TORACO-ABDOMINAL EN UROLOGIA

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V I A T O R A C O - A B D O M I N A L E N U R O L O G I A A . B E R E N G U E R , E . F R A N C O , J . R O D R Í G U E Z , N . S E R R A L L A C H

La utilización de vías torácicas en cirugía urológica comenzó en el año 1 9 3 0 ( C O N S T A N T I N Y - B E R N A S C O N I ) , empleándose en intervenciones renales en enfermos con cifosis pronunciadas, resecando la décima cos-tilla y con sección del diafragma. U T E A U , en 1 9 3 7 , utilizó esta misma vía de abordaje con iguales indicaciones. H A R P E R ( 1 9 4 7 ) recomendó esta vía en cirugía de la suprarrenal.

CHUTE ( 1 9 4 9 ) la emplea y recomienda en nefrectomía por tumores renales. COOPER ( 1 9 5 0 ) la utiliza en linfadenectomías por tumoraciones testiculares. P É R E Z C A S T R O ( 1 9 5 5 ) publicó u n trabajo sobre este tema en caso de tumoraciones renales. C U K I E R ( 1 9 7 5 ) comunica el empleo de esta vía en reparaciones de arteria renal en niños.

Asimismo, durante la segunda guerra mundial, fue empleada para el tratamiento de heridas toraco-abdominales producidas por metralla

( C H U T E , M A R S H A L L , 1 9 4 6 ) .

Dejando aparte su utilidad en cirugía digestiva, torácica y vascular (ej. tumores esofágicos, aneurismas de aorta, etc.), en Urología, según los autores citados anteriormente, las toracof reno-laparotomías, tienen las siguientes indicaciones:

1 . Cirugía renal en enfermos con malformaciones óseas (cifosis). 2. Neoformaciones renales.

3. Cirugía de la Glándula Suprarrenal. 4 . Linfadenectomías lumbares.

5. Reparaciones de arteria renal en niños.

6. Heridas tóraco-abdominales con afectación renal.

T É C N I C A QUIRÚRGICA. — Anestesia general con intubación endotra-queal. Enfermo en decúbito lumbo-oblicuo (término medio entre tora-cotomía y laparotomía).

A ) Tiempo parietal: Consta de dos fases. Incisión cutánea sobre la séptima u octai axilar anterior hasta el borde externo del m abdomen y prolongación pararectal hasta reg músculos supracostales (dorsal ancho y serratc con la sección de los músculos oblicuo ma Resección subperióstica de la octava costilla ; trico del cartílago costal. Apertura de la ca pleura (este abordaje puede ser realizado pe encima mismo de la costilla y sin resección c peritoneo. Incisión del diafragma a uno o do ción de la pared torácica lateral (con la incis las ramas principales del nervio frénico). La i le sangrar u n poco por lo que es preciso tk dadosa. Por último se coloca u n separador ( uno de Still en abdomen.

B) Tiempo visceral: Dependerá de la L renal) y situación (derecho o izquierdo) del

Es importante el sistematizar el aborda especial y en el lado izquierdo.

a) Abordaje derecho del retroperitone^ importante es una buena liberación del lóbul lo cual se secciona el ligamento triangular d sección de los haces superior e inferior del reflejan en el diafragma. L a sección del haz ii guiar se sigue de derecha a izquierda con la hasta m u y cerca de la cava inferior. Sólo así ma derecho por encima del riñon. E n esta; de lesionar la vena suprahepática, por lo < identificada. Por último se incide el peritom sión paralela a la segunda porción del duod' lela y superior al colon transverso.

b) Abordaje izquierdo del retroperitor ciona el ligamento esplenocólico y se incic quierda.

E l abordaje del pedículo renal, especial) realizarse por tres vías (sin liberar el riñon]

1 . Por detrás de la vena cava (art. r derecha) liberando el colon ascendente y i porción del duodeno.

2. E n el «sillón» aorto-cava (art. ren£ quierda) por la misma vía que la anterior.

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A . B E R E N G U E R Y C O L S . V Í A T O R A C O - A B D O M I N A L E N UROLOGÍA 619

A ) Tiempo parietal: Consta de dos fases, torácica y abdominal. Incisión cutánea sobre la séptima u octava costilla, desde la línea axilar anterior hasta el borde externo del músculo recto anterior del abdomen y prolongación pararectal hasta región umbilical. Sección de músculos supracostales (dorsal ancho y serrato posterior) prolongándose con la sección de los músculos oblicuo mayor, menor y transverso. Resección subperióstica de la octava costilla y sección con bisturí eléc-trico del cartílago costal. A p e r t u r a de la cavidad torácica incidiendo pleura (este abordaje puede ser realizado por espacio intercostal, por encima mismo de la costilla y sin resección de la misma). Apertura de peritoneo. Incisión del diafragma a uno o dos centímetros de su inser-ción de la pared torácica lateral (con la incisión lateral no se lesionan las ramas principales del nervio frénico). L a incisión del diafragma sue-le sangrar u n poco por lo que es preciso efectuar una hemostasia cui-dadosa. Por último se coloca u n separador de Finochietto en tórax y uno de Still en abdomen.

B) Tiempo visceral: Dependerá de la localización (renal o supra-renal) y situación (derecho o izquierdo) del proceso patológico.

Es importante el sistematizar el abordaje en el lado derecho en especial y en el lado izquierdo.

a) Abordaje derecho del retroperitoneo y sus órganos: lo más importante es una buena liberación del lóbulo derecho del hígado para lo cual se secciona el ligamento triangular derecho, se continúa con la sección de los haces superior e inferior del peritoneo hepático que se reílejan en el diafragma. L a sección del haz inferior del ligamento trian-gular se sigue de derecha a izquierda con la del ligamento hepatorrenal hasta muy cerca de la cava inferior. Sólo así se consigue ver el diafrag-ma derecho por encidiafrag-ma del riñon. E n estas diafrag-maniobras existe peligro de lesionar la vena suprahepática, por lo cual debe ser previamente identificada. Por último se incide el peritoneo posterior mediante inci-sión paralela a la segunda porción del duodeno seguida por otra para-lela y superior al colon transverso.

b) Abordaje izquierdo del retroperitoneo y sus órganos: se sec-ciona el ligamento esplenocólico y se incide la gotiera paracólica iz-quierda.

E l abordaje del pedículo renal, especialmente de la arteria, puede realizarse por tres vías (sin liberar el riñon).

1 . Por detrás de la vena cava (art. renal derecha y vena renal derecha) liberando el colon ascendente y transverso más la segunda porción del duodeno.

2. E n el «sillón» aorto-cava (art. renal derecha y vena renal iz-quierda) por la misma vía que la anterior.

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derecha e izquierda) Hberando el ángulo de Treitz y la 4." porción de duodeno-yeyuno. Sirve también para el «sillón aorto-cava».

Cuando esta vía se utilice para exéresis de tumoraciones renales en primer lugar se procederá a la disección y ligadura del pedículo vascu-lar, practicándose a continuación la linfadenectomía. Posteriormente se realiza la exéresis monobloque de la masa tumoral que incluirá la zona de linfadenectomía y el peritoneo parietal posterior adyacente a la tumoración. L a vena mesentérica inferior si molesta en la dirección se puede hgar y seccionar.

En tumores suprarrenales esta vía sólo estará indicada si la t u m o -ración es unilateral y está bien localizada angiográficamente (ej. feocro-mocitoma único) ya que en casos de hiperplasias, adenomas, o feocromo-citomas múltiples que precisen una exploración quirúrgica bilateral es-tará más indicado practicar una laparotomía media o incisión laparo-tómica transversal en « V » . E n casos de feocromocitomas derechos esta vía facilita mucho el acto quirúrgico por la posibilidad de movilizar el hígado.

C) Cierre de la toracofrenolaparotomía: Cierre del peritoneo pa-rietal con sutura continua de catgut. Diafragma con puntos sueltos o sutura continua de material irreabsorvible. Los planos musculoaponeu-róticos torácicos y abdominales se cerrarán como se hace habitualmente. Se dejará u n drenaje de aspiración negativa a nivel de cavidad pleural exteriorizado por contrabertura en 8.° o 9.° espacio intercostal.

0 C U I D A D O S P O S T O P E R A T O R I O S

— Control de la efectividad de la aspiración torácica negativa (de 10 a 20 cm. de H2O) durante 3-4 días.

— Control radiográfico torácico en el postoperatorio inmediato y posteriormente.

— Vigilar cuidadosamente, como en cualquier otra intervención, el correcto balance-hidroelectrolítico.

— E l drenaje retroperitoneal, si se coloca, puede ser retirado a las 24-48 horas de la intervención.

V E N T A J A S D E E S T A V Í A

— Magnífica vía de abordaje y control de pedículos vasculares. — Posibilidad de exéresis de grandes masas tumorales con ligadu-ra previa de los pedículos vasculares.

— Posibilidad de realizar una cirugía de «limpieza» y radical

I N C O N V E N I E N T E S D E E S T A V Í A

— Apertura de la cavidad pleural que conlleva el posterior drenaje aspirativo.

— I l e o más prolongado maniobras de liberación inte:

rúrgico.

— G r a n incisión cutánei que conlleva u n mayor riesg b i l i d a d de eventraciones. C O N T R A I N D I C A C I O N E S — E n pacientes con infeccioso o causante de — Cuando se asocia i A continuación se expone venidos p o r esta vía en raciones renales y uno su

A. G. Z., 59 años ( por carcinoma renal izq

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A . B E R E N G U E R Y C O L S . V Í A T O R A C O - A B D O M I N A L E N UROLOGÍA 621

— Ileo más prolongado por la apertura del peritoneo y por las maniobras de liberación intestinal para obtener u n buen campo qui-rúrgico.

— G r a n incisión cutánea y de estructuras musculoaponeuróticas, que conlleva u n mayor riesgo de neuralgias residuales y mayor posi-bilidad de eventraciones.

C O N T R A I N D I C A C I O N E S

— E n pacientes con patología pulmonar concomitante, de tipo infeccioso o causante de insuficiencia respiratoria.

— Cuando se asocia infección a la neoformación.

A continuación se expone u n breve resumen de los seis casos inter-venidos por esta vía en nuestro Servicio. D e ellos cinco eran tumo-raciones renales y uno suprarrenal.

FIO. 1

A. G. Z., 59 años (fig. 1): Se le practicó nefrectomía y linfadenectomía por carcinoma renal izquierdo con invasión de la cápsula, ganglios liiliares y

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dos de cinco ganglios paraaórticos. Peso de la tumoración 1.350 gr., post-operatorio sin complicaciones. Como secuela tardía cabe destacar un pinza-miento del seno costodiafragmático izquierdo sin repercusión clínica.

B. C. N., 55 años (fig. 2): Nefrectomía izquierda más linfadenectomía por carcinoma renal con invasión ganglionar local. Peso de la tumoración 1.900 gr. Postoperatorio sin complicaciones.

FIG. 2

A. C. M., 53 años: Nefrectomía izquierda sin linfadenectomía por carci-noma renal izquierdo sin invasión ganglionar. Peso de la tumoración 900 gr. Complicación postoperatoria: empiema pleural que evolucionó bien tras drenaje.

D. D. A., 53 años: Nefrectomía izquierda, esplenectomía, suprarrena-lectomía, pancreatectomía parcial y linfadenectomía por carcinoma renal que invadía estas estructuras. Dado de alta reingresa a los dos meses por derrame pleural izquierdo sanguinolento con citología neoplásica. Exitus por metástasis múltiples.

G. G. D., 65 años: Nefrectomía derecha sin linfadenectomía por carci-noma renal derecho sin invasión de la cápsula renal. Peso del tumor 500 gr. Postoperatorio sin incidencias.

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A . B E R E N G U E R V C O L S . V Í A T O R A C O - A B D O M I N A L E N UROLOGÍA 623

FIG. 3

cusión clínica.

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