Fisiopatología y Propedéutica Quirúrgica- 3º. Lección 17. Sepsis II: Clínica: Respuesta de fase aguda, MODS, MOF. Diagnóstico. Tratamiento.

Fisiopatología y Propedéutica

Quirúrgica- 3º

Lección 17

Sepsis II: Clínica: Respuesta de fase

aguda, MODS, MOF. Diagnóstico.

Tratamiento.

Prof. Juan C Montejo González Curso 2012-2013

Sepsis. Definiciones

• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS,

SIRS): presencia de dos o más de los siguientes:

– Fiebre mayor de 38º C o hipotermia menor de 36º C

(temperatura central)

– Taquicardia (frecuencia cardiaca superior a 90 lpm)

– Taquipnea (más de 20 rpm, o PaCO

menor de 32 mmHg),

o necesidad de ventilación mecánica

– Alteración del recuento de leucocitos (más de 12.000 o

menos de 4.000 leucocitos por mm

_{, o más del 10% de}

cayados)

Sepsis. Definiciones

• Sepsis:

– SRIS debido a infección documentada, clínica y/o microbiológicamente

• Sepsis grave:

– sepsis con disfunción de órganos asociada a la sepsis, hipotensión o hipoperfusión.

• Sepsis grave de alto riesgo:

– Sepsis con fallo de dos o más órganos, o con puntuación APACHE-II en las últimas 24 horas de más de 24 puntos

• Shock séptico:

– Hipotensión debida a la sepsis*, que persiste a pesar de la administración de líquidos, acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia), o disfunción de órganos. O necesidad de fármacos

vasoactivos para mantener la presión arterial

Sepsis. Definiciones

• Shock séptico:

– Hipotensión debida a la sepsis*, que persiste a pesar de la

administración de líquidos, acompañada de alteraciones de la

perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia), o

disfunción de órganos. O necesidad de fármacos vasoactivos

para mantener la presión arterial

* Hipotensión debida a la sepsis: presión arterial sistólica menor

de 90 mmHg, o disminución de la presión arterial sistólica en 40

mmHg o más con respecto a los valores basales, en ausencia de

otras causas de hipotensión

Sepsis: Defining a Disease Continuum

• A clinical response arising from a nonspecific insult, including 2 of the following:

– Temperature ≥38o_{C or ≤36}o_C – HR ≥90 beats/min – Respirations ≥20/min – WBC count ≥12,000/mm3 _or ≤4,000/mm3 _{or >10%} immature neutrophils

SIRS = systemic inflammatory response syndrome. Bone et al. Chest. 1992;101:1644.

• SIRS with a presumed or confirmed

infectious process

Sepsis

SIRS

Infection/

Sepsis: Defining a Disease Continuum

Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207.

Sepsis

SIRS

Infection/

Trauma

Severe Sepsis

• Sepsis with ≥1 sign of organ failure – Cardiovascular (refractory hypotension) – Renal – Respiratory – Hepatic – Hematologic – CNS

– Unexplained metabolic acidosis

INFECCIÓN

SEPSIS GRAVE

FRECUENCIA

45%

20%

15%

DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA

SHOCK SÉPTICO

SEPSIS

SEPSIS GRAVE

GRAVEDAD

>60%

Prognosis by Sepsis Type

Shapiro N. Ann Emerg Med. 2006;48:583-90.

Syndrome Mortality

OR

Blood Cx

2.1%

0.8

Sepsis (SIRS)

1.3%

0.8

Severe Sepsis

9.2%

4.0

Septic Shock

27.8%

13.8

Conferencia internacional para las definiciones de SEPSIS:

SCCM/ESICM/ACCP/SIS 2001



Las

definiciones

son

sólidas,

pero

demasiado amplias, poco

específicas

y no valen para precisar

el estadio de

respuesta del

huésped o el pronóstico.



Los signos y síntomas de Sepsis

son más variados

que los

criterios estrictos establecidos en 1991.

Se propone:



Ampliar el listado de signos y síntomas para el diagnóstico de la

Sepsis



Un nuevo sistema de valoración, PIRO:

P

redisposición,

I

nfección,

R

espuesta y

D

isfunción de

Ó

rganos:

Manifestaciones

clínicas

I.

Signos y síntomas del cuadro inflamatorio

II.

Signos y síntomas de la Infección



Afectación del estado general



Fiebre, escalofríos



Taquipnea, disnea (ALI / SDRA)



Náuseas, vómitos



Taquicardia



Hipotensión



Alteración del estado de conciencia



Oliguria, anuria



Petequias, equimosis (CID) etc…

I.- Signos y síntomas generales

II.- Signos y síntomas de la Infección

Son dependientes de:



Localización



Germen causal



Intensidad

III.- Signos y síntomas secundarios a la

disfunción de los distintos órganos:



Cardiocirculatorio



Respiratorio



Renal



Hepático



Metabólico



Hematológico



Otros

Cardiovascular

● PA sistólica ≤ 90mmHg o PA media ≤ 65 mmHg durante una hora, pese a la reposición de volumen

● Necesidad de vasotensores

Respiratorio

● PaO₂/FiO₂ < 300

● Ventilación mecánica

Renal

● Diuresis <0,5ml/Kg/hora durante 1 hora pese a reanimación con líquidos, o

● Duplicación de niveles de Cr basal, o Cr basal > 2mg/dl

Hematológico

● Trombocitopenia <100.000, o reducción a la mitad del nº de plaquetas

● Cociente internacional (INR) normalizado >1,5, TPP > 60seg

Metabólico

● pH <7,30

● Lactato plasmático >2mmol/l

Hepático

● Bilirrubina >2mg/ml, o duplicación de la Bilirrubina basal

Bone RC y col. Chest 1992

HIPOTENSIÓN:

TAM< 90mmHg, o 40 mmHg de TAS

HIPOPERFUSIÓN / HIPOXIA TISULAR:

•

Alteración del nivel de conciencia

•

Enlentecimiento del relleno capilar

•

Piel fría y sudorosa

•

Oliguria < 0,5 ml/K/h

•

pH < 7,30, Bicarbonato arterial<20 mEq/l

•

Hiperlactacidemia > 2-4 mmol/l

•

Aumento de la SVcO2 > 70%

Manifestaciones clínicas del fallo

circulatorio

Patrón hemodinámico del shock séptico

PRECOZ

TARDÍO

PRESIÓN

ARTERIAL

GASTO

CARDÍACO

RESISTENCIAS

PERIFÉRICAS

SHOCK HIPERDINÁMICO

PA = GC X RP

Manifestaciones Respiratorias

●

Lesión alveolar aguda (ALI):

PaO

/FiO

<300

●

Síndrome de distres respiratorio del adulto:

PaO

/FiO

<200

•

OLIGURIA

diuresis < 0,5 ml/Kg/h

-Secundaria a hipotensión

•

FRACASO RENAL AGUDO: Cr basal x 2 (AKI, RIFLE)

- Necrosis tubular - Glomerulonefritis - Nefritis intersticial

- Glomerulonefritis focal prolif.

Manifestaciones Hepáticas

Colestatis intrahepática:

Bilirrubina >3mg/dL

Hepatitis: Hipertransaminasemia moderada

Fracaso hepático: En casos graves, CID

Manifestaciones Neurológicas

Alteraciones de conducta

Alteraciones del sensorio

Polineuropatía periférica

Diagnóstico de la Sepsis

• Clínico:

– Diagnostica el estado de sepsis y su fase evolutiva

– La monitorización hemodinámica y bioquímica

ayudan al diagnóstico de la sepsis y de su fase

evolutiva

• Microbiológico

Diagnóstico microbiológico

Toma de muestras para Gram y cultivo ANTES de iniciar

el tratamiento antibiótico:

HEMOCULTIVO, ORINA, ESPUTO, HECES, LCR,

LIQUIDO PLEURAL, LIQUIDO ASCÍTICO,

DRENAJES QUIRÚRGICOS, HERIDAS,

Repetir la toma de muestras si los cultivos iniciales han

sido negativos, aunque se haya iniciado tratamiento

antimicrobiano.

Síndrome de disfunción multiorgánica:

SDMO

“ Alteración progresiva de la función

de los órganos de un paciente, con

enfermedad aguda grave, incapaz de

mantener su homeostasis sin ayudas”

Biomarcadores en sepsis: deben ser sensibles y específicos.

Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

Infection Sepsis SIRS Other Pancreatitis Trauma Burns Severe Sepsis

Sensibilidad: probabilidad de que para un sujeto enfermo se

obtenga en la prueba un resultado positivo.

Especificidad: probabilidad de que para un sujeto sano se

Biomarcadores: deben distinguir sepsis de SRIS de otra

causa o de infección.

ACCP/SCCM Crit. Care Med. 1992;20:864-74.

Infection Sepsis SIRS Microorganismos en sangre Other Trauma Pancreatitis Burns Fungemia Parasitemia Viremia Other Bacteremia

Time Course of Cytokine, Acute-Phase Reactant

(C-Reactive Protein) and Procalcitonin

After Bacterial Challenge

• Relatively to measure in serum and plasma - stable in vivo and in vitro

Time (Hours) Pl asma Concen tr atio n 1 2 6 12 24 48 72 IL-6 IL-10 TNF-a PCT CRP

Tratamiento

de la sepsis

Bases actuales del tratamiento de la Sepsis

Grave

I- Tratamiento etiológico:

 Farmacológico: antimicrobianos

 Quirúrgico: drenaje de focos

II- Tratamiento de soporte de funciones:

 Restablecer la perfusión tisular

 Mantener funciones vitales

III- Tratamiento fisiopatológico:

 Inactivación de mediadores

 Corticoides ?

 Control de la glucemia basal?

I.-TRATAMIENTO

ETIOLÓGICO

Tratamiento del foco infeccioso

*

Antimicrobianos

*

Drenaje Quirúrgico

*

Recambio de dispositivos:

Tratamiento antimicrobiano

Precoz, Empírico y Correcto

La terapia antimicrobiana empírica inicial

inapropiada

se asocia a una mayor mortalidad a

los 28 y 60 días y al incremento del riesgo de

progresión de la respuesta inflamatoria del 74%

Precoz

Empírico

Correcto

Cobertura amplia dependiendo de:

•Origen, foco, factores de riesgo del paciente etc. •Grampositivos y Gramnegativos, incluso anaerobios, hongos y virus

II.-SOPORTE DE

FUNCIONES

El objetivo de la reanimación del paciente

en shock es alcanzar y mantener el aporte

adecuado de O

₂

(DO

₂

) a los tejidos.

ACCM / SCCM. Crit Care Med1999

Shock = aporte insuficiente de O

₂

a los tejidos

(desequilibrio oferta / demanda)

Tratamiento de la hipoperfusión tisular en la

Sepsis Grave



Reposición del volumen circulatorio



Aporte de fármacos vasotensores

y/o inótropos

*

PVC 8 -12 mmHg

*

TAM > 65 mmHg

*

Gasto urinario > 0,5 ml/Kg/h

*

SVO

₂

> 70%

Reposición de volumen



500-1000cc en 30 min, 20 ml/Kg en la 1ª h, 500-1000

ml/h en las siguientes

(

de cristaloides o su equivalente en

coloides

)



El tipo de fluidos a utilizar

:

CRISTALOIDES

COLOIDES

ALBÚMINA ???



Se administrará concentrado de hematíes cuando la Hb

< 7 g/dl o 9 g/dl

(depediendo de la presencia de coronariopatía,

signos de hipoperfusión tisular o hemorragia)

Aminas vasoactivas

NORADRENALINA ( norepinefrina):

•

Es fundamentalmente un alfa agonista

•

Se utiliza a dosis de 0,03-0,3μg/Kg/min

DOPAMINA:

•Entre 3-5 μg/K/min acción dopaminérgica

•Hasta 15 μg/K/min acción beta agonista

•Por encima de esta cifra acción alfa

INÓTROPAS:

DOBUTAMINA:

•

Es fundamentalmente un beta agonista

•

Se utiliza cuando el GC es bajo

Soporte de funciones orgánicas

RESPIRATORIA:

Oxigenoterapia

Ventilación mecánica

:

VENTILACIÓN PROTECTORA

RENAL:

Diuréticos

Técnicas de depuración extrarrenal

COAGULACIÓN:

Aporte de factores de coagulación

Plasma fresco, plaquetas

.

NUTRICIÓN:

III.-TRATAMIENTO

FISIOPATOLÓGICO

Inactivación de mediadores



Ninguno de los fármacos investigados

ha mostrado mejorar la mortalidad en la

sepsis.



No se utilizan en la clínica actualmente



Mantener la

glucemia

por encima del límite inferior de lo

normal y por debajo de 150 mg/dl después de iniciada la

estabilización.



Administrar

esteroides

a dosis de stress sólo en el Shock

Séptico cuando la hipotensión no responde al aporte de

volumen y a las vasopresores:

Hidrocortisona

100 mg c/ 8h durante 5

días.

¿Dónde deben ingresar los pacientes que sufren una

sepsis grave/shock séptico?

Todos los paciente con sepsis grave /shock

séptico deben ingresar lo antes posible en

UCI, pero sin que esto suponga retrasos en el

inicio del tratamiento.

“Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for

management of severe sepsis and septic shock: 2008.”

R. P. Dellinger, et al.

: Crit Care Med 2008; 36:296–327.

Objetivos de la campaña:

DISMINUIR EL 25% LA

“Surviving Sepsis Campaign guidelines for

management of severe sepsis and septic shock”



Paquete de medidas a implantar en las primeras 6

horas



Paquete de medidas a implantar en las primeras

Cumplimiento del paquete de medidas para las seis horas y mortalidad. (Gao et al. Crit Care Med 2005)

n Mortalidad a los 28 días

Cumplieron todas las medidas

52 23%

No cumplieron todas las medidas

49 49%

Mortalidad hospitalaria en pacientes con shock séptico antes y después de la implantación de un protocolo de RGPO* (Trzeciak S, et al. Chest 2006)

n Mortalidad hospitalaria Protocolo RGPO 22 18%

Controles históricos 16 44% * RGPO: Resucitación guiada por objetivos

Improvement in Process of Care and Outcome After a Multicenter Severe Sepsis Educational Program in Spain

R Ferrer, A Artigas, M M. Levy, J Blanco, G González-Díaz, JGarnacho-Montero, J Ibañez, E Palencia, M Quintana, MD, María Victoria de laTorre-Prados, for the Edusepsis Study Group

Es un estudio, realizado en Inglaterra, prospectivo

observacional que evalúa el cumplimiento de estos

“paquetes de medidas” y su impacto sobre la mortalidad en

pacientes con sepsis grave / shock séptico.

Sistema para estratificar los pacientes con sepsis por:

*el riesgo basal para tener una mala evolución

*potencial respuesta a la terapia

Sistema PIRO

Presente

Futuro

P

redisposición

inmunológico, etc

Polimorfismos genéticos

I

nfección

localización

Ensayos sobre

productos bacterianos, genes transcriptores

R

espuesta

Terapias contra

mediadores especíicos

Disfunción

O

rgánica

MODS, SOFA, etc Terapias anticipadas

sobre mediadores precoces, germenes,

Tratamiento de la sepsis. Bibliografía

• Guías de Tratamiento Internacional,

– Surviving Sepsis Campaign: Crit Care Med 2008;

36:296–327.

• Guías de Tratamiento Españolas,

– Documento de consenso SEMES-SEMICYUC: Med

Intensiva. 2007;31(7):375-87