Utilidad clínica de la cuantificación del flujo coronario mediante PET. Rosas

(1)

Utilidad clínica de la cuantificación

del flujo coronario mediante PET

Dr.

(2)

Caso clínico

• Paciente femenino de 62 años de edad con DM2 e HAS de larga evolución.

• Un año con disnea progresiva, recientemente de medianos esfuerzos, asociada con diaforesis y sensación de opresión precordial.

• En esta ocasión con dolor precordial típico, por lo que acudió al INCICH.

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(4)

Caso clínico

_{Con estos hallazgos fue enviado para}

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(8)

Caso clínico

• Se decidió realizar ACTP con colocación de Stent a la DA (vaso responsable).

(9)

(10)

Caso clínico

• Posteriormente le solicitaron un estudio de perfusión miocárdica con medicina nuclear para valorar si existía isquemia en el resto de los territorios (CD y Cx).

(11)

(12)

Territorio vascular FCB FCE RFC

DA 0.78 ml/min/gr 1.93 ml/min/gr 2.48 CD 1.08 ml/min/gr 1.93 ml/min/gr 1.78 Cx 1.14 ml/min/gr 2.16 ml/min/gr 1.98

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SPECT

• Heterogeneidad de flujo para ver defecto • Disminución homogénea:

• Enfermedad trivascular, Tronco. • Enfermedad microvascular

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SPECT

Autor, año (referencia) Número de pacientes Radiotrazador Tipo de estrés Sensibilidad % Especificidad %

Iskandrian, 1989 (4) 193 Talio 201 Físico 86 62

Maddahi, 1989 (5) 110 Talio 201 Físico 95 56

Mahmarian, 1990 (6) 296 Talio 201 Físico 87 87

Cramer, 1994 (11) 38 Talio 201 Dipiridamol 90 71

Kapur, 2002 (14) 2560 MIBI Adenosina 91 87

SENSIBILIDAD: 90 %

(15)

46.64% 54.05% 34.11% 46% 0% 20% 40% 60% 80% 100% S EN S IBI LI D A D DA + CD + Cx DA + CD DA + Cx CD + Cx

RECONOCIMIENTO SIMULTANEO DE ENFERMEDAD CORONARIA EN 2 O MAS TERRITORIOS

Alexánderson Arch Inst Cardiol Mex 2000. 70:234-40 n = 1600

(16)

PET

• Sensibilidad 95% • Especificidad 89% • VPP (94%)

• VPN (84%)

Modificado de Di Carli et al. J Nucl Med 2007

Referen

cia pacientesNo. de Mujeres dente de Antece EAC

Radiotra

zador Sensibilidad Especificidad VPP VPN Exactitud

Sampson et al 102 0.42 0 82_Rb _0.93 _0.83 _0.80 _0.94 _0.87 Go et al 202 NR 0.47 82_Rb _0.93 _.78 _0.93 _0.80 _0.90 Tamaki et al 51 NR 0.75 13_NH _0.98 ₁ ₁ _0.75 _0.98 Gould et al 31 NR NR 82_Rb/ 13_NH 0.95 1 1 0.90 0.97

(17)

SPECT V.S. PET

SPECT

(18)

Circulación Coronaria

Capilar Célula de músculo liso

(19)

Ley de Ohm: F = ΔΔΔΔP R Ley de Poiseuille: F = ΔΔΔΔP r4 8nL Δ Δ Δ ΔP + Diámetro R =

Circulación Coronaria

(20)

Radiotrazadores

• Métodos: PET

Amonia Oxígeno Rubidio Acetato

Cortesia

Turku PET Centre

Cortesia B&WH Harvard Unidad PET/CT Ciclotrón UNAM Unidad PET/CT Ciclotrón UNAM

(21)

(22)

Flujo Miocardico (ml/min/g) Ca pt ac ión M ioc ar di ca del tr az ador

Radiofarmácos usados en la evaluación

del flujo miocárdico

0 1 2 ₃ 4 ₅ O-15-water N-13-ammonia Rb-82 1 2 3 4 5

(23)

Estudio Dinámico

(24)

(25)

Cuantificación del flujo coronario con PET

(26)

(27)

Protocolo de Perfusión Miocárdica con13N-Ammonia

• Protocolo PET + Gating + Medición de Flujo • Estudio Dinámico

Tx PerfusionReposo Adenosina

13N-ammonia 20 mCi 0 5 15 30 42

minutos

13N-ammonia 20 mCi 36 60 Perfusion Estres Tiempo total: <1 hr 32 AngioCT

(28)

Modelo de dos compartimentos para el 13N

-

Ammonia

Espacio de Espacio de 13N 13N--Ammonia Ammonia Libremente difundido Libremente difundido V(ml/g) V(ml/g) N N--13 Ammonia13 Ammonia Metabolicamente Metabolicamente atrapado atrapado FC FC (ml/min/g) (ml/min/g) FC FC (ml/min/g) (ml/min/g) K2 K2 (1/min) (1/min) K1 K1 (ml/min/g) (ml/min/g)

Smith et al, J Nucl Med 1988;29:288

(29)

Kuhle et al, Circulation 1992;86:1004

Kuhle et al, Circulation 1992;86:1004--1717

Validación de la medición del flujo coronario

con PET

(30)

(31)

Flujo Coronario

[

13

_{N]-amonio PET}

RCF CPT CF SFR

RFC

REPOSO CPT _ESTRÉS

IVED

CFR ≥≥≥≥ 3.0 IVED ≥≥≥≥ 1.5

(32)

Cuantifiaci

ó

n Absoluta del Flujo Miocardico:

Aplicaciones Cl

í

nicas

Diagnóstico

Enfermedad multivascular Enfermedad microvascular

Evaluación del riesgo cardiovascular

Evaluación de la disfunción endotelial

(33)

Cuantifiaci

ó

n Absoluta del Flujo Miocardico:

Aplicaciones Cl

í

nicas

Diagnóstico

Evaluación del riesgo cardiovascular

Evaluación de la disfunción endotelial

(34)

Cuantificación del flujo coronario

Unidad PET-Ciclotrón, UNAM, México

Incrementa el diagnóstico de isquemia miocárdica.

0.54 0.5 1.74 1.1 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 m l/m in /g FCB FCE Sanos Isquémicos 3.55 2.38 0 1 2 3 4 RF Sanos Isquémicos RFC

(35)

Diagnóstico de Enfermedad Coronaria Multivascular

Imagen de distribución relativa del flujo miocárdico

Enfermedad Coronaria Trivascular

Enfermedad del Tronco o Equivalente Isquemia Balanceada

(36)

Stress Rest Stress Rest Stress Rest

Caso Clínico

(37)

1.04 0.86 1.07 0.62 0.58 0.64 Stress Rest 1.46 1.67 1.67 CFR Stress Rest

Caso Clínico

(38)

Porcentaje medio de sectores anormales en

pacientes con enfermedad trivascular

(39)

Cuantificaci

ó

n Absoluta del Flujo Miocardico:

Aplicaciones Cl

í

nicas

Diagnóstico

Evaluación del riesgo cardiovascular

Evaluación de la disfunción endotelial

(40)

Diagnóstico de Enfermedad Microvascular

Transplante de Corazón

Miocardiopatía Dilatada

(41)

RFC en Pacientes con Transplante Cardiaco S obr ev ida libr e de ev ent os C ar di ac os Meses

Rodrigues et al. Int J Cardiol 2005;201:103

CFR> 2.3

(42)

Diagnóstico de Enfermedad Microvascular

Transplante de Corazón

Miocardiopatía Dilatada

(43)

Reserva de Flujo Coronario en Miocardiopatía Dilatada Idiopática

Van den Heuvel et al. JACC 2000;19:35

Control MDI NYHA II RFC p < 0.05 p < 0.05 MDI NYHA III 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3

(44)

Cuantifiaci

ó

n Absoluta del Flujo Miocardico:

Aplicaciones Cl

í

nicas

Diagnóstico

Evaluación del riesgo cardiovascular

Evaluación de la disfunción endotelial

(45)

Valor agregado de la RFC como predictor de eventos

adversos en pacientes con estudio de perfusión normal

(46)

Flujo Coronario en la Evaluación del

Riesgo Cardiovascular

(47)

RFC como marcador de riesgo para futura EAC

(48)

Cuantifiaci

ó

n Absoluta del Flujo Miocardico:

Aplicaciones Cl

í

nicas

Diagnóstico

Evaluación del riesgo cardiovascular

Evaluación de la disfunción endotelial

(49)

DISFUNCIÓN CORONARIA MEDIDA POR PET

Alteraciones en el metabolismo de la glucosa

RFC

0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 3.20 3.20±±±±±±±±0.660.66 Prior J. Circulation 2005; 111: 2291-98. p< 0.05 p< 0.05 vsvs _control_control SANOS

SANOS R INSULR INSUL INTOL GLUINTOL GLU DM2DM2 DM2+HASDM2+HAS

2.75 2.75±±±±±±±±0.500.502.772.77±±±±±±±±0.630.63 2.57 2.57±±±±±±±±0.360.36 1.65 1.65±±±±±±±±0.410.41

(50)

Disfunción Endotelial en DM

n = 17 1.55 SANOS DIABETES 1.2 3.27 2.8 SANOS DIABETES RFC SANOS DIABETES 55% 20% %ΔΔΔMBFΔ IVED n = 22 P P = N. S.= N. S. PP= 0.002= 0.002 PP = 0.004= 0.004

(51)

DISLIPIDEMIA: RFM e IVED pre Tratamiento

n = 20 IVED preTx, 1.28 MFR preTx, 2.79 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 IVED preTx MFR preTx

(52)

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN PACIENTES CON

HIPERTENSION ARTERIAL SISTÉMICA

n= 17 n= 5

(53)

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5

No fumadores _Basal _Tabaquismo

RFC

Czernin et al. Circulation 1995;91:2891

Disfunción Endotelial asociado a Tabaquismo

p = ns

(54)

Cuantificaci

ó

n Absoluta del Flujo Mioc

á

rdico:

Aplicaciones Cl

í

nicas

Diagnóstico

Evaluación del riesgo cardiovascular

Evaluación de la disfunción endotelial

(55)

1 1.2 1.4 1.6 1.8 PRE TRATAMIENTO POST TRATAMIENTO IVED

IVED tras 10 semanas de tratamiento

con Glimepirida y Metformina

P < 0.001

(56)

DISLIPIDEMIA: RFM e IVED post Tratamiento

con Estatinas

n = 20 IVED preTx, 1.28 IVED posTx, 1.65 MFR preTx, 2.79 MFR posTx, 3.14 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 IVED preTx IVED posTx MFR preTx MFR posTx

(57)

Cuantificación del Flujo Coronario:

Imagen de la distribución relativa del flujo miocárdico tiene valor diagnóstico limitado.

Enfermedad cardiovascular no coronaria con disfunción microvascular.

Evaluación del riesgo coronario.

Monitorizar la eficacia de estrategias de reducción de riesgo.

Nuevo agente de perfusión unido a F-18