Manejo integral del
paciente con
Vejiga Hiperactiva
Pedro Blasco Hernández
Urólogo responsable de Unidad de Urología Funcional
UGC Urología. Valme
¿Qué conocemos del
Paciente con Vejiga
Todo lo que quería saber sobre
la vejiga hiperactiva
Rol del
Clínico
en el
Manejo Integral del
¿Qué es la VH?
Definición según la ICS
(International Continence Society)
:
“Urgencia, con o sin incontinencia de
urgencia, normalmente asociada con
frecuencia y nocturia, en ausencia de
infección del tracto urinario o de
cualquier otra patología obvia”
¿ En qué se diferencia un ciclo miccional
normal de uno con VH?
Predominio
SN Simpático
Noradrenalina
Predominio
SN Parasimpático
Acetilcolina
Relajación del detrusor
Contracción del detrusor
Adaptado de Andersson KE et al. Committee 8. ICI book 2013
Reflejo miccional fisiológico
Información Aferente
Información Eferente
Vol
um
en
d
e
la
ve
jiga
Micción
normal
Primera sensación
Urgencia
Tiempo
V
ol
um
en de
la
ve
jig
a
Int
ens
idad
de
la
ur
ge
nc
ia f
isio
ló
gi
ca
Primera sensación
Micción
Volumen de micción
reducido
Reducción del Intervalo
entre micciones
Micción
(voluntaria
y/o involuntaria)
Proceso de la micción en Vejiga Hiperactiva
Tiempo hasta micción
Proceso normal de la micción vs VH
Chapple CR et al BJU Int 2005 95; 335-341
Intervalo entre Micciones
Síndrome de Vejiga Hiperactiva (VH)
Vejiga hiperactiva:
Urgencia
con o sin
incontinencia de
urgencia, normalmente
asociada con frecuencia
y nocturia”
Abrams P .Neurourol Urodyn. 2002; 21: 167-178
Sensación
Patológica
Deseo imperioso y repentino difícil de posponer
Sensación
fisiológica
•
Frecuencia
miccional
aumentada
•
Urgencia
•
IUU
•
Nocturia
•
Chorro débil
•
Dificultad de
inicio
•
Intermitencia
•
Goteo
terminal
•
Sensación de
vaciado
incompleto
•
Goteo
postmiccional
Síntomas del Tracto Urinario Inferior
Llenado
Vaciado
Posmiccionales
Abrams P .Neurourol Urodyn. 2002; 21: 167-178
Espectro de la Vejiga Hiperactiva
z
Frecuencia
Urgencia
IUE
Mixta
(IUU+IUE)
IUU
Vejiga Hiperactiva
Espuña M et al. Med Clin 2003; 120(12):464-72
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE)
*
:
Pérdida involuntaria de orina con el esfuerzo o el ejercicio, o bien al
toser o estornudar
La pérdida de orina es previsible y generalmente de poca cantidad
Abrams et al. Neurourol Urodyn 2002; 21:167-168
Incontinencia Urinaria Mixta
*
:
La percepción de perdida involuntaria de orina asociada tanto a la
urgencia como al esfuerzo.
Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU)
*
:
La percepción de la pérdida involuntaria de orina acompañada o
inmediatamente precedida de urgencia.
Tipos de Incontinencia Urinaria (IU)
La IUU e IUE tienen diferente etiología
IUU tiene mayor impacto en la CdV que IUE
1
Prevalencia de los tipos de IU por sexo en España
2
:
IUE: 33,1% en mujeres y 7,9% en varones (p<0,01)
2
IUU:16,7% en mujeres y 10,4% en varones (p<0,01)
2
Ambos tipos aumentan con la edad en ambos sexos (p<0,01)
2
2. Castro D. Arch Esp Urol 2005;58(2):131-8 1. Coyne KS et al. BJU Int 2003;92:731-5
.
IUU
Incontinencia
de urgencia
.
IUM
Incontinencia
mixta
.
IUE
Incontinencia
de esfuerzo
VH: ¿cuál es el origen de sus síntomas?
Soler R, et al. Eur Urol 2013;64:610-621
¿Qué quiere decir que la VH tenga un
origen idiopático?
Disminución de la
capacidad de
control de la
información aferente
Disminución de la
inhibición
suprapontina
Fisiopatología de la VH .
Teorías actuales
Hood et al. Int J Urol 2013;20:21–27
Disminución de la
inhibición suprapontina
Disminución de la
capacidad de control
de la información
aferente
Aumento de la
actividad aferente
Aumento anormal de la
señalización,
activación de
mecanismos aferentes
(teorías urotelial y
miogénica)
ESTUDIO
PREVALENCIA VH
NACIONAL
Población general >40 años: 21.5%
Mujer: 25,6%. Hombre: 17,4%
Castro-Díaz D. Arch Esp Urol 2005; 58(2): 131-138
¿La prevalencia de la VH es igual en
mujeres y en hombres?
25,6%
ESTUDIO
PREVALENCIA VH
NACIONAL
Población general >40 años: 21.5%
Mujer: 25,6%. Hombre: 17,4%
Castro-Díaz D. Arch Esp Urol 2005; 58(2): 131-138
INFRADIAGNOSTICADA
INFRATRATADA
Sólo el 16,7% de los pacientes con VH estaban recibiendo tratamiento
Sólo un 28,4% de los sujetos con síntomas compatibles habían sido diagnosticados
Paciente que acude a consulta por VH
Diferentes perfiles
Vejiga Hiperactiva
Alta prevalencia, que aumenta con la edad
Necesidades no cubiertas
Cronicidad
Comorbilidades
Alto impacto en calidad de vida
Necesidad de tratamiento
Diferentes perfiles de pacientes
Importancia de la evaluación diagnóstica
¿Consideráis que esta patología
ROPA ESPECIAL,
ABSORBENTES
VERGUENZA,
MIEDO,
ANSIEDAD
AISLAMIENTO SOCIAL,
PÉRDIDA DE AUTOESTIMA,
DEPRESIÓN
VISITAS CONSTANTES AL WC
Kelleher CJ. BJU Int. 2005;95:81-85 Tubaro A. Urology 2004;64(Suppl 6A):2-6
ABSENTISMO Y
PRODUCTIVIDAD LABORAL
EVITAN CONTACTOS
CON LA PAREJA
Condición crónica y debilitante
Impacto Negativo
en la Calidad de Vida
Costes asociados a la patología
Sicras-Mainar et al. BMC Urology 2013, 13:51
Los síntomas de VH tienen un
elevado
impacto en la calidad
de vida
de los pacientes:
•
Nivel físico
•
Nivel emocional
•
Nivel social
Varios estudios han demostrado que la
adherencia al tratamiento con
antimuscarínicos es baja
y se atribuye a
una percepción de falta de eficacia o una
mala tolerabilidad (sequedad de boca,
estreñimiento, visión borrosa).
Los factores que constituyen los
costes de la patología
proceden de:
Coste directo del fármaco
Costes concomitantes (absorbentes, antidepresivos,
ansiolíticos, laxantes y antibióticos)
Visitas al médico de AP y especialista (urólogo y ginecólogo)
Pruebas diagnósticas
Burkhard FC, et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence in Adults. EAU 2017
Algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la IU
¿Sabéis cómo se diagnostica esta
enfermedad?
Diagnóstico diferencial de VH
Diagnóstico
Evaluación básica:
•
Anamnesis
•
Análisis de orina
•
Exploración física
•
Cuestionario de síntomas y
de calidad de vida
•
Diario miccional de 3 días
•
Medición del residuo
postmiccional
Evaluación especializada:
•
Estudio urodinámico
•
Estudios electrofisiológicos
•
Estudios de imagen (Ecografía)
•
Uretrocistoscopia
En desarrollo:
Biomarcadores
Wein A,. Can Urol Assoc J. 2011; 5(5 Suppl 2): S135–S136
Diagnóstico
diferencial de VH
La definición de
VH
se
basa en los síntomas
Los
pacientes
buscan
tratamiento porque sus
síntomas afectan su CVRS
(calidad de vida relacionada con la salud)
Existen
cuestionarios validados
para medir la percepción de los pacientes de sus
síntomas de VH y el impacto de éstos en su calidad de vida.
Deben ser
autocumplimentados
por los pacientes
PROs
(PATIENT REPORTED OUTCOMES
o resultados reportados por el paciente)
Cuestionarios de síntomas
Coyne KS, et al. Urology 2006;68(Suppl 2A):9-16
Chapple CR, et al. Eur Urol 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2016.04.033
ICIQ-UI SF
Coyne KS, et al. Eur Urol. 2006 Jun;49(6):1079-86 Espuña M. Actas Urol Esp 2006;30(10):1017-1024
Importancia de los PROs
Miden diferentes aspectos de la enfermedad y
el impacto terapéutico:
•
Frecuencia de los síntomas o molestias
•
CVRS
•
Satisfacción con el tratamiento
•
Medidas de productividad laboral
Los PROs (Patient Reported Outcomes)
constituyen una
evaluación objetiva de la
experiencia subjetiva
del paciente y puede
incluir aspectos de la salud del paciente
Se necesita una buena comunicación médico-paciente
Diario Miccional de 3 días
0
Ninguna
urgencia
No he tenido necesidad de vaciar mi
vejiga pero lo he hecho por otras razones
1
Urgencia leve
He podido retrasar el vaciado tanto
como fue necesario, sin temor a mojarme
2
Urgencia
moderada
He podido retrasar el vaciado durante un
pequeño rato sin temor a mojarme.
3
Urgencia
severa
No he podido retrasar el vaciado y he
tenido que ir inmediatamente al baño
para no mojarme
4
Incontinencia
de urgencia
Se me escapa la orina antes de llegar
al baño
VH
Escala de 5 ítems de intensidad de la urgencia
Cardozo L, et al. BJU International 102(9): 1120-1127 (2008)
Opciones de tratamiento en VH
ESTILO DE
VIDA
EJERCICIOS DE
SUELO PÉLVICO
ENTRENAMIENTO
VESICAL
BIOFEEDBACK
ANTIMUSCARÍNICOS
AGONISTAS β3
BOTULÍNICA
TOXINA
MODULACIÓN
NEURO-
CIRUGÍA
INVASIVO
INVASIVO
NO HAY TRATAMIENTO CURATIVO
¿Podríais nombrar algún tratamiento
para la VH?
PACIENTES DE NUEVO
DIAGNÓSTICO
PACIENTES CON URGENCIA
SIN INCONTINENCIA
Tratamiento de la Vejiga Hiperactiva
Khullar V., et al. Neurourol & Urodyn 2014; 33:90–94.
PACIENTES CON URGENCIA
E INCONTINENCIA
PACIENTES CON
TRATAMIENTO PREVIO
PACIENTES
JÓVENES
PACIENTES
ANCIANOS
Pacientes
diferentes
Respuestas
diferentes
TRATAMIENTO
DIFERENTE
Además, hay muchos factores a considerar
Tratamiento de la Vejiga Hiperactiva
La definición de
VH
se
basa en los síntomas
Los
pacientes
buscan
tratamiento porque sus
síntomas afectan su CVRS
(calidad de vida relacionada con la salud)
Urgencia
Incontinencia de
Urgencia
Nocturia
Frecuencia
Sin embargo, hay una gran heterogeneidad de
síntomas y de formas de impacto de la VH; es
necesario saber qué le importa más a cada
paciente
Comunicación
•
Tratamiento individualizado
•
Establecer expectativas realistas de los resultados
•
Educar a los pacientes sobre su condición y tratamiento
•
Fomentar las medidas higiénico-dietéticas
•
Señalar la importancia de una monitorización periódica
•
Acordar metas
Benner JS et al. BJU Int 2010 :105 :1726-82
Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in Adults. AUA Guideline 2014
Mayor
satisfacción
Expectativas del paciente
El desacuerdo entre las expectativas y resultados
puede dar lugar a la
insatisfacción
del
paciente y
abandono
del tratamiento
¿Qué síntoma/s causa/n
mayor molestia a cada
paciente?
¿Cuales son las expectativas
del paciente?
¿Cuáles son las metas que
desearía conseguir?
Comunicación
ESTILO DE
VIDA
EJERCICIOS DE
SUELO PÉLVICO
ENTRENAMIENTO
VESICAL
BIOFEEDBACK
ANTIMUSCARÍNICOS
AGONISTAS β3
BOTULÍNICA
TOXINA
MODULACIÓN
NEURO-
CIRUGÍA
Opciones de tratamiento
Tratamiento VH
ESTILO DE
VIDA
EJERCICIOS DE
SUELO PÉLVICO
ENTRENAMIENTO
VESICAL
BIOFEEDBACK
ANTIMUSCARÍNICOS
AGONISTAS β3
BOTULÍNICA
TOXINA
MODULACIÓN
NEURO-
CIRUGÍA
Opciones de tratamiento
Tratamiento VH
ESTILO DE
VIDA
EJERCICIOS DE
SUELO PÉLVICO
ENTRENAMIENTO
VESICAL
BIOFEEDBACK
ANTIMUSCARÍNICOS
AGONISTAS β3
BOTULÍNICA
TOXINA
MODULACIÓN
NEURO-
CIRUGÍA
Opciones de tratamiento
Tratamiento VH
Tratamiento
farmacológico
Algoritmo de diagnóstico y
tratamiento de la IU
Algoritmo de tratamiento de los STUI del varón
Antimuscarínicos
Antimuscarínico
Músculo
Detrusor
Los antimuscarínicos
bloquean los
receptores
muscarínicos:
Se evita la
unión de
acetilcolina
Acetilcolina
Receptor Muscarínico
ALIVIO DE LOS SÍNTOMAS MICCIONALES
(urgencia, incontinencia de urgencia, frecuencia miccional, nocturia)
AA: Acontecimientos Adversos. AM: Antimuscarínicos
Adaptado de Chapple CR et al. Eur Urol 2008;54:543-62
Tolerabilidad al Tratamiento con
Antimuscarínicos
Las contraindicaciones de los antimuscarínicos son:
retención de orina,
glaucoma de ángulo estrecho,
miastenia gravis,
colitis ulcerosa,
megacolon tóxico.
Hashim H. Drugs 2004;64(15):1643-1656.
•
Oxibutinina
•
Trospio
•
Tolterodina
•
Tolterodina NEO
•
Solifenacina
•
Fesoterodina
Evolución del tratamiento farmacológico de la VH
Bloqueo de los RM3 a nivel vesical
•
Mirabegrón
Estimulación de
los RA-β3 a
nivel vesical
Agonistas β3
Antimuscarínicos
Agonistas beta-3: Mirabegrón
Antimuscarínicos
Ach
NA
Receptor muscarínico M3
Noradrenalina
–
Acetilcolina
Relajación
AMPc
Relajación del detrusor
Disminución del Ca2+ intracelular Producción de AMPc Activación de la adenilato ciclasa
Fase de llenado Noradrenalina Nervio simpático Agonista β3
Mirabegrón
+
RA
ß3
Ficha Técnica de Betmiga
Sacco E. et al. Expert Opin. Drug Discov. 2014;9(4):433-448 Andersson KE et al. J Urol. 2013 Oct;190(4):1173-80.
RELAJACIÓN Detrusor
La estimulación de los receptores β
3
inhibe las contracciones involuntarias
Las contraindicaciones de mirabegrón son:
- Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno
de los excipientes.
- Hipertensión grave no controlada, definida como
presión arterial sistólica ≥180 mm Hg y/o
presión arterial diastólica ≥110 mm Hg.
# Mejora estadísticamente significativa frente a placebo con ajustes de multiplicidad
Adaptado de Nitti et al. Int J Clin Pract 2013; 67(7):619–632
Eficacia de mirabegrón
Reducción de los episodios de
incontinencia/24 h
Media ajustada del cambio desde el inicio del
estudio hasta la visita final (FAS-I)
Reducción de la frecuencia
miccional/24 h
Media ajustada del cambio desde el inicio del
estudio hasta la visita final (FAS)
*Beneficio del tratamiento estadísticamente significativo (nivel 0,05) vs placebo.
Angulo JC, et al. Actas Urol Esp. 2013. 37(10):640-651 Nitti et al. Int J Clin Pract 2013; 67(7):619–632
-1,93*
Número medio de
episodios de IUU/24h
(FAS-I)
Número medio de
episodios de urgencia
(grado 3-4) /24h (FAS)
Grado medio de
urgencia (PPIUS 0-4)
FAS
n=1325
2,39
n=1323
2,42
n=1324
5,61
n=1320
5,8
n=858
2,42
n=834
2,42
Eficacia de mirabegrón
Boca seca
y
estreñimiento
(AA característicos de
antimuscarínicos)
Seguridad y tolerabilidad de mirabegrón
Frecuencia de AAATs en 1 año
TOLTERODINA ES UN CONTROL ACTIVO. EL ESTUDIO NO ESTABA DISEÑADO PARA HACER
COMPARACIONES ENTRE LOS BRAZOS DE TRATAMIENTO Chapple C et al. Eur Urol 2013;63:296–305
SNC
• Incrementos <1mmHg vs
placebo y sin aumento
exponencial a 1 año
• Tasas de AA HTA
similares a placebo y
Tolterodina Neo 4mg
• Incrementos <1lpm vs
placebo
• Sin aumento
exponencial a largo
plazo y similar a lo
observado con
Tolterodina Neo 4mg
Frecuencia
cardiaca
Hipertensión
Con una
eficacia similar
a la mayoría de los
antimuscarínicos y un
perfil de tolerabilidad
más favorable
, mirabegrón tiene el potencial
de optimizar el balance eficacia-tolerabilidad
para los pacientes de VH
Ficha Técnica de Betmiga
Se debe medir la presión arterial al
comienzo y periódicamente
durante el tratamiento con mirabegrón, especialmente en pacientes con hipertensión.
¿Diríais que la VH afecta a la calidad
de vida del paciente que la padece?
La patología de VH está asociada
con efectos negativos sobre la CVRS:
•
Ansiedad
•
Depresión
•
Disminución de la productividad laboral
•
Disminución de la productividad en actividades diarias
•
Sueño
•
Interacción social
•
Preocupación
Mejoras significativas en PROs
(Patient Reported Outcomes):
Análisis combinado de resultados
Castro-Díaz et al. Qual Life Res. 2015; 24(7):1719-1727
La eficacia clínica de mirabegrón también se refleja
en una
mejora percibida por el paciente
Mejoras objetivas
•
Incontinencia
•
Frecuencia miccional
Mejoras subjetivas
•
PPBC
(Cuestionario de Percepción del
Paciente de su Condición Vesical)
•
OAB-q de CVRS total
•
OAB-q de molestia de síntomas
Noe L, et al. Managed Care Interface 17(11): 54-60 (2004)
Fundamental en VH por…..
Patología crónica
(tratamiento a largo plazo)
Elevada prevalencia
(aumenta con la edad)
Alto impacto en
calidad de vida
Importante impacto
socio-económico
Persistencia
Disminuye frecuencia
y severidad de síntomas
Mejora la CdV
Reduce costes
Persistencia con el tratamiento
¿Creéis que los pacientes con VH son
persistentes con su tratamiento?
•
Persistencia
Tiempo transcurrido
hasta pausa en la medicación o
cambio de tratamiento.
•
Adherencia
Proporción
de tiempo
que se ha tomado la medicación del
total de tiempo de seguimiento.
P.ej.:
días de toma de medicación
días de seguimiento
Adherencia y persistencia
No funciona como esperaba
Cambio a una nueva medicación
Efectos adversos
Recomendado por profesional sanitario
Acepta estar sin medicación
Coste
Desaparición síntomas vejiga
Cambio seguro médico
En desacuerdo con medicarse durante
largo tiempo
Cambio a medicación anterior
El médico no tomó la decisión adecuada
No le gusta ninguna medicación
Consejo familiar/amigo
Probabilidad condicional
Motivos abandono al tratamiento AM
Adherencia y persistencia
Más de la mitad de los pacientes
abandonarán su
tratamiento con antimuscarínicos
antes de los 3 meses
debido a falta de eficacia, efectos adversos y costes
Nivel de evidencia 2
Burkhard et al. EAU Guidelines IU 2017 Benner J.S et al. BJU Int 2010;105(9):1276-82
Mirabegrón vs varios antimuscarínicos
Mediana del tiempo hasta discontinuación
de 221 días con mirabegrón vs 75-108 días
con los distintos tratamientos
antimuscarínicos.
A los 12 meses, 31,7% de los pacientes
continuaron en tratamiento con
mirabegrón vs 13,8-22,0% con los
antimuscarínicos.
Adherencia y persistencia con los
tratamientos orales para la VH
Mirabegrón vs tolterodina ER
Mediana del tiempo hasta
discontinuación (ITT) de 170 días con
mirabegrón vs 90 días con tolterodina
ER.
A 6 meses, 34,7% (30,0-39,5) de
pacientes continuaron en tratamiento
con mirabegrón vs 18,5% (17,0-20,2)
con tolterodina ER.
Nitti V, et al. Am J Pharm Benefits 2016; 8(2): e25-33 Wagg A, et al. Can Urol Assoc J 2015; 9(9-10):343-50 Chapple CR, et al. Eur Urol 2017; 72(3):389-399
Freeman RM, et al. IUGA 2017 - 42nd Annual Meeting of the International Urogynecological Association (IUGA), June 20-24, 2017, Vancouver, BC, Canada; Abstract 181 Foley S, et al. ICS 2017 - 47th Annual Meeting of the International Continence Society (ICS), September 12-15, 2017, Florence, Italy; Abstract 314
Estudio observacional de RWE de
mirabegrón, realizado en 9 países Europeos,
entre los que se encuentra España
A los 10-12 meses, un 53,8% de los
pacientes FAS (n=796) permanecía en
tratamiento con mirabegrón.
Mirabegrón vs varios antimuscarínicos
Mediana del tiempo hasta
discontinuación (ITT) 169 días con
mirabegrón vs 30-78 días con los distintos
tratamientos antimuscarínicos.
A 12 meses, 38% de pacientes continuaron
en tratamiento con mirabegrón vs 8,3-25%
con los antimuscarínicos.
La persistencia y adherencia observadas con mirabegrón
en diversos estudios han sido mayores que las observadas
Satisfacción del paciente
Adherencia
Persistencia
Eficacia
Balance del tratamiento para la VH
Castro-Díaz et al. Qual Life Res. 2015; 24(7):1719-1727 Chapple CR, et al. World J Urol. 2014;32(6):1565-72
