Infecciones de las
Infecciones de las
vías espermáticas y
vías espermáticas y
glándulas anexas
glándulas anexas
Dr. Jorge Santoianni Dr. Jorge SantoianniInstituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari,
Facultad de Medicina, UBA Facultad de Medicina, UBA
Aparato genital
Aparato genital
masculino
masculino
Epidídimo: cuerpo colaInfecciones de las vías
Infecciones de las vías
espermáticas y
espermáticas y
glándulas anexas
glándulas anexas
•
Prostatitis bacteriana aguda
Prostatitis bacteriana aguda
•
Epididimitis y orquitis agudas
Epididimitis y orquitis agudas
•
Prostatitis bacteriana crónica
Prostatitis bacteriana crónica
•
Prostatitis no bacterianas
Prostatitis no bacterianas
•
Infecciones seminales en
Infecciones seminales en
• Infección aguda y generalizada de toda la glándula Infección aguda y generalizada de toda la glándula
prostática. Es una enfermedad severa y con prostática. Es una enfermedad severa y con
compromiso sistémico.compromiso sistémico.
• Síntomas del tracto urinario: disuria, polaquiria, Síntomas del tracto urinario: disuria, polaquiria,
urgencia miccional.urgencia miccional.
• Síntomas locales: dolor perineal, irradiado a Síntomas locales: dolor perineal, irradiado a
hipogastrio, testículos, región anal.hipogastrio, testículos, región anal.
• Síntomas de bacteriemia: fiebre, mialgias, Síntomas de bacteriemia: fiebre, mialgias,
artralgias.artralgias.
Prostatitis bacteriana
Prostatitis bacteriana
aguda
aguda
Diagnóstico de
Diagnóstico de
Laboratorio
Laboratorio
•
Urocultivo
Urocultivo
•
Hemocultivos
Hemocultivos
(2 - 3 muestras)
(2 - 3 muestras)
•
MO agentes etiológicos de IU
MO agentes etiológicos de IU
•
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa
•
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus
Menos frecuentes:
Menos frecuentes:
•
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria gonorrhoeae
•
Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis
•
Ureaplasma urealyticum
Ureaplasma urealyticum
•
Mycoplasma
Mycoplasma
spp.
spp.
•
Trichomonas vaginalis
Trichomonas vaginalis
Agentes etiológicos
Epididimitis
Epididimitis
aguda
aguda
• Inflamación del epidídimo, primariamente Inflamación del epidídimo, primariamente
de etiología infecciosa.de etiología infecciosa.
• La epididimitis aguda, casi siempre La epididimitis aguda, casi siempre
unilateral, se presenta con tumefacción unilateral, se presenta con tumefacción
dolorosa del escroto con eritema, con o dolorosa del escroto con eritema, con o
sin secreción uretral y fiebre.sin secreción uretral y fiebre.
• Las complicaciones de la epididimitis Las complicaciones de la epididimitis
incluyen la formación de abscesos, incluyen la formación de abscesos,
• Inflamación aguda testicular. Es frecuente Inflamación aguda testicular. Es frecuente
consecuencia de infecciones epididimarias.consecuencia de infecciones epididimarias.
• El paciente se presenta agudamente El paciente se presenta agudamente
enfermo, con tumefacción del testículo enfermo, con tumefacción del testículo
afectado, dolor que se irradia al conducto afectado, dolor que se irradia al conducto
inguinal, náuseas, vómitos e hipertermia.inguinal, náuseas, vómitos e hipertermia.
• Es importante la etiología viral: parotiditis Es importante la etiología viral: parotiditis
urliana. La complicación mas importante es urliana. La complicación mas importante es
la infertilidad y con menor frecuencia el la infertilidad y con menor frecuencia el
hipogonadismo.hipogonadismo.
Orquitis aguda
•
Secreción uretral (cuando existe)
Secreción uretral (cuando existe)
•
Urocultivo
Urocultivo
•
Hemocultivo seriado (2-3 muestras)
Hemocultivo seriado (2-3 muestras)
•
En situaciones extraordinarias:
En situaciones extraordinarias:
Punción aspirativa
Punción aspirativa
Diagnóstico de Laboratorio
En pacientes menores de 35 años:
En pacientes menores de 35 años: • Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis
• Neisseria gonorrhoeaeNeisseria gonorrhoeae
• Otros agentes de ETSOtros agentes de ETS
En pacientes añosos:
En pacientes añosos:
• MO agentes etiológicos de IUMO agentes etiológicos de IU • Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa
• Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus
• ECN y otrosECN y otros
Agentes etiológicos
Prostatitis
Prostatitis
bacteriana crónica
bacteriana crónica
• Enfermedad insidiosa, a veces subclínica, Enfermedad insidiosa, a veces subclínica,
recidivante. Antecedentes de ITUs a repetición, ETS recidivante. Antecedentes de ITUs a repetición, ETS
o instrumentación genitourinaria.o instrumentación genitourinaria.
• Síntomas: Fluctuantes. Dolor perineal o pelviano Síntomas: Fluctuantes. Dolor perineal o pelviano
moderado a leve. Alteraciones miccionales. moderado a leve. Alteraciones miccionales.
Molestias eyaculatorias. Formas asintomáticas.Molestias eyaculatorias. Formas asintomáticas.
• Los estudios bacteriológicos definen la Los estudios bacteriológicos definen la
etiología y tratamiento.etiología y tratamiento.
•
Parámetros disminuidos:
Parámetros disminuidos:
densidad, PAF, [Zn2+], [Mg2+],
densidad, PAF, [Zn2+], [Mg2+],
[Ca2+], [colesterol], [espermina],
[Ca2+], [colesterol], [espermina],
[Ac. Cítrico], [Fosfatasa ácida]
[Ac. Cítrico], [Fosfatasa ácida]
y [lisozima]
y [lisozima]
•
Parámetros aumentados:
Parámetros aumentados:
pH y LDH 5/LDH 1 > 2
pH y LDH 5/LDH 1 > 2
Alteraciones del LP en las
Alteraciones del LP en las
PBC
•
Canalicular ascendente
Canalicular ascendente
•
Diseminación hematógena
Diseminación hematógena
•
Extensión directa
Extensión directa
Vías de infección
Aparato genital
Aparato genital
masculino
masculino
Epidídimo: cuerpo colaCocos Gram positivos Cocos Gram positivos
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus
Staphylococcus
Staphylococcus coagulasa negativoscoagulasa negativos
Streptococcus
Streptococcus grupo grupo viridans viridans Streptococcus
Streptococcus beta hemolíticos:beta hemolíticos: Streptococcus agalactiae Streptococcus agalactiae Streptococcus
Streptococcus no hemolíticosno hemolíticos
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecalis
Enterococcus
Enterococcus spp. spp.
Bacilos gram positivos Bacilos gram positivos
Corynebacterium
Corynebacterium spp. spp. (especies lipofílicas y no lipofílicas) (especies lipofílicas y no lipofílicas)
Brevibacterium
Brevibacterium spp. spp. Bacilos gram negativos Bacilos gram negativos Enterobacterias :
Enterobacterias : Escherichia coliEscherichia coli
Bacilos gram negativos no fermentadores Bacilos gram negativos no fermentadores
Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii Bacterias anaerobias Bacterias anaerobias Propionibacterium Propionibacterium spp. spp. Micoplasmas Micoplasmas Ureaplasma urealyticum Ureaplasma urealyticum
Flora del aparato genital
Flora del aparato genital
masculino
Método de las 4 muestras
Método de las 4 muestras
(Stamey y Meares 1968)
Diagnóstico de
Diagnóstico de
laboratorio
laboratorio
Método de Stamey y Meares
Método de Stamey y Meares
Muestras: O
Muestras: O
11, O
, O
22, SP, OPM
, SP, OPM
Se consideran
Se consideran positivos positivos el líquido prostático el líquido prostático cuando: 1- sus conteos de colonias son
cuando: 1- sus conteos de colonias son ≥ 1 ≥ 1 log
log1010 con respecto a los conteos de la orina de con respecto a los conteos de la orina de la primera porción, ó 2- cuando la secreción
la primera porción, ó 2- cuando la secreción
prostática no es obtenida, los conteos de
prostática no es obtenida, los conteos de
colonias de la orina post masaje prostático son
colonias de la orina post masaje prostático son
≥ 1 log
≥ 1 log1010 con respecto a los conteos de la orina con respecto a los conteos de la orina de la primera porción.
Diagnóstico de
Diagnóstico de
laboratorio
laboratorio
Método de Stamey y Meares
Método de Stamey y Meares
Muestras: O
Muestras: O
11, O
, O
22, SP, OPM
, SP, OPM
Se consideran
Se consideran positivos positivos el líquido prostático el líquido prostático cuando: 1- sus conteos de colonias son
cuando: 1- sus conteos de colonias son ≥ 1 ≥ 1 log
log1010 con respecto a los conteos de la orina de con respecto a los conteos de la orina de la primera porción, ó 2- cuando la secreción
la primera porción, ó 2- cuando la secreción
prostática no es obtenida, los conteos de
prostática no es obtenida, los conteos de
colonias de la orina post masaje prostático son
colonias de la orina post masaje prostático son
≥ 1 log
≥ 1 log1010 con respecto a los conteos de la orina con respecto a los conteos de la orina de la primera porción.
Prostatitis no
Prostatitis no
bacteriana
bacteriana
•
La signo sintomatología es
La signo sintomatología es
indistinguible clínicamente de la
indistinguible clínicamente de la
forma bacteriana.
forma bacteriana.
•
Este grupo lo definen los
Este grupo lo definen los
estudios bacteriológicos:
estudios bacteriológicos:
No se
No se
comprueban microorganismos.
comprueban microorganismos.
Infecciones
Infecciones
asociadas a
asociadas a
infertilidad y
infertilidad y
esterilidad.
esterilidad.
Factor masculino
Factor masculino
•
El término infertilidad se utiliza para
El término infertilidad se utiliza para
aquellas parejas que tienen
aquellas parejas que tienen
dificultad para concebir, después de
dificultad para concebir, después de
un año de relaciones continuadas.
un año de relaciones continuadas.
•
Cuando la causa de infertilidad es
Cuando la causa de infertilidad es
incompatible con el embarazo se
incompatible con el embarazo se
habla de esterilidad.
habla de esterilidad.
Factor masculino
•
La principal diferencia entre ambos
La principal diferencia entre ambos
términos radica que la infertilidad
términos radica que la infertilidad
puede ser tratada mediante una
puede ser tratada mediante una
intervención, más o menos
intervención, más o menos
complicada, mientras que
complicada, mientras que
para la esterilidad no hay, todavía,
para la esterilidad no hay, todavía,
ningún método que nos garantice la
ningún método que nos garantice la
concepción.
concepción.
Factor masculino
Infecciones seminales en
Infecciones seminales en
el varón infértil
el varón infértil
•
Entre las parejas en edad
Entre las parejas en edad
reproductiva se considera que del
reproductiva se considera que del
10 al 15 %
10 al 15 %
son infértiles.
son infértiles.
•
En alrededor de un
En alrededor de un
50%
50%
de ellas se
de ellas se
puede detectar la participación del
puede detectar la participación del
factor masculino como causa única
factor masculino como causa única
Causas de infertilidad
Causas de infertilidad
Problemas endocrinos Problemas endocrinos Factores psicológicos Factores psicológicos Drogas, alcohol Drogas, alcohol Defectos genéticos Defectos genéticos Criptorquidia Criptorquidia Varicocele Varicocele Trauma Trauma Obstructivas - mecánicas Obstructivas - mecánicas Eyaculación retrógrada Eyaculación retrógrada Hipospadias Hipospadias Impotencia Impotencia Otras (inmunológicas) Otras (inmunológicas)Dentro de las causas de infertilidad tienen
Dentro de las causas de infertilidad tienen
un rol las
un rol las infecciones infecciones del aparato genital del aparato genital masculino.
•
No ha sido fehacientemente
No ha sido fehacientemente
demostrado que la infección sea
demostrado que la infección sea
causa directa de infertilidad.
causa directa de infertilidad.
•
Es un factor de
Es un factor de
MORBILIDAD
MORBILIDAD
que
que
puede alterar las características
puede alterar las características
fisiológicas del semen:
fisiológicas del semen:
- Soporte seminal
- Soporte seminal
- Espermatozoides
- Espermatozoides
Infección e infertilidad
Infección e infertilidad
masculina
masculina
•Líquido prostático Líquido prostático ≅≅ 25 - 30%25 - 30% del semen del semen •Líquido vesicular Líquido vesicular ≅≅ 60 - 80%60 - 80% del semen del semen •La infección puede repercutir sobre las La infección puede repercutir sobre las
glándulas accesorias en forma:
glándulas accesorias en forma:
a) temporaria: inflamación o edemaa) temporaria: inflamación o edema
b) definitiva: destrucción del epitelio b) definitiva: destrucción del epitelio
glandular provocando una disminución glandular provocando una disminución
importante de sus secreciones.importante de sus secreciones.
Acción sobre el soporte
Acción sobre el soporte
seminal
Acción directa sobre
Acción directa sobre
los espermatozoides
los espermatozoides
•
Trichomonas vaginalis
Trichomonas vaginalis
•
Mycoplasma
Mycoplasma
spp.
spp.
•
Tuttle mostró el efecto de Tuttle mostró el efecto de T. vaginalisT. vaginalissobre la motilidad de los espermatozoides.sobre la motilidad de los espermatozoides.
• Incubó semen humano con diluciones Incubó semen humano con diluciones
seriadas de seriadas de T. vaginalis T. vaginalis de 10de 1044 hasta 10 hasta 1077 y y
observó una leve disminución de la observó una leve disminución de la
motilidad a las 6 h con 10motilidad a las 6 h con 1044, 10, 1055 y 10 y 106 6
pero una marcada disminución con 10pero una marcada disminución con 1077..
• No observó aglutinación de los No observó aglutinación de los
espermatozoides.espermatozoides.
Trichomonas
Trichomonas
vaginalis
vaginalis
• Heath estudió los efectos de Heath estudió los efectos de T. vaginalisT. vaginalis (10 (1055) )
sobre células de conejo crecidas en monocapa.sobre células de conejo crecidas en monocapa. • A las 10h de incubación el 10% de la monocapa A las 10h de incubación el 10% de la monocapa
fue destruida y a las 36 h el 90%.fue destruida y a las 36 h el 90%.
• La adhesión de La adhesión de T. vaginalisT. vaginalis a la superficie de las a la superficie de las
células fue seguida de cambios estructurales que células fue seguida de cambios estructurales que
condujeron a la ruptura de las membranas condujeron a la ruptura de las membranas
plasmáticas.plasmáticas.
• La adhesividad podría ser el mecanismo que La adhesividad podría ser el mecanismo que
incrementa la efectividad de factores citotóxicos incrementa la efectividad de factores citotóxicos
y citolíticos derivados del parásito. y citolíticos derivados del parásito.
Trichomonas
Trichomonas
vaginalis
Micoplasmas
Micoplasmas
En un estudio hecho en Israel en pacientes En un estudio hecho en Israel en pacientes
con presunta infertilidad y cuyo cultivos eran con presunta infertilidad y cuyo cultivos eran
negativos para gérmenes comunes, tomaron negativos para gérmenes comunes, tomaron micrografías electrónicas del semen de esos micrografías electrónicas del semen de esos
pacientes y observaron unas excrecencias pacientes y observaron unas excrecencias
similares a un brote o yema en la parte similares a un brote o yema en la parte posterior de la cabezas y en las piezas posterior de la cabezas y en las piezas
medias, esto no fue observado en pacientes medias, esto no fue observado en pacientes
del grupo control. Una de las características del grupo control. Una de las características
observadas en los espermatozoides con observadas en los espermatozoides con
mycoplasmas adheridos era la presencia de mycoplasmas adheridos era la presencia de
un gran número de ellos con las colas un gran número de ellos con las colas
enrolladas. enrolladas.
Mycoplasma
Micoplasmas
Micoplasmas
•
Empeorarían la motilidad por interferir Empeorarían la motilidad por interferircon el metabolismo de espermatozoide.con el metabolismo de espermatozoide. • Los filamentos adheridos provocarían Los filamentos adheridos provocarían
un significante arrastre hidrodinámico a un significante arrastre hidrodinámico a
los espermatozoides afectando su los espermatozoides afectando su
motilidad.motilidad.
• Se observaban muchos espermatozoides Se observaban muchos espermatozoides
Interferencia en la motilidad de espermatozoides humanos por
Las observaciones sugerían que la
Las observaciones sugerían que la
disminución de la motilidad era el resultado
disminución de la motilidad era el resultado
de la aglutinación rápida de los
de la aglutinación rápida de los
espermatozoides.
espermatozoides.
Se concluyó que
Se concluyó que E. coliE. coli podría interferir con podría interferir con las enzimas del semen responsables de la
las enzimas del semen responsables de la
coagulación y liquefacción o con sistemas
coagulación y liquefacción o con sistemas
celulares de membranas de los
celulares de membranas de los
espermatozoides.
espermatozoides.
Escherichia coli
La adherencia de
La adherencia de
E. coli
E. coli
a los
a los
espermatozoides se produce en las
espermatozoides se produce en las
cabezas y colas es mediada por
cabezas y colas es mediada por
receptores manosa sensibles presentes
receptores manosa sensibles presentes
en
en
E. coli
E. coli
y en la superficie de los
y en la superficie de los
espermatozoides.
espermatozoides.
Esta aglutinación puede ser bloqueada
Esta aglutinación puede ser bloqueada
“in vivo” por manosa.
“in vivo” por manosa.
Escherichia coli
•
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis
•
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria gonorrhoeae
•
Treponema pallidum
Treponema pallidum
•
Herpes virus tipo II
Herpes virus tipo II
•
Citomagalovirus
Citomagalovirus
Microorganismos de
Microorganismos de
patogenicidad reconocida
patogenicidad reconocida
asociados a esterilidad
asociados a esterilidad
masculina
masculina
La tuberculosis (TBC) génitourinaria es siempre La tuberculosis (TBC) génitourinaria es siempre
secundaria a una TBC pulmonar o secundaria a una TBC pulmonar o
gastrointestinal y la diseminación ocurre por vía gastrointestinal y la diseminación ocurre por vía
hematógena. hematógena.
La infección de la próstata, vesículas seminales La infección de la próstata, vesículas seminales
y epidídimo se produce luego de la infección y epidídimo se produce luego de la infección
urinaria. Los efectos constitucionales de la TBC urinaria. Los efectos constitucionales de la TBC
pueden causar oligospermia, si están pueden causar oligospermia, si están
involucrados próstata o epidídimo especialmente involucrados próstata o epidídimo especialmente
en las fases de cicatrización, las estructuras en las fases de cicatrización, las estructuras
fibrosas de esos conductos, conducen a la fibrosas de esos conductos, conducen a la
azoospermia. azoospermia.
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis
Es la responsable de la
epididimitis gonococcica, entidad
ya prácticamente desaparecida
desde el advenimiento de los
antibióticos. Es una epididimitis
que se localiza con preferencia en
la cola y deja como secuela un
nódulo en el asa deferente.
Neisseria gonorrhoeae
Actúan dañando
estructuras en forma
irreversible y pueden
conducir a la esterilidad.
•
Treponema pallidum
Treponema pallidum
•
Herpes virus tipo II
Herpes virus tipo II
Infecciones seminales en
Infecciones seminales en
el varón infértil
el varón infértil
•
En el estudio del varón infértil la
En el estudio del varón infértil la
mayoría de las veces, las infecciones
mayoría de las veces, las infecciones
que podemos detectar son
que podemos detectar son
subclínicas,
subclínicas,
asintomáticas.
asintomáticas.
•
La OMS señala
La OMS señala
1 x 10
1 x 10
66leucocitos/ ml
leucocitos/ ml
como límite normal. Otras series dan
como límite normal. Otras series dan
como valores habituales de
como valores habituales de
leucocitospermia a niveles por debajo
leucocitospermia a niveles por debajo
de
La presencia de la actividad de peroxidasa
La presencia de la actividad de peroxidasa
dentro de los PMN es indicada por la
dentro de los PMN es indicada por la
oxidación de A (benzidina).
oxidación de A (benzidina).
Controles positivos
Controles positivos
Los glóbulos rojos pueden dar color marrón
Los glóbulos rojos pueden dar color marrón
(aplicar criterios de tamaño y aspecto).
(aplicar criterios de tamaño y aspecto).
Técnica de
Técnica de
cuantificación de
cuantificación de
polimorfonucleares
polimorfonucleares
AHAH2 2 + H + H22OO2 2 A + 2 H A + 2 H22OOYanushpolsky & col. Fertility and Sterility, 1995
Yanushpolsky & col. Fertility and Sterility, 1995
Coloración de benzidina –
Coloración de benzidina –
H
•La ausencia de elevado número de PMN La ausencia de elevado número de PMN
peroxidasa positivos seminales no
peroxidasa positivos seminales no
excluye la posibilidad de infección en
excluye la posibilidad de infección en
individuos asintomáticos infértiles. (
individuos asintomáticos infértiles. (35%35% de de nuestra población).
nuestra población).
•32%32% de pacientes con varicocele de pacientes con varicocele izquierdo sin autoinmunidad
izquierdo sin autoinmunidad
espermática ni infección presentó
espermática ni infección presentó
aumento de PMN peroxidasa positivos
aumento de PMN peroxidasa positivos
seminales.
seminales.
¿
Es la leucocitospermia un
Es la leucocitospermia un
buen marcador de infección?
Infecciones seminales en el
Infecciones seminales en el
varón infértil
varón infértil
Ante un espermograma alterado, con
Ante un espermograma alterado, con
o sin leucocitospermia, debemos
o sin leucocitospermia, debemos
interrogarnos si existe una etiología
interrogarnos si existe una etiología
infecciosa subyacente, o si estamos
infecciosa subyacente, o si estamos
frente a los efectos persistentes de
frente a los efectos persistentes de
una infección silenciosa previa.
una infección silenciosa previa.
(CONSENSO SADEBAC-SAA, 2001) (CONSENSO SADEBAC-SAA, 2001)
•
Canalicular ascendente
Canalicular ascendente
•
Diseminación hematógena
Diseminación hematógena
•
Extensión directa
Extensión directa
Vías de infección
Aparato genital
Aparato genital
masculino
masculino
Epidídimo: cuerpo colaCocos Gram positivos Cocos Gram positivos
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus
Staphylococcus
Staphylococcus coagulasa negativoscoagulasa negativos
Streptococcus
Streptococcus grupo grupo viridans viridans Streptococcus
Streptococcus beta hemolíticos:beta hemolíticos: Streptococcus agalactiae Streptococcus agalactiae Streptococcus
Streptococcus no hemolíticosno hemolíticos
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecalis
Enterococcus
Enterococcus spp. spp.
Bacilos gram positivos Bacilos gram positivos
Corynebacterium
Corynebacterium spp. spp. (especies lipofílicas y no lipofílicas) (especies lipofílicas y no lipofílicas)
Brevibacterium
Brevibacterium spp. spp. Bacilos gram negativos Bacilos gram negativos Enterobacterias :
Enterobacterias : Escherichia coliEscherichia coli
Bacilos gram negativos no fermentadores Bacilos gram negativos no fermentadores
Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii Bacterias anaerobias Bacterias anaerobias Propionibacterium Propionibacterium spp. spp. Micoplasmas Micoplasmas Ureaplasma urealyticum Ureaplasma urealyticum
Flora del aparato genital
Flora del aparato genital
masculino
Método de las 4 muestras
Método de las 4 muestras
(Stamey y Meares 1968)
Diagnóstico de
Diagnóstico de
laboratorio
laboratorio
Método de Stamey y Meares
Método de Stamey y Meares
Muestras: O
Muestras: O
11, O
, O
22, SP, OPM
, SP, OPM
Se consideran
Se consideran positivos positivos el líquido prostático el líquido prostático cuando: 1- sus conteos de colonias son
cuando: 1- sus conteos de colonias son ≥ 1 ≥ 1 log
log1010 con respecto a los conteos de la orina de con respecto a los conteos de la orina de la primera porción, ó 2- cuando la secreción
la primera porción, ó 2- cuando la secreción
prostática no es obtenida, los conteos de
prostática no es obtenida, los conteos de
colonias de la orina post masaje prostático son
colonias de la orina post masaje prostático son
≥ 1 log
≥ 1 log1010 con respecto a los conteos de la orina con respecto a los conteos de la orina de la primera porción.
Diagnóstico de
Diagnóstico de
laboratorio
laboratorio
Método de Stamey y Meares con el
Método de Stamey y Meares con el
agregado de semen
agregado de semen
Muestras: O
Muestras: O
11, O
, O
22, SP, OPM y semen
, SP, OPM y semen
Se consideran
Se consideran positivos positivos el líquido prostático o el líquido prostático o semen cuando: 1- sus conteos de colonias
semen cuando: 1- sus conteos de colonias
son
son ≥ 1 log≥ 1 log1010 con respecto a los conteos de la con respecto a los conteos de la orina de la primera porción, ó 2- cuando la
orina de la primera porción, ó 2- cuando la
secreción prostática no es obtenida, los
secreción prostática no es obtenida, los
conteos de colonias de la orina post masaje
conteos de colonias de la orina post masaje
prostático son
prostático son ≥ 1 log≥ 1 log1010 con respecto a los con respecto a los conteos de la orina de la primera porción.
Diagnóstico de
Diagnóstico de
laboratorio
laboratorio
Se considera una muestra positiva
Se considera una muestra positiva
aquella cuyo conteo de colonias es
aquella cuyo conteo de colonias es
≥
≥
10
10
33UFC/ml de bacterias de
UFC/ml de bacterias de
patogenicidad reconocida
patogenicidad reconocida
ó
ó
≥ 10
≥ 10
44UFC/ml de bacterias
UFC/ml de bacterias
potencialmente patógenas y
potencialmente patógenas y
solamente una especie aislada.
solamente una especie aislada.
Cultivo de semen- espermocultivo
Cultivo de semen- espermocultivo
(OMS)
(OMS)
Assessment in the
Assessment in the
diagnosis
diagnosis
of male chronic genital
of male chronic genital
tract infection
tract infection
Jorge Santoianni, Adriana De Paulis, Estela Cardoso, Jorge Santoianni, Adriana De Paulis, Estela Cardoso,
Beatriz Gonzalez, Silvia Predari. Beatriz Gonzalez, Silvia Predari.
Medicina (Buenos Aires) 2000; 60: 331-334
Table 1.Agreements and disagreements between the results
Table 1.Agreements and disagreements between the results
obtained by Stamey and Meares technique and semen culture
obtained by Stamey and Meares technique and semen culture
alone in 218 patients ( alone in 218 patients (κκ = 0.61, p < 0.001). = 0.61, p < 0.001).
SM+
SM+
SM-
SM-
Total
Total
SC +
SC +
73
73
16
16
89
89
SC
-SC -
27
27
102
102
129
129
Total
Total
100
100
118
118
218
218
SM+ : Positive results by Stamey and Meares’ technique with addition of semen.
SM+ : Positive results by Stamey and Meares’ technique with addition of semen.
SM - : Negative results by Stamey and Meares’ technique with addition of semen.
SM - : Negative results by Stamey and Meares’ technique with addition of semen.
SC+ : Positive results by semen culture.
SC+ : Positive results by semen culture.
SC - : Negative results by semen culture.
SC - : Negative results by semen culture.
Medicina (Buenos Aires) 2000; 60: 331-4.
Diagnóstico de
Diagnóstico de
laboratorio
laboratorio
Se considera el semen
Se considera el semen
positivo
positivo
cuando el conteo de colonias es
cuando el conteo de colonias es
≥
≥
1 log
1 log
1010con respecto al conteo de
con respecto al conteo de
la orina de la primera porción.
la orina de la primera porción.
Método de
Método de
Screening
Screening
Diagnóstico de laboratorio
Diagnóstico de laboratorio
METODO
METODO VENTAJASVENTAJAS DESVENTAJASDESVENTAJAS LIMITACIONESLIMITACIONES
CULTIVO DE
CULTIVO DE
SEMENSEMEN
Se procesa una sola
Se procesa una sola
muestra que el muestra que el paciente puede paciente puede remitir al remitir al laboratorio laboratorio Bajos costos. Bajos costos. Trabajo normal. Trabajo normal. Al no realizarse el Al no realizarse el estudio de SP y estudio de SP y OPM OPM ≅≅ en 1/4 de en 1/4 de los pacientes se los pacientes se pierde el pierde el diagnóstico de diagnóstico de prostatitis. prostatitis. Se desconoce la flora Se desconoce la flora uretral residente al no uretral residente al no realizarse la O
realizarse la O1. 1. Esto Esto puede conducir a puede conducir a errores diagnósticos. errores diagnósticos. STAMEY Y STAMEY Y MEARES MEARES CON EL CON EL AGREGADO AGREGADO DE SEMEN DE SEMEN
Único método que
Único método que
detecta el 100% de detecta el 100% de las infecciones las infecciones prostáticas y prostáticas y seminales. seminales. Se procesan 5 Se procesan 5 muestras y muestras y necesita de un necesita de un médico para el médico para el masaje prostático. masaje prostático. Costos elevados y Costos elevados y trabajo intensivo. trabajo intensivo.
Las muestras deberían
Las muestras deberían
ser obtenidas en el ser obtenidas en el laboratorio. Requiere laboratorio. Requiere de microbiólogos de microbiólogos experimentados para experimentados para interpretar los interpretar los resultados. resultados. SCREENING SCREENING Se procesan 2 Se procesan 2 muestras que el muestras que el paciente puede paciente puede remitir al remitir al laboratorio laboratorio Bajos costos y Bajos costos y trabajo moderado. trabajo moderado. Al no realizarse el Al no realizarse el estudio de SP y estudio de SP y OPM OPM ≅≅ en 1/4 de en 1/4 de los pacientes se los pacientes se pierde el pierde el diagnóstico de diagnóstico de prostatitis. prostatitis. A pesar de conocerse A pesar de conocerse la flora uretral, un la flora uretral, un resultado negativo no resultado negativo no descarta prostatitis. descarta prostatitis.
Toma de muestras
Toma de muestras
Indicaciones de tomas de
Indicaciones de tomas de
muestras para las tres
muestras para las tres
metodologías
metodologías
•
Stamey y Meares con el
Stamey y Meares con el
gregado
gregado
de semen
de semen
•
Método de
Método de
screening
screening
•
Cultivo de semen –
Cultivo de semen –
espemocultivo
espemocultivo
STAMEY Y MEARES CON EL AGREGADO DE SEMEN
STAMEY Y MEARES CON EL AGREGADO DE SEMEN
Todas las muestras deben tomarse con 72 hs de
Todas las muestras deben tomarse con 72 hs de
abstinencia sexual y retención urinaria mínima de 3
abstinencia sexual y retención urinaria mínima de 3
horas. La abstinencia sexual permite detectar la
horas. La abstinencia sexual permite detectar la
mayor concentración de microorganismos
mayor concentración de microorganismos
infectantes en las vías espermáticas y glándulas
infectantes en las vías espermáticas y glándulas
anexas, como así también minimiza la
anexas, como así también minimiza la
contaminación con los microorganismos de la flora
contaminación con los microorganismos de la flora
normal o colonizantes transitorios de la compañera
normal o colonizantes transitorios de la compañera
sexual. El paciente en el momento de la realización
sexual. El paciente en el momento de la realización
del estudio no debe presentar secreción uretral ni
del estudio no debe presentar secreción uretral ni
infección urinaria.
infección urinaria.
Toma de muestras
Toma de muestras
Toma de muestras
Primer chorro miccional (O1): Primer chorro miccional (O1):
Realizar higiene de genitales externos, Realizar higiene de genitales externos, con agua y jabón pervinox, tres veces y con agua y jabón pervinox, tres veces y enjuagar con abundante agua, efectuar enjuagar con abundante agua, efectuar
previamente retracción del prepucio, ya previamente retracción del prepucio, ya
que ésta es una zona colonizada por que ésta es una zona colonizada por
gérmenes, secar con gasa estéril o gérmenes, secar con gasa estéril o
toalla descartable. Después de la toalla descartable. Después de la
higiene indicada, recoger los primeros higiene indicada, recoger los primeros
5-10 ml de orina en un recipiente estéril. 10 ml de orina en un recipiente estéril.
Especificar correctamente al paciente la Especificar correctamente al paciente la
importancia de recoger los 5-10 ml importancia de recoger los 5-10 ml
primeros (haciéndole una marca en el primeros (haciéndole una marca en el
frasco), de lo contrario se deberá repetir frasco), de lo contrario se deberá repetir
el muestreo. No refrigerar, enviar de el muestreo. No refrigerar, enviar de
inmediato al laboratorio. inmediato al laboratorio.
Chorro medio (O2):
Chorro medio (O2):
Recoger la orina en un frasco estéril, pero debe
Recoger la orina en un frasco estéril, pero debe
indicarse al paciente que NO termine de orinar
indicarse al paciente que NO termine de orinar
puesto que deberá hacerlo nuevamente luego del
puesto que deberá hacerlo nuevamente luego del
masaje prostático. No refrigerar, enviar de inmediato
masaje prostático. No refrigerar, enviar de inmediato
al laboratorio.
al laboratorio.
Líquido prostático (LP):
Líquido prostático (LP):
Efectuar masaje prostático y recoger la secreción
Efectuar masaje prostático y recoger la secreción
prostática en un frasco estéril (LP). No refrigerar,
prostática en un frasco estéril (LP). No refrigerar,
enviar de inmediato al laboratorio.
enviar de inmediato al laboratorio.
Orina post masaje prostático (OPM):
Orina post masaje prostático (OPM):
Recoger los primeros 5-10 ml de orina en un
Recoger los primeros 5-10 ml de orina en un
recipiente estéril. No refrigerar, enviar de inmediato
recipiente estéril. No refrigerar, enviar de inmediato
al laboratorio.
al laboratorio.
Toma de muestras
Toma de muestras
Toma de muestras
Semen (S): Semen (S):
El esperma se recoge por mastubación El esperma se recoge por mastubación
en un frasco estéril pequeño de en un frasco estéril pequeño de
aproximadamente 50 ml de capacidad aproximadamente 50 ml de capacidad
(todo el material), ya que es una (todo el material), ya que es una
secreción heterogénea proveniente de secreción heterogénea proveniente de
diferentes glándulas. Enviar al diferentes glándulas. Enviar al
laboratorio la muestra de inmediato, sin laboratorio la muestra de inmediato, sin
refrigerar. refrigerar.
METODO DE SCREENING METODO DE SCREENING Deben tomarse las mismas Deben tomarse las mismas
consideraciones para la toma de las consideraciones para la toma de las muestras de O1 y semen que para la muestras de O1 y semen que para la
técnica de Stamey y Meares con el técnica de Stamey y Meares con el
agregado de semen. agregado de semen.
CULTIVO DE SEMEN – ESPERMOCULTIVO
CULTIVO DE SEMEN – ESPERMOCULTIVO
La muestra la toma el paciente, por masturbación,
La muestra la toma el paciente, por masturbación,
con 72 h horas de abstinencia sexual, luego de
con 72 h horas de abstinencia sexual, luego de
haber orinado. Previo a la recolección debe lavarse
haber orinado. Previo a la recolección debe lavarse
las manos y el pene con jabón pervinox, luego
las manos y el pene con jabón pervinox, luego
enjuagarse y secarse con toalla limpia. Se recoge el
enjuagarse y secarse con toalla limpia. Se recoge el
esperma en un frasco estéril, pequeño, de
esperma en un frasco estéril, pequeño, de
aproximadamente 50 ml de capacidad (todo el
aproximadamente 50 ml de capacidad (todo el
material), ya que es una secreción heterogénea
material), ya que es una secreción heterogénea
proveniente de diferentes glándulas. Enviarla al
proveniente de diferentes glándulas. Enviarla al
laboratorio, de inmediato, sin refrigerar.
laboratorio, de inmediato, sin refrigerar.
Toma de muestras
Estudios cualitativos Estudios cualitativos
Diagnóstico de
Diagnóstico de
laboratorio
laboratorio
Siembras en: ABS, TM en (CO2), EMB
Siembras en: ABS, TM en (CO2), EMB
o CLDE, Saboureaud, Agar Brucella
o CLDE, Saboureaud, Agar Brucella
(anaerobiosis) y 0,1 ml en BHI caldo y
(anaerobiosis) y 0,1 ml en BHI caldo y
½ tioglicolato.
½ tioglicolato.
Coloraciones de Gram, MG Giemsa y
Coloraciones de Gram, MG Giemsa y
ZN (solo semen).
ZN (solo semen).
Gram: S= 10%
Gram: S= 10%
Test de peroxidasa para conteo de
Test de peroxidasa para conteo de
leucocitos.
Estudios cuantitativos Estudios cuantitativos
Diagnóstico de
Diagnóstico de
laboratorio
laboratorio
0,1 ml de O0,1 ml de O11, O, O22, SP, OPM y S (diluido , SP, OPM y S (diluido
al ½) y diluciones de hasta 10
al ½) y diluciones de hasta 10-3-3::
a)
a)Mezclar con un Medio rico con 2 gotas Mezclar con un Medio rico con 2 gotas de sangre y verter en Placas de Petri.
de sangre y verter en Placas de Petri.
b) Sobre placas de ABS esparcir con
b) Sobre placas de ABS esparcir con
espátula de Drigalsky.
Etiología de las infecciones Etiología de las infecciones
próstato-seminales seminales en varones infértiles en varones infértiles Período Período Microorganismos (n= 144) Microorganismos (n= 144) 1979 - 841979 - 84 1985 - 941985 - 94 1995 - 121995 - 12 % % %% %% Enterococcus faecalis Enterococcus faecalis 55,2655,26 37,6837,68 18,9318,93 Ureaplasma urealyticum Ureaplasma urealyticum NDND 24,6324,63 40,5640,56 Enterobacterias Enterobacterias 10,5210,52 5,85,8 5,405,40 Estreptococos Estreptococos 7,97,9 13,0413,04 16,2116,21 ECN ECN 7,97,9 11,611,6 2,702,70 Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus 2,632,63 2,92,9 5,405,40 Bacilos Gram + Bacilos Gram + 15,7915,79 2,92,9 8,108,10 Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis NDND 1,451,45 2,702,70 TOTAL TOTAL 100100 100100 100100
Prevalencia de Enterococos y
Prevalencia de Enterococos y
E. coli
E. coli
en pacientes infértiles
en pacientes infértiles
Referencias
Referencias N° N° pac.
pac. EnterococosEnterococos%% E. coliE. coli%%
Hillier (1990) Hillier (1990) 3737 1111 < 10< 10 Eggert-Kruse (1992) Eggert-Kruse (1992) 10001000 30,330,3 7,37,3 Balmelli (1994) Balmelli (1994) 31953195 6,16,1 1,71,7 Eggert-Kruse (1996) Eggert-Kruse (1996) 159159 4141 1313
Ureaplasma
Ureaplasma
urealyticum
urealyticum
•Deben hacerse los conteos diferenciales Deben hacerse los conteos diferenciales
para su localización.para su localización.
• Método de Stamey y Mears con el Método de Stamey y Mears con el
agregado de semen o Método de agregado de semen o Método de
ScreeningScreening (no sirve el espermocultivo). (no sirve el espermocultivo). • Ante un cultivo positivo debe tratarse la Ante un cultivo positivo debe tratarse la
pareja.pareja.
Inhiben la esparmatogénesis y
Inhiben la esparmatogénesis y
causan formación de
causan formación de
espermatozoides anormales.
espermatozoides anormales.
Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis
Causan daño directo por adherencia a los
Causan daño directo por adherencia a los
espermatozoides y disminuyen los niveles de
espermatozoides y disminuyen los niveles de
ácido cítrico, son potentes inductores de
ácido cítrico, son potentes inductores de
reacción inflamatoria.
reacción inflamatoria.
•Cualquier metodología es válida, ya que Cualquier metodología es válida, ya que
no se pueden hacer conteos diferenciales.no se pueden hacer conteos diferenciales. •Métodos: cultivo en líneas celulares, IFD, Métodos: cultivo en líneas celulares, IFD,
EIA, hibridización de DNA y amplificación EIA, hibridización de DNA y amplificación
de DNA.de DNA.
•Ante el hallazgo de Ante el hallazgo de C. trachomatis C. trachomatis siempre siempre
debe indicarse tratamiento a la pareja.debe indicarse tratamiento a la pareja.
Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis
Métodos
Métodos Ventajas, desventajas, límites de detecciónVentajas, desventajas, límites de detección
Cultivo
Cultivo Permite detectar 10 -100 cuerpos elementales en Permite detectar 10 -100 cuerpos elementales en la muestra. E= 100%,
la muestra. E= 100%,
S= 70-80% (en muestras uretrales)
S= 70-80% (en muestras uretrales)
IFD
IFD Permite detectar de 10 -100 cuerpos, tiene alta Permite detectar de 10 -100 cuerpos, tiene alta especificidad (método confirmatorio)
especificidad (método confirmatorio)
EIA
EIA Permite detectar de 10.000 -100.000 cuerpos Permite detectar de 10.000 -100.000 cuerpos Resultados positivos, debe confirmarse
Resultados positivos, debe confirmarse
Hibridización
Hibridización
de DNA
de DNA
Permite detectar 1.000 -10.000 cuerpos
Permite detectar 1.000 -10.000 cuerpos
Resultados positivos deben confirmarse
Resultados positivos deben confirmarse
Amplificación
Amplificación
de DNA
de DNA
Permite detectar 1 cuerpo elemental. Puede
Permite detectar 1 cuerpo elemental. Puede
tener resultados falsos + y –, alto costo
Tratamiento
Tratamiento
antibiótico
antibiótico
•
Barrera hemato-prostática
Barrera hemato-prostática
•
Barrera hemato-epididimal
Barrera hemato-epididimal
•Condiciones que debe cumplir el ATB:Condiciones que debe cumplir el ATB:
liposoluble – bajo grado de ionización en liposoluble – bajo grado de ionización en
plasma – baja unión a proteínas – radio y plasma – baja unión a proteínas – radio y
•
Fluorquinolonas
Fluorquinolonas
•
Trimetoprima-sulfametoxazol
Trimetoprima-sulfametoxazol
•
Tetraciclinas
Tetraciclinas
•
Macrólidos
Macrólidos
Tratamiento antibiótico
Tratamiento antibiótico
Tratamiento
Tratamiento
antibiótico
antibiótico
Duración del tratamiento
Duración del tratamiento
“
“
Esta es la pregunta del millón!”
Esta es la pregunta del millón!”
12 semanas?
8 semanas?
4 semanas?
2 semanas?
•
Cálculos prostáticos
Cálculos prostáticos
•
Biofilms
Biofilms
•
Obstrucción de los conductos
Obstrucción de los conductos
de la gándula
de la gándula
•
Antibiótico inadecuado
Antibiótico inadecuado
•
Tiempo insuficiente
Tiempo insuficiente
Fallas del tratamiento
Improvement of semen
Improvement of semen
quality in infected
quality in infected
asymptomatic infertile
asymptomatic infertile
men
men
Estela Cardoso, Jorge Santoianni, Adriana De Paulis,
Estela Cardoso, Jorge Santoianni, Adriana De Paulis,
Juan Andrada, Silvia Predari, Alejandro Arregger
Juan Andrada, Silvia Predari, Alejandro Arregger
Medicina (Buenos Aires) 1998; 58: 160-164
Improvement of semen quality in
Improvement of semen quality in
infected asymptomatic infertile
infected asymptomatic infertile
men
men
70 pacientes: 29
70 pacientes: 29 (41%)(41%) cultivos positivos cultivos positivos
29 pacientes (+) : 16 infección prostática
29 pacientes (+) : 16 infección prostática
13 infección seminal13 infección seminal Luego del tratamiento antibiótico:
Luego del tratamiento antibiótico:
24/29
24/29 (83%)(83%) alcanzaron la cura bacteriológica alcanzaron la cura bacteriológica 5/29
5/29 (17%)(17%) no curaron, 4 recidivas y 1 reinfección no curaron, 4 recidivas y 1 reinfección Medicina (Buenos Aires) 1998; 58: 160-164