PLANTILLA DE OBSERVACIÓN DE LA PRÁCTICA
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ES POSIBLE TRANSFORMAR EL CÍRCULO VICIOSO DE MALA CALIDAD EN UN CÍRCULO VIRTUOSO DE BUENA CALIDAD, EN EL TRABAJO CLÍNICO Y
COMUNITARIO EN ATENCIÓN PRIMARIA
Proyecto para valorar la ESF, especialmente en entornos con bajo Índice de Desarrollo Humano en Brasil, a llevar a cabo a través de la intervención en las Unidades Básicas de
Salud de Familia (UBSF), con médicos líderes y/o tutores Juan Gérvas1 y Mercedes Pérez Fernández2
Médicos generales, Equipo CESCA, Madrid, España
DESARROLLO DE LA OBSERVACIÓN
Normalmente se dedica un día entero a la visita a la UBSF (en general, en cada municipalidad un mínimo de dos UBSF, una Mercedes Pérez y otra distinta Juan Gérvas).
Se trata de valorar la atención y el trabajo de los profesionales en la UBSF, con ánimo de destacar lo mejor (que se tratará con nombres y apellidos, si se autoriza) y de valorar lo que hay que mejorar (que será anónimo, sin identificación ni de personas ni de UBSF).
La visita se guía por el cuestionario que sigue, que representa un “ideal”, y que conviene se haya analizado y, si es posible, respondido por escrito (no importa a mano).
La visita comienza con una entrevista larga (en torno a hora y media) con el director/gerente/autoridad de la UBSF y algunos funcionarios (médico, enfermera, odontólogo, auxiliar/técnico, ACS), más (si hay interés/posibilidad) algún representante de la Municipalidad y algún estudiante/residente. En total lo mejor, entre cuatro y ocho personas. Se trata de conocer la organización de la UBSF y su forma de trabajo.
Tras la entrevista sigue una visita pormenorizada a la UBSF, para conocer en detalle la estructura física y su contenido en material (en torno a una hora). Después se participa en el trabajo de algunos funcionarios/profesionales, bien asistiendo a una consulta con un paciente en el consultorio/sala de curativos/vacunas/odontología/sala de acogimiento/triaje, bien a domicilio, o con los ACS.
La visita termina por la tarde, con una reunión general de los funcionarios de
1 Juan Gérvas es médico general, Equipo CESCA, Madrid (España), Doctor en Medicina y Profesor Honorario de
Salud Pública en la Universidad Autónoma de Madrid, Profesor Visitante en Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad (Madrid) y Profesor de Gestión y Administración Sanitaria en la Fundación Gaspar Casal (Madrid) y la Universidad Pompeu Fabra (Barcelona).
2 Mercedes Pérez Fernández es médico general, Equipo CESCA, Madrid (España), Especialista en Medicina Interna y
la UBSF para explicar el resultado, tanto en los aspectos positivos como en los negativos. Suele ser una reunión muy agradable, con un alto contenido docente y en el que se responde a preguntas de forma que participan todos los asistentes que lo desean.
El almuerzo se hace en la propia UBSF, con los funcionarios, o en un restaurante en que sea costumbre, siempre cerca de la UBSF (OJO, somos frugales y austeros con el almuerzo).
De lo que se trata es de analizar un día “normal” en la UBSF visitada, con sus aciertos y problemas.
El objetivo final es producir un Informe/Relatorio con toda la información que se obtenga de las visitas a las UBSF. Se orientará para destacar 1/ lo que se hace bien y conviene conservarlo, 2/ lo que se puede eliminar por ser inútil y 3/ lo que se puede añadir, y cómo hacerlo. Se citarán los ejemplos positivos con identificación, y las cuestiones negativas en forma anónima.
EL LUGAR Y LAS PERSONAS ELEGIDAS PARA LA OBSERVACIÓN:
1. Razones para la selección del lugar:
2. Razones para la selección de las personas:
3. Explicación acerca de la geografía e historia de la comunidad, del centro, de la organización y de la cultura del lugar y de los profesionales:
Estructura general material, población y personal:
El edificio y su contenido
4. Materiales de construcción 5. Ventanas/luz natural
6. Suelos/calidad
7. Calefacción y refrigeración
8. Cuartos de baño/sanitarios (pacientes/funcionarios) 9. Lavabos manos (jabón, secador/papel, situación)
10. Frigoríficos/heladeras (termómetro, lista de duración de los medicamentos/vacunas sin refrigeración)
11. Mobiliario (sala de espera, recepción, consultorios, salas de curativos, esterilización, vacunas y tomas de muestras, odontología, farmacia, salas de reunión, copa, otras)
12. Archivos de prontuarios, almacenes de materiales
14. Medios audiovisuales para docencia
15. Carteles en paredes, “humanización” (fotos, flores, plantas, colores, y demás)
16. Papeleras/basura/lixo
17. Extintores y señales de evacuación incendios 18. Limpieza general, suelos, cristales
19. Informática, prontuario electrónico, conexiones para encaminamiento/derivación y pruebas diagnósticas
20. Teléfonos/comunicaciones/Internet/Telessaúde y Telemedicina
21.Medicamentos, maletín de urgencias/domicilios y carro de paradas
(ácido acetilsalicílico, adrenalina, anestésico local inyectable, antibióticos, atropina, beclomentasona aerosol, captopril, colirio anestésico, corticoides, crema anestésica, diazepan, diclofenaco, dopamina, fenitoína, furosemida, glucagón, insulina rápida, morfina, nitroglicerina, oxígeno, naloxona, salbutamol aerosol, sueros, cámara/espazador, desfibrilador, espejos, espéculos, férulas,
isqueiro, imán, laringoscopio, lupa/lámpara, mascarillas, material
quirúrgico, material de sutura, material para parto, peak-flow, reloj, sondas -uretrales y otras-, tubos de Guedel)
22. Batas/chalecos, guantes/chuvas, sabanillas/lençoes, jeringuillas (desechable, no desechable)
23. Salas de tomas de muestra (sangre, citología y demás)
24.Audiómetro, balanza, cámara digital (retina), cepillo/escoba
quirúrgico, diapasones, dinamómetro, Doppler, fonendo/estetoscopio (adultos y niños), ecógrafo, electrocardiógrafo, esfingomanómetro (adultos, niños, obesos), espirómetro, lámpara de hendidura, microscopio, monofilamento, negatoscopio, neurotensiómetro, pegamento (Superbond), pulsioxímetro, oftalmoscopio, otoscopio, pesabebés, podoscopio, optotipos (niños, adultos), radiología, talla (niños, adultos), tonómetro ocular
25. Laboratorio, pruebas diagnósticas rápidas (tiras de orina, glucosímetro, medición del INR, otras)
26. Esterilización de material
27. Farmacia (tipos de medicamentos, antibióticos, psicofármacos, código de barras de control y cooperación con la clínica, material contracepción tipo DIU, buproprion, parches de nicotina, declaración de efectos adversos, problemas relacionados con medicamentos, dispensación a privados y especialistas, registros, y demás)
28. Material y equipamiento dental
29. Sala de nebulizaciones, muletas, prótesis auditivas y otros, sillas de rueda
Personal
32. Médicos, de familia y otras especialidades 33. Odontólogos
34. Enfermeras
35. Auxiliares y técnicos
36. Agentes comunitarios de salud (ACS) 37. Recepcionistas
38. Administrativos 39. Limpieza
40. De apoyo 41. Otros
42. Formas de pago/incentivos
43. Formas de contratación y entidad contratadora 44. Vacaciones y licencia premium
45. Bajas laborales (licencias médicas) y ausencias/permisos
46. Rotación (permanencia en el mismo puesto de trabajo y UBSF, traslados y demás), longitudinalidad (identificación y compromiso con los pacientes y la comunidad)
Población
47. Distribución por edad, sexo y clase social 48. Pacientes (con prontuario/historia clínica) 49. Grandes utilizadores (de consultas y pruebas)
50. No utilizadores (en general, de test Papanicolau y otros) 51. Pacientes incumplidores de citas %
52. Enfermos singulares (acamados/recluidos en el domicilio, analfabetos, psicóticos, con enfermedades neurológicas degenerativas, ciegos, sordos, víctimas de violencia, drogadictos, “compartidos”, con minusvalías físicas de desplazamiento, presos, con úlceras crónicas y otros)
53. Mortalidad por grupos de edad, sexo y clase social
Servicios complementarios
54. Hospital de referencia/especialidades/ingresos y altas
55. Medicinas complementarias (homeopatía, acupuntura, antroposofía, reflexología, masaje corporal, ejercicios chinos y demás)
56. Urgencias/pronto atendimiento 57. Ambulancias
58. Servicios comunitarios, apoyo limpieza y comida a domicilio 59. Núcleo de Apoyo a la Atención Primaria, relaciones, uso, acceso 60. Apoyo al cuidador de acamados/recluidos y dependientes
61. Ayuntamiento/Municipalidad 62. Consejos de Salud
64. Recursos privados 65. Otros
Funciones, actividades y proceso de atención
Accesibilidad
66. Horarios de trabajo y de recepción de pacientes 67. Relación de servicios ofertados
68. Curriculo de los profesionales 69. Asignación/elección de profesional
70. Atención fuera de horario (nocturno, festivos) 71. Barrreras culturales (idiomas y demás)
72. Barreras administrativas
73. Barreras físicas y geográficas (transporte, distancias) 74. Barreras económicas
75. Barreras a minusválidos (ciegos, sordos, etc) 76. Flexibilidad (atención sin cita)
77. Transeúntes y “fuera de área”
78. Sistema de cita para consulta demanda/agendada con los funcionarios en la UBSF, pruebas diagnósticas y especialistas, limitaciones a la solicitud de pruebas diagnósticas, cupos por médico/UBSF, externalización, flujo de los pacientes
79. Tiempos en las filas/colas en recepción y en la sala de espera 80. Tiempos en citas externas (derivación diagnóstica y terapéutica),
circuitos rápidos (cáncer y demás)
81. Visitas a domicilio (programadas, demanda, urgentes) 82. Otros
Encuentros
83. Ambiente 84. Cortesía
85. Identificación de la razón de consulta
86. Registro y variabilidad de los problemas atendidos (biológicos, psicológicos, sociales, minusvalías y demás; lista de problemas) 87. Concatenación con sucesos previos (dentro y fuera del centro de
salud)
88. Seguimiento por el mismo profesional (coordinación en otro caso) 89. Integración en problemas de la familia y comunidad
90. Tiempos (hablar, parcial, total)
91. Tolerancia (presencia de familiares y demás)
92. Interrupciones (teléfono y personales, tranca, y demás) 93. Explicación/síntesis al paciente
94. Exploración, uso del biombo/tranca
cera de oídos, crioterapia, inyecciones, inmovilización, terapia psicológica breve, fimosis, vasectomía, endoscopia, uso directo de ecografía, otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos
96. Pautas preventivas según oportunidad
97. Recomendaciones (diagnósticas, terapéuticas, seguimiento)
98. Decisiones no clínicas (servicios sociales,
Ayuntamiento/Municipio)
99. Seguridad del paciente (previsión efectos adversos) 100. Prevención cuaternaria
101. Control de tiempos y de incertidumbre 102. Consultas sagradas
103. Polivalencia
104. Lavado de manos 105. Burocracia y papeles
106. Uso de prontuario/historia clínica, lista de problemas, coordinación de prescripciones de especialistas
107. Trabajo con grupos (planificación familiar, embarazadas, rehabilitación, ancianos, tabaquismo, alcoholismo y otros)
108. Trabajo con pacientes singulares (psicóticos, delincuentes, presos, vagabundos en la calle, otros)
109. Otros
El equipo, dentro y fuera del centro de salud
110. Reuniones del equipo, de la UBSF, de la “oficina”
111. Consultas por programas verticales, organización y responsabilidades (salud de la mujer, del niño y demás), calendario de vacunaciones/uso de vacunas ocasionales(rabia y otras)
112. Atribución de funciones y actividades, delegación apropiada, equipo funcional
113. Interacción entre profesionales (estamento propio y ajeno)
114. Liderazgo de la dirección/gestión/autoridad, autonomía de gasto, funciones y rendición de cuenta
115. Competencia referencial/benchmarking
116. Presencia en la comunidad/consejos de salud (contacto con asociaciones y demás), violencia, drogas, lixo-basuras, pobreza-desigualdad social, morbilidad-mortalidad innecesariamente evitable y sanitariamente evitable (MIPSE)
117. Cooperación clínica (en la práctica) entre hospital/especialistas y médicos de familia, seguimiento de los pacientes
118. Relaciones con la prensa general y profesional, en situaciones habituales y en desastres (muertes, errores y demás)
Circuitos, normas y relaciones
120. Sistema de información (datos, transmisión, utilización, feed -back), empleo clínico y en gestión
121. Receta de estupefacientes, receta de psicofármacos, otras recetas, limitaciones/prohibiciones de prescribir medicamentos
122. Circuito para muestras, limitaciones/cupos diarios, códigos de barra (sangre, exudados, uretrales, heces, citologías, biopsias), prueba del Mantoux (PPD)
123. Normas para limpieza, esterilización (instrumentos, batas/chalecos, etc.)
124. Guías y protocolos (tema, origen, seguimiento, actualización, capacidad de crítica y demás), burocracia, medicamentos y pruebas
125. Normas preventivas implantadas y en seguimiento (calendario
vacunal, hipertensión, diabetes, niño sano, embarazo, prevención cardiovascular, prevención del cáncer y demás)
126. Formación continuada interna y externa (exigencia, acreditación, valoración de la literatura, pago/reconocimiento a tutores/preceptores, estudiantes/residentes, etc), docencia en centros de salud no docentes, autorización para grabar consultas como método docente
127. Actualización permanente en emergencias (reanimación cardiopulmonar y demás)
128. Seguimiento y contacto con pacientes hospitalizados
129. Respuesta antes urgencias y catástrofes (planes de contingencia, ensayos y demás), emergencias en la propia UBSF (shock anafiláctico, parada cardíaca, crisis de asma, muerte brusca y demás)
130. Registro y seguimiento de dosis radiológicas, uso de las reglas de Otawa
131. Atención a domicilio de crónicos/acamados y terminales, duplicación de redes
132. Certificación de la muerte (atestado do óbito), y de lesiones y enfermedades (licencia médica)
133. Servicio de mantenimiento del edificio
134. Servicio de limpieza e higiene (agua, residuos, medicamentos caducados y demás)
135. Relaciones con otras UBSF, UBS, SAMU y Pronto atendimiento 136. Relaciones con hospitales y otros centros sanitarios
137. Relaciones con la industria farmacéutica y otras 138. Relaciones con la dirección clínica y política 139. Relaciones con salud pública
140. Relaciones con las autoridades (Ayuntamiento/Municipalidad, jueces, policías y demás)
142. Transparencia en el equipo, con la comunidad y con la sociedad 143. Corrupción (abuso de tiempos, de materiales y demás)
144. Política de no discriminación
145. Promoción de la bioética y de los valores clínicos
146. Política de primer contacto y de lista de pacientes, el papel de filtro de la Atención Primaria, los especialistas como consultores
Resultados en salud
147. Embarazos no deseados y abortos voluntarios 148. Suicidios (intentos y consumados)
149. Muertes por cáncer de pulmón en fumadores
150. Ingresos y muertes por efectos adversos de medicamentos (alergias, hiperkalemia, etc)
151. Consultas a urgencias e ingresos por insuficiencia cardíaca
152. Urgencias y muertes por asma, en el centro de salud y en el hospital
153. Mortalidad por neumonías, según edad y clase social
154. Retraso diagnóstico en tuberculosis pulmonar y no pulmonar 155. Nuevos casos de tuberculosis en contactos
156. Mortalidad por tuberculosis
157. Ingresos y muertes por deshidratación 158. Mortalidad materna
159. Mortalidad neonatal e infantil
160. Amputaciones, insuficiencias renales y cegueras en diabéticos 161. Resistencias bacterianas
162. Muertes con dolor incoercible
163. Muertes por enfermedad vacunable (tétanos y demás) 164. SIDA congénito
