Puntos destacados: Se proporciona por separado una descripción de la cobertura de medicamentos recetados.

A n i nd ep end en t m em ber of t he B lue S h ie ld A s s oc iat ion

Access+ HMO® SaveNet Facility Deductible 15-10%/1500

Resumen de beneficios

(para grupos de 101 o más)

(Matriz de cobertura y beneficios uniformes del plan de salud)

Blue Shield of California

En vigor el 1 de enero de 2017

ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA Y EL CONTRATO DEL PLAN.

Puntos destacados:Se proporciona por separado una descripción de la cobertura de medicamentos recetados.

Este plan cuenta con una red especial que incluye una cantidad limitada de médicos, asociaciones de práctica independiente (IPA, por sus siglas en inglés) y grupos médicos, así como un área de servicio limitada que incluye solo ciertos condados y ciudades, según se describe en la Evidencia de cobertura y en el documento comparativo de Access+ HMO. Para poder inscribirse en este plan, debe vivir o trabajar en esta área de servicio limitada.

Deducible del centro de atención por año civil $1,500 por miembro/ $3,000 por familia Desembolso máximo por año civil (incluye el deducible del centro de atención del plan) $2,000 por miembro/

$4,000 por familia

Beneficio máximo vitalicio Ninguno

Servicios cubiertos Copago del miembro

SERVICIOS PROFESIONALES PARA PACIENTES AMBULATORIOS Beneficios profesionales (del médico)

Visitas al consultorio del médico y de especialistas

(Nota: Para obtener servicios de obstetricia/ginecología [OB/GYN, por sus siglas en inglés], las mujeres pueden remitirse a un obstetra/ginecólogo o a un médico de familia que pertenezca al grupo médico o IPA de su médico personal)

$15 por visita

Consulta mediante Teladoc $5 por consulta

Servicios de diagnóstico para pacientes ambulatorios mediante radiografías, imágenes, patología, laboratorio y otros servicios para pruebas

Sin cargo Diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear (tomografías computarizadas [CT, por sus siglas

en inglés], imágenes por resonancia magnética [MRI, por sus siglas en inglés], angiografías por resonancia magnética [MRA, por sus siglas en inglés], tomografías por emisión de positrones [PET, por sus siglas en inglés] y procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear)

Sin cargo

Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias

Inyecciones de suero antialérgico, pruebas y tratamiento de alergias $15 por visita Beneficios de Access+ SpecialistSM1

Visita al consultorio, examen u otra consulta (solo para consultas y visitas al consultorio autoderivadas) $30 por visita Beneficios de salud preventiva

Servicios de salud preventivos (según lo exijan las leyes federales y de California que correspondan) Sin cargo SERVICIOS DE UN CENTRO DE ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS

Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un centro quirúrgico ambulatorio independiente Deducible del centro de atención; luego, 10%

Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio afiliado a un hospital

Deducible del centro de atención; luego, 10%

Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de afecciones o lesiones y suministros necesarios (excepto lo descrito en “Beneficios de rehabilitación” y “Beneficios de terapia del habla”)

Sin cargo Servicios de diagnóstico para pacientes ambulatorios mediante radiografías, imágenes, patología,

laboratorio y otros servicios para pruebas

Sin cargo Diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear (CT, MRI, MRA, PET y procedimientos de

diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear)

Sin cargo SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención)

Servicios de un médico para pacientes internados Sin cargo Servicios de un centro de atención para pacientes internados sin carácter de emergencia (comida y

cuarto semiprivado, y suministros y servicios médicamente necesarios, que incluyen atención subaguda)

Deducible del centro de atención; luego, 10%

Beneficios de enfermería especializada para pacientes internados2, 3

(máximo combinado de hasta 100 días por período de beneficios; se necesita autorización previa; cuartos semiprivados)

luego, 10%

Unidad de enfermería especializada de un hospital Deducible del centro de atención; luego, 10%

COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA

Servicios de la sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario (no se aplica el copago si el miembro ingresa directamente en el hospital para recibir servicios como paciente internado)

$100 por visita

Servicios del médico en la sala de emergencias Sin cargo

SERVICIOS DE AMBULANCIA

Traslado autorizado o de emergencia (terrestre o aéreo) $100 por traslado COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS

Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios

Se proporciona por separado una descripción de la cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Si no tiene el resumen de medicamentos que viene por separado y que complementa este resumen de beneficios, comuníquese con su administrador de beneficios o llame al número de Servicio para Miembros que figura en su tarjeta de identificación.

PROTÉSICA/ORTÓTICA

Dispositivos y equipos protésicos (es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio) Sin cargo Dispositivos y equipos ortóticos (es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio) Sin cargo EQUIPO MÉDICO DURADERO

Sacaleches Sin cargo

Otro equipo médico duradero (la participación del miembro se basa en los cargos permitidos) 50% SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y POR TRASTORNOS POR EL USO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS4, 5

Servicios hospitalarios para pacientes internados Deducible del centro de atención; luego, 10%

Atención en una residencia Deducible del centro de atención;

luego, 10% Servicios de un médico para pacientes internados Sin cargo Servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas de rutina para

pacientes ambulatorios (incluye las visitas a médicos/profesionales de la salud)

$15 por visita Servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas que no son de rutina

para pacientes ambulatorios (incluye tratamiento de salud conductual, terapia electroconvulsiva, programas intensivos para pacientes ambulatorios, tratamiento con opioides en el consultorio, programas de hospitalización parcial, pruebas psicológicas y estimulación magnética transcraneal)

Sin cargo

SERVICIOS DE SALUD A DOMICILIO

Servicios de una agencia de atención de la salud a domicilio2_{Cobertura limitada a 100 visitas por miembro por}

año civil.

$15 por visita Visitas domiciliarias por parte de una agencia de infusión a domicilio para prestar servicios de

infusión, de inyección y de enfermería de infusión

Sin cargo BENEFICIOS DEL PROGRAMA DE CUIDADOS PARA PACIENTES TERMINALES

Atención domiciliaria de rutina Sin cargo

Atención de relevo para pacientes internados Sin cargo

Atención domiciliaria continua las 24 horas Sin cargo

Atención a corto plazo para pacientes internados para el control del dolor y de los síntomas Sin cargo BENEFICIOS DE ATENCIÓN POR EMBARAZO Y MATERNIDAD

Visitas prenatales y posnatales al consultorio del médico

(es posible que se facturen como parte de la tarifa total por maternidad, incluidos los servicios de parto hospitalario para las pacientes internadas)

Sin cargo Servicios de aborto (es posible que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención cuando los

servicios se prestan en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio)

Sin cargo BENEFICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y PARA TRATAR LA ESTERILIDAD

Asesoramiento, consultas y educación (incluye la colocación de dispositivos intrauterinos [IUD, por sus siglas en inglés] y los anticonceptivos inyectables e implantables para mujeres)

Sin cargo Servicios por esterilidad (la participación del miembro en el costo se basa en los cargos permitidos)

(diagnóstico y tratamiento de la causa de la esterilidad. Excluye la fecundación in vitro, los medicamentos inyectables para tratar la esterilidad, la inseminación artificial y la transferencia intratubárica de gametos [GIFT, por sus siglas en inglés])

50%

Ligadura de trompas Sin cargo

Vasectomía (es posible que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención cuando los servicios se prestan en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio)

Sin cargo BENEFICIOS DE REHABILITACIÓN Y HABILITACIÓN (fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria)

Consultorio (es posible que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención cuando los servicios se prestan en un hospital o en un centro de enfermería especializada)

$15 por visita BENEFICIOS DE TERAPIA DEL HABLA

Consultorio (es posible que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención cuando los servicios se prestan en un hospital o en un centro de enfermería especializada)

$15 por visita BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE LA DIABETES

Dispositivos, equipos y suministros que no sean para pruebas (la participación del miembro se basa en los cargos permitidos; para conocer los suministros para pruebas, consulte “Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios”)

20% Capacitación para el autocontrol de la diabetes $15 por visita BENEFICIOS DE ATENCIÓN URGENTE

Servicios de atención urgente fuera del área de servicio de su médico personal, pero dentro de California

Servicios de atención urgente fuera de California (Programa BlueCard®

) $15 por visita

BENEFICIOS OPCIONALES

Se encuentran disponibles los siguientes beneficios opcionales: dentales, de la vista, para audífonos, para tratar la esterilidad, de atención quiropráctica o de acupuntura. Si su empleador adquirió alguno de estos beneficios, se proporcionará por separado una descripción del beneficio.

1 Para usar esta opción, los miembros deben elegir a un médico personal afiliado a un grupo médico o IPA que pertenezca al grupo de proveedores de Access+, que ofrece la opción Access+ Specialist. Luego, los miembros deben elegir a un especialista dentro de ese grupo médico o IPA.

2 En el caso de los planes que establecen una cantidad de deducible del centro de atención, los servicios con límite de días o visitas se acumulan para el límite máximo de días o visitas por año civil, independientemente de que se haya alcanzado o no el deducible del plan.

3 Los servicios de enfermería especializada para pacientes internados están limitados a 100 días con autorización previa durante un período de beneficios, excepto cuando se reciben por medio de un programa de cuidados para pacientes terminales proporcionado por una agencia de cuidados para pacientes terminales participante. Este máximo de 100 días con autorización previa para los servicios de enfermería especializada para pacientes internados es un máximo combinado entre los servicios de enfermería especializada brindados en una unidad hospitalaria y los servicios de enfermería especializada brindados en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés).

4 Los servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas se obtienen por medio del administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés) de Blue Shield cuando se acude a proveedores participantes del MHSA.

5Los servicios de desintoxicación aguda para pacientes internados están cubiertos por el beneficio médico; para conocer los detalles del beneficio, consulte la sección “Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención)” de la Evidencia de cobertura. Los servicios de desintoxicación médica aguda se obtienen por medio de Blue Shield cuando se acude a proveedores participantes de Blue Shield.

Los modelos de los planes pueden ser modificados para asegurar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales. A44719-REV-SP (1/17)

Blue Shield of California

50 Beale Street, San Francisco, CA 94105 blueshieldca.com

Aviso de información acerca de los requisitos de

no discriminación y accesibilidad

La discriminación está en contra de la ley

Blue Shield of California respeta las leyes federales de derechos civiles pertinentes y no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Shield of California no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Blue Shield of California:

•  Brinda asistencia y servicios sin costo a las personas con discapacidades para que puedan comunicarse de forma efectiva con nosotros. Por ejemplo:

- Servicio de intérpretes idóneos de lenguaje de señas

- Información escrita en otros formatos (entre ellos, letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos)

•  Ofrece servicios de idiomas sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el inglés. Por ejemplo:

- Servicio de intérpretes idóneos - Información escrita en otros idiomas

Si necesita alguno de estos servicios, comuníquese con el coordinador de derechos civiles de Blue Shield of California.

Si considera que Blue Shield of California no ha brindado estos servicios de manera satisfactoria o ha discriminado a alguna persona por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante el coordinador de derechos civiles de Blue Shield of California, cuya información de contacto es la siguiente:

Blue Shield of California Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007

El Dorado Hills, CA 95762-9007

Teléfono: (844) 831-4133 (TTY: 711) Fax: (916) 350-7405

Correo electrónico: BlueShieldCivilRightsCoordinator@blueshieldca.com

Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro coordinador de derechos civiles está a

su disposición. Blu e S h ie ld o f C a lif o rn ia i s a n i n d e p e n d e n t m e m b e r o f t h e B lu e S h ie ld A ss o c ia tio n A 497 26 -S P-R EV 2 ( 10/ 16 )

blueshieldca.com

Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) de manera electrónica a través del Complaint Portal (Portal de presentación de quejas) de dicha oficina, que se encuentra disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf; o bien puede hacerlo por correo postal o por teléfono:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW.

Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201

(800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697

Los formularios de presentación de quejas están disponibles en: www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it.

You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.

IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla.

También puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame inmediatamente al teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)

重要通知：您能讀懂這封信嗎？如果不能，我們可以請人幫您閱讀。這封信也可以 用您所講的語言書寫

。如需免费幫助，請立即撥打登列在您的Blue Shield ID卡背面上的 會員/客戶服務部的電話，或者撥打 電話 (866) 346-7198。(Chinese)

QUAN TRỌNG: Quý vị có thể đọc lá thư này không? Nếu không, chúng tôi có thể nhờ người giúp quý

vị đọc thư. Quý vị cũng có thể nhận lá thư này được viết bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được hỗ trợ miễn phí, vui lòng gọi ngay đến Ban Dịch vụ Hội viên/Khách hàng theo số ở mặt sau thẻ ID Blue Shield của quý vị hoặc theo số (866) 346-7198. (Vietnamese)

MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng

isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sa numerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard, o (866) 346-7198. (Tagalog)

Baa’ ákohwiindzindoo7g7: D77 naaltsoos7sh y77niłta’go b77n7ghah? Doo b77n7ghahgóó é7, naaltsoos nich’8’

yiid0o[tah7g77 ła’ nihee hól=. D77 naaltsoos a[d0’ t’11 Din4 k’ehj7 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Doo b22h 7l7n7g0 sh7k1’ adoowo[ n7n7zing0 nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 Blue Shield bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866) 346-7198 j8’ hod77lnih. (Navajo)

중요: 이 서신을 읽을 수 있으세요? 읽으실 수 경우, 도움을 드릴 수 있는 사람이 있습니다. 또한 다른

언어로 작성된 이 서신을 받으실 수도 있습니다. 무료로 도움을 받으시려면 Blue Shield ID 카드 뒷면의 회원/고객 서비스 전화번호 또는 (866) 346-7198로 지금 전환하세요. (Korean)

ԿԱՐԵՎՈՐ Է․ Կարողանում ե՞ք կարդալ այս նամակը։ Եթե ոչ, ապա մենք կօգնենք ձեզ։ Դուք պետք է նաև կարողանաք ստանալ այս նամակը ձեր լեզվով։ Ծառայությունն անվճար է։ Խնդրում ենք

անմիջապես զանգահարել Հաճախորդների սպասարկման բաժնի հեռախոսահամարով, որը նշված է ձեր Blue Shield ID քարտի ետևի մասում, կամ (866) 346-7198 համարով։ (Armenian)

ВАЖНО: Не можете прочесть данное письмо? Мы поможем вам, если необходимо. Вы также можете получить это письмо написанное на вашем родном языке. Позвоните в Службу клиентской/членской поддержки прямо сейчас по телефону, указанному сзади идентификационной карты Blue Shield, или по телефону (866) 346-7198, и вам помогут совершенно бесплатно. (Russian) 重要：お客様は、この手紙を読むことができますか？ _{もし読むことができない場合、弊社が、お客様} をサポートする人物を手配いたします。 _{また、お客様の母国語で書かれた手紙をお送りすることも可}

能です。 _{無料のサポートを希望される場合は、Blue Shield IDカードの裏面に記載されている会員/お客}

様サービスの電話番号、または、_{(866) 346-7198にお電話をおかけください。 (Japanese)} :ﻢﮭﻣ ﯽﻣ ﺎﯾآ ﯽﻣ ،ﺖﺳا ﯽﻔﻨﻣ نﺎﺘﺨﺳﺎﭘ ﺮﮔا ؟ﺪﯿﻧاﻮﺨﺑ ار ﮫﻣﺎﻧ ﻦﯾا ﺪﯿﻧاﻮﺗ ﯽﻣ ﯽﺘﺣ .ﻢﯿھد راﺮﻗ نﺎﺗرﺎﯿﺘﺧا رد ﺎﻤﺷ ﮫﺑ ﮏﻤﮐ یاﺮﺑ ار ﯽﺴﮐ ﻢﯿﻧاﻮﺗ ﻮﺗ ﺪﯿﻧا ﺖﺸﭘ رد ﮫﮐ ﯽﻨﻔﻠﺗ هرﺎﻤﺷ ﻖﯾﺮط زا ﺖﻗو تﻮﻓ نوﺪﺑ ًﺎﻔﻄﻟ ،نﺎﮕﯾار ﮏﻤﮐ ﺖﻓﺎﯾرد یاﺮﺑ .ﺪﯿﻨﮐ ﺖﻓﺎﯾرد نﺎﺗدﻮﺧ نﺎﺑز ﮫﺑ ار ﮫﻣﺎﻧ ﻦﯾا بﻮﺘﮑﻣ ﮫﺨﺴﻧ رﺎﮐ ﯽﺳﺎﻨﺷ ت Blue Shield ﻦﻔﻠﺗ هرﺎﻤﺷ ﻖﯾﺮط زا ﺎﯾ و ﺖﺳا هﺪﺷ جرد نﺎﺗ 7198 -346 ) 866 .ﺪﯾﺮﯿﮕﺑ سﺎﻤﺗ یﺮﺘﺸﻣ/ﺎﻀﻋا تﺎﻣﺪﺧ ﺎﺑ ( (Persian) ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ: ਕੀ ਤੁਸ� ਇਸ ਪੱਤਰ ਨੂੰ ਪੜ� ਸਕਦੇ ਹੋ? ਜੇ ਨਹ� ਤ� ਇਸ ਨੂੰ ਪੜ�ਨ ਿਵਚ ਮਦਦ ਲਈ ਅਸ� ਿਕਸੇ ਿਵਅਕਤੀ ਦਾ ਪ�ਬੰਧ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹ�। ਤੁਸ� ਇਹ ਪੱਤਰ ਆਪਣੀ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵਚ ਿਲਿਖਆ ਹੋਇਆ ਵੀ ਪ�ਾਪਤ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਮੁਫ਼ਤ ਿਵਚ ਮਦਦ ਪ�ਾਪਤ ਕਰਨ ਲਈ ਤੁਹਾਡੇ Blue Shield ID ਕਾਰਡ ਦੇ ਿਪੱਛੇ ਿਦੱਤੇ ਮ�ਬਰ/ਕਸਟਮਰ ਸਰਿਵਸ ਟੈਲੀਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ ਤੇ, ਜ� (866) 346-7198 ਤੇ ਕਾੱਲ ਕਰੋ। (Punjabi)

្រប�រសំ�ន់៖ េតើអ�ក�ចលិខិតេនះ �នែដរឬេទ? េបើមិន�ចេទ េយើង�ចឲ្យេគជួយអ�កក��ង�រ�នលិ ខិតេនះ។ អ�កក៏�ចទទួល�នលិខិតេនះ���របស់អ�កផងែដរ។ ស្រ�ប់ជំនួយេ�យឥតគិតៃថ� សូមេ�ទូរស័ព���មៗេ��ន់េលខទូរស័ព�េស�ស�ជិក/អតិថិជនែដល�នេ�េលើខ�ងប័ណ�ស��ល់ Blue Shield របស់អ�ក ឬ�មរយៈេលខ (866) 346-7198។ (Khmer) : ﻢﮭﻤﻟا ﻞھ اﺬھ ﻰﻠﻋ لﻮﺼﺤﻟا ﻰﻟإ ًﺎﻀﯾأ جﺎﺘﺤﺗ ﺪﻗ .ﮫﺗءاﺮﻗ ﻲﻓ كﺪﻋﺎﺴﯿﻟ ﺎﻣ ﺺﺨﺷ رﺎﻀﺣإ ﺎﻨﻨﻜﻤﯾ ،ﮫﺗءاﺮﻗ ﻊﻄﺘﺴﺗ ﻢﻟ نأ ؟بﺎﻄﺨﻟا اﺬھ ةءاﺮﻗ ﻊﯿﻄﺘﺴﺗ ﺎﺠﻟا ﻰﻠﻋ نوﺪﻤﻟا ءﺎﻀﻋﻷا ﺪﺣأ/ءﻼﻤﻌﻟا ﺔﻣﺪﺧ ﻒﺗﺎھ ﻢﻗر ﻰﻠﻋ نﻵا لﺎﺼﺗﻻا ﻰﺟﺮﯾ ،ﺔﻔﻠﻜﺗ نوﺪﺑ ةﺪﻋﺎﺴﻤﻟا ﻰﻠﻋ لﻮﺼﺤﻠﻟ .ﻚﺘﻐﻠﺑ ًﺎﺑﻮﺘﻜﻣ بﺎﻄﺨﻟا ﻧ ﺐ ﻦﻣ ﻲﻔﻠﺨﻟا ﺔﯾﻮﮭﻟا ﺔﻗﺎﻄﺑ Blue Shield ﻢﻗﺮﻟا ﻰﻠﻋ وأ 7198 -346 ) 866 .( (Arabic)

TSEEM CEEB: Koj pos tuaj yeem nyeem tau tsab ntawv no? Yog hais tias nyeem tsis tau, peb tuaj yeem nrhiav ib

tug neeg los pab nyeem nws rau koj. Tej zaum koj kuj yuav tau txais muab tsab ntawv no sau ua koj hom lus. Rau kev pab txhais dawb, thov hu kiag rau tus xov tooj Kev Pab Cuam Tub Koom Xeeb/Tub Lag Luam uas nyob rau sab nraum nrob qaum ntawm koj daim npav Blue Shield ID, los yog hu rau tus xov tooj (866) 346-7198. (Hmong) สําคัญ: คุณอ่านจดหมายฉบับนี้ได้หรือไม่ หากไม่ได้ โปรดขอคงามช่วยจากผู้อ่านได้ คุณอาจได้รับจดหมายฉบับนี้เป็นภาษาของคุณ หากต้องการความช่วยเหลือโดยไม่มีค่าใช้จ่าย โปรดติดต่อฝ่ายบริการลูกค้า/สมาชิกทางเบอร์โทรศัพท์ในบัตรประจําตัว Blue Shield ของคุณ หรือโทร (866) 346-7198 (Thai) महत्वपूणर्: क्या आप इस पत्र को पढ़ सकते ह�? य�द नह�ं, तो हम इसे पढ़ने म� आपक� मदद के �लए �कसी व्यिक्त का प्रबंध कर सकते ह�। आप इस पत्र को अपनी भाषा म� भी प्राप्त कर सकते ह�। �न:शुल्क मदद प्राप्त करने के �लए अपने Blue Shield ID काडर् के पीछे �दए गये म�बर/कस्टमर स�वर्स टेल�फोन नंबर, या (866) 346-7198 पर कॉल कर�। (Hindi)

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