AVALIAÇÃO COGNITIVA EM IDOSOS: CONTRIBUIÇÕES DO
MODELO CHC
Cognitive assessment in elderly: contributions of CHC Model
Evaluación Cognitiva en ancianos: contribuciones del Modelo CHC
Marcia Coutinho de Robertis Azevedo - Unasp – São Paulo Daniel Bartholomeu - Nexo – IPADe
José Maria Montiel - Nexo – IPADe Rafael Bartholomeu - Ceunsp – Itu
Marcia Coutinho de Robertis Azevedo é docente da Unasp e mestre em psicologia educacional pelo UNIFIEO
Daniel Bartholomeu Docente do Nexo Instituto de Psicologia Aplicada, Doutor em Avaliação Psicológica pela USF e PósDoutorado em Desenvolvimento Humano e tecnologias pela UNESP.
José Maria Montiel Docente do Nexo Instituto de Psicologia Aplicada, Doutor em Avaliação Psicológica pela USF e PósDoutorado em Desenvolvimento Humano e tecnologias pela UNESP.
Rafael Bartholomeu Docente do Ceunsp de Itu e especialista em educação
Resumo
O objetivo deste estudo foi analisar fatorialmente uma bateria de avaliação cognitiva de idosos buscando identificar e interpretar os fatores obtidos a partir do modelo CHC. Foram coletadas informações de 58 idosos de ambos os sexos. Aplicou-se os testes de cancelamento, trilhas, símbolos e dígitos, cinco pontos, MEEM e Moca. Os resultados revelaram 4 fatores, sendo que só o primeiro fator explicou mais de 57% de variância. Esta quantidade de variância é bastante elevada, e indica que estas provas avaliam aspectos atrelados à cognição dos idosos. Os resultados foram interpretados a partir do Modelo CHC.
Palavras chave: Avaliação psicológica; neuropsicologia; envelhecimento Abstract
The objective of this study was to formally examine a battery of cognitive assessment of elderly people seeking to identify and interpretthe factors obtained from theCHC model. Informationof 58elderlywere collected fromboth genders.Appliedcancellationtests,tracks, symbols anddigits, five points, MMSE and Moca. The results revealed 4 factors, and wherein only the first factor explainedmore than 57% of the variance. This amount ofvarianceis quite highand indicates that these testsevaluateaspectslinked to cognitionin the elderly.The results were interpreted from the CHCmodel.
Keywords: Psychological assessment; neuropsychology; aging
Resumen
El objetivo de este estudio es analizar factorialmente una batería de evaluación cognitiva de personas mayores buscando identificar e interpretar los factores obtenidos a partir del modelo CHC. Se obtuvo información de 58 personas mayores de ambos sexos. Se aplicaron los test de cancelamento, trilhas, símbolos y dígitos, cinco pontos, MEEM y Moca. Los resultados revelan 4 factores, siendo que solo el primer factor explicó más del 57% de varianza. Esta cantidad de varianza es bastante elevada, e indica que estas pruebas avalan aspectos relacionados com la cognición de los ancianos. Los resultados son interpretados a partir del modelo CHC.
Introdução
O envelhecimento populacional é uma preocupação mundial e exige estratégias de
prevenção de saúde a serem adotadas com a maior brevidade possível. Esse processo é
acompanhado pelo declínio das habilidades cognitivas, como a memória e as funções
executivas (Paulo & Yassuda, 2010). A disfunção cognitiva ocasiona consequências diretas
sobre a qualidade de vida dos idosos, sendo que o menor nível de escolaridade apresenta
associação direta com a perda da função cognitiva (Akbarian, Beeri, Haroutunian, 2013).
Diante disso, avaliações para a detecção do declínio cognitivo em sua fase inicial podem
proporcionar à população idosa uma melhor qualidade de vida (Crimmins, et al., 2011).
Assim, de forma a identificar precocemente o declínio cognitivo nesta faixa etária,
sugere-se rastrear as funções executivas que envolvem habilidades cognitivas como a iniciativa,
planejamento, sequência e monitoramento de comportamentos complexos dirigidos a um
objetivo (Lopes & Argimon, 2010).
Como mencionado, o processo de envelhecimento é associado a um declínio nas
funções cognitivas e biológicas, bem como ao aumento da dependência em recursos sociais,
o que sugere que este processo é uma experiência individual heterogênea (Neri & Freire,
2000). Em relação à cognição, Bee (1997), afirma que entre os 65-75 anos, existem
algumas mudanças cognitivas leves. A perda da cognição ou incapacidade cognitiva
traduz-se no desmoronamento da identidade que nos distingue como traduz-seres pensantes. A
incapacidade cognitiva torna-se, assim, resultante desta perda de habilidades cognitivas
essenciais para uma vida independente (Moraes & Daker, 2008).
O comprometimento da cognição pode ocorrer de diversas formas, que vão desde as
transição entre o envelhecimento normal e a demência, até à incapacidade cognitiva
propriamente dita, na qual a pessoa apresenta baixo desempenho, perda, parcial ou total, da
sua independência e autonomia (Banhato & Nascimento, 2007; Moraes & Daker, 2008).
Segundo critérios de diagnóstico para a investigação da Doença de Alzheimer, o uso de
testes neuropsicológicos pode aumentar a compreensão sobre as capacidades preservadas
desses idosos, ajudando a ajustar o tratamento (Nasreddine et al ,2005).
Dentro desse contexto, o MoCA tem sido sugerido como instrumento eficaz para
auxiliar no rastreamento (Cecato, et al, 2014). De acordo com Brito (2012), o MoCA
cumpri uma necessidade urgente que não tinha sido respondida por outros instrumentos
porque ele permite o rastreamento disponíveis para diferenciar pacientes idosos normais
daqueles com comprometimentos como na Doença de Alzheimer, por exemplo, nos
estágios iniciais da doença, há alterações nas funções executivas, o que faz com que o
processamento de expressões seja prejudicado, (Kuhlmann, 2013). Rinaldi et al. (2008)
aponta que pacientes com Demência de Alzheimer não são bem-sucedidos em tarefas de
interpretação e memorização das narrativas porque, desde o estágio inicial, falhas ocorrem
nas funções cognitivas essenciais.
Estudos brasileiros sobre aspectos cognitivos em idosos, como Ventura e Botino
(2002); Kuhlmann (2013), Martinelli et al (2015), Montiel, et al. (2014) apontam que
pacientes demenciados tem evidenciado correlações entre as medidas de testes cognitivos
que têm se configurado até idosos com mais de 90 anos. Apesar disso, não foram
analisados os agrupamentos destas medidas para identificar os grandes fatores de aspectos
cognitivos que estão configurados nestas avaliações, nem se investigou, a possibilidade de
das mais atualizadas em relação à avaliação do desempenho cognitivo. Esta análise
indicaria as grandes dimensões do aspecto cognitivo que estariam sendo avaliadas nestes
instrumentos em idosos e contribuiria para uma compreensão diferenciada das intepretações
destas provas quando usadas em conjunto podendo complementar às aptidões cognitivas
aferidas. Isto é particularmente importante ao se considerar um agrupamento de escores que
poderia produzir medidas mais homogêneas e complementares nas avaliações de quadros
demenciais e de idosos no curso de envelhecimento normal (Carroll, 1993).
Desde o reconhecimento do modelo Cattell-Horn-Carroll (CHC) como a primeira
taxonomia baseada no consenso empiricamente validados de trabalho de elementos
cognitivos humanos (Mcgrew, 1997, Mcgrew 2005), formando a base para a maioria dos
testes de QI contemporâneos (Kaufman, 2009). O modelo Cattell-Horn-Carroll (CHC) tem
servido como o principal modelo de teste para a maioria das baterias de testes de
inteligência contemporânea. O modelo CHC de Habilidades Cognitivas consiste numa
visão multidimensional com dezesseis fatores ligados a áreas amplas do funcionamento
cognitivo. Estas capacidades associam-se aos domínios da linguagem, raciocínio, memória,
percepção visual, recepção auditiva, produção de ideias, velocidade cognitiva,
conhecimento e rendimento acadêmico (Carroll, 1997, Mcgrew, 2014; Pessotto, 2014).
Estas dezesseis capacidades são chamadas de fatores amplos e organizam-se no
segundo nível de uma hierarquia de três níveis. Em uma camada abaixo deste nível existem
mais de 70 fatores específicos subdividindo os dez fatores amplos. Estes fatores estão
ligados às capacidades específicas avaliadas pelos testes de inteligência. Acima dos fatores
amplos existe o “fator g” de Spearman representando existência de uma associação geral
g) ao nível mais baixo (fatores específicos) indica o progressivo aumento da especialização
das capacidades cognitivas (Mcgrew & Flanagan, 1998).
Como pode ser notado o modelo CHC enfatiza a natureza multidimensional da
inteligência ao invés da visão unidimensional que dominou o início do desenvolvimento
dos testes psicométricos. Ao mesmo tempo reconhece a existência do fator g, mas, em
termos práticos, enfatiza as capacidades amplas. O modelo CHC vem sendo usada para
analisar os principais instrumentos e baterias existentes para entender melhor a natureza das
funções cognitivas que eles avaliam (Flanagan & Ortiz, 2001), sendo usada como uma
nomenclatura padrão entre profissionais e pesquisadores no entendimento da inteligência.
Ainda é possível inferir que o avanço da área depende do desenvolvimento de novas
baterias oriundas do Modelo CHC que representem mais equilibradamente os vários fatores
cognitivos (Mcgrew, 1997; Mcgrew & Flanagan, 1998). Isso denota também a necessidade
de realização de estudos com este modelo e em diversas populações e baterias de provas
cognitivas, visando a identificação deste modelo. Em idosos, foco desta pesquisa, os
estudos que buscaram obter os fatores do CHC em provas cognitivas os têm encontrado
com alguma regularidade.
Niileksela e Reynolds (2013) com o uso do modelo CHC em idosos, descreve que
este modelo é uma alternativa para evidências de que este modelo pode ser utilizado para
analisar as estruturas de fatores de avaliação cognitiva diferentes para adultos e idosos.
Kaufman, Johnson e Xin (2008), descrevem em seu estudo a vulnerabilidade da inteligência
fluida e a manutenção da inteligência cristalizada, com base no envelhecimento ao longo da
vida; a influência da inteligência fluida reduzida na medida em que a inteligência
inteligência cristalizada, aparente em idades de 75 anos a acima, em alguns inquéritos
anteriores também pode ser um artefato da inteligência fluida descontrolada.
Consequentemente, a robustez da inteligência fluida, em explicar declínios relacionados
com a idade em escores médios para diferentes faixas etárias nos não necessariamente pode
ser atribuída a uma diminuição da velocidade de processamento de informações.
Cabe ressaltar que o modelo CHC não deve ser vista como algo estático. Não se
deve sucumbir ao endurecimento das categorias CHC (McGrew, 2005). Alguns
pesquisadores contemporâneos (Primi, 2003; Schelini, 2006; Souza, 2013; Jardim;
Wecheler, 2011) estão examinando modelos de CHC dinâmicos que coloquem esta
estrutura no âmbito das modelos de processo de informação e pesquisa, para compreender
as relações entre capacidade humana e taxonomia, apesar de ser relativamente novo em
cena. Neste contexto, evidencia-se que o modelo CHC é uma das principais e mais atuais
para a compreensão do desempenho cognitivo humano, e inúmeros estudos da literatura
tem enfatizado a necessidade de se estender este modelo à diferentes populações e culturas.
Além disso, no Brasil, embora já se tenha sido feitos estudos com este modelo em
idosos, estes não foram feitos com as baterias de avaliação cognitivas frequentemente
empregadas na avaliação de quadros demenciais, tornando relevante pesquisas nesta área
(Mcgrew, 1997; Mcgrew & Flanagan, 1998; Kaufman; Johson & Xin, 2008). Este tipo de
investigação também favoreceria para uma melhor compreensão do significado e
interpretação destas provas fornecendo tanto um agrupamento mais intuitivo das
habilidades avaliadas nestas provas, como uma maior clareza dos processos cognitivos
bateria de avaliação cognitiva de idosos buscando identificar e interpretar os fatores obtidos
a partir do modelo CHC.
Método Participantes
Foram coletadas informações de 58 idosos de ambos os sexos, sendo 89% do sexo
feminino. A média de idade foi 65 anos (DP=7,35) sendo, a idade mínima, 61 anos e a
máxima 84. Quanto à escolaridade, 6,4% eram analfabetos, 35% tiveram até quarto anos de
escolarização, 24,2% de cinco a oito anos e 21% de nove anos em diante de escolarização.
Os participantes frequentavam faculdades de terceira idade do interior do estado de São
Paulo (54%) e UBSs de cidades do interior do estado de São Paulo. Nenhum dos pacientes
apresentava diagnóstico formado para qualquer síndrome demencial apesar de não se poder
afirmar a ausência desta em muitos dos casos examinados, já que houve 4 participantes
com pontuações abaixo de 20 no MEEM, ponto de corte de pessoas com baixa escolaridade
para Doença de Alzheimer. Assim, não se pode excluir esta possibilidade, e, apesar da
suspeita por este diagnóstico nestes participantes, optou-se por mantê-los na análise para
aumentar a variabilidade da medida, já que os objetivos eram centrados na interpretação
dos testes em questão e a validade das medidas testadas, considerando diferentes níveis da
medida. Além disso, a variabilidade afeta estudos baseados em correlação, como é o caso
deste trabalho (Anastasi & Urbina, 2000; Uhlmann & Larson, 1991).
Instrumentos
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)
Desenvolvido por Folstein et al., (1975) apresentam uma pontuação máxima de 30
corte para quadros demenciais sugeridos por Brucki et al., (2003) são analfabetos = 20
pontos, de 1 a 4 anos de estudo = 25 pontos, de 5 a 8 anos de estudo = 26 pontos e entre 9 e
11 anos = 28 pontos, para idosos com escolaridade acima de 11 anos, o ponto de corte é
igual a 29 pontos. Cabe ressaltar que o MEEMmensura a orientação temporal e espacial,
registro (memória imediata), cálculo, memória recente e linguagem (agnosia, afasia,
apraxia e habilidade construtiva). É considerado um instrumento mundialmente utilizado
para rastreamento das funções cognitivas.
Montreal Cognitive Assessment - MoCA
O Montreal Cognitive Assessment(MoCA) foi concebido como um instrumento de
rastreio breve da disfunção cognitiva ligeira. Este instrumento avalia diferentes domínios
cognitivos: função executiva; capacidade visuo-espacial; memória; atenção, concentração e
memória de trabalho; linguagem; e orientação temporal e espacial, (Simões et al., 2008). O
MoCA é constituído por um protocolo de uma página, cujo tempo de aplicação é de
aproximadamente 10 minutos. Com uma pontuação máxima de 30 (pontos), o MoCA
avalia oito domínios cognitivos contemplando diversas tarefas em cada domínio (Shulman
et al, 2006). O MoCA avalia funções cognitivas e apresenta itens com maior nível de
complexidade (Freitas, Simões & Santana, 2008; Luis, Keegan & Mullan, 2009).
Teste de Símbolos e Dígitos (Montiel, Bartholomeu & Bueno, não publicado)
Esse teste é usado na avaliação da atenção dividida assim como na avaliação do
rastreamento visual e velocidade de execução motora. Apresenta na parte superior da folha
símbolos na linha de cima e números na linha de baixo de 1 a 9 que são associados, cada
um a um símbolo. É computado o item que a pessoa faz até o terceiro minuto e o tempo
composta por 8 colunas de 15 linhas cada. Na correção são atribuídos um ponto para os
acertos e zero para os erros que são computados nos três minutos e no tempo final,
estabelecendo-se uma medida de atenção e outra de aprendizagem. Essa última, tomada
pela subtração dos acertos que a pessoa consegue obter nos primeiros três minutos, período
em que ela não memorizou ainda os estímulos; e final, após a memorização.
Teste dos Cinco Pontos (Bartholomeu, Montiel & Bueno, não publicado)
O teste dos cinco pontos é uma prova de Fluência figural, usada como análoga à
fluência verbal. É apresentado ao examinando uma folha com oito linhas e cinco colunas
sendo que, em cada célula cinco pontos são apresentados, um em cada extremidade e um ao
centro. É solicitado ao sujeito que produza o máximo de desenhos possível unindo os
pontos com retas não sendo recomendado que repita as figuras em três minutos. A instrução
é lida com os examinandos e dois exemplos dados antes do início, sendo que o examinando
pode repetir esses desenhos. Na correção, serão computados o total de desenhos feitos, o
total de desenhos únicos e a quantidade de repetições de desenhos.
Teste de Trilhas B (Montiel & Capovilla, 2009a)
O Trail Making B ou Teste de Trilhas Parte B permite identificar os processos de
atenção dividida (Gil, 2002). Para o presente estudo foi desenvolvida uma versão com 24
itens, sendo 12 números (1 a 12) e 12 letras (A a M), espalhados numa folha. A tarefa
consiste em ligar os números e as letras, alternando entre as ordens numéricas e alfabéticas,
sendo o participante orientado a realizar a atividade “o mais rápido que puder”. O tempo
máximo para resposta é de um minuto, porém o participante pode finalizar a tarefa em um
tempo menor. São computados o tempo de duração para a realização da tarefa e três tipos
em sequência; O segundo escore corresponde ao número de ligações ou conexões corretas
entre dois itens; O terceiro escore, ou escore total, corresponde à soma dos acertos em
conexões corretas e em sequências. Pacientes com demência tendem a apresentar
desempenhos rebaixados, assim como pacientes com distúrbios emocionais, como
depressão e esquizofrenia (Lezak, 1995).
Teste de Cancelamento (Montiel & Capovilla, 2009b)
O Teste de Cancelamento, consiste em três matrizes impressas com diferentes tipos
de estímulos, sendo a tarefa do sujeito assinalar todos os estímulos iguais ao estímulo-alvo
previamente determinado. Na primeira parte do teste o objetivo é avaliar a atenção seletiva.
Na segunda parte do teste, o objetivo é avaliar a atenção seletiva por uma prova com maior
grau de dificuldade. Na terceira parte do teste, o objetivo é avaliar a atenção alternada, ou
seja, a capacidade do indivíduo de mudar o foco de atenção de tempos em tempos. Para
tanto também é usada uma prova de cancelamento de figuras, com uma matriz impressa
com seis diferentes tipos de estímulos, de cor preta em fundo branco. O número de vezes
que o estímulo-alvo aparece dentre as alternativas muda a cada linha, variando de 2 a 6
vezes. O tempo máximo para execução da tarefa é de um minuto.
Procedimentos
As avaliações aconteceram numa das sala das instituições cedidas previamente.
Todos os participantes passaram por anamnese clínica detalhada e pelas avaliações com os
instrumentos descritos anteriormente. O trabalho foi aprovado pelo comitê de ética da
UNIFIEO sob o número 853.742 e CAAEE 34669514.0.000.5435, na data de 28/10/2014.
Todos os participantes desta investigação foram voluntários e concordaram em participar
concordância dos familiares. As informações coletadas foram analisadas por meio do
programa SPSS 20. Para descrever o perfil da amostra foram feitas frequências das
variáveis categóricas sexo e estatísticas descritivas das variáveis contínuas (MEEM,
MoCA, Testes de Símbolos e Dígitos, Testes dos 5 pontos, Teste de Trilhas B e Teste de
Cancelamento), com valores de média e desvio padrão. Foram analisados ainda coeficientes
de correlação de Pearson (r) entre as medidas efetuadas.
Resultados e Discussão
Optou-se por explorar como as variáveis dos instrumentos cognitivos utilizados se
agrupariam visando interpretar os fatores obtidos pelo modelo CHC. De fato, as variáveis
apresentaram todas distribuições normais tomadas pela prova Kolmogorov Smirnov.
Considerando que as medidas são contínuas, todas avaliadas em níveis que implicam a
quantidade de acertos em cada tarefa e não são variáveis dicotômicas, não se utilizou
procedimentos com análise fatorial com correlações tetracóricas. Ao contrário,
empregou-se uma análiempregou-se de componentes principais, já que não havia conhecimento das fontes de
erro presentes nos dados em questão.
Em seguida, foram empregados procedimentos de rotação oblimin, já que se
supunha fatores correlacionados, não ortogonais, uma vez que se tratam de provas
cognitivas que, baseados no próprio modelo CHC, os aspectos cognitivos apresentam
relações entre si (Mcgrew,2005). Foram excluídos itens com cargas fatoriais abaixo de
0,40. A partir da análise do gráfico de sedimentação (Figura 1) foram mantidos 4 fatores
que apresentaram a solução melhor interpretável do ponto de vista teórico e que
mantiveram boas qualidades psicométricas quanto às cargas fatoriais e comunalidades
As comunalidades foram todas acima de 0,50, aspecto que indica a pertinência e
consistência das contribuições de cada medida para o modelo em questão, uma vez que a
amostra apresenta menos de 100 sujeitos um dos critérios relevantes para a recuperação dos
fatores populacionais que é compensado com valores elevados (acima de 0,50) de
comunalidades. A Tabela 1 apresenta tais resultados.
Figura 1. Gráfico de sedimentação das analises
Tabela 1. Analise fatorial dos componentes principais.
Pattern matrix Structure matrix
1 2 3 4 1 2 3 4 H2
Total 0,999 0,999 0,998
Total 0,998 0,998 0,996
MEEM Linguagem 1 0,998 0,998 0,996
MEEM Linguagem 6 0,998 0,998 0,996
Atenção2 0,998 0,998 0,996
MEEM Linguagem 5 0,998 0,998 0,996
MEEM Evocação 0,998 0,998 0,996
MEEM Atenção e
calculo
0,998 0,998
0,996
MEEM Orientação 0,998 0,998 0,996
MEEM Registro 0,998 0,998 0,996
Orientação 0,998 0,998 0,996
MEEM Linguagem 2 0,991 0,991 0,982
MEEM Linguagem 4 0,988 0,988 0,977
Nomeação 0,973 0,974 0,954
Linguagem1 0,955 0,952 0,908
V160 0,915 0,920
-0,113
0,852
Abstração 0,907 0,914
-0,147
0,847
Visuoespacial/Executi
va
0,899 0,894
0,814
MEEM Linguagem 3 0,878 0,882
-0,117
0,773
Evocação tardia 0,876 0,879 0,787
Atenção1 0,839 0,840 0,106 0,715
Linguagem2 0,801 0,793 0,646
TAC3erro -0,935 -0,857
-0,491
TAC1erro -0,849 -0,854
-0,190
0,617
TAC1ausencia -0,788 0,824 0,443 0,760
TAC1acerto 0,771 -0,121 0,810 0,210 0,586 0,696
TAC3acerto 0,682 -0,750
-0,110
0,783
TAC2ausencia -0,529 0,454 0,661
-0,283
0,639
0,759
TAC2acerto 0,489 0,431 0,102 -0,661 0,436
-0,573
0,686
TAC2erro -0,475 0,202 -0,651
-0,168
-0,623
0,575
TAC3ausencia -0,473 -0,424 -0,102 -0,625 0,242
-0,570
0,636
Tcincopontostotal 0,824 -0,185 0,832 0,709
TcincopontosDesUnic
o
0,810 0,255 0,809 0,156 0,719
TrilhasConexão 0,965 0,300 0,923 0,862
TrilhasSequencia 0,942 0,297 0,900 0,825
total tns 0,488 0,122 0,522 0,102 0,615 0,500
Eigenvalues 21,271 6,440 1,809 1,574
Os dados do matriz padrão são apresentados juntamente com os da matriz estrutural
(que apresenta as correlações entre os fatores) aspecto relevante para a interpretação destes
fatores (Bartholomeu, Montiel & Machado, 2014). Os quatro fatores explicaram juntos
84% de variância, sendo que só o primeiro fator explicou mais de 57% de variância. Esta
quantidade de variância é bastante elevada e indica que estas provas avaliam aspectos
atrelados à cognição dos idosos. O primeiro fator agrupou os indicadores do MEEM e
MoCA. Trata-se de itens que apresentam um componente verbal importante, já que todas as
tarefas envolvem instrução verbal.
O componente verbal (linguagem) na avaliação cognitiva é o cerne da Inteligência
Cristalizada, embora listado como uma habilidade estreita distinta no modelo CHC. Sua
descrição e suas análises deixam claro que o desenvolvimento da linguagem é uma das
categorias intermediárias entre Inteligência Cristalizada e a habilidade de linguagem
relacionada mais específicas, como o conhecimento lexical, gramatical e a capacidade de
escuta (Scheneider & Mcgrew, 2013). A linguagem é considerada uma habilidade
cristalizada, pois com o passar dos anos, tende a evoluir com o aumento da idade, ao
contrário da fluida que parece declinar após a idade de 21 anos, devido á gradual
degeneração das estruturas fisiológicas (Sattler,2001).
A diminuição de algumas habilidades cognitivas na velhice pode influir no declínio
da linguagem no idoso. As evidências de déficits na memória de trabalho dão suporte a esta
ideia, pois a memória de trabalho exerce um papel importante no processo da linguagem
(Pareja, 2008). Além dessas evidências ocorre uma diminuição da velocidade no
funcionamento cognitivo que prevê uma piora no desempenho linguístico. A linguagem é o
além da memória como já mencionado. Assim, os testes MEEM e MoCA, ao serem
impregnados de linguagem e do aspecto cristalizado da inteligência, neste sentido, tendem a
ser mais sensíveis às variações cognitivas decorrentes da demência, explicando em partes
sua alta sensibilidade para detectar o declínio cognitivo e evidenciando sua utilidade no
auxílio ao diagnóstico da demência de Alzheimer.
Bartholomeu e colaboradores (2014), em sua pesquisa relatam que a eficácia do
MoCA, como um teste mais estruturado que o MEEM, com mais itens de memória, aspecto
relevante de linguagem e conta com avaliação das funções executivas, por ser um teste de
rasteio que abrange aspectos fundamentais da cognição e por permitir avaliação das funções
cognitivas. Existe a possibilidade de nas demais provas, evidenciadas nos outros fatores ora
obtidos, a constatação do declínio em níveis mais avançados da doença, já que se tratam de
provas não verbais para analisar as características cognitivas de idosos. Isto convida a
novas pesquisas. A Inteligência Cristalizada mistura diferentes habilidades avaliadas nos
instrumentos utilizados nos testes aplicados MEMM e MoCA, sendo mais vinculados à
linguagem. Aliás, esta é a diferença deste fator para os demais, já que atenção, por
exemplo, também é avaliada nos outros fatores, mas o componente é menos vinculado ao
aspecto não verbal. Este é um dos aspectos que diferencia estes fatores.
O segundo fator envolveu todas as medidas da prova de atenção. No CHC a atenção
envolve os fatores do processamento viso-espacial, onde a capacidade de gerar, armazenar,
recuperar e transformar imagens visuais e sensações e habilidades visuais, requer o fator
atenção. A visualização é a capacidade de aprender uma forma espacial, objeto ou cena e
combiná-lo com outro objeto espacial, requer a capacidade de imaginar mentalmente,
imaginar mentalmente, manipular ou transformar objetos ou padrões visuais, McGrew
(1997). O Fator 6 do modelo CHC, Armazenamento a Longo Prazo, também requer a
atenção, nele a capacidade de armazenar e consolidar novas informações na memória a
longo prazo e mais tarde recuperar a informação armazenada é desenvolvida através: da
memória associativa, da memória significativa, memória livre, da fluência de ideias e da
fluência associativa.
Nos testes de Trilha B, Símbolos e Dígitos, a atenção dividia o rastreamento visual e
a velocidade motora, são aspectos avaliados. No teste de atenção concentrada, a informação
de atenção concentrada, fornecida por este teste, está relacionada à capacidade de um
indivíduo em selecionar o que é relevante em meio a vários distratares, em um tempo
pré-estabelecido (Rueda, 2013). Na pesquisa de Van Erven e Janczura (2004), foi medido o
espaço de memória em função da idade, concluindo-se que a média de palavras recordadas
pelos jovens (com idades entre 18 e 29 anos) era maior do que a dos idosos (com idades
entre 58 e 87 anos). A explicação fornecida pelos autores para tal fato se justifica pela
constatação que idosos têm afetada a habilidade de processar a informação, principalmente
se esta é complexa, porque em tarefas de divisão de atenção, eles procuram atender as duas,
como numa negociação, dirigindo mais atenção à acurácia no julgamento que ao ensaio da
memorização. A mesma opinião é compartilhada por Yassuda et al. (2006), ao afirmarem
que com a idade o processamento de informações torna-se mais lento e dispendioso,
reforçando a importância do treino de estratégias que podem melhorar o desempenho em
tarefas de memória, com sua aplicação no cotidiano.
Segundo Benedites e Gomes (2007), falhas de memória são comuns no dia a dia
cognitivo devido à idade. Opinião semelhante é fornecida por Van Erven e Janczura (2004)
ao afirmarem que a complexidade da tarefa e o limite de tempo para realização poderiam
contribuir para a compreensão da dificuldade de memória observada em idosos, de forma
que estes se esquecem mais do que os indivíduos mais jovens. Ainda de acordo com estes
autores, quanto mais complexa a tarefa, maior a dificuldade apresentada por pessoas mais
velhas. De acordo com Almeida (1998), há várias evidências de que o desempenho
intelectual do idoso apresenta discreta deterioração em tarefas que exigem maior
velocidade e flexibilidade no processamento de informações. Com o passar do tempo a
memória também pode sofrer algum comprometimento em relação a fases anteriores da
vida.
Noronha e colaboradores (2006) que apontou para a influência da idade nos
resultados de teste de atenção sustentada, embora não tenham encontrado esta associação
para teste de atenção. Por sua vez, o estudo de Fonseca e colaboradores (2010), ao
analisarem o desempenho de algumas funções cognitivas, entre elas a atenção concentrada,
de adultos de 19 a 89 anos de idade, encontrou diferença significativa, com escores mais
baixos a partir dos 60 anos. A relação com idade também foi observada em estudos entre
atenção seletiva e idade, indicando que o aumento da idade corresponde a uma diminuição
da capacidade desta modalidade atencional. Rueda e Castro (2010), envolveram a atenção
alternada e verificou que o aumento da idade correspondeu a uma diminuição da pontuação
nesta modalidade de atenção. Além disso, nesse estudo, os autores evidenciarem a
existência de um decréscimo atencional, independentemente do tipo de atenção avaliado.
O terceiro fator foi associado ao teste dos cinco pontos que afere a fluência figural,
seus fatores a Fluência de Figuras, como sendo a capacidade para desenhar rapidamente ou
esboçar coisa, ou elaborações, quando apresentados com um estímulo visual. Quantidade é
enfatizada em detrimento da qualidade ou singularidade. A motricidade global é a área que
demostra maior grau de dificuldade, no aspecto motor. Esta área é responsável pela
regulação do equilíbrio e da atitude do indivíduo, desempenhando um importante papel na
melhora dos comandos nervosos e no afinamento das percepções e sensações. Os
movimentos de dissociação corporal, domínio lateral, coordenação de membros superiores
e inferiores, velocidade, agilidade, respiração, propriocepção, ritmo e memória corporal,
sempre são considerados os mais difíceis para os grupos de terceira idade, pois estão
associados à prática de exercícios físicos, motivação, qualidade de vida e, principalmente,
ao processo natural de envelhecimento (Rosa Neto, 2014).
Com o envelhecimento, o equilíbrio é prejudicado em virtude dos problemas físicos
(sobrepeso, desvios posturais, sedentarismo, diminuição da massa muscular), problemas
neurológicos (vias vestibulares, cerebelo, órgãos do sentido), emocionais (família,
transtornos psiquiátricos). A presença de doenças crônicas no envelhecimento contribui
também para a limitação de muitos movimentos. Declínios tanto cognitivo como motor,
relacionados à idade, foram constatados no estudo de Rodrigues, Ferreira e Haase (2008)
que investigaram adultos neurologicamente saudáveis, de 18 a 90 anos e com escolaridade
entre um e 25 anos. Os resultados dos testes cognitivos e motores indicaram que quanto
maior a idade, menor o desempenho. Os testes que avaliam tanto a função cognitiva como
motora, indicando que altos níveis de instrução correspondem a melhores resultados nos
Finalmente, o quarto fator associou medidas do teste de trilhas e de símbolos e
dígitos, ambos envolvendo flexibilidade cognitiva, controle inibitório e rastreio visual. No
CHC o quarto fator é encontrado nos itens que abordam a Memória Curto Prazo,
capacidade de aprender a manter a consciência de elementos e informações em situações
imediatas. Dividida em Memória Span e Memória de Trabalho. O subfator Memória
Visual, também apresenta aspectos que identificam a capacidade para formar e armazenar
uma representação mental ou imagem de uma forma visual ou configuração, em pelo
menos alguns segundos e, em seguida reconhecer ou lembrar dela mais tarde na fase de
teste. Estes dois fatores no Modelo CHC, confirmam a correlação do modelo com os testes
aplicados. A utilização do Teste de Trilhas, como um dos testes neuropsicológicos mais
utilizados e sensíveis à disfunção cerebral e funções executivas (Spreen & Strauss, 1998).
Avalia a capacidade de manutenção do engajamento mental, rastreamento visual, destreza
motora, memória operacional, flexibilidade mental e capacidade inibitória (Lezak,
Howieson & Loring,2004).
O Teste de Trilhas, como o Mini-Mental, faz parte da bateria do Consortium to
Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD), que é recomendado pelo
Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento, da Academia
Brasileira de Neurologia, para avaliação cognitiva no caso de suspeita de doença de
Alzheimer, principal causa das demências (Nitrini et al., 2005). Avalia a atenção,
sequenciamento, flexibilidade mental, busca visual e função motora. O Trilhas B exige
maior capacidade de atenção e habilidade para fazer mudanças conceituais alternadas. É
Considerações finais
A partir desta análise exploratória novas perspectivas podem surgir quanto ao
diagnóstico de idosos que pode ser interpretado com mais informações sobre o
funcionamento cognitivo quando interpretado a partir do modelo CHC, as provas realizadas
poderiam ser interpretadas de modo agrupado, sugerindo maior especificidade das funções
e regiões cerebrais envolvidas nos déficits cognitivos em idosos, o que é importante
particularmente em casos de demência de Alzheimer, por exemplo, já que poderia ter uma
ideia mais clara de quais são as funções em declínio. Também outros modelos estatísticos
como o Bifactor, e mesmo fatorial confirmatória poderiam ser usados em outros estudos
para se reafirmar e tentar estabelecer uma posição hierárquica nestes dados apresentados,
que aparentemente existe, já que o primeiro fator pareceu mais geral, dada a quantidade de
variância que ele explicou, mais de 50% do modelo final, sendo uma estrutura fatorial
semelhante ao modelo proposto por Spearman e pode sugerir uma tendência hierárquica
nos dados destes testes, reafirmando a existência e possibilidade de interpretação destes
aspectos pelo modelo CHC.
Dentre as limitações deste estudo pode-se indicar a quantidade ainda reduzida de
idosos. No entanto, os valores de comunalidades e cargas fatoriais encontradas sugerem
bons índices para recuperação de fatores populacionais, reafirmando a força do modelo e
sugerindo boa probabilidade de replicação. Sugere-se que esto modelo seja mais difundida
no Brasil, especificamente nas áreas da Neurologia, Psiquiatria, Gerontologia e demais que
tratam da assistência com população idosa e que ainda não empregam interpretações a
de qual repercussão que cada função cognitiva tem no todo do funcionamento cognitivo
desta população.
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Data de submissão: 19/11/2018
Última revisão: 30/11/2018