Conflicto de intereses
Los autores del presente trabajo no han recibido ayuda econó-mica alguna por su realización. Tampoco han firmado ningún acuerdo por el que vayan a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna en-tidad comercial ha pagado o pagará a fundaciones, institucio-nes educativas u otras organizacioinstitucio-nes sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
Resumen
Introducción: La adición de opioides a los anestésicos locales en
anestesia espinal (AE) modula algunos aspectos de la anestesia y la analgesia. Nuestro objetivo fue evaluar la adición de dos dosis distintas de sufentanilo (S) intratecal (IT) y una por vía subcutá-nea (SC) sobre los requerimientos de propofol (P) para sedación durante AE. Material y método: Estudio clínico, prospectivo, alea-torizado de 100 pacientes ASA I, distribuidos en 4 grupos: Grupo 1 (n = 25): bupivacaína hiberbárica 0,75 % (BHB), 12,5 mg; Grupo 2 (n = 25): BHB 12,5 mg + 2,5 mcg S IT; Grupo 3 (n = 25): BHB 12,5 mg + 5 mcg S IT y Grupo 4 (n = 25): BHB 12,5 mg + 7,5 mcg S SC. Reali-zada la AE, se instaló monitor de índice biespectral (BIS XP), regis-trándose valores basales en paciente despierto. Luego, se inició sedación con propofol TCI sitio-efecto con dosis de 2,5 mcg/ml, para mantener BIS entre 60-75. Se registraron: BIS, signos vitales, dosis total utilizada (DTP), dosis promedio de infusión (DPI), el costo final del consumo de P y el tiempo de latencia del despertar.
Resultados: Las DPI y el DTP fueron menores en los Grupos 2 y 3
versus los Grupos 1 y 4 (p = 0,009). Los costos de P fueron meno-res 35,23% (G 2) y 37,50% (G 3), comparados con G 1 (p = 0,001).
Conclusiones: La adición de 2,5 o 5 mcg de S IT a la BHB, pero no
la adición de 7,5 mcg S SC, reduce las dosis promedio de infusión, dosis total utilizada y los costos de P en pacientes bajo AE. Intradural, but not systemic, administration of sufentanyl, reduces the needs of propofol for sedation in spinal anestesia Summary
Purpose: The addition of opioids to local anesthetics used in
spi-La administración intradural de
sufentanilo, pero no la sistémica,
reduce las necesidades de propofol
para sedación en anestesia espinal
*Anestesióloga, Hospital TraumatológicoConcepción, Chile.
**Anestesiólogo Ph.D, Hospital Clínico Regional de Concepción, Chile. Prof. Asistente Anestesiología, Universidad de Concepción, Chile. Palabras Clave Sufentanilo intratecal Sedación Anestesia espinal Propofol Opioides intratecales Inglés
nal anesthesia (SA) modulates some aspects of the anesthesia and analgesia. Our purpose was to evaluate two intrathecal (IT) sufentanyl (S) doses and one subcutaneous (SC) dose over TCI Propofol requirements for sedation during SA.
Methods: Prospective clinical study of 100 patients, ASA I, ran-domly assigned in 4 groups: Group 1 (n = 25): Hyperbaric Bupi-vacaine 0.75 % (HBB), 12.5 mg; Group 2 (n = 25): BHB 12.5 mg + 2.5 mcg IT S; Group 3 (n = 25): BHB 12.5 mg + 5 mcg IT S and Group 4 (n = 25): BHB 12.5 mg + 7.5 mcg SC S. After SA a BIS XP monitor was installed and basal value registered. Then, sedation with Propofol TCI site-effect was started with a dose of 2.5 mcg/ml, to obtain a BIS between 60-75. We registered total infusion dose (TID), mean infusion dose (MID), propofol costs and vital signs variations. Results: TID and MID was lower in Groups 2 and 3 versus Groups 1 and 4 (p = 0.009). Propofol costs were lower in 35.23% in Group 2 and in 37.50% in Group 3 v/s Group 1 (p = 0.001). Conclusions: The addition of 2.5 or 5 mcg of IT S to HBB, but not 7.5 mcg SC administration, reduces the total infusion doses and the mean infusion doses as well as propofol costs in patients under spinal anesthesia.
A administração intradural de sufentanilo, mas não a sistêmica, diminui as necessidades de propofol para sedação em anestesia espinal Resumo
Introdução: A adição de opióides aos anestésicos locais em anestesia espinhal (AE) modula alguns aspectos da anestesia e da analgesia. O nosso objetivo foi avaliar a adição de duas doses diferentes de sufentanilo (S) intratecal (IT) e outra por via subcutânea (SC) acima dos requerimentos de propofol (P) para sedação durante AE. Material e método: Estudo clínico, prospec-tivo e aleatório de 100 pacientes ASA I distribuídos em 4 grupos: Grupo 1 (n = 25): bupivacaína hiperbárica 0,75 % (BHB), 12,5 mg; Grupo 2 (n = 25): BHB 12,5 mg + 2,5 mcg S IT; Grupo 3 (n = 25): BHB 12,5 mg + 5 mcg S IT e Grupo 4 (n = 25): BHB 12,5 mg + 7,5 mcg S SC. Realizada a AE, instalou-se monitor de índice biespectral (BIS XP) para o registro de valores basais no paciente acordado. Posteriormente, deu-se início à sedação com propofol TCI sítio-efeito com doses de 2,5 mcg/ml, com a finalidade de manter BIS entre 60-75. Foram registrados: BIS, sinais vitais, dose total utilizada (DTP), doses médias de infusão (DPI), o custo final do consumo de P e o tempo de latência até o acordar. Resultados: As DPI e o DTP nos Grupos 2 e 3 foram menores que nos Grupos 1 e 4 (p = 0,009). Os custos de P resultaram menores 35,23% (G 2) e 37,50% (G 3) comparados com G 1 (p = 0,001). Conclusões: A adição de 2,5 ou 5 mcg de S IT à BHB, mas não a adição de 7,5 mcg S SC, diminui as doses médias de infusão, a dose total uti-lizada e os custos de P em pacientes sob AE.
Key Words Intrathecal sufentanyl Sedation Spinal anestesia Intrathecal opioids Propofol requirements Palavras - chave Sufentanilo intratecal Sedação Anestesia espinal Propofol Opióides intratecais Portugués
Introducción
Ha pasado más de un siglo desde que el ciru-jano rumano Racoviceanu-Pitesti realizara la primera administración de un opioide intrate-cal (IT) en París en el año 19011. En la
déca-da del setenta se identificaron los receptores opioides específicos localizados en el cerebro2
y en la médula espinal3.
Nuevas experiencias en la administración IT de opioides para analgesia fueron reportadas por Yaksh et al.4 en 1976. Desde entonces, el
em-pleo de fármacos intratecales para el tratamien-to del dolor agudo y crónico se ha convertido en una práctica habitual hasta nuestros días.
La variabilidad de los fármacos a nivel IT de-pende de su liposolubilidad, siendo los opioides los más estudiados. Una de las propiedades clínicas que les distinguen de otros fármacos es su propensión a la migración rostral en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Esta migración se realiza a una velocidad similar en todos los opioides, explicado por los dos mecanismos por los cuales un fármaco se desplaza en el LCR: difusión simple y dinámica de fluidos. La difusión simple de una molécula en un líquido ideal es proporcional a la temperatura de dicho líquido e inversamente proporcional a la raíz cuadrada de su peso molecular (PM). Debido a que la temperatura en el LCR es constante y el resultado de la raíz cuadrada de sus PM es si-milar para todos los opioides (rango de 17-20), los porcentajes de difusión son similares. En-tonces, la principal causa de propagación de un fármaco en el LCR es el propio movimiento del LCR. Esto gracias al flujo sanguíneo pulsátil en el SNC, que de manera alternante modifica el volumen cerebral y en menor medida el de la médula espinal, actuando como un émbo-lo que fuerza al LCR en dirección caudal por la superficie dorsal de la médula espinal, y en dirección craneal por la superficie ventral de la misma, transportando en suspensión las molé-culas en él diluidas5.
Actualmente, los opioides más utilizados y mejor estudiados en la práctica anestesiológi-ca son el fentanilo (F) y el sufentanilo (S). A su vez, estos fármacos han tenido un rol protagó-nico en la analgesia del trabajo de parto y en el posoperatorio de la operación cesárea6-8.
En una anterior comunicación9, reportamos
la utilidad de una dosis mínima de F intratecal en disminuir las necesidades de propofol me-diante sistema informatizado sitio-efecto. En la actual investigación, realizamos un estudio comparativo entre dos dosis de S por vía IT versus la administración de una dosis por vía subcutánea (SC) con referencia a un grupo control, y la correlación con las necesidades de propofol para sedación durante la aneste-sia espinal (AE).
Objetivos
Evaluar, mediante sistema informatizado sitio-efecto para la sedación durante cirugía artros-cópica de rodilla bajo AE, la influencia sobre los requerimientos de propofol de dos dosis distintas de S por vía IT asociado a bupivacaína hiperbárica versus la adición de una dosis de S por vía SC, en relación con un grupo control.
Valorar y comparar los tiempos de despertar después de suspendida la infusión de propofol, los costos de los esquemas de sedación con propofol informatizado sitio-efecto y la inciden-cia de efectos adversos asoinciden-ciados a la adminis-tración de sufentanilo intratecal y subcutáneo. Evaluar el grado de satisfacción de los pacien-tes en relación con la técnica anestésica utilizada, el grado de dolor experimentado en el posopera-torio inmediato y el consumo de analgésicos de rescate utilizados durante este período.
Material y método
Se realizó un estudio clínico prospectivo, alea-torizado y doble ciego en 100 pacientes de es-tado físico ASA I y II estable, no premedica-dos, con un rango de edad entre 19 y 55 años y un índice de masa corporal (IMC) < a 30. Los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamen-te duranquirúrgicamen-te el período comprendido entre ene-ro de 2006 y mayo de 2007, realizándose una cirugía artroscópica de rodilla, con mango de
isquemia y bajo anestesia espinal. El estudio contó con la aprobación del comité de ética de nuestra institución, y todos los pacientes otorgaron su consentimiento informado de participación por escrito. Se excluyeron todos aquellos pacientes con contraindicaciones para realizar técnicas de anestesia loco regional.
Al ingresar al quirófano, se controló ECG, PANI y SatO2 a todos los pacientes utilizando
un monitor Cardiocap 5® (Datex-Ohmeda, GE, Healthcare, Helsinki, Finlandia). Seguidamen-te, se efectúo la infiltración local de la piel con lidocaína al 2% instalando una vía venosa pe-riférica 18 G en el antebrazo contralateral a la rodilla a intervenir.
La intervención quirúrgica fue realizada por el mismo equipo de traumatólogos (ciru-jano y ayudantes). Previa precarga volémica con suero Ringer lactato 12 ml/kg, los pacien-tes fueron asignados a uno de los cuatro si-guientes grupos en estudio:
Grupo 1 (n = 25): Bupivacaína 12,5 mg hiper-bárica (BHB), Grupo control.
Grupo 2 (n = 25): BHB 12,5 mg + sufentanilo (S) 2,5 mcg IT.
Grupo 3 (n = 25): BHB 12,5 mg + S 5,0 mcg IT. Grupo 4 (n = 25): BHB 12,5 mg + S 7,5 mcg por vía subcutánea (SC).
La anestesia espinal (AE) se efectuó a nivel L3-L4 o L4-L5, con los pacientes en posición sentada, con ayuda de una aguja 25 G punta de lápiz, y se administró bupivacaína hiper-bárica 12,5 mg (Bupivan®, Abbott, Chicago, EE.UU.) sola (Grupo control y Grupo S por vía SC) o asociada a la administración intratecal de sufentanilo, S (Sufenta®, Janssen-Cilag, Johnson&Johnson, EE.UU.) 2,5 o 5 mcg di-luidos a 3 ml con LCR. En el cuarto grupo se asoció la administración de 7,5 mcg de S por vía subcutánea (SC) inmediatamente después de realizada la AE.
Una vez efectuada la AE y corroborada la instalación del bloqueo sensitivo y motor, se registró el nivel alcanzado por éste y luego
se procedió a instalar un monitor BIS XP® A-2000 (Aspect Medical System, EE.UU.), mi-diéndose el valor basal del índice biespectral (BIS) en todos los pacientes.
Luego se inició sedación con propofol me-diante sistema informatizado (TCI) sitio-efecto (modelo farmacocinético de Schnider), con la ayuda de un infusor Base Primea Orchestra® (Fresenius Vial, Brezins, Francia); la concen-tración TCI inicial fue de 2,5 mcg/ml, con el objetivo de mantener un valor de BIS entre 60 y 75. La sedación la realizó otro anestesiólogo, quien ignoraba la solución intradural adminis-trada. Se modificó la infusión de acuerdo con la evolución y los requerimientos de cada pa-ciente, y según los valores de BIS predetermi-nados para el estudio.
Durante todo el procedimiento se regis-traron los valores de índice biespectral (BIS), frecuencia cardíaca (FC), presión arterial no in-vasiva (PANI), saturación de oxígeno (SatO2) y EtCO2 nasal cada minuto, durante los primeros 20 minutos de iniciada la sedación, y luego cada 3 minutos hasta el término del procedimiento.
Se registraron las variaciones de la dosis de infusión, la dosis total utilizada de propofol durante el procedimiento (DTP), la dosis pro-medio de infusión (DPI), las variaciones de los signos vitales, la evolución del sueño clínico de los pacientes (rango de “despierto” a “duer-me profunda“duer-mente”), el tiempo de demora en despertar luego de suspendida la infusión TCI (tiempo transcurrido entre la descontinuación de la infusión y la apertura espontánea de los ojos), la incidencia de efectos adversos (tales como prurito, náuseas y/o vómitos) y la dura-ción de la intervendura-ción quirúrgica. Se calculó, además, el costo económico asociado a la in-fusión de propofol para cada paciente.
En el posoperatorio inmediato en la sala de despertar se registraron las variaciones de signos vitales; la calidad de la analgesia
pos-operatoria mediante el uso de escala visual análoga (EVA) (0 mm = sin dolor a 100 mm = máximo dolor posible) y las necesidades de analgesia de rescate; y la incidencia de compli-caciones asociadas tanto a la anestesia raquí-dea como al uso de sufentanilo intradural o a la infusión de propofol. El grado de satisfacción experimentado por los pacientes fue evaluado mediante cuestionario directo al momento del alta de la sala de despertar, utilizando como escala de calificación del procedimiento los conceptos de excelente, muy bueno, bueno, regular y malo.
El cálculo del tamaño de la muestra esta-bleció que para detectar una reducción de un 25% en los requerimientos de propofol TCI sitio-efecto entre los grupos de estudio, por efecto de la adición de sufentanilo intrate-cal, se necesitan 22 pacientes en cada grupo, aceptando un error alfa de 0,05 y un error beta de 0,2 para tener un 95% de posibilidades de detectar esta reducción, con un nivel de sig-nificancia de 0,05. Para compensar posibles pérdidas durante el estudio, decidimos incluir a 25 pacientes en cada grupo.
El análisis estadístico de los datos para las variables demográficas cualitativas se efectuó mediante la prueba de Fisher exacta, y para los datos cuantitativos se usó la prueba de Wil-coxon. Se realizó test ANOVA para las variables paramétricas y la prueba de Kruskal-Wallis o el test de χ2 para las variables no paramétricas
entre los grupos. Se utilizó la corrección de Bonferroni cuando fue necesario. Se consideró estadísticamente significativo un p < 0,05. Resultados
No se encontraron diferencias significativas entre los diferentes grupos de estudio en rela-ción con edad, índice de masa corporal, nivel de bloqueo sensitivo, variación de signos vi-tales intraoperatorios y duración del procedi-miento quirúrgico. En los 4 grupos estudiados hubo mayor proporción de pacientes de sexo masculino (Tabla I).
Las dosis promedio de infusión (DPI) fueron menores en los Grupos 2 (0,057 ± 0,014 mg kg-1
min-1) y 3 (0,055 ± 0,019 mg kg-1 min-1) respecto
del Grupo 1 (0,088 ± 0,017 mg kg-1 min-1) y del
Grupo 4 (0,084 ± 0,018 mg kg-1 min-1); p = 0,009,
(GRáfICO 1). La dosis total de propofol (DTP) fue
significativamente menor en los Grupos 2 (248,69 ± 52,07 mg h-1) y 3 (242,79 ± 81,42 mg h-1)
respec-to del Grupo 1 (344 ± 92 mg h-1) y del Grupo 4
(413,75 ± 81,37 mg h-1). El tiempo de demora en
despertar (TDD) fue significativamente menor en los Grupos 2 (2,7 ± 1,2 min) y 3 (2,5 ± 1,5 min) respecto del Grupo 1 (6,4 ± 1,2 min) y del Grupo 4 (7,1 ± 1,1 min), p = 0,032 (Tabla II).
Los costos asociados al consumo total de propofol fueron un 35,23% inferior en el Grupo 2 en relación con el Grupo Control y 37,50 % menor en el Grupo 3 en relación con el Grupo Control, p = 0,001 (GRáfICO 2).
La incidencia de prurito fue de 0% en el Grupo 1, 12,0 % en el Grupo 2, 16,0% en el Grupo 3 y 4% en el grupo 4 (p = 0,01, Grupos 2 y 3 versus Grupo 1 y 4).
No se observó ningún caso de náuseas y/ o vómitos, retención urinaria, depresión res-piratoria y sedación posoperatoria en los pa-cientes en estudio.
El EVA posoperatorio inmediato en la sala de despertar (a las 2 h) fue de 24 ± 3 mm en el Grupo 1, 15 ± 3 mm en el Grupo 2, 16 ± 4 mm en el Grupo 3 y 21 ± 4 mm en el Grupo 4 (p = 0,29). El consumo de morfina en el posoperato-rio inmediato no presentó diferencias estadís-ticamente significativas en los tres grupos de estudio en la sala de despertar. La incidencia de prurito, el EVA posoperatorio inmediato y el consumo de morfina posoperatorio se muestran en la Tabla III.
El grado de satisfacción experimentado por los pacientes frente al procedimiento fue consi-derado excelente por el 88% en los cuatro gru-pos en estudio como se expresa en la Tabla IV.
Gráfico 1
consumo de propofoL promedio (mG kG-1 min-1) en Los cuatro Grupos
Grupo 1 (n = 25): Bupivacaína 12,5 mg hiperbárica (BHB), Grupo control.
Grupo 2 (n = 25): BHB 12,5 mg + S 2,5 mcg IT. Grupo 3 (n = 25): BHB 12,5 mg + S 5,0 mcg IT.
Grupo 4 (n = 25): BHB 12,5 mg + S 7,5 mcg por vía SC. 0.09 0.08 0.07 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0 Grupo 1 0.088 Grupo 2 *0.057 Grupo 3 *0.055 Grupo 4 0.084 *p < 0.01 Co ns um o Pr op of ol (m g kg -1 m in -1) Gráfico 2
reducción de costos porcentuaL asociados aL consumo de propofoL promedio (mG kG-1 min-1) en Los cuatro Grupos.
Grupo 1 (n = 25): Bupivacaína 12,5 mg hiperbárica (BHB), Grupo control.
Grupo 2 (n = 25): BHB 12,5 mg + S 2,5 mcg IT. Grupo 3 (n = 25): BHB 12,5 mg + S 5,0 mcg IT.
Grupo 4 (n = 25): BHB 12,5 mg + S 7,5 mcg por vía SC. 0.09 0.08 0.07 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0 Grupo 1 Grupo 2 *35.23% Grupo 3 Grupo 4 *p < 0.01 Co ns um o Pr op of ol (m g* kg -1*m in -1) *37.50% 4.55%
reducción porcentual consumo propofol (versus Grupo 1)
taBLa i
datos demoGráficos en Los cuatro Grupos
Grupo 1 (n = 25) Grupo 2 (n = 25) Grupo 3 (n = 25) Grupo 4 (n = 25)
Sexo proporcional (M/f) 21/4 (84%) 22/3 (88%) 24/1 (96%) 22/3(88%)
Edad (años)1 25 (18, 40) 23 (18, 39) 26 (18, 43) 27 (18, 47)
Índice masa corporal (IMC)2 26,3 ± 3,6 27,5 ± 2,4 25,6 ± 4,1 26,8 ± 3,1
Nivel bloqueo sensitivo T10 13 (52%) 13 (52%) 11 (44%) 11 (44%)
T12 12 (48%) 12 (48%) 14 (56%) 14 (56%)
Duración cirugía (min)2 78 ± 4 77 ± 3 70 ± 3 76 ± 5
Valores expresados en mediana, rango1 y promedio ± DS2.
Grupo 1 (n = 25): Bupivacaína 12,5 mg hiperbárica (BHB), Grupo control. Grupo 2 (n = 25): BHB 12,5 mg + S 2,5 mcg IT.
Grupo 3 (n = 25): BHB 12,5 mg + S 5,0 mcg IT.
taBLa ii
dosis promedio de infusión (dpi), dosis totaL de propofoL (dtp) y tiempo de demora en despertar (tdd) en Los cuatro Grupos
Grupo 1 (n = 25) Grupo 2 (n = 25) Grupo 3 (n = 25) Grupo 4 (n = 25) Valor p
DPI mg kg-1 min-1 0,088 ± 0,017 0,057 ± 0,014 0,055 ± 0,019 0,084 ± 0,018 0,009
DTP mg/h 344 ± 92 248 ± 52 243 ± 81 413 ± 81 0,047
TDD (minutos) 6,7 ± 1,2 2,7 ± 1,2 2,5 ± 1,5 7,1 ± 1,1 0,032
Valores expresados en promedio ± DS.
Grupo 1 (n = 25): Bupivacaína 12,5 mg hiperbárica (BHB), Grupo control. Grupo 2 (n = 25): BHB 12,5 mg + S 2,5 mcg IT.
Grupo 3 (n = 25): BHB 12,5 mg + S 5,0 mcg IT.
Grupo 4 (n = 25): BHB 12,5 mg + S 7,5 mcg por vía SC.
taBLa iii
escaLa de doLor, consumo de morfina e incidencia de prurito perioperatorio en Los cuatro Grupos
Grupo 1 (n = 25) Grupo 2 (n = 25) Grupo 3 (n = 25) Grupo 4 (n = 25) Valor p
EVa (mm) 2 h 24 ± 3 15 ± 3 16 ± 4 21± 4 0,29
Morfina (mg / 3 h) 3 ± 1,5 1,5 ± 1,5 1,5 ± 1,5 3 ± 1,5 0,07
Prurito (%) 0 12,0 16,0 4,0 0,01*
*p = 0,01, Grupos 2 y 3 versus Grupo 1 y 4. Valores expresados en promedio ± DS.
Grupo 1 (n = 25): Bupivacaína 12,5 mg hiperbárica (BHB), Grupo control. Grupo 2 (n = 25): BHB 12,5 mg + S 2,5 mcg IT.
Grupo 3 (n = 25): BHB 12,5 mg + S 5,0 mcg IT.
Grupo 4 (n = 25): BHB 12,5 mg + S 7,5 mcg por vía SC.
taBLa iV
Grado de satisfacción de Los pacientes en Los cuatro Grupos
Excelente Muy bueno bueno Regular Malo
Grupo 1 80,0 (20) 12,0 (3) 8,0 (2) -
-Grupo 2 96,0 (24) 4,0 (1) - -
-Grupo 3 96,0 (24) 4,0 (1) - -
-Grupo 4 88,0 (22) 8,0 (2) 4,0 (1)
Valores expresados en porcentajes.
Grupo 1 (n = 25): Bupivacaína 12,5 mg hiperbárica (BHB), Grupo control. Grupo 2 (n = 25): BHB 12,5 mg + S 2,5 mcg IT.
Grupo 3 (n = 25): BHB 12,5 mg + S 5,0 mcg IT.
Discusión
Los resultados de este estudio clínico pros-pectivo, aleatorizado y doble ciego en 100 pa-cientes demostraron que la adición de 2,5 o 5 mcg de sufentanilo intratecal a la bupivacaína hiperbárica, pero no la adición de 7,5 mcg de sufentanilo por vía sistémica (subcutánea), permite reducir significativamente los niveles de infusión TCI sitio-efecto de propofol en pa-cientes intervenidos de cirugía artroscópica de rodilla bajo anestesia espinal, permitiendo a la vez un tiempo de despertar más breve y disminuyendo, además, los costos asociados al uso de propofol para sedación.
Riley et al.10 demostraron, en 5 pacientes
varones voluntarios sanos, que la adminis-tración de 10 mcg de S IT diluido en 2 ml de suero fisiológico produce cambios en el sen-sorio sin ocasionar hipotensión arterial. En 3 de los 5 pacientes del grupo S, hubo mayor ni-vel de sedación en comparación con el grupo control. Esta pequeña serie de pacientes no permite demostrar de manera fehaciente la influencia del S administrado por vía IT sobre la obtención de algún grado de sedación. Ade-más, ellos utilizaron una escala visual análoga (EVA) para la determinación del grado de se-dación en los pacientes, lo cual es poco ade-cuado, disminuyendo de manera importante la significación de sus resultados.
Fournier et. al.11 estudiaron la utilidad de
la administración de 40 mcg de F IT o de 7,5 mcg de S IT para el manejo de la analgesia posoperatoria en cirugía de reemplazo articu-lar total de cadera en pacientes ancianos. Am-bos medicamentos fueron útiles para el ma-nejo del dolor, sin mayores diferencias entre los grupos. En la mayoría de los pacientes se observó un nivel de sedación leve (paciente somnoliento, pero que responde a estímulo verbal). En una reciente comunicación de este mismo grupo12 se demostró la mayor eficacia
de la administración de 7,5 mcg de S IT versus la administración de la misma dosis de S por vía endovenosa en el manejo de la analgesia posoperatoria en pacientes beneficiarios de un reemplazo articular total de cadera.
Diversos autores han evaluado la combina-ción de dosis bajas de anestésicos locales con
opioides lipofílicos intratecales (F o S), demos-trando la utilidad de su adición para mejorar la calidad de la anestesia y/o analgesia intra y posoperatoria, como así también para dismi-nuir el tiempo de estadía de los pacientes en la sala de despertar13-15.
Existen escasos reportes de casos en los cuales el uso de dosis mínimas de opioides li-pofílicos administrados por vía IT haya produci-do algún graproduci-do de sedación. La administración de 4 a 6 mg de morfina por vía epidural en pa-cientes sanos produce sedación entre los 10-20 minutos posterior a la administración de ésta. Más aún, esa misma dosis es capaz de producir disforia16. Una dosis de sufentanilo por vía
epi-dural (50-75 mcg) administrada como analgesia posoperatoria puede, como efecto secundario, inducir sedación rápida e intensa17.
En los últimos años, la práctica clínica de la anestesiología ha enfocado sus esfuerzos hacia la determinación de las dosis mínimas efectivas de opioides intratecales asociadas o no a dosis bajas de anestésicos locales, con el objetivo de aprovechar las ventajas y el siner-gismo de ambos fármacos en lograr anestesia y analgesia de alta calidad. Ben-David et al.18
demostraron la utilidad de pequeñas dosis de bupivacaína asociadas a fentanilo recomen-dando su uso en pacientes subsidiarios de cirugía ambulatoria. Dosis medias inferiores a 10 mg IT de bupivacaína asociadas a F fue-ron eficientes en la obtención de un bloqueo motor adecuado, disminuyendo el tiempo de recuperación posanestésica en pacientes an-cianos intervenidos de fracturas de cadera19.
Recientemente, Asehnoune et al.20
demos-traron que dosis pequeñas de bupivacaína asociadas a S son eficaces para prevenir las modificaciones de débito cardíaco posterior a anestesia espinal.
Para generar un adecuado bienestar en los pacientes, es necesario y esencial proveer un adecuado nivel de sedación durante el pe-ríodo intraoperatorio. En la última década, se ha popularizado el uso de monitores que posibilitan cuantificar el grado de hipnosis o profundidad anestésica en los pacientes bajo anestesia general o sedación, facilitándose la administración titulada de dichos fármacos. Monitores como los potenciales evocados au-ditivos (AAI) y el índice biespectral (BIS) están ampliamente distribuidos en el mercado labo-ral. Recientemente, nuestro grupo de trabajo demostró la utilidad del índice AAI en la deter-minación de las dosis inductoras de propofol y tiopental sódico para anestesia general21.
El índice biespectral (BIS) ha sido reconocido como útil para titular la administración de des-fluorano, permitiendo un perfil de despertar adecuado después de cirugía ambulatoria22.
También nosotros comprobamos su utilidad para la administración de propofol TCI en se-dación durante cirugía artroscópica9.
En comparación con otros medios de moni-toreo de la profundidad anestésica, tales como los potenciales evocados auditivos y el elec-troencefalograma procesado, el BIS presenta el mejor rango de éxito de funcionamiento du-rante el monitoreo en pacientes intervenidas de mastectomía parcial bajo anestesia general23.
Tanto el BIS, como los potenciales evocados auditivos, son útiles para reducir el consumo de desfluorano en la manutención anestésica, permitiendo una corta estadía en la sala de despertar después de cirugía laparoscópica24.
Se ha descrito que pacientes beneficiarios de anestesia espinal parecen estar relajados y en calma aun cuando no hayan recibido se-dación25. Ese estado parece estar relacionado
con el grado de extensión del bloqueo sensi-tivo26. En pacientes voluntarios bajo anestesia
espinal, el período se presenta con dos fases, a los 30 y 60 minutos. La segunda fase pue-de ser atribuida a una difusión rostral pue-de los anestésicos locales hacia zonas supraespina-les y cerebro27. Lo antes expuesto puede
per-mitir modificar el contexto de la anestesia am-bulatoria, reduciendo el empleo de sedativos intravenosos utilizados como complemento a la anestesia espinal. En la actualidad, existe un número reducido de estudios que evalúan la influencia de la adición de opioides intrate-cales en el consumo de sedativos endoveno-sos valorados por medio de la administración estandarizada de éstos mediante monitoreo de la profundidad anestésica.
En nuestra actual serie de 100 pacientes intervenidos bajo anestesia espinal de una ci-rugía artroscópica de rodilla, realizamos una sedación en base a la infusión informatizada sitio-efecto de propofol y evaluamos la influen-cia de la adición de dos dosis de sufentanilo a la bupivacaína hiperbárica versus la adminis-tración de una dosis por vía sistémica con re-lación a un grupo control. Con el objetivo de uniformar y asegurar un buen nivel de seda-ción, monitorizamos la totalidad de los pacien-tes con un monitor BIS XP® y predefinimos como valor estándar de sedación adecuada los rangos entre 60 a 75 puntos. Según nues-tros resultados, para mantener un adecuado nivel de sedación con propofol en administra-ción informatizada sitio-efecto, la adiadministra-ción de 2,5 o 5 mcg de sufentanilo intratecal a la bupi-vacaína permite reducir significativamente las dosis de este fármaco (p < 0,05), mantenién-dose en todo momento la estabilidad en los signos vitales. El uso de 5 en lugar de 2,5 mcg de sufentanilo intratecal no favorece la dismi-nución de las dosis de propofol y aumenta la incidencia de prurito posoperatorio. La admi-nistración de 7,5 mcg de S por vía sistémica no demostró ser útil para disminuir las dosis de propofol, al igual que el grupo control. La dis-minución de alrededor de 35% en el consumo total de propofol nos permite recomendar la adición de pequeñas dosis de sufentanilo a la bupivacaína en la anestesia espinal para redu-cir los costos asociados a la sedación. El uso del BIS como instrumento de monitoreo para optimizar la administración computarizada si-tio-efecto de propofol en este tipo de pacien-tes facilita la titulación cercana y dinámica de las dosis de infusión, y asegura un adecuado y óptimo bienestar para el paciente.
La utilización de una pequeña dosis de su-fentanilo intratecal asociado a la bupivacaína permite un despertar precoz y adecuado lue-go de suspendida la infusión informatizada sitio-efecto de propofol en comparación con el grupo control y el grupo de administración sistémica (p < 0,05), sin efectos adversos ma-yores asociados a su uso.
En conclusión, la adición de 2,5 mcg o 5 mcg de sufentanilo intratecal a la bupivacaí-na hiperbárica, pero no la administración
sis-témica (subcutánea) de sufentanilo, permite reducir significativamente los niveles de in-fusión informatizada sitio-efecto de propofol en pacientes intervenidos de cirugía artros-cópica de rodilla bajo anestesia espinal, per-mitiendo un tiempo de despertar más breve y disminuyendo los costos asociados al empleo de propofol. La administración de 2,5 mcg de sufentanilo intratecal produce menos efec-tos adversos que la adición de 5 mcg de este opioide a nivel intratecal.
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aceptado: 08/02/2008 dirección postal: Dra. Paulina Carbonell Bellolio
servicio de Anestesiología,
Hospital Traumatológico de Concepción.
Casilla n° 1924, Correo de Concepción, Concepción, Chile. e-mail: paulicarbo@gmail.com
