INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES
Vic, 14/12/2013
Con éste seminario, se pretende dar a conocer a los
participantes alguna de las técnicas y metodologias a
seguir para realizar la investigación de accidentes
laborales.
Con el seguimiento de éste seminario, los participantes
podrán mejorar la técnica de investigación y conocer
la forma de presentación de un informe y su
justificación, así como dar a conocer las obligaciones
y razonamientos jurídicos de la investigación de
accidentes laborales.
Investigación de accidentes
La propia L.31/1995 y el RD.39/1997, indican la
obligación de las empresas a realizar una investigación
de cómo y porqué ha ocurrido un accidente.
Concretamente en el art. 16 y 23 de la L.31/1995, se
especifica la obligación de conocer las causas de los
accidentes, y el art. 6 del RD 39/1997, en su indicación
de revisar las evaluaciones de riesgos cuando existe
un daño para la salud, nos confirma esta misma
obligación o principio de investigar los accidentes.
Investigación de accidentes
Una vez expuesto el tema legal de la investigación de
accidentes, deberíamos tener claro que no solo es un
principio legal, sino que es un principio social y
lógicamente preventivo.
Los accidentes aparecen por alguna causa o razón
especifica y concreta, podríamos decir que un
accidente es la desviación sobre una circunstancia o
actividad habitual.
Es importante que rompamos con la premisa de la
definición técnico preventiva de ACCIDENTE.
Investigación de accidentes
La definición de ACCIDENTE, nos dice:
“ES UN SUCESO ANORMAL QUE SE PRESENTA DE
FORMA BRUSCA E INESPERADA Y NO DESEADA Y
NORMALMENTE EVITABLE, QUE INTERRUMPE LA
CONTINUIDAD DEL TRABAJO, PUEDE CAUSAR O NO
LESIONES A LAS PERSONAS Y GENERA PÉRDIDAS
ECONÓMICAS Y PERSONALES”.
Investigación de accidentes
Y la definición legal, art 115 del RDL 1/1994 nos dice:
“SE ENTIENDE POR ACCIDENTE DE TRABAJO
AQUELLA LESIÓN CORPORAL QUE SUFRE EL
TRABAJADOR COMO CAUSA O CONSEQUENCIA DEL
TRABAJO DE DESARROLLA POR CUENTA AJENA”.
La definición se cierra con aquellos casos que rompen
el vinculo de accidente de trabajo, tales como:
- DOLO
- IMPRUDENCIA TEMERARIA
- ETC.
Investigación de accidentes
Hace aproximadamente un año, el 30 de agosto de
2012, en la L 1565/2012, de PRL de Colombia se
clarifica y amplia la definición de ACCIDENTE:
“Es accidente de trabajo todo suceso repentino que
sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que
produzca en el trabajador una lesión orgánica, una
perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o
la
muerte
”.
Investigación de accidentes
Ésta definición nos hace pensar que no solo las lesiones
corporales serán la consecuencia de los accidentes.
Miremos un pequeño ejemplo:
-
Un trabajador se cae de 3 pisos de altura
(aproximadamente 9 m.) y la tienda de la planta 1ª tenia el
toldo abierto, es posible que el trabajador no sufra
ninguna consecuencia física, pero realmente le quedaran
algún tipo de consecuencias psíquicas.
Investigación de accidentes
Si éste trabajador cae en
Barcelona, y no tiene ninguna
lesión física, no se podrá
entender que exista ACCIDENTE
DE TRABAJO, pero si el
trabajador cae en Bogotá, el
trabajador habrá
sufrido un
accidente.
Esto se debe a las diferencias de
las normativa existentes entre
Investigación de accidentes
Este ejemplo no significa, en
ningún caso, que los accidentes
se produzcan según los daños
que causen.
La realidad es que los accidentes
se determinan legalmente,
dependiendo del marco jurídico
existente en cada zona.
Pero en la realidad, los
accidentes son solo algún
evento que rompe con la
normalidad o cotidianidad.
Investigación de accidentes
La base de la investigación de
accidentes, no es una base
estrictamente legal, la base es un
requisito preventivo.
Cuando se realiza una
investigación de accidentes se
apunta a la búsqueda de las
causas del accidente, y en
ningún caso a la búsqueda de
culpables o responsables de
cómo ha sucedido el siniestro.
Investigación de accidentes
La búsqueda de responsables,
concierne normalmente a las
administraciones, básicamente a
la ITSS, los técnicos de las
CCAA, la policía administrativa o
judicial o en algún caso a los
encargos de la autoridad judicial.
Investigación de accidentes
Nos centramos pues en la búsqueda de causas que han provocado
el accidente.
Para ello, tenemos que tener en cuenta diversos factores:
1)Realizar la investigación lo más rápidamente posible.
2)No precipitarnos en la investigación.
3)No todo lo que parece VERDAD SIEMPRE es la realidad.
4)Los pequeños detalles son siempre importantes.
5)La primera declaración de los testigos e implicados son las que
se acercan más a la realidad.
6)Se debe anotar todo, por insignificante que parezca, la memoria
nos puede hacer “malas pasadas”, es fácil olvidar detalles.
Investigación de accidentes
1.-INVESTIGAR LO MAS RAPIDAMENTE POSIBLE.
La celeridad en la investigación del accidente, puede
darnos un sinfín de ventajas:
-A más celeridad más fiabilidad. Las evidencias son
mayor en número, de mejor calidad y menos
manipuladas.
-Las declaraciones de los testigos no estarán
influenciadas por personas externas que aconsejan,
asesoran u opinan.
-Existirá
la posibilidad de realizar mediciones,
Investigación de accidentes
2.- INVESTIGAR SIN PRECIPITACIÓN.
Hemos de tener en cuanta que una cosa es celeridad y
la otra precipitación.
9Si nos precipitamos, si tenemos prisa o si no tenemos
en cuanta todos los factores y posibilidades, nuestra
investigación carecerá de base y será frágil.
9La investigación se debe hacer sin realizar ningún tipo
de conjeturas o suposiciones, teniendo en cuenta todas
las posibles circunstancias y variaciones que éstas
Investigación de accidentes
2.- INVESTIGAR SIN PRECIPITACIÓN.
9Delante de las preguntas que nos hacemos, solo
puede haber UNA UNICA respuesta, no podemos dejar
dudas abiertas.
9Nuestras respuestas han de disponer de base técnica
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3.- NO TODO LO QUE PARECE VERDAD ES REALIDAD.
Nuestra visión nos puede engañar, los ojos no son
infalibles y la mente tampoco.
A menudo nuestros principios, nuestras ilusiones o
nuestros deseos nos pueden hacer malas pasadas,
podemos ver lo que queremos ver.
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3.- NO TODO LO QUE PARECE VERDAD ES REALIDAD
Es preciso que no tomemos
ninguna decisión sin antes
refrendar lo que estamos
viendo.
En muchas ocasiones no
aquello que parece una
evidencia es real, la realidad
siempre es comprobable.
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4.-
LOS PEQUEÑOS DETALLES SON SIEMPRE
IMPORTANTES.
Es preciso observar con
detenimiento todo lo que envuelve
al accidente:
- Espacio.
- Entorno.
- Tiempo.
- Climatología.
- Testigos.
- Equipos.
- Olores.
- Productos.
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4.-LOS PEQUEÑOS DETALLES SON SIEMPRE
IMPORTANTES.
Las pequeñas diferencias es
lo que crean el error.
Un desajuste en tiempo, un
cambio en la posición, un
olor diferente o una
variación en una medida
puede marcar una diferencia
irreparable en la detección
de la causa del accidente.
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5.-LA PRIMERA DECLARACIÓN DE LOS AFECTADOS O
TESTIGOS SON LAS QUE MÁS SE ACERCAN A LA
REALIDAD.
Cuando hay un accidente o un incidente, todas las personas
involucradas, VICTIMAS, TESTIGOS PRESENCIALES, etc. se
encuentran en estado de shock.
Esto provoca que se realicen unas declaraciones con total
desinhibición, por el estado de nerviosismo, excitación, estrés
traumático, en definitiva estado de estrés, sus declaraciones no
habrán pasado el proceso interno personal de censura, es decir, no
valorarán el valor o las consecuencias que pueden acarrear sus
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5.-LA PRIMERA DECLARACIÓN DE LOS AFECTADOS O
TESTIGOS SON LAS QUE MAS SE ACERCAN A LA
REALIDAD.
Si las declaraciones de las personas afectadas se realizan pasados unos
días, existen diferentes posibilidades:
1)A más tiempo transcurrido mayor posibilidad de olvidar lo sucedido, y
llenar los espacios en blanco con suposiciones o invenciones.
2)Las personas variamos nuestro relato en el momento que valoramos el
significado de cada palabra utilizada. Esto provoca que creemos un relato
mucho más mesurado y cuidado en las palabras utilizadas.
3)Aumentan las interferencias causadas por visiones externas. Esto
significa que las personas variamos la declaración cuando alguien nos
hace ver las consecuencias de nuestras explicaciones.
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6.- Se debe anotar todo, por insignificante que parezca,
la memoria nos puede hacer “malas pasadas”, es fácil
olvidar detalles.
Nuestra memoria es limitada, no es una cámara fotográfica y
solo recuerda aquellas cosa que tienen un impacto especial.
Por otro lado nuestro proceso cognitivo tiende a modificar
aquello que vemos, al realizar la comparación con otras
cosas vividas o conocidas; hemos de tener en cuenta que no
todo lo que conocemos lo recordamos, pero si que lo
sabemos.
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6.-Se debe anotar todo, por insignificante que parezca,
la memoria nos puede hacer “malas pasadas”, es fácil
olvidar detalles.
Memoria sensorial:
Visual: de escasa duración, menos de medio segundo.
Auditiva: también breve, entre uno y dos segundos de
duración.
Memoria inmediata (memoria a corto plazo): Duración de
menos de un minuto, y limitada a unos pocos objetos.
Memoria reciente: Su duración oscila entre unos minutos y
varias semanas, y su capacidad de almacenamiento es mayor
que la de la memoria inmediata.
Memoria remota: Mantiene la información desde semanas
hasta toda la vida.
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6.-Se debe anotar todo, por insignificante que parezca,
la memoria nos puede hacer “malas pasadas”, es fácil
olvidar detalles.
Debido al proceso de
“modificación”
que puede
causar el tiempo en los
recuerdos, debemos anotar
todos los datos de forma clara
y concisa, a modo de
fotografía para evitar dicha
modificación.
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6.-Se debe anotar todo, por insignificante que parezca, la
memoria nos puede hacer “malas pasadas”, es fácil
olvidar detalles.
En la interferencia retroactiva, la nueva
información afecta a la que ya se encuentra en la memoria a largo plazo; en la interferencia proactiva, la información anterior ya guardada allí afecta a la nueva. La interferencia influye en el almacenamiento y en la recuperación de la información.
Eventos especialmente perturbadores pueden hacer que reprimamos los recuerdos e incluso que olvidemos por completo algunos de índole personal (amnesia histérica). Algunas veces los "reconstruimos" por razones sociales o de defensa personal.
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EL PROTOCOLO DE LA INVESTIGACIÓN.
Hablamos de protocolo de investigación de accidentes dado que deben existir 2 puntos:
A) Disponer de un procedimiento de actuación. B) Seguir un orden en la ejecución de la tarea.
Hemos de tener en cuenta que en la investigación de accidentes existen una gran cantidad de variables y de parámetros a tener en cuenta.
Por muchos accidentes que se hayan investigado, NUNCA, podemos estar seguros que la realizaremos a la perfección y no olvidaremos ningún aspecto a tener en cuanta.
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A) PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN.
Es preciso que antes de disponernos a realizar una investigación, tengamos a nuestra disposición los puntos a seguir en dicha tarea. No solo de cómo realizar la investigación, sino de que es loa que debemos tener en cuenta.
Para ellos debemos crear un MANUAL a seguir con las instrucciones y los puntos críticos.
Este manual, deberá de incluir como mínimo: 1)TOMA DE DATOS.
2) EXAMEN VISUAL DEL ESPACIÓ. 3)MEDICIONES.
4)MODELO DE INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE. 5)PRESENTACION DEL INFORME.
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1) TOMA DE DATOS.
Debemos crear un listado de toma de datos, en el cual se tendrá en cuenta los parámetros básicos y necesarios para la realización del informe. Si pretendemos realizar la toma de datos sin seguir un “Check List”, es muy posible que nos olvidemos algunos datos.
A continuación presentamos un modelo de CHECK LIST. EN CUANTO AL TRABAJADOR.
NOMBRE ACCIDENTADO APELLIDOS
DNI/NIE NASS
FECHA NACIMIENTO FECHA ALTA EN LA
EMPRESA
CATEGORIA PROFESIONAL GRUPO COTIZACION
DOMICILIO POBLACION
TELEFONO SEXO
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1) TOMA DE DATOS.
EN CUANTO A LA EMPRESA
NOMBRE EMPRESA NIF
DIRECCION CODIGO COTIZACION
SS SECTOR CONVENIO DE APLICACION TELEFONO E-mail NUMERO DE TRABAJADORES TIPO DE EMPRESA CENAE SEXO
ADMINISTRADOR DNI ADMINISTRADOR
RESPONSABLE PRL MODALIDAD
PREVENTIVA
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1) TOMA DE DATOS.
EN CUANTO A LA PREVENCION
EXISTE EVALUACION DE RL FECHA DE REALIZACION EXISTE AVALUACION DE PUESTO FECHA REALIZACION AUTOR EVALUACIONES RL
INFORMACION RL (ART.18) FECHA INFORMACION FORMACION RL (ART 19) FECHA FORMACION EVALUACION EQUIPOS TRABAJO FECHA EVALUACION COORDINACION ACTIVIDADES FECHA DEL DOCUMENTO
ENTREGA DE EPI FECHA ENTREGA
FORMACION USO EPI FECHA FOERMACION RECONOCIMIENTO MEDICO FECHA RECONOCIMIENTO
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1) TOMA DE DATOS.
EN CUANTO A LOS EQUIPOS DE TRABAJO
EQUIPOS DE TRABAJO INTERVINIENTE MARCA
MODELO NUMERO SERIE
FECHA FABRICACION MANUAL INSTRUCCIONES MANUAL DE PROCEDIMEINTO SE HAN MANIPULADO LOS
EQUIPOS, COMO
AUTORIZACION USO FECHA AUTORIZACION
MARCADO CE CERTIFICADO ADECUACION
EN CUANTO A LOS EPI
ES NECESARIO EL USO DE EPI CUALES
EXISTE INFORME DE USO EPI FECHA
FECHA ENTREGA EPI FORMACION USO EPI
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1) TOMA DE DATOS.
EN CUANTO A LA SEÑALIZACION
EXISTE SEÑALIZACION EN EL CENTRO TIPO SON SEÑALES NORMALIZADAS (CE)
EXISTE ESTUDIO DE SEÑALIZACION FECHA DEL ESTUDIO AUTOR DEL ESTUDIO LOCALIZACION SEÑALES LAS SEÑALES SON VISIBLES FALTAN SEÑALES
EN CUANTO AL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE DIA DE LA SEMANA HORA DEL ACCIDENTE HORA DE TRABAJO TIPO DE ACCIDENTE PERSONAS AFECTADAS EQUIPOS O BIENES AFECTADOS EMPRESAS AFECTADAS
EN CUANTO AL ACCIDENTE
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1) TOMA DE DATOS.
EN CUANTO A LAS LESIONES
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE FORMA DEL ACCIDENTE COMO SE PRODUCE
PARTE DEL CUERPO AFECTADA TIPO DE LESION
INTEVIENE EL E.EMERGENCIAS QUIEN ATIENDE ACCIDENTADO INTERVIENE SERVICIOS MEDICOS QUIEN
INTEVIENE LA POLICIA ¿ POR QUÉ ? INTERVIENE N BOMBEROS ¿ POR QUÉ? INTERVIENE AUT. JUDICIAL
HOSPITAL AL QUE SE TRASLADA CENTRO ASISTENCIAL DE TRASLADO
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1) TOMA DE DATOS.
DESCRIPCION DE LA ZONA
TIPO DE ZONA/TIPOS DE LOCAL MEDIDAS Y ESQUEMA ILUMINACION EXISTENTE TIPO INTENSIDAD
RUIDO TOXICOS
CARACTERISTICAS DEL PISO/TERRENO
HAY LIQUIDOS EN LA ZONA CUALES EXISTE FALTA DE ORDEN/LIMPIEZA DESCRIPCION
MEDIDAS ZONA DE PASO TENSION ELECTRICA EXISTENTE CUADRO ELÉCTRICO DESCRIPCION EL CUADRO ESTA MANIPULADO TIPO DE MANIPULACION
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1) TOMA DE DATOS.
PECULIARIDADES A TENER EN CUENTA
TIPO DE SALARIO EXISTE SOBRECARGA DE TRABAJO
EXISTE INFRACARGA DE TRABAJO EL AFECTADO TRABAJA A TURNOS
EL AFECTADO REALIZA HORAS EXTRAS CUANTAS EN LOS ULTIMOS 30 DIAS
ES UN TRABAJO MONOTONO ES UN TRABAJO EN CADENA
EXISTE IMPRUDENCIA ¿CUAL?
EXISTE TEMERIDAD EN LA ACCION ¿CUAL? EXISTEN CAUSAS PERSONALES ¿CUAES?
SE PERCIBE CONSUMO ALCOHOL SE PERCIBE CONSUMO DROGA
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1) TOMA DE DATOS.
PECULIARIDADES A TENER EN CUENTA
SE MANIPULA PESO Kg. DEL PESO
SE REALIZA TRABAJO REPETITIVO TIPO Y FRECUENCIA EXISTE SOBREESFUERZO POSTURAL TIPO EXISTE SOBREESFUERZO MANIPULACION TIPO
Una vez tomados todos estos datos, se procederá a la descripción del accidente, y a continuación se interrogara a los testigos.
Es importante que cada una de las declaraciones de los testigos se realice en un documente exclusivo, y el testigo firme y ponga la fecha de sus interrogatorios,
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2) EXAMEN VISUAL.
La meticulosidad como se realiza el examen visual, puede ser de
gran ayuda y nos facilitará la posterior redacción del informe y de la
explicación de las conclusiones a las que lleguemos.
En el examen visual, es importante la realización de esquemas del
lugar y sus acotaciones, así como serán de gran ayuda las
fotografías, en este punto será importante que en la cámara se
utilice el modo << FECHA/HORA>>, gracias a este modo se podrá
certificar el momento de realización de la fotografía.
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3) MEDICIONES.
Será también de gran importancia que se realicen todas aquellas mediciones que intervengan en el accidente: - DIMENSIONES - ILUMINACIÓN - RUIDO - VIBRACIONES - RADIACIONES - CONTAMINANTES QUIMICOS - CONTAMINANTES BIOLÓGICOS
Es de vital importancia que en las mediciones, conste el equipo con el que se han realizado y la fecha y hora de la medición, así como quien la ha realizado.
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4) MODELO DE INFORME DE ACCIDENTES.
El informe de accidentes, es el documento en el que se redactan las circunstancias del accidente se exponen las conclusiones y se proponen medidas para que no se repita el accidente.
En dicho informe se ha de abordar como mínimo los siguientes puntos:
- Datos del accidentado.
- Datos de la empresa y de la prevención. - Datos del accidente.
- Descripción del accidente.
- Identificación de los testigos y sus declaraciones - Descripción de las causas y justificación.
- Conclusiones.
- Propuesta de las posibles medidas correctoras - Anexos: documentos a adjuntar
- legislación aplicable. - Índice.
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5) PRESENTACION DEL INFORME DE ACCIDENTES.
La presentación del informe, es el acto por el que se realiza la explicación
de las conclusiones frente a los peticionarios o interesados.
Realiza la explicación de las conclusiones y como se ha llegado a ellas.
Ésta explicación ha de ser siempre justificada, es decir, ha de disponer de
una base legal o científica que razone nuestras decisiones.
Ha de estar dirigida a la búsqueda de las causas del accidente y en ningún
caso la búsqueda de culpables.
Se ha de tener en cuenta que en la investigación de accidentes, también se
cumplimenta una obligación legal, por lo que será preciso ligar las
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5) PRESENTACION DEL INFORME DE ACCIDENTES.
No se ha de caer en la presunción que siempre hay
responsabilidad del empresario.
No se ha de caer en la idea preconcebida que el trabajador no
tiene nunca la culpa por que es obligación del empresario proteger
siempre y en todas las circunstancias al trabajador.
Se ha de tener en cuenta que siempre es posible proteger mejor
de lo que se ha protegido.
Si tenemos en cuenta el redactado de la L 31/1995, nos indica que
se tomarán las medidas preventivas adecuadas siempre que
razonablemente la técnica lo permita.
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5) PRESENTACION DEL INFORME DE ACCIDENTES.
CONSEJOS PARA PRESENTACION EN SEDE JUDICIAL
9
Conocer el informe en profundidad.
9 Ratificar siempre el informe realizado.
9 Responder a las preguntas de forma corta, clara y concisa.
9 Escuchar las preguntas que nos realicen y si se cree que NO se ha
comprendido el sentido de la pregunta, pedir que se clarifique la pregunta.
9 Cuando se responda, es imprescindible hacer referencia a la pregunta que
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9 Imprescindible hablar con claridad, buena pronunciación, voz firme y
buena dicción.
9 Demostrar seguridad y firmeza, no titubear en las explicaciones o
respuestas.
9 Demostrar dominio del tema y conocimiento del informe.
9 NO demostrar NUNCA parcialidad o preferencia por una de las partes.
9 Tener en cuenta que somos los expertos, y que en NINGUN caso somos
parte interesada.
9 Tener en cuenta que estamos respondiendo a cuestiones que tienen como
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5) PRESENTACION DEL INFORME DE ACCIDENTES.
9 Tener en cuenta que NO nos está examinando nadie.
9 Si no sentimos acosados por alguna de las partes, pedir la
intervención de juez o magistrado.
9 NO nos enfrentaremos con ninguna de las partes, no nos hemos de
sentir amenazados por las preguntas que nos realicen.
9 Presentarnos en Sala con discreción y educación.
9 Presentarnos en Sala vestidos con corrección.
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9 Colocar las manos paralelas al cuerpo, flexionadas y con
movimientos lentos, sincronizados y expresivos.
9 NO colocar las manos en la espalda, esta postura denota desafío y
superioridad.
9 NO colocar los brazos cruzados en la parte delantera del cuerpo,
denota vergüenza, timidez o distancia.
9 Mantener la cabeza alta y mirando a persona que nos pregunta y en
la respuesta mirar al juez o magistrado, es a quien le interesa nuestra
exposición.
Investigación de accidentes
Que es el método del árbol de causas
Es un procedimiento científico que:
Permite confrontarse a los hechos de manera
rigurosa.
Facilita una mejor gestión en la prevención y
permite una disminución del número de accidentes.
Investigación de accidentes
COMO SURGE EL METODO DEL ARBOL DE CAUSAS
1960: Comunidad Europea del Carbón y del Acero
-CECA - (Alemania, Bélgica, Francia, Italia, Luxemburgo,
Países Bajos)
1960-70-
Programa: Factores Humanos-Seguridad
(actitudes-comportamientos, etc.) Institutos de
investigación de los 6 países se abocan al tema.
Analizan al accidente como un síntoma – índice de
disturbios funcionales en la empresa. Determinan los
factores que intervienen en la génesis de los accidentes.
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COMO SURGE EL METODO DEL ARBOL DE CAUSAS
1970-82: INRS Investiga y publica “Travail et
segurité”-la causa y el culpable, perfeccionamiento de un método
para el análisis de accidentes, etc. Incorpora un
matemático para lógica de código gráfico.
INPACT Ergónomo Robert Villatte publicó libro sobre
el M.A.C.
1990 Ergónomo Jean Claude Davidson en
Investigación de accidentes
PARA QUE SIRVE EL METODO DEL ARBOL DE
CAUSAS
Analizar los accidentes de trabajo en vistas a
su prevención
Excluir la búsqueda de la “culpabilidad”
como causa del accidente
Detectar factores recurrentes con el fin de
controlar o eliminar los riesgos en su misma
fuente.
Investigación de accidentes
PASOS DELMETODO DEL ARBOL DE CAUSAS
PASO 1
PASO 2
PASO 3
Toma de datos
y
Buscar información
Construcción
del
árbol
Administración
de la
información
¾Metodología
¾Calidad
¾Método
lógico-gráfico
¾Preguntas lógicas
¾Medidas correctivas
¾Medidas preventivas
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PASO 1
Æ CALIDAD DE LA INFORMACIÓN : RECOGER
INFORMACIÓN.
¾HECHOS
: Son una unidad de información, son
datos concretos y objetivos.
¾INTERPRETACIONES
: Son una evaluación de un
hecho a partir de conocimientos jurídicos,
legislativos o científicos (normas).
¾JUICIOS DE VALOR:
Son una evaluación pero con
un calificativo. Es subjetivo, el que emite el juicio lo
hace desde su escala de valores .
Investigación de accidentes
PASO 2
ÆCONSTRUCCION DEL ARBOL
Hecho o variación
Hecho permanente
Vinculación
SIMBOLOGIA GRÁFICA
Preguntas:
1- ¿Cuál es el último
hecho?
2- ¿Qué fue necesario
para que se produzca ese
hecho?
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PASO 2
ÆCONSTRUCCION DEL ARBOL
La organización de la información recogida
CADENA
¿Qué fue necesario para que se produzca este hecho ?
Y X
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PASO 2
ÆCONSTRUCCION DEL ARBOL
CONJUNCIÓN
¿Qué es necesario para que se produzca este hecho ?
Y
Z
X
Suelas de goma lisas
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PASO 2
ÆCONSTRUCCION DEL ARBOL
DISYUNCIÓN
¿Qué causa esta acción?
Y
X Z
Los frenos no responden
Camión atropella peatón
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PASO 2
ÆCONSTRUCCION DEL ARBOL
INDEPENDENCIAÆ No hay ningún tipo de relación o vinculación
No existe ninguna relación entre el hecho (x) y el hecho (y) de modo que (x) puede producirse sin que se produzca (y) y viceversa.
Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y en su representación gráfica, (x) e (y) no están relacionados.
X Y
CAMION CHOCA PEATON CAE AL
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EXPLOTACIÓN DEL ÁRBOL DE CAUSAS
METODO ÁRBOL DE CAUSAS
PLANTILLA Nº:
Accidente nº:
Lugar
Fecha:
FACTORES
MEDIDAS
CORRECTORAS
FACTORES
POTENCILES DEL
Investigación de accidentes
EXPLOTACIÓN DEL ÁRBOL DE CAUSAS
METODO ÁRBOL DE CAUSAS
PLANTILLA Nº:
Accidente nº:
Lugar
Fecha:
FACTORES
MEDIDAS
CORRECTORAS
FACTORES
POTENCILES DEL
ACCIDENTE
Delantal pesado y
caluroso .
*Poner a disposición de
los operarios delantales
más confortables.
* Consultar con los
trabajadores previo a la
compra.
Investigación de accidentes
El árbol de causas es un método y como tal requiere:
¾Una aplicación sistemática, es decir un análisis paso a
paso en cada una de sus etapas
¾Una formación específica.
¾Una lógica de pensamiento distinta a la utilizada
Investigación de accidentes
Dificultades detectadas al aplicar el método:
¾Las preguntas del método no son formuladas
sistemáticamente.
¾No se comprende cómo encadenar
gráficamente los hechos.
¾No se presta atención, no se “escucha” la
Investigación de accidentes
CASO PRACTICO DE APLICACIÓN: Descripción del accidente
El accidente sobrevino en un taller de reparación de vehículos.
El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camión. Al dejar de fluir el mismo por el orificio de vaciado del cárter, apartó fuera del camión la lata de recogida de aceite que estaba en el suelo, para proceder a colocar la tuerca que tapona el orificio del cárter y rellenar con aceite nuevo. Por la parte trasera del camión otro operario, completamente ajeno a la operación de cambio de aceite, estaba puliendo con una desbarbadora portátil una soldadura que había realizado anteriormente para reparar una plancha de la caja del camión.
Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la desbarbadora fueron a caer sobre el aceite de la lata en la que posiblemente quedaban residuos de gasolina, ya que esta misma lata había sido utilizada poco antes en la reparación del depósito de gasolina de un coche, para recoger la gasolina que pudiera derramarse. El contenido de la lata se inflamó rápidamente.
Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo a la lata intentó apagarlo con el píe ya que el fuego estaba muy localizado en la misma y por otro lado el único extintor que existía en el taller estaba ubicado junto a la puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba produciendo el incendio. Las llamas le prendieron en las perneras del pantalón que estaba sucio de grasa.
Los otros operarios del taller no usaron el extintor existente para apagarlas llamas del pantalón por desconocer si el agente extintor podía ser tóxico para las personas y acabaron con el fuego arrancando violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del accidentado y una vez atendido éste, apagaron el fuego que se había extendido por el taller al volcar la lata, mediante el extintor del taller y otros dos extintores que habían acercado los operarios de otra empresa vecina.
Investigación de accidentes
Se prosigue con la conformación del árbolremontando sistemáticamente de hecho en hecho, analizando de modo independiente las distintas ramas que puedan surgir, (tantas como antecedentes inmediatos de cada hecho)
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que se produjera un conato de incendio?
R Que existiera una mezcla inflamable
P ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
R Que sobre la mezcla inflamable incidieran
partículas incandescentes
Investigación de accidentes
P ¿Que tuvo que ocurrir para que existiera una mezcla inflamable?
R Que se utilizara para depositar el
aceite (punto de inflamación aproximado a 200 ºC) un recipiente conteniendo restos de gasolina (punto de inflamación aproximado de -40 ºC) de una reparación previa.
Investigación de accidentes
EJEMPLO
Empezando por el accidente
Quemaduras de 2º y 3er grados en ambas piernas del accidentado y a partir de este suceso se determinan sus antecedentes inmediatos, respondiendo a la pregunta: P ¿Que tuvo que ocurrir para que el operario sufriera quemaduras en ambas piernas?
R Que se produjera un conato de incendio.
P ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
R Que el operario intentara apagar las llamas con los pies.
P ¿Fue preciso que ocurriera algo más?
R Que los compañeros no hicieran uso del extintor para apagar los pantalones.
Investigación de accidentes
Se produce una nueva cadenaP ¿Qué tuvo que ocurrir para usar un recipiente con restos de gasolina para depositar el aceite?
R Que el operario desconociera la
peligrosidad de la gasolina (falta de formación)
Investigación de accidentes
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario desconozca la peligrosidad de la gasolina?
R Que nadie le advirtiera de los
riesgos existentes y de las medidas de prevención-protección a tomar en la realización de trabajos con líquidos inflamables: Fallo de organización.
Investigación de accidentes
Se produce una cadena P ¿Qué tuvo que ocurrir para quepartículas incandescentes incidieran sobre una mezcla
inflamable?
R Que se realizaran operaciones
de desbarbado en zonas en que las proyecciones alcanzan otra área o puesto de trabajo del taller.
Investigación de accidentes
Se produce una conjunciónP ¿Qué tuvo que ocurrir para que se
realizaran operaciones de desbarbado en proximidades a recipientes con líquidos inflamables?
R Que el operario que realizaba la operación
de desbarbado desconociera la existencia de la mezcla inflamable.
P ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
R Que en el taller no se delimitaran áreas u
Investigación de accidentes
Se produce una disyunción P ¿Qué tuvo que ocurrir para que eloperario de desbarbado desconociera la existencia de líquidos inflamables en zonas próximas.
R Que nadie le informara al respecto:
Descoordinación organizativa que permita la coexistencia de riesgos.
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que en el taller no se delimitaran áreas u operaciones con riesgo.
R Que nadie se preocupara de ello:
Descoordinación organizativa que permita la coexistencia de riesgos.
Investigación de accidentes
Se produce una conjunción P ¿Qué tuvo que ocurrir para que eloperario intentara apagar las llamas con los pies?
R Que el fuego estuviera muy
localizado: Acto instintivo del operario.
P ¿Fue precisa alguna otra cosa?
R Que el único extintor existente
estuviera en el otro extremo del taller.
Investigación de accidentes
Se produce una cadenaP ¿Qué tuvo que ocurrir para que el extintor se encontrara en el otro extremo del taller?
R Insuficiente número de extintores
y/o deficiente ubicación de los mismos.
Investigación de accidentes
Se produce una cadena P ¿Qué tuvo que ocurrir para quelos compañeros del accidentado no hicieran uso del extintor para apagar las llamas prendidas en los pantalones?
R Que desconocieran si la
sustancia extintora podía ser tóxica para el operario que se estaba quemando.
Investigación de accidentes
Se produce una cadenaP ¿Qué tuvo que ocurrir para que los operarios del taller desconocieran si la sustancia extintora era o no tóxica?.
R Que nadie les hubiera informado
sobre las características del extintor: cuándo su utilización era correcta y cuando era inadecuada o incluso peligrosa.
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El árbol finaliza cuando
Se identifican las causas primarias o causas que propiciando la génesis de los accidentes no precisan de una situación anterior para ser explicadas.
Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situación de hecho.
Como se aprecia, las causas primarias del árbol causal son fundamentales fallos organizativos que son los que permiten que los fallos técnicos o de comportamiento humano no estén debidamente controlados.
La representación gráfica de los resultados obtenidos se indica en la siguiente gráfica, que contribuye a dar una visión global de las distintas causas actuantes.
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UN EJEMPLO A TENER EN CUENTA
CASO ATÍPICO DE ACCIDENTE FUERA DEL CENTRO DE TRABAJO PERO NO EN ITINERE Caso práctico: Caída a la calle desde terraza en planta 7.ª de edificio de oficinas A) Descripción del caso Auxiliar administrativo de una gestoría sita en la planta 16.ª del edificio, que a las 14:00h sale de la empresa, desciende a la planta 7.ª donde se halla una cafetería de pública concurrencia y una terraza de público acceso. Sobre las 14:15h el trabajador cae al vacío impactando sobre 2 motocicletas aparcadas en el borde de la acera de 5 metros de ancho. B) Documentación estudiada Atestado policial, informes de la inspección de trabajo y manifestaciones. C) Estudio y descripción de la terraza Forma rectangular de 15 x 4mts, accesible por la escalera del edificio, rellano del bar, pasillo general de la planta y ascensores. Está embaldosada, pendientes pluviales del 2% máximo. Todo el perímetro a calle está protegido por pantalla de barras a 2,50m de altura, excepto el punto de caída consistente en una baranda
de obra de 1,20 m. de h. x 0,98 m. de ancho x 0,20 m. de grueso, destinado a acceso de escalera de bomberos (camión).
Cumplimiento de normativas: — Cumple el código técnico de la construcción (altura superior a 6 m.: barandilla de 1,10m de h.). — Cumple la normativa laboral y notas técnicas de prevención del INSHT (1) . — Cumple con el RGSH (1) de 1971 (barandillas de 0,90m. mínimo), anterior a la ley 31/1995 de LPRL (1) . — Cumple con la ordenanza de la construcción (barandillas de 0,90m. mínimo), anterior a la ley 31/1995 de LPRL (1) . — Cumple con las instrucciones gráficas actuales de seguridad en la construcción (altura mínima: 1m.). Este edificio se adelantó a las normas: altura existente 1,20m.
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IV. ANÁLISIS CRÍTICO Y RECONSTRUCCIÓN DEL ACCIDENTE
1. Se efectuaron mediciones y fotografías en el punto de caída y se comprobó que: El accidentado, de altura 1,67 metros, estaba situado de pie junto a la baranda, y el borde superior de la misma le quedaba a la altura del pecho (muestreo con el perito Sr. Sanz). Ello descarta caída por causas naturales (mareo, desmayo, resbalón, etc.), puesto que en este caso la persona hubiera caído en el interior de la terraza. 2. Tentativa reconstructiva de cómo pudo acceder sobre la baranda:
Se estudia prácticamente la posibilidad de sentarse sobre la misma y sólo es factible con dificultad para personas de h > 1,85h y ágiles. El intento lo realiza el Sr. Sanz (h: 1,78m.), con extrema dificultad y con una sensación de peligro inminente.
3. Primera hipótesis: el accidentado pudo con gran dificultad, sentarse sobre la baranda de obra, se desequilibró y calló a la calle.
Se ha comprobado que en la trayectoria de caída vertical no existían barras, travesaños, tendederos, ni ningún obstáculo que desviase la trayectoria del cuerpo, que habría ocupado un espacio de impacto al suelo a una distancia máxima de 2 metros desde la pared del edificio.
Del informe de la policía no se deducen evidencias de que el accidentado hubiese sido empujado o lanzado al vacío.
4. Segunda hipótesis: Reconsiderando la mecánica del accidente con los datos y evidencias recogidos, y el punto cierto de impacto en el suelo situado a 4,5 metros de distancia de la pared del edificio, el accidentado tuvo que encaramarse sobre el muro, colocarse de pie y tomar impulso de salto hacia la calle como condición objetiva para caer sobre la motocicleta aparcada al borde de la acera. Por tanto estamos ante una acción voluntaria como determinante del accidente, sin relación con su puesto de trabajo y profesión, y sin ninguna relación con las condiciones de su trabajo ni con incumplimientos de su empresa
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V. CONCLUSIONES
1.ª La caída del trabajador se produce fuera de su empresa que estaba situada en la planta 16, en un lugar concurrido por trabajadores de diversas empresas y de personas ajenas al edificio, que utilizan el bar allí existente para desayunar, comer o tomar café (exactamente igual que sucede en los juzgados). Importante tener presente que el trabajador sale de su trabajo y desciende 9 pisos.
2.ª No existe relación alguna entre la gestoría donde trabajaba el accidentado y el bar y la terraza donde ocurrieron los hechos, ni con cualquier otro local situado en la calle donde acuden los trabajadores de las diversas empresas de la zona y del propio edificio.
3.ª No obstante, y en cumplimiento del encargo recibido, se procedió al estudio y reconstrucción del accidente utilizando modelos gráficos, físicos, matemáticos y se ha verificado el punto de caída, tomando mediciones y efectuando pruebas para asegurar la objetividad de los resultados.
4.ª Las verificaciones y mediciones efectuadas confirman que las protecciones perimetrales de la terraza cumplen todas sus normativas y sobrepasan la altura preceptiva.
5.ª La caída por causas naturales no era posible (ver croquis y fotografías) porque el accidentado sobresalía escasamente 50cm sobre la baranda.
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V. CONCLUSIONES
7.ªLas verificaciones y cálculos gráficos de la caída, determinan la existencia de un fuerte impulsohacia el exterior para caer a 4,50 metros de distancia de la pared como posición final, impulso que sólo se podía conseguir si la posición inicial era en pie sobre la baranda.
8.ª No podemos estar de acuerdo con el dictamen del Inspector de trabajo, porque considera la terraza de un bar como prolongación de puesto de trabajo, debiendo resaltar además las siguientes incongruencias:
En el primer informe de la Inspección de Trabajo se indica: «... comprobó que cualquiera puede precipitarse por tropezarse o apoyarse en el mismo… el suelo presenta inclinación hacia los desagües con baldosas lisas» (insinúa un resbalón).
En el segundo Informe de la Inspección de Trabajo se indica: «Este funcionario realizó visita al lugar del accidente y comprobó que cualquiera puede precipitarse, bien por tropezarse, apoyarse o resbalar».
Estas conclusiones del Inspector no se apoyan en un estudio técnico y comprobado del lugar, siendo total y absolutamente subjetivas.
9.ª El accidente se produce fuera de la empresa y puesto de trabajo, en hora de comer y no trae causa de defectos técnicos, organizativos ni de prevención de su eedificio.mpresa, pero tampoco de incumplimiento de normas constructivas de la terraza situada en la planta séptima del edificio.
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NOMBRE DEL AUTOR DIRECCION
POBLACION TELEFONO/MAIL
I N F O R M E D E A C C I D E N T E
AUTOR DEL INFORME :
(PEQUEÑO CV)
FECHA DE LA VISITA : EMPRESA:
ACCIDENTADO:
REF.:
Aquí presentamos un documento de INFORME DE ACCIDENTES con todas sus páginas.
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INFORMEDATOS PERSONALES DEL ACCIDENTADO:
NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO: DNI: N.I.S.S: PROFESION: CATEGORIA PROFESIONAL: DOMICILIO: LOCALIDAD: PROVINCIA: TELEFONO: E-MAIL: DATOS DE LA EMPRESA:
NOMBRE O RAZON SOCIAL:
DOMICILIO SOCIAL:
LOCALIDAD: PROVINCIA:
DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJO:
LOCALIDAD: PROVINCIA:
ACTIVIDAD: Nº I.S.S.:
PLANTILLA:
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INFORMEDATOS DEL ACCIDENTE
:
FECHA
:
DIA DE LA SEMANA: HORA:
FORMA DEL ACCIDENTE
:
AGENTE DEL ACCIDENTE
:
TESTIGO DEL ACCIDENTE
:
1.-INFORMACIONES PREVIAS
En este punto se debe realizar una explicación sobre la empresa, tipo, sector, tareas, etc.
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INFORMESITUACION DE LA PREVENCIÓN DE LA EMPRESA
En este punto se debe realizar el redactado y explicación del estado de la PRL en la empresa.
LA EVALUACIÓN DE RIESGOS LABORALES
Exposición de los puntos importantes de la evaluación de riesgos: - Método
- Autor - Fecha
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INFORMECOORDINACIÓN DE ACTIVIDADES Relevancia de la coordinación de actividades: - Empresas concurrentes.
- Documentación existente - Recursos preventivos
2.- I N F O R M E D E L A C C I D E N T E Relato de cómo sucedió el accidente
3.-TRABAJO QUE REALIZABA Y FORMA COMO SE PRODUJO
:
Relato de los actuaciones o trabajos que realizaba el trabajador justo en los momentos precedentes al accidente.
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INFORME4.-CAUSAS INTERVINIENTES EN EL ACCIDENTE: En este punto se debe marcar las causas
Relativas a Instalaciones, Equipos o Herramientas ...…………..…….… Relativas a los Materiales ... Relativas al ambiente y lugar de trabajo..…...………. Relativas a la tarea ... Relativas a la Organización del Trabajo y la Prevención...…... Factores Individuales...……... (X) causa (NP) no procede
5.-CONDICIONES DE INSEGURIDAD:
Enumerar los puntos que crean situaciones de inseguridad, explicarlos y razonarlos.
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INFORME6.-CONCLUCIONES:
7.-NORMATIVA APLICABLE:
En este punto se deben enumerar las normativas de aplicación o relacionadas con el tema y sobre las que se apoyan muestras justificaciones.
8.-MEDIDAS PREVENTIVAS RECOMENDABLES:
Este punto se deben enumerar las medidas preventivas recomendadas, así como la justificación de por que son estas ls medidas más recomendables.
FECHA Y POBLACION DE REDACCIÓN DEL INFORME
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Bibliografía y agradecimientos.
-
NTP-274- L. 31/1995 de 8 de noviembre. - RD. 39/1997 de 19 de diciembre.
- Manual OSALAN “MANUAL PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES”.
- Manual árbol de causas ISLIB-2003.
- MERIC M. et al. Tecniques de gestion de la securité INRS, Paris, 1976.
- INPACT La Methode Arbre des Causes INPACT, Paris, 1986.
- la investigación de accidentes: Árbol de causas, Santiago de Chile 2001. - Publicación La Ley.
- A D. Antoni Tatay (Inspector de TSS de Alacant).
- A Dña. Angeles Niño ( Ex-Subdirecatora de la Direció General de Treball
I Balears).
- A D. Fernando Galan Guerrero ( Director General de Treball de les I Balears). - A Dña. Carmen (Directora de lntitut Salut Laboral de les I Balears-ISLIB).
