REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE PEDIATRÍA
HOSPITAL DE NIÑOS DE MARACAIBO
CLINICA Y REACTANTE DE FASE AGUDA EN EL DIAGNOSTICO DE
INFECCIÓN URINARIA EN AUSENCIA DE UROCULTIVO NEGATIVO
Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optaral título de Especialista en Pediatría
TUTOR: AUTOR: Dr. Alberto Rodríguez M.C. Rosnemir Castellanos
C.I.: 10.453.442 C.I.: 15.016.152 Especialista en Puericultura y Pediatría Médica Cirujana Doctor en Ciencias Médicas
DEDICATORIA
A mis queridos padres, por sus enseñanzas y lucha
constante para ser lo que hoy soy en día.
A mi hermano, que me motiva a seguir siempre
adelante.
A mi esposo, por estar a mi lado y brindarme siempre
todo su apoyo.
AGRADECIMIENTO
A Dios, por darme la fortaleza espiritual.
Al Dr. Alberto Rodríguez, por su orientación y ayuda
en la realización de este trabajo, mi eterna gratitud.
A los adjuntos del Hospital e Niños de Maracaibo,
especialmente a mi monitor de postgrado al Dr.
Mervin Chavez, quienes con paciencia y dedicación
me formaron en esta área tan especial como la
pediatría.
A la enfermera Eglee por su ayuda y colaboración
siempre.
Y, a todas aquellas personas que creyeron en mí.
Gracias…
Castellanos, Rosnemir (Autor), Rodríguez, Alberto. (Tutor Académico). “Clínica y reactante de fase aguda en el diagnóstico de infección urinaria en ausencia de urocultivo negativo”. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Pediatría. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 2015. 40 p.
RESUMEN
Objetivo: Relacionar los parámetros clínicos y de laboratorios (PCR, VSG) en ausencia de urocultivo negativo. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y transversal con un diseño no experimental. Fueron incluidos 54 niños menores de 10 años, ambos géneros atendidos en la Emergencia Pediátrica del Hospital de Niños de Maracaibo por presentar signos y síntomas de infección urinaria durante el período octubre 2013 a julio 2014. Se solicitó VSG, PCR y ecograma renal, los datos fueron recogidos en un formato realizado para tal fin. Se aplicó el análisis estadístico de tipo descriptivo por medio del cálculo de la distribución numérica y porcentual. Resultados: El grupo etaréo que predomino en el estudio fueron los lactantes menores con 26 pacientes (48,2%), siendo el sexo femenino el más afectado (63%). Los signos y síntomas que predominaron por orden de frecuencia fueron la fiebre (81,5%), los vómitos (29,6%) y la disuria (25,9%). El 63% de los pacientes presentaron PCR positivos y 37% fueron negativos. En cuanto a la VSG el 88,9% fueron positivas y el 11,1% negativas. El ecograma renal en el 70,4% de los pacientes fue normal y 29,6% fueron patológicos. Dentro de los principales diagnóstico ecográficos se encontró la litiasis renal bilateral (7,4%) y la litiasis renal con discreta pielocalectasia (7,4%). El 88,9% de los pacientes presentaron urocultivos negativos y 11,1% fueron positivos. Conclusiones: Los resultados anteriores demuestran que los reactantes de fase aguda tradicionales (PCR y VSG) tienen utilidad para predecir la infección urinaria.
Palabras claves: infección urinaria, clínica, reactantes de fase aguda, urocultivo. Correo electrónico: rosapeva@hotmail.com
Castellanos, Rosnemir (Autor), Rodríguez, Alberto. (Tutor Académico). “CLINIC AND ACUTE PHASE REACTANT IN THE DIAGNOSIS OF URINARY INFECTION IN NO NEGATIVE URINE CULTURE”. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Pediatría. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 2015. 40 p.
ABSTRACT
Objective: To relate the clinical and laboratory parameters (CRP, ESR) with negative urine culture. Methods: A descriptive, prospective and cross-sectional study with a non-experimental design was performed. We included 54 children under 10 years, both genders treated at the Pediatric Emergency Children's Hospital of Maracaibo to present signs and symptoms of urinary tract infection during the period October 2013 to July 2014. ESR, CRP and renal sonogram was requested data were collected in a format made for that purpose. The descriptive statistical analysis by calculating the numerical and percentage distribution was applied. Results: The age group that predominated in the study were infants with 26 patients (48.2%) being the most affected (63%) female. Signs and symptoms that predominated in order of frequency were fever (81.5%), vomiting (29.6%) and dysuria (25.9%). 63% of patients had positive PCR and 37% were negative. As for ESR were 88.9% 11.1% positive and negative. The renal sonogram in 70.4% of patients were normal and 29.6% were pathological. Among the main sonographic diagnosis of bilateral renal stones (7.4%) and renal lithiasis with discrete pielocalectasia (7.4%) was found. 88.9% of patients had negative urine cultures and 11.1% were positive. Conclusions: These results demonstrate that acute phase reactants traditional (CRP and ESR) are useful for predicting urinary infection.
Keywords: urinary infection clinic reactants acute phase urine culture.
INDICE DE CONTENIDO Pág. Dedicatoria ………..…..………. iv Agradecimiento ……….. v Resumen ……….………..….. vi Abstract ……….………..… vii
Índice de Contenido ………..………... viii
Índice de Tablas ………. ix Índice de Figuras ……… xi Introducción ... 1 Materiales y Métodos ... 7 Resultados ... 9 Discusión ... 19 Conclusiones …... 23 Recomendaciones…... 24 Literatura Citada …... 25 Anexos…... 27
ÍNDICE DE TABLAS
Pág. TABLA 1
Distribución de la muestra según grupo etáreo ………. 11
TABLA 2
Reactantes de fase aguda en la población eva-
luada ………. 14
TABLA 3 Distribución de la muestra según resultados del
ecograma renal ………. 15
TABLA 4 Correlación de los reactantes de fase aguda con
ÍNDICE DE FIGURAS
Pág. FIGURA 1 Distribución de la muestra según sexo ………. 12
FIGURA 2 Signos y síntomas presentes en la población
evaluada ……….. 13
FIGURA 3 Distribución de la muestra según diagnóstico
ecográfico ……… 16
FIGURA 4 Distribución de la muestra según resultados
INTRODUCCIÓN La infección urinaria (IU) es la enfermedad más frecuente del aparato urinario y de todo el organismo después de las infecciones respiratorias. A nivel mundial, se estima que el número de infecciones urinarias por año es de 150 millones en el ámbito hospitalario, constituyendo la infección más usual (1). Tradicionalmente se ha considerado como marcador de probables anormalidades anatómicas y funcionales de la vía urinaria, por lo cual, en las últimas décadas todos los niños que presentaban una IU eran sometidos a estudio por imágenes en busca de cicatrices renales o anormalidades de la vía urinaria (2).
La IU o infección de vías urinarias (IVU) es un problema frecuente en la población pediátrica. La Organización Mundial de la Salud ha estimado que la enfermedad se diagnostica en el 1% de los niños y 3-8% en las niñas. La mayor parte de las infecciones ocurre durante los primeros años. La tasa reportada de recurrencia es de 12 a 30%, con mayor probabilidad en menores de seis meses, en caso de reflujo vésico-ureteral grave y en aquellos con gammagrafía renal anormal al momento de la primera infección (3).
En contraste con el curso generalmente benigno en la población adulta, la IU en los niños, especialmente en menores de tres años, tiene mayor dificultad para el diagnóstico y riesgo de complicaciones y secuelas. Por lo tanto, es importante tener claro la patogénesis, etiología, factores de riesgo, indicaciones e interpretación de las pruebas diagnósticas, así como del uso apropiado de la terapia antimicrobiana y del manejo integral de los niños con IU (4). Un diagnóstico adecuado es extremadamente importante en este grupo de edad, porque permitirá identificar, tratar y evaluar a niños con riesgo de daño renal, así como evitar tratamientos y evaluaciones innecesarios (5).
En ese contexto, la IU es definida como la presencia de bacteriuria significativa sintomática o no. Es complicada o no complicada según se demuestre o no alteración anatómica o funcional del riñón y de las vías urinarias (6). Según la localización se puede dividir en pielonefritis, que es la infección del sistema pielocalicial y del parénquima renal y en cistitis cuando sólo compromete la vejiga. Se estima que al finalizar la edad pediátrica
el 8-10% de las niñas y el 2-3% de los niños ha padecido una IU verificada con cultivo bacteriológico positivos (7).
La edad menor de 2 años, el retraso del tratamiento, la IU recurrente, el RVU >grado III y la uropatía obstructiva son los factores de mayor riesgo para el desarrollo de cicatriz renal (8,9). Aunque se requiere confirmación, del 10-20% de pacientes con cicatriz renal pueden desarrollar HTA, así como proteinuria persistente e IRC en una proporción no bien definida. El microorganismo que más frecuentemente invade la vía urinaria es E. coli, que se aísla en casi el 90% de los casos de IU no complicada. Ocasionalmente otras enterobacterias, tales como Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomona aeruginosa, Enterococci y excepcionalmente Salmonella y Shigella (10). El estafilococo coagulasa negativo puede originar IU en recién nacidos y el estafilococo saprophyticus en mujeres jóvenes y adolescentes (< 5% de las IU sintomáticas). Se consideran factores de riesgo las anomalías del tracto urinario, la uretra corta, la fimosis en lactantes varones, la disfunción vesical, además de la instrumentación de la vía urinaria, la vejiga neurógena y las concentraciones bajas de sustancias antibacterianas en la orina (3,11).
Los síntomas varían en función de la edad del paciente y de la localización de la infección (12). Las IU sintomáticas pueden clasificarse a grandes rasgos, como se ha indicado, en aquellas que afectan al parénquima renal (pielonefritis aguda), con fiebre como síntoma principal, y en las infecciones limitadas a la vejiga (cistitis), con sintomatología miccional como dato fundamental. La distinción entre pielonefritis aguda y cistitis es muy importante, ya que la afectación renal puede significar un riesgo de alteración de la función de los riñones, lo que nos obligará a ser más activos en el tratamiento, los exámenes complementarios y el seguimiento de estos procesos, frente a aquellas infecciones limitadas al tracto inferior (13,14). No obstante, entre un 10% y un 20% de las infecciones sintomáticas no podrán catalogarse de forma clara como de vías altas o bajas por lo que, a efectos prácticos se tratan como pielonefritis; de hecho, en los niños pequeños todas las IU acompañadas de fiebre se consideran como si fueran pielonefritis (8,15).
Las manifestaciones clínicas en el período neonatal como todas las infecciones del recién nacido, suelen ser muy inespecíficas. La sintomatología puede oscilar desde un
cuadro séptico con mal aspecto, inestabilidad térmica, irritabilidad, letargo, rechazo del alimento, distensión abdominal, vómitos, ictericia, o diversas combinaciones de estas manifestaciones, hasta un simple estancamiento ponderal, con o sin anorexia, vómitos o irritabilidad ocasional. A partir de la semana de vida se puede presentar ya como un cuadro de fiebre aislada (16,17,18).
En los lactantes y niños menores de 2 años, las manifestaciones clínicas son tanto más inespecíficas cuanto menor sea el niño: Fiebre, vómitos, alteración del ritmo deposicional, estancamiento ponderal, anorexia, orina maloliente, hematuria, dolor abdominal, cambio de comportamiento (irritabilidad o apatía). No es infrecuente que la única manifestación sea un síndrome febril sin foco. En este grupo de edad es muy poco frecuente la cistitis aislada (19).
En el niño en edad escolar si se trata de una pielonefritis puede presentar: fiebre, escalofríos, vómitos, dolor abdominal, dolor lumbar, malestar o sensibilidad dolorosa acentuada en el ángulo costovertebral. Cuando la infección está localizada en las vías urinarias bajas: disuria, polaquiuria, micción dolorosa, urgencia miccional o retención, dolor en hipogastrio, enuresis; puede haber, como mucho, febrícula, y a veces hay hematuria franca (5).
De todas maneras, lo que se conoce como síndrome miccional no siempre es debido a una IU bacteriana. La sintomatología puede sugerirnos que un paciente tiene una IU, pero la confirmación diagnóstica radica en el estudio bacteriológico (5). El diagnóstico definitivo sólo se puede establecer mediante un cultivo de orina recogido, procesado e interpretado de forma correcta. En los niños y niñas incontinentes la muestra para cultivo debe obtenerse a través de una punción suprapúbica o de un cateterismo vesical (13).
La muestra de orina deberá conservarse refrigerada a una temperatura entre 0 y 4°C si la siembra del cultivo tuviera que demorarse más de 20 minutos desde su obtención. En espera de los resultados del urocultivo, la orina recolectada en buenas condiciones puede analizarse mediante tiras reactivas (reacciones químicas con cambio de color) y examen microscópico. Una prueba de nitritos positiva indica que hay bacteriuria con elevada especificidad (98%) y moderada sensibilidad (50%). La prueba de la esterasa leucocitaria
es bastante específica (80%) y sensible (85%) para la detección de leucocituria. El estudio microscópico de la orina también es útil para buscar leucocitos y bacterias. El análisis combinado mediante tira reactiva y estudio microscópico permite alcanzar una sensibilidad del 99-100% (leucocituria o nutrituria o bacteriuria) con una especificidad del 70-80% (20,21).
Algunas veces con la clínica y los antecedentes epidemiológicos no se puede reconocer la etiología del cuadro infeccioso y se tiene que recurrir a las pruebas de laboratorio generales como la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva (PCR) y el recuento y fórmula de leucocitos, así como de pruebas microbiológicas más específicas, que estarán indicadas en contadas ocasiones. Ninguna de las pruebas inespecíficas de laboratorio (VSG, PCR) puede asegurar o descartar por sí misma y con certeza la etiología bacteriana de una enfermedad infecciosa (19,20).
Los reactantes de fase aguda son un grupo heterogéneo de proteínas que se sintetizan en el hígado y cuya cantidad en la circulación aumenta rápidamente en presencia de inflamación y de necrosis tisular, y en respuesta al estimulo de citocinas. Entre ellas se incluyen las proteínas de la coagulación, fibrinógeno y protrombina; proteínas transportadoras, como haptoglobina, transferrina y ceruloplasmina; componentes del complemento tales como C3 y C4; inhibidores de proteasas; y proteínas diversas como albúmina, fibronectina, proteína C reactiva y proteína A del amiloide (12).
Las pruebas más frecuentemente utilizadas en clínica son la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR). Los niveles de PCR reflejan los cambios en la actividad inflamatoria de manera más rápida que la VSG, por lo que probablemente la PCR es una buena prueba para evaluar fases tempranas de inflamación. Sin embargo, la VSG toma solo una hora para efectuarse y es simple técnicamente, mientras que la determinación de PCR tiene mayor complejidad técnica. La VSG puede resultar elevada aun en ausencia de patología, puede aumentar con la edad, la presencia de anemia y en general en la mujer es más elevada que en el varón (6,19).
Los reactantes de fase aguda son constituyentes del plasma que aparecen o aumentan durante el estado inflamatorio. Estas pruebas no son invariablemente positivas durante la inflamación y, sin embargo, su negatividad no excluye la posibilidad de una enfermedad activa. Al mismo tiempo, son de escasa utilidad diagnóstica, ya que pueden ser positivas en una gran variedad de trastornos asociados a inflamación (neoplasias malignas, infecciones, traumatismo y necrosis tisulares). En ocasiones, los fenómenos de la fase aguda son útiles en el seguimiento del curso de la enfermedad en los pacientes considerados individualmente (20).
La PCR es uno de los reactante de fase aguda más utilizados debido a las características que presenta por su alta sensibilidad y su cinética de evolución rápida. La PCR muestra una elevación considerable en las infecciones agudas bacterianas, mientras que es moderada o ausente en las infecciones virales. Esto determina que se utilice para la detección de una infección oculta; para evidenciar la presencia de una infección bacteriana, sobre todo cuando el diagnóstico microbiológico es difícil o la obtención del resultado es tardío; y para monitorizar la terapia antibiótica (18).
Así el valor predictivo de la PCR aumenta con el tiempo y es máximo a las 24-48 horas desde el principio de la infección. Por ello, se recomiendan determinaciones repetidas. En las infecciones bacterianas sistémicas, las concentraciones de la PCR están muy elevadas. Los valores umbrales varían con la edad. En el niño de 2 a 12 años, con un valor umbral de 22 mg/L, la eficacia diagnóstica [(especificidad + sensibilidad)/2] se ha establecido en el 90%. En las infecciones urinarias, la PCR permite distinguir las pielonefritis de las infecciones urinarias de vías bajas sólo en el 44 al 83% de los casos (12).
La velocidad de sedimentación globular (VSG) es la precipitación de los eritrocitos (glóbulos rojos) en un tiempo determinado (1-2 horas), que se relaciona directamente con la tendencia de los glóbulos rojos hacia la formación de acúmulos (pilas de monedas) así como a la concentración plasmática de proteínas (globulinas y fibrinógeno). La capacidad y la velocidad de formar estos acúmulos dependen de la atracción de la superficie de los glóbulos rojos. El análisis de la VSG se realiza
normalmente en un estudio completo de hematimetría. Si las proteínas del grupo de las globulinas está elevada con respecto a la albúmina la velocidad se eleva. También una alta proporción de fibrinógeno puede provocar esta elevación. Los principales usos de la medición de la VSG son: Para detectar procesos inflamatorios o infecciosos. Como discriminador o reactante de presencia de enfermedad, como control de la evolución de ciertas enfermedades crónicas ó infecciosas y para detectar procesos crónicos inflamatorios ocultos o tumores.
El valor de la técnica no es muy sensible y además poco específica, por sí sola tiene poco valor y se debe asociar a otros estudios para poder orientar un diagnóstico. Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizó la presente investigación cuyo objetivo general fue relacionar los reactantes de fase aguda (PCR, VSG) con los urocultivo negativos. Para lograr este objetivo se formularon los siguientes objetivos específicos:
- Identificar las características epidemiológicas de la población de estudio.
- Describir los signos y síntomas de infección urinaria en la población evaluada.
- Determinar los valores de Proteína C reactiva y Velocidad de Sedimentación Globular en la población evaluada.
- Determinar el posible agente etiológico por urocultivo.
- Evaluar la utilidad diagnóstica de los reactantes de fase aguda (VSG-PCR) en niños con clínica de infección urinaria con urocultivos negativos.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó una investigación descriptiva, prospectiva y transversal con un diseño no experimental. Fueron incluidos en el estudio 54 niños menores de 10 años, ambos géneros atendidos en la Emergencia Pediátrica del Hospital de Niños de Maracaibo por presentar signos y síntomas de infección urinaria durante el período octubre 2013 a julio 2014. Se excluyeron del estudio los niños mayores de 10 años, niños con diagnóstico anterior de infección urinaria o pielonefritis aguda, niños con patologías asociadas, niños con instrumento de recolección incompletos, y aquellos niños cuyas madres se negaron a participar en el estudio.
A todos los padres o persona responsable del niño se les informo de manera clara y sencilla sobre los objetivos del estudio, a fin de obtener el consentimiento informado para participar en dicha investigación. Posteriormente, se aplico la encuesta elaborada por el autor a fin de obtener los datos epidemiológicos del niño, la presencia de signos y síntomas sugestivos de infección urinaria, luego se realizó el examen físico a fin de descartar patologías asociadas las cuales pudieran interferir en los resultados de los reactantes de fase aguda.
Consecutivamente, se tomo una muestra de sangre venosa (5cc) del miembro superior derecho o izquierdo el cual fue colocada en dos tubos, un tubo estéril (2cc) sin anticoagulante para determinar la PCR y otro tubo estéril con anticoagulante para la determinación de la VSG (3cc), previamente rotulados con el nombre del paciente y número de la muestra.
Para determinar la VSG se utilizó el procedimiento estandarizado mediante el método de Westergreen, el cual se registra la sedimentación globular en milímetros por unidad de tiempo. Para la determinación de la PCR, se utilizó la técnica de aglutinación (prueba con látex) semicuantitativa, tomando como valor de referencia en niños de 0.068-8.2 mg/l mediana 0.58 mg/l. Posteriormente, se solicito al paciente el urocultivo el cual debio ser llevado por la madres a la institución a los 12 días. Del mismo modo, a cada paciente del estudio se le realizó ecografía renal. Todos los resultados fueron
procesados en el laboratorio del Hospital de Niños de Maracaibo, los resultados fueron anexados a cada formulario.
Se aplico un análisis estadístico de tipo descriptivo, los resultados se analizaron mediante el paquete estadístico SPSS Versión 19 para Windows. Los datos serán fueron expresados a través del cálculo de la distribución numérica y porcentual. Se utilizó además una medida de tendencia central como la media y sus desviaciones estándar. Se considerará p<0,05 como estadísticamente significativo. Los resultados se presentaran mediante tablas y/o figuras.
RESULTADOS
Se analizaron un total de 54 pacientes menores de 10 años, con signos y síntomas de infección urinaria, observándose:
Tabla1, muestra la distribución de la población evaluada según grupo etario, donde se observó que 26 pacientes (48,2%) correspondieron a lactantes menores, 10 pacientes (18,5%) lactantes mayores, 16 pacientes (29,6%) preescolares y 2 pacientes (3,7%) fueron escolares. La edad promedio evaluada correspondió a 24,4 ± 24,1 meses.
Figura 1, muestra el sexo de los pacientes evaluados, observándose un predominio en el sexo femenino con 34 pacientes (63%) sobre el masculino con 20 pacientes (37%).
Figura 2, se presentan los principales signos y síntomas en la población evaluada, dondé se observo que de los 54 pacientes, 44 de ellos presentaron fiebre (81,5%), 16 pacientes presentaron vómitos (29,6%), 14 pacientes disuria (25,9%), 6 pacientes dolor abdominal (11,1%), 4 pacientes escalofrios (7,4%), 2 pacientes hematuria (3,7%), 2 pacientes disminución del volumen urinario (3,7%), 2 pacientes dolor lumbar (3,7%), y 4 pacientes presentaron otros signos y síntomas (7,4%), entre los cuales 2 pacientes presentaron mal olor en la orina y 2 céfalea.
Tabla 2, muestra los resultados de la proteina C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG), donde se observó que de los 54 pacientes evaluados, 34 pacientes presentaron una PCR positiva (63%) y 20 pacientes (37%) tuvieron PCR negativa, siendo estos valores estadisticamente no significativos (p>0,05). Con relación a la VSG, 48 pacienes fueron positivas (88,9%) y 6 pacientes negativas (11,1%), siendo estas diferencias estadisticamente signficativas (p˂0,03).
Tabla 3, muestra los resultados del estudio ecográfico, donde se observó que de los 54 pacientes evaluados 38 pacientes (70,4%) presentaron estudio ecográfico renal normal y 16 pacientes fueron patológicos (29,6%).
Figura 3, muestra los diagnósticos obtenidos del estudio ecográfico, donde de los 16 pacientes que presentaron patologías en el ecograma renal, en 4 pacientes se diagnóstico litiasis renal bilateral (7,4%), 4 pacientes litiasis renal con discreta pielocalectasia (7,4%), 2 pacientes con pielocalectasia renal más cistitis (3,7%), 2 pacientes con pielocalectasia más nefritis bilateral (3,7%), 2 pacientes con orina residual en vegija (3,7%), y 2 pacientes con nefritis inflamatoria (3,7%).
Tabla 4, muestra la correlación de los reactantes de fase aguda con los hallazgos ecográficos en la muestra evaluada, donde se observó que de los 38 pacientes con estudio ecográfico normal, 34 de ellos (63%) presentaron VSG positiva y 4 pacientes (7,4%) con VSG negativa; mientras que 28 pacientes presentaron (51,9%) PCR positiva y 10 pacientes (18,5%) con PCR negativas. Asimismo, se observó que de los 16 pacientes con estudio ecográfico patológico, 14 pacientes (25,9%) presentaron VSG positiva y 2 pacientes (3,7%) con PCR negativa: mientras que 6 pacientes (11,1) tuvieron PCR positiva y 10 pacientes (18,5%) con PCR negativa.
Figura 4, muestra el resultado obtenido del urocultivo donde en 48 pacientes (88,9%) se observó que los cultivos fueron negativos y en 6 pacientes (11,1%) fueron positivos. Es preciso señalar que en todos se reporto Echerichia coli.
TABLA 1
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN GRUPO ETÁREO
GRUPO ETÁREO Nº % Lactante menor Lactante mayor Preescolar Escolar 26 10 16 2 48,2 18,5 29,6 3,7 TOTAL 54 100,0 Ҳ= 24,4 ± 24,1 meses. Fuente: Castellano, 2014.
FIGURA 1
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN SEXO
FIGURA 2
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRESENTES EN LA POBLACIÓN EVALUADA
TABLA 2
REACTANTES DE FASE AGUDA EN LA POBLACIÓN EVALUADA
REACTANTES DE FASE AGUDA POSITIVAS
Nº %
NEGATIVAS Nº %
p
Proteina C reactiva
Velocidad de sedimentación globular
34 48 63 88,9 20 6 37 11,1 NS ˂0,05 Fuente: Castellano, 2014.
TABLA 3
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN RESULTADOS DEL ECOGRAMA RENAL
ECOGRAMA RENAL Nº % Normal Patológico 38 16 70,4 29,6 TOTAL 54 100,0 Fuente: Castellano, 2014.
FIGURA 3
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍCO
TABLA 2
CORRELACIÓN DE LOS REACTANTES DE FASE AGUDA CON LOS HALLAZGOS ECOGRAFICOS ECOGRAFIA RENAL Nº CASOS VSG Positivas Negativas PCR Positivas Negativas Normal Patológica 38 16 34 (63%) 14 (25,9) 4 (7,4%) 2 (3.7%) 28 (51,9%) 6 (11,1%) 10 (18,5%) 10 (18,5%) TOTAL 54 48 (88,9%) 6 (11,1%) 34 (63%) 20 (37%) Fuente: Castellano, 2014.
FIGURA 4
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN RESULTADO DEL UROCULTIVO
ebre, ocasi DISCUSIÓN
La infección del tracto urinario es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la infancia, además es un marcador o signo de anormalidades anatómicas y funcionales subyacentes, como el reflujo vesicoureteral. La infección urinaria puede clasificarse en alta cuando compromete el riñón y sistema pielocalicial o baja cuando se limita a la vejiga, para diferenciarla existen marcadores clínicos, de laboratorio e imaginológicos como la fiebre elevada, leucocitosis, eritrosedimentación acelerada, aumento de la proteína C reactiva (PCR) y la presencia de alteraciones en la gammagrafía renal. En tal sentido, la pesquisa oportuna de la infección urinaria y su tratamiento eficaz con la consecuente remisión de pacientes a los especialistas, permitirá minimizar las secuelas producto de esta patología.
No obstante, numerosos estudios han demostrado que es precisamente en los primeros años de vida, cuando es mayor el riesgo de que una infección de parénquima renal de cómo resultado una lesión permanente del riñón con cicatrices, teniendo como consecuencia, a mediano y largo plazo hipertensión arterial, problemas durante el embarazo e incluso progresión a insuficiencia renal crónica (4,6,7).
En la actualidad se cuenta con varios métodos diagnósticos tales como el examen de orina y Gram de orina; esta es la primera ayuda diagnostica utilizada en la clínica, que si bien, no es 100% específica, tiene gran aceptación y se utiliza como base para posteriores estudios complementarios, como el urocultivo y antibiograma; por medio de los cuales se puede aislar el germen específico y su comportamiento (resistencia/sensibilidad) frente a determinados antibióticos (8). Estudios realizados en países en vías de desarrollo y América Latina sobre las pesquisas de las infecciones urinarias, demuestran que en la práctica médica y en los diversos campos de acción se ha observado una afluencia creciente de síndromes febriles sin origen aparente; de las cuales la infección del tracto urinario es una de las principales causas, afectando especialmente a la población pediátrica (9).
Sin embargo, el poder establecer el diagnóstico de infección urinaria de forma rápida es problemático porque los primeros signos de esta enfermedad pueden ser
inespecíficos, por otra parte, realizar los cultivos bacterianos llevan mucho tiempo, y otras pruebas de laboratorio o bien no están disponibles para su uso rutinario o la falta de sensibilidad o especificidad; en esta situación los reactantes de fase aguda tal como la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de eritrosedimentación (VSG) son marcadores del proceso inflamatorio ampliamente reconocido.
El recuento leucocitario y la proteína C reactiva (PCR) se han utilizado durante muchos años como predictores de daño renal. La presencia de leucocitosis > 15.000/mm³ y valores de PCR superiores a 30 mg/l han sido durante mucho tiempo el criterio para clasificar una infección urinaria de probable pielonefritis (10). Esta clasificación ha tenido gran trascendencia hasta fechas recientes, ya que la decisión de hospitalizar y realizar estudios de imagen se ha basado, en muchos casos, en este concepto. Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizó la presente investigación con la finalidad de evaluar la utilidad diagnóstica de los reactantes de fase aguda (VSG-PCR) en niños con clínica de infección urinaria en ausencia de urocultivos positivos.
Los resultados obtenidos arrojaron que los niños menores de un año fueron los niñas afectados, siendo la edad promedio de la población evaluada de 24,4 ± 24,1 meses, siendo el sexo femenino el más afectado con 63% en comparación al masculino (37%), lo cual coincide a los resultados señalados por Montiel y Vidal (14), quien realizó un estudio sobre aspectos clínicos epidemiológicos de la infección urinaria en la población atendida, en el Hospital Pediátrico Universitario de Matanzas, “Eliseo Noel Caamaño”, evidenciando que la infección del tracto urinario se presentó con mayor frecuencia en el grupo de 1 a 12 meses de edad con predominó en el sexo femenino, con excepción del periodo neonatal que fue observada con más frecuencia en el sexo masculino.
Al respecto, Olalde y colaboradores (4), estudiaron 71 pacientes (48% mujeres y 52% hombres), 33 de los cuales cumplieron con los criterios; la edad media correspondió a 12.8 años. Asimismo, Avila y colaboradores (17) en un estudio sobre reactantes de fase aguda en el diagnóstico y evolución de las enfermedades infecciosas pediátricas, obtuvieron que el grupo etario predominante fue el preescolar con un
(36%), 36 pacientes, siendo el sexo femenino el más afectado. Al evaluar los principales signos y síntomas se determinó que el 81,5% de los pacientes evaluados presentaron fiebre, siguiendo en orden de frecuencia con un 29,6% vómitos y 25,9% disuria, coincidiendo con lo referido por otros autores, tal es el caso del estudio realizado por González y colaboradores (1), donde la fiebre fue la principal manifestación clínica referida por los pacientes pediatrícos.
Al evaluar los reactantes de fase aguda, se encontró que de los 54 pacientes pediatricos evaluados, 34 de ellos tuvieron una PCR positiva (63%), mientras que 48 pacientes presentaron una VSG aumentada (88,9%), estos resultados permiten inferir que la VSG fue el reactante de fase aguda más sensible que la PCR en nuestro estudio, encontrándose una diferencia estadisticamente significativa (p˂0,05). Sin embargo, Avila y colaboradores (17) de los 100 pacientes evaluados 95 pacientes (95%) presentaron aumento de la PCR, 96 pacientes (96%) presentaron aumento de la VSG, 73 pacientes (73%) aumento de los leucocitos, 55 pacientes (55%) aumento del VAN y 61 pacientes (61%) disminución de la albúmina. De 95 pacientes (95%) que presentaron valores elevados de PCR al ingreso, 32 tenían valores normales en el control. De 96 pacientes (96%) que presentaron valores elevados de VSG al ingreso, 37 obtuvieron VSG normal en el control. De 73 pacientes (73%) con leucocitosis al ingreso 42 presentaron niveles normales en el control. Los valores de albúmina se mantuvieron disminuidos en 64 pacientes y 33 pacientes persistieron con VAN elevado. Sin embargo, es preciso señalar que en nuestra investigación no se valoro la hematología completa ni los otros reactantes de fase aguda como lo es la albumina y el VAN.
Por otra parte, se determinó que el 70,4% de los pacientes presentaron una ecografía renal normal, mientras que el 29,6% de ellos resulto patologica, siendo la litiasis renal bilateral y litiasis renal con discreta pielocalectasia las mñas frecuentes (7,4% respectivamente). Sin embargo, este indicador no fue analizado en los trabajos de investigación evaluados. Al relacionar, el resultado de la ecografía renal, con los resultados de laboratorio, se encontró que de los 16 pacientes pediatricos que tuvieron alteraciones en la ecografía 14 de ellos tuvieron VSG aumentadas y solo 6 de ellos tuvo una PCR positiva, por lo que se puede inferir que la VSG estuvo mas alterada que la PCR, sin embargo, no se encontraron estudios donde se comparen estos dos
reactantes de fase aguda. Al respecto, Avila y colaboradores (17), concluyen en su estudio que los reactantes de fase aguda tradicionales tienen utilidad para predecir la evolución clínica de las enfermedades infecciosas y pueden orientar en el diagnóstico etiológico.
Con relación a los resultados del urocultivo, se observó que el 88,9% de ellos fueron negativos y sólo un 11,1% resultaron positivos, siendo la Echerichia coli el agente etiológico principalmente encontrado. Estos resultados coincide a los resultados de otros autores, tal es el caso del estudio de Olalde y colaboradores (4), quienes identificaron los principales agentes etiológicos: Escherichia coli, Enterococcus sp, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris y Candida tropicalis. Del mismo modo, Carvajal y colaboradores (13), arrojaron en su estudio que la E. coli causó el 52.0% de las infecciones del tracto urinario, seguida del Enterococcus sp (26%).
CONCLUSIONES
De los resultados obtenidos de la presente investigación se dan las siguientes conclusiones:
- Los lactantes menores fueron los más afectados.
- El sexo que predomino fue el sexo femenino.
- La fiebre, el vómito y la disuria fueron los primeros signos y síntomas encontrados.
- Se encontraron más valores de VSG positivos en comparación con la PCR en los pacientes con infección urinaria.
RECOMENDACIONES
De acuerdo a los resultados obtenidos en la siguiente investigación, se presentan las siguientes recomendaciones:
- Realizar VSG a todo niño con signo y síntoma de infección urinaria ya que se demostró que este reactante de fase aguda puede ser un indicador sugestivo de infección urinaria.
- Realizar estudios de laboratorio a todos los pacientes con clinica de infección urinaria, para poder orientar la etiología de las infecciones y poder decidir el uso o no de los antibióticos.
- Trabajar en el primer nivel de atención de salud como es la prevención de enfermedades dirigiendo esfuerzos a la educación de la población.
25 LITERATURA CITADA
1. González J, Canalejo D, Martín G, García L, González M, Cayuela R. (2009). Estudio de Proteinuria en Infección urinaria y Pielonefritis aguda en Pediatría: ¿puede sustituir en el diagnóstico de localización al estudio gammagráfico?. Nefrología; 29(2):163-169. 2. Molina J, Ochoa S. (2007). Criterios de ingreso hospitalario en las infecciones urinarias. Anales de Pediatría; 67(5).
3. Rigau L, Cabrera L, Fernandez T. (2006). Etiologia bacteriana de la infección urinaria y susceptibilidad antimicrobiana en cepas de Escherichia coli. Rev Cuban Pediatr; 78(3).
4. Olalde R, López J, Vasquez M, Huerta F. (2011). Infección de vías urinarias en niños con insuficiencia renal crónica estadios 3, 4 y 5. Prevalencia y diagnóstico. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas;16(3):139-145.
5. González J, Canelejo D, Govantes M, García L, González C, Rex A, Cayuela A. (2010). Estudio de Proteinuria en infección urinaria y pielonefritis aguda en pediatría: ¿Puede sustituir en el diagnostico de localización al estudio ganmagrafico?.
6. Espinosa Román L. (2006). nfección urinaria. En: García Nieto V, Santos Rodríguez F, Rodríguez-Iturbe B, editores. Nefrología pediátrica. 2ª edición. Madrid: Grupo Aula Médica; p. 507-20.
7. Espinosa RL. (2002). Infección Urinaria. En: Garcías Nieto V. Santos F. Nefrología Pediátrica. Aula Médica. España; 20:205-216.
8. Jacobson SH, Erlöf O, Ericsson CG, Lins LE, Tidgren B, Winberg J. (1989). Development of hypertensión and uremia after pyelonephritis in childhood: 27 year follow up. Br Med J;299:703-6.
9. Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kearney DH, Wald ER. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Eng J Med 2003;348:195-202.
10. Abitbol CL, Chandar J, Onder AM, Nwobi O, Montané B, Zilleruelo G. (2006). Profiling proteinuria in pediatric patients. Pediatr Nephrol;21:995-1002.
11. Pinto J, Carvajal P, López Y, Palacio D, Torres T, Restrepo M, Martínez H, Calvo H, Olarte H. (2011). Agentes etiológicos de infecciones del tracto urinario y su res istencia a antibióticos en población pediátrica; Medellín, Colombia. Archivos de Medicina (Col), 11(2):159-168
12. Grimoldi IA. (2004). Fisiopatología de la Infección Urinaria: Implicancia diagnóstica y terapéutica. Archivos Latinoamericanos de nefrología Pediátrica 2004; 6(2):66-84.
13. Carvajal y colaboradores (2009). Frecuencia de aspectos etiológicos y asociación con reflujo vesicoureteral en Infección Urinaria en menores de 14 años, Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Nefrología Pediátrica.
14. Montiel O, Vidal A. (2008). Aspectos clínicos epidemiológicos de la Infección Urinaria en la población atendida. Revista Médica Electrónica;30(3)
15. Carballo Ruano E, Luaces Cubells C, Pou Fernández J, Camacho Díaz JA, Jiménez Llort A. Guía de práctica clínica de la infección urinaria en Pediatría. España: Sociedad Española de Urgencias Pediátricas; 2004.
16. De la Cruz PJ. (2003). Infección del riñón y de las vías urinarias. En: Gordillo PG. Nefrología Pediátrica. 2da ed. Madrid: Elsevier Science; 2003.p.329-56
17. Avila y colaboradores (2008). Reactantes de Fase Aguda en el diagnóstico y evolución de las enfermedades infecciosas pediátricas. Tesis de Grado Universidad de Oriente Venezuela. Disponible en: http://hdl.handle.net/123456789/78
18. Meiorin S, Espada M, Rose C. (2006). Enfermedades febriles periódicas en pediatría. Arch. argent. Pediatr; 104(1):30-38.
19. Molina y colaboradores (2007). Infección del tracto urinario. Niño. Medicina basada en la evidencia. Conferencia de Consenso. Hospitalización. Anales de Pediatría; 67(5). 20. Méndez A. (2007). Metodología, Guía para elaborar Diseños de Investigación en Ciencias Económicas, Contables y Administrativas. Editor: Carlos E Méndez A y Edit. Mc. Graw-Hill Latinoamericana, SA; Bogotá (Colombia): Mc Graw-Hill.
21. Tamayo M, Tamayo. (2007). Metodología de la Investigación. México: Editorial
27
ANEXOS
28 CLINICA Y REACTANTE DE FASE AGUDA EN EL DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN
URINARIA EN AUSENCIA UROCULTIVO NEGATIVOS (Instrumento de Recolección de la Muestra)
Nº Paciente: _____________ Fecha: _____/_____/_____ Nombre del paciente: _____________________________
Edad_______ (años)
Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )
Signos y síntomas: • Fiebre ( ) • Disuria ( ) • Polaquiuria ( ) • Vómitos ( ) • Dolor abdominal ( ) • Incontinencia ( ) • Otros ( ) Especifique: _____________________ LABORATORIO: • PCR: _________________ • VSG: _________________ ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: • Ecograma renal : _______________________________________________ _____________________________________________________________ • Ganmagráfia DMSA: ____________________________________________ _____________________________________________________________ • Urocultivo: _____________________________________________________ ______________________________________________________________
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo ________________________________, portador(a) de la C.I: ______ ___________, siendo representante de mi hijo/a: ___________________ de ________ años de edad, en uso pleno de mis facultades mentales y sin que medie coacción ni violencia alguna, en completo conocimiento de la naturaleza, forma, duración, propósito, inconvenientes relacionados con el estudio: “CLINICA Y REACTANTE DE FASE AGUDA EN EL DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN URINARIA EN AUSENCIA UROCULTIVO NEGATIVOS, realizado en el Hospital de Niños de Maracaibo, autorizo por medio de la presente a la Dra. Rosnemir Castellano, residente de Pediatría, que doy consentimiento para que mi hijo/a participe en dicho estudio.
Firma:
C.I.: ___________________ Fecha: ____/____/_______
DECLARACION DEL INVESTIGADOR
Luego de haber explicado detalladamente al Sr (a) __________________________
________________________________________, la naturaleza del protocolo mencionado, certifico mediante la presente que, a mi leal saber, el sujeto que firma este formulario de consentimiento comprende la naturaleza, requerimientos, riesgos y beneficios de la participación en este estudio. Ningún problema de índole médico ha impedido al sujeto tener una clara comprensión de su compromiso con este estudio.
_________________________________ MC. Rosnemir Castellano
C.I.: 15016152
Nombre y Apellido de testigo_____________________________________________ Cédula de Identidad del testigo____________________________
