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Manejo activo frente a expectante de los pujos en el expulsivo. Revisión de la evidencia científica

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Artículo de revisión

Manejo activo frente a expectante

de los pujos en el expulsivo.

Revisión de la evidencia científica

RESUMEN

En el periodo expulsivo del parto, la mujer puede realizar los pujos de distintas formas: puede llevar a cabo un manejo expectante o fisiológi-co o, por el fisiológi-contrario, realizar un manejo activo del periodo expulsivo. El objetivo de este trabajo es revisar la evidencia científica sobre los be-neficios y las repercusiones de la ejecución de los distintos pujos en el expulsivo y las circunstancias en las que sería recomendable la realiza-ción de un tipo u otro de pujo.

Palabras clave: parto, periodo expulsivo, pujos.

ABSTRACT

During the expulsive phase of a delivery, the woman can push in differ-ent ways, either through the expectant or physiological managemdiffer-ent of the expulsion or, to the contrary, through its active management. The objective of this paper is to review the scientific evidence on the bene-fits and repercussions of the different types of pushing during the expul-sive phase and the circumstances in which it would be recommendable to use one type or another.

Keywords: delivery, expulsive phase, pushing.

Active versus expectant management of pushing during the expulsive phase.

A review of scientific evidence

Esther Álvarez-Burón

1

, María del Socorro Arnedillo-Sánchez

2

1Matrona. Unidad de Paritorio. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla. 2Matrona. Unidad de Paritorio. Hospital Universitario de Valme. Sevilla

INTRODUCCIÓN

La segunda fase del parto, o periodo expulsivo, comienza cuando se alcanza la dilatación cervical completa y termi-na con la expulsión del feto1,2. Se divide en dos fases:

• La fase temprana, no expulsiva, pasiva o de descenso: se inicia cuando el cuello del útero está totalmente di-latado; en esta fase la gestante no muestra deseos de empujar3,4.

• La fase avanzada, expulsiva o activa: desde que la pre-sentación fetal se encuentra por debajo de las espinas isquiáticas hasta el nacimiento, la mujer siente ganas de empujar en cada contracción3,4.

Existen distintos tiempos de duración estimada como nor-mal de este periodo. Los más aceptados son: 2 horas con di-latación completa en la primípara y 1 hora en la multípara; en caso de analgesia epidural, estos tiempos aumentan a 3 horas en las primíparas y a 2 horas en las multíparas5.

El pujo o reflejo de expulsión se define como el im-pulso involuntario que tiene un origen reflejo por com-presión de la cabeza fetal sobre el suelo de la pelvis. Se produce cuando la contracción alcanza 30 mmHg de amplitud y la presentación fetal distiende los músculos del suelo pélvico, lo que provoca el reflejo de Ferguson, que se acompaña de liberación de oxitocina; ésta au-menta la calidad y la fuerza de las contracciones, y esti-mula por vía refleja la contracción de los músculos que forman la cincha abdominal. Cuando la mujer percibe esta sensación, siente un deseo incontrolado de empu-jar, por lo que produce una contracción abdominal vo-luntaria para ayudar al útero en la expulsión fetal1,4.

Según la forma de realizarlos, los pujos pueden ser:

• Espontáneos o libres, en los que la mujer empuja cuando siente el impulso de hacerlo, dando con cada contracción entre 3 y 5 pujos espiratorios cortos, de no más de 5-6 segundos, con la glotis abierta4,6,7. Fecha de recepción: 01/09/09. Fecha de aceptación: 29/03/2010.

Correspondencia: Esther Álvarez-Burón.

Correo electrónico: esthercinia1984@hotmail.com

Álvarez-Burón E, Arnedillo-Sánchez MS. Manejo activo frente a expectante de los pujos en el expulsivo. Revisión de la evidencia científica. Matronas Prof. 2010; 11(2): 64-8

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• Dirigidos o con maniobra de Valsalva (continuos y sostenidos), en los que la mujer empuja una vez al-canzados los 10 cm de dilatación. Se le indica que co-ja aire, lo mantenga con la boca cerrada y empuje de 10 a 30 segundos (con la glotis cerrada), suspire y vuelva a empujar; esto se repite 3-4 veces con cada contracción, aumentando la presión ejercida sobre el suelo pélvico. Normalmente, la mujer se coloca suje-tándose las rodillas y llevándoselas al pecho, con los codos extendidos4,6,7.

Según el momento de iniciarlos, los pujos pueden ser:

• Tardíos, retrasados o demorados: inicio del pujo tras un tiempo de espera de unos 90 minutos, posterior a la dilatación completa; se permite un descenso pasivo fetal y la mujer no empuja hasta que siente la necesi-dad de hacerlo4,8,9.

• Tempranos, precoces o inmediatos: inicio del pujo inmediatamente después de la dilatación completa; la mujer es animada a empujar, con independencia de que sienta o no deseo de hacerlo y del plano de des-censo fetal4,8,9.

El manejo fisiológico debería ser el de esperar a que la mujer sienta ganas de pujar. Hay veces en que, incluso en dilatación completa, la mujer no siente la necesidad de pujar; en tales casos, basta con esperar 10-20 minu-tos para que esta sensación comience.

Se anima a la mujer a pujar de una manera continua y sostenida (Valsalva). Sin embargo, la alternativa más fisiológica consiste en dejarla que puje libremente cuan-do lo necesite7.

En otras ocasiones, la mujer puede sentir la necesidad de pujar antes de la dilatación completa; en ese caso, debería ser instruida para que no puje, adopte otra po-sición en la que se encuentre más cómoda y practique ejercicios de respiración4.

Un aspecto importante que debe mencionarse es la influencia del uso de la analgesia epidural en los pujos. Lo cierto es que la epidural se ha impuesto como la téc-nica analgésica más utilizada en obstetricia, ya que es un método muy eficaz para aliviar el dolor en el par-to9-12. Sin embargo, la analgesia epidural no está exenta de riesgos, tal como se recoge en el consentimiento in-formado que debe firmar cualquier mujer que desee re-cibirla. A menudo, la frecuencia y/o la gravedad de esos riesgos no son bien entendidos por las embarazadas, sea porque los profesionales no nos explicamos adecuada-mente, sea porque no lo hacemos en el momento idó-neo. No puede dudarse de su influencia en el mecanis-mo natural del parto, lo que constituye mecanis-motivo de preocupación, pues es una causa de aumento de la

mor-bilidad materno-fetal. Su aplicación intraparto se asocia al efecto indeseado de incrementar la terminación de los partos de forma no natural, debido a que aumenta, por no permitir la libertad de movimiento, la inciden-cia de malposición fetal y parece reducir, e incluso anu-lar, el deseo natural de empujar, lo que provoca una mayor duración del expulsivo9-12.

Con el fin de disminuir estos efectos, se han propues-to diferentes alternativas, como usar oxipropues-tocina durante el expulsivo, disminuir la concentración de analgesia epidural y retrasar el momento de la ejecución de los pujos activos para favorecer el descenso y la rotación fe-tal. El expulsivo se ha regido por un exceso de rigidez en el control de los tiempos de duración, pero si la ma-dre y el feto están en buen estado y no hay un diagnós-tico de desviación de la normalidad, lo razonable sería, siempre, no intervenir de manera innecesaria9-12.

OBJETIVO

Establecer la evidencia actual disponible sobre los bene-ficios del manejo activo de los pujos en el periodo ex-pulsivo del parto frente al manejo expectante.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos de la Cochrane Library, PubMed y Cuiden Plus, con los términos o descriptores siguientes: parto, perio-do expulsivo y pujos (childbirth, second stage of labour y pushing). Los estudios encontrados habían sido publica-dos entre 1982 y 2008. Además, se consultaron fuentes científicas y documentación de interés (de ámbito na-cional e internana-cional) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), la Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME) y el Servicio Andaluz de Salud (SAS), además de tratados y manuales de obste-tricia de marcada relevancia.

RESULTADOS

La búsqueda dio como resultado un total de 17 artícu-los relacionados con el tema de estudio. Se incluyeron en la revisión todos aquellos artículos científicos in-dexados en las bases de datos como ensayos clínicos controlados y aleatorizados.

Estudios comparativos

Pujo dirigido frente a pujo espontáneo

Los resultados obtenidos indican que la realización del pujo dirigido con la maniobra de Valsalva reduce la

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du-ración de la segunda etapa del parto, en compadu-ración con el pujo espontáneo. Sin embargo, la realización del pujo espontáneo se acompaña de un aumento en las puntuaciones del test de Apgar al minuto y a los 5 mi-nutos, y de un incremento del pH de la arteria umbili-cal y de la presión parcial arterial de oxígeno (pO2) fe-tal, así como de un aumento de la satisfacción materna. Por otro lado, la práctica rutinaria del pujo dirigido puede tener efectos perjudiciales sobre la integridad del suelo pélvico, dado que se relaciona con la aparición de incontinencia urinaria y fecal a los tres meses del parto, que puede persistir durante años; en cambio, no se ha observando efecto perjudicial alguno cuando se deja que la mujer empuje con libertad. La conclu-sión propuesta es que, aunque el pujo continuo y sos-tenido parece acortar ligeramente este periodo, no con-fiere ningún beneficio, ya que parece comprometer el intercambio de gas materno-fetal y la integridad del suelo pélvico. Los pujos espontáneos y libres parecen ser mejores7,13-17.

Pujo tardío frente a pujo precoz

En la realización del pujo precoz se demostró una inci-dencia más elevada de los partos instrumentales (sobre todo de los debidos a causa rotacional o de descenso fe-tal) y de las cesáreas. Además, se constataron unos índi-ces de saturación de O2 fetal inferiores y un aumento en la aparición de desaceleraciones variables en el regis-tro cardiotocográfico. Por el contrario, el pujo tardío se relacionó con un aumento de los partos vaginales es-pontáneos. Cabe señalar que en la realización del pujo tardío se produjo un aumento en la duración del expul-sivo, atribuible a un incremento de la fase pasiva, no de la fase activa o tiempo de pujo, que se reduce (la fase pasiva no altera, por sí misma, los parámetros de bienes-tar materno-fetal, ni conlleva efectos adversos, mientras que la fase activa se asocia a acidosis fetal y lesiones de la musculatura perineal). No existe evidencia sobre el incremento en el riesgo de hemorragia posparto asocia-do al pujo retrasaasocia-do; esto es importante, daasocia-do que los partos instrumentados y la prolongación del tiempo de pujo se consideran factores predictivos de la hemorragia posparto. Las mujeres nulíparas que efectuaron el pujo retrasado manifestaron estar menos fatigadas que las nulíparas con pujo inmediato. La conclusión propuesta es retrasar el comienzo de los pujos hasta que la mujer sienta ganas de empujar, ya que resulta más sencillo para la mujer y tiende a reducir la duración de la fase activa de pujo. Además, aumenta el porcentaje de parto vaginal es-pontáneo y disminuye la frecuencia de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal durante el parto, así como la fatiga materna9,18-25.

Repercusiones materno-fetales

Como consecuencia del pujo dirigido con Valsalva, se producen una serie de alteraciones fisiológicas que pue-den tener un efecto negativo progresivo sobre el bienestar fetal: aumento de la presión intratorácica; disminución del retorno sanguíneo de las extremidades inferiores; as-censo de la presión arterial y posterior desas-censo; dismi-nución de la pO2 materna y aumento de la pCO2 (pre-sión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial); disminución del riego sanguíneo a la placenta, y riego sanguíneo a la placenta con pO2 y pCO2 disminuidas4.

El inicio precoz del pujo parece ocasionar los siguien-tes efectos negativos: alteraciones hemodinámicas ma-terno-fetales; efectos negativos en el bienestar fetal (de-celeraciones de la frecuencia cardiaca, hipoxemia y cambios en el equilibrio ácido-base); aumento de la fric-ción de la presentafric-ción fetal con la pared vaginal poste-rior; lesión de los músculos perineales y los ligamentos uterinos, y mayor incidencia de partos instrumentales4.

El descenso pasivo fetal no ha mostrado tener ningún efecto adverso en el resultado materno-neonatal; por el contrario, parece ofrecer algunos beneficios: mayor tasa de partos espontáneos, menos fatiga o cansancio mater-no, menos traumatismos perineales, mayor protección del suelo pélvico, y menor tasa de incontinencia y de prolapso de órganos pélvicos4.

RECOMENDACIONES

Organización Mundial de la Salud: cuidados en el parto normal (1996)7

El manejo fisiológico de la segunda etapa del parto de-bería ser el de esperar a que la mujer sienta ganas de pu-jar. Algunas veces, incluso estando en dilatación com-pleta, la mujer no siente la necesidad de pujar, en cuyo caso basta con esperar de 10 a 20 minutos para que esa sensación comience. Esta práctica resulta más sencilla para la mujer y tiende a reducir la duración de la fase activa. Además, se debe dejar a la mujer que puje libre-mente cuando lo necesite. Se puede afirmar que, aun-que el pujo continuo y sostenido parece acortar ligera-mente este periodo, no confiere ningún beneficio, debido a que parece comprometer el intercambio de gas materno-fetal. Por lo tanto, los pujos espontáneos de más corta duración parecen ser mejores.

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia: fundamentos de obstetricia y protocolo de recomendaciones sobre asistencia al parto (2007)26,27

Cuando la dilatación sea completa, se recomienda dejar a la paciente en posición semisentada y guiarse por los

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tiempos señalados, para asegurar el descenso fetal. Constituyen una excepción, para acortar el periodo de expulsivo, los casos que presentan meconio espeso y/o tienen un registro cardiotocográfico sospechoso o pato-lógico. Se recomienda no hacer pujar a la mujer hasta que el feto esté encajado en las espinas isquiáticas. El manejo más fisiológico del expulsivo debería ser el de esperar a que la mujer sienta ganas de empujar. Si los pujos son efectivos, se dejará que los haga de la forma que ella elija para su mayor comodidad.

Federación de Asociaciones de Matronas de España: iniciativa parto normal (2006)4

Se debería permitir el descenso pasivo fetal y los pujos, espontáneos, no deberían comenzarse hasta la fase avan-zada o expulsiva, dejando a la mujer que puje libremen-te cuando sienta el impulso. Si el feto no ha descendido suficientemente tras un periodo de dos horas de des-censo fetal pasivo, se alienta a la mujer a realizar pujos espontáneos durante las contracciones, no siendo nece-sario pedir una duración específica del pujo. No hay es-tudios que sostengan que es beneficioso instruir a las mujeres para que no emitan ningún ruido ni grito, ni para que no expulsen aire mientras empujan en la fase expulsiva, ni para que empujen con una fuerza o dura-ción determinada. Tampoco existe evidencia científica que sugiera la necesidad de instruir a la mujer sobre cuándo y cómo debe pujar. La práctica de pujos dirigi-dos con la glotis cerrada es perjudicial, por lo que la OMS ha recomendado la eliminación de esta práctica. A las mujeres se les debe dar la confianza necesaria para que sigan sus propios instintos. Si la conducta materna y los instintos se respetaran, la gran mayoría de los par-tos progresaría de forma fisiológica4.

Servicio Andaluz de Salud: proceso asistencial del embarazo, parto y puerperio (2005)5

El SAS clasifica dentro de la categoría B (prácticas que son claramente perjudiciales o ineficaces y que deberían ser eliminadas) los esfuerzos de pujo sostenidos y dirigi-dos (maniobra de Valsalva) durante la segunda fase del parto. Y, por otro lado, clasifica dentro de la categoría D (prácticas que a menudo se utilizan inadecuadamen-te) el alentar a la mujer a pujar cuando la dilatación del cérvix es completa, antes de que sienta la necesidad de hacerlo ella misma.

CONCLUSIONES

Debemos favorecer la evolución natural del trabajo de parto, siempre que las condiciones de bienestar materno-fetal lo permitan. En el parto normal debe

existir una razón válida para interferir en el proceso natural.

El pujo dirigido es una práctica obstétrica modifica-ble que afecta a prácticamente la totalidad de las muje-res en trabajo de parto. Dado que en los estudios no se han identificado ventajas maternas o fetales en su apli-cación, sería prudente alentar a la mujer a pujar libre-mente y recomendar la limitación del pujo dirigido a indicaciones específicas, como una prolongación de la segunda fase del parto o las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.

Lo mismo ocurre en el caso del pujo precoz: debería-mos esperar a que la mujer sienta deseos de empujar, facilitando, junto con el uso de posturas maternas, el descenso pasivo fetal. Sobre todo en los casos de admi-nistración de analgesia epidural, en la que el inicio de esta sensación suele prolongarse, minimizando así los efectos indeseados sobre la evolución del parto de esta analgesia. Una asistencia basada en el respeto a los tiem-pos naturales de cada periodo del parto, evitando la ri-gidez, puede conducir a una mayor tasa de partos eutó-cicos.

La responsabilidad del profesional que atiende a una mujer durante el embarazo y el parto va más allá de lo que sucede durante el tiempo que la atendemos. Este hecho debe cuestionarnos el procedimiento de pujo di-rigido y pujo precoz, y llevarnos a cuidar de los intere-ses de salud de la mujer y recién nacido en ese momento. Estas recomendaciones deben aplicarse tanto a las ges-tantes nulíparas como a las multíparas, y tanto si se ad-ministra analgesia epidural durante el trabajo de parto como si no.

Por último, consideramos pertinente la realización de más estudios que avalen la necesidad de ajustar e individualizar la técnica de administración de analge-sia epidural en la gestante en trabajo de parto, de ma-nera que disminuya o anule la sensación dolorosa en la mujer sin interferir en la percepción de la sensación de pujos.

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