Fecha de Vigencia:22/05/2007 Jubilados y Pensionados. Fecha de Actualización:14/11/2014
1) PLANES Y COBERTURAS
PLAN COBERTURA VADEMECUM
Ambulatorio(*) 30% al100% Según Manual Farmacéutico (*) Insulinas y/o Insumos para diabetes
El afiliado para acceder a la cobertura del 100 % en esta categoría, deberá estar Registrado por el Pami en el Padrón de Diabéticos que suministra el instituto.
La farmacia deberá validar ON LINE estas recetas. Si se encuentra Registrado el sistema de validación le devolverá el 100 % de cobertura, si así no fuera, dichos productos no serán autorizados.
Para tramitar el alta en el Padrón de Diabéticos, el afiliado debe concurrir a su Delegación/UGL. 2) PLAN MATERNO INFANTIL
• Hasta 3 (tres) Kg por mes hasta el tercer mes.
• A partir del cuarto mes, y hasta el año de vida del lactante, reconoce 4 Kg por mes. No reconoce leches sin troquel.
3) REQUISITOS DE LA RECETA
Tipo de Recetario • Ambulatorios: Oficial, color verde,
Blanca. Recetas Electrónicas. No se aceptan fotocopias.
• El Recetario Oficial, color verde que no posea al dorso la palabra Teléfono, en los datos de la persona que retira será debitado en concepto de “Recetario NO vigente”.
• La receta electrónica al igual que la oficial debe contener al dorso todos los datos de la persona que retira el
medicamento.
Validez de la Receta • Para la dispensa: 30 (treinta) días corridos desde la fecha de prescripción.
• Para la presentación a la Obra Social: 45 (cuarenta y cinco) días desde la fecha de venta.
Datos contenidos en la Receta
Desde el 02 de Enero de 2003, se incorporó la PRESCRIPCION POR GENERICOS, y la SUSTITUCION. Es decir que se aceptarán las recetas prescriptas de la siguiente manera:
1) Por MONODROGA: se podrá entregar cualquier producto que posea dicha monodroga, el mismo grado de concentración, forma farmacéutica y unidades siempre que figure en el vademécum de PAMI.
2) Por MONODROGA más la sugerencia del NOMBRE COMERCIAL:
a- Si el Nombre Comercial del medicamento sugerido forma parte del vademécum, se entregará sin inconvenientes. b- Si dicho medicamento sugerido no está en vademécum, ó
el afiliado quiere llevar otro nombre comercial distinto, se podrá reemplazar el medicamento por otro de igual monodroga, concentración, forma farmacéutica y unidades que el prescripto, siempre que figure en el vademécum de PAMI pero sólo si posee MENOR PRECIO. En este caso de sustitución el beneficiario deberá avalar con su firma la aceptación del reemplazo.
Limitación en cantidad y tamaño.
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. productos de igual denominación y distinta forma farmacéutica. • Hasta 4 (cuatro) unidades totales por receta.
• Hasta 1 (uno) envase tamaño grande o siguiente por receta. • Hasta 2 (dos) envases tamaño chico por renglón.
Deberá estar indicado claramente el contenido y la potencia de cada uno de los productos prescriptos. Si no lo estuviera, la Fcia entregará el de menor contenido.
Se considerará tamaño grande de acuerdo al siguiente criterio: si la prescripción no aclara contenido y sólo indica grande, se dispensará el tamaño de presentación siguiente al menor, en orden ascendente y que esté incorporado al Manual Farmacéutico. Si no dispusiera del tamaño indicado y el afiliado así lo aceptara podrá entregar un tamaño menor, nunca mayor.
En ningún caso y bajo ningún concepto podrá fraccionarse el contenido de un envase. Antibióticos inyectables: • Monodosis: hasta 4 (cuatro) unidades.
• Multidosis: hasta 1 (uno) unidad. Psicofármacos:
No se aceptan fotocopias de recetas.
Lista II (receta oficial): Receta de Salud Pública Receta adjunta de la institución. Lista III y IV (receta
archivada):
Receta oficial por duplicado, con sello y firma del médico, aún estando el sello impreso. 4) REQUISITOS DEL AFILIADO
En primer lugar, recordamos a los señores farmacéuticos que resulta esencial utilizar el sistema de validación ON - LINE por cuanto asegura con total confiabilidad la afiliación de los beneficiarios del PAMI: el hecho de encontrar validado a un afiliado en el sistema on-line significa inequívocamente que ESE AFILIADO ES VALIDO. Por su gran simplicidad y especificidad, se recomienda enfáticamente la utilización del sistema informático en línea para validar sin riesgos a los afiliados.
CREDENCIAL:
Los comprobantes que se enumeran a continuación, son los que identifican la afiliación a la Obra Social, para la dispensación de medicamentos Ambulatorios.
• ORDEN DE PAGO PREVISIONAL (O.P.P.), del afiliado correspondiente al mes en curso, en la cual al pie de las mismas aparezca el Nº de beneficiario antecedido por las palabras Datos PAMI o Beneficio, Documento de Identidad. y vigencia 90 días.
Muchas OPP tienen, en su parte superior, más de un número de beneficio, pero solo es válido el asentado al pie.
Si en la OPP figura que el jubilado o pensionado se encuentra afiliado a otra Obra Social, la Farmacia se abstendrá de dispensar dicha receta.
Afiliados de Pensiones No Contributivas (afiliados cuyos números comienzan con 40-5), se recuerda que estos afiliados, han dejado de tener cobertura desde el pasado 1º de noviembre/98, quedando exceptuados de dicha condición las pensiones otorgadas con código 74 (veteranos de guerra) y los titulares de las pensiones por invalidez y su grupo familiar (código 91) En ambos casos deberá figurar al pie de la OPP, en forma preimpresa la leyenda “PAMI. Vigencia 90 días” y se deberá adjuntar fotocopia de la misma a la receta correspondiente, para su facturación.
Los nuevos beneficios (código 91) otorgados por Desarrollo Social (en los que no figurará la leyenda antes mencionada), deberán dirigirse a las oficinas de dicha secretaría, a fin de recabar información.
Cuando el afiliado no cuente con la OPP (mayor de 70 años, afiliado provisorio, etc.), debe asentarse el Nº del carnet, y en lo posible adjuntar la fotocopia del mismo.
• CREDENCIAL (INSSJP), AFILIADO MAYOR DE 70 AÑOS, Verificar la vigencia de la misma. • CREDENCIAL (INSSJP) DE AFILIACIÓN EN TRÁMITE, Verificar la vigencia de la misma.
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• CONSTANCIA DE AFILIACION AL INSSJP, con firma y sello del funcionario responsable, o sello de la sucursal o agencia.
• PLANILLA DE SOLICITUD DE AFILIACION O MOVIMIENTO DE AFILIACION, emitida por PAMI debidamente cumplimentada, firmada y sellada por funcionario responsable.
• TICKET BANELCO: ANSES entregará un comprobante de pago similar a un TICKET BANELCO y donde posiblemente no conste la palabra PAMI, en este caso las Farmacias podrán dispensar dichas recetas solicitando la OPP de meses anteriores, donde conste la leyenda “PAMI. Vigencia 90 días”.
5) REQUISITOS DE CONFORMIDAD PARA EL EXPENDIO
RECAUDOS A TENER EN CUENTA POR LA FARMACIA A) DE LA PRESCRIPCIÓN
RECETARIO OFICIAL:
Debe ser del mismo rasgo y tinta del profesional médico actuante, firma y sello. Es obligatoria la anulación de los Rp no utilizados.
El médico debe indicar claramente: Nombre y apellido del afiliado.
Número de beneficiario (12 dígitos) y grado de parentesco (2 dígitos). Fecha de emisión de la receta (DD/MM/AA)/ en N° arábigo.
Nombre comercial del medicamento que se prescribe. Presentación (tamaño) y potencia del mismo.
Cantidad de unidades prescriptas (en números arábigos y en letras). Debe ser confeccionada en TINTA y no contener enmiendas ni tachaduras.
Si hubiere errores, enmiendas o tachaduras en la prescripción, fecha de emisión, cantidades, etc. SOLAMENTE, podrán ser salvadas por el médico con nueva firma y sello del profesional.
RECETA ELECTRÓNICA:
La prescripción del médico está realizada por computadora (no manuscrita) pero sí debe estar en original y manuscrita la firma y sello del profesional prescriptor.
No se aceptarán fotocopias de recetas electrónicas ni recetas electrónicas enmendadas y/o salvadas por el profesional prescriptor.
Los datos faltantes como cantidad entregada, porcentajes de descuento, importes totales y unitarios e importes a cargo de la entidad y del afiliado deben constar en la copia del ticket fiscal o comprobante de venta B o C, el cual es obligatorio que se adjunte a la receta. En el caso de poseer registradora fiscal (cuyo ticket no tiene detalles), deberá adjuntar además el comprobante de validación (receta + ticket + comprobante) ó bien colocar el comprobante de validación haciendo referencia (en forma manual) al Nº de ticket que corresponde.
B) DE LA DISPENSA
Existencia del beneficiario: Controlar que el Nº de beneficiario esté correcto teniendo en cuenta la correspondencia entre el Nº de afiliado obrante en la receta y el que figura al pie de la Orden de Pago Previsional (OPP), (en la que debe figurar al pie el Nº de Beneficiario PAMI vigencia 90 días, credencial de afiliación, afiliados mayores de 70 años con fecha de vigencia, ticket emitido por entidad bancaria donde figure la palabra PAMI.)
FECHA DE EXPENDIO: deberá indicarse en n° arábigo/ cuando el día o el mes correspondan a una expresión numérica de un solo dígito, se completará con un 0 (cero) a la izquierda.
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RECETAS OFICIALES VERDES
Si el número que figura en la receta está incompleto, ilegible o incorrecto, pero si el nombre y apellido del afiliado fuera idéntico con el del documento, que debe ser exhibido al momento de la dispensa, el farmacéutico deberá salvarlo según los datos de la OPP, comprobante o credencial, en el margen superior de la receta.
Por lo tanto, se recuerda que el Farmacéutico sólo puede aclarar al frente de la receta, los siguientes datos referentes a la prescripción que se encuentren ilegibles:
Hasta 3 (tres) números correspondientes al N° de Afiliado. grado de parentesco.
El resto de los datos de prescripción sólo pueden ser salvados por el médico. SOLO PARA RECETARIOS OFICIALES VERDES. Para Recetas Electrónicas NO PUEDEN SER SALVADOS LOS DATOS POR EL MÉDICO.
EN el Nº de Afiliado a PAMI la categoría puede figurar en la receta expresado en números (ej.: 00, 01, 02 etc) o en letras (ej.: T, E, H, etc.), siendo ambos criterios igualmente válidos, para la auditoría Farmalink.
A continuación se detallan los códigos de grado de parentesco:
PARENTESCO (NUMERICO) DESCRIPCION PARENT.(Alfabético)
00 TITULARES T 01 ESPOSA E 02-03-04-05-06-07-08-9-10-11-12-13-14-15 HIJOS/AS H 16–17–18–19–20–82–83 HIJOS INCAPACITADOS I 21 – 44 PADRE/MADRE P 22 – 45 – 46 – 47 ABUELO/A A 23 – 48 – 49 – 50 BISABUELO/A B 24 –51–52–53–54–55 NIETO/A N 25 – 56 – 57 – 58 – 59 BISNIETO/A N 26–60–61–62–63–64–65 HERMANO/A G 27 – 66 – 67 SOBRINO/A S 28 – 68 – 69 – 70 TIOS D
29 HIJA MAYOR 60 AÑOS H
30 – 71 – 72 – 73 SUEGROS F 31 – 74 PADRES DE SUEGROS F 32 – 75 ABUELOS DE SUEGROS F 33 – 76 – 77 – 78 YERNO/NUERA Y 34 – 79 – 80 NIETOS POLITICOS N 35 – 81 BISNIETOS POLITICOS N 36 – 84 – 85 CUÑADOS C 37 SOBRINOS POLITICOS S 38 TIOS POLITICOS D
40–90–91–92-93–94–95 MENOR BAJO GUARDA O
41 HIJO MAYOR 60 AÑOS H
42 – 87 – 88 – 89 HIJASTRO/A H
43 – 86 PADRASRO/MADRASTRA P
96 – 97 – 98 PUPILO/TUTELADO O SUJETO A CURATELA L
99 CONCUBINO/A K
No se aceptan autorizaciones de la Obra Social de ninguna índole, ni en cantidades ni en porcentajes de reconocimiento.
FIRMA Y SELLO DE LA FARMACIA: Toda receta debe ser firmada y sellada en el lugar correspondiente. El sello deberá ser legible y contener números de impuestos, código de PAMI, dirección y Tel. de la misma.
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TROQUELES
Mecanismo de adhesión que no impida la lectura del código de barras, (goma de pegar). NO UTILIZAR BROCHES.
Adherir los troqueles con el Código de Barra donde corresponda.
Se debe adherir el rótulo ( troquel + código de barras) en el espacio destinado a tal fin, en el mismo orden en que fueron prescriptos:
Rp/1 --- Rp/2 ---
Si en el Rp/1 están prescriptas 2 (dos) unidades un troquel en el casillero 1 y el otro en el casillero 3.
Si en el Rp/2 están prescriptas 2 (dos) unidades un troquel en el casillero 2 y el otro en el casillero 4.
Si en el Rp/1 están prescriptas 4 (cuatro) antibióticos inyectables Monodosis: un troquel va en el casillero 1, otro en el casillero 3, otro en el 5 y el otro en el 6.
Si en el Rp/2 están prescriptas 4 (cuatro) antibióticos inyectables Monodosis, un troquel va en el casillero 2, otro en el 4, otro en el 5 y el otro en el casillero 6.
MEDICAMENTOS NO DISPENSADOS: la Farmacia deberá anular, por medio del trazado de una línea, en el área designada para "cantidad entregada" cuando no dispense alguno de los productos prescriptos. SOLO PARA RECETARIOS OFICIALES VERDES.
PRECIOS Y COBERTURAS: se asentará el precio y la cobertura de cada envase de medicamento entregado, en los casilleros destinados a tales efectos en caso que no adhiera el ticket de venta en el reverso de la receta para la Receta Verde Oficial. Para las Recetas Electrónicas es OBLIGATORIO adjuntar el ticket de venta y no se VALORIZA la receta.
Se recomienda NO cubrir ni con sellos, ni con cinta adhesiva, ni con ninguna leyenda los código de barra, correspondiente a los casilleros de serie – recetario número, código profesional o Institución.
Se consignará la cantidad de unidades entregadas en cada Rp. Esta cantidad NUNCA podrá ser mayor a la prescripta
Cada medicamento debe ser dispensado únicamente bajo la forma y presentación establecida por el laboratorio productor.
CONFORMIDAD DEL AFILIADO
Una vez adherido el ticket con Pegamento en el reverso de la receta, (Ver anexo I) el afiliado firmará la misma implicando su conformidad con la entrega de medicamentos, aclarando firma, Nº de documento, domicilio y condición (titular o tercero interviniente).
-Receta Oficial: Si se Valoriza la receta, no es necesario adherir el ticket.
-Receta Electrónica: Es Obligatoria la adhesión del ticket, ya que la receta No se valoriza. Si no supiese firmar o no pudiese hacerlo, imprimirá la huella digital de su pulgar derecho. Si el adquiriente no fuese el afiliado por impedimento de éste, quien efectúa la compra, presentará el carnet del mismo (orden de pago Previsional del titular), aclarará su nombre, apellido, domicilio y documento de identidad.
Si quien retira los medicamentos, no posee domicilio nominal, deberá aclarar "calle s/nº" o "zona rural".
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Si la Farmacia no dispusiera de un producto en el momento de la adquisición, podrá entregar un vale por duplicado, ubicando la copia junto a la receta, totalmente cumplimentada para eventual caso de inspección por parte del Instituto.
IMPORTANTE
(*)Las recetas deberán ser completadas, en todos sus datos, al momento del expendio (Receta Oficial), o en su defecto se deberá adjuntar el ticket, antes de que las firme el adquirente. Cumpla con este requisito estrictamente a fines de evitar sanciones.
(*)Las solicitudes de cambios de droguería para la recepción de las notas de crédito, deberán realizarse a través de un formulario para cambio de droguería de PAMI, donde, deberá constar la conformidad de la Droguería a la que se le solicita la baja y la conformidad de la droguería a la que se le solicita el alta con sello y firma de ambas. Enviar el formulario al CFC.
6) ENMIENDAS
A los efectos de la correcta validación por auditoría de los datos de las recetas, tenga en cuenta lo siguiente:
Recetas Oficiales Verdes:
• Los números de afiliado ilegibles que puedan figurar en una receta dificultan la captura del dato correcto y la localización del afiliado en el archivo respectivo. (Si son ilegibles, la farmacia puede salvarlos al momento de la dispensa (con conformidad del afiliado, Firma y Sello de la Fcia.) pero NUNCA entregar las recetas sin salvarlos previamente!)
• Los números de afiliado erróneos que fueron salvados incorrectamente por la Farmacia en el momento del expendio, también dificultan la captura del dato e impiden la validación posterior: Sr. FARMACÉUTICO, SEA PROLIJO AL SALVAR DATOS.
• Los números de afiliados salvados por la Farmacia de manera ilegible o dudosa, impiden la ubicación de los datos en el padrón.
La presencia de números ilegibles en la fecha de venta de la receta impiden verificar la vigencia de la afiliación
7) VALIDACIÓN
www.imed.com.ar
o a través de su sistema de Facturación. 8) AUTORIZACIONESEn casos especiales, por medicamentos Autorizados. 9) PADRON DE AFILIADOS NO DESCRIBE 10) PADRON DE PRESTADORES NO DESCRIBE 11) VADEMECUM NO DESCRIBE
12) EXCLUSIONES Y/O INCLUSIONES
• Productos sin troquel, inclusive las leches. • Productos de Venta Libre.
13) PRESENTACIÖN QUINCENAL
a) A medida que se van atendiendo y validando las recetas, se les asignará un Nº correlativo y creciente, cualquiera sea el porcentaje de descuento, y se agruparán en lotes de 100 (cien) recetas. El último lote de cada presentación podrá tener una cantidad menor a 100 (cien) recetas.
b) Se debe realizar Cierre de Lote y Cierre de Presentación, un día antes de la fecha estipulada para la Presentación de la Obra Social.
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c) Las "Carátulas de Lote y de Presentación se deben imprimir (hoja 1,4 y 5) y presentar con la facturación.
d) Cada lote de recetas será presentado en una bolsa de polietileno específica para tal fin con todos los datos solicitados, y a su vez, éstos deberán ser acondicionados en una bolsa por Farmacia.
e) En caso de incluirse recetas con un plazo superior al establecido, se considerarán vencidas y no serán reintegradas.
f) Recetas Observadas
• La Obra Social procederá a devolverlas a la Farmacia.
• Esta recetas deberán ser presentadas a la Obra Social, dentro de los 30 (treinta) días de puesta a disposición por la misma, una vez salvadas las observaciones correspondientes, como último lote dentro de la facturación del período, previamente cargadas en el sistema Imed como lote manual. CAUSALES DE RECHAZO Y/ O OBSERVACIONES (ITEM 15)
14) BONIFICACIÓN BONIFICACION
• Ambulatorio: Según la localidad. • Insulinas: 19% sobre Total facturado. • Tiras Reactivas: 17% sobre Total facturado 15) OBSERVACIONES
10) CAUSALES DE RECHAZO Y/ O OBSERVACIONES • CODIGO 340 (Receta sujeta a auditoria)
Seguirá utilizándose para debitar todas aquellas recetas en las que se advirtieran graves y/o reiterados desvíos en la prestación Farmacéutica o incumplimiento de las normas de atención que sean
susceptibles de auditoría posterior y que habiliten eventualmente la instancia judicial. • CAUSALES DE DEBITOS POR CODIGO 340
Firmas de afiliados/médicos no coincidentes con las originales en el salvado de enmiendas en un porcentaje significativo de una misma facturación mensual.
Adulteración de troqueles (fotocopias, perforados, anulados por auditoria o exclusivos para venta a Instituciones)
Troqueles con stickers de dudosa autenticidad o con los caracteres de impresión difusos que no permitan identificar el medicamento dispensado.
Re facturación de recetas rechazadas.
Adulteración de recetas/firmas del afiliado o el tercero interviniente.
Otros supuestos no contemplados en los ítems anteriores que trasunten la existencia de desvíos o incumplimientos graves de las normas y que justifiquen una auditoria posterior.
Reiterados casos de sobrefacturación en el importe a cargo del afiliado. • CODIGO 341 (Incumplimientos de la norma operativa)
Se utilizará para debitar todas aquellas recetas en las que se advirtieran irregularidades en la prestación que no acarrean perjuicio económico significativo y/o incumplimientos menores de los convenios suscriptos y/o las normas dictadas por el Instituto.
• CAUSALES DE DEBITOS POR CODIGO 341
Firma de afiliados/médicos cuyos rasgos caligráficos en el salvado de enmiendas no coincidan con las originales en porcentajes no significativos de una misma facturación mensual.
Causales leves de error que habiliten la aplicación de débito no re facturable y que estén contempladas por las normas operativas.
Fecha de Vigencia:22/05/2007 Jubilados y Pensionados. Fecha de Actualización:14/11/2014
ANEXO I
Fecha de Vigencia:22/05/2007 Jubilados y Pensionados. Fecha de Actualización:14/11/2014
