en Unidad de Cuidados Intensivos”, certifico que el presente trabajo de titulación elaborado por LADY KAREN VELASTEGUI MALDONADO C.I 0930723085 y ANDREA VERONICA ROMERO VELEZ C.I 0923154785, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención de título de MEDICO GENERAL en la Carrera de ciencias médicas, Facultad de medicina , ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.. _____________________________ DR. HINOSTROZA SALTOS VICTOR HUGO C.I. 0904768306. iv.

(5) ANEXO 7 FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN Guayaquil, 4 de mayo del 2018 Sr. Dr. CECIL FLORES BALSECA DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad.De mis consideraciones: Envió a Ud. el informe correspondiente a la REVISION FINAL del trabajo de titulación “Agentes etiológicos multiresistentes en neumonía nosocomial asociados a ventilación mecánica en Unidad de Cuidados Intensivos” de las estudiantes LADY. KAREN VELASTEGUI MALDONADO C.I 0930723085 y ANDREA VERONICA ROMERO VELEZ C.I 0923154785, las gestiones realizadas me permiten indicar que el trabajo fue revisado considerando todos los parámetros establecidos en las normativas vigentes, en el cumplimiento de los siguiente aspectos :    . El titulo tiene máximo de 15 palabras El documento se ajusta a las normas de escritura científica seleccionadas por la Facultad. Los soportes teóricos son de máximo 5 años. La propuesta presentada es pertinente. Cumplimiento con el Reglamento de Régimen Académico: El trabajo es el resultado de una investigación. El estudiante demuestra conocimiento profesional integral. El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento. El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento. Adicionalmente, se indica que fue revisado, el certificado de porcentaje de similitud, la valoración del tutor, así como de las páginas preliminares solicitadas, lo cual indica el que el trabajo de investigación cumple con los requisitos exigidos. Una vez concluida esta revisión, considero que las estudiantes LADY KAREN VELASTEGUI. MALDONADO C.I 0930723085 y ANDREA VERONICA ROMERO VELEZ C.I 0923154785 están aptas para continuar el proceso de titulación. Particular que comunicamos a usted para los fines pertinentes. ___________________________ DR. HINOSTROZA SALTOS VICTOR HUGO C.I. 0904768306. v.

(6) FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN. ANEXO 12. LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS. Yo, LADY KAREN VELASTEGUI MALDONADO. con. C.I.. 0930723085 y ANDREA VERONICA ROMERO VELEZ con C.I. 0923154785 certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “Agentes etiológicos multiresistentes en neumonía nosocomial asociados a ventilación mecánica en Unidad de Cuidados Intensivos”. son. de. mi absoluta. propiedad. y. responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente. LADY VELASTEGUI MALDONADO C.I. 0930723085. ANDREA ROMERO VELEZ C.I. 0923154785. *CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artí culos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos .. vii.

(7) FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. ANEXO 4. CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN Sr. Dr. CECIL FLORES BALSECA DIRECTOR DE ESCUELA DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Ciudad. De mis consideraciones: Envió a Ud. El informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación “Agentes etiológicos multiresistentes en neumonía nosocomial asociados a ventilación mecánica en Unidad de Cuidados Intensivos” de los estudiantes LADY KAREN VELASTEGUI MALDONADO C.I. 0930723085 Y ANDREA VERONICA ROMERO VELEZ C.I. 0923154785, indicando que han cumplido con los parámetros establecidos en la normativa vigente:. El trabajo es el resultado de una investigación. El estudiante demuestra conocimiento profesional integral. El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento. El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento. Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación. Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines pertinentes, que las estudiantes están aptas para continuar con el proceso de revisión final. Atentamente,. JOHANNA ALFONCINA RAMIREZ TORRES C.I. 0703595421. viii.

(8) FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN. ANEXO 8. CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD Habiendo sido nombrado JOHANNA ALFONCINA RAMIREZ TORRES, tutor del trabajo de titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por LADY KAREN VELASTEGUI MALDONADO C.I. 0930723085 Y ANDREA. VERONICA. ROMERO VELEZ C.I. 0923154785 con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO GENERAL. Se informa que el trabajo de titulación: “Agentes etiológicos multiresistentes en neumonía nosocomial asociados a ventilación mecánica en Unidad de Cuidados Intensivos”, ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa antiplagio UR KUND quedando el 5% de coincidencia.. https://secure.urkund.com/view/37373345-114116234204#q1bKLVayijbQMdQxBCIjHUNjHUMTHWMdi1gdpeLM9LzMtMzkxLzkVCUrAz0 DE1NzA1NLAwsDc2NzM3Nj41oA. JOHANNA ALFONCINA RAMIREZ TORRES C.I. 0703595421. ix.

(9) AGRADECIMIENTO. Queremos agradecer en primera instancia a Dios por, sobre todo, porque nos ha mantenido con bien, y ha permitido que terminemos esta hermosa, pero ardua carrera. A nuestros padres por ser nuestro apoyo incondicional, fueron las palabras precisas de aliento que necesitábamos en momentos difíciles, por guiarnos siempre en el camino del bien, por creer y confiar en nosotras, por la paciencia que han tenido con nosotras y por la comprensión, sin ustedes nos hubiese sido posible. A nuestros maestros que a lo largo de esta hermosa carrera nos han inspirado, contribuyendo con sus conocimientos en nuestra formación académica para ser mejores, que con paciencia y dedicación nos han enseñado el arte de la medicina. Queremos agradecer de manera especial a nuestra tutora por la predisposición, por la guía, y por la confianza que tuvo en nosotras para la elaboración de esta tesis. Con infinito agradecimiento. LADY VELASTEGUI M. Y ANDREA ROMERO V.. ix.

(10) ÍNDICE DE CONTENIDO. 1.. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 1. CAPITULO I ........................................................................................................................... 3 2.. EL PROBLEMA .............................................................................................................. 3 2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................................... 3 2.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................. 4 2.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ......................................................................... 4 2.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................. 4 2.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ............................................................ 4 2.5.1 Objetivo General ................................................................................................... 4 2.5.2 Objetivos Específicos............................................................................................ 4. 3.. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................ 6. CAPITULO II .......................................................................................................................... 7 4.. MARCO TEORICO ........................................................................................................ 7 4.1 INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... 7 4.2 DEFINICIÓN ................................................................................................................ 7 4.3 EPIDEMIOLOGIA ........................................................................................................ 8 4.4 FISIOPATOLOGIA....................................................................................................... 9 4.5 PATOGENIA .............................................................................................................. 10 4.7 FACTORES DE RIESGO .......................................................................................... 13 4.7.1 Factores intrínsecos............................................................................................ 13 4.7.2 Factores de riesgo extrínsecos .......................................................................... 13 4.8 ETIOLOGIA................................................................................................................ 15 4.9 RESISTENCIA BACTERIANA .................................................................................. 18 4.9.1 Causas de la crisis de resistencia al antibiótico ................................................. 19 4.9.2 Infecciones bacterianas resistentes a antibióticos ............................................. 21 4.9.3 Carga clínica y económica de la resistencia a los antibióticos .......................... 25 4.10 DIAGNOSTICO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION ............................ 26 x.

(11) 4.10.1 Diagnóstico clínico ............................................................................................ 26 4.10.2 Diagnostico microbiológico ............................................................................... 28 4.11 TRATAMIENTO ....................................................................................................... 29 4.12 MEDIDAS DE PREVENCIÓN ................................................................................. 32 CAPITULO III ....................................................................................................................... 35 5.. MARCO METODOLOGICO ......................................................................................... 35 5.1 METODOLOGIA ........................................................................................................ 35 5.3 UNIVERSO Y MUESTRA .......................................................................................... 35 5.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION........................................................... 36 5.4.1 Criterios de Inclusión: ......................................................................................... 36 5.4.2 Criterios de Exclusión: ........................................................................................ 36 5.5 VIABILIDAD ............................................................................................................... 36 5.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES ...................................................... 37 5.7 EN ESTUDIOS CORRELACIÓNALES CAUSALES ................................................. 38 5.8 TIPO DE INVESTIGACION ....................................................................................... 38 5.9 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS ........................................................................ 39 5.9.1 Recursos humanos ............................................................................................. 39 5.9.2 Recursos físicos .................................................................................................. 39 5.10 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATOS .................. 39 5.11 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS............................ 40 5.12 CONSIDERACIONES BIOETICAS ......................................................................... 40. CAPÍTULO V ....................................................................................................................... 41 6.. RESULTADOS ............................................................................................................. 41. 7.. DISCUSION ................................................................................................................. 62. CAPITULO V ....................................................................................................................... 64 8.. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................................................. 64. CAPITULO VI ...................................................................................................................... 67 9.. BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................ 67. xi.

(12) ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 factores intrínsecos y extrínsecos de NAVM ......................................................... 14 Tabla 2 Microorganismos q causan NAVM de aparición temprana ................................... 15 Tabla 3 Microorganismos de NAVM de aparición tardía .................................................... 16 Tabla 4 Patógenos prioritarios para investigación y desarrollo de nuevos antibióticos .... 18 Tabla 5 Evaluación de los CDC de las amenazas de resistencia a los antimicrobianos .. 23 Tabla 6 Escala de puntuación de CPIS (Clinical Pulmonary infection Score) ................... 27 Tabla 7 Terapia empírica inicial para NAVM según momento de inicio ............................ 30 Tabla 8 Terapia recomendada para microorganismos resistentes a múltiples fármacos sospechosos o confirmados de NAVM fúngicas ................................................................ 31 Tabla 9 Variables................................................................................................................. 37 Tabla 10 Correlacionales causales ..................................................................................... 38 Tabla 11 Recursos físicos ................................................................................................... 39 Tabla 12 Pacientes que desarrollaron Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica 2015 ............................................................................................................................................. 41 Tabla 13 Pacientes que desarrollaron Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica 2016 ............................................................................................................................................. 42 Tabla 14 Pacientes que desarrollaron Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica 2017 ............................................................................................................................................. 42 Tabla 15 Edad en pacientes con NAVM 2015 .................................................................... 43 Tabla 16 Edad en pacientes con NAVM 2016 .................................................................... 44 Tabla 17 Edad de pacientes con NAVM 2017 .................................................................... 45 Tabla 18 Sexo en pacientes con NAVM 2105 .................................................................... 46 Tabla 19 Sexo en pacientes con NAVM 2016 .................................................................... 47 Tabla 20 Sexo en pacientes con NAVM 2015 .................................................................... 48 Tabla 21 Tipo de muestras para cultivos en pacientes con NAVM 2015 .......................... 49 Tabla 22 Tipo de muestras para cultivos en pacientes con NAVM 2016 .......................... 50 Tabla 23 Tipos de muestras para cultivos en pacientes con NAVM 2015 ........................ 51 Tabla 24 Agentes etiológicos multiresistentes más frecuentes en NAVM 2015 .............. 52 Tabla 25 Agentes etiológicos multirresistentes más frecuentes en NAVM 2016 .............. 53 Tabla 26 Agentes etiológicos multiresistentes más frecuentes en NAVM 2017 ............... 54 xii.

(13) Tabla 27 Comorbilidades en paciente con NAVM 2015 ..................................................... 56 Tabla 28 Cormorbilidades en pacientes con NAVM 2016.................................................. 57 Tabla 29 Comorbilidades en pacientes con NAVM 2017 ................................................... 58 Tabla 30 Sensibilidad y resistencia de gérmenes aislados 2015....................................... 59 Tabla 31 Sensibilidad y resistencia de gérmenes aislados 2016...................................... 60 Tabla 32 Sensibilidad y resistencia de gérmenes aislados 2017...................................... 61. INDICE DE GRAFICOS Ilustración 1 Edad en pacientes con NAVM 2015 ................................................... 43 Ilustración 2 Edad en pacientes con NAVM 2016 ................................................... 44 Ilustración 3Edad en pacientes con NAVM 2107..................................................... 45 Ilustración 4 Sexo en pacientes con NAVM 2015 .................................................... 46 Ilustración 5 Sexo en pacientes con NAVM 2016 .................................................... 47 Ilustración 6 Sexo en pacientes con NAVM 2017 .................................................... 48 Ilustración 7 Tipo de muestras para cultivos en pacientes con NAVM 2015 ......... 49 Ilustración 8 Tipo de muestras para cultivos en pacientes con NAVM 2016 ......... 50 Ilustración 9 Tipo de muestras para cultivos en pacientes con NAVM 2017 ......... 51 Ilustración 10 Agentes etiológicos multiresistentes más frecuentes en NAVM 2015 .................................................................................................................................... 53 Ilustración 11 Agentes etiológicos multiresistentes en NAVM 2016 ....................... 54 Ilustración 12 Agentes etiológicos multiresistentes más frecuentes en NAVM 2017 .................................................................................................................................... 55 Ilustración 14 Comorbilidades en pacientes con NAVM 2015 ................................ 56 Ilustración 15 Comorbilidades en pacientes con NAVM 2016 ................................ 57 Ilustración 16 Comorbilidad en pacientes con NAVM 2017 .................................... 58 Ilustración 17 Sensibilidad y resistencia de gérmenes aislados en el 2015 .......... 59 Ilustración 18 Sensibilidad y resistencia de gérmenes aislados en el 2016 .......... 60 Ilustración 19 Sensibilidad y resistencia de gérmenes aislados en el 2017 .......... 61 xiii.

(14) ANEXO 13. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN. “Agentes etiológicos multirresistentes en neumonía nosocomial asociados a ventilación mecánica en Unidad de Cuidados Intensivos” Autores: Lady Velastegui M. y Andrea Romero V. Tutor: Dra. Johanna Ramírez Torres.. RESUMEN. Introducción. - Las infecciones nosocomiales representan un gran desafío para el personal de salud, siendo la neumonía bacteriana intrahospitalaria la segunda en frecuencia en los hospitales determinando un verdadero problema debido a las altas tasas de morbimortalidad. En Ecuador la neumonía intrahospitalaria se convirtió en la principal causa de morbilidad en el año 2011 de acuerdo a reportes del INEC Objetivo. - Determinar los agentes etiológicos con mayor incidencia en la neumonía bacteriana multirresistente y los factores de interés epidemiológico asociados en unidad de cuidados intensivos en Hospital Abel Gilbert en 2015 – 2017 Metodología. - El presente estudio tiene un enfoque cuantitativo, no experimental de naturaleza descriptiva, analítica y retrospectivo, de corte transversal, que abarca el área de investigación del servicio de UCI, será realizado en el Hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón. xiv.

(15) Resultados. - Los microorganismos más frecuentemente aislados por cultivos durante estos tres años correspondientes al diagnóstico de NAVM fueron: Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa Recomendaciones. - Se recomienda la continua investigación sobre este tema, y así aumentar el número de datos para evaluar la regularidad y el comportamiento de los mismos en un mayor periodo de tiempo. Palabras claves: agentes etiológicos, neumonía, ventilación mecánica, multirresistente , mortalidad. xv.

(16) FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CARRERA DE MEDICINA. ANEXO 14. UNIDAD DE TITULACIÓN. "Multiresistant etiological agents in nosocomial pneumonia associated with mechanical ventilation in the Intensive Care Unit" Author: Lady Velastegui M. y Andrea Romero V. Advisor: Dra. Johanna Ramírez Torres.. ABSTRACT. Introduction.- Nosocomial infections represent a great challenge for health personnel, with in-hospital bacterial pneumonia being the second frequency in hospitals, which is a real problem due to the high rates of morbidity and mortality. In Ecuador, in-hospital pneumonia became the main cause of morbidity in 2011, according to INEC reports Objective: To determine the etiological agents with higher incidence in multiresistant bacterial pneumonia and the factors of epidemiological interest associated in the intensive care unit at Hospital Abel Gilbert in 2015 – 2017 Methodology: the present study is an approach to quantitative, non experimental , descriptive nature, analytical andretrospective of cross section, which covers the a rea ofresearch of the service of intensive care unit, will be carried outin the Dr. Abe l Gilbert Pontón specialty hospital. xvi.

(17) Results:. microorganisms. most frequently isolated by cropsduring these three. years corresponding to the diagnosis of VAPwere: Acinetobacter baumannii, Klebs iella pneumoniae andPseudomonas aeruginosa Recommendations:we recommend the continuous researchon this topic, and thu s increase the number of data to assessthe regularity and behavior in a longer peri od of time. Keywords: etiological agents, pneumonia, mechanic ventilation, multiresistant , mortality. xvii.

(18) 1. INTRODUCCIÓN Las infecciones nosocomiales representan un gran desafío para el personal de salud, siendo la neumonía bacteriana intrahospitalaria la segunda en frecuencia en los hospitales determinando un verdadero problema debido a las altas tasas de morbimortalidad, que actualmente adquiere mayor importancia ante el incremento de resistencia bacteriana en pacientes en unidades de cuidados intensivos, provocando aumento de los días de estancia hospitalaria y mayor recurso para los centros hospitalarios. En Ecuador la neumonía intrahospitalaria se convirtió en la principal causa de morbilidad en el año 2011 de acuerdo a reportes del INEC (Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos), obteniendo una tasa del 30,2% con una media de días de estancia hospitalaria entre 5 a 6 días. (INEC, 2013). La falta de estadísticas concluyente de los últimos años en nuestro país acerca de la prevalencia de neumonía bacteriana multirresistente, y la correcta identificación de los agentes etiológicos multiresistentes más frecuentes, es el principal motivo por el que se realiza el presente trabajo de investigación, con la finalidad de tener una referencia a futuro de la situación en nuestro medio; puesto que la epidemiología de los agentes causales es muy heterogénea entre países, así como la resistencia bacteriana tiene comportamientos variados, es necesario crear un referente para nuestros hospitales y que contribuya para futuras investigaciones a nivel local y de Latinoamérica. El presente estudio busca determinar los agentes etiológicos multiresistentes más frecuentes de neumonía nosocomial multirresistente asociados a ventilación mecánica en Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Especialidades y docencia Dr. Abel Gilbert Pontón en el período 2015 – 2017, usando información 1.

(19) de la base de datos de las historia clínicas y registros de los pacientes con diagnóstico de Neumonía bacteriana multirresistente, ingresados a la unidad de cuidados intensivos, con la finalidad de tener estadísticas actualizadas que ayuden a crear mejores estrategias de control, prevención de la resistencia bacteriana y establecer recomendaciones al personal de salud.. 2.

(20) CAPITULO I 2. EL PROBLEMA 2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La neumonía intrahospitalaria con relación a la ventilación mecánica ha sido definida como un problema que ha tenido una evolución emergente a lo largo de los años y es considerado como una problemática de salud a nivel mundial, y en el nivel intra hospitalario. La neumonía nosocomial es considerada como la segunda dentro de las enfermedades asociadas al sistema sanitario. Y la primera complicación en las áreas críticas, como la de cuidados intensivos, esto se da en gran manera por el uso de antimicrobianos, y las instancias hospitalarias prolongadas en estas áreas de salud. Lo que aumenta las tasas de morbimortalidad. Los múltiples agentes etiológicos y la multirresistencia bacteriana significa un reto para el trabajador de salud, y con mayor importancia en las áreas críticas. Debido a la falta de medidas de control de infecciones, por los que existen el cruce de infecciones de un paciente y otro. En el Hospital Abel Gilbert se atienden pacientes con diagnóstico de neumonía intrahospitalaria en la Unidad de Cuidados Intensivos, asociada a ventilación mecánica que complica el manejo, la evolución de los pacientes críticos y que aumenta el riesgo de morbimortalidad de los mismos, por lo cual es de importancia conocer los agentes etiológicos multirresistentes más frecuentes asociados a esta patología.. 3.

(21) 2.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cuáles son los agentes etiológicos más frecuentes de la neumonía bacteriana multirresistente en unidad de cuidados intensivos en Hospital Abel Gilbert entre los años 2015 – 2017. 2.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA Como ya se mencionó anteriormente la neumonía asociada a ventilación mecánica es un problema de salud mundial, que afecta de gran manera a pacientes ingresados en el área de cuidados intensivos, aumentando la morbimortalidad, y agravando el cuadro clínico de base de los pacientes, conllevando a que aumenten las complicaciones. Una de los aspectos. 2.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cuáles son los agentes etiológicos más frecuentes de la neumonía bacteriana multirresistente en unidad de cuidados intensivos en Hospital Abel Gilbert entre los años 2015 – 2017?. 2.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS 2.5.1 Objetivo General Determinar los agentes etiológicos con mayor incidencia en la neumonía bacteriana multirresistente y los factores de interés epidemiológico asociados en unidad de cuidados intensivos en Hospital Abel Gilbert en 2015 – 2017 2.5.2 Objetivos Específicos 1. Identificar el agente etiológico más frecuente en la neumonía asociada a la ventilación mecánica. 2. Describir los factores de riesgos asociados a neumonías bacterianas multirresistentes en UCI Hospital Abel Gilbert 2015-2017. 4.

(22) 3. Establecer la resistencia y la sensibilidad de los agentes etiológicos más frecuentes en la neumonía nosocomial asociada a la ventilación mecánica.. 5.

(23) 3. JUSTIFICACIÓN Es relevante porque la presente investigación ayudará a las autoridades del hospital a crear estrategias para intervenir de forma oportuna, tomar medidas de control; así como el personal de UCI tener conocimiento de los agentes etiológicos más frecuentes asociados a la ventilación mecánica en este Hospital, con sus respectivas resistencias y sensibilidad a los diferentes antibióticos para así implementar un. tratamiento con mayor eficacia, que disminuyan los días de. estancia hospitalaria en estas unidades, los costos y tasa de mortalidad asociada a estas infecciones; beneficiando tanto al hospital como a los pacientes. Todo lo anterior justifica una imprescindible colaboración coordinada con otros especialistas y departamentos. Para lograr esta investigación se cuenta con el recurso financiero y humano durante los 8 meses que dura el presente estudio, además se cuenta con la autorización del Jefe De docencia, del departamento de estadística, del personal de salud de la UCI y del laboratorio de microbiología del Hospital Abel Gilbert.. Formulación del problema ¿Cuáles son los agentes etiológicos más frecuentes de la neumonía bacteriana multirresistente en unidad de cuidados intensivos en Hospital Abel Gilbert entre los años 2015 – 2017. 6.

(24) CAPITULO II 4. MARCO TEORICO. 4.1 INTRODUCCIÓN La neumonía nosocomial asociada a la ventilación mecánica (NAVM), constituye en un indicador de la calidad de atención hospitalaria, teniendo a su vez fuerte impacto social y económico. En la actualidad es un tema de relevancia por su frecuencia, gravedad, implicaciones etiológicas, terapéuticas, y epidemiológicas, es por esta razón es que se registra un crecimiento en el interés de este tema a nivel mundial, principalmente en la etiopatogenia, el diagnóstico y la terapéutica especifica de nuevos antibióticos. Ya es de conocimiento público la importancia del tema de microorganismo multiresistentes, a nivel de intrahopsitalaria y esto se da por la estrecha implicación que tiene en el tiempo de hospitalización del paciente, aumento de la mortalidad, y aumento del costo por alargamiento de días de hospitalización. La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) en la unidad de cuidados intensivos es la complicación infecciosa más frecuente. Se ha estimado que en la primera semana de ventilación mecánica este riesgo es del 3%, disminuye al 2% en la segunda semana y se mantiene alrededor del 1% en la tercera semana de ventilaciones mecánicas y posteriores. 4.2 DEFINICIÓN Conceptualmente puede ser definida como infección del parénquima pulmonar ocasionada por agentes infecciosos no presentes al momento de iniciar la ventilación mecánica.. 7.

(25) La neumonía nosocomial es aquella que aparece en 48 horas del ingreso o 7 días posteriores tras el alta hospitalaria. La Neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es aquella que se desarrolla 48 -72 horas posteriores a la intubación endotraqueal e iniciación de la ventilación mecánica.1 Se clasifica según su inicio teniendo así de inicio precoz aquella que inicia dentro de los primeros 5 días de entubación y tiene como característica ser mucho más sensible a los antibióticos. A diferencia de la neumonía asociada a ventilación mecánica de inicio tardío de comienzo que suele ser poco sensible a los antibióticos, que por lo general está dada por patógenos multiresistentes y esta parece después de los 5 días. La sospecha de NAVM se da en pacientes con factores de riesgo que se encuentre en ventilación mecánica mayor por un lapso mayor a 48 horas que tengan clínica que apoye el diagnostico, esta debe estar acompañado por patrón radiológico de reciente aparición como infiltrados nuevos, o progresivos, cavitaciones, o derrame pleural y deben estar acompañada por algunos de los siguientes: . leucocitosis,. . leucopenia,. . temperatura bucal de 38,3°C. . secreciones traqueales purulentas,. . deterioro del intercambio gaseoso.. 4.3 EPIDEMIOLOGIA Las Neumonías Asociadas a Ventilación Mecánica siguen siendo un grave problema de salud no solo en Ecuador, también a nivel mundial que generan grandes gastos a las instituciones de salud, por la larga estancia hospitalaria, aumentando así la comorbilidad y mortalidad de los pacientes. 8.

(26) Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM), se observa como una complicación frecuente, asociada con importante morbimortalidad y aumento de los costos hospitalarios, sociales y económicos; es la complicación infecciosa más frecuente en los pacientes admitidos a las Unidades de Cuidados Intensivos, afectando al 27% de todos los pacientes en estado crítico.2 La literatura médica internacional reporta que la tasa de incidencia promedio de NAVM es de 7 casos por 1,000 días de asistencia ventilatoria mecánica (AVM) 3, oscilando de 1 hasta 20 casos/1,000 días ventilador.3 La NAVM es la infección nosocomial más frecuentemente adquirida durante la estancia en la UCI, diagnosticada en más del 60% de los pacientes. Otros autores refieren una frecuencia que varía de 23% a 28% en pacientes sometidos a intubación orotraqueal y ventilación mecánica, significando una mortalidad en pacientes con NAVM que oscila entre 24 al 75% Con respecto a la epidemiologia hay grandes discrepancias entre una y otra fuente, sobre todo diferencias entre países desarrollados y países en vías de desarrollo. Por lo que se puede llegar a la conclusión que la Neumonía asociada a ventilación mecánica depende mucho de factores del huésped como de factores ambientales. Llegando así a plantearse una pregunta valida que si los resultados de la incidencia de la neumonía nosocomial son válidos para nuestro país. O necesitamos epidemiologia netamente ecuatoriana.. 4.4 FISIOPATOLOGIA La neumonía asociada a la ventilación mecánica, se la considera multifactorial fisiopatológicamente hablando, en si se da por el desequilibrio entre la barrera protector y la multiplicación descontrolada de los agentes patógenos que colonizan al huésped. 9.

(27) Se puede clasificar las causas de producción de neumonía nosocomial desde un punto de vista de la ruta de acceso de los microorganismos: 1) contigüidad 2) aspiración 3) vía hematógena 4) vía inhalatoria. Para desarrollar NAVM se necesita que la cantidad del inoculo de microorganismo sea lo necesario para rebasar las barreras del huésped, y poder producir una respuesta inflamatoria. El paciente que se encuentra en la Unidad de Cuidados intensivos está expuesto a inoculo bacteriana proviene de varias vías: 1. colonización de la vía aérea superior 2. circuito del ventilador 3. estómago El paciente que se encuentra en UCI es un paciente en condiciones grave y se encuentra generalmente inmunodeprimido ya sea por la enfermedad de base o por tener una enfermedad crónica.. 4.5 PATOGENIA Como se expuso en el primer apartado la patogenia de la neumonía asociada a la ventilación mecánica es multifactorial, empezando por la presencia del tubo endotraqueal, este el factor más importante ya que es una ruptura de la barrera de protección básica que tiene el ser humano para evadir la colonización de las vías respiratorias evitando las micro aspiraciones por medio del reflejo de la tos.. 10.

(28) Las bacterias infecciosas obtienen acceso directo al tracto respiratorio inferior a través de: 1. Micro aspiración, que puede ocurrir durante la intubación misma 2. Desarrollo de una biopelícula cargada de bacterias (típicamente bacterias Gram-negativas y especies de hongos) dentro del tubo endotraqueal 3. Acumulación y goteo de secreciones alrededor del manguito 4. Deterioro de la depuración mucociliar de las secreciones con la dependencia de la gravedad del flujo de moco dentro de las vías respiratorias. 5. Reservorios bacterianos Es importante mencionar a los reservorios bacterianos ya que son los lugares donde hay una gran cantidad de bacterias que pasan directamente a las vías respiratorias bajas, gracias a la presencia del tubo endotraqueal, que como ya se dijo anteriormente violenta la barrera primera. 4.6 RESERVORIOS BACTERIANOS En el paciente grave, las bacterias entran al parénquima pulmonar a partir de reservorios exógenos o endógenos. A). Los reservorios endógenos son: orofaringe, estómago, senos paranasales y bacteriemias secundarias a infecciones distantes.. B). Los reservorios exógenos en el paciente grave que está intubado y conectado a un ventilador mecánico, juegan un papel fundamental, y dentro de éstos, se tiene a: tubo endotraqueal, mangueras, humidificadores, filtros, sistemas de aspiración, reservorios de agua y el ventilador mismo. 11.

(29) El biofilm consiste en la presencia de material mucoide rico en glucoproteínas y que puede contener concentraciones tan altas como 106 bacterias por mm Este biofilm con una alta carga bacteriana se rompe cada vez que el paciente es aspirado formando un aerosol que alcanza rápidamente la vía aérea inferior. La colonización de los circuitos del ventilador, sobre todo el extremo que se encuentra conectado al paciente y el agua del condensador, son fuentes de aerosoles bacterianos. La colonización se presenta en las primeras 24 horas del inicio de la ventilación mecánica. 4,5 El proceso de la contaminación de vías aéreas inferiores se da cuando no se realiza una correcta aspiración de secreciones, no se cuida de la higiene de manos, del uso de los métodos de barrera y se aspira con técnica abierta de aspiración. El material patógeno también se puede acumular en las estructuras anatómicas circundantes, como el estómago, los senos paranasales, la nasofaringe y la orofaringe, con el reemplazo de la flora normal por cepas más virulentas. Este material enriquecido con bacterias también es empujado constantemente hacia delante por la presión positiva ejercida por el ventilador. Mientras que la reintubación después de la extubación aumenta las tasas de NAV, el uso de la ventilación con presión positiva no invasiva se ha asociado con tasas de NAV significativamente menores. Además, recientemente se ha observado que los pacientes críticamente enfermos pueden tener fagocitosis alterada y comportarse como inmunosuprimidos funcionalmente incluso antes de que surja la infección nosocomial. Este efecto se atribuye a las acciones perjudiciales de la anafilatoxina, C5a, que deteriora la actividad fagocítica de los neutrófilos y afecta la fagocitosis de los neutrófilos. Más recientemente, se ha observado una disfunción combinada de células T, monocitos y neutrófilos para predecir la adquisición de infección nosocomial. 6,7,8 12.

(30) 4.7 FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo, facilitan la aparición de la neumonía asociada a ventilación mecánica, tienen en común, alterar las defensas del huésped y facilitar el ingreso de agentes patógenos para la colonización. Los factores de riesgo proveen información sobre la probabilidad de que se desarrolle infección pulmonar en los individuos. Existen factores Intrínsecos que dependen netamente del huésped, y los extrínsecos que depende mucho del entorno y manejo del huésped. Tabla 1.. 4.7.1 Factores intrínsecos Son dependientes del paciente, en el cual está la gravedad de la enfermedad de base, el sexo, la edad, el estado de conciencia, cirugías, patologías respiratorias que dificultan la extubación.. 4.7.2 Factores de riesgo extrínsecos En primer plano tenemos el tiempo de intubación superior a 24 horas, la terapéutica antimicrobiana usada desde el ingreso del paciente a la casa de salud, quedando en segundo plano la profilaxis para hemorragia digestiva, la nutrición enteral, uso de bloquenates H2 y antiácidos, reintubacion,. 13.

(31) Tabla 1 1factores intrínsecos y extrínsecos de de NAVM Figure Factores intrínsecos y extrínsecos para el desarrollo NAVM. .. A continuación, detallaremos algunos factores de riesgo para presentar NAVM y se explicara porque predisponen al paciente a presentar esta patología.. Cirugía: Los pacientes sometidos a cirugías tienen riesgo elevado para evolucionar a una NAVM. En si se da por los marcadores preoperatorios como el nivel de riesgo preanestesico de la Sociedad Americana de Anestesiologos (ASA), antecedentes de tabaquismo, también se conoce que cirugías prolongadas sobre todo en región torácica y los traumas craneoencefálicos son las que más predisponen a la presentación de la NAVM. Uso de Antimicrobianos: Este factor de riesgo se encuentra en discusión ya que la utilización de antibióticos tempranamente tiene asociación con aparición de 14.

(32) neumonía, por otro lado, otros estudios indican que es una excelente profilaxis para la neumonía de inicio temprano. Profilaxis para úlceras de estrés: Se ha demostrado una estrecha relación entre alcalinización gástrica y colonización. Algunos estudios han demostrado que cuando el pH aumenta más de 4, aproximadamente el 60% de los casos están colonizados. Sonda nasogástrica, alimentación enteral y posición del paciente: La sonda nasogástrica, necesaria para alimentación y prevenir distensión gástrica es un factor independiente para NAV. 4.8 ETIOLOGIA El tipo de organismo que causa NAV generalmente depende de la duración de la ventilación mecánica. En general, la NAV temprana es causada por patógenos que son sensibles a los anti -bióticos, mientras que la VAP de aparición tardía es causada por bacterias resistentes a múltiples fármacos y más difíciles de tratar. Sin embargo, esto de ninguna manera es una regla y simplemente una guía para iniciar la terapia con antibióticos hasta que haya más información clínica disponible. Tabla 2 Microorganismos que causan NAVM de aparición temprana. . Streptococcus. pneumoniae (así. como. otras. especies. de. estreptococos) . Hemophilus influenzae. . Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA). 15.

(33) . Bacilos gramnegativos entéricos sensibles a antibióticos. . Escherichia coli. . Klebsiella pneumoniae. . Enterobacter species. . Especies de Proteus. . Serratia marcescens. Atul Ashok Kalanuria ,Wendy Zai y Marek Mirski, neumonia asociada a ventilador en UCI,Crit Care(internet)2014 vol8. Disponible es https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4056625/. Tabla 3 Microorganismos de NAVM de aparición tardía. . S. aureus resistente a meticilina (SARM). . Acinetobacter. . Pseudomonas aeruginosa. . bacterias productoras de beta-lactamasa de espectro extendido (ESBL). Atul Ashok Kalanuria ,Wendy Zai y Marek Mirski, neumonia asociada a ventilador en UCI,Crit Care(internet)2014 vol8. Disponible es https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4056625/. La prevalencia exacta de los organismos MDR es variable entre las instituciones y también dentro de las instituciones. Los pacientes con antecedentes de ingreso hospitalario ≥ 2 días en los últimos 90 días, residentes de hogares de ancianos, pacientes que reciben quimioterapia o antibióticos en los últimos 30 días y pacientes sometidos a hemodiálisis en centros externos son susceptibles a bacterias resistentes a los medicamentos9, 10. 16.

(34) Las bacterias comúnmente encontradas en la orofaringe pueden alcanzar números clínicamente significativos en las vías respiratorias inferiores. Estas bacterias incluyen Streptococcus viridans, Coryne-bacteria , estafilococo coagulasa negativo (SNC) y Neisseriaespecies. Con frecuencia, la NAV se debe a una infección polimicrobiana. La neumonía asociada a ventilación por causas fúngicas y virales tiene una incidencia muy baja, especialmente en el huésped inmunocompetente. Los patógenos causantes de NAV, su frecuencia y su posible modo de resistencia a múltiples fármacos, en su caso, se enumeran a continuación: 9, 11 1. Pseudomonas (24.4%): regulación de las bombas de eflujo, disminución de la expresión del canal de porin de la membrana externa, adquisición de metalobeta-lactamasas mediadas por plásmidos. 9, 11 2. S. aureus (20.4%, de los cuales> 50% MRSA): producción de una proteína de unión a la penicilina (PBP) con afinidad reducida por los antibióticos betalactámicos. Codificado por el gen mecA. 9, 11 3.. Enterobacteriaceae. (14.1%. -incluye Klebsiella spp., E.. Proteus spp., Enterobacter spp., Serratiaspp., Citrobacter spp.):. coli,. Producción. mediada por plásmidos de BLEE, enzima de tipo AmpC mediada por plásmido. 4. especies de Streptococcus (12.1%).9, 11 5. especies de Hemophilus (9.8%).9, 11 6. Especies. de Acinetobacter (7.9%):. producción. de. metaloenzimas. o. carbapenemasas. 9, 11 7. especies de Neisseria (2.6%).9, 11 8. Stenotrophomonas maltophilia (1.7%).9, 11. 17.

(35) 9. Staphylococcus coagulasa negativo (1,4%).9, 11 10. Otros (4.7% -incluye Corynebacterium, Moraxella, Enterococcus , hongos). 9, 11. 4.9 RESISTENCIA BACTERIANA La resistencia bacteriana es un problema de salud a nivel mundial, como es de conocimiento público. La OMS define a la resistencia bacteriana como una de las mayores amenazas de la salud mundial, la seguridad alimentaria y el desarrollo. La resistencia a los antibióticos prolonga las estancias hospitalarias, incrementa los costos médicos y aumenta la mortalidad.. La resistencia bacteriana se da cuando las bacterias, hongos, virus y parásitos sufren transformaciones o mutaciones que le dan la capacidad de ser resistentes a los antimicrobianos, lo que hace que el personal de salud se quede con pocas opciones y en algunos casos sin opciones de tratamiento para las infecciones, aumentando el rango de mortalidad, en los pacientes. Los centros para el control y prevención de enfermedades (CDC) declararon en 2013 que la raza humana se encuentra ahora en la "era post-antibiótica".. La OMS en febrero del 2018 expuso una lista con patógenos prioritarios para la investigación y desarrollo de nuevos antibióticos detallamos a continuación: Tabla 4 Patógenos prioritarios para investigación y desarrollo de nuevos antibióticos. PRIORIDAD 1: CRITICA . Acinetobacter baumannii, resistente a los carbapenémicos. PRIORIDAD ELEVADA . 2:. Enterococcus faecium, resistente a la vancomicina. PRIORIDAD MEDIA . 3:. Streptococcus pneumoniae, sin sensibilidad a la penicilina. 18.

(36) . Pseudomonas aeruginosa, resistente a los carbapenémicos. . Staphylococcus aureus, resistente a la meticilina, con sensibilidad intermedia y resistencia a la vancomicina. . Haemophilus influenzae, resistente a la ampicilina. . Enterobacteriaceae, resistentes a los carbapenémicos, productoras de ESBL. . Helicobacter pylori, resistente a la claritromicina. . Shigella spp., resistente a las fluoroquinolonas. . Salmonellae, resistentes a las fluoroquinolonas. . Neisseria gonorrhoeae, resistente a la cefalosporina, resistente a las fluoroquinolonas. Disponible en http://www.who.int/es/news-room/detail/27-02-2017-who-publishes-list-ofbacteria-for-which-new-antibiotics-are-urgently-needed. 4.9.1 Causas de la crisis de resistencia al antibiótico. Sobreuso El excesivo uso de antibióticos promueve la resistencia bacteriana, se ha demostrado que existe una relación estrecha entre el uso indiscriminado de antibióticos con la aparición de la resistencia bacteriana y a la diseminación de las cepas resistentes.12 Se sabe que la resistencia bacteriana, se puede transferir a través de los genes de las bacterias también conocidos como plásmidos, 19.

(37) Por otro lado, el problema de la poca regulación de los antibióticos y la forma de adquirirlos a libre demanda contribuye a la automedicación excesiva e innecesaria. En muchos países los antibióticos son abundantes, costo disminuido, y se pueden adquirir sin necesidad de receta médica. Todos estos factores contribuyen a un sobre uso innecesario de antibióticos que da como resultado el repunte de la resistencia bacteriana.13, 14 Prescripción inapropiada La prescripción inadecuada, la toma inadecuada, aumentan la aparición de la resistencia bacteriana. Existen estudios que demuestran que la indicación del tratamiento, la elección del agente o la duración de la terapia con antibióticos son incorrectos en 30% a 50% de los casos. La poca cantidad y accesibilidad a pruebas rápidas de determinación del agente etiológico especifico, también contribuyen a una inapropiada prescripción. Además, se ha descubierto que entre el 30% y el 60% de los antibióticos prescritos en unidades de cuidados intensivos (UCI) son innecesarios, inapropiados o no son óptimos.15, 16 Cuando una dosis es subinhibitoria o subterapéutica contribuyen de gran manera a la resistencia bacteriana, por medio de mutaciones genéticas, cambios en la expresión genética, transferencia genética horizontal (HGT). Los cambios en la expresión génica inducida por antibióticos pueden aumentar la virulencia, mientras que el aumento de la mutagénesis y la HGT promueven la resistencia y diseminación de antibióticos.. Uso agrícola extensivo Los antibióticos utilizados en el ganado son ingeridos por los humanos cuando consumen alimentos. Esto ocurre a través de la siguiente secuencia de eventos:. 20.

(38) 1) el uso de antibióticos en animales productores de alimentos mata o suprime las bacterias susceptibles, permitiendo que las bacterias resistentes a los antibióticos prosperen 2) las bacterias resistentes se transmiten a los humanos a través del suministro de alimentos 3) estas bacterias pueden causar infecciones en humanos que pueden llevar a consecuencias adversas para la salud. 12 Disponibilidad de pocos nuevos antibióticos En la actualidad el desarrollo de nuevos antibióticos por parte de las farmacéuticas se ha visto disminuido, antes la creación de antibióticos nuevos era una estrategia eficaz para combatir la resistencia. Sin embargo, de un tiempo hasta la actualidad la industria farmacéutica ha cesado la producción y creación de nuevos antibióticos, por el costo económico y los obstáculos regulatorios. Se sabe que de las 18 compañías farmacéuticas más grandes, 15 abandonaron el campo de antibióticos. A más de que el desarrollo o creación de nuevos antibióticos en la actualidad no se considera un negocio rentable para las farmacéuticas. Se prefiere crear y producir fármacos que se usan en periodos largos como enfermedades crónicas y que no son curativos sino paliativos. Como sabemos el uso del antibiótico es de uso limitado y netamente curativo, por lo que no representa ganancia, ni representa el monto de la inversión para las industrias farmacéuticas. 4.9.2 Infecciones bacterianas resistentes a antibióticos Las infecciones resistentes en la actualidad están distribuidas en todo el mundo. Muchas organizaciones de salud pública han descrito la rápida aparición de bacterias resistentes como una "crisis" o "escenario de pesadilla" que podría tener "consecuencias catastróficas”.17 21.

(39) Los patógenos gram-positivos, se considera una pandemia a nivel global mas que todo el S. aureus y enterococcus que actualmente representa la mayor amenaza. El MRSA mata a más estadounidenses cada año que el VIH / SIDA, la enfermedad de Parkinson, el enfisema y el homicidio combinados.. 18,19. Los patógenos gram-negativos son preocupantes porque se han vuelto resistentes a casi todos los antibióticos disponibles. La aparición de los bacilos gram-negativos cada vez más panresistentes, se supone un problema de salud grave que afecta a todos los campos de la medicina. Sobre todo, las resistencias gran-negativas más graves se producen en el ambiente hospitalario, siendo estas nuestro tema principal de esta investigación. Entre las cuales tenemos a Enterobacteriaceae. (principalmente Klebsiella. pneumoniae ), Pseudomonas. aeruginosa y Acinetobacter . Dando la razón a nuestro estudio en el Hospital Abel Gilbert Pontón que las tres bacterias ya antes mencionadas representan las primeras y más frecuentes encontradas en los resultados del antibiograma. El CDC determino las infecciones bacterianas resistentes según 7 factores: 1. impacto clínico 2. impacto económico 3. incidencia 4. proyección de incidencia a 10 años 5. transmisibilidad 6. disponibilidad de antibióticos efectivos 7. barreras a la prevención.. 22.

(40) Cada bacteria se clasifico como urgente, grave o preocupante (TABLA 5). Las que requiere mayor vigilancia epidemiológica las que están dentro de la clasificación de urgente y grave.12, 20 Tabla 5 Evaluación de los CDC de las amenazas de resistencia a los antimicrobianos. Amenazas urgentes . Clostridium difficle. . Enterobacteriaceae resistente a los carbapenemes(CRE). . Neisseria gonorrhoeae resistente a los medicamentos. Amenazas serias: . Acinetobacter multirresistente. . Campylobacter resistente a los medicamentos. . Candida resistente a fluconazol. . Enterobacterias productoras de betalactamasa de espectro extendido (ESBL). . Enterococos resistentes a vancomicina (ERV). . Pseudomona auriginosa multirresistente. . Salmonella no tifoidea resistente a los medicamentos. . Salmonella Typhimurium resistente a los medicamentos. . Shigella resistente a los medicamentos. . Stapylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA). . Streptococcus pneumoniae resistente a los medicamentos. . Tuberculosis resistente a los medicamentos. 23.

(41) Con respecto a las amenazas . Staphylococcus aureus resistente a vancomicina (VRSA).  . Streptococcus del grupo A resistente a la eritromicina Streptococcus del grupo B resistente a la clindamicina. C. Lee Ventola , MS PT . CRISIS DE RESISTENCIA BACTERIANA Abril de 2015; 40 (4): 277 - 283. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4378521/. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina MRSA fue identificado por primera vez hace cinco décadas. 21 Desde entonces, las infecciones por MRSA se han extendido a todo el mundo, y tienen una gran incidencia en varios países de Europa, América y la región de Asia y el Pacífico.. 16. MRSA es resistente a los antibióticos betalactámicos similares a la penicilina. 22 Sin embargo, un número de fármacos todavía retienen la actividad contra MRSA, incluyendo glicopéptidos (por ejemplo, vancomicina y teicoplanina), linezolid, tigeciclina, daptomicina, e incluso algunas nuevas beta-lactámicos, tales como ceftarolina y ceftobiprole. 20 MDR Pseudomonas Aeruginosa P. aeruginosa es una causa común de HAI, incluyendo neumonía y torrente sanguíneo, tracto urinario e infecciones del sitio quirúrgico. 12 Más de 6,000 (13%) de las 51,000 infecciones por P. aeruginosa asociadas con la atención médica que ocurren en los Estados Unidos cada año son MDR.20 Aproximadamente 400 muertes por año se atribuyen a estas infecciones. 12 Se ha encontrado que algunas cepas de P. aeruginosa MDR son resistentes a casi todos los antibióticos, incluidos aminoglucósidos, cefalosporinas, fluoroquinolonas y carbapenémicos. 12 24.

(42) MDR Acinetobacter Acinetobacter es una bacteria gramnegativa que causa neumonía o infecciones del torrente sanguíneo, especialmente en pacientes críticamente enfermos con ventilación. mecánica. 12 Algunas especies. de Acinetobacter. se han. vuelto. resistentes a todos o casi todos los antibióticos, incluidos los carbapenémicos, que a menudo se consideran el fármaco de último recurso. Aproximadamente 12,000 infecciones de Acinetobacter adquiridas en el cuidado de la salud ocurren en los Estados Unidos cada año, y 7,300 (63%) son MDR (resistentes a al menos tres clases diferentes de antibióticos), causando 500 muertes por año. 12. Enterobacteriaceae productores de ESBL Las Enterobacteriáceas productoras de beta-lactamasa de espectro extendido (BLEE) llevan una enzima beta-lactamasa de amplio espectro que les permite volverse resistentes a una amplia variedad de antibióticos de penicilina y cefalosporina. 12 , 19 Enterobacteriaceae productoras de ESBL causan 26,000 HAIs y 1,700 muertes por año. Algunas Enterobacteriaceae productoras de ESBL son resistentes a casi todos los antibióticos en las clases de penicilina y cefalosporina. En tales casos, la opción de tratamiento restante es un antibiótico de la familia carbapenem.12 Sin embargo, estos medicamentos deben usarse con precaución, ya que su uso contribuye a la resistencia. 4.9.3 Carga clínica y económica de la resistencia a los antibióticos Las infecciones resistentes a los antibióticos aumentan el costo, la morbimortalidad, y el costo económico de salud. Esto tiene la explicación de no solamente a nivel de la bacteriemia que sufre el paciente sino también en el uso de antibióticos más tóxicos para el paciente y más costosos. Así mismo existen datos 25.

(43) que pacientes infectados con bacterias multiresistentes aumentan la estadía del paciente en el hospital.. 4.10 DIAGNOSTICO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION El diagnostico de esta patología juega un papel fundamental para una evolución favorable de los pacientes, el manejo de estos pacientes es algo contradictorio, ya que, si se usa el tratamiento antimicrobiano empírico, pero de una manera errónea el pronóstico del paciente es desfavorable. Tenemos que saber que para el diagnóstico de NAVM no existe un Gold Standard, esto implica una interpretación clínica mayor, con apoyo de pruebas diagnósticas que ayudan a detectar los agentes etiológicos causantes de esta patología. 4.10.1 Diagnóstico clínico Es importante seguir la evolución diaria de todo paciente que este en un área critica, con apoyo de la ventilación mecánica lo que incluye:23 . Signos vitales. . Cambios en la oxigenación. . Crepitantes de nueva aparición. . Cantidad y aspecto de las secreciones. La necesidad de una radiografía de tórax es de importancia, se conoce que esta prueba diagnóstica no es sensible ni específica para detectar la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Se basa en la visualización de infiltrados de reciente aparición en pacientes ventilados. 23 Pugin y cols. Propusieron un sistema de puntuación denominado CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score), por falta de método de diagnóstico especifico. Se basa en parámetros clínicos y cuando la puntuación es mayor de 6 se aconseja 26.

(44) descontinuar el esquema de antibiótico propuesto o cambiarlo, pero si es menor de 6 se aconseja continuar con esquema de antibiótico hasta 72 horas después de la estabilidad del paciente. 24 Tabla 6 Escala de puntuación de CPIS (Clinical Pulmonary infection Score). TEMPERATURA . >36.5 Y < 38.4 °C. 0. . >38.5 Y <38.9 °C. 1. . >39 O < 36 °C. 2. LEUCOCITOS . >4000 Y < 11.000. 0. . >11.000 0 < 4.000. 1. SECRECIONES RESPIRATORIAS . Ausencia de secreciones traqueales. 0. . Secreciones traqueales no purulentas. 1. . Secreciones traqueales purulentas. 2. HALLAZGOS RADIOGRAFICOS . Sin infiltrado pulmonar. 0. . Infiltrados parcheados o difusos. 1. . Infiltrados localizados. 2. COCIENTE PaO2/FiO2 . >240 sin distres respiratorio del adulto. 0. . <240 sin SDRA. 2. CULTIVO DE ASPIRADO TRAQUEAL . <10 4 UFC O negativo. 0. . >10 4 UFC. 1. . Tinción de gram positiva. 1. 27.

(45) Puntuación >6: neumonía asociada a ventilación mecánica probable. Puntuación <6: neumonía asociada a ventilación mecánica poco probable B. Alcázar Navarrete, neumonía nosocomial,. 4.10.2 Diagnostico microbiológico En el diagnóstico etiológico de la NAVM surge la duda de separar las bacterias que están colonizando las secreciones respiratorias de aquellas que causan infección. Para ello es imprescindible el empleo de cultivos de las secreciones respiratorias que pueden obtenerse de forma no invasiva (aspirado traqueal, minilavado broncoalveolar) o bien de forma invasiva mediante el empleo de broncoscopia (lavado broncoalveolar–BAL–, o cepillado bronquial por catéter telescopado –CBCT–). Cada una de ellas tiene sus ventajas e inconvenientes, no existiendo en la actualidad ningún acuerdo sobre cuáles son las más indicadas. Por norma general, se prefiere comenzar por los aspirados traqueales con cultivos semicuantitativos como primera estrategia diagnóstica, por su rapidez para guiar inicialmente la antibioterapia.25 Se sabe que el cultivo no es un método diagnóstico inicial de estos pacientes, pero se reconoce la importancia de los cultivos mínimamente semi cuantitativos, ya que lo óptimo sería que sean cultivos seriados para registrar la carga bacteriana, globalmente es aceptado como diagnóstico de NAVM > 104 UFC en BAL, >103 en el CBCT y > 106para los aspirados traqueales. 26-27 En nuestro medio la muestra de cultivo que más se uso fue la de aspirado bronquial siendo positivas en 60 muestras tomadas durante 3 años. A pesar de que no existe un Gold standard como método de diagnóstico es imprescindible el uso de varios apoyos diagnósticos, como es la clínica, el cultivo,. 28.

(46) la radiografía de tórax. Y exámenes de laboratorio. La evaluación de los pacientes debes evaluarse cada 48-72 horas. En aquellos pacientes con un CPIS ≤ 6 a los 3 días, con cultivos negativos y sin cambios en el antibiótico prescrito en las 72 horas previas, puede suspenderse la antibioterapia sin influencia sobre la mortalidad o el pronóstico.26-27. 4.11 TRATAMIENTO Desde el primer momento que se sospeche de Neumonía asociada a ventilación mecánica, se debe actuar de manera inmediata. Basándose en dos aspectos. 1. El tratamiento debe ser instaurado de una manera rápida, y eficiente. La demora en el inicio conlleva a un mal pronóstico. 2. El tratamiento es empírico hasta la espera de los resultados de cultivos.. La selección del antimicrobiano depende mucho del tiempo de hospitalización del paciente, el tiempo que el paciente esta con ventilación mecánica, la epidemiologia propia de cada área de salud y de cada hospital. Como ya se habíamos dicho desde el inicio que dependía el tipo de NAVM para el tratamiento ya sea la NAVM de inicio tardío (> 4 días) requiere antibióticos de amplio espectro, mientras que la aparición temprana (≤ 4 días) puede tratarse con antibióticos de espectro limitado. Un antibiograma local actualizado para cada hospital y cada UCI basado en patrones bacteriológicos locales y susceptibilidades es esencial para guiar la terapia empírica inicial óptimamente dosificada. Con cualquier régimen antibiótico empírico, la disminución de la intensidad es la clave para reducir la aparición de resistencia. Los retrasos en el inicio del tratamiento con antibióticos pueden aumentar el riesgo de mortalidad en exceso con NAVM. 29.

(47) Por lo tanto, tener una epidemiologia propia de cada hospital es imprescindible para así evitar la multidrogoresistencia que está dada por terapias empíricas de amplio espectro que se emplean por lo general sin tener un perfil epidemiológico de la UCI en que se trabaja. He aquí la importancia de un antibiograma local actualizado al mismo tiempo de un perfil epidemiológico, para que el tratamiento empírico sea efectivo. De igual manera se debe mantener conducta expectante a base de la mejoría o no del paciente, y en la espera de los resultados de laboratorios. Tabla 7 Terapia empírica inicial para NAVM según momento de inicio NAV de inicio temprano. NAV de inicio tardío. Cefalosporina de 2° a 3° generación:. Cefalosporina:. Ceftriaxona 2gr al dia. Cefepime 1- 2 g cada 8 horas. Cefuroxime 1.5gr cada 8 horas. Ceftazidima 2 g cada 8 horas. Cefotaxima 2gr cada 8 horas. O. O. Carbapenem : imipenem + cilastina. Fluroquinolonas: levofloxacina 750mg al 500mg cada 6 hs o 1 g cda 8 horas dia. Meropenem 1g cada 8 horas. Moxifloxacina 400mg al dia. O. O. Betalactamasa/. Aminopenicilin mas inhibidor de beta. betalactamasa. lactamasa: ampicilina + sulbactam 3gr. Piperacilina – tazobactam 4.5 g cada 6. cada 8 horas. horas mas. O. Aminoglucosidos: amikacina 20mg/kg/dia. Ertapenem 1 gr al dia. , gentamicina 7mg/kg/dia ;. inhibidor. de. Tobramicina 7mg/kg/dia O Fluoroquinolona antipseudomona por ejemplo, 400 mg de ciprofloxacina cada 8 horas; 30.

(48) levofloxacina 750 mg al día MÁS Cobertura para MRSA vancomicina: 15 mg / kg cada 12 horas O linezolid: 600 mg cada 12 horas Atul Ashok Kalanuria ,Wendy Zai y Marek Mirski, neumonia asociada a ventilador en UCI,Crit Care(internet)2014 vol8. Disponible es https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4056625/. Tabla 8 Terapia recomendada para microorganismos resistentes a múltiples fármacos sospechosos o confirmados de NAVM fúngicas PATOGENO Staphylococcus. TRATAMIENTO aureus. resistente. a. meticilinna (MRSA). Carbapenem: imipenem + cilastina 1g. Pseudoma auriginosa. cada 8 horas ;. Especies de Acinetobacter. Meropenem 1 g cada 8 horas O Betalactamasa/inhibidor. de. betalactamasa Ampicilina+ sulbactam 3 g cada 8 horas O Tigeciclina dosis de carga de 100mg , luego 50mg cada 12 hs Carbapenem Enterobacterias bectalactamasa (ESBL). positivas de. amplio. de Immipenem + cilastina 1 g cada 8 horas espectro Meropenenm 1 g cada 8 hora Fluconazol 800mg cada 12 horas caspofungina: dosis de carga de 70 mg,. Hongos. luego 50 mg al día; voriconazol. (para. especies. de. Aspergillus): 4 mg / kg cada 12 horas 31.