UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
TESIS PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
MEDICO-CIRUJANO
TEMA:
“COMPORTAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS EN MENORES DE 2 AÑOS
ATENDIDOS EN EMERGENCIA DEL HOSPITAL BACA ORTÍZ ENERO-JUNIO 2014”
AUTOR: CRISTIAN ALEJANDRO MEDINA MEDINA
TUTOR: DR. MAIKEL VALDÉS GARCÍA
Especialidad de 1er Grado de Medicina General Integral y Cardiología MsC en Urgencias Médicas
CERTIFICACION DE ASESORIA
En calidad de tutor de tesis presentada por el Sr. Cristian Alejandro Medina Medina, estudiante de la Carrera de Medicina de la Universidad Regional Autónoma de los Andes “Uniandes”, una vez revisado el contenido de tesis con el
tema: “COMPORTAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS EN MENORES DE 2
AÑOS ATENDIDOS EN EMERGENCIA DEL HOSPITAL BACA ORTÍZ ENERO-JUNIO 2014”.
La mencionada Tesis ha sido revisada en todas sus páginas, por tanto autorizo la presentación y evaluación por parte del jurado examinador que se designe, ya que es original y reúne los requisitos indicados por la institución
Atentamente:
DECLARACIÓN DE AUTORÍA
Yo, Cristian Alejandro Medina Medina, declaro que los resultados obtenidos en la investigación que presento, como informe final, previo a la obtención del título de Médico Cirujano, son absolutamente originales y auténticos.
En tal virtud, expreso que el contenido, las conclusiones y recomendaciones que se desprenden del trabajo propuesto son de exclusiva responsabilidad del autor.
Además doy potestad a la Universidad Regional Autónoma de Los Andes “UNIANDES” para que emplee este trabajo investigativo como bibliografía para
futuras investigaciones relacionadas con el tema ya planteado.
Ambato, Septiembre del 2014
DEDICATORIA
Dedico esta tesis principalmente a Dios, quién supo guiarme por el buen camino, darme fuerzas para seguir adelante y no desmayar en los problemas que se presentaban, enseñándome a encarar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento.
A mis padres por darme la vida, su ejemplo, apoyo, consejos, comprensión, amor, sobre todo por estar junto a mi dándome los mejores años de sus vidas, brindándome confianza a pesar de los comentarios mal intencionados, por brindarme su fuerza en los momentos difíciles, y por ayudarme con los recursos necesarios para estudiar. Me han dado todo lo que soy como persona, mis valores, mis principios, mi carácter, mi empeño, mi perseverancia, mi coraje para conseguir mis objetivos.
A mi esposa e hijos que siempre han estado junto a mí, con amor y paciencia, acompañándome en el transcurso de mi carrera, consolándome y fortaleciendo cuando algo me salía mal.
A mis hermanos en general, por su apoyo incondicional, sus consejos que me sirvieron de guía para seguir adelante y no mirar atrás, por compartir conmigo buenos y malos momentos, por ser mis mejores hermanos.
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios Padre, por conducir cada paso de mi vida.
A la UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES” por
darme la oportunidad de estudiar y ser un profesional.
Mi más amplio agradecimiento para el DR. Maikel Valdés García, asesor de tesis, por su valiosa orientación, dedicación y apoyo para la conclusión del mismo.
A mis profesores durante toda mi carrera profesional porque todos han aportado con un granito de arena a mi formación
A todo el personal del Hospital Alfredo Noboa Montenegro por abrirme sus puertas y poder realizar mi año rotativo.
Al Hospital Baca Ortiz por haber hecho posible la realización de este trabajo investigativo.
A la Dra. Mariana Chiriboga por haberme ayudado con el tema de de tesis.
ÍNDICE
Certificación de Asesoría
Declaración de Autoría Dedicatoria
Agradecimiento Índice General Resumen Ejecutivo ExecutiveSummary
INTRODUCCIÓN………1
I Antecedentes de la investigación………...1
II Planteamiento del problema………..4
III Formulación del problema………4
IV Delimitación del problema………4
V Objeto de investigación y campo de acción………...4
VI Línea de investigación………..5
VII Objetivos………5
VIII Objetivo General……….………....5
Objetivos Específicos……… …5
Idea a defender………..5
IX Justificación del tema……… …6
X. Metodología investigativa a emplear……… .6
Modalidad de la investigación………...………….. ....6
Tipo de estudio………...……… …7
Población y muestra………..…...7
Técnicas de recolección de información………....……… 8
Plan de recolección de información……….8
XI Estructura de la tesis……….8
XII Aporte teórico y novedad científica Significación práctica………9
CAPITULO I MARCO TEORICO 1 Fundamentación científica………..10
1.1 Definición de Bronquiolitis………...10
1.2 Etiología………...10
1.3 Epidemiologia………11
1.4 Patogénesis y fisiopatología………12
1.5 Manifestaciones clínicas………..13
1.6 Diagnostico………13
1.7 Diagnóstico diferencial……….14
1.8 Clasificación………..15
1.8.1 Bronquiolitis grado 1………15
1.8.2 Bronquiolitis grado 2………15
1.8.3 Bronquiolitis grado 3……….15
1.9 Radiografía de tórax………16
1.10 Laboratorio………16
1.10.1 Hemograma………16
1.10.2 Test rápido con Ag.VRS……….16
1.11 Valoración de la gravedad de la Bronquiolitis………17
1.12 Tratamiento………..18
1.12.1 Medidas de soporte………..18
1.12.2 No se recomienda………..19
1.12.3 Broncodilatadores inhalados……… 20
1.12.4 Otros fármacos……….21
1.12.5 Algunos tratamientos de uso hospitalario………21
1.12.5.1 Bronquiolitis leve………22
1.12.5.2 Normas de evolución y control en domicilio………..22
1.12.5.3 Bronquiolitis moderada……….23
1.12.5.4 Bronquiolitis grave………..23
1.12.6 Criterios de derivación hospitalaria……….24
1.12.6.1 Son criterios de derivación………24
1.12.7 Prevención………24
CAPITULO II MARCO METODOLOGICO 2.1 Caracterización del sector……….26
2.2 Modalidad de la investigación……….27
2.2.1 Cuantitativa……….27
2.2.2 Cualitativa……….. .27
2.3 Tipo de estudio ………..……….27
2.4 Métodos teórico ……….………..28
2.5.1 Población. ………..…….28
2.5.2 Muestra……….28
2.6 Técnicas de recolección de información………29
2.7 Instrumento utilizado……….29
2.8 Plan de recolección de la información………29
2.9 Operacionalización de variables……….30
2.9.1 Variable Independiente. Bronquiolitis……….30
2.9.2 Variable dependiente. Mortalidad infantil………..30
2.9.3 Consideraciones bioéticas………31
2.10 Análisis y discusión de los resultados……….32
2.11 Conclusiones………....48
CAPITULO III MARCO PROPOSITIVO 3.1 Titulo……….49
3.2 Introducción……….49
3.3 Objetivos………..50
3.3.1 Objetivo General……….50
3.3.2 Objetivos Específicos……….50
3.4 Justificación de la propuesta………50
3.5 Desarrollo de la propuesta………50
3.5.2 Institución ejecutora: ……….51
3.5.3 Tipo de paciente: ………51
3.5.4 Lugar de desarrollo y aplicación de la propuesta: ………..51
3.5.5 Metodología empleada………51
3.5.6 Factibilidad………..52
3.6 Guía terapéutica para el manejo integral de bronquiolitis……….52
Conclusiones………...59
Recomendaciones………..60
Bibliografía
RESUMEN EJECUTIVO
La Bronquiolitis es una enfermedad infecciosa aguda, normalmente debida al Virus Sincitial Respiratorio (VSR), afecta a los bronquiolos terminales y produce una obstrucción inflamatoria de las pequeñas vías aéreas (bronquiolos).El objetivo de este estudio fue analizar el comportamiento de la bronquiolitis en niños menores de 2 años atendidos en la sala de emergencia del hospital Baca Ortiz Enero-Junio 2014. El universo de estudio estuvo conformado por un universo de 100 y una muestra de 61 niños menores de 2 años que fueron atendidos en la sala de emergencia de dicho hospital. Se realizó un estudio exploratorio, descriptivo de corte transversal y retrospectivo. La información fue recogida en una ficha de recolección de datos elaborada para el efecto de esta investigación,
plasmándose en cuadros y gráficos para su mejor interpretación, obteniéndose que la bronquiolitis es más frecuente en niños menores de seis meses (41%), predominando el sexo femenino (59%). En el hospital Baca Ortiz hasta el momento no existe datos investigativos de dicha patología.
La línea de estudio sobre la cual se realizó nuestra investigación fue atención
integral al niño.
EXECUTIVE SUMMARY
The bronchiolitis is an acute infectious disease, usually caused by the Respiratory Syncytial Virus (RSV), it affects the terminal bronchioles and produces an
inflammatory obstruction of the small airways (Bronchioles).The objective of this study is to analyze the behavior of bronchiolitis in children under 2 years old treated in the emergency area of the hospital Baca Ortiz during the period January-June, 2014. The universe of study was formed by a universe of 100 and a
sample of 61 children under 2 years old were treated in the emergency area in the same hospital. An exploratory, descriptive study of cross-sectional and retrospective cut off took place. The information was collected on a tab of data collection made for the purpose of this research, captured in pictures and graphics for a better performance, obtaining that bronchiolitis is more frequent in children under the age of six months (41%), being females the major part (59%). So far, in the hospital Baca Ortiz there is no investigative data of that disease.
The line of study on which our research was made, is the integral attention to the child.
1 INTRODUCCIÓN
I. Antecedentes de la investigación
La bronquiolitis es la enfermedad más común de la vía aérea baja en niños,
causada por infección viral estacional como el Virus Sincitial Respiratorio (VSR). Es la principal causa de hospitalización en niños y se ha asociado con aumento
de la tasa de morbilidad en las últimas décadas.1
La descripción clínica del cuadro de Bronquiolitis del lactante fue magistralmente realizada en el tratado de Holt (1901) por Wohl y Chernick como Bronquitis aguda
catarral de los pequeños tubos. 2La OMS estima que el principal virus causante de
la bronquiolitis causa la muerte de 4 millones de niños al año.3
La bronquiolitis aguda es una enfermedad de gran importancia en la práctica pediátrica por su frecuencia, que genera tanto una morbi-mortalidad importante como unos costes sociales y económicos elevados. El virus respiratorio sincitial es el patógeno implicado con más frecuencia en su etiología, aunque hay numerosos virus respiratorios capaces de producir bronquiolitis, habiéndose descrito en los últimos años dos nuevos agentes de gran importancia. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, buscando los síntomas característicos. La realización de pruebas complementarias ha de limitarse a pacientes seleccionados. Ningún tratamiento farmacológico ha demostrado ser capaz de alterar el curso clínico de la enfermedad. El manejo de estos pacientes se basa en medidas generales de soporte. La mayoría de los casos pueden ser manejados de manera ambulatoria con un control frecuente y periódico del estado del niño y
una buena información a la familia, explicando claramente los signos de alarma.4
La bronquiolitis constituye una enfermedad sobre la que se investiga en forma
activa, y en el último tiempo, muchos estudios han descubierto importantes
2
En el Servicio de Respiratorio del Hospital Pediátrico Universitario de Holguín, se realizó una investigación descriptiva de serie de casos, en 157 lactantes que ingresaron con el diagnóstico de Bronquiolitis aguda, con el objetivo de analizar el comportamiento clínico de la enfermedad, teniendo en cuenta su elevada morbilidad, que constituye la primera causa de ingresos en la sala de Respiratorio
de los niños menores de un año. La Bronquiolitis se observó en el 70,06% de los casos en niños menores de seis meses, el 62,42% fueron del sexo masculino y el 70,7% de procedencia urbana. Su comportamiento clínico en general fue de forma leve (66,8%) y la complicación más frecuente la Bronconeumonía (25,48%). La severidad de la Bronquiolitis se relacionó con los antecedentes de prematuridad, bajo peso al nacer, afecciones respiratorias perinatales y la presencia del factor de riesgo de padres fumadores. Las medidas generales, el aerosol y la oxigenoterapia fue la combinación de tratamiento más utilizado. Más de la mitad de los niños que desarrollaron Bronquiolitis grave, ingresaron posteriormente con sibilancias recurrentes.2
Se describe la metodología de trabajo de la Conferencia de Consenso, la evidencia sobre la frecuencia de bronquiolitis en la población general y en grupos de riesgo, los factores y marcadores de riesgo de formas graves, las escalas de gravedad y el perfil clínico-etiológico. Las pruebas diagnósticas habitualmente empleadas apenas resultan útiles en el manejo de la enfermedad; solo se considera necesaria la medición de la saturación de oxígeno en la valoración
inicial o en el control de cambios de pacientes con compromiso respiratorio. Otras pruebas (radiografía torácica, pruebas de diagnóstico rápido de infección por virus respiratorios y pruebas de cribado de infección bacteriana) solo deben emplearse de forma muy selectiva. Existe evidencia suficiente sobre la falta de eficacia de la
3
apneas valorar metilxantinas, y en pacientes graves intubados el uso de surfactante.5
La incidencia de bronquiolitis es muy superior en los meses de invierno y mayor en el medio urbano. Los pacientes más afectados presentan una media de edad
significativamente inferior a la del resto del grupo y con frecuencia antecedentes personales de prematuridad y patología respiratoria neonatal. Se identificó el VRS en el 90,8% de los pacientes. Se obtuvo mejoría significativa del distrés respiratorio en el grupo de tratados con RBV. El coste final del tratamiento fue similar en el grupo de tratados y no tratados con RBV, al ser menor el tiempo de hospitalización de los primeros. El tratamiento de las formas moderadas y graves de bronquiolitis con RBV resultó útil, obteniéndose una mejoría de los signos clínicos de distrés respiratorio.6
En el Ecuador un estudio realizado los casos de bronquiolitis fueron más frecuentes en el grupo de edad de 1 a 11 meses con un porcentaje de 56.25 %, predominando el sexo femenino con el 62.50 %, el peso promedio de los pacientes con bronquiolitis estuvo dentro de los parámetros normales la incidencia por lugares de procedencia de los pacientes fue la población de Picoazá así como el Florón y San Alejo todas parroquias urbanas de Portoviejo donde predomina la insalubridad del sector.
4 II. Planteamiento del problema
No existe un adecuado control y cuidado a enfermedades respiratorias, las cuales se pude agravar ya que no se instaura una guía terapéutica para el manejo integral de la bronquiolitis, en el cual, se integre el monitoreo constante con la medicación adecuada, lo que conllevará al incremento de patologías respiratorias, dando lugar a la mortalidad infantil.
En especial en el Hospital Baca Ortiz, en el área de emergencia se ha presentado casos graves de enfermedades respiratorias, en la cual se encuentra la presencia de bronquiolitis, siendo esto un factor agravante al desarrollo infantil que genera mortalidad.
III. Formulación del problema
¿Qué comportamiento clínico tuvieron los niños menores de 2 años con Bronquiolitis, atendidos en la emergencia del HOSPITAL BACA ORTIZ ENTRE ENERO-JUNIO 2014?
IV. Delimitación del problema
Pacientes menores de 2 años con Bronquiolitis que fueron atendidos en la emergencia del HOSPITAL BACA ORTIZ ENTRE ENERO-JUNIO 2014
V. Objeto de investigación y campo de acción
Objeto: Enfermedades respiratorias bajas.
5 VI. Identificación de la línea de investigación
Atención integral al niño
VII. Objetivos
Objetivo general
Describir el comportamiento de la Bronquiolitis en niños menores de 2 años atendidos en la sala de emergencia del hospital Baca Ortiz Enero-Junio 2014
Objetivos específicos:
1. Identificar los principales factores que conllevan al desencadenamiento de la presencia de enfermedades respiratorias crónicas en los menores de 2 años de edad.
2. Describir los elementos agravantes de la Bronquiolitis como factor de mortalidad infantil.
3. Determinar las mejores acciones para indicar una guía terapéutica para el manejo integral de la Bronquiolitis
VIII. Idea a defender
6 IX. Justificación del Tema
Debido a que no existe tratamiento específico, la terapéutica es aún discutida en el mundo y el criterio de ingreso variable, de acuerdo con las características del
Sistema de Salud de cada país.
Existen errores en el manejo del paciente con Bronquiolitis tanto en el área de salud, el cuerpo de guardia y las salas de hospitalización, los cuales conllevan a ingresos innecesarios con el consiguiente riesgo de infecciones.
Entre los errores más frecuentes se pueden señalar: no se evita el contacto del niño pequeño con adultos y otros niños con IRA, no se aísla al niño una vez que contraiga una IRA, no se mantiene la lactancia materna el mayor tiempo posible y no se evita la suspensión indebida de la misma, no se toman medidas higiénicas como: lavarse bien las manos antes de manipular al niño, evitar su exposición al humo del tabaco, evitar hacinamiento y entornos cerrados, usar pañuelos desechables, limpiar bien los juguetes y otros utensilios del niño, no se valoran bien los factores de riesgo en el área de salud y en el momento de decidir el ingreso, no se toma la frecuencia respiratoria al minuto por dos veces, ni se relaciona con la edad, ingreso hospitalario innecesario en pacientes con Bronquiolitis leve sin factores de riesgo, solicitud de exámenes que demoran la
decisión de ingreso, mala confección de la historia clínica, demora en la administración de Oxígeno, uso inadecuado de hidratación parenteral, abuso de medicamentos: antibióticos, esteroides, broncodilatadores, y otros.
X. Metodología investigativa a emplear:
Modalidad de la investigación
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Tipos de Estudio
Estudio Descriptivo y retrospectivo
Métodos:
Analítico – Sintético: Análisis de conceptos y comportamiento de la bronquiolitis. Población y muestra
Población: La población de estudio quedo conformada por 100 niños menores
de 2 años de edad que ingresaron por emergencia del Hospital Baca Ortiz en el periodo Enero-Junio 2014.
Muestra: Para la conformación de la muestra se aplicó la siguiente fórmula para
determinar el tamaño muestral.
En donde:
N = población
E = error de muestreo
PQ = constante de probabilidad de ocurrencia y no ocurrencia K = coeficiente de corrección del error
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Técnicas de recolección de información
Técnica: Observación directa de historias clínicas Instrumento utilizado
Ficha de recolección de datos.- En la cual se estableció el registro de las historias clínicas mediante un control de la edad, factores de riesgo, talla, peso y tratamiento realizado
Plan de recolección de la información
o Se recolecto los datos obtenidos de las Historias Clínicas de los
pacientes diagnosticados de Bronquiolitis en menores de 2 años de edad ingresados por el servicio de Emergencia del Hospital Baca Ortiz Enero-Junio 2014 mediante una ficha de recolección de datos.( Anexo 1)
o Para el almacenamiento de información se confeccionó una base de
datos en Excel.
o Los resultados obtenidos fueron expresados en cuadros gráficos
para su análisis y discusión de los mismos utilizándose números absolutos y porcentuales.
XI. Estructura de la tesis
Capítulo I: Marco teórico. Fundamentación científica
Capitulo II: Marco metodológico. Se presentara en este capítulo los resultados alcanzados y aportados por la metodología de la investigación.
Capitulo III: Marco propositivo. Luego del estudio bibliográfico y de campo
realizado se procederá a diseñar una estrategia.
9 XII. Aporte teórico, significación práctica y novedad científica
Aporte teórico: Una guía de manejo integral para evitar la presencia de Bronquiolitis en menores de 2 años.
Significación práctica: Al término del proceso investigativo, se establecerá una
base de datos que permita a los profesionales de la salud, en el área pediátrica el uso adecuado de una Guía de manejo integral para evitar la presencia de bronquiolitis en menores de 2 años.
10 CAPITULO I
MARCO TEÓRICO
1 Fundamentación Científica
1.1 Definición de bronquiolitis
La bronquiolitis es la inflamación aguda y difusa de los bronquiolos, causada generalmente por virus, es precedida por una infección de las vías respiratorias altas y se manifiesta clínicamente por fenómenos silbantes y signos de dificultad
respiratoria secundarios a la obstrucción de las vías aéreas.8
1.2 Etiología
La bronquiolitis es típicamente producida por una infección viral y el virus respiratorio sincitial (VRS) es la causa más frecuente (75% de los casos), especialmente durante las epidemias y en los pacientes hospitalizados, seguido del rinovirus. Otros virus que se aíslan con menos frecuencia incluyen: parainfluenza, metaneumovirus, influenza, adenovirus, coronavirus y bocavirus humano, descubierto en el año 2005.
La coinfección viral puede ocurrir en la tercera parte de los lactantes pequeños hospitalizados con bronquiolitis. Además, las infecciones del tracto respiratorio inferior y los episodios de sibilantes en lactantes pueden estar asociados con
infección por Mycoplasma pneumoniae.
El VRS es un virus ARN de la familia de los paramixovirus. Se pueden distinguir dos subtipos, el A y el B, capaces de producir la enfermedad. El VRS es responsable de un amplio espectro de enfermedades, que afectan exclusivamente
11
Alrededor del 70% de los lactantes serán infectados por el VRS durante su primer año de vida y el 22% desarrollarán enfermedad sintomática.
La infección por VRS no garantiza inmunidad permanente o prolongada, pudiendo
desarrollar de nuevo la enfermedad durante un nuevo contagio.9,10
1.3 EPIDEMIOLOGIA
Es altamente contagiosa.
Los principales factores de riesgo de bronquiolitis aguda son: edad inferior a seis meses, prematuridad, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica, incluyendo broncodisplasia pulmonar, y cardiopatía congénita. Otros factores
relacionados son la asistencia a guardería o hermanos mayores, sexo masculino, tabaquismo pasivo, sobre todo exposición al tabaco durante la gestación, lactancia materna durante menos dos meses y nivel socioeconómico bajo.
La bronquiolitis se presenta en epidemias durante el invierno y principio de la primavera, generalmente durante los meses de noviembre a marzo, aunque pueden aparecer casos esporádicos a lo largo de todo el año.
Afecta, sobre todo, a lactantes menores de 12 meses, con una incidencia máxima entre 3 y 6 meses (7-11). El contagio del VRS se produce por el contacto con partículas aéreas, secreciones y superficies contaminadas. El virus penetra en el cuerpo a través de las mucosas de los ojos, la nariz o la boca.
Es difícil establecer la incidencia real de la bronquiolitis; ya que, en primer lugar, los criterios clínicos para definir la enfermedad difieren según los autores y, con frecuencia, se incluyen en los estudios bronquiolitis y asma del lactante de forma indiferente. Por otra parte, los estudios de incidencia sólo incluyen a los que requieren hospitalización y son muchos los casos de bronquiolitis leve que son resueltos en Atención Primaria. La incidencia anual varía según los autores entre el 7 y el 20%, y la incidencia por hospitalización se estima entre el 1 y el 3%.
12
prematuros(<35 semanas de edad gestacional); aquellos que tienen enfermedad pulmonar crónica, tales como enfermedad pulmonar crónica del prematuro o displasia bronco-pulmonar, fibrosis quística, enfisema lobar o hipoplasia pulmonar; cardiopatías con repercusión hemodinámica; inmunodeprimidos; y los
que padecen enfermedad neuromuscular crónica.11
La mortalidad, en general, es baja cuando la población a la que afecta son niños
previamente sanos. Las tasas de mortalidad por bronquiolitis han permanecido estables desde la década de los 70; mientras que, la mortalidad global por patología respiratoria ha disminuido. La mortalidad por VRS en niños con cardiopatía congénita también ha disminuido del 37 al 3% entre 1976-1980 y
1983-1990, respectivamente. La tasa de mortalidad global en niños hospitalizados por bronquiolitis por VRS es inferior al 2%.12,13
1.4 Patogénesis y fisiopatología:
La bronquiolitis se caracteriza por una obstrucción de los bronquiolos debido al edema, acumulo de moco, detritus celulares y por la invasión del virus a las ramas bronquiales más pequeñas. El virus afecta el sistema respiratorio principalmente por colonización viral y replicación en la mucosa bronquial, hay necrosis de células ciliadas y una proliferación de células no ciliadas (linfocitos, células del plasma y, macrófagos) en el área peribronquial. El resultado es una obstrucción de la vía aérea periférica.
La respuesta del pulmón a estos factores, es una capacidad residual funcional aumentada, disminución de la compliance pulmonar, aumenta la resistencia de las vías aéreas y un espacio muerto aumentado. Todo esto lleva a un aumento del trabajo respiratorio, debido a las alteraciones en el intercambio gaseoso secundario a la obstrucción de la vía aérea y atelectasias. Hay alteración de la
ventilación – perfusión lo cual lleva a una hipoxemia que ocurre en etapas
tempranas del cuadro clínico, la hipercapnia normalmente no ocurre hasta que la
13 1.5 Manifestaciones clínicas
La infección ocasionada por el VSR se asocia a una variedad de manifestaciones clínicas, que oscilan desde los signos de un resfriado común hasta los de una enfermedad severa, debidos en gran medida al grado de inflamación bronquiolar.
La mayoría de los infantes con infección por VSR desarrollan una enfermedad leve del tracto respiratorio alto durante los primeros años de vida.
El periodo de incubación oscila entre 4 - 5 días. Los infantes con infección de vías respiratorias bajas presentan: taquipnea, sibilancias, estertores espiratorios, tos, dificultad respiratoria. La cianosis, utilizada como signo específico de hipoxia severa no es muy sensible. Estos datos pueden acompañarse de signos clínicos tales como aleteo nasal, tiraje intercostal, torácico y/o de la yugular. En la auscultación pueden apreciarse sibilancias, crepitaciones, sonidos respiratorios disminuidos debido al atrapamiento del aire y la hiperinsuflación periférica pulmonar. En el caso de infección por VSR, la apnea es un riesgo adicional en menores de seis meses.
1.6 Diagnostico
El diagnóstico de la bronquiolitis se basa principalmente en los síntomas, que se presentan en un lactante menor de 2 años, y que coinciden con una epidemia de VRS en la comunidad. El cuadro clínico comienza como un catarro de vías altas, con: estornudo, tos, rinorrea y, en ocasiones, febrícula o fiebre; y en el transcurso de 2 ó 3 días, se intensifica la tos, aparecen los síntomas de obstrucción de la vía respiratoria inferior con aumento del trabajo respiratorio, taquipnea e irritabilidad.
14
Las pausas de apnea pueden ser un síntoma de bronquiolitis, sobre todo en lactantes pequeños y prematuros, y constituyen un factor de riesgo importante para desarrollar un cuadro grave. Las pausas de apnea pueden constituir el primer síntoma de bronquiolitis en estos pacientes. El VRS puede producir pausas de apnea en lactantes, incluso sin signos de bronquiolitis.
La presencia de una fiebre alta (=39,5° rectal) obliga a descartar otras causas
antes de hacer el diagnóstico de bronquiolitis de manera exclusiva.
A la exploración física, podemos encontrar: taquipnea, tiraje subcostal, intercostal, supraesternal y aleteo nasal. A la auscultación pulmonar, el hallazgo más común son los sibilantes espiratorios, aunque los crepitantes finos inspiratorios y los
subcrepitantes no son infrecuentes. En muchas ocasiones, los sibilantes pueden escucharse con el oído desnudo sin ayuda del fonendoscopio (sibilantes audibles o weezing).
Dado el curso clínico de la bronquiolitis, se recomienda reevaluar, dentro de las primeras 72 horas del inicio de los síntomas, a todos los lactantes menores de 12 meses que, en época epidémica, consulten por un catarro de vías altas.
La duración media de la bronquiolitis típica es de 12 días, aunque hasta el 18% de los afectados continúan con síntomas a los 21 días y hasta el 9% después de 28 días. Los padres deberán ser informados al respecto se recomienda realizar ningún tipo de prueba para el diagnóstico de la bronquiolitis en el medio extra hospitalario, salvo la saturación de oxígeno por pulsioximetría transcutánea.
1.7 Diagnóstico diferencial
15
enfisema lobar congénito, etc.). También se debe tener presente la intoxicación salicílica que produce un cuadro similar.
1.8 Clasificación
1. Bronquiolitis grado 1: niño con signos leves de dificultad respiratoria, pero
que no compromete la alimentación ni el sueño, la F.R. oscila entre 40 y 60 x´.
2. Bronquiolitis grado 2: niño con signos moderados de dificultad respiratoria,
que no le permite alimentarse bien, pero sin alterar el sueño, la F.R.
oscila entre 60 y 80 x´.
3. Bronquiolitis grado 3: niños con signos de dificultad respiratoria más
severa, que impide su alimentación y conciliar bien el sueño, la F.R. es mayor de 80 x´
También actualmente se está usando la Escala de Bierman y Pierson‐Tal para
ver la gravedad del cuadro clínico
De acuerdo al puntaje obtenido se clasifica al proceso en:
1. Leve: < 5 puntos
2. Moderado: 6 a 8 puntos
3. Grave: 9 a 12 puntos
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Leve: mayor de 95%
Moderada: entre 93 y 95%
Grave: menor de 92%.
Se debe tener presente que el oxímetro de pulso es útil para monitorear la oxigenación, pero no evalúa ventilación, así por ejemplo un lactante
con saturación de 94% recibiendo oxígeno puede presentar
hipercapnia y/o acidosis, los cuales solo se pueden documentar con los gases en sangre
1.9 Radiografía de tórax
En la actualidad, no hay evidencia que apoye realizarla de manera rutinaria. Puede ser útil en pacientes hospitalizados que no evolucionan según lo esperado o en aquellos en los que se sospeche otra patología. No existe un patrón radiológico típico en la bronquiolitis. Los hallazgos radiológicos más comunes son: el atrapamiento aéreo, engrosamientos peri bronquiales, infiltrados intersticiales y atelectasias laminares o segmentarias.
1.10 Laboratorio
Hemograma: No está indicado en la valoración y manejo de lactantes con
bronquiolitis típica.
Test rápidos con Ag. VRS: No se recomienda su uso en Atención Primaria, salvo con fines de investigación. Los resultados no van a modificar el manejo en la inmensa mayoría de los pacientes
Saturación de oxígeno: La valoración clínica aislada es un pobre predictor de la
17
nos permite discernir los casos que precisan aporte de oxígeno, cuando la saturación es inferior al 95%. Se recomienda realizar una medición de la SatO2 transcutánea en todos los pacientes con bronquiolitis aguda que acuden a un Servicio de Urgencias, en la primera evaluación y antes de ser dados de alta.
Los lactantes con una saturación de oxígeno <92% deben ser derivados al hospital. En los que tengan saturaciones entre el 92 y 94%, habrá que valorar
otros parámetros clínicos, la respuesta al tratamiento y los posibles factores de riesgo para determinar si deben ser referidos al hospital.
Los lactantes con saturaciones >94% en el aire ambiente (sin que estén recibiendo oxígeno suplementario) pueden ser enviados a su domicilio, si no
presentan otros factores de riesgo asociados u otras circunstancias que compliquen el cuadro clínico.
1.11 Valoración de la gravedad de la bronquiolitis
Para valorar la gravedad de la bronquiolitis y la eficacia de los medicamentos empleados para su tratamiento, se han utilizado parámetros clínicos y, para
facilitar dicha evaluación, se han elaborado escalas de puntuación que agrupan estos parámetros. La más utilizada es la elaborada por Downes y cols. En 1970 para valorar el distrés respiratorio en recién nacidos y, posteriormente, ha sido modificada primero por Wood y, más tarde, por Ferrés y cols.
La mala evolución de la bronquiolitis, identificada con un mayor riesgo de ingreso
en cuidados intensivos o mayores requerimientos de ventilación mecánica, está más relacionada con los factores de riesgo (menores de 3 meses, prematuros <35 semanas, cardiopatía congénita, enfermedad pulmonar crónica del prematuro, inmunodeprimido…) que con los hallazgos en el examen físico, como: la
18
La Academia Americana de Pediatría, la Scottish IntercollegiateGuidelines Network, el UpToDate y el Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, no recomiendan su uso, basándose en la gran variabilidad entre observadores y del momento en el que se realice la evaluación; así como en la falta de evidencia acerca de su utilidad y aplicabilidad en la
práctica clínica. Las evaluaciones clínicas repetidas son mucho más fiables para monitorizar el deterioro del status respiratorio. De forma práctica, hablaremos de bronquiolitis leve, cuando existen signos compatibles con obstrucción de la vía aérea (tos, sibilantes) pero sin aumento del trabajo respiratorio; bronquiolitis moderada, cuando existen signos compatibles con obstrucción de la vía aérea y, además, aumento del trabajo respiratorio (taquipnea, retracciones, aleteo nasal), sin alteraciones hemodinámicas; y bronquiolitis grave, cuando hay signos de obstrucción bronquial, aumento del trabajo respiratorio y repercusión hemodinámica (cianosis, letargo, hipoxia <92%). La presencia de apnea o una saturación de oxígeno <92% en la evaluación inicial, constituyen por sí solos un criterio de derivación hospitalaria.
1.12 Tratamiento
En Atención Primaria, el manejo terapéutico se basa en las medidas de soporte y una dosis de prueba de un broncodilatador. El tratamiento dependerá de la gravedad de la bronquiolitis.
En lactantes sanos, la bronquiolitis generalmente es una enfermedad autolimitada. El tratamiento, en la mayoría de los casos, consistirá en medidas de
soporte para mantener unas adecuadas hidratación y oxigenación; los broncodilatadores inhalados pueden resultar beneficiosos para un grupo de pacientes.
Medidas de soporte
19
tienen problemas para alimentarse. Los lactantes que presentan dificultad respiratoria pueden precisar la administración de fluidos intravenosos.
2. Lavados nasales con suero fisiológico y aspirar secreciones para aliviar la congestión nasal, especialmente antes de comer, antes de aplicar cualquier terapia inhalada y antes de dormir.
3. Antitérmicos si hay fiebre.
4. Posición semiincorporada, en decúbito supino.
5. Corregir la hipoxia administrando oxígeno con mascarilla facial, a 6-8 litros por minuto de flujo, a los lactantes con una saturación <95%.
6. Tabaquismo pasivo. Debemos informar a los padres lo perjudicial que resulta exponer a su hijo al humo del tabaco. Hay estudios que muestran tasas más altas de hospitalización en lactantes con bronquiolitis entre las familias fumadoras, si se comparan con familias no fumadoras.
No se recomiendan:
• Humidificación/nebulización templada. Existen pocos estudios que evalúen el
papel de esta medida en el tratamiento de la bronquiolitis y ninguno ha podido demostrar su beneficio. Además, el hecho de que son muy pocas las gotas de vapor que alcanzan la vía respiratoria inferior y la posibilidad de efectos adversos desaconsejan su uso.
• La fisioterapia respiratoria, usando la percusión y la vibración, no se recomienda
de manera rutinaria.
Broncodilatadores inhalados
20
Uno de los mayores problemas es que en los ensayos clínicos que se realizan para valorar la eficacia de estos fármacos, se incluyen pacientes con bronquiolitis causada por una infección primaria por VRS, pacientes con sibilancias inducidas por virus o pacientes con asma de manera indistinta. Muchos de los lactantes incluidos en las dos últimas categorías van a responder al broncodilatador y, por
lo tanto, es muy difícil determinar los efectos de esta medicación en la verdadera bronquiolitis.
A pesar de que la última evidencia disponible (ECA, metaanálisis y revisiones sistemáticas) no apoyan el uso rutinario de estos fármacos en el tratamiento de la bronquiolitis, la experiencia clínica nos muestra que, en algunos pacientes, se
observa una mejoría clínica tras la administración de un broncodilatador; posiblemente aquellos con riesgo de desarrollar asma. Por lo tanto, se aconseja la administración sistemática de una dosis de prueba con salbutamol y valorar la respuesta clínica a los 30 minutos. Se recomienda que el paciente sea valorado antes y después del tratamiento; si no hay respuesta antes de una hora, se abandonará dicho tratamiento. Únicamente, en aquellos casos en los que se obtenga respuesta estaría indicado continuar con el tratamiento.
A pesar de que la adrenalina nebulizada no se recomienda de manera rutinaria por falta de evidencia (7,10-14,16), algunos autores recomiendan administrarla si no hay respuesta al salbutamol, como dosis única (0,05 ml/kg)(16). Sin embargo, los potenciales efectos adversos (taquicardia y efecto rebote) derivadas de su administración desaconsejan su uso a nivel extra hospitalario.
Otros fármacos
Anticolinérgicos. No se recomiendan. El uso de anticolinérgicos (bromuro de ipatropio), solos o en combinación con los beta-2 agonistas, no han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la bronquiolitis aguda.
21
sistémicos (prednisona o prednisolona) puede ser beneficioso en lactantes hospitalizados con bronquiolitis y antecedentes de enfermedad pulmonar crónica y en aquellos que presenten episodios recurrentes de sibilancias que pudieran tener un componente asmático.
Antibióticos. Sólo estarán indicados cuando exista una complicación bacteriana: otitis media aguda, sinusitis, neumonía, etc.
Antileucotrienos. No hay suficiente evidencia que apoye el uso de modificadores de los leucotrienos en el tratamiento de la bronquiolitis aguda ni para prevenir los episodios de sibilancias posteriores.
Fármacos muco modificadores, antitusígenos y “anticatarrales”. No están
indicados en ningún caso. Su falta de eficacia, unida a su falta de seguridad,
contraindica su uso en el tratamiento de la bronquiolitis.
Algunos tratamientos de uso hospitalario
• Suero salino hipertónico. Utilizar suero salino hipertónico al 3% nebulizado para
administrar el broncodilatador en pacientes hospitalizados con bronquiolitis, ha
demostrado su eficacia, reduciendo la estancia hospitalaria. Sin embargo, se requieren más estudios que determinen si es más eficaz administrado solo o con el broncodilatador, el intervalo entre dosis, la concentración y el dispositivo más apropiado.
• Ribavirina. La ribavirina es un agente antiviral y su uso está limitado a pacientes
inmunocomprometidos y a aquellos que presentan bronquiolitis grave por VRS.
• Heliox. El heliox es una mezcla de helio (70-80%) y oxígeno (20-30%) que
puede penetrar con menos turbulencias y menor resistencia a través de la vía aérea. La administración de heliox puede resultar beneficiosa en un grupo reducido de pacientes con bronquiolitis que precisan ventilación mecánica.
• Surfactante. La suplementación terapéutica de surfactante exógeno estaría
22
El tratamiento de la bronquiolitis depende de la gravedad del cuadro clínico.
Bronquiolitis leve
El tratamiento será ambulatorio.
• Medidas de soporte.
• Salbutamol nebulizado con mascarilla a 0,03 ml/kg/dosis (dosis mínima: 0,25
ml/dosis y dosis máxima: 1 ml/dosis) y completar hasta 3-4 ml con suero fisiológico, o con inhalador y dispositivo espaciador con mascarilla de 2-4 puffs (15).
Si hay respuesta clínica a los 30 minutos, continuar en domicilio con inhalador y dispositivo espaciador con mascarilla: 2 puffs cada 4 ó 6 horas.
Normas de evolución y control en domicilio:
1. Vigilar la aparición de signos de empeoramiento como: dificultad para respirar, agitación, mal color, rechazo del alimento o vómitos.
2. Tomar la temperatura varias veces al día.
3. Ponerle ropa cómoda y amplia, y evitar el arropamiento excesivo.
4. Revaluar en 24 horas.
Bronquiolitis moderada:
Si la saturación de oxígeno es <95%, administraremos oxígeno con mascarilla
23
Administraremos una dosis de prueba de salbutamol nebulizado con mascarilla, con la bala de oxígeno a 6-8 litros por minuto, a 0,03 ml/kg/dosis (dosis mínima: 0,25 ml/dosis y dosis máxima: 1 ml/dosis) y completar hasta 3-4 ml con suero fisiológico. Si hay respuesta clínica a los 30 minutos, continuar en domicilio con inhalador y dispositivo espaciador con mascarilla, 2 puffs cada 4 ó 6 horas. Si no
hay respuesta, suspender el tratamiento y derivar al hospital.
Bronquiolitis grave:
• Administraremos una dosis de prueba de salbutamol nebulizado con mascarilla,
con la bala de oxígeno a 6-8 litros por minuto, a 0,03 ml/kg/dosis (dosis mínima: 0,25 ml/dosis y dosis máxima: 1 ml/dosis) y completar hasta 3-4 ml con suero
fisiológico. Si no hay respuesta clínica, a los 30-60 minutos administraremos una dosis única de adrenalina nebulizada (0,05 ml/kg).
• Todas requieren ingreso hospitalario. Durante el traslado, que se realizará en
ambulancia medicalizada, se administrará oxígeno con mascarilla a 6-8 litros por
minuto y fluidos intravenosos.
Criterios de derivación hospitalaria
Los criterios de derivación al hospital están determinados por la presencia de distrés respiratorio, la existencia de factores de riesgo y la coexistencia de situaciones clínicas que puedan complicar el proceso.
Son criterios de derivación:
1. Edad <3 meses.
2. Antecedentes de prematuridad (<35 SEG) y que tenga <12 meses de vida.
24
malformación congénita…), inmunodepresión o enfermedad neuromuscular
crónica.
4. Historia de apnea.
5. Sociopatía grave.
6. Deshidratación, vómitos o cualquier otra situación clínica que complique el cuadro clínico.
7. Bronquiolitis moderada sin respuesta al tratamiento.
8. Bronquiolitis grave.
Prevención
La prevención se basa en las medidas de control para evitar el contagio y la inmunoprofilaxis en pacientes con alto riesgo de desarrollar un cuadro grave de bronquiolitis por VRS.
Las medidas higiénicas, tanto en los hogares como en los centros sanitarios, son fundamentales para el control de la enfermedad.
Las recomendaciones para los padres incluyen: lavado frecuente de manos, evitar el tabaquismo pasivo y evitar el contagio a través de hermanos en edad escolar y
la asistencia a guardería.
Con respecto a la inmunoprofilaxis, disponemos de anticuerpos monoclonales humanizados frente al virus respiratorio sincitial, palivizumab. Palivizumab es un fármaco de prescripción y administración hospitalaria para lactantes con factores de riesgo. Las indicaciones de palivizumab están publicadas en julio de 2008 en Anales Españoles de Pediatría a través del “Consenso multidisciplinar español sobre la profilaxis de la infección respiratoria pediátrica por VRS”. La pauta es la
25
terminar en febrero, para obtener una cobertura hasta el mes de marzo. El tratamiento con palivizumab no afecta al calendario vacunal, que se seguirá conabsoluta normalidad. Tampoco interfiere con la vacunación antigripal, que se puede administrar a partir de los 6 meses de vida.
En la actualidad, no existe ninguna vacuna disponible para la prevención de la
26 CAPITULO II
MARCO METODOLÓGICO
2.1 Caracterización del sector
Esta investigación se desarrolló en la Provincia de Pichincha, Cantón Quito, en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz que se encuentra ubicado en la Avenida Colon y 6 de Diciembre.
El Hospital Pediátrico Baca Ortiz se inauguró el 14 de julio de 1948. Esta apertura se realizó en una de las propiedades de los quiteños Héctor Baca Miranda y Dolores Ortiz Baca, quienes donaron esta posesión para el establecimiento de una casa de salud en la ciudad capital.
Los filántropos Baca Ortiz, al no tener descendientes directos, entregaron su legado bajo testamento elaborado en País en 1912, en el que encarga al Cabildo Eclesiástico de Quito, la construcción y sostenimiento de un hospital para niños
pobres. En el testamento, Héctor Baca recomendaba, en una de las claúsulas, que esto se haga en determinado plazo después de la muerte de su esposa. Dolores Ortiz de Baca falleció en 1923.
En 1924 se constituyó la Junta Administrativa del Hospital Baca Ortiz, presidida por el Dr. Gabriel Araujo M, la cual adquirió en 1927 la posesión legal de los bienes de los esposos Baca Ortiz. Sin embargo, la fundación del Hospital de Niños no se efectivizaba en el transcurso de los años. Pero algo se avanzaría, más tarde, en la construcción del edificio para el Hospital Baca Ortiz en las calles Mariano Aguilera (hoy Av. Seis de diciembre) y Colón, y en 1941, año de la invasión peruana al Ecuador, este edificio, aún inconcluso fue cedido temporalmente a la colonia Machala de niños refugiados de El Oro desplazados por la invasión, permaneciendo la colonia en dicho local hasta 1946.
27
Hospital "Velar por el cuidado de los enfermos y mantener un alto nivel técnico y profesional". De acuerdo a la voluntad de los esposos, se construiría un hospital llamado Nuestra Señora de Lourdes. Sin embrago, fue la Junta la que decidió reconocer esta labor filantrópica y nombrar a la casa de salud como los mentalizadores de la obra.
Por más de medio siglo, y gracias a la decisión y preparación de sus Médicos y de su personal de Enfermería, el Hospital Pediátrico Baca Ortiz se ha convertido en un símbolo de protección de la infancia, que ha hecho una realidad las palabras de José Martí “No hay nada más importante que un niño”.
Por la gran demanda de atención médica, se construyó en 1964 el segundo edifico de cinco plantas. Se constituía así en el mejor Hospital Pediátrico del país
y centro de referencia nacional e internacional tanto por su capacidad cuanto por su eficiencia.
El 6 de junio de 1986 se refinancia la obra. El doctor Bracho Oña, Ministro de Salud Pública para ese entonces e integrante de la Familia Baca Ortiz, fue el motor decisivo para que en julio de 1988 el nuevo Hospital sea entregado para servir a nuestra creciente población infantil.
Es una Unidad Operativa del Ministerio de Salud Pública que brinda atención médica infantil en treinta y siete especialidades pediátricas
2.2 Modalidad de la investigación
La modalidad de investigación fue mixto es decir el cuali-cuantitativo, por cuanto
se establecerá un enfoque basado en la recopilación, y análisis de los datos mediante su cuantificación para posteriormente describir las características de la presencia de la problemática en la institución.
2.3 Tipo de estudio
Estudio Descriptivo y retrospectivo
28
Analítico – Sintético: Análisis de conceptos y comportamiento de la bronquiolitis.
2.5 Población y muestra
2.5.1 Población: La población de estudio quedo conformada por 100 niños menores de 2 años de edad que ingresaron por emergencia del Hospital Baca Ortiz en el periodo Enero-Junio 2014.
2.5.2 Muestra: Para la conformación de la muestra se aplicó la siguiente fórmula
para determinar el tamaño muestral.
En donde:
N = población
E = error de muestreo
PQ = constante de probabilidad de ocurrencia y no ocurrencia
K = coeficiente de corrección del error
Quedando finalmente constituida por 61 pacientes.
2.6 Técnicas de recolección de información
Técnica: Observación directa de historias clínicas
2.7 Instrumento utilizado
29
Ficha de recolección de datos.- En la cual se estableció el registro de las historias clínicas mediante un control de la edad, factores de riesgo, talla, peso y tratamiento realizado.
2.8 Plan de recolección de la información
o Se recolectó los datos obtenidos de las Historias Clínicas de los
pacientes diagnosticados de Bronquiolitis en menores de 2 años de edad ingresados por el servicio de Emergencia del Hospital Baca Ortiz Enero-Junio 2014 mediante una ficha de recolección de datos. ( Anexo 1)
o Para el almacenamiento de información se confeccionó una base de
datos en Excel.
o Los resultados obtenidos fueron expresados en cuadros gráficos
para su análisis y discusión de los mismos utilizándose números absolutos y porcentuales.
2.9 Operacionalización de variables
Variable Independiente. Bronquiolitis
Variable dependiente. Mortalidad infantil
VARIABLE CONCEPTO ESCALA TIPO DE
VARIABLE
Edad Número de años
cumplidos por los
pacientes desde
su nacimiento.
Menores de dos años
30
Sexo Es la diferencia de
genero
Masculino, femenino.
Cualitativo
Peso La masa de un
cuerpo es una
propiedad
característica del
mismo, que está relacionada con el número y clase de las partículas que lo forman
kilogramos Cuantitativo
Talla Estatura de una
persona.
Centímetros Cuantitativo
Factores de riesgo Es un antecedente
que condiciona
desfavorablemente una patología Alcohol, cigarrillos, Drogas, diabetes, HTA, etc. Cualitativo
Tratamiento Es la terapia que
se instaura ante una enfermedad
Terapia antibiótica Medidas
generales.
Cualitativo
Complicaciones Agravamiento de
una enfermedad o
de un
procedimiento médico.
Neumonía Bronquitis
Cualitativo
Evolución clínica
después del
tratamiento (complicaciones)
Estado del
paciente después de un tratamiento instaurado Favorable o desfavorable Cualitativo Estadía hospitalaria
Tiempo de
permanencia hospitalaria
31
durante una
patología
Antecedentes Perinatales
Es el historial que
presenta la
paciente durante la gestación.
Anemia IVU Vacunas Controles prenatales.
Cualitativo
CONSIDERACIONES BIOETICAS
Los resultados obtenidos en esta investigación, se utilizarán con fines estrictamente científicos y para uso de las autoridades de salud en la toma de decisiones.
La investigación será aprobada por el comité de ética y científico de la carrera de medicina de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Regional
Autónoma de los Andes- UNIANDES
2.10 Análisis y discusión de los resultados
Al analizar las historias clínicas de los pacientes menores de 2 años de edad
atendidos en la emergencia del hospital Baca Ortiz se observa que no existe un manejo integral de los pacientes pediátricos ingresados con bronquiolitis, de la misma manera mediante la tabulación de datos obtenidos de las historias clínicas se presenta a continuación los siguientes cuadros estadísticos con su respectivo
Tabla 1
Distribución en meses de los pacientes con Bronquiolitis en menores de 2
32 MES PACIENTES CON BRONQUIOLITIS PORCENTAJE
ENERO 11 18%
FEBRERO 6 10%
MARZO 8 13%
ABRIL 14 23%
MAYO 13 21%
JUNIO 9 15%
TOTAL 61 100%
Grafico 1
Fuente: Historias clínicas del Hospital Baca Ortiz
Autor: Cristian Alejandro Medina Medina.
Análisis e interpretación: En el gráfico 1 podemos observar el total de pacientes
33
además se puede observar que en el mes de abril tuvo la mayor frecuencia con el 23%, mientras que el mes de febrero presento la menor con el 10 %.
Tabla 2
Distribución de los pacientes con Bronquiolitis en menores de 2 años de
edad según el sexo.
SEXO
PACIENTES CON
BRONQUIOLITIS PORCENTAJE
MASCULINO 25 41%
FEMENINO 36 59%
TOTAL 61 100%
Grafico 2
Fuente: Historias clínicas del Hospital Baca Ortiz
34 Análisis e interpretación: En el gráfico 2 podemos observar que hay un predominio de los pacientes del sexo femenino con el 59% y 41% el sexo masculino.
Nuestra investigación no coincide con otras bibliografías según el sexo, ya que el sexo femenino predomino en este estudio.
Cabrera Roca G. (34) señaló en su estudio que la Bronquiolitis es más frecuente en
lactantes, predomina en niños por encima de las niñas, siendo más grave en varones, pues proporcionalmente las hembras tienen mayores vías aéreas.
Vásquez Lozano E. (35) señala que esta enfermedad es la causa más frecuente de
ingreso en menores de un año del sexo masculino.
Escobar Cabrera C. (36) encontró más afectado el sexo masculino.
Sánchez Salcedo L. (38) en un estudio realizado en la provincia de Guantánamo
evidencia predominio de varones, entre dos y seis meses de edad.
Tabla 3
Distribución de los pacientes con Bronquiolitis en menores de 2 años de
edad según la talla.
Grafico 3
TALLA
PACIENTES CON
BRONQUIOLITIS PORCENTAJE
47-57cm 10 16%
58-67cm 22 36%
68-77cm 15 25%
78-87cm 14 23%
35 Fuente: Historias clínicas del Hospital Baca Ortiz
Autor: Cristian Alejandro Medina Medina
Análisis e interpretación: En el gráfico 3 podemos observar que la talla de 47 a
57cm corresponde al 16% siendo esta talla la de menor frecuencia, la talla 58 a 67 cm corresponde 36% siendo esta talla la de mayor frecuencia de los pacientes con bronquiolitis.
Tabla 4
Distribución de los pacientes con Bronquiolitis en menores de 2 años de
edad según la edad.
EDAD
PACIENTES CON
BRONQUIOLITIS PORCENTAJE
0-6 meses 25 41%
7-12
meses 20 33%
13-24
meses 16 26%
36 Grafico 4
Fuente: Historias clínicas del Hospital Baca Ortiz
Autor: Cristian Alejandro Medina Medina
Análisis e interpretación: En el gráfico 4 podemos observar que la edad más
frecuente para presencia de bronquiolitis es menores de 6 meses representado el 41%, y los pacientes de 13 a 24 meses que es el 26% con menor frecuencia.
Esto coincide con la bibliografía revisada donde se refiere que la enfermedad es
más frecuente en menores de seis meses.
Las infecciones respiratorias agudas aparecen sobre todo en los primeros seis meses de la vida debido a la inmadurez anatómica y fisiológica de las vías respiratorias y sus mecanismos defensivos, lo que además favorece la mayor gravedad y la predisposición a la insuficiencia respiratoria aguda (1)
Cabrera Roca G. (34) señaló en su estudio que la Bronquiolitis es más frecuente en
lactantes, Vásquez Lozano E. (35) señala que esta enfermedad se ve en menores
de dos años con mayor incidencia en el menor de seis meses.
Escobar Cabrera C. (36) encontró en cuanto a la edad que el mayor número de
37
realizados por diferentes autores, que plantean que esta enfermedad es más frecuente en esta etapa de la vida.
Reyes López MC. (37) en el Hospital Pediátrico William Soler encontró resultados
similares, teniendo la enfermedad mayor incidencia en los niños entre dos y seis
meses.
Tabla 5
Distribución de los pacientes con Bronquiolitis en menores de 2 años de
edad según el peso.
PESO
PACIENTES CON
BRONQUIOLITIS PORCENTAJE
3,5-5,5 Kg 10 16%
5,6-7,5 Kg 16 26%
7,6-9,5 Kg 23 38%
9,6-11,5 Kg 12 20%
TOTAL 61 100%
38 Fuente: Historias clínicas del Hospital Baca Ortiz
Autor: Cristian Alejandro Medina Medina
Análisis e interpretación: En el gráfico 5 podemos observar que de 3.5 a 5.5
Kg corresponde al 16%, 5.6 a 7.5Kg corresponde al 26%, 7.6 a 9.5 Kg corresponde al 38% siendo este el de mayor prevalencia y 9.6 al 11.5 Kg corresponde al 20%.
Tabla 6
Distribución de los pacientes con Bronquiolitis en menores de 2 años de
edad según los días de hospitalización.
DIAS DE
HOSPITALIZACION
PACIENTES CON
BRONQUIOLITIS PORCENTAJE
1-5 días 49 80%
6-10 días 9 15%
11-15 días 3 5%
39 Grafico 6
Fuente: Historias clínicas del Hospital Baca Ortiz
Autor: Cristian Alejandro Medina Medina
Análisis e interpretación: En el gráfico 6 podemos observar 1 a 5 días de hospitalización representa el 80%, de 6 a 10 días el 15%, de 11 a 15 días 5%.
Tabla 7
Distribución de los pacientes con Bronquiolitis en menores de 2 años de
edad según factores de riesgo
FACTORES DE RIESGO PACIENTES CON BRONQUIOLITIS
Menores de 6 meses 25
Masculino 25
Padres fumadores 3
Viviendas desfavorables 0
40 Grafico 7
Fuente: Historias clínicas del Hospital Baca Ortiz
Autor: Cristian Alejandro Medina Medina
Análisis e interpretación: En el gráfico 7 podemos observar que dentro de los factores de riesgo se encuentran los menores de 6 meses, sexo masculino,
lactancia artificial, se relacionan con la severidad de la bronquiolitis.
Se recogió la relación entre los factores de riesgo (descritos en la literatura y que fueron encontrados en los pacientes de esta serie) con la severidad de la enfermedad, donde se observó que gran parte de ellos tiene factores de riesgo
que pueden ser modificados como es el caso de la lactancia artificial, los padres fumadores y la vivienda desfavorable.
Reyes López MC. (37) en el Hospital Pediátrico William Soler también encontró
41
Sánchez Salcedo L. (38) determinó que los factores de riesgo más frecuentes en su
investigación fueron: menores de tres meses (74%), sexo masculino (54%), antecedente de atopia familiar (49,1%), prematuridad (3,3%), Cardiopatía congénita (CIV) (1,6%), malformación del tracto respiratorio (Laringomalacia)
(1,6%).
Álvarez Carmenate M. (39) en el Hospital Pediátrico del Cerro encontró que dentro
de los factores de riesgo, predominó la edad menor de seis meses, sexo masculino, lactancia inadecuada, fumadores en la vivienda, lo que concuerda en general con los resultados encontrados.
Tabla 8
Distribución de los pacientes con Bronquiolitis en menores de 2 años
Grafico 8
ANTECEDENTES PERINATALES SI NO
ANEMIA 1 60
I.V.U. 40 21
CONTROLES PRENATALES 57 4
VACUNAS 57 4
42 Fuente: Historias clínicas del Hospital Baca Ortiz
Autor: Cristian Alejandro Medina Medina
Análisis e interpretación: En el gráfico 8 podemos observar que dentro de los
antecedentes perinatales el de mayor prevalencia fue infección de vías urinarias que presentaron durante el embarazo.
Tabla 9
Tratamiento aplicado a los pacientes con Bronquiolitis.
TRATAMIENTO PACIENTES CON BRONQUIOLITIS
Medidas generales 20
Aerosol 6
Oxigeno 45
Corticoides 8
Antibióticos 41
Ventilación Mecánica 0
Otros 3
43 Fuente: Historias clínicas del Hospital Baca Ortiz
Autor: Cristian Alejandro Medina Medina
Análisis e interpretación: En el gráfico 9 podemos observar que la mayoría de
pacientes recibieron antibióticos por profilaxis y oxígeno, donde solo 20 pacientes recibieron medidas generales para su recuperación.
En el presente estudio se encontró resultados casi similares con otras bibliografías ya que las medidas generales, oxigenoterapia, broncodilatadores y en nuestro caso los antibióticos fueron el tratamiento con mayor frecuencia.
Reyes López MC. (37) en el Hospital Pediátrico William Soler también encontró
resultados similares a los expuestos, la oxigenoterapia y los broncodilatadores fueron el tratamiento utilizado con mayor frecuencia. En la serie del presente estudio se utilizó la oxigenoterapia básicamente en los niños con formas moderadas y graves de la enfermedad.
Vásquez Lozano E. (35) se refiere a un tratamiento ambulatorio y otro hospitalario
para las formas moderadas, graves y niños de riesgos en los que utiliza el oxígeno, los broncodilatadores en un 80% de los casos dándole mayor valor al
44
broncodilatadores orales en niños pequeños por los efectos indeseables. Los broncodilatadores se usan normalmente para el manejo de la Bronquiolitis en América del Norte, pero no en el Reino Unido.
En el estudio de Escobar Cabrera C. (36) el tratamiento que se utilizó en estos
niños fue la oxigenoterapia y los broncodilatadores en una cifra alta, si consideramos que la respuesta clínica es pobre y las reacciones colaterales son frecuentes en niños pequeños. Además es importante conocer que influyen negativamente sobre la saturación de O2.
También se utilizó en los casos complicados antibiótico terapia (17%), si bien la etiología de la enfermedad se considera de causa viral en la gran mayoría de los casos, es lógico suponer lo difícil de delimitar etiologías bacterianas y virales en los casos complicados y por tanto generalmente son objetos de tratamiento antibacteriano.
Tabla 10
Distribución de las complicaciones en los pacientes con Bronquiolitis.
COMPLICACIONES PACIENTES CON BRONQUIOLITIS
Bronconeumonía 0
Hipoxia Grave 0
Atelectasia 0
Fracaso Ventilatorio 0
Otitis Media Aguda 3
Gastritis Hemorrágica 1
Sepsis 0
45 Fuente: Historias clínicas del Hospital Baca Ortiz
Autor: Cristian Alejandro Medina Medina
Análisis e interpretación: En el gráfico 10 podemos observar que presentaron
3 pacientes otitis media aguda y un paciente gastritis hemorrágica.
Según investigaciones ya realizadas hay una pequeña similitud con esta investigación ya que la otitis media aguda es la complicación que más frecuencia obtuvo, además de no presentar fallecimientos por bronquiolitis
Por lo regular la mayoría de las veces la Bronquiolitis evoluciona hacia la resolución entre una y dos semanas, sin embargo, algunos pacientes muestran curso grave y desarrollan hipoxia, deshidratación, neumotórax e insuficiencia cardiaca congestiva y un pequeño porcentaje de casos presenta insuficiencia respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio
Escobar Cabrera C. (36) encontró en su investigación con relación a las
complicaciones que las más frecuentes fueron la Neumonía (8 %), seguida de
