Utilidad del ultrasonido endoscópico en la evaluación del paciente con dilatación pancreatobiliar de causa no determinada

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ENDOSCOPIA

ARTÍCULO

DE

REVISIÓN

Utilidad

del

ultrasonido

endoscópico

en

la

evaluación

del

paciente

con

dilatación

pancreatobiliar

de

causa

no

determinada

Gilberto

A.

Duarte-Medrano

y

Félix

I.

Téllez-Ávila

DepartamentodeEndoscopiaGastrointestinal,InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvadorZubirán, CiudaddeMéxico,México

Recibidoel19deoctubrede2015;aceptadoel31dediciembrede2015 DisponibleenInternetel18defebrerode2016

PALABRASCLAVE

Ultrasonido endoscópico; Conducto pancreático; Conductobiliar principal

Resumen Laevaluacióndelospacientesasintomáticosconevidenciadedilatacióndel con-ducto biliar principal, del conducto pancreático principal o ambos conductos de manera simultáneaactualmentenoestábienestablecida.Almomentonoexistenguíasquenos orien-tensobrecuáleslamejoropciónparalacorrectaevaluacióndeestegrupodeenfermos.El ultrasonidoendoscópicohademostradotenerundesempe˜nosobresalienteenelabordajede laenfermedadpancreatobiliar,principalmentelamaligna.Enelpresenteartículoserealizaun revisióndelaevidenciaactualsobreelrendimientodiagnósticodelultrasonidoendoscópicoen pacientesasintomáticosconevidenciadedilatacióndelconductobiliarprincipal,delconducto pancreáticoprincipalodeambosenestudiosdeimagendiferentesalultrasonidoendoscópico. © 2016 Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Endoscopic ultrasound; Pancreaticduct; Commonbileduct

Usefulnessofendoscopicultrasoundintheevaluationofpatientswith pancreato-biliarydilationofundeterminedcause

Abstract Evaluation methodsfor asymptomaticpatientswith evidenceofdilatation ofthe mainbileduct,pancreaticduct,orbothductssimultaneouslyarecurrentlynotwell establis-hed.Therearenoguidelines,atpresent,todirectusonwhatisthebestchoiceforthecorrect assessment ofthis group of patients. Endoscopic ultrasound has demonstrated outstanding performanceinaddressingthepancreatobiliary,mainlymalignant,disease.Thisreviewarticle

∗_{Autorparacorrespondencia.DepartamentodeEndoscopiaGastrointestinal,InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutrición,Salvador} Zubirán,VascodeQuiroga15,Col.SecciónXVI,Tlalpan,CiudaddeMéxico,México.

Correoelectrónico:felixtelleza@gmail.com(F.I.Téllez-Ávila).

http://dx.doi.org/10.1016/j.endomx.2015.12.005

presentscurrentevidenceonthediagnosticperformanceofendoscopicultrasoundin asympto-maticpatientswithsignsofdilationofthemainbileduct,themainpancreaticduct,orboth, indifferentimagingstudies.

© 2016 Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Published by Masson Doyma México S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Laalteracióndelosconductospancreáticoybiliarsedefine como una dilatación anormal de dichos conductos gene-ralmente como consecuencia de la obstrucción del flujo fisiológico de secreciones propias del órgano. De manera estándarseconsideraconductobiliar principal(CBP) dila-tadosisudiámetroesmayor de7mm,yparaelconducto pancreáticoprincipal(CPP)undiámetromayorde3mmen cabeza de páncreas y 2mm para cuerpo y cola1---4_.

Exis-tendiversasetiologías,predominantementetumores,litos ypancreatitis(aguda,crónica),sinembargoenocasioneses difícilidentificarlacausa2,3_.

Actualmenteexisteunamayordisponibilidaddeacceso adiferentesestudiosdeimagencomoultrasonido abdomi-nal,tomografíacomputarizada(TC)oresonanciamagnética (RM),conlocualpacientesqueacudenasometerseaalguno deellosporunacausano-gastroenterológicason diagnosti-cadoscondilatacióndealgunodeestos(oambos)conductos auncuandoestánasintomáticoseneste sentido,yla ima-genquedetectóladilataciónnoescapazdedetectaruna etiologíaparadichadilatación.

Elultrasonidoendoscópico(USE)hademostradoseruna herramientaútil enpacientescon enfermedad pancreato-biliar,massinembargohastaelmomentonoestáclarosu papelenpacientesconelescenarioantesdescrito: dilata-ción del CBP, CPP o ambos, detectado por unestudio de imagen realizado por una indicación no-pancreatobiliar y conelpacienteasintomático.

El objetivo de este articulo de revisión es describirla evidenciaactualsobrelautilidaddelUSEenestegrupode pacientes.

Conducto

biliar

principal

dilatado

(

fig.

1

)

Esimportantereconocerdiversosfactoresqueaumentanel diámetrodelCBPdemanerafisiológicacomoson:laedad5_,

fármacos(calcioantagonistas, nitroglicerina5_),consumode

opioides6_{ylacolecistectomíaprevia}5_.

EntrelasenfermedadesqueocasionandilatacióndelCBP lacoledocolitiasiseslamásfrecuente.Aunquelosmétodos deimagen «noinvasivos»comoel ultrasonidopercutáneo, laRM o la TCpueden hacerel diagnóstico la mayoría de lasveces,sesabequeenunporcentajedepacientesestos estudiosnosonconcluyentes.Lasensibilidaddelultrasonido abdominalparadetectarcoledocolitiasiseslimitada (única-mente deun 30%). Lasensibilidad dela TCes de apenas un65%7,8_{. LaRM hamostrado mejoresresultadossiempre}

ycuando los litossean mayores de5mm con sensibilidad por arriba del 90%; sin embargo, cuando los litos tienen un diámetro menor su rendimiento diagnóstico disminuye considerablemente, caso contrario al USE9_{. Enun estudio}

realizado por Vázquez-Siqueiros et al. en el cual se eva-luó con USE a pacientes con sospecha de coledocolitiasis peroconRMnegativa,seevidencióquehastaun38%delos pacientesteníancoledocolitiasisquenosehabíadetectado con laRM9_{. − Enunmetaanálisis realizadoporTse etal.}

en2008 seencontróque elUSE puede considerarsecomo elestudiodeelecciónparalaevaluacióndepacientescon probablecoledocolitiasisyquedeberealizarseen determi-nadospacientesprevioalaintervenciónterapéutica10_−.En

2001,Scheimanetal.recomendaronalUSEcomoelestudio másútilparaprevenirelusoinnecesariodela colangiopan-creatografíaretrogradaendoscópica11_.

Apesardeloanterior,losestudioscomentadosincluyeron apacientesconsíntomasoconunaindicaciónclarade estu-diodelavíabiliar.Existenpocosdatosdecasosendondeel hallazgofueincidental.Enlatabla1semuestranlosdatos publicados hasta el momento.Se debemencionar que en la literatura que existe respecto a la utilidad del USE en pacientesconCBP,CPPoambosdilatadossinevidenciarse unacausasubyacenteporotros estudiosdeimagen existe

Tabla1 Pacientesconconductobiliardilatado

Autor/a˜no n Dise˜nodel estudio

Pacientes conUSE positivo n(%)

Pacientes conUSE normal n(%)

Neoplasias malignas

Método utilizado

Síntomas Laboratorio

Maliketal.,2007 47 Retrospectivo 13(28) 34(72) 1 TC (+) (₋) Brunoetal.,2012 57 Retrospectivo 12(21) 45(79) 2 TC (+),(−) (−) Carriereetal.,2012 94 Retrospectivo 28(70.3) 66(29.7) — CPRM,

TC,US

(+) (₋)

Ranaetal.,2013 40 Retrospectivo 20(50) 20(50) 2 CPRM (+) (+) Oppongetal.,2014 40 Retrospectivo 8(20) 32(80) 0 TC (+) (−) Jeanetal.,2013 514 Retrospectivo 38(7.4) 476(92.6) 3 US (−) (−) Songuretal.,2001 90 Prospectivo 68(75) 22(25) 13 US (+) (+) Krishnaetal.,2012 107 Retrospectivo 100(100) --- 16 TC (+) (−),(+)

Total 1066 49.90% 21.8% 47

CPRM:colangiopancreatografíaporresonanciamagnética;CPRE:colangiopancreatografíaretrógradaendoscópica;TC:tomografía com-putarizada;US:ultrasonido;USE:ultrasonidoendoscópico.

granheterogeneidad respectoaqueseincluyen pacientes con osin alteracionesenlas pruebas defunción hepática (PFH)osíntomasclínicos.

EnelestudiopublicadoporMaliketal.2_en2007conuna

muestrade47pacientesconelevacióndeenzimashepáticas enel32%(n=15)deellos,conestudiosdeimagen anterio-ressinevidenciarenfermedadyenausenciadesíntomas,se obtuvoqueel72%(n=34)delosprocedimientosfueron nor-malesyel28%(n=13)delosprocedimientotuvieronunUSE positivo,siendoeladenomaampular laprincipal enferme-daddocumentada.En2013Ranaetal.publicaron,conuna poblaciónde40pacientes,un50%(n=20)conUSE normal yun50%(n=20)conestudiopositivo,siendolaenfermedad malignamás frecuenteelcolangiocarcinoma (n=2).Entre laslesionesbenignasdiagnosticadasendichotrabajo resal-tanlitiasisyestenosisbiliar, se˜nalando quenilapresencia depruebas deperfilhepáticonormalesasí comotampoco eldiámetrodelconducto biliarson buenospredictoresde enfermedadsubyacente12_{.Brunoetal.publicaronen2013}

unestudiocon57pacientesconenzimashepáticasen pará-metros normales,encontrando enel 79% (n=45) estudios normalesyenel21%(n=12)anormalidades,siendoel ade-noma ampular (n=2) aquel con una mayor frecuencia3_.

Carriere etal.,en2012,con unapoblaciónde 94 pacien-tesencontraronun70%(n=66)enestudiosnormalesy30% (n=28)dehallazgospositivos.Enesteestudiosereportaron 8/28casosdetumorampular4_.

Pacientesconconductobiliarprincipaldilatadoy alteracióndepruebasdefunciónhepática

La alteración de las PFH en pacientes con CBP dilatado es un escenario posible mas no una constante. Entre los trabajosrevisados,en5estudiossedocumentólapresencia oausenciadealteracionesenlas PFH.Deacuerdoaestos datos,esevidentequeenlospacientesconPFH alteradas es más probable encontrar alteraciones en el USE que justifiquen la dilatacióndelconducto comparados con los pacientessinalteraciónenlasPFH.Songüretal.,en2001,

conunapoblación de90 pacientes,encontraron entrelas 3 principales etiologías: coledocolitiasis (n=40), tumores malignos(n=13)yestenosisbiliarbenigna(n=8)13_.Krishna

et al., en 2013, con una muestra de 107 pacientes en loscuales la alteraciones de PFH podían estar o no pre-sentes, observaron que 23 (21.50%) presentaron afección bioquímicay33(30.84%)teníanparámetrosdelaboratorio normales. Se obtuvieron entre las causas principales la pancreatitis crónica en 6 (5.6%) pacientes con alteración delperfilbioquímicovs.10(9.3%)pacientesenelgruposin presenciadealteración. El nolograr encontraruna causa dela dilatación fue más frecuente enaquellos pacientes sinalteracióndePFH(21pacientes;19.6%vs.13pacientes; 12.1%)14_{. Rana et al., en 2013, con 40 pacientes con}

fosfatasaalcalinaelevadareportaroncoledocolitiasisen15 (37.5%)pacientes,estenosisbenignaen2(5%)pacientesy pancreatitiscrónicaenuno(2.5%)12_.

Delosestudiosenloscualesseincluyeronpacientescon alteracionesenlas PFH ycon CBP dilatado12---14_{, sepuede}

evidenciarqueeltenerresultadosdelaboratorioanormales esunavariableasociadaaunamayorprobabilidad(60%)de encontrarunacausadeladilatacióndelCBPenelUSE.

Pacientesconconductobiliarprincipaldilatadoy síntomas

La sintomatología derivada de la dilatación del conducto biliar se aborda ampliamente en la literatura revisada, dondelosdatosmásfrecuentesfueroneldolorabdominal, pérdidadepesoeictericia,queenlamayoríadeloscasos condicionaunamayorprobabilidaddequeenelUSEselogre documentarunaetiologíadelasalteraciones.

Figura2 Dilatacióndelconductopancreáticoaniveldelatransicióncuello-cuerpo.

Seguimientodelospacientes

Existe poco seguimiento posterior al USE en enfermedad dilatada debido a que la literatura actual se estudió de maneraretrospectivaenlamayoríadelostrabajos,a excep-cióndelartículodeKimetal.en200115_{,enelcualsehizoun}

seguimientode6-32meses,encontrandoqueenlos pacien-tesenlosquesísedocumentódilatacióndelCBPperonose logróidentificarunacausasubyacente,enelseguimientose observóconversiónaldiámetronormaldelconductoen12 (15.6%)pacientesmientrasqueen8(10.4%)pacientesnose vioincrementodeladilatación.

Conducto

pancreático

principal

dilatado

(

fig.

2

)

Aligualqueenladilatacióndelconductobiliar,elestudio endoscópico(eneste casolapancreatografíaendoscópica) sehaestablecidocomoelmétododeelecciónparala eva-luacióndelaenfermedadconCPPdilatado,sinembargola manipulacióndelCPPporeste métodotieneunaaltatasa

decomplicaciones16 _{porlocualseprefierenotrosmétodos}

deestudiodemanerainicial.

Entrelasenfermedadesconmayorfrecuenciaasociadas adilatacióndelCPPseencuentranelcáncer17_,la

pancrea-titiscrónica calcificante18 _{yla neoplasiamucinosa papilar}

intraductaldeCPP19_{.Enlatabla2seexponenlosresultados}

delosestudiosdelpapeldelUSEenpacientesconpresencia dedilatacióndelCPPexistenteshastaelmomento.

En2014Oppongetal.,conunapoblaciónde5pacientes conCPPdilatado,lograronidentificarlaetiologíagraciasal USEen3de5pacientesdesumuestra;deellos2pacientes correspondieron apancreatitis crónica, ysolo uno fueun adenocarcinomapancreático(tabla3).

Deacuerdoaestosresultados,aunquenopareceserun escenario clínico frecuente, el USE tiene un rendimiento diagnósticoimportanteenestegrupodepacientes.

Dilatación

de

ambos

conductos

(

fig.

3

)

Existe ungrupo depacientes enlos cualesseencuentran dilatadosambosconductos.Tradicionalmenteestedatose conoce como «signo de dobleconducto»y por lo general

Tabla2 Pacientesconconductopancreáticodilatado

Autor/a˜no n Dise˜nodel estudio

Pacientes conUSE positivo n(%)

Pacientes conUSE normaln (%)

Neoplasias diagnossticadas

Método utilizado

Síntomas Laboratorios

Carriereetal., 2012

16 Retrospectivo 8(50) 8(50) — CPRM,TC (−) (+)

Oppongetal., 2014

5 Retrospectivo 3(60%) 2(40%) 3 TC (−) (−)

Tabla3 Pacientesconambosconductosdilatados

Autor/a˜no n Dise˜nodel estudio

Pacientes conUSE positivo n(%)

Pacientes conUSE normal n(%)

Neoplasias malignas

Método utilizado

Síntomas Laboratorios

Oppongetal.,2014 38 Retrospectivo 5(13.15) 33(86.75) 1 TC (+) (₋) Carriereetal.,2012 30 Retrospectivo 18(60) 12(40) – TC (+) (+)

TC:tomografíacomputarizada;USE:ultrasonidoendoscópico.

seasociaaneoplasiasampulares,sinembargohay pacien-tes enlosque por las técnicas convencionales deimagen noselogradocumentarningunaalteraciónqueexpliquela dilatación.Elprimer paso consisteenrealizar una duode-noscopiaparacorroborarlaausenciadeenfermedadaeste nivel.EncasodeconfirmarquelaampolladeVateres nor-mal, eslógico pensar que el USE podría auxiliarnos enel abordajediagnóstico20,21_{.Sinembargohastaelmomentono}

existendatosqueconfirmenestasuposición.Enloscasosen loscualesconladuodenoscopiasedocumentaenfermedad delaampolladeVater,elpapeldelUSEpuedeserdiscutible sinosetieneconfirmaciónhistológicadecáncerendonde elUSEesútilpararealizarlaestadificación.Enloscasosen quesetratedeunadenomadelaampolladeVater (ampu-loma)elUSEpuedeserútilparadelimitarlaprofundidadde lalesiónhacialosconductosbiliary/opancreáticoyaque unaprofundidadmayor a1cmcontraindicaeltratamiento endoscópico;sinembargoestepapelesporahoradiscutible. Hastadondelogramosinvestigar,existensolo2estudios respecto a este tema. Carriere etal. en 2012 reportaron en un estudio con 16 pacientes, un 50% (n=8) de pro-cedimientos normales y un 50% (n=8) de estudios con anormalidades4_{. Se debe mencionar que en este trabajo}

nose especificancon claridad cuálesfueron loshallazgos documentadosenlos8pacientesconUSEpositivo.En2014, Oppongetal.publicaronsusresultadosenungrupode38 pacientes.Lamayoríadelosestudiosfueron procedimien-tosnormales(n=33;87%)ysolo5(13%)pacientestuvieron hallazgos positivos en el USE: 3 (60%) pacientes fueron compatibles con microlitiasis, uno (20%) con pancreatitis

crónica, y la única enfermedad maligna fue adenoma ampular(n=1;20%),quenosepudoconfirmar1_.

Discusión

y

conclusiones

Deacuerdoalosdatosmencionadosenestetrabajo, aun-que existe aún una cantidad limitada de información, el USEpareceserunaherramientaútilenelabordajeenuna proporciónconsiderable depacientes con dilatación asin-tomática del CBP, CPP o ambos. Es claro De acuerdo a la información aquí comentada, es claro que cuando los pacientestienensíntomascomoictericia,dolorabdominalo pérdidadepesoasícomoalteracionesenlasPFH,existeun mayorriesgodequesedocumentealgunaenfermedadenel USE.Enrelaciónconalteracionesenlosestudiosdeimagen, elqueunpacientetengadilatacióndelavíabiliar intrahe-páticaseasociaaunamayorprobabilidaddedocumentarun hallazgoenelUSE.Enlatabla4(tablas4.1-4.3)seobservan demaneradesglosada ydeacuerdoalconductoafectado, lasenfermedadesreportadasenlosdiferentesestudios.

Por ahora nuestra recomendación es que enpacientes con dilatación del CBP, CPP o ambos y en los que no se hayalogradodocumentar unaetiologíaporotros métodos deimagen sedeberealizarunUSE.Lapresenciade sínto-mas,alteraciones de las PFH o dilataciónde la vía biliar intrahepáticaaumentalasprobabilidadesdeencontraruna enfermedad que explique el hallazgo. Hasta el momento noexistendatosquesustentenquéconductasedebetener en pacientes en los cuales se confirme la dilatación de

G.A.

Duarte-Medrano,

F.I.

Téllez-Ávila

Tabla4 Frecuenciadepatologíasreportadasenlosdiferentesestudiosdesglosadosdeacuerdoalconductoafectado

4.1Conductobiliarprincipal

Naveen n(%)

Kim n(%)

Songur n(%)

Jarinngo n(%)

Oppong n(%)

Carriere n(%)

Bruno n(%)

Malik n(%)

Rana n(%)

Total

Litiasis 6(5.6) - 40(44.4) 15(2.91) 3(7.5) 11(11.70) 1(1.75) 4(8.51) 15(37.5) 95

Divertículoperiampular - 11(14.2) - 8(1.55) 1(2.5) 4(4.25) 6(10.52) 5(10.63) 2(10) 37

Pancreatitiscrónica 27(22.2) - - - - 10(13-8) 2(3.50) 3(6.38) 1(5) 43

Tumorampular 2(1.9) - 6(6.6) - - 3(3.19) - 1(2,1) - 6

Adenocarcinoma 6(5.6) 1(1.2) 2(2.2) 3(0.58) - - 3(5.26) - - 15

Estenosisbenigna 3(2.8) 10(12.98) 8(8.8) 4(0.77) - - - - 2(10) 27 Quistedecolédoco - 2(2.591) 2(2.2) 2(0.38) - - - 6

Uniónanómaladel conducto pancreatobiliar - 2(2.591) - - - 6

Uniónanómaladel conducto pancreatobiliar+quiste decolédoco - 2(2.591) - - - 6

HuevodeÁscaris - - 1(1.1) - - - 1

Colangiocarcinoma 6(5.6) - 5(5.5) - - - 11

Infección - - - 5(0.97) - - - 5

Colangitisesclerosante primaria - - - 2(0.38) - - - 2

Estenosispostoperatoria - - - 1(0.19) - - - 1

Cambiospostoperatorios - - - 175(34.04) - - - 175

Coledocolitiasis asintomática - - - 50(9.72) - - - 50

Secuelasdeinfección - - - 46(8.9) - - - 46

Causadesconocida 53(51.8) 48(62.34) - 203(39.49) 32(80) - - - - 336

Linfoma 1(0.9) - - - 1

endoscópico

y

dilatación

pancreatobiliar

41

Tabla4 (Continuación)

4.1Conductobiliarprincipal

Naveen n(%)

Kim n(%)

Songur n(%)

Jarinngo n(%)

Oppong n(%)

Carriere n(%)

Bruno n(%)

Malik n(%)

Rana n(%)

Total

Tumorneuroendocrino 1(0.9) - - - 1

Cáncerdevesícula 1(0.9) - - - 1

Adenomatubular - 1(1.2) - - - 1

Microlitiasis - - - - 1(2.5) - - - - 1

Pólipos - - - - 3(7.5) - - - - 3

4.2Conductopancreáticoprincipal

Etiologías Carrieren(%) Oppongn(%) Total

Adenocarcinoma 6(20) 1(20) 7

Tumormucinoso 2(6.66) 2

IPMN 7(23.33) 7

Tumorampular 3(10) 3

Pancreatitiscrónica - 2(40) 2

4.3Ambosconductos

Etiologías Oppongn(%) Total

Microlitiasis 3(7.90) 3

Adenomaampular 1(2.6) 1

conductosenel USE pero nose logreencontrarla causa; una postura razonable puede ser repetir el estudio en 6 mesesjuntoconestudiosdelaboratorio.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses paralaescrituradeesteartículo.

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