el cirujano quiere escuchar.
Poster no.: S-1402Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: J. Ortega Quintanilla, M. Martínez Moya, A. J. Rodríguez
Rodríguez, R. F. Ocete Pérez, J. M. Cabello Bautista, J. J. Aguilar García; Sevilla/ES
Palabras clave: Abdomen, Intestino delgado, Colon, TC, Agudo, Dilatación DOI: 10.1594/seram2012/S-1402
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Los estudios de imagen son claves en el diagnóstico de la obstrucción intestinal, siendo de gran utilidad la disponibilidad de equipos multidetector en las Unidades de Radiología de Urgencias. Hacer hincapié en la información que debe aportar el radiólogo en el informe. Ilustrar el amplio espectro radiológico y etiológico, debido a la gran casuística de nuestra Unidad de Radiología de Urgencias.
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La obstrucción intestinal es una entidad clínica conocida desde la antigüedad, que ya fue observada y tratada por Hipócrates. Constituye uno de los cuadros quirúrgicos urgentes que se observan con más frecuencia en la práctica clínica, llegando a constituir el 20% de los abdomen agudos en las unidades de urgencia.
Conceptualmente la obstrucción u oclusión intestinal, se define como la detención completa y persistente del contenido intestinal en algún punto a lo largo del tubo digestivo. Es importante diferenciarlo de cuadros suboclusivo intestinales en el caso que dicha detención no es completa y persistente. Por otra parte conviene aclarar el término seudoobstrucción intestinal idiopática o Sd de Ogilvie, enfermedad crónica, caracterizada por síntomas de obstrucción intestinal recurrente, sin datos radiológicos de oclusión mecánica(patogenia: trastornos de la reacción intestinal a la distensión y anomalías en los plexos intramurales ó en el músculo liso del intestino).
Resulta importante difereciar el íleo adínamico de íleo mecánico. En el primer casos exuste una alteración en la motilidad intestinal, debida a una parálisis del músculo liso y que muy raras veces requiere tratamiento quirúrgico. El íleo mecánico es una obstrucción al paso del contenido intestinal, requiriendo tratamiento quirúrgico en muchas ocasiones. Recogemos las causas de ambas entidades:
I.Paralítico
• Adinámico: Postquirúrgico, peritonitis, Sd retroperitoneal ó reflejo entero-entérico a la distensión prolongada, compromiso medular, hiperuricemia, hipokaliemia, coma diabético, mixedema, bloqueantes ganglionares, isquemia.
• Espástico: Intoxicación por metales pesados, porfirias. • Vascular: Embolismo arterial, trombosis venosa.
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En lo referido a la fisiopatología de la obstrucción intestinal, tenemos por un lado la acumulación de gas (deglutido, fermentación bacteriana y CO2, de la neutralización del bicarbonato) y de líquido (deglutido y secreciones), junto a ausencia de motilidad. Como consecuencia existe una distensión abdominal, que va a condicionar aumento de la presión intraabdominal, aumento de las secreciones, pérdida de agua y electrolitos, situaciones que condicionan oliguria, disminución del gasto cardiaco e hipotensión, lo que lleva a un situación de fallo orgánico. Por otro lado la gran distensión a nivel inestinal provoca edema y éstasis venosos, que causara isquemia y el consecuente riesgo de perforación y la instauración de cuadro séptico.
La clínica de la obstrucción presenta cuatro síntomas cardinales: Dolor, distensión abdominal, vómitos y ausencia de emisión de gases y heces. El papel del radiólogo en
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Los datos quedan recogidos en la siguiente tabla.
Fig. 4: Valoración de los hallazgos de TC, emitida por los Cirujanos que realizan cirugía de urgencia en H.U.Virgen del Rocío. (Escala 0-5)
Referencias: J. Ortega Quintanilla; Radiodiagnóstico, HHUU Virgen del Rocío, Sevilla, SPAIN
que la TC gran capacidad para detectar el nivel y la causa de la obstrucción, así como signos que traduzcan sufrimiento intestinal y las complicaciones asociadas. Teniendo en cuenta la valoración de los hallazgos de TC, valorados por los cirujanos de nuestro hospital, en el informe radiológico deben aparecer cuatro pilares:
1. Causa. 2. Nivel.
3. Grado de obstrucción. 4. Complicaciones asociadas.
Fig. 5
Referencias: J. Ortega Quintanilla; Radiodiagnóstico, HHUU Virgen del Rocío, Sevilla, SPAIN
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Existen signos radiológicos que pese a no ser específicos, pueden ser sugestivos de distintas etiologías, por lo que su presencia deben orientarnos hacia ellas.
• Signo de cuentas de collar: es la expresión de la existencia de burbujas de gas intraluminales con disposición oblicua, debido a retención del contenio intestinal. Característico de íleo mecánico (menos frec. en I. paralítico).
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• Signo del pico: determinado por un cambio abrupto en el calibre de las asas, indicando el nivel exacto de la obstrucción. Se objetiva en las adherencias, bridas y en las volvulaciones.
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• Signo de la diana: producido por el edema submucoso y/o cambios inflamatorios murales asociados a la obstrucción. En la invaginación intestinal este signo viene determinado por la presencia de grasa mesentérica interpuesta entre las paredes intestinales de la asas impllicadas en la invaginación.
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• Signo del remolino: causado por la rotación de asa aferente y eferente alrededor de un punto fijo, con el giro del mesenterio junto a los vasos asociados. Se objetiva en el vólvulo, hernias internas y malrotación.
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• Signo de la rueda de carro: Traduce la ingurgitación de los vasos
mesentéricos que convergen hacia un mismo punto. Se puede asociar a grado variable de isquemia intestinal. Característico de obstrucción en asa cerrada.
• Signo del grano de café: asas intestinales muy distendidas que convergen hacia un mismo punto. Muy característico del vólvulo.
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• Asas intestinales con disposición en "C": característico de obstrucciones en "asa cerrada, pudiéndose ver en hernias interna y externas, bridas y sd. Adherencial.
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• Patron en miga de pan en intestino delgado: similar al observado en colon. Indica obstrucción intestinal a nivel de ID.
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PATOLOGÍAS PARIETALES
NEOPLASIAS
Constituyen la primera causa de obstrucción de intestino grueso, siendo menos frecuente en I. delgado. Se caracterizan por engrosamiento focal, que en los estudios con CIV, muestran realce manifiesto del mismo. Ante un cuadro obstructivo neoplásico, habrá que valorar la infiltración local y la presencia o no de enfermedad metastásica.Fig. 14 on page 18 , Fig. 15 on page 18
(E. crohn), neumoperitoneo, y otras complicaciones asociadas al proceso inflamatorio. La diverticulitis constituye la primera causa de de obstrucción mecánica de etiología inflamatoria.Fig. 16 on page 19 , Fig. 17 on page 20
ENTERITIS ACTÍNICA
Estenosis irregular de asas intestinales expuestas al campo de radioterapia.Fig. 18 on page 21
PATOLOGÍAS EXTRALUMINALES
BRIDAS-SÍNDROME ADHERENCIAL
Causa más frecuente de obstrucción en intestino delgado.
• Bridas peritoneales:
- 95% pacientes con cirugía previa
- Cambio de calibre en asas intestinalesFig. 19 on page 34
- No se objetiva causa aparente de estenosis
• Sd. Adherencial:
- 85% postcía 15% secundaria a proc. Inflamatorio intestinal.
- Más frec. en FID.
Las hernias internas son una rara causa de obstrucción de intestino delgado < 1%. Implican la herniación de una víscera a través de una apertura normal o anormal dentro de la cavidad peritoneal. En cuanto a la localización más frecuentes están: paraduodenal 53%, pericecal 13%, foramen de Winslow 8%, transmesenterica y transmesocolica 8%, pélvica y supravesical 6%, mesocolon sigmoides 6%, transomental 1-4%, y retroanastomòtica, 5%.
Existen hallazgos en TC que resultan importantes para su diagnótico. Agrupación de intestino delgado, con morfología en "C". Presencia del "signo del remolino", "signo de rueda de carro", desplazamientos de órganos y asas intestinales. Las hernias paraduodenales se caracterizan por presentarse como masa sacular formada por bucles de ID interpuestas entre el estómago y cuerpo-cola del páncreas, con efecto masa posterior sobre estómago. Las hernias internas transmesentérica se caracterizan por asas agrupadas de intestino delgado adyacente a la pared abdominal, sin cubierta omental. Se complica frecuentemente por vólvulo de intestino delgado.Fig. 21 on page 32
INVAGINACIÓN
Representa la primera causa de abdomen agudo pediátrico entre 3 mes - 2 años de vida. Se define como la introducción de un segmento de asa intestinal proximal en otra distal. La edad característica de presentación es entre 6 meses - 2 años. Las podemos clasificar según la localización en ileo-ceco-cólicasFig. 23 on page 30 , ileo-ileares, colo-cólicasFig. 22 on page 31 . Según la etiología: Idiopática: > 90%, causas orgánicas, GEA, adenitis, apendicitis, divertículo de Meckel, tumores (1ª causa en adultos).
Entre los hallazgos característicos están el "Signo de la diana": masa de densidad partes blandas intraluminal con densidad grasa periférica debido al mesenterio invaginado. " Signo de pseudoriñón": masa bilobulada con atenuación periférica alta debida a la pared del intestino adelgazada y áreas alternantes de baja y alta atenuación debidas a la pared del intestino, mesenterio líquido intestinal, gas y contraste.
VÓLVULO
• No es frecuente la dilatación marcada de ID.Fig. 25 on page 28
• Vólvulo de ciego:Gran distensión en flanco derecho, con único nivel hidroaéreo.
• Suele asociar dilatación de asas de ID.Fig. 26 on page 27
• Vólvulo gástrico Fig. 24 on page 29
EFECTO MASA
Compromiso de luz intestinal secundario a efecto masa ejercido por masa extraluminal, de muy diversa etiología:
- Abscesos
- Neoplasias retroperitoneales
- Endometriosis Fig. 27 on page 22
- Carcinomatosis peritoneal
INTRALUMINALES
ÍLEO BILIAR
Más frecuente en paciente con historia de colelitiasis, presencia de fítulas colecistoentéricas y antecedentes de cirugía gástrica derivativa. La obstrucción intestinal, la presencia de cálculo ectópico y aerobiliar, son altamente sugestivos de íleo
HEMORROIDES INTERNAS Fig. 32 on page 35
PARASITOSIS
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El radiólogo adquiere gran importancia en el diagnóstico de los cuadros obstructivos intestinales.
Debe conocer aquella información que debe incluir en el informe radiológico.
El conocimiento de las múltiples causas y su expresión radiológica son claves en la práctica diaria del radiólogo en la Unidad de Urgencias
